II. — Tumeurs circonscrites de la vulve

a. — Les tumeurs pédiculées, ou polypes de la vulve, ne sont pas très rares; souvent ils dépendent de l'urèlhre (1). R. Marjolin en a observé de vésiculaires vasculaires. A. Després (2) a relaté à la Société

(1) Voy. Polypes de Vurtlhre, t. IV, p. 365.

(2) A. Després, Bull, de la Soc. de chir., séance du 5 octobre 188t.

de chirurgie un cas de polype réellement pédicule chez une petite fille de huit ans, ce qui n'est pas fréquent à cet âge; la tumeur, située en avant du méat urinaire, entre les petites lèvres, s'étendait du clitoris à' la fourchette, et fut enlevée à l'aide du serre-nœud pour éviter les tractions sur le pédicule.

b. Végétations ou papillomes. — Fibromes, molluscum. — On observe parfois chez la femme, et peut-être plus souvent chez les petites filles, des végétations plus ou moins longues et pédiculées qui revêtent, dans certains cas, l'aspect et la forme de vrais papillomes, indépendants de toute syphilis. On en trouve de nombreux exemples dans la science. On les rencontre sur des jeunes ou même des petites filles souffrant dès leur plus tendre enfance de leucorrhée. — Une remarque faite par Diday et Langlebert est la fréquence avec laquelle le papil- Iome envahit les organes génitaux chez les sujets qui ont présenté antérieurement des verrues aux mains. — La grossesse a sur le développement dès végétations une influence incontestable qu'il faut sans doute attribuer à l'écoulement leucorrhéique si ordinaire chez la femme enceinte, et aussi à la congestion physiologique des organes sexuels : cette dernière cause et si plausible, que, lorqu'elle n'existe plus après la délivrance, on a vu de ces tumeurs, quand elles ne sont pas trop volumineuses 9 diminuer, se flétrir et disparaître même complètement.

Ces végétations, qui, anatomiquement, sont caractérisées par Y hypertrophie des papilles et de la couche épidermique, peuvent occuper comme siège les grandes et les petites lèvres, le clitoris, la fourchette, la partie interne des cuisses, des fesses, la rainure interfessière. — Je viens d'opérer, dans mon service de Tenon, une jeune femme qui en présentait même sur le col de l'utérus : le fait est plus rare, mais a été mentionné par divers auteurs.

Sessiles ou pédiculées, quand elles sont petites et non agglomérées, elles se présentent sous la forme de granulations miliaires, hémisphériques ou coniques, sous l'aspect, d'un semis. — Groupées, elles s'épanouissent en forme de champignon, de chou-fleur de couleur rouge, ardoisée, rappelant celles de la fraise, de la framboise ou de la mûre ; elles sont souvent couvertes de points noirs hémorrhagiques, et à leur base elles présentent une teinte rouge très marquée due à des arborisations vasculaires. — Elles affectent un volume allant depuis celui d'un pépin de poire jusqu'à des dimensions énormes, atteignant et même dépassant celle d'une tête d'enfant : Velpeau (1) cite trois cas de cette nature qu'il a opérés en 1814 et 1845. D'autres observations

(1) Velpeau, art. Vulve, in DictiontL en 30 vol., t. XXX, p. 1006.

ont été publiées par Bojs de Loury (1), par A. Guérin, par mon homonyme Gillette, de Philadelphie (2), par Walter, G. Smith (3), etc.

Le traitement de ces papillomes est variable suivant les cas; mais an principe qui doit prédominer est de les détruire absolument tous, car ils repullulent avec la plus grande rapidité. — Les poudres d'alun calciné, de sabine, d'oxyde de fer, ne peuvent être utilisées que pour les petites masses végétantes, et encore sont-elles souvent inefficaces. — Les caustiques réussissent mieux, mais ne se manient pas avec facilité, et de plus peuvent produire des accidents; on a employé le nitrate acide de mercure, la pâte de Vienne, les acides acétique (4), nitrique, chromique. — Relativement à ce dernier acide, nous devons rappeler qu'on ne doit en faire usage que pour les papillomes de petites dimensions, et encore avec les plus grandes précautions : lorsque les surfaces végétantes sont étendues, il peut se faire une absorption considérable de cette substance, et l'on doit craindre des phénomènes d'intoxication. C'est ce que j'ai observé en 1884 sur une des malades de l'hôpital Tenon : après chacune des deux cautérisations étendues et très énergiques d'un papillome vulvaire envahissant toute la vulve, la malade fut prise de vomissements, de fièvre, d'agitation et de délire, témoignant d'un empoisonnement manifeste ; ces accidents n'eurent pas de conséquence fâcheuse. Jullien (loc. et/., p. 1082) dit aussi que dans un cas où d'énormes masses végétantes avaient été badigeonnées avec cet acide jusqu'à imbibilion complète, on vit se développer des accidents mortels.

Ces tumeurs sont justiciables de la chirurgie et doivent être détruites, soit par le raclage avec la cuillère coupante de Wolkmann, soit par la ligature élastique, soit par le thermo-cautère (5), soit par l'instrument tranchant. Leur variété de siège à la vulve, leur disposition et leur volume feront du- reste modiûer, combiner les procédés opératoires que le chirurgien disposera à sa guise suivant les cas.

Baer (6) a observé également de petites tumeurs multiples pédicu* lées qui s'étaient développées sur les petites lèvres et avaient les caractères de fibromes; il les désigne sous le nom de fibromes polypif ormes.

(1) Boys de Loury et Costilhas, in Gai. méd. de Paris, 18U, p. 314.

(2) Gillette (de Philadelphie), in American Journal ofObstetr., 1879, p. 599.

(3) G. Smith, in Dublin Journal, février 1860, p. 151.

(4) Blachez, Traitement de* végétations vulvaire* par Vacide acétique, in Soc. et méd. de Parie, 1867.

(5) C'est le moyen que j'ai employé sur une malade de l'Hôpital temporaire iaojourd'hui Laennec), et dont j'ai publié le dessin dans ma Chirurgie journaUert et* hôpitaux, 187S, p. 7*7.

(6) Baer, Fibromes polypiformes multiples des petites lèvres, in Amené Journ. of med. Se, 1882, p. 439.

Le molhucum a été rencontré dans cette région : une dizaine de cas de cette nature existent bien dans la science, et Marfan en publiait un exemple en 1883 dans le Progrès médical, n° 17.— En juillet 1883, j'ai opéré, dans mon service de l'hôpital Tenon, une malade de quarante-trois ans qui présentait un mollmcum pendvtum assez gros, dont on a pris la photographie (flg. 83).

Fi r;. 8i. — Holtutcum pendnlum.

Celte tumeur avait la grosseur d'une poire, et son pédicule P, gros comme le petit doigt, avait bien 5 centimètres; ce dernier se continuait sans ligne de démarcation avec la grande lèvre droite B, dont il figurait le prolongement étiré. Contrairement à ce qu'on observe dans celte variété de néoplasme qui met généralement 2, 3, 5 ans à atteindre un volume assez considérable, ce molluscum ne remontait qu'à 14 mois ; son aspect était tiue et ridé, au lieu d'être mamelonné, lobule ou en grappe, comme d'habitude. Enfin, une particularité qu'elle présentait, était une ulcération (Bg. 82) de la largeur d'une pièce de 1 franc, S, qui s'était formée à. la partie la plus déclive du néoplasme et était due aux frottements répétés, à la suite de grandes

marches. Je me contentai, comme opération, de disséquer au bistouri deux petits lambeaux latéraux destinés à reconstituer normalement la grande lèvre et de les juxtaposer par trois sutures. L'hémorrhagie fut insignifiante. L'histologie démontra que le corps de la tumeur était exclusivement formé de tissu conjonctif, des cellules plates de ce tissu et de cellules jeunes.

c. Hypertrophie des follicules vulvaires. — Les follicules hypertrophiés sont en général peu nombreux ; ils occupent principalement le bord libre et la face externe des grandes lèvres, la partie supérieure et interne des cuisses, le périnée, le voisinage de l'anus. — Ils forment tout d'abord, dans l'épaisseur des téguments, des points plus fermes, plus résistants ; puis les petites tumeurs, augmentant de volume, soulèvent les couches les plus superficielles du derme, où se dessinent des saillies arrondies, bien circonscrites, du volume d'une tête d'épingle, indolentes et sans changement de couleur. Ces saillies sphériques et sessiles peuvent devenir cylindriques et pédiculées. Au sommet de chaque tumeur, on voit un point déprimé plus terne : c'est l'orifice du follicule (acné varioli forme , — acné vulvaire, A. Guérin).

Hardy ne considère pas seulement, ainsi que le croit Huguier, cette affection comme le résultat de la rétention du produit de sécrétion des follicules ; il y a trouvé des spores dans des tubes ramifiés, ce qui explique la contagion possible.

Cette affection n'a aucune gravité et ne peut être confondue avec les végétations vénériennes, mais elle détermine souvent des démangeaisons vives.

Le traitement est simple : lotions, bains alcalins, excision avec des ciseaux courbes sur le plat.

d. Kystes de la vulve. — 1° Les kystes sébacés de la vulve sont fort rares.

Boys de Loury (1), dans son mémoire sur les kystes de la vulve, dit que les kystes mélicériques etstéatomateux peuvent se rencontrer dans cette région, mais il ne cite aucun fait à l'appui de cette assertion. Rien ne prouve que la tumeur que Boyer décrit sous le nom de tumeur stéatomateuse de la grande lèvre, appartienne à cet ordre de maladie.

Dans une observation incontestable, publiée par Huguier (2), la malade portait trois tumeurs, l'une sur le bord libre de la grande lèvre, les deux autres dans le fond du pli qui sépare les grande et petite lèvres-droites. Elles avaient le volume et la consistance d'une

(1) Boys de Loury, Observations sur les kystes ou Us abcès des grandes lerrts, in Revue rnédic. 1&40.

(2) Huguier, Malad. des appar. sécrét. des organes, génit. de la femme, in Jflà* * FAcad. de méd.t 1850, t. XV, p. 583. x

petite noisette; elles étaient fermes, bien circonscrites, d'un blanc mat, sans inflammation ni douleur des parties environnantes. Sur divers points de la vulve, on trouvait d'autres tumeurs de même nature, à degrés différents de développement. Une simple incision de la membrane muqueuse amincie permit l'énucléation de ces trois kystes ; les autres furent incisés avec la lancette et vidés par la pression.

Bourgarel (1) en a publié un exemple sous le nom de loupe de la vulve chez une femme de tren le- trois ans; mais il existe des doutes sur la nature de la tumeur, qui pouvait bien être de nature simplement hypertrophique. Enfin A. Guérin et Kirmisson en ont observé (2) un cas bien authentique chez une jeune fille de dix-huit ans. La tumeur avait le volume d'un œuf de poule, et retombant au-devant de l'orifice vulvaire, elle pouvait donner l'idée d'un petit scrotum à cause de sa division en deux lobes. La guérison s'effectua sans suppuration.

2° Kystes des grandes lèvres. — Les kystes des grandes lèvres ont été l'objet de travaux importants, parmi lesquels nous signalerons le mémoire de Boys de Loury (3), ceux de Regnoli (de Pise) (4), de Huguier (5), et plus récemment les thèses de Morpain (6), de Brochon (7), d'Àubenas (8), les leçons de A. Guérin (0) et le traité de Gaillard Thomas (10).

Ces kystes se présentent sous deux formes : les uns débutent au voisinage de l'anneau inguinal et augmentent de volume, principalement à la partie supérieure de la grande lèvre; les autres apparaissent à la partie inférieure de l'organe et remontent peu à peu vers l'anneau. Les premiers, de beaucoup les plus rares, sont les hydrœèles; les seconds front les kystes proprement dits ou de la glande de Bartholin.

A. Hydrocèle chez la femme. — Son siège précis est encore rempli d'obscurité. — Regnoli décrit sous ce nom des kystes purement séreux, et en admet cinq variétés qu'il compare à l'hydrocèle de l'homme : — soit que l'épanchement de sérosité se fasse dans le tissu cellulaire qui entoure le ligament rond {hydrocèle du cordon spermatique chez l'homme), soit qu'il ait lieu dans le canal de Nuck, ayant

(1) Bourgarel, in Ga%. des hôpit., 1863.

(2) A. Guérin et Kirmisson, in Soc. anat., 12 juin 1874.

(3) Boys de Loury, Mém. cité, t. IV, p. 342.

(4) Itcgnoli, Sur V hydrocèle che* la femme, in Arch. gén. de méd., 2* série, 1834, t. V, p. 114.

(."») Huguier, Mém. cite, t. XV, p. 7u0.

(6) Morpain, Etudes anal, et pathol. des grandes lèvres, thf*se Paris, n° 278, 1852.

(7j Brochon, Essai sur V hydrocèle dartotque che* la femme, th. Paris, n* 172, 1859.

(8) Aubenas, Des tumeurs de la vulve, thèse d'agreg. de Strasbourg, n* 38, 1860.

(VI) A. Guérin, Kystes de la glande vulvo-vaginale, in Maladies des organes génit. de la femme, p. 438. 1 vol., Paris, 1«(U.

(10; Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, trad. par Lutaud, p. 87. Paris, 1879.

persisté et conservé sa communication avec la cavité péritonéale (hydrocèle congénitale de l'homme), ou bien oblitéré (hydrocèle de U tunique vaginale de l'homme), soit que cet épanchement se produise dans un kyste développé dans le tissu cellulaire enveloppant l'extrémité terminale du ligament rond ou dans la cavité d'un ancien sac herniaire.

Cette classification est ingénieuse; malheureusement elle est plutôt théorique que clinique, car l'existence de ce canal a été mise en doute par Velpeau, Âubenas, S. Duplay, etc. (1). — De plus, après la description du sac dartoïque de la grande lèvre par Broca, divers auteurs ont pensé que ces kystes, dits hydrocèles, pourraient bien avoir leur siège dans ce sac, qui est l'analogue du dartos de l'homme : mais Sappey et d'autres anatomistes n'admettent pas sans contestation l'existence de ce sac. — On voit par là combien il est difficile d'établir nettement le siège de l'hydrocèle de la femme. Velpeau pense que ce sont simplement des kystes séreux, séro-sanguins ou séro-muqueux, succédant ides froissements, des contusions, et se constituant dans le tissu codjonctif ou dans une bourse séreuse accidentelle.

Cette variété de kyste séreux de la grande lèvre se présente sous forme de tumeur oblongue, pouvant acquérir un volume très considérable, oblique en de dans et en bas, fluctuante et transparente, si son volume est de nature à permettre de la disposer en conséquence pour le passage des rayons lumineux.

Elle est mate et non réductible, double caractère qui, avec sa consistance propre, permet de la distinguer d'une hernie et en particulier de celle de l'ovaire.

Ces tumeurs nécessitent un traitement analogue à celui de l'hydrocèle de la tunique vaginale et du cordon spermatique chez l'homme. — Si le kyste est volumineux, on fait avec le trocart une ponction, suivie d'injection iodée ; on peut également essayer la méthode de Monod (soustraction d'une petite quantité de liquide et injection d'une même proportion d'alcool). — Lorsque la tumeur est d'un petit volume, on pratique l'incision ou l'excision, et l'on fait suppurer la poche.

B. Kystes proprement dits. — K. de la glande vuluo-wginale ou K. muqueux. — Les kystes de la partie inférieure, qui ont été étudiés par Huguier, sont les plus fréquents, et cependant on n'est pas bien d'accord sur leur siège et sur leur origine. Presque tous sont des kystes muqueux; cependant on rencontre quelquefois des kystes séreux.

Anatomie pathologique. — Ces kystes ne se rencontrent en général

(1) Rabère, Essai sur la pathogénie des kystes séreux, dits hydrocèle*, ckei U femme, thèse inaug., 21 mars, Paris, 1883.

que d'un seul côté, plus souvent à gauche qu'à droite. — Sur trentequatre malades, Huguier (1) n'a vu que cinq fois un kyste existant à la fois sur chacune des lèvres. — D'après cet auteur, ils siégeraient presque toujours dans le canal excréteur de la glande vulvo-vaginale ou glande de Bartholin, et dans les granulations de cette glande dont ils ne seraient qu'une dilatation (kyste pur rétention). Ce même chirurgien a vu plusieurs granulations parfaitement distinctes et ayant perdu leur communication avec le reste de la glande et son canal excréteur, distendues par le liquide kystique. — Les kystes du canal excréteur se développent donc surtout par le fait de l'oblitération de l'orifice de ce canal. — Dans cette variété, la distension, se propageant de proche en proche, finit par envahir les granulations elles-mêmes ; on a alors affaire à un kyste en grappe, en chapelet.

A leur début, ces tumeurs sont sphériques ou ovalaires; plus tard elles se déforment, envoient des prolongements vers les parties qui offrent le moins de résislance,el s'étendent le long des parois du vagin et du rectum.

On rencontre ces kystes vers les extrémités du diamètre transversal de l'entrée de la vulve, à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la grande lèvre. Les uns sont situés immédiatement audessous de la membrane muqueuse; d'autres se rapprochent plus ou moins de la branche ascendante de l'ischion ou de la tubérosité ischiatique. Us sont intimement unis à la muqueuse, et en dehors ils adhèrent à du tissu conjonctif et à de petites saillies qui ne sont que des granulations de la glande restées saines et qui hérissent leur surface externe; il en résulte que leur énucléalion est très difficile.

Leur surface interne est lisse et polie. Les parois sont constituées par une membrane interne, mince, transparente, une moyenne fibreuse, une externe variable par sa structure, puisque tantôt elle est constituée par du tissu cellulaire, tantôt par la membrane fibreuse de la glande vulvo-vaginale, lorsque celle-ci a subi tout entière la transformation kystique. — Les kystes de la glande renferment plus de vaisseaux que ceux du conduit excréteur.

Le contenu est un liquide épais, filant, transparent, analogue à du blanc d'oeuf, souvent modifié dans sa coloration et sa consistance par l'inflammation du kyste ; il peut devenir blanc, lactescent, c'est-à-dire mêlé à une certaine quantité de pus, et aussi sanguinolent, c'est-à-dire brun et noir comme la mélasse ou le méconium.

Leur volume est variable : celui d'un petit pois, d'un grain de raisin ou d'un œuf de poule. — On ne les voit guère survenir avant trente ans.

( 1) Huguier, Mémoire cité, p. 750.

Th. Anger a présenté à la Société de chirurgie (1) un cas de twneur spongieuse enkystée de l'aine, avec grand kyste de la grande lèvre, traitée par l'ablation et suivie de guérison.

Stmptomatologie. — Ces kystes se développent lentement et presque sans douleur, car ils n'occasionnent le plus souvent d'autre inconvénient que celui qui résulte de leur volume : les malades accusent du côté des parties génitales plutôt une gêne qui augmente par la marche, le coït et la menstruation. — Pour reconnaître la présence d'un de ces petits kystes, il faut saisir la grande lèvre entre deux doigts, l'un placé dans le vagin, l'autre au niveau du pli génito-crural, et Ton sent alors une petite tumeur située dans l'épaisseur et à la base de cet organe, à grand diamètre vertical et à grosse extrémité dirigée en bas, arrondie, mais non complètement sphérique. — L'affection fait des progrès, et s'il existe un kyste de chaque côté, ils se mettent en contact et se compritent réciproquement : les tumeurs font saillie au dehors, s'aplatissent à cause de la pression exercée par les cuisses, et deviennent ob longues, à grand diamètre dirigé d'avant eu arrière. L'inégalité de la résistance des tissus au milieu desquels ces kystes se développent les fait donc paraître bosselés, inégaux : les petites lèvres sont eu grande partie effacées.

La tumeur est plutôt dure que molle, surtout s'il y a une distension des parois du kyste, élastique, fluctuante. La palpation et la pression ne provoquent aucune douleur.

Ces kystes peuvent devenir douloureux après des excès de fatigue, après le coït, mais cet accident n'est que passager. Chez quelques malades, la surface interne du kyste s'enflamme et suppure.

La marche de cette affection est sensiblement chronique, et en général la tumeur n'augmente qu'avec une lenteur excessive. — On peut voir le canal excréteur de la glande se désobstruer spontanément et le kyste se vider, puis disparatlre.

Toutes les causes susceptibles de provoquer l'inflammation de la vulve et d'oblitérer l'orifice du conduit peuvent les produire, car l'inflammation de la glande vulvo-vaginale rétrécit les canaux excréteurs et augmente la consistance des produits de sécrétion ; on voit cependant cette affection se développer primitivement.

Diagnostic — Cette maladie est très facile à reconnaître. L'absence de douleur et de chaleur, l'état de chronicité de la maladie, empêcheront de croire à l'existence d'un abcès.

Il n'est pas toujours facile de distinguer les kystes muqueux de la glande vulvo-vaginale des kystes séreux (hydrocèles); on les reconnaîtra surtout à leur siège. Les kystes de la glande occupent surtout la partie

(1) Th. Anger, ni Bull. Soc. chirurg, séance du 10 juillet 1878.

inférieure des grandes lèvres, tandis que les kystes séreux se rencontrent principalement en haut.

Pronostic. — Celte affection n'est point grave et ne provoque que des malaises assez légers. Aussi les femmes ne viennent-elles réclamer les secours de l'art que si la tumeur gêne par son poids ou par son volume. *

Traitement. — Lorsque la tumeur est récente et due à une inflammation des grandes lèvres, il est parfois possible, à l'aide des émollients et d'un traitement antiphlogistique, d'obtenir la désobstruclion du conduit, et par conséquent la guérison du kyste. Il est rare cependant que l'on réussisse par ce moyen.

Le traitement chirurgical des kystes muqueux de la glande de Bartholin est simple, mais il mérite cependant de fixer l'attention, puisque ces tumeurs sont très sujettes à récidiver.

La ponction seule est en général insuffisante: Yiticision simple, suivie de cautérisations répétées à l'aide d'un pinceau trempé dans la teinture d'iode et porté sur tous les points de la poche, a donné de bons résultats, mai$ cependant on a vu des fistules persister après l'opération.

L'excision d'une partie de la paroi, accompagnée de ces cautérisations, est encore meilleure : on peut se contenter de remplir la cavité d'un tampon d'ouate phéniquée pour provoquer la suppuration.

Després préfère le drainage, tel que le faisait Ghassaignac.

Les injections de teinture d'iode (A. Guérin) ne sont guère efficaces, sauf pour les kystes séreux dits hydrocèles; mais celles de chlorure de zinc au 1/10 ont donné des succès, dans ces dernières années, entre les mains de Lizé (du Mans) (1) et de E. Duvernoy (2). Cette injection, de 3, 4, 6 gouttes, à l'aide de la seringue hypodermique, est remarquable par l'absence de réaction vive et de suppuration, mais elle est parfois douloureuse.

V extirpation ou énucléation de la poche kystique, en fin de compte et à la suite de récidives fréquentes, peut être indiquée, mais elle est assez difficile d'exécution à cause des prolongements de la tumeur : elle sera faite à l'aide des doigts, de ciseaux, d'un instrument mousse, tel que le manche d'un scalpel ou une spatule, et cela avec assez de précautions pour éviter la lésion du bulbe du vagin et l'artère transverse du périnée. Deux cas, dus à Panas et Siredey(3), d'écoulement sanguin et même d'hémorrhagies persistantes après excision ou énucléation, semblent devoir nous mettre en garde contre cette fâcheuse complication. Nous la croyons cependant assez rare.

(I) Liz<* (du Mans), in Bull, de la Soc. de chir.t séance du t février 1876. (ï) É. Duvernoy, Traitement des kystes des glandes vulvo-vaginales par Us injections de chlorure de une, in Ann. de gynécol., avril 1880, p. 251. (3; Panas et Sircdcy, Journal de méd. et de chir. prat.t août 1879, p. .345.

e. Lipome, fibrome , myome, enchondrome des grandes lèvres. — Le lipome vu W aire siégeant dans les grandes lèvres et se prolongeant même sur le mont de Vénus a été rarement observé. Il prend quelquefois des dimensions si considérables, qu'il gêne par son poids et nécessite l'intervention. Il se présente du reste avec tous les caractères qui lui sont propres. La peau qui le recouvre, et qui n'offre aucune adhérence avec la tumeur, est parfois si distendue par le développement de la masse adipeuse, qu'il est nécessaire d'en sacrifier une partie durant l'opération.

Dans un cas observé par Schrœder (1), il existait un fibrome œdémateux de la grande lèvre gauche simulant un lipome, et simultanément un lipome de la grande lèvre droite.

On trouve quelquefois dans l'épaisseur de la grande lèvre, soit le myxome(i)y soit des tumeurs solides, dures, tout à fait analogues aui corps fibreux de l'utérus. Ces tumeurs ont en général mobiles et n'adhèrent pas à la membrane muqueuse qui tes recouvre ; elles ne causent aucune douleur, mais gênent seulement par leur poids.

Souvent ces tumeurs, au point de vue anatomo-pathologique, sont de nature complexe (Churchill et A.Leblond, Schrœder), c'est-à-dire que s'y rencontrent mélangés les éléments des fibromes, des myomes. des enchondromes. On y observe souvent l'état crétacé.

Le traitement consiste dans l'énucléation, en faisant sur la face interne de la grande lèvre une incision proportionnelle au volume de la tumeur.

f. Cancer de la vulve. — Le cancer de la vulve est rare : le plus souvent il est consécutif à l'extension d'une affection de même nature siégeant sur le col de l'utérus ; cependant il peut être primitif, et la forme la plus fréquente est Yépithêlioma. Vidal en a vu trois cas à l'hôpital de Lourcine, qui furent pris pour des ulcérations vénériennes. Mac Clintock, cité par Churchill, en a également observé trois exemples bien limités à la vulve, et Sorbets (3) en a relaté un cas plus récemment. — Il se présente dans la proportion de 0,5 pour 100 par rapport aux affections gynécologiques et de 5 pour 100 par rapport aux carcinomes des organes génitaux (4). — Primitif, il affecte plutôt les grandes lèvres et le clitoris que les nymphes. Dans son ouvrage. Rob. Barnes mentionne un fait de tumeur mélanique des lèvres et du vagin, dont l'ablation fut suivie de guérison.

Ce n'est que lorsque le néoplasme est limité à une partie de la vulve qu'on est autorisé à en pratiquer l'ablation, et encore la récidive est- Ci) Schrœder, in Berlin. Klin. Wochens., n° 39, sept. 1879, p. 592.

(2) Sulhard, Myxome de la grande lèvre, présentation de pièce à U Société anat . 28 juin 1882.

(3) Sorbets, Cancroide de la vulve, in Gaiette des hôpitaux, 6 décembre 1883.

(4) A.Goenner, Zut Casuistick des Carcinomes der Vulva, in Revue des sc.mtd.A' €. Hayem, 15 juillet 1883, p. 246.

elle des plus rapides. L'emploi du bistouri ou du thermo-cautère est préférable aux cautérisations pratiquées avec l'acide chromique, l'acide phénique cristallisé, le nitrate acide de mercure, etc.

A propos d'une communication de ce genre faite par Tarnier à la Société de chirurgie en 1872, il y eut une discussion sur les dangers des opérations gynécologiques pratiquées durant la grossesse.

§ VI. — Déchirures ou ruptures du périnée.

Depuis une vingtaine d'années l'étude des déchirures du périnée a été l'objet de travaux nombreux et importants. Staude, Hirschberg, Gueterbock, Raltenbach (1), en Allemagne, West, Lawson Tait; G. Granville Bantock (2), en Angleterre, sont ceux qui se sont le plus occupés de cette question et des méthodes thérapeutiques qui sont applicables à ces ruptures.

En France, outre la série de feuilletons publiés en 1862 dans la Gazette hebdomadaire, par Verneuil, sur Y histoire delà périnéorrhaphie^ nous devons citer les thèses de Montfort (3), de E. Teulat(i); les travaux de Verneuil résumés dans sa Chirurgie réparatrice (5), de J. Hue (6), et les ouvrages de Gaillard Thomas (7) et de F. Churchill et A. Leblond (1881).

Les déchirures du périnée consécutives à l'accouchement naturel ou artificiel ont été classées en incomplètes, complètes ou centrales.

Les premières ne s'étendent pas jusqu'au sphincter anal; — les secondes intéressent tout le périnée et môme la cloison recto- vaginale ; — dans la troisième variété, le périnée est déchiré à son centre, et il reste en arrière une portion de tissu qui n'a point été divisée (Guy on, Depaul, Montfort).

Nous croyons qu'au point de vue de l'indication opératoire, il est bien préférable de les diviser, suivant l'étendue de la déchirure, en quatre degrés :

1" degré. — Déchirure superficielle intéressant la fourchette et les téguments périnéaux, mais n'allant pas jusqu'à l'anus.

(1) Kaltenbach, De la périnéoplastie, in Arch. fur Gynœkol., 1880, Band XV, Heftl.

(3) G. Granville Bantock, On the Treatment of rupture ofthe female perineum. London, 1878.

(3) Montfort, Déchirure* de la vulve et du périnée pendant t accouchement, thèse Paris, 1869.

(4) E. Tenlat, Des déchirures du périnée dans V accouchement, et des divers moyen* de les éviter, thèse Paris, n* 495, 1878.

(5) Verneuil, Mém. de chir., 1877, 1. 1 : Chir. réparatrice, p. 954.

(6) J. Hue, Arch. de tocologie et Bull, de la Soc. de Mr., 1875.

(7) G. Thomas, Traité clinique des maladies de* femmes, traduet. par Lutaud, p. 106. Paris, 1879.

2* degré. — Déchirure des téguments et muscles du périnée, intéressant seulement les fibres périphériques du sphincter.

3" degré. — Déchirure périnéale intéressant tout le sphincter anal. La cloison recto-vaginale n'est pas atteinte; il y a communication de la vulve et de l'anus.

4e degré. — Le même avec division du septum recto-vaginal remontant plus ou moins haut. Véritable cloaque recto-vaginal. C'est la rupture totale (Terrillon) (1).

Les déchirures incomplètes sont extrêmement fréquentes au premier accouchement, et se produisent quand la tête du fœtus presse fortement sur le plancher du bassin et que le périnée est très distendu.

Les déchirures complètes peuvent commencer par la partie antérieure du périnée, ou se faire d'arrière en avant, ou bien encore se produire parce que le périnée éclate comme le ferait une membrane trop tendue.

Enfin il existe une variété assez rare, ce sont les déchirures potté- Heures qui se rapportent à des ruptures de la cloison recto-vaginale seule (Robert, Denman, Danyau). Elles peuvent guérir par les seuie> forces de la nature. — Reeves (2) a aussi rapporté une observation de rupture périnéale centrale, c'est-à-dire sans lésion de la vulve chez une multipare; la délivrance, dans ce cas, s'est effectuée parle rectum.

La forme de ces déchirures est variable ; généralement elles sont rectilignes, mais souvent les bords de la plaie présentent des lambeaux Dans les ruptures centrales, la plaie affecte la forme d'un Y dont le* branches se portent de chaque côté de l'anus.

Les causes des déchirures du périnée proviennent de la mère, de l'enfant ou de l'accoucheur ; mais comme leur étude appartient à l'obstétrique, nous n'avons pas ici à insister sur elles.

Les petites déchirures de la fourchette guérissent seules, et même aussi quand elles sont un peu plus étendues : la fourchette alors * rapproche de l'anus, le périnée devient plus étroit et l'entrée de la vulve reste plus grande.

Quand l'anus et une partie ou la totalité de la cloison recto-vaginale sont divisés, il y a un cloaque, et cette lésion ne guérit point spontanément. — La situation des femmes ainsi atteintes est insupportable: elles ne peuvent retenir les matières stercoraies ; l'utérus, n'étant plus soutenu, descend à l'orifice vulvaire, et cette situation se complique de prolapsus du rectum ; le vagin, en contact avec les fèces, s'enflamme, s'ulcère, et se trouve le siège d'une sécrétion purulente abondante.

(1) Terrillon, De la périnéorrhaphie pour remédier à la rupture totale du péri** in Ann. de gynécol., mai 1879, t. XI, p. 330.

(2) Reeves, Société américaine de gynécol., 1878, et in Ann. de gynécol*, bot. 1*> p. 375.

T. -A. Reamy (1) a attiré l'attention sur ce fait, que les déchirures, môme légères, du périnée, jouent un rôle plus considérable qu'on ne le croit habituellement dans le développement des maladies physiques et intellectuelles : — il tire ces conclusions de l'examen de 600 femmes atteintes, 431 de déchirures superficielles de la fourchette et du périnée, n'intéressant pas les sphincters, 179 de déchirures s'é tendant seulement jusqu'aux bords du sphincter anal.

Dans le 3* degré, les malades peuvent encore retenir, quoique d'une façon imparfaite, les matières, par suite de la persistance du sphincter interne: l'incontinence se produit au moindre effort, par la toux, etc.

Traitement. — Dans bien des cas on peut prévenir la déchirure du périnée en ralentissant la sortie de la tète, afin de lui permettre de dilater les parties, et en soutenant fortement le périnée ; mais souvent aussi, il est malheureusement impossible d'empêcher l'accident de se produire.

Pendant longtemps les déchirures du périnée ont été regardées comme incurables ; — il faut arriver jusqu'à A. Paré pour trouver la première idée de remédier à cet accident, et ce fut Guillemeau qui, le premier, exécuta cette opération et réussit dans sa tentative (2).

Cependant les chirurgiens de la fin du dernier siècle et du commencement de celui-ci, rebutés sans doute par les exemples des nombreux insuccès de leurs devanciers, ne pratiquaient cette opération que rarement, sans cherchera perfectionner le mode opératoire, lorsqu'en 1834, Roux (3) présenta à l'Académie des sciences, avec des observations à l'appui, un Mémoire dans lequel il exposa une nouvelle méthode. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont été publiés, et à ce propos nous devons citer les noms de Dieffenbach, Deroubaix, Demarquay, L. Lefort, Verneuil, Trélat, Emmet, et bien d'autres chirurgiens, qui, à l'occasion d'un fait isolé, ont préconisé diverses modifications en rapport avec ce cas particulier. — Tous les détails relatifs aux nombreux procédés employés sont consignés] dans Verneuil (Chirurgie réparatrice), Malgaigne et Le Fort (4), G. Granville Bantock (5),

(1) T. A. Reamy, Des variétés simples de déchirure du périnée, in Tram, of the Amer. gyn. Soc. 1877, p. 576,, cl Revue des sciences méd. de G. llayem, t. XIV, 1" fasc, p. 192, juillet 1879.

(2) Verneuil, Histoire de la pèrinèorrhaphie, in Gai. hebdom., 1862, n" 24 H 29. — G. Lacoste, Essai de critique historique de la pèrinèorrhaphie, thèses de Bordeaux, 3« sér., n° 8, 1881.

(3) J. Roux, Gai. méd. de Paris, 1831.

{A) Malgaigne et Le Fort, Manuel de médecine opératoire, t. II, p. 681. Paris, 1877. (5) G. Granville Bantock, On the treatment of rupture of the Lernale perineum. London, 1878.