CALCULS DES REINS

jaunes, de cystioe, et les brunâtres, d'oxalate de chaux. Au centre, on rencontre quelquefois une cavité qui permet de conclure que le point de départ a été un caillot sanguin ou un exsudât fibrineux qui se sont résorbés.

La formation des calculs rénaux dépend d'un excès d'acidité de l'urine, de son alcalinité ou d'une surabondance des sels calcaires.

Dans la majorité des cas, la présence des calculs rénaux est signalée par des accès de coliques néphrétiques, et on porte le diagnostic en trouvant des calculs dans les urines. Mais les calculs peuvent rester enclavés dans le tissu rénal et devenir le point de départ de néphrites ou de pyélo-néphrites dont le diagnostic est souvent difficile. Cette inflammation se complique souvent d'abcès périnephrétiques qui nécessitent des débri déments par lesquels on peut reconnaître la présence des calculs dans le tissu du rein.

Cette affection est des plus graves. Les malades succombent à l'inflammation et même à la désorganisation du rein.

Traitement. — Le chirurgien calmera les douleurs causées par l'inflammation. Quant à faire disparaître le calcul, il n'y a que la néphrotomie qui le permette.

La néphrotomie ou incision des reins, proposée pour la première fois au commencement du dix-septième siècle, étudiée dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie par Hévin, admise comme une opération utile par Prayer, avait été presque oubliée lorsque des opérations récentes sont venues montrer le service qu'elle peut rendre.

La néphrotomie peut se faire dans deux circonstances bien différentes : 1° à la suite d'ouverture d'abcès périnephrétiques ou à la suite de débridemenls de fistules réno-lombaires succédant à des abcès ; 2* d'emblée pour aller à la recherche des calculs que l'on suppose dans les reins.

Les néphrotomies faites dans la première circonstance sont assez nombreuses puisqu'en 1878 on avait pu en réunir trente deux observations; pour la seconde circonstance, les faits sont presque rares et cette différence est facile à expliquer. Dans le premier cas, l'exploration directe a fait reconnaître la première des cellules qu'il faut extraire; dans le second, on n'est conduit que par des probabilités.

Pour arriver sur le rein lorsqu'il n'y a ni abcès ni fistules, on peut employer le bistouri, comme Ollier, Le Dentu, ou les caustiques comme Miquel d'Amboise. Après avoir misa nu le rein, on explore la région avec le doigt qui peut faire reconnaître le siège des calculs. Le Dentu reconnut la présence du calcul en enfonçant dans le rein une aiguille à acupuncture.

L'incision rénale peut être faite avec le bistouri ou avec le thermocautère; l'extraction se faite l'aide de tenetles allongées» Elle est quel-

60 AFFECTIONS DE l/ APPAREIL UR1NAIRK.

que foi s difficile lorsque le calcul est rameux, et il a fallu détruire des éperons avec le thermocautère.

Les suites de l'opération sont simples lorsque le malade ne succombe pas au choc traumatique. .

2* Calculs des uretères.

Les calculs des uretères sont très rarement formés dans ces conduits, le plus souvent ils viennent du rein; on les rencontre principalement au niveau de l'extrémité rénale ou de l'extrémité vésicale de l'uretère. Les premiers sont les plus rares ; en effet, ils ne s'arrêtent à la partie supérieure de l'uretère que quand ils sortent du bassinet irréguliers ou d'un volume trop considérable. Les calculs de l'extrémité inférieure sont beaucoup moins rares ; souvent ils se logent dans le trajet oblique que l'uretère suit à travers les parois de la vessie.

Ces calculs présentent plusieurs variétés : les uns parcourent l'uretère sans s'y arrêter, ce sont des graviers; d'autres restent dans ce canal : dans quelques cas la pierre est en partie dans l'uretère et en partie dans la vessie. Cette espèce, qui constitue une des variétés de pierres enchatonnées, sera étudiée avec les calculs de la vessie; il en sera de même de la variété caractérisée par le développement de la pierre entre les tuniques de la vessie, et désignée sous le nom de pierre enkystée.

Les calculs des uretères sont ordinairement oblongs; à la suite d'un séjour prolongé dans le canal, ils augmentent de volume, et prennent la forme cylindrique. Quelquefois ils sont creusés d'une rigole qui permet à l'urine de passer du rein à la vessie. Dans ce cas et dans ceux où le calcul d'un petit volume permet le passage de l'urine, on n'observe pas d'accidents graves ; mais si, par suite du développement de ces calculs, le canal se trouve oblitéré, et si, ce qui est rare, les deux uretères sont affectés, l'urine, dont la sécrétion persiste, distend l'uretère au-dessus du calcul, le bassinet, et n'arrive plus jusque dans la vessie.

Lorsque le calcul est inégal et couvert d'aspérités, on observe sur le trajet de l'uretère une douleur vive qui s'étend à tout l'appareil urinaire et même au testicule (colique néphrétique). Il survient de la lièvre; le pouls est petit, dur, fréquent ; les urines sont supprimées ou peu abondantes, souvent troubles, sanguinolentes, chargées de mucosités. Si les calculs peuvent arriver dans la vessie, les accidents cessent rapidement; mais s'ils restent dans l'uretère, les accidents généraux

augmentent d'intensité, l'inflammation envahit le tissu du rein, des abcès se forment, et le malade finit par succomber.

Le pronostic de cette affection est des plus graves.

Quant au traitement, on cherchera à diminuer les symptômes inflammatoires à l'aide des antiphlogistiques ; des narcotiques calmeront la douleur. L'intervention de la médecine opératoire ne sautait avoir lieu que dans le cas où il se forme un abcès accessible à l'instrument. L exercice à pied ou à cheval, les violentes secousses, les boissons diurétiques prises en abondance, peuvent favoriser la marche des calculs dans l'uretère, et faire tomber ces corps étrangers dans la vessie.

3° Calculs de la vessie.

Les calculs de la vessie sont ceux qui doivent tenir la plus large part dans l'histoire de l'affection calculeuse; en effet, ils sont infiniment plus fréquents dans cette cavité que dans toute autre partie de l'appareil urinaire, et Ton ne doit pas en être surpris, car non seule* ment ia vessie reçoit tous les graviers qui descendent du rein par l'uretère, mais encore par suite de conditions toutes particulières, dont les unes échappent à nos recherches et les autres tiennent à l'inflammation de la membrane muqueuse, à la présence de corps étrangers, ou à un obstacle au cours de l'urine, de nombreuses concrétions calcaires se forment et se développent dans ce réservoir et ne peuvent être spontanément rendues par l'urèthre.

Etiolooie. — Nous n'insisterons pas ici sur les causes générales des affections calculeuses des voies urinaires, telles que le régime, l'hérédité, les professions, etc. ; nous signalerons les causes propres des calculs vésicaux. D'ailleurs il est un certain nombre de causes que nous examinerons dans ce paragraphe et qui peuvent être rapportées à l'affection calculeuse en général.

Les calculs sont plus fréquents chez les enfants et chez les vieillards que chez les adultes. 11 suffit de jeter un coup d'œil sur les tableaux de statistique pour se rendre compte de ce degré de fréquence ; on y voit que dans près de la moitié des cas les calculs se montrent avant que les sujets aient atteint l'âge de quatorze ans.

Dans an tableau dressé par M. Civiale, on trouve, sur 5376 calculeux : jusqu'à dix ans, 1946; de dix à vingt ans, 943; de vingt à trente ans, 460; de trente à quarante ans, 336; de quarante à cinquante ans, 392; de cinquante à soixante tins, 513; de soixante à soixante et dix ans, 577; de soixante et dix à quatre-vingts ans, 199; au-dessus de quatre-vingts ans, 17. Ainsi donc les enfants calculeux se-

G2 AFFECTIONS DE L'AFFAOïL ORINAIRE.

raient très nombreux; mais chez les vieillards le nombre des calculera est proportionnellement beaucoup plus considérable. Il est à remarquer quelesenfantsquiappartiennent aux classes indigentes sont plus exposés aux calculs que ceux qui appartiennent aux classes riches, circonstance qui tient sans doute au mauvais régime des premiers. Par contre, les calctfls paraissent plus fréquents chez les vieillards riches que chez ceux qui sont dans de mauvaises conditions de fortune; l'abus des vins généreux, des aliments épicés et de haut goût, ne serait peut-être pas sans influence sur celte prédisposition.

Les calculs sont moins fréquents chez la femme que chez l'homme; la brièveté et la dilatabilité du canal de l'urèthre rendent parfaitement compte de celte différence, laquelle pourrait tenir aussi à la plus grande sobriété des personnes du sexe.

Les causes de la formation des calculs de la vessie sont de deux sortes : les causes générales tenant aux modifications apportées dans l'urine par le régime, les causes locales tenant h des réactions survenant dans l'urine contenue dans la vessie.

Causes générales. — L'alimentation joue le rôle principal dans cette catégorie, car une alimentation trop animale, trop azotée par conséquent, augmente dans le sang la présence de l'acide urique, d'où formation de graviers constitués d'acide urique pur ou d'urates ; inversement, une alimentation presque végétale introduit dans le sang une surabondance d'acide oxalique qui se dépose dans les reins ou dans la vessie.

Ces deux diathèses uriques et oxaliques ne sont pas seulement sous la dépendance du régime seul, mais, aussi, des actes de l'organisme, qui ne pouvant utiliser ces matériaux, occasionnent leur surabondance dans le sang. 11 en est de même pour les phosphates qui peuvent se présenter en quantité beaucoup plus considérable.

Causes locales. — Toutes les affections qui peuvent amener la modification de l'urine peuvent être la cause d'un calcul. L'inflammation de la vessie, produisant du muco-pus, amène la fermentation de l'urine qui devient alcaline, et le phosphate de chaux, qui n'est soluble que dans une urine acide ou neutre, se précipite: calcul de phosphate de chaux. Si l'urine devient acide, si l'urine devient plus concentrée, les urates acides se précipitent: calcul d'acide urique. Si l'alcalinité de l'urine tient à la décomposition de l'urée, le carbonate d'ammoniaque, produit de la fermentation, se eombine avec le phosphate magnésien normal et il se forme un calcul de phosphate ammoniaco-magnésien.

Enfin une cause locale des calculs est la présence des corps étrangers dans la vessie. Les uns viennent du dehors et ont été introduits dans la vessie; d'autres sont constitués par des caillots sanguins ou des dépôts flbrineux qui restent dans le réservoir urinaire. Ces substances

agissent de deux manières: elles déterminent l'inflammation de la muqueuse vésicale, et celle-ci provoque, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, la formation de dépôt de phosphate calcaire ; de plus, elles semblent attirer toutes les parties concrescibles qui se trouvent dans l'urine. Il faut remarquer que ces dépôts se forment d'autant plus rapidement autour des corps étrangers qu'ils sont plus rugueux. On sait combien il faut peu de temps aux sondes de gomme et aux bougies emplastiques pour s'encroûter de phosphate calcaire, et que les sondes d'argent s'incrustent beaucoup moins tant que l'action chimique n'a pas altéré leur poli.

ÀifATOMiE pathologique. — Nous étudierons successivement; l°les calculs ; 2° l'état de la vessie, des reins et des uretères.

1° Calculs. — Le nombre de calculs qu'on peut trouver dans la vessie varie beaucoup. Fort souvent il n'en existe qu'un seul; mais il n'est pas rare d'en trouver deux, trois, et môme un assez grand nombre. M. Maisonneuve a présenté à la Société de chirurgie unevessie qui renfermait trois cent sept calculs. Le volume des calculs présente peut-être autant de diversités. S'il en est quelques-uns qui n'offrent que de très petites dimensions, il en est d'autres qui peuvent acquérir un volume très considérable: on en a vu de la grosseur d'un œuf depouleetau delà. Il y a peu de temps nous en avons extrait un à l'hôpital des Cliniques au moyen de la taille préreclale, et qui offrait les dimensions suivantes: longueur, 9 centimètres; largeur, 7 centimètres; épaisseur, 58 millimètres. Le poids d'un certain nombre de calculs pourra donner une idée delcurdéveloppement. M. Houël , dans sa description des calculs du Musée Dupuytren (1), donne quelques chiffres qui permettront de juger de ces divers volumes. Sous le n° 111 du Musée Dupuytren, on peut voir un calcul qui pèse 116 grammes. Sous le n° 165, un second calcul pèse 376 grammes; un troisième, dont le poids est évalué à 472 grammes, est placé sous le n° 122. Puis nous arrivons à des chiffres bien plus élevés : le calcul n° 135 pèse 802 grammes, et sous le n° 204 on conserve un calcul qui fut extrait, le 17 juin 1690, de la vessie d'un curé du diocèse de Bourges, et qui atteint le poids énorme de 15% grammes. Deschamps pesa, immédiatement après l'extraction, un calcul du poids de 1530 grammes. 11 est bon de rappeler ici que le poids spécifique des calculs varie etquele poids réel diminue par la dessication.

Si maintenant on jette un regard sur une collection de calculs vésicaux, on sera étonné du nombre considérable de formes diverses qu'ils peuvent affecter. Les uns sont lenticulaires, aplatis, oblongs, ovoïdes; d'autres présentent des facettes en plus ou moins grand nombre. Quel-

(I) Houel, Manuel (fanât. pathol.y p. 403, in-18. Paris, 1857.

64 AFFECTIONS DE L'APPAREIL CRINAïRE.

quefois ils sont lisses, quelquefois rugueux, tuberculeux, ou même fort irréguliers. Leur couleur dépend de leur composition chimique. Les pierresde couleur fauve sont formées surtout d'acide urique; elles sont brunes quand l'oxalate de chaux prédomine. Si l'urate d'ammoniaque constitue le calcul, il est d'un gris cendré, tandis que la couleur blanche accuse la présence de phosphates el de carbonates.

Lorsqu'on pratique des coupes sur un calcul, on le trouve en général formé d'un noyau central sur lequel sont venus peu à peu se déposer les sels qui le constituent. Cependant quelquefois ce noyau central n'existe pas et se trouve remplacé par une géode. Quoi qu'il en soit, le calcul offre un nombre variable de couches concentriques superposées ; quelquefois il est rayonné, mamelonné ou granuleux, les calculs composés affectent plusieurs de ces dispositions de structure.

Il n'est pas très rare de trouver des calculs présentant des mamelons qui s'engagent dans des dépressions de la vessie, de voir un mamelon qui pénètre dans le col vésical, de rencontrer des sillons creusés dans l'épaisseur de la pierre et qui correspondent auxorifices des uretères et de i'urèthre. Le calcul qui se développe autour d'un corps étranger se moule d'abord sur lui ; bientôt la tendance de la sphéricité se manifeste et le calcul se développe davantage à la partie moyenne du corps étranger. Morand (1) a figuré un calcul développé sur une aiguille; le calcul offre son maximum d'épaisseur au milieu dece corps étranger dont les deux extrémités sont saillantes et dépourvues de phosphate calcaire.

Quelquefois plusieurs calculs s'engrènent réciproquement el semblent s'articuler. Lesconcrétions réunies par des matières muqueuses peuvent faire croire à l'existence d'un calcul unique.

La consistance des calculs varie, dit M. Giviale, depuis celle d'une pâle molle jusqu'à celle du marbre; il est des pierres dont les molécules sont unies par une matière visqueuse et filante, tenant accolés des globules un peu plus consistants ; d'autres calculs sont mous à leur surface et leur centre est représenté par un noyau plus ou moins solide; quelquefois, bien que solides el consistants, ils s'écrasent avec la plus grande facilité; enfin, il en est qui sont tellement durs, qu'ils prennent le poli du marbre et résistent au marteau.

La dureté des calculs dépend non seulement de leur composition chimique, mais encore du mode d'agrégation de leurs molécules. Ainsi il n'est pas rare de voir des pierres de môme composition offrir une densité très différente ; les calculs d'oxalate de chaux, de phosphate ammoniaco-magnésien, d'acide urique, sont dans ce cas. Parmi ces

(\) Nêm. deVAcad. de dur., t. III, pi. 18, p. 61Î, in-4*. Paris, 1778.

derniers, on en trouve qui sont lisses, luisants, fort lourds et 1res durs, tandis que d'autres sont granuleux, légers et très friables.

Il est très fréquent de rencontrer descalculs dont les diverses couches offrent une dureté variable. Le noyau est, le plus souvent, plus dur que 1 ecorce ; quelquefois cependant on observe le contraire. En général, la rapidité de la formation est en raison inverse de la densité; aussi, lors* qu'uu malade souffre depuis longtemps et qu'il porte une pierre peu volumineuse, est-il permis de supposer que celle-ci est assez dure.

On s'est livré depuis longtemps à de nombreuses recherches sur la composition chimique des calculs, et un des plus remarquables mémoires publiés récemment sur ce sujet est le travail de M. Bigelow (1) qui a pu démontrer la présence d'éléments qui avaient échappé aux recherches de Fourcroy, Vauquelin et de Wollaston.

Une grande partie des éléments de l'urine normale se retrouvent dans le calcul de la vessie. En première ligne on trouve l'acide urique pur, puis les urates d'ammoniaque, de chaux, de potasse, de soude, de magnésie. Puis des phosphates de chaux, ammoniaco-magnésien, des quantités peu considérables et souvent fort minimes, d'acide xanthique et de cystine. Enfin, les oxalatesde chaux, d'ammoniaque, les carbonates de chaux, de magnésie, le benzoate et le chlorhydrate d'ammoniaque, quelques traces de fer et de silice, de mica et d'urée, constituent les éléments des calculs vésicanx.

On a proposé un grand nombre de classifications des calculs vésicaux. Les uns avaient rangé ces concrétions en trois classes :

1* Les calculs combustibles, qui disparaissent complètement sous l'action d'une chaleur assez élevée;

2* Les calculs non combustibles, qui ne sont pas dissipés par l'action de la chaleur; 3* Les calculs combustibles en partie, mais laissant un résidu. M. Bigelow propose à son tour une classification ; il divise les calculs en organiques, inorganiques, et calculs composés de principes médiats et immédiats. Cette dernière classification peut avoir son importance au point de vue chimique, mais la classification de Fourcroy semble suffisante pour satisfaire aux données anatomo-pathologiques, et de plus elle a pour elle l'avantage d'une grande simplicité. Nous diviserons donc les calculs, avec Fourcroy, en :

Ie Calculs simples; 2* Calculs composés;

3* Calculs ayant pour noyau un corps étranger. Calculs simples. —Ces concrétions ne sont pas composées d'éléments complètement purs ; mais ils offrent toujours un élément très prédomi-

( Bifelow, Recherches sur les calcul» de ta venie, Thèse, Pari*, 1852. n° 212.

HtLATOlf. — PATH. CHIH. M. — 5

66 AFFECTIONS DE L'APFàRBIL U&IHAtftE.

nant et souvent des traces d'autres éléments. Nous allons les examiner par leur ordre d'importance.

4# L'acide urique est quelquefois pur ; dans un grand nombre de calculs on le trouve mélangé à des urates, des carbonates ou des phosphates, quelquefois môme à du fer et de la silice, mais en quantité très minime.

S9 Les calculs d'urate d'ammoniaque sont bien moins nombreux que. les précédents*

3* Voxalate de chaux se trouve surtout dans les calculs dits muraux t c'est-à-dire dont l'aspect extérieur rappelle celui de la mûre. Ge sel se trouve mélangé à de petites quantités de phosphate a m mon iaco- magnésien, d'urate, etc.

4° Les calculs de phosphate de chaux et de phosphate ammeniacomagnésien, avec des traces de substances diverses, sont peu fréquents. Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien sont très rares.

5° Signalons enfin les calculs de cystine dont on ne possède qu'on échantillon au Musée Dupuytren (n* 126 delà série descalculs).

Calculs composés. — Ici nous trouvons les diverses couches du calcul formées de substances diverses, quelquefois même une seule des couches peut renfermer quelques éléments. On en connaît huit espèces :

1° Ceux qui sont formés par l'acide urique et un phosphate terreux, en couches distinctes;

2* Les calculs de phosphate terreux mélangés, que Ton désigne aussi sous le nom de calculs fusibles;

3* Les calculs d'oxalate et de phosphate de chaux en couches dis* tinctes ;

4» Les calculs d'oxalate de chaux et d'acide urique en couches distinctes ; quelquefois, selon M. Houël, ces calculs présentent de rurale d'ammoniaque à la place de l'acide urique ;

5° Les calculs d'acide urique et d'urates d'ammoniaque en couches distinctes, contenant des traces de sels terreux intimement mélangés ;

6' Les calculs d'urate d'ammoniaque et de phosphate terreux en couches distinctes;

7* Les calculs d'urate, de magnésie et de phosphates terreux en cou. ches distinctes.

8* Enfin les calculs d'oxalate de chaux, d'acide urique, ou d'urate de magnésie et de phosphate terreux.

Calculs ayant pour noyau un corps étranger. — Nous avons déjà vu, en parlant de la conformation intérieure des calculs, que le plus souvent ils se formaient autour d'un noyau central. Ge noyau est quelque* fois remplacé par un corps étranger; c'est àcette classe qu'appartiennent les calculs dont nous nous occupons dans ce paragraphe.

Les objets les plus variés, les plus disparates sont quelquefois le

point de départ de calculs vésicaux. Nous en avons indiqué un certain nombre lorsque nous nous sommes occupé des corps étrangers dans la vessie; nous n'y reviendrons pas.

Position des calculs dans la vessie. — Au point de vue chirurgical, la position que les calculs peuvent affecter dans la vessie est de la plus haute importance. Si les calculs sont petits et mobiles, ils gagnent presque toujours le bas-fond de la vessie. Les calculs d'un volume très considérable finissent par remplir peu à peu tout le réservoir de l'urine; d'autres fois c'est la vessie qui se contracte et s'applique sur un calcul de médiocre volume ; mais en dehors de ces conditions, il est un certain nombre de concrétions calculeuses qui sont immobiles. C'est ce qui arrive lorsqu'un calcul se forme dans une dilatation partielle de la vessie, dans une hernie tuniquaire, s'y développe et finit par s'immobiliser dans ce point. Lorsque le calcul est encore peu volumineux, il peut franchir le col de la poche, tomber dans la cavité vésicale proprement dite, être constaté parle cathétérisme: puis à une seconde exploration on ne peut plus rien trouver : c'est qu'il est entré dans sa cellule et que la sonde ne peut parvenir jusqu'à lui. Quelquesuns de ces calculs échappent même après que la vessie a été ouverte dans l'opération de la taille.

Le calcul peut encore être immobilisé par un autre mécanisme ; qu'une vessie à colonnes appliquesur un calcul les auréoles dont elleest criblée, les concrétions augmentent dans les points qui ne sont pas soumis à la pression, on voit comme des têtes de clous entre les colonnes, et le calcul reste accolé sur la vessie. D'autres fois, le calcul envoie un prolongement dans l'urèlhre et se trouve ainsi fixé sur le bas-fond de la vessie. Quelquefois des végétations se développent sur la face de la muqueuse vésicale, s'engagent eutrelesinégalités de la pierreet l'immobilisent.

Il est une espèce de calcul qui se trouve enfoncé dans une poche particulière, formée parrécartement'de la tunique musculaire et muqueuse, et qui n'a aucune communication directe ou immédiate avec la cavité de ces organes. Voici ce que dit Boyer (1) sur ces concrétions, quisont, do reste, fort rares: «C'est toujours au voisinage de l'insertion des uretères que l'on a rencontré les pierres enkystées. Beaucoup d'auteurs avaient parlé de ces sortes de pierresavant Littre, mais ce médecin est, si je ne me trompe, le premier qui lésait observées sur le cadavre et qui ait donné une explication satisfaisante de la manière dont elles se sont glissées entreles tuniques de laves>ie. Littre, faisant l'ouverture du corps d'un jeune homme de vingt ans, trouva qu'il y avait de l'inflammation en dedans de la vessie, depuis son col jusqu'à l'ouverture de l'uretère

(1) Bojer, Traité des malad. chir., t. IX, p. 237. *• édit., Paris, 183 .

68 AFFECTIONS DE LVAPPAIIEIL UfUNAIRE.

gauche, dans la largeur de deux pouces. Cette embouchure était plus large que celle de l'uretère droit, autdtar il y avait de la dureté et à sa partie inférieure un ulcère de quatre lignes de largeur et d'une ligne de profondeur; sept lignes au-dessous de cette embouchure, il aperçut deux petites tumeurs éloignées l'une de l'autre d'un demi-pouce, formées chacune par une petite pierre contenue dans les parois de la vessie, près de la membrane interne. Littre observa dans l'uretère, à l'endroit où il traverse les parois de la vessie, de l'inflammation» du rétrécissement et un trou de deux lignes de diamètre dont les bords étaient calleux, et qui communiquaient par un conduit particulier avec chaque pierre. L'un et l'autre de ces conduits avaient le même diamètre que le trou et leur paroi était un peu calleuse. Ce célèbre anatomiste pense que ces pierres avaient pris naissance dans le rein gauche, qu'après avoir parcouru l'uretère, elles s'étaient arrêtées dans la partie de ce conduit qui rampe entre les tuniques de la vessie, qu'elles avaient excité dans cette partie de l'uretère une inflammation suivie d'ulcération, et qu'elles s'étaient avancées peu à peu entre les tuniques de la vessie jusqu'au lieu où elles s'étaient arrêtées. Cette explication paraissait si naturelle à Littre, qu'il pensait que les pierres enkystées dont parlent les auteurs ne pouvaient être autre chose que des pierres renfermées dans les parois de la vessie, parce qu'il ne concevait pas quedes pierres tombées des reins dans les uretères, et des uretères dans la vessie, pussent s'attacher à sa surface interne et se couvrir ensuite d'une membrane qui les séparât entièrement de la cavité de cet organe.

2° Appareil urinaire. Vessie. — Chez la plupart des sujets qui succombent à une affection calculeuse , on trouve les parois de la vessie hypertrophiées ; la capacité de ce réservoir est diminuée chez les uns, augmentée chez les autres : cette dernière disposition tient à la distension que la poche urinai re a éprouvée par suite de l'obstacle apporté au cours de l'urine ; la membrane muqueuse présente une teinte brune , violacée , quelquefois noirâtre, occupant toute la surface de l'organe ou limitée au voisinage du col. Chez quelques malades on observe tous les caractères de la cystite aiguë : du pus se trouve tantôt infiltré entre les membranes de la vessie, tantôt disséminé en petits foyers; dans d'autres cas, enfin, il forme des collections considérables. L'inflammation peut, dans certains cas, se propager aux organes circonvoisins; elle envahit le tissu cellulaire qui existe entre la vessie et le rectum, ou les lames celluleuses qui se trouvent à la face antérieure de la vessie. Enfin, on a vu l'inflammation de la vessie se terminer par la gangrène : tantôt celle-ci détruit la membrane muqueuse tout entière ; tantôt elle est limitée au point qui est en contact avec le calcul.

Le frottement du calcul sur la membrane muqueuse en détermine

quelquefois l'ulcération. Celle-ci peut être portée au point d'amener une perforation de la vessie , dont la conséquenee est parfois un épanchement dans le péritoine : on y a vu des calculs s'échapper spontanément par le rectum ou par le vagin, à la suite de l'ulcération de la cloison qui sépare ia vessie de l'un ou de l'autre de ces organes.

Reins et uretères. — Ils participent à l'inflammation de la vessie. 11 n'est pas très rare de voir des malades qui succombent à un calcul, sans que rien ait été tenté pour les débarrasser de leur maladie , à plus forte raison la suite de tentatives de lithotritie offrir une inflammation très profonde du rein, avec destruction presque complète du parenchyme de cet organe.

Stmptomatologie. — Les symptômes des calculs sont rationnels ou physiques.

Signes rationnels. — Il est un signe précurseur de l'affection calculeuse qui a été regardé par un certain nombre d'auteurs comme ayant une grande valeur : c'est l'émission par l'urèthre d'une quantité plus ou moins considérable de graviers : d'autres chirurgiens, au contraire, et Richerand en particulier, ont dit que, puisque les concrétions sortaient au dehors, les calculs ne pouvaient se former. Nous pensons qu'il faut tenir grand compte de cet état, car s'il sort des graviers par l'urèthre, c'est qu'il s'en forme dans les voies urinaires, et il suffit qu'il en reste un seul dans la vessie pour qu'il devienne le noyau d'un véritable calcul. N'avons-nous pas vu, en effet, que souvent les calculs avaient pour noyau un petit gravier composé d'acide orique. Il ne faudrait pas néanmoins accorder trop de valeur à ce symptôme, car un calcul peut parfaitement exister sans que le malade ait jamais rendu de gravier et l'émission de gravier peut avoir lieu sans qu'elle implique la présence d'une pierre dans la vessie.

Chez les calculeux, la miction donne lieu à des considérations de la plus haute importance. En général, les malades éprouvent un fréquent besoin d'uriner : ce phénomène est dû à l'état d'irritation de la vessie qui se contracte dès qu'une certaine quantité d'urine se trouve accumulée dans sa cavité, qui se contracte même à vide sur le calcul , aussi les efforts les plus violents ne sont-ils pas toujours suivis d'effets. Souvent pendant la miction, le jet de l'urine se trouve brusquement interrompu et reparaît un instant après : il y a lieu de croire que, dans ce cas, le calcul poussé par le flot d'urine, vient se mettre en contact avec le col vésical, et fait l'office de soupape ; puis, si le •malade fait un mouvement, si la vessie se contracte énergiquement, l'écoulement de l'urine recomrpence pour cesser encore. Aussi pour vider complètement leur vessie, les malades prennent-ils parfois les positions les plus bizarres. La contraction spasmodique du col de la

70 AFFECTIONS DE L'aPPARHL URINAIHE.

vessie, la présence de végétations pédiculées au niveau de l'orifice in* terne de l'urèthre, peuvent aussi déterminer une interruption brusque du jet de l'urine; aussi ce signe ne pourrait-il fournir que des présomptions, s'il n'était corroboré par d'autres signes. Cbei quelques malades on constate de la difficulté d'uriner , chez d'aulres on observe la rétention ou l'incontinence d'urine. L'état de la vessie irritée par la présence du calcul et qui ne peut plus se contracter dune manière régulière, la présence constante du calcul au col vésical, le défaut de contractilité du col de la vessie distendu par le calcul qui se prolonge jusque dans l'urèthre, l'existence de gouttières, de rainures, sur les parties latérales du calcul, expliquent d'une manière suffisante ces divers phénomènes.

L'urine cooserve pendant longtemps , chex beaucoup de malades, ses caractères normaux ; mais au bout d'un certain temps, quelquefois peu après l'époque de la formation du calcul, ce liquide renferme une certaine quantité de mucus qui se dépose au fond du vase où il s'attache fortement. Ces mucosités sont tantôt blanches, filantes, inodores, tantôt d'un gris sale et d'une odeur fétide, dans quelques cas on trouve dans l'urine une certaine quantité de pus. Parfois le pus est expulsé régulièrement avec l'urine; parfois la matière purulente forme collection dans un des points de l'appareil urinaire ; l'excrétion a lieu pendant deux ou trois jours, disparaît pour reparaître de nouveau lorsque de nouveaux abcès viennent h se former. Dans d'autres cas, une certaine quantité de sang est mélangée k l'urine; ce symptôme s'observe particulièrement lorsqu'un calcul très mobile, et surtout rugueux, frotte sur les parois vésicales : aussi n'est-il pas rare de voir l'hématurie plus abondante à la suite d'une course en voiture ou à cheval. Quelquefois l'hématurie est déterminée par la pression de la muqueuse véncale sur un calcul volumineux, lorsque la vessie se contracte d'une manière extrêmement énergique après l'expulsion de l'urine : dans ce cas, le sang n'est pas mélangé à l'urine, mais sort pur ou presque pur à la fin de la miction. Enfin, l'écoulement sanguin peut être dû à l'ulcération de la vessie, au contact des instruments; il succède assez souvent au simple cathétérisme.

Les calculeux accusent une douleur plus ou moins vive, occupant le gland et l'extrémité de la verge, la vessie, les régions périnéale, bypogastrique. Dès le début ils se plaignent d'une espèce de picotement à l'extrémité de la verge. Cette sensation devient une véritable douleur, qui augmente d'intensité avec les progrès du mal : intermittente d'abord, c'est-à-dire ne se montrant qu'après la miction et pendant quelques instants seulement, elle est bientôt continue; les malades éprouvent une sensation analogue à celle que produirait un pressant besoin d'uriner ; ils ressentent le besoin de s'allonger la verge ,

aussi voit-on chez les enfants cet organe acquérir des dimensions démesurées : celte manœuvre semble apporter du soulagement. Cette espèce de souffrance parait être due à la pression de la pierre sur le col de la vessie; on. remarque, en effet, que si à la suite du c a thé térisme le calcul est déplacé, la douleur cesse pour reparaître dès que le corps étranger a repris sa place.

La douleur que les malades ressentent dans la région de la vessie est très variable ; dans certains cas, elle est molle. Tel est un malade observé par Deschamps (1): cet homme, octogénaire, portait un calcul qui fut reconnu avec la sonde et qui n'avait jamais déterminé de douleur* Malgré les traces de lésions très profondes observées à l'autopsie, certains sujets n'ont accusé aucune souffrance, et cependant ils portaient des calculs énormes ou hérissés de pointes.

D'autres fois, à l'occasion d'un effort, une douleur très vive se fait sentir, et l'on constate l'existence d'un calcul volumineux qui jus* qu'alors n'avait pas même été soupçonné. Tel est cet horloger dont parle Deschamps (2), qui sentit tout à coup une vive douleur à l'hypogastre en portant une pendule un peu pesante; bientôt les symptômes de la pierre se manifestèrent, les douleurs devinrent insupportables; on le sonda et l'on trouva dans la vessie une pierre volumineuse. Tel est encore le prêtre dont parle van Helmont, et qui ressentit, au moment même où il prenait un livre dans sa bibliothèque, une pesanteur à la région hypogastrique, et éprouva aussitôt les symptômes d'un calcul vésical qui l'obligèrent d'avoir recours à l'opération.

D'autres fois la douleur, après s'être montrée pendant longtemps, cesse tout à coup pour des mois, des années et même pour toujours. Tel est le malade de Morand (3). Ce praticien, après le cathétérisme, affirma qu'il y avait un calcul vésical ; mais les douleurs et les autres symptômes diminuèrent au point que le patient n'en conservait que le souvenir. Comme Morand avait été entier et opiniâtre dans son opinion, le malade, qui le croyait dans Terreur, lui légua son corps pour qu'il reçût une leçon de lui. A la mort du malade, on fit l'autopsie d'une manière solennelle, et Ton découvrit, sur les côtés de la vessie, trois calculs gros comme des noyaux d'abricot. Les cas de ce genre ne sont pas très rares, et un certain nombre de malades se croient guéris après avoir subi pendant longtemps un traitement qui semblait avoir fait dissoudre le calcul dans la vessie. Tel est, par exemple, Walpoie, qui, pendant dix ans, avait pris chaque jour trois pintes d'eau

(1) Deschamps, Traité historique et dogmatique de l'opération de la taille, t. I, p. 165. Paris, 1796.

(î) Deschamp», toc. cit., p. 166.

(3) Mèm. de PAcad. des science*, 1740.

de chaux et une once de savon : la vessie n'en contenait pas moins trois calculs.

Dans d'autres cas, la douleur est extrêmement vive et continue* M. Civiale(l) rapporte l'observation d'un enfant qui commença à souffrir quatre semaines après sa naissance et jusqu'à sa vingtième année ne fit que crier presque sans interruption. Ce malheureux mit fin à sa pénible existence par le suicide.

Que n'a-t-on pas dit pour expliquer de semblables phénomènes. On a pensé que les calculs légers, poreux, flottant dans la vessie, se déplaçant facilement, étaient ceux qui déterminaient les plus vives douleurs. On a prétendu encore qu'il est des points du réservoir urinai re qui ont une sensibilité beaucoup plus grande que d'autres; l'intermittence des douleurs serait due aux déplacements des calculs, qui sont tout à fait inoffensifs lorsqu'ils se trouvent dans un autre. Faut-il admettre encore qu'un calcul parfaitement lisse, se trouvant dans une vessie parfaitement saine, peu irritable, n'exerce sur cet organe aucune action susceptible de se manifester par des symptômes alarmants. Mais ces explications, qui d'ailleurs n'offrent pas un grand intérêt pratique, oe sont qu'autant d'hypothèses qui se trouvent bien confirmées par un certain nombre de faits, mais qui sont infirmées par d'autres peut-être plus nombreux. Ainsi, il n'est pas rare de voir une pierre enchatonnée causer des douleurs très vives, tandis que des pierres mobiles ne causent aucune espèce de souffrance. Et si nous sommes entré dans ces détails, c'est pour bien démontrer que si quelquefois la douleur est très vive, dans d'autres elle est nulle; qu'elle peut se montrer ou disparaître tout à coup, et que par conséquent elle ne peut être considérée comme un signe positif de la présence d'un calcul.

La douleur n'est pas seulement bornée à la région hypogastrique ou à l'extrémité de la verge, quelquefois elle se fait sentir dans les bourses, qui sont rétractées, dans le testicule, qui parfois se trouve engorgé, dans la région périnéale, dans les reins, le long des uretères et même dans les membres. Dans quelques cas rares on a observé le priapisme.

Les symptômes des calculs, chez les individus dont la vessie est plus ou moins complètement paralysée, diffèrent un peu de ceux que nous venons d'exposer. Il n'y a pas d'envie d'uriner, point d'efforts considérables pour accomplir celte excrétion, point de prurit à l'extrémité du pénis. Au contraire, les besoins d'uriner sont éloignés et ne sont qu'incomplètement satisfaits; souvent les malades ne peuvent vider leur vessie qu'à l'aide de la sonde et en comprimant la région hypô-

(1) Civialc, Traité del'affectwn calculeuxc, 2* edit , p. 420.

gastrique; ils ressentent une douleur vague, mais continue. Si cet état succède à celui que nous avons étudié plus haut, ce qui n'est pas 1res rare, les douleurs diminuent d'intensité, les urines deviennent blanchâtres, lactescentes ; il y a de la fièvre, perte de l'appétit, une grande faiblesse ; la vessie s'enflamme, et les malades finissent par succomber presque sans souffrance, ou après avoir présenté des symptômes analogues à ceux d'une affection typhoïde.

M. Giviale admet trois degrés dans cette forme, qu'il désigne sous le nom d'atonie de la vessie.

Dans le premier degré, la vessie se vide encore, mais incomplètement ; si cette complication est récente, elle cède à des moyens simples et présente peu de gravité.

Dans le second degré, la vessie est presque entièrement paralysée, elle se laisse distendre, l'urine ne sort plus que par regorgement. Le liquide, séjournant dans cette cavité devenue inerte, s'altère; il se développe un catarrhe vésical. Le mal n'est pas encore sans remède.

Dans le troisième degré, la contractilité de la vessie est entièrement abolie, des symptômes généraux graves se développent et les malades finissent par succomber.

Comment expliquer cet état de la vessie? Doit-on invoquer l'accumulation d'urine, qui ne peut sortir à cause de l'obstacle déterminé, soit par le calcul qui obture le col vésical, soit par le spasme du col de la vessie, soit enfin par une hypertrophie delà prostate ? Nous avons observé dernièrement un malade chez lequel l'hypertrophie de la prostate avait été évidemment la cause de l'atonie de la vessie ; ce malade nous a présenté un symptôme très curieux : il ressentait dès qu'il buvait une douleur extrêmement vive à L'extrémité de la verge. Cette sensation, qui était fort pénible, a complètement disparu après la destruction du calcul par la lilhotritie.

Si l'on examine avec soin les symptômes que nous venons d'énumérer, on voit qu'il n'en est aucun qui soit pathojgnomoniquc d'une affection calculeuse ; nous dirons plus, leur ensemble ne peut fournir que des présomptions : il est donc nécessaire de recourir à l'exploration directe, aux signes physiques des calculs.

Signes physiques. — Les signes physiques des calculs sont obtenus par l'exploration de la vessie, à l'aide d'un instrument que Ton introduit dans cette cavité, en un mot par le cathétérisme.

Il se pratique au moyen d'une sonde en gomme élastique, d'une sonde métallique, d'un cathéter ou d'un instrument de lilhotritie.

L'usage de la sonde en gomme élastique n'a pas encore été indiqué dans les livres classiques et nous le recommandons parce qu'il peut rendre grand service dans certains cas. Jargaray le conseillait, et à l'hôpital du Midi, dans le service du docteur Horteloup, nous en avons

74 AFFECTIONS DE L' APPAREIL URINAfRR.

vu d'excellents résultats ; il ne cause aucune souffrance et n'effraye nullement le malade, surtout lorsqu'on se trouve en présence d'un vieillard qui a l'habitude du cathétérisme.

11 faut placer le malade debout, appuyé contre on meuble, on introduit lentement une sonde courbe du n* 48, qui permet d'explorer le canal de l'urèlhre; arrivé dans la vessie, on laisse écouler l'urine qu'elle contient en faisant un léger mouvement de va-et-vient, et l'on sent alors, à mesure que la vessie se contracte, un léger grattement qui indique la présence de la pierre*

Le cathétérisme, pratiqué de cette manière, ne peut permettre que de constater la présence d'une pierre dans la vessie ; le cathétérisme, pratiqué avec un instrument métallique, fait constater non seulement l'existence de la pierre, mais encore le nombre des calculs, leur volume, leur densité, leur situation, leur état de fixité ou de mobilité.

La sonde doit être à la fois solide et sonore. On peut reconnaître un calcul avec une sonde ordinaire de trousse, avec la sonde en S, que préférait Deschamps, voire même avec la sonde droite; mais celle que l'on doit préférer est une sonde à petite courbure. « La sonde exploratrice, dit M. Leroy (d'Étiolles) (1), doit être courbée suivant un angle de 45 degrés au moins; la longueur de la petite courbure ne dépassera pas 17 ou 18 lignes. » Une autre disposition moins indispensable que celle-ci peut contribuer à rendre une sonde commode : c'est un robinet pour retenir le liquide et le laisser échapper à volonté.

M. Guyon a fait modifier avantageusement un explorateur de M. Thompson. Cet instrument, très léger, a la courbure et la longueur du bec de la sonde de Leroy (d'Étiolle*), mais le bec est à son extrémité renfié en massue.

Au lieu de présenter le pavillon ordinaire des sondes, cet explorateur porte un tambour, allongé et rayélongitudinalementk sa surface, qui a pour but d'amplifier pour l'oreille et la main, le bruit caractéristique des calculs. Le tambour est perforé selon son axe, ce qui permet de pousser l'eau dans la vessie, et un robinet placé à la partie inférieure du tambour donne toute facilité pour vider à volonté la vessie.

Dans le cas où la sonde que Ton emploierait ne serait pas munie d'un robinet, il est nécessaire de boucher le pavillon avec un fausset, pour que le chirurgien ne soit pas préoccupé de la nécessité de boucher la sonde avec le doigt

Nous n'avons pas à exposer ici le manuel du cathétérisme, qui ne présente rien de particulier; nous supposons la sonde introduite dans la vessie.

1 1) De la Uthotripne, p. 4.

Quand la vessie est petite et la pierre volumineuse, on sent, en général, le choc de la sonde sur le calcul dès que l'instrument a franchi le col vésical; lorsque la vessie est saine et renferme une certaine quantité de liquide, quand le calcul est d'un volume moyen, il est, en général, très facile de constater l'existence de la pierre, que Ton trouve avec le bec de la sonde, ou qui vient elle-même heurter l'instrument lorsqu'on laisse écouler une certaine quantité d'urine par le pavillon. Mais dans une foule de circonstances, qui tiennent au peu de volume de la pierre, à. sa fixité dans un point de la vessie, à l'existence de cellules dans la vessie, à quelques modifications de forme de la prostate, ouest obligé de faire des recherches multipliées. On empochera l'urine de sortir» puis on promènera la sonde sur tous les points de la vessie. Cette exploration doit être faite avec lenteur, en imprimant de petites secousses à l'instrument, d'arrière en avant, ou d'avant en arrière. Si cet examen est infructueux, on laisse échapper une certaine quantité d'urine, puis on continue les recherches, soit pendanl que l'urine coule, soit lorsqu'on a suspendu l'écoulement. Le chirurgien redoublera de précaution au furet à mesure qu'il aura fait couler une plus grande quantité de liquide, car le frottement de la sonde sur les parois de la vessie sera d'autant plus douloureux et exposera à des dangers d'autant plus grands, que ce réservoircontiendra moins d£ liquide. Si cette exploration cause trop de souffrances, si elle donne lieu à un écoulement sanguin, les recherches devront être suspendues. Par contre, si le malade a peu souffert, on peut injecter une certaine quantité d'eau tiède, varier la position du patient, le faire incliner soit à droite, soit à gauche, le faire tenir sur ses genoux, coucher sur le dos, lui soulever le bassin avec des coussins, et quelquefois alors on rencontre un calcul que ces divers mouvements finissent par déplacer. M. Giviale (1) conseille encore d'injecter de l'eau froide dans la vessie, et de répéter cette injection jusqu'à ce que la vessie se contracte avec force sur la sonde. « Au moment où les parois se resserrent et chassent le liquide avec énergie, je promène la sonde sur la face interne; comme la cavité se rétrécit progressivement, et que le champ à explorer diminue en proportion, un moment arrive où la pierre et la sonde se rencontrent. »

Dès que la sonde a touché la pierre, il se produit un choc qui ébranle la main qui tient l'instrument, choc qui est quelquefois assez fort pour être entendu de l'opérateur et des assistants.

Le bruit déterminé par le contact de la sonde et du calcul est variable, et ces différences d'intensité peuvent souvent fournir des données de quelque valeur sur la densité et le volume de la pierre. La

(I) Ci viale, /oc. cit., p 472.

pierre est-elle petite et très mobile, le bruit est faible : pour rendre ce son plus facilement appréciable, M. Moreau (de Ludgère) a imaginé de fixer, à l'aide d'une espèce de pince à pression continue, au pavillon de la sonde, une large plaque de bois qui augmente considérablement l'intensité du bruit. La pierre est-elle lisse et dense, le bruit est clair et sonore. Est-elle légère, friable, irrégulière, il est beaucoup plus sourd et même à peine appréciable; il en est de même lorsque le calcul est enveloppé par des mucosités épaisses. Les pierres volumineuses et fixes donnent un bruit beaucoup plus prononcé,.mais qui varie également avec la densité du calcul. Dans quelques cas on ne sent pas de bruit, de choc, mais seulement une espèce de frottement de la sonde sur le calcul ; cette sensation est, en général, faible, confuse, et peut donner lieu à des erreurs.

On pourrait croire que le cathétérisme explorateur met à l'abri de toute erreur de diagnostic; mais il est loin d'en être ainsi. Tantôt un calcul, même volumineux, peut rester méconnu; tantôt on peut croire à la présence d'une pierre alors que la vessie n'en contient pas.

Les caisses qui peuvent empêcher de constater l'existence d'un calcul sont :

1° Uenccltulement. La pierre fixée dans une de ces cellules de la vessie, et emprisonnée, pour ainsi dire, dans ce diverticulum, échappe au contact de la sonde, surtout si la cellule occupe la partie sapé* ricure de la vessie. M. Le Hoy (d'Étiolles) (1) en a rapporté une observation très intéressante : la pierre était comme suspendue au sommet de la vessie; il reconnut le calcul à l'aide d'une sonde élastique très flexible, terminée par un bouton métallique; plus tard, il constata de nouveau la présence de la pierre en portant fortement en haut le bec de la sonde ordinaire. Il arrive quelquefois que la pierre, qui avait été sentie, échappe, dans une autre séance, aux investigations les plus attentives; ce phénomène est dû à ce que la pierre est, dans certains moments, libre dans la vessie, et que, dans d'autres, elle est renfermée dans sa cellule.

2° L'hypertrophie de la prostate. Il est facile de comprendre comment les tumeurs de la prostate et du col de la vessie peuvent mettre obstacle à la constatation d'un calcul. Celui-ci, en effet, se loge derrière la tumeur, et ne peut être facilement senti que lorsqu'il s'écarte de l'espèce de barrière qui le met à l'abri du contact de la sonde. On a conseillé, dans les cas de ce genre, de modifier la position du malade, de pratiquer le cathétérisme à l'aide d'une sonde à petite courbure, et de tourner en bas, vers le bas-fond, le bec de l'instrument*

(I) te Koj (d'ÊtiulU-M, toc. cit., |». J7.

3* Vextrême ampleur et l'extrême étroùesse de la vessie. On comprend que dans le premier cas un calcul peu volumineux et mobile puisse échapper à une exploration attentive, celui-ci se déplaçant à mesure que la sonde parcourt successivement toute la région de la vessie. La cause d'erreur est plus rare dans le second; cependant l'étroitesse du réservoir de l'urine peut s'opposer à l'accomplissement des manœuvres nécessaires. Dans cette circonstance, il faut employer la sonde à petite courbure, tandis que dans le cas de distension de la vessie, on peut arriver au diagnostic en laissant écouler le liquide et en maintenant le bec de la sonde dans le voisinage du col vésical.

Lorsqu'on a constaté l'existence d'un calcul, et qu'on ne peut le retrouver; lorsqu'il existe tous les symptômes rationnels de la pierre, et qu'on n'arrive pointa vérifier lediagnostic au moyen de la sonde, il est prudent de faire exécuter le cathétérisme par un autre chirurgien.

Le cathétérisme explorateur à l'aide des instruments de lithotritic peut, dans certains cas, faire reconnaître des calculs qui n'avaient pas été diagnostiqués à l'aide de la sonde. £i effet, certaines pierres sont petites, très mobiles, poreuses, par conséquent ne donnent à lu percussion qu'un son trop insuffisant pour pouvoir être perçu; dans ces cas, si un instrument de lithotrilie est ouvert dans la vessie, et qu'après quelques instants il ne soit plus possible de le fermer, il est' certain qu'un corps résistant s'est interposé entre les mors de l'instrument. Alors de deux choses l'une, ou une portion de la vessie ou un calcul ont été saisis par un instrument; dans le premier cas, le pincement de la membrane muqueuse cause de la douleur, et l'instrument est immobile dans le point où il a été fermé ; dans le second le malade n'accuse aucune souffrance, et l'instrument conserve toute sa mobilité : d'ailleurs le foret de la pince à trois branches, si c'est cet instrument que l'on a choisi, fait entendre le bruit caractéristique lorsqu'il vientà frapper le calcul. Lorsqu'on emploie le brise-pierre courbe ordinaire, on est exposé à une erreur qui peut être évitée à l'aide d'un instrument plus parfait. Le frottement de la via de la branche mâle sur une des pièces de la branche femelle peut imiter le frottement de l'instrument sur la pierre et faire croire à la présence d'un calcul qui n'existe pas. Ce frottement offre un autre inconvénient, c'est de faire supposer que l'on tient le calcul alors que celui-ci est encore flottant dans la Tessie; le chirurgien continue, dans ce cas, des manœuvres inutiles, et par conséquent préjudiciables au malade; aussi conseillons-nous de se servir du brise-pierre à chemise de M. Gharrière. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point lorsque nous décrirons les instruments à l'aide desquels la lithotritie doit être pratiquée.

Enfin, dans les cas douteux, le toucher rectal et vaginal pourra être

de quelque utilité. Mais il faut être parfaitement prévenu des erreurs qui résultent parfois de ce moyen d'exploration : en effet, une tumeur de la prostate, de la vessie, du rectum, un épaississement des parois vésicalcs, pourraient faire croire à l'existence d'un calcul. Par contre, un calcul caché profondément dans une cellule, séparé du doigt par une couche épaisse d'urine, etc., ne peut être constaté par ce procédé.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre d'observations de malades chez lesquels on avait diagnostiqué un calcul, qui ont été taillés, et dont la vessie était vide : une tumeur osseuse du bassin, une déviation utérine, l'accumulation de matières fécales très dures dans le rectum, peuvent en imposer. Dupuytren, Gheselden, Roux, Delpech, etc., n'ont pas été à l'abri de semblables erreurs. Houslet (1) a rapporté et figuré un cas dans lequel Terreur avait été causée par un kyste osseux de la paroi de la vesssie situé à la partie postérieure et latérale de ce viscère. On conçoit plus difficilement que le frottement du bec de la sonde contre les colonnes charnues de la vessie puisse conduire à une erreur de diagnostic. Cette cause d'erreur se trouve cependant signalée par les auteurs.

Les calculs de la prostate, certains calculs de l'urèthre, disposés de telle sorte qu'il n'existe aucune difficulté dans le cathétérisme, peuvent faire croire à un calcul vésical. On sent, en effet, le frottement de la sonde sur une surface résistante; mais, si l'on promène le bec de la sonde dans la vessie, on ne rencontre rien qui puisse faire soupçonner l'existence d'une pierre, tandis que le frottement se fait sentir constamment chaque fois que l'on imprime un mouvement à l'instrument explorateur.

Le nombre des calculs contenus dans la vessie ne peut être déterminé que d'une manière approximative : ainsi l'on peut sentir le double frottement des pierres sur l'instrument; à l'aide d'un instrument lithotriteur qui aurait saisi un calcul, on constate, en lui faisant exécuter quelques mouvements, l'existence d'une autre pierre; mais là se borne la précision qu'il est possible d'apporter au diagnostic. Par contre, un calcul très irrégulier peut faire croire à des calculs multiples; enfin on méconnaîtra les pierres doubles lorsque celles-ci sont très rapprochées et presque accolées. Il est donc permis, dans un grand nombre de cas, de dire qu'il existe plusieurs pierres; mais en déterminer exactement le nombre, cela nous parait impossible.

Le volume de la pierre peut être apprécié au moyen du cathéter, et d'une manière plus exacte au moyen du brise-pierre. Avec la sonde on

(1) Boustot, Observations sur tes pierres enkystées et adhérentes à la vessie. {Mém. tte tAcaâém. dechir.f t I, p. 399, in-4% nouv. édil.).

3° Vextrême ampleur et l'extrême étroitesse de la vessie. On comprend que dans le premier cas un calcul peu volumineux et mobile puisse échapper à une exploration attentive, celui-ci se déplaçant à mesure que la sonde parcourt successivement toute la région de la vessie. La cause d'erreur est plus rare dans le second; cependant l'étroitesse du réservoir de l'urine peut s'opposer à l'accomplissement des manœuvres nécessaires. Dans cette circonstance, il faut employer la sonde à petite courbure, tandis que dans le cas de distension de la vessie, on peut arriver au diagnostic en laissant écouler le liquide et en maintenant le bec de la sonde dans le voisinage du col vésical.

Lorsqu'on a constaté l'existence d'un calcul, et qu'on ne peut le retrouver; lorsqu'il existe tous les symptômes rationnels de la pierre, et qu'on n'arrive pointa vérifier lediagnostic au moyen de la sonde, il est prudent de faire exécuter le cathétérisme par un autre chirurgien.

Le cathétérisme explorateur à l'aide des instruments de lilhotritie peut, dans certains cas, faire reconnaître des calculs qui n'avaient pas été diagnostiqués à l'aide de la sonde. Ei effet, certaines pierres sont petites, très mobiles, poreuses, par conséquent ne donnent à la percussion qu'un son trop insuffisant pour pouvoir être perçu ; dans ces cas, si un instrument de lilhotritie est ouvert dans la vessie, et qu'après quelques instants il ne soit plus possible de le fermer, il est' certain qu'un corps résistant s'est inlerposé entre les mors de l'instrument. Alors de deux choses l'une, ou une portion de la vessie ou un calcul ont été saisis par un instrument; dans le premier cas, le pincement de la membrane muqueuse cause de la douleur, et l'instrument est immobile dans le point où il a été fermé ; dans le second le malade n'accuse aucune souffrance, et l'instrument conserve toute sa mobilité : d'ailleurs le foret de la pince à trois branches, si c'est cet instrument que l'on a choisi, fait entendre le bruit caractéristique lorsqu'il vientà frapper le calcul. Lorsqu'on emploie le brise-pierre courbe ordinaire, on est exposé à une erreur qui peut être évitée à l'aide d'un instrument plus parfait. Le frottement de la vU de la branche mâle sur une des pièces de la branche femelle peut imiter le frottement de l'instrument sur la pierre et faire croire à la présence d'un calcul qui n'existe pas. Ce frottement offre un autre inconvénient, c'est de faire supposer que l'on tient le calcul alors que celui-ci est encore flottant dans la vessie; le chirurgien continue, dans ce cas, des manœuvres inutiles, et par conséquent préjudiciables au malade; aussi conseillons-nous de se servir du brise-pierre à chemise de M. Charrière. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point lorsque nous décrirons les instruments à l'aide desquels la lilhotritie doit être pratiquée.

Enfin, dans les cas douteux, le toucher rectal et vaginal pourra être

lion formelle à la lithotritie, puisqu'il est impossible de faire manœuvrer les instruments autour du calcul. Les urinesdeviennent visqueuses, filantes et exhalent une odeur fétide, fortement ammoniacale, même an moment de leur sortie. A celte période, les douleurs sont encore plus intenses; le moindre exercice les exaspère; la moindre marche provoque un écoulement de sang; les hypochondres, la région du rein, celle des uretères participent à la douleur, limitée d'abord à la région vésicale. L'inflammation s'empare des organes excréteurs de l'urine ; le rein suppure dans quelques cas ; on Ta même trouvé presque entièrement détruit par la suppuration. Les uretères sont dilatés, et les urines sortent mélangées avec le pus fourni par le rein et par la face interne de la vessie, qui présentent des ulcérations plus ou moins profondes, et qui peuvent être telles que ses parois soient perforées. La fièvre, qui était à peu près nulle au début, devient plus intense; elle est continue. L'appétit se perd ; le malade maigrit et finit par succomber, épuisé par la douleur, par la suppuration et les altérations organiques sur lesquelles nous venons de jeter un coup d'œil.

Telle est la marche de l'atTection calculcuse; il convient de jeter un regard rétrospectif sur quelques-uns de ces accidents, qui, bien que la conséquence presque obligée de la présence d'une pierre dans la vessie, n'en doivent pas moins être considérés comme une complication. Il importe que le chirurgien puisse bien reconnaître chacune de ces périodes de la maladie, car c'est sur l'état général du malade, sur l'état local des viscères qu'il devra se guider, aussi bien que sur le nombre, le volume et la densité des calculs pour le choix de la méthode opératoire, et qu'il devra décider s'il y a ou non lieu de s'abstenir.

L'inflammation de la vessie se reconnaîtra à l'intensité des douleurs, aux envies fréquentes d'uriner, à la quantité de mucus contenu dans l'urine, à la fétidité de ce liquide. L'impossibilité de faire manœuvrer une sonde dans la vessie, les envies extrêmement fréquentes d'uriner, indiquent qu'il n'y a que fort peu d'espace entre le calcul et la paroi de la vessie, c'est-à-dire que cet organe étreint plus ou moins étroitement le calcul.

La présence du pus dans l'urine indique un ulcère de la vessie ou la suppuration de la vessie ou du rein. Cette dernière complication est des plus graves, et fait fort souvent succomber les malades, même à la suite d'une opération qui s'était présentée avec les plus grandes chances de succès et qui avait été faite avec la plus grande facilité. Dans quelques cas la présence d'une pierre hérissée d'aspérités peu t amener la gangrène d'une portion plus ou moins étendue de la membrane muqueuse dont les portions éliminées sortent mélangées à l'urine.

U est difficile de reconnaître l'inflammatiou du rein et des uretères, et surtout de préciser si le pus est fourni par ces organes. Quelquefois il existe une douleur vive dans ces régions, d'autres fois on n'observe rien de semblable ; la sécrétion u ri n aire n'est pas modifiée ; les douleurs sont nulles ou à peine appréciables ; puis tout à coup sans cause connue et même après l'opération, dont les suites semblaient les plus favorables, on voit survenir un frisson, puis les accidents les plus graves qui enlèvent rapidement les malades, et l'autopsie démontre l'existence d'altérations anciennes du rein qui ne s'étaient révélées par aucune espèce de manifestation.

Quant à la perforation du rectum ou du vagin, nous n'avons pas à dous y arrêter ; l'examen le plus superficiel suffit pour ne laisser aucune incertitude sur la nature de celte complication.

Pronostic. — Le pronostic des calculs est grave ; en effet, il est fort rare qu'un calcul soit expulsé spontanément. Cette terminaison heureuse ne peut être observée que quand la pierre offre de petites dimensions. Chez les femmes dont le canal de l'urèthre est exempt de courbures et très dilatable, l'expulsion spontanée des petits calculs est plus fréquente que chez l'homme.

M. Ségalas a rapporté un cas de désagrégation et d'expulsion spontanées d'un calcul.

Les cas de tolérance de calculs sont aussi fort rares ; aussi ne doit-on pas hésiter à dire que tout individu qui porte un calcul dans la vessie est exposé à des dangers sérieux s'il n'a pas recours à une opération. Si maintenant on jette un coup d'œil sur les opérations que Ton pratique sur la vessie pour faire disparaître les calculs, on voit deux moyens, l'un, la lithotritie, qui ne présente pas la gravité du second, la (aille ou la cystotomie; mais le chirurgien n'a pas toujours le choix de la méthode ; d'ailleurs, la lilhotritie, ainsi que nous le verrons, n'est pas exempte de dangers.

Comme élément du pronostic, on doit encore tenir compte de l'état des organes urinaires, les opérations ayant des suites d'autant plus fâcheuses que les altérations organiques sont plus profondes.

Enfin U faut se rappeler que tout individu porteur d'un calcul conserve des prédispositions à un second, à un troisième, circonstance qui rend encore le pronostic plus fâcheux, puisque tel qui aura parfaitement supporté une première opération, pourra ne pas avoir le même bonheur quand on lui en pratiquera une seconde.

Traitement. — Le traitement des calculs urinaires est préventif, palliatif ou curalif.

a. Traitement préventif. — Quand un individu paraît prédisposé à une affection calculeuse, c'est-à-dire lorsque ses urines laissent habituellement déposer un sédiment plus ou moins abondant; à plus forte

KÉLÀTON. — PATB. CM A. VI. — 6

raison lorsqu'il rend des graviers ou a déjà été débarrassé d'un calcul ; lorsqu'il accuse des douleurs néphrétiques, il convient de prescrire un régime qui puisse, s'il est possible, prévenir la formation d'une nouvelle stratification.

Les urines sont-elles peu abondantes et insuffisamment aqueuses, on prescrira des boissons mucilagineuses, diurétiques, prises en assez grande quantité. Existe-t-il un obstacle dans l'urèthre, au niveau de la prostate ou du col de la vessie, à l'aide d'un traitement convenable, on rendra au canal son calibre normal, afin de rendre la miction facile. Pour diminuer la quantité relative de l'acide urique, on prescrira des eaux minérales alcalines. Les eaux de Vichy sont parfaitement indiquées dans ce cas ; on pourra les remplacer par une boisson plus ou moins chargée de bicarbonate de soude. Un régime doux, de la sobriété, un exercice modéré, seront conseillés avec avantage ; on recommandera d'éviter le séjour trop prolongé au lit.

b. Traitement palliatif. — Lorsque les malades qui portent un calcul ne peuvent en être débarrassés, à cause du volume de la pierre, du mauvais état de la vessie ou de complications graves, ou parce que la pusillanimité empêche de recourir à une opération, le rôle du chirurgien est bien limité : il cherchera à modérer la marche des accidents à l'aide d'émissions sanguines faites avec la plus grande réserve, dans les cas où les symptômes inflammatoires se présenteraient avec une certaine acuité ; il prescrirait encore des boissons mucilagineuses, de» injections fréquentes dans la vessie, des bains, etc. Il se guidera d'ailleurs sur la nature des accidents. Nous devons avouer que, dans la plupart des cas, ses efforts seront infructueux, et que, malgré tous ses soins, presque toujours les accidents iront en augmentant d'intensité.

c. Traitement curatif. — Nous étudierons successivement : 1* les lithontriptiques; 2* Y extraction des calculs entiers par les voies naturelles; 3° la lithotritie ; 4° la litholapaxie ou lithotritie rapide ; 5° la taille; 6* la lithotritie pérméale ; puis après avoir exposé dans chacun des articles les procédés opératoires qui paraissent le mieux convenir aux différentes formes de l'affection calculeuse, nous terminerons par le parallèle de la taille et de la lithotritie, en spécifiant les indications de Tune et de l'autre de ces méthodes opératoires.

1° Des lithontriptiques. — Nous avons vu, en parlant du traitement préventif des calculs, que, par un traitement interne, et surtout par l'usage méthodique de certaines espèces d'eaux minérales dont la composition serait en rapport inverse de la composition des calculs, on pouvait quelquefois modifier la sécrétion urinaire et prévenir la formation de dépôts calcaires dans la vessie. Peut-on espérer, à l'aide d'une semblable médication, obtenir la dissolution des calculs?Certes il n'y a pas d'inconvénient à essayer ce mode de traitement, à con~

dition toutefois qu'il ne sera pas poussé au delà de certaines limites, c'est-à-dire qu'on ne le prolongera pas de telle sorte que les altérations de la vessie et des voies urinaires s'aggravent au point que le malade ne puisse plus être guéri par un traitement plus rationnel.

Ces quelques mots font comprendre que nous n'accordons pas une grande valeur à cette médication. A la vérité, on a publié un certain nombre d'observations de guérisons par les eaux de Vichy, de Pougues, de Contrexéville, etc., par le remède de MUf Stephens, etc.; mais, il faut le dire, les annales de la science fourmillent de cas dans lesquels on a trouvé des calculs malgré une guérison apparente, malgré l'expulsion par l'urèthre de pierres môme assez volumineuses, après l'usage longtemps continué des lithontriptiques. Néanmoins on ne peut se dissimuler que les eaux minérales aient quelquefois soulagé notablement les malades; aussi, bien que nous ne les croyions pas propres à faire disparaître des calculs, nous pensons qu'un traitement interne sera, dans certains cas, appliqué avec avantage. En effet, un grand nombre de malades ont vu le traitement interne améliorer considérablement leur état, au point qu'ils se sont crus radicalement guéris. Le chirurgien aura soin toutefois, ainsi que nous l'avons dit, de ne pas dépasser le moment favorable à une médication plus se* rieuse ; car, en admettant que Ton ait pu dissoudre ou désagréger quelques calculs assez volumineux, combien a-t-il fallu de temps pour arriver à ce résultat toujours incertain !

Nous ferons en outre remarquer que, dans certaines circonstances, l'état général des malades est quelquefois tel qu'une opération est presque impraticable; on aura alors recours à la médication dont il est ici question, non pas pour faire disparaître le mal, nous avons vu que l'on ne devait point y compter ; mais en améliorant l'état du réservoir de l'urine, on peut augmenter les chances de succès d'une opération. 11 est un autre écueil qu'il faut éviter lorsqu'on fait usage des lithontriptiques : c'est la détérioration de la constitution par l'usage trop longtemps prolongé des alcalins. Nous croyons donc devoir recommander la surveillance la plus active, et l'on cessera cette méthode dès que Ton verra qu'elle ne peut plus être continuée sans danger.

Les liquides introduits dans la vessie et mis en contact avec le calcul peuvent-ils fournir des résultats plus satisfaisants? On a injecté dans la vessie de l'eau pure, de l'eau de chaux, des solutions de bicarbonate de potasse. Fourcroy et Yauquelin disent que les dissolvants peuvent être réduits à trois : la potasse en lessive pour les calculs d'acide urique et d'urate d'ammoniaque; l'acide chlorhydrique très étendu pour ceux de phosphate ammoniaco-magnésien ; l'acide nitrique, également très étendu, pour des calculs muraux. Il est évident qu'en injectant dans la vessie un liquide capable d'agir chimiquement

84 AFFECTIONS DE L* APPAREIL UfilNÀIRE.

sur les calculs, on peut espérer les voir se dissoudre ou se désagréger; mais que de temps ! que d'incertitude! que de dangers ! Que de temps? 11 ne faut pas, en effet, compter sur une action rapide, car on est contraint d'injecter des liquides extrêmement étendus. On sait que des agents chimiques un peu concentrés agiraient en même temps sur la vessie de la manière la plus fâcheuse. Que d'incertitude? Car on ne peut se dissimuler les chances d'erreur lorsque les calculs sont formés de plusieurs couches de composition différente. Que de dangers? Les recherches nécessaires pour déterminer la composition de la pierre, les tentatives répétées de cathétérismc, le séjour d'une sonde dans la vessie, sont des conditions fâcheuses qui compromettent à chaque instant cette méthode.

On a essayé de dissoudre les calculs par l'électricité. Malgré les efforts de MM. Gruithuisen, Bouvier, Prévost et Dumas, malgré les tentatives de M. Bonnet, qui essaya d'associer l'électricité â la dissolution, cette méthode n'a pas encore donné de résultats satisfaisants»

2* Extraction du calcul entier par Vurèthre. — Cette méthode n'est appliquée que chez la femme, dont l'urëthre rectiligne est très dilatable. Nous avons vu, en décrivant les méthodes indiquées pour l'extraction des corps étrangers introduits dans la vessie, comment cette opération devait être pratiquée.

3* Lithotritie. — La lithotritie est une opération qui consiste à aller fragmenter, pulvériser les calculs dans la vessie, afin de permettre l'extraction ou l'expulsion des fragments par les voies naturelles.

L'idée de briser les pierres dans le réservoir de l'urine, sans incision préalable, n'est certainement pas nouvelle : on trouve, en effet, dans les auteurs anciens quelques phrases qui indiquent que des tentatives avaient été faites pour briser des pierres dans la vessie; mais il y a loin de ces indications vagues, de ces opérations imparfaites, exécutées avec des instruments certainement insuffisants, à une véritable méthode opératoire. Aussi peut-on dire avec raison que la lithotritie date seulement de ce siècle ; ajoutons que c'est aux chirurgiens français que revient la gloire de cette invention ; c'est ce que nous tâcherons de démontrer en esquissant l'histoire de cette opération.

Plusieurs chirurgiens se disputent la gloire d'avoir inventé la lithotritie ; selon nous, ceûe opération n'est pas l'œuvre d'un seul. Le projet existait depuis longtemps ; nous n'avons pas fty revenir. Mais ce n'était pas tout : il fallait réaliser ce projet, c'est-à-dire en faire l'application ; il fallait en outre imaginer des instruments qui pussent remplir les indications d'une manière suffisante : il fallait appliquer la méthode sur le vivant. Enfin, pour arriver au point où nous la trouvons au* jourd'hui, il fallait perfectionner la méthode, l'appliquer au plus grand

nombre de cas possible, rendre l'opération moins périlleuse, employer enfin de meilleurs instruments.

Nous diviserons Y histoire de la lithotritie en quatre périodes. Dans la première, cette opération est seulement entrevue, et si elle est exécutée, c'est probablement avec peu de succès puisqu'elle appelle à peine l'attention de quelques praticiens.

Albucasis indique positivement la possibilité de briser les pierres dans la vessie : Accipiatur, dit-il, instrumentum subtile quod nominatur maskada rebilia et suaviter intromittatur in virgam et volve lapidera m. medio vïSiCiE et si fuerit mollis frangitur et ex i bit, si vero non exiverit... oportet incidi ut chirurgia determinatur (1). On ne saurait ici conserver le moindre doute sur la nature de l'opération qu'il conseille; il paraît la réserver seulement pour les cas où la pierre est très friable. Il nous est permis de supposer qu'il manquait des moyens propres à fixer la * pierre ; car dans le chapitre de son Traité ayant pour titre : De chirurgica, et où il indique le traitement des calculs de Purèthre, il prescrit d'étreindre la verge avec un fil afin d'empêcher la pierre de retomber dans la vessie : Dein sumas filum, et cum illa ligato virgam subter calculant (inter virgam et vesicam), ne forte in vesicam calculus revertat. Deinde intromittas ferrum perforons cum lenitate in pénis foramen donec ferrum perforons ad ipsum calculum pervenerit ; et terebram cum manu tua reçoive in ipsum calculum paulatim, paulatim, et tu conator perfora" timem ejus$ donec illum calculum penetraveris per alterum lotus... Deinde cum manu tua constringe reliquias calculi, ab exteriori parte virgœ... (2). Malgré ces indications, l'école italienne du seizième siècle, qui connaissait cependant parfaitement les auteurs arabes et la lithotritie, n'avait pas accepté cette méthode. Ainsi Alex. Benedetti blâme cette opération : Atiqui intus sine plaga lapidem conterunt instrumenta; quod eqmdem tulum non invenimus. Il préfère la taille médiane ; il ajoute en effet : Nunc inter anum et colem recta plaga cervicem vesicœ incidunt (3). On le voit, la lithotritie avait été conçue depuis longtemps, peut-être mit-elle donné quelques résultats heureux.

Nous n'avons fait remonter la lithotritie que jusqu'à Albucasis, c'est en effet le premier ouvrage de chirurgie qui, à notre connaissance, en fasse mention, il est certain cependant que cette opération était connue avant lai. Dans un mémoire, où il a présenté un historique abrégé de tontes les tentatives faites pour arriver à broyer les pierres dans la Tessie sans opération sanglante, M. Olympios démontre que la litho-

M) Alsaharavii, Liber iheoricœ nec nonpraticœ, fol. 94, in-fol., 1519.

(3) Albucasis, De chirurgia, lib. II, sect. 00, p. 289, édit. Channing, in-4°,

tm.

(3) Renedictaf, De omnium morborum signis, lib. XXII, chap. xlviii. Venise, 1535. - Malfaigne, Mroéuctionaux mavre* (TAmbroise Paré, p. 196. Paris, 1840.

86 AFFECTIONS DK i/ APPAREIL URINAIRB.

tritie a été pratiquée au commencement du neuvième siècle, sous ie règne de l'empereur Léon l'Arménien.

Le document sur lequel il s'appuie est tiré de la vie et du panégyrique du moine Théophanès(t), on y trouve le passage suivant : il se rendit auprès de l'Empereur « quoiqu'il fût tourmenté par une maladie chronique des reins et par une dysurie. — En effet, des instruments avaient été introduits dans la vessie par le conduit naturel, et, après avoir broyé les pierres qui s'y trouvaient, les apportaient au dehors, et permettaient à J'urine sa libre sortie autant que possible (2).»

L'opération pratiquée chez ce moine était bien la lithotritie; il parait certain que l'appareil instrumental était déjà arrivé à une certaine perfection, puisqu'à l'aide des instruments on pouvait amener au dehors les débris de fragments, ce fait est donc de la plus haute importance pour l'histoire de la lithotritie, et il nous prouve que l'opération indiquée plus tard par Albucasis avait avant lui été appliquée avec succès.

C'est à cette première période qu'appartiennent les tentatives de ce moine de Citeauz, dont l'histoire est rapportée par Hoiun (de Dijon), qui parvint à briser dans sa vessie une pierre en portant jusqu'à elle, au moyen d'une canule, un petit ciseau sur lequel il frappait avec un maillet; et celle du major Martin, qui se procura quelque soulagement en frottant le calcul à l'aide d'une espèce de lime courbe renfermée dans une canule; il ne put prolonger son existence que de quelques mois (3).

La seconde période, que l'on pourrait appeler période d'euai, est peut-être celle qui offre le plus d'intérêt dans l'histoire de la lithotritie. Cette opération, qui jusqu'alors n'avait été indiquée qu'à de longs intervalles, est étudiée avec soin. La possibilité de fragmenter les calculs n'est plus l'objet d'un doute de la part des chirurgiens; ils sont surtout préoccupés : 1° de la confection des instruments ; 2* des moyens de les faire pénétrer jusque dans le réservoir de l'urine; 3* de protéger les parois vésicales contre les instruments eux-mêmes, et de faire sortir les graviers après le broiement de la pierre. Pendant toute cette période, on fait quelques expérimentations sur le cadavre, mais les instruments lithotriteurs ne sont pas appliqués sur le vivant ; d'ail* leurs ils ne paraissent pas remplir toutes les conditions nécessaires pour assurer le succès des opérations.

Le chirurgien qui nous semble avoir le premier réalisé la lithotritie est M. Fournier (de Lempdes) ; il résulterait de pièces incontestables

(l) Corptu ieriptorum kutoriœ bitantinœ. Tkeophaneç 2 ▼., impentis YVeteri, p. 34. Bonn., 1839.

(t) ftu. hebd. de mêd., 1853, p. 145.

(3) Marcel, Eu*i tur Ut affecton* Cûlculeu**, trwL de Briffault, 1**3, p. 10.

qu'il aurait, vers 1812, fait fabriquer par un horloger et un armurier de Clermont-Ferrand des instruments pour broyer les pierres dans la vessie sans faire d'incision. La môme année, ainsi qu'il résulte d'un certificat délivré par M. Chomet, chirurgien de l'hôpital delà même rille, il fit des expériences sur des cadavres à l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu. En 1817, de semblables expérimentations eurent lieu à Paris, à l'hôpital Saint-Louis. Peut-être MM. Giviale et Leroy poursuivaient-ils leurs recherches sans connaître les travaux de M. Fournier; mais, puisqu'il s'agit d'établir ici nettement la question de priorité, nous croyons être dans le vrai en attribuant à M. Fournier les premières tentatives sérieuses de lithotritie. Ce n'est pas à dire pour cela que ce chirurgien ait inventé cette opération ; il fallait, ainsi que nous l'avons posé en principe, pour conduire à un résultat, plusieurs conditions qui n'avaient pas été remplies par lui. 11 n'en a pas été, en effet, de l'opération dont nous nous occupons comme de la staphylorrhaphie : Roux l'imagine, l'exécute immédiatement, réussit, et à peine si les progrès de la chirurgie ont apporté une modification notable à sa méthode. Nous voyons, au contraire, l'opération de la lithotritie marcher lentement vers la perfection où nous la trouvons aujourd'hui. Avant d'arriver à l'instrument qui devait servir à l'application de la lithotritie sur le vivant, on en imagine un très grand nombre parmi lesquels nous signalerons l'instrument de Gruithuisen, celui d'Eldger* ton, de Diicamp, les lithopriones de M. Le Roy (d'Étiolles).

Nous mentionnons l'instrument de Gruithuisen, parce qu'on l'a cru antérieur à tous ceux qui avaient été imaginés au commencement du siècle, mais il faut remarquer que la publication de Gruithuisen date Maternent de 1813, et que M. Fournier (de Lempdes) faisait publiquement ses expériences en 1812. Cet instrument est complètement inapplicable, il se compose d'une grosse canule droite dans laquelle il passait une anse en fil de laiton, et une tige terminée par une couronne dentée ou un fer de lance. La pierre devait être embrassée et fixée par l'anse métallique et la tige perforatrice mise en mouvement par un archet. On le conçoit, la pierre ne pouvait être fixée assez solidement et la vessie était exposée à l'action du foret (1).

L'instrument d'Eldgerton est courbe, la partie courbe est composée de deux demi-lames demi-cylindriques qui peuvent se rapprocher ou l'éloigner l'une de l'autre au moyen de charnières situées à l'extrémité des deux lames, et sur leur milieu; lorsque l'instrument est développé, les deux lames forment une anse quadrilatérale destinée à embrasser

(I) Gruithuisen, Doit-on renoncer à l'espoir de pouvoir détruire Jes pierres dans la noie par des moyens soit mécaniques, soit chimiques (Ga%, méd.-chir. de SalUbourg, «ai 1813), traduit de V Examen critique de Vouvrage de M. Civiale, par M. Heurte* tap, p. 69, fig. Paris, avril 1827.

88 AFFECTIONS DE L'aP PAREIL UAIHAIRE.

le calcul; l'instrument se trouve complété par une râpe qui doit, par des mouvements alternatifs, user le calcul (1). Cet instrument n'expose pas à autant de dangers que le précédent, mais il est tout aussi défectueux au point de vue de l'application.

En 1821 et en 1822, H. Le Roy (d'Étiolles) imaginait deux instruments, l'un courbe, l'autre droit, auxquels il donne le nom de lithopriones, et qui n'ont jamais été appliqués. Le Uthoprkme droit se compose d'une première sonde dans laquelle est reçue une sonde d'un moindre calibre, laissant entre elle et la première un intervalle de 1/2 ligne environ, séparé en quatre coulisses dans lesquelles glissent quatre ressorts de montre qui se fixent au bec mobile de la sonde disposé comme le bouton de la sonde de Bellocq. Ces ressorts, en se développant dans la vessie, forment une espèce de cage qui reçoit le calcul . Un des ressorts peut être plus développé que les autres pour aller à la recherche du calcul ; au centre de la canule interne est une tige d'acier surmontée par une fraise analogue à celle d'un trépan et qui est mise en mouvement au moyen d'un archet (2).

A peu près à la même époque, Ducamp faisait fabriquer par M. Houdin, horloger, un instrument k peu près semblable; une canule droite externe servait d'enveloppe à l'instrument et se terminait par un bouton mobile sur lequel étaient fixés quatre ressorts (3). Trois étaient attachés par leur extrémité inférieure sur une canule interne qui, glissant dans la précédente» pouvait en se rapprochant du bouton développer les ressorts dans la vessie; le quatrième ressort était beaucoup plus long, glissait dans la canule interne, et pouvait être beaucoup plus développé que les autres pour aller à la recherche du calcul. La canule interne recevait en outre une tige métallique surmontée par une fraise à développement, et qui, mise en mouvement par un rouet ou par un archet, était destinée k perforer la pierre. A la fin de l'aunée 1822, des expériences furent faites à la Charité, et on put broyer un fragment de pierre à bâtir.

Toutes ces tentatives étaient loin de remplir le but des chirurgiens, mais ne montraient pas moins leur génie inventif. Pendant ce temps Amussat vulgarisait le cathétérisme rectiligne (4), et ouvrait une nouvelle voie à la lithotritie.

Dans la troisième période, les instruments sont moins défectueux puisque l'on pratique la lithotritie avec succès sur le vivant.

Le premier instrument à l'aide duquel on a pratiqué la destruction

(1) Journal complémentaire de* tàencet mette., 1817, p. 47. («) /M., 18tt, t. XIII, p. SU.

(3) Cet instrument est déposé dans la collection de M. Charrière.

(4) Note Sur la poêtibiliU de sonder Vurèthre de Vhomme avec une Monde tout à fait droite, etc. (Nouveau journ. de méd., avril 18*2, p. 344).

de la pierre dans la vessie de l'homme, est la pince à trois branches élastiques. Cette invention est revendiquée par MM. Civiale et Le Roy (d'Étiolles).

Dans un mémoire lu à l'Académie de chirurgie le 16 avril 1823, H. Le Roy (d'Étiolles), en présentant son instrument, s'exprime en ces termes : c Des craintes ont été élevées sur la solidité des ressorts de montre, et ces craintes n'étaient pas sans fondement.... Je cherchai dans l'arsenal de la chirurgie si quelque instrument pouvait me fournir des idées et le moyen de parer à ces inconvénients, et je reconnus bientôt que je m'étais donné beaucoup de peine pour trouver ce que j'avais pour ainsi dire sous la main. En efTet, le tire-balle d'A. Ferri me fournissait un moyen simple et solide de saisir la pierre, et, pour faire arriver jusqu'à elle le perforateur, il suffisait de transformer en une canule creuse la tige qui, dans le tire-balle, porte les branches; c'est ce que j'ai fait... » On a cherché à amoindrir la valeur de la découverte de M. Le Roy (d'Étiolles) en disant qu'il y avait une grande analogie entre son instrument et le tire-balle de A. Ferri, le vésical de Franco et surtout la pince de Sanctorius, puisque, dans ce dernier instrument, il suffisait de substituer le perforateur au stylet. Nous ne partageons pas cette manière de voir; M. Le Roy sut opérer celte substitution, ilàvit que cette pince pouvait être appliquée à la fragmentation des calculs; il l'introduisit dans la vessie après lui avoir fait subir les modifications nécessaires pour l'opération qu'il voulait pratiquer.

S'appuyant sur un ouvrage publié en 1823, M. Civiale prétend être l'inventeur de l'instrument dont il est ici question ; mais il faut remarquer que la pince à quatre branches qu'il figure (1) ne présente avec celle de M. Le Roy (d'Étiolles) qu'une analogie assez éloignée, puisque ses branches ne sont pas élastiques, mais fixées par des charnières sur le tube qui les supporte. Ainsi donc M. Le Roy (d'Étiolles) serait l'inventeur de la pince à trois branches.

Mais pendant que M. Le Roy cherchait à modifier, à perfectionner , son instrument, M. Civiale opérait, le 13 janvier 1824, sur le vivant avec un instrument établi d'après les mêmes principes que celui de H. Le Roy et réussissait (2).

Il résulte de ces considérations, que nous avons exposées aussi rapidement que possible, que M. Fournier (de Lempdes) est le premier qui ait fait des tentatives sérieuses pour détruire mécaniquement les pierres dans la vessie: qu'à Amussat reviendrait la gloire d'avoir vulgarisé le cathétérisme droit, qui seul, au début de cette invention,

(1) Nouvelles considérations sur la rétention d'urine, in- 8°, 1833.

(2) Rapport de Percy, Procès-verbal des séances de V Académie des sciences, 22 mari

90 AFFECTIONS DE L'aPPAUEIL URINAT RE.

rendait possible l'application des instruments; à M. Le Roy (d'Étiolles) celle d'avoir imaginé le premier instrument applicable, et enfin à M. Civiale d'avoir le premier brisé une pierre sur le vivant, à l'aide de la pince à trois branches.

Dès ce moment il était prouvé que Ton pouvait briser dans la vessie des calculs, mais la litbolritie ne fut véritablement inventée que lorsque le baron Heurteloup, renonçant aux instruments rectilignes, inventa son merveilleux percuteur coudé sur lequel nous aurons à revenir plus loin.

Quatre méthodes principales ont été imaginées pour détruire les calculs, ce sont: 1» la perforation multiple ;& Vévidement du centre à la circonférence ;3*la destruction de la circonférence au centre ;l*Y écrasement. La dernière méthode, maintenant la seule qui soit mise en pratique, sera décrite plus loin ; nous ne dirons ici des trois premières que ce qui sera nécessaire pour bien faire comprendre les diverses phases par lesquelles la lithotritic a eu à passer.

1° Perforation. — Cette méthode est celle qui a été adoptée dès le principe: elle consiste à perforer le calcul dans plusieurs sens, de manière à le réduire en fragments qui sont saisis et perforés à leur tour, jusqu'à ce que leur volume puisse être réduit assez pour traverser l'urètbre avec le jet d'urine, ou permettre l'extraction à l'aide d'un instrument approprié.

L'instrument dont on se sert pour celte opération est la pince à trois branches; celle-ci consiste en une canule droite, dans laquelle glisse une pince dont les branches s'écartent en vertu de leur élasticité, et qui, se rapprochant au fur et k mesure qu'on les attire dans la canule, saisissent la pierre et la maintiennent solidement; un foret terminé par une pointe, ou par une fraise semblable à celle du trépan, mais plus petite, est destiné à perforer le calcul. Des modifications nombreuses ont été imaginées ; on a multiplié le nombre des branches, afin de diminuer l'intervalle qui existait entre elles et d'empêcher les fragments de tomber dans la vessie. Dans le môme but, on a imaginé d'entourer la pierre et le calcul d'une espèce de poche, afin de retenir tous les fragments. Nous n'insistons pas sur ces modifications, qui sont aujourd'hui complètement abandonnées.

On doit rapprocher de cette méthode l'éclatement, qui n'en est qu'une variété. Après avoir perforé le calcul avec une fraise à développement, on fait agir une vis qui éloigne l'une de l'autre les deux portions delà fraise, et l'on divise ainsi le calcul en plusieurs fragments.

2* Évidement. — L'idée de l'évidement devait naturellement naître de la perforation. Frappés de la lenteur du travail de destruction, les chirurgiens ont cherché à le rendre plus rapide en faisant une perforation plus large aux calculs : c'est ainsi que M. Civiale substituait la

fraise au simple foret ; qu'il faisait fabriquer une fraise excentrique ; que M. Leroy (d'Étiolles) imaginait des fraises à développement ; que M. Heurteloup imaginait son perce-pierre, pourvu d'une virgule dentelée qui s'échappait, par une fenêtre latérale du foret, qu'il dépassait de 1, 2 ou 3 lignes ; de cette manière il pouvait excaver, évider le calcul et le réduire à une simple coque.

Nous n'en finirions point si nous voulions faire l'énumération de tous les instruments inventés pour-évider les calculs. Cette méthode n'est plus appliquée aujourd'hui.

3° Destruction de la circonférence vers le centre. — Cette méthode a pour but d'éviter le morcellement de la pierre, de la conserver jusqu'à la fin sans être obligé de la reprendre. Les instruments imaginés dans ee but par Meirieux, Récamier, Tanchou, etc., ont donné quelques résultats. Tanchou est môme arrivé à broyer chez un malade une pierre d'un certain volume. Mais cette méthode a été très peu appliquée, et nous doutons qu'on songe désormais à la proposer de nouveau. Nous disons ia môme chose du procédé de M. Rigal, de Gatllae, qui a conçu le projet de faire tourner la pierre embrochée dans un foret de manière à l'user contre les branches du litholabe.

Les trois méthodes que nous venons d'examiner appartiennent à la troisième période.

Dans la quatrième période, période de perfectionnement, les instruments deviennent plus parfaits, on imagine le brise-pierre courbe, auquel on fait subir successivement des perfectionnements de la plus haute importance, on modifie les armatures, on fabrique des mors de divers genres, on précise d'une manière beaucoup plus nette les indications et les contre- indications delà lithotritie, on détermine exactement les accidents qui peuvent survenir pendant et après l'opération, on cherche les moyens de les prévenir, au moyen des modifications apportées à l'appareil instrumental, et en rendant plus précis le manuel opératoire.

A partir de l'invention des instruments courbes, on pratique presque exclusivement V écrasement.

4* Ecrasement. — Cette méthode consiste à fragmenter la pierre au moyen de pression exercée entre les deux mors d'un instrument appelé brise-pierre; elle renferme deux procédés principaux: i* Y écrasement proprement dit ou le broiement ;2° \& percussion. Le premier procédé est celui qui est le plus souvent appliqué ; le second est réservé pour les pierres trop dures ou trop volumineuses; fort souvent il n'est que le premier temps du broiement.

Nous n'avons pas l'intention de décrire tous les instruments qui ont été imaginés pour cette méthode, encore moins d'insister sur la modification des différents litholriteurs, nous nous contenterons d'indiquer

les perfectionnements que l'instrument pi imilifa eu à subir pour arriver au point où il est arrivé; puis nous décrirons l'instrument qui est le plus usité aujourd'hui.

Un des premiers instruments destinés à broyer la pierre dans la vessie est le brise-coque de M. Heurteloup ; il est constitué par une pince très forte dont les deux mors froltent l'un sur l'autre à l'aide d'un encliquetage qui permet en môme temps de les faire rentrer graduellement dans la canule. Cet appareil agit avec une telle force qu'il fait voler en éclat les calculs les plus durs ; il a été fort peu employé, il devait bientôt céder sa place à d'autres, plus simples, plus faciles à manier, et moins dangereux.

Uanse deJacobson est un de ceux qui doivent avec raison être regardé» comme commençant l'époque delà simplification et de la vulgarisation de la lithotritie. Dans une canule se trouvent enfermées deux tiges d'acier réunies à leur extrémité par une anse à deux brisures (Dupuytren en a fait ajouter une troisième, afin que le calcul fût plus étroitement embrassé par cette anse métallique). Si l'on pousse la plus longue des deux tiges vers la vessie, l'anse se développe, embrasse le calcul. Une vis de rappel serre l'anse progressivement; celle-ci étreim le calcul, et la constriction devenant de plus en plus énergique, la pierre finit par se briser. Cet instrument n'est plus employé aujourd'hui, car il se trouve très avantageusement remplacé par celui que nous allons décrire. Cet instrument dont nous avons parlé plus haut est le percuteur du baron Heurteloup ; c'est à partir de sa création que la lithotritie est devenue une opération présentant de véritables qualités. Ce percuteur ressemble à un cathéter; il est en acier et composé de deux pièces dont l'une, branche femelle, est creusée d'uue gouttière dans laquelle glisse la seconde branche, branche roAle. Son extrémité courbée ne présente pas un volume plus considérable que la tige ; sa partie concave fait suite à la branche m&le, sa partie convexe A la branche femelle. Lorsqu'on fait glisser de bas en haut la branche m&le, la portion vésicale s'ouvre comme l'instrument destiné & prendre les mesures pour les cordon* niers et l'on saisit alors le calcul entre ses deux branches. Heurteloup voulait par cet instrument réaliser ce problème, briser une pierre en la plaçant entre un plan immobile résistant et un plan mobile venant la broyer. En un mot il voulait broyer la pierre et non pas l'écraser ni l'user progressivement. L'invention de cet instrumeut a été excessive* ment disputée à Heurteloup ; on a montré dans le catalogue d'un cou* telier de Londres, Weiss, pour l'année 1825, les figures d'un instrument analogue & celui qu'Heurteloup préconisait. On n'a voulu voir dans ce percuteur qu'une modification d'un instrument imaginé par Haygath et exécuté par un mécanicien de Birmingham. Pour avoir voulu retirer & Heurteloup le mérite de son invention, il a certainement fallu être

animé par un déplorable esprit de parti. Heurteloup a fait construire son appareil sachant admirablement ce qu'il voulait faire, et nous avons été heureux de voir dans l'ouvrage de MM. Voillemier et Le Denlu, que les titres du baron Heurteloup sont bien manifeste ment reconnus. « Il y a un sentiment pénible, disent ces habiles chirurgiens, à voir contester, sans preuve, son invention a un homme qui a rendu à la chirurgie un si grand service. •

Lorsque'nous étudierons plus loin le manuel opératoire de la lilhotritie, nous verrons que le baron Heurteloup ne s'est pas contenté d'inventer un excellent instrument, mais qu'ila complété son invention en donnant une sûreté exceptionnelle à la recherche, à la prise et à la destruction des calculs au moyen de son lit rectangle dont il est regrettable de n'avoir pas vu l'emploi se répandre davantage.

Comme nous venons de le dire, l'instrument du baron Heurteloup avait pour but de briser la pierre en la percutant, un des fabricants d'instruments de chirurgie dont le nom est resté célèbre, Charraire, modifia un peu la tige de l'instrument, et il put au moyen d'un ingénieux mécanisme, l'écrou brisé, donner au lîlhotriteur la faculté d'agir par compression, c'est-à-dire écraser le calcul par une pression lente et continue.

Depuis cette époque un grand nombre

de modifications fut apporté, dans la fa- ,»*.,,

rr * Fie. 10. — ÊCTOU bnwS.

bncation de l instrument, soit dans la

portion que manœuvre le chirurgien pour

faire avancer la branche maie contre la branche femelle, soit dans

la portion vésicale destinée à saisir la pierre.

L'écrou brisé dont nous donnons le dessin des piècesdémontées permettait, au moyen d'un simple mouvement d'un quart de cercle delà virole G, de rapprocher les branches B par un autre écrou qui fixait la branche mâle et permettait alors de la faire avancer en tournant la roue extérieure. L'écrou brisé a été remplacé par la clef à pignon ; la branche maie, munie à sa partie supérieure d'une crémaillère, est mise en mouvement au moyen d'une clef à pignon introduite dans un anneau qui est placé à l'extrémité de la branche fixe. Lorsqu'on a saisi le calcul, on introduit la clef dans l'anneau situé sur la branche îenielle, et, par un mouvement de rotation , la clef rapproche avec assez de force les mors du brise-pierre.

Le mécanisme d'écrou brisé a subi plusieurs modifications ayant pour but de rendre plus rapide le mouvement d'engrenage. MM. Robert et Colin ont proposé un engrenage qui s'obtient en

Fig. 11. — Brise-pierre de Robert et Coilin.

serrant le levier AB avec la main gauche, mais la pression que Ton est obligé de maintenir pour conserver l'écrou fermé, rend l'instrument moins maniable. Ils l'ont heureusement modifié en remplaçant le levier

Fig. 12. — Brise-pierre de Robert et Coilin.

par un petit anneau qu'il suffit de lever ou d'abaisser pour réunir ou séparer les pièces] de l'écrou.

M. Thompson emploie un lithotriteur dont l'écrou est mobile, au moyen d'un bouton B qu'on pousse ou qu'on retire d'avant en arrière.

L'extrémité vésicale du bec du brise-pierre a été aussi profondément modifiée. Le bec de l'instrument du baron Heurteloup était formé par des dents qui s'engrenaient l'une dans^l'autre, et de plus le bec avait exactement le même diamètre que le corps mince du lithotriteur»

Actuellement les lilhotriteurs à dents ne sont employés qu'exceptionnellement, les lithotriteurs sont à mors plats ; de plus, pour faciliter la prise de la pierre» le bec du brise-pierre est le plus long possible, il est camard.

L'extrémité de la branche femelle est plate et ses bords sont assez élevés pour qu'en rapprochant les deux branches, la branche mâle soit exactement embrassée par l'autre. Lorsque l'instrument est fermé, il ne doit pas rester entre les bords des deux branches de vide pouvant permettre l'accumulation de graviers. Pour faciliter la préhension de la pierre, la face inférieure de la branche mâle est surmontée de petites saillies anguleuses qui maintiennent assex bien la pierre ; la branche femelle, au contraire, est lisse et est munie vers son talon d'une petite fenêtre ovale, qui laisse échapper les détritus.

Do 1 beau, qui a parfaitement éludié les conditions que doit présenter un bon lithotriteur, a donné les dimensions des différentes pièces suivant que l'on veut simplement explorer la vessie ou que Ton veut briser un calcul plus ou moins volumineux.

Lorsqu'on veut explorer la vessie et rechercher l'existence d'un calcul, il conseille d'employer ce qu'il nomme Yexplorateur et qui aurait les dimensions suivantes :

N« 0. — Largeur du bec, 8 millimètres ; longueur du bec, 20 millimètres. Largeur de la canule, 5 millimètres.

Pour briser un calcul de 1 à 3 centimètres, le lithotriteur doit avoir:

N° 4. — Largeur du bec, 8 millimètres; longueur du bec, 24 millimètres. Largeur de la canule, 6 millimètres.

Pour briser un calcul plus volumineux, on emploie le suivant :

N°2. — Largeur du bec, 10 millimètres; longueur du bec, 30 millimètres. Largeur de la canule, 7 millimètres.

Enfin si Ton a alfaire à des pierres grosses et très dures, il faut employer le brise-pierre fenêtre auquel il conseille de donner les dimensions suivantes :

N° 3. — Largeur du bec, 10 millimètres; longueur du bec, 37 millimètres. Largeur de la canule, 7 millimètres.

Dolbeau a donc réduit à trois les types principaux des brise-pierres ordinaires, et il a complété son tableau en donnant les dimensions qu'il regarde comme les plus avantageuses pour le brise-pierre uréthral et le brise-pierre d'enfant.

Fio. 13. — Brise-pierre de Thompson.

Fig. 14. — Bec du brise-pierre.

Uréthral. — Largeur du bec, 5 millimètres; longueur, 8 millimètres. Largeur de la canule, 4 millimètres.

9t> AFFECTIONS DE l'aPFAKBIL URIHAIBB.

D'enfant. — Largeur du bec, 6 millimètres; longueur, 18 millimètres. Largeur de la canule, 5 millimètres.

Dans l'espérance de donner plus de puissance au brise-pierre, Charriera a augmente les dentelures et les fenêtres (Qg. 15); M. Reliquet a ajouté, dans l'intérieur de la fenêtre, des dents qui s'enchevêtrent avec celles de la branche mile et ne laissent passer que des fragments de

F». 15. — Brise-pierre Cbarriërt.

petites dimensions (flg. 16). Malheureusement en augmentant la force des mors, on n'augmente pas la force dont peut disposer l'opérateur

Fie. 16. — Bruo-pierre Reliquet.

lorsqu'il n'emploie que la pression obtenue avec la main, et ces puissants brise-pierres n'ont véritablement de raison d'ôtre que lorsqu'on recourt a la percussion pour briser le calcul.

Pour terminer ce que nous avons a dire sur les différentes dispositions données au bec du litholriteur, nous citerons le lithotritour à cuillers d'Heurteloup dont les mors, creux, lorsque l'instrument est fermé, sont destinés à contenir une quantité de pierres proportionnelle a leur grandeur. Cet instrument est employé avec avantage chei les sujets dont la vessie se vide difficilement ; car il permet à chaque prise de la pierre de pouvoir en extraire une certaine quantité.

De t opération. — Choix des instruments. — Un point essentiel pour mener la lithotritie à bonne fin est d'avoir sous la main les instruments nécessaires pour remplir les indications qui se présentent pendant l'opération.

11 faut avoir, suivant les renseignements que l'exploration a donnés, le brise-pierre que Ton croit nécessaire pour fragmenter la pierre, plus ud second brise-pierre de plus petit volume pour permettre de rechercher et de broyer facilement les morceaux.

Il faut avoir, en outre, une sonde en caoutchouc du n° 20 et une bonne seringue à anneaux.

Préparation du malade. — Il est toujours prudent de préparer son malade avant de procéder à la lithotritie. Il faut, avant toute chose, avoir un canal de l'urèthre en bon état; s'il existait un rétrécissement, ne rien tenter avant d'avoir rendu au canal un calibre normal assurant la sortie des fragments; si le méat urinaire était trop étroit, il faudrait l'élargir par une petite incision afin de ne jamais être embarrassé pour passer un instrument

Il est indispensable d'habituer, pendant plusieurs jours, le canal au passage du lithotriteur, par l'introduction journalière de bougies qui émousseront la sensibilité et éviteront les spasmes.

Le matin du jour où l'on doit pratiquer une séance de lithotritie, il est prudent de faire prendre au malade un lavement d'eau simple pour vider le rectum, et nous regardons comme très utile l'administration d'une dose de sulfate de quinine, 60 centigrammes. Ségalas n'y manquait jamais et nous ne pouvons qu'appuyer cette pratique qui nous a rendu de grands services.

Positions du malade et du chirurgien. — Le malade est étendu sur un lit assez élevé pour ne pas forcer le chirurgien à se baisser, et pas assez large pour que l'on soit obligé d'étendre trop les bras.

On place, sous le siège du malade, un coussin un peu dur qui a pour but d'élever le bas-fond de la vessie et de mettre tout le tronc du malade dans une position horizontale; la tête modérément soulevée, les jambes et les cuisses sont légèrement fléchies et les talons sont presque au contact*

Cette situation est bonne parce qu'elle ne fatigue pas le malade, et permet d'abaisser facilement le pavillon des instruments, de plus elle éloigne aussi le calcul de l'extrémité vésicale de l'urèthre.

Le chirurgien se place à la droite du malade ayant facilement à sa portée les instruments dont il va se servir.

Manuel opératoire. — Avant de faire pénétrer le brise-pierre, il faut être sûr que la vessie contient une quantité de liquide distendant ses parois.

Au moyen de la sonde molle, on commence par vider la vessie,