XÉL4T0X. — PATH. CRIB. VI

puis on pousse, avec la seringue à anneaux, une injection d'eau tiède. Ce temps, qui doit toujours être exécuté par le chirurgien lui-même, est délicat ; il faut pousser le piston lentement pour ne pas provoquer de contractions vésicales : dès que la main éprouve une certaine résistance ou lorsque le malade exprime le besoin d'uriner, il faut s'arrêter.

Après avoir graissé (1) l'instrument dans toute sa longueur, on l'introduit de la façon suivante :

Le chirurgien, de la main gauche, saisit la verge et il fait bâiller les lèvres du méat, puis attirant la verge en avant et un peu vers lui, il introduit le brise-pierre en le poussant jusqu'à la partie coudée du canal de l'urèthre; arrivé dans la portion membraneuse, le chirurgien ne doit pas abaisser brusquement le pavillon du brise-pierre, mais appuyant légèrement sur le cathéter, il déprime la paroi postérieure du canal avec le talon du brise-pierre et, à mesure que l'instrument chemine dans le canal, le chirurgien augmente l'abaissement. Aussitôt que le bec de la petite branche a pénétré dans la vessie, le cathéter complète seul, par son propre poids, son mouvement de bascule. Cette introduction des instruments de lithotritie est assez délicate et doit être effectuée sans un mouvement brusque et sans effort ; il faut pour ainsi dire que l'instrument pénètre par son poids et le chirurgien ne doit que le soutenir.

Lorsque le lithotriteur est dans la vessie, le chirurgien le dirige lentement et doucement vers la paroi postérieure de la vessie, en ayant soin de constater s'il reconnaît la pierre . Arrivé à la paroi postérieure, on maintient avec la main gauche la branche femelle et on ouvre l'instrument, en tirant la branche mâle avec la main droite, dans une étendue de 4 centimètres.

Quelquefois la pierre tombe d'elle-même entre les branches du brise- pierre et on n'a qu'à les rapprocher pour la saisir) souvent il faut faire exécuter de petits mouvements de droite à gauche pour saisir la pierre, et quelquefois il est nécessaire de faire une rotation d'un quart de cercle.

Si le calcul est situé sur les parties latérales de la vessie, en faisant incliner le malade vers l'opérateur et tournant l'instrument dans cette direction, on ira saisir la pierre.

Si le calcul se trouve dans une dépression du bas-fond de la vessie, elle ne peut pas être rencontrée par le lithotriteur dans les différentes manœuvres que nous venons d'Indiquer, il faut alors faire exécuter au

(t) M. A. Després a conseillé de pratiquer dans l'urèthre, une injection d'enviroii OU grammes d'huile, pour éviter le frottement des instruments dans l'urèthre et le col de la vessie. — Lorsqu'on graisse seulement les instruments, le corps gras est esauvé par la portion antérieure de l'urèthre, tandis que par cette injection l'huile qui tend à ressortir, graisse toujours l'instrument.

CALCULS DE Lk VESSIE. 99

bec de l'instrument un demi-cercle complet, on appuie la branche mâle contre le col de la vessie et ouvrant le brise-pierre en portant en arriére la branche femelle, on saisit la pierre d'arrière en avant. Ce mouvement est difficile et toujours douloureux (Dolbeau) et il doit être exécuté avec beaucoup de prudence.

Ces indications que nous venons de donner permettront de rencontrer la pierre, mais il faut souvent quelque précaution pour la bien saisir dans le brise-pierre, car il arrive, si on n'y fait pas attention, que la pierre fuit devant la rencontre des deux branches et que Ton ce saisît rien.

II faut rapprocher lentement les deux mors, et si on reconnaît que les branches frottent sur la pierre sans être arrêtées, il faut rouvrir le brise-pierre et chercher à saisir la concrétion plus solidement, en inclinant légèrement le lithotriteur.

Lorsque la pierre est maintenue, il faut ramener le brise-pierre au milieu de la vessie; cette manœuvre a pour but de s'assurer que Ton n'a pas saisi les parois vésicales.

La pierre saisie, on fait marcher la vis et on écrase le calcul. En général le calcul, à moins d'être très friable, éclate et l'instrument se trouvant libre, on peut alors faire tourner la vis sans difficulté. Quelquefois le calcul présente une telle dureté qu'on est obligé de recourir k la percussion, procédé sur lequel nous reviendrons plus loin avec quelques détails.

Le broiement de la pierre doit être fait avec une grande prudence et on ne doit déployer une certaine force que lorsqu'on a déjà éprouvé une résistance assez notable pour être assuré que la pierre est bien saisie) car il peut arriver, si le calcul n'a été pris que par une de ses extrémités, qu'il s'échappe et, les deux branches se rapprochant brusquement» le brise-pierre va porter contre les parois de la vessie qni peut être lésée dans cette fausse manœuvre.

Avant de retirer le brise-pierre, il faut s'assurer que les mors ne sont pas écartés par des détritus, ce que l'on peut constater déjà par h rentrée complète de la branche interne dans l'externe ; mais pour qu'il n'y ait pas d'erreur, il faut desserrer la vis et lui faire exécuter plusieurs fois des mouvements de va-et-vient.

On relire ensuite le brise-pierre lentement, puis on introduit la sonde pour évacuer le contenu de la vessie; on injecte environ une demiseringue d'eau que l'on fait encore sortir, puis on réinjecte la même quantité d'eau qu'on laisse dans la vessie. Ce lavage vésical a pour résultat de faire sortir une assez grande quantité de petits fragments. L'opéré doit rester au lit avec des cataplasmes émollients sur le ventre; on lui fait prendre une infusion un peu chaude et, quelques

heures plus tard, une tasse de bouillon.

Oq a conseillé de faire prendre un bain peu d'instants après Topération, mais nous croyons que ce bain est plutôt nuisible et nous pensons qu'il faut le remettre au lendemain.

Doit-on laisser au malade le soin d'expulser les fragments avec l'urine? M. Heurteloup recommandait déjà en 1847 de laisser le malade couché pour uriner, afin que la poussière grossière fût seule entraînée avec l'urine, et que les graviers volumineux restassent dans le bas-fond. M. Pbilipps va encore plus loin; il établit comme précepte important et invariable que tout malade lithotritié doit être considéré comme atteint de rétention complète et sondé toutes les fois que le besoin d'uriner l'exige. Nous y reviendrons un peu plus loin.

Lithotritié par percussion. — Ainsi que nous l'avons dit plus haut, les calculs présentent quelquefois une telle résistance qu'on est obligé, pour parvenir à les briser, de recourir à la percussion, procédé qui était celui que le véritable inventeur de la lithotritié, le baron Heurteloup, avait proposé.

Mais pour parvenir à obtenir, au moyen de la percussion, une véritable puissance, Heurteloup avait de suite compris qu'il était indispensable de donner au lithotriteur un point d'appui assez solide pour éviter qu'à chaque coup de marteau, le talon du lithotriteur n'allât frapper la vessie. Pour résoudre ce problème, il inventa son lit rectangle dont nous donnons ici le dessin exact. Entre les jambes de l'opéré, qui est presque dans la position horizontale, se trouve fixé au lit un étau A dans lequel glisse une pièce d'acier surmontée d'une mortaise. Lorsque le brise-pierre est chargé, on élève cette pièce d'acier jusqu'au niveau du lithotriteur dont l'extrémité renflée vient se placer dans la mortaise ; au moyen de vis très puissantes, la pièce d'acier est maintenue dans l'étau et le brise-pierre dans la mortaise ; puis on introduit dans l'étau, en avant de la pièce d'acier, un coin qui rend impossible tout mouvement de bascule que pourrait effectuer la pièce d'acier lorsqu'on va frapper sur le lithotriteur.

Ce point fixe est certainement une des plus ingénieuses combinaisons pour obtenir une immobilité absolue et une telle résistance que l'on peut, avec cet appareil, fragmenter les pierres les plus résistantes sans que le talon du lithotriteur soit le siège du moindre mouvement, comme on peut le constater en y plaçant la main. Pour éviter que le malade soit obligé de se remuer, un levier très facile à manier D permet d'amener le siège de l'opéré et le lithotriteur dans le plan du point fixe.

Ainsi qu'on a pu le voir, la recherche des calculs dans la vessie n'e^t pas toujours très facile et certaines manœuvres sont même assez douloureuses, aussi le lit du baron Heurteloup avait-il été combiné pour rendre beaucoup plus simple ce temps de l'opération. Ce lit est mobile

sur an aie situé au-dessous du siège et permet d'être incliné ainsi que le représente la figure 18.

L'opéré est maintenu au moyen d'une courroie C qui passe sur ses

Fie. 17. — Lit rectangle du baron Heurteloup.

•fuies et va s'attacher sur les parties latérales du lit ; on peut donc bhire basculer sans qu'il en ait conscience et par conséquent faire éqdacer les pierres qui peuvent être situées dans un bas-fond de la «aie pour les diriger vers son sommet.

Due fois le lithotriteur introduit dans la vessie, on le porte directe- «Divers la paroi postérieure que l'on déprime légèrement ; on ouvre Il brise-pierre et, faisant basculer le malade a»ec lenteur, la pierre tient tomber entre les mors de l'instrument.

Le seul reproche qui puisse être adressé à ce lit rectangle est la diffcolté de se le procurer, cela est vrai ; mais c'est un inconvénient «eue à éviter lorsqu'on voit ce qui se passe pour l'arsenal indispensable dans lesovariotomies; le lit rectangle du baron Heurteloup donne Iblithotritie une précision, une sûreté, une puissance et uneimmuwté qu'où ne peut obtenir avec les instruments manœuvres à la

main. Nous avons vu souvent l'emploi de ce lit, à l'hôpital du Midi, dans le service du docteur Horteloup, et nous pouvons affirmer que sa manœuvre est assez simple pour être acceptée par tous les chirurgiens qui voudront l'étudier.

Amussat a cherché à remplacer le point fixe du Ht rectangle

Fie. 18. — Lit rectangle étant incliné pour faire tomber la pierre dans le» mon du briae-piem.

d'Heurteloup par un étau à main qu'il Taisait tenir par son aide, mais il est facile de remarquer qu'il n'est pas possible de frapper avec quelque force sur le lithotriteur, car la main ne peut pas résister a un' choc même faible, et on peut craindre de porter le talon de l'instru* ment contre les parois de la vessie.

Le Roy (d'Etiolles) avait cherché a obtenir la percussion par un marteau mis en mouvement par un ressort à boudin (fig. 19). Cet instru> ment est presque abandonné.

M. Relique t a fait construire un nouveau lit qui permet d'imprimer au bassin des malades des mouvements latéraux et avec lequel on peut adapter un point fixe qui se rapproche un peu de celui d'Heurteloup.

Det séance? de lithotritie. — Quel que soit le procédé que l'on ait employé pour briser le calcul, on ne doit pas faire des séances trop longues. La première séance principalement doit toujours être très courte, car, ainsi que l'a fait remarquer Dolbeau, on ne peut jamais

moir comment se comportera le malade, et il est préférable d'agir »« trop de prudence. On pourra, pour les séances suivantes, augmeoler leur durée ai le malade a montré une bonne tolérance.

Fie. 19. — Marleau briie-pierra de La Roy (d'EUolles).

Lorsqu'il n'y a pas en d'accidents, les séances doivent être espacées '■' ûi sept jours, sons peine de provoquer des phénomènes inflamtuloires.

Sortie de» fragment». — Nons avons dit qu'après tes séances de litho- IniM il fallait avoir soin de ne faire uriner le malade que dans la posi- Lxn horizontale pour éviter l'engagement des gros fragments. Mais fc'l-on, ainsi que nous avons vu que Philips le préconisait, sonder le

malade chaque fois qu'il a besoin d'uriner. Nous croyons que 14 encore il faul se laisser guider par l'opéré ; certains malades, après chaque

Fig. W. — Àipiratour de NéUlon.

séance, rendent sans la moindre difficulté une grande quantité de fragments, d'autres au contraire, lorsqu'ils veulent uriner debout, sont pris de douleurs, et il est alors préférable de les laisser dans la

Fie. 11. — Sonde eTicmlrice do Voillmniar.

position horizontale pour ne permettre la sortie que des petits détritus, ainsi que le conseillait Heurteloup.

Pour faciliter la sortie des fragments on a inventé des sondes évacua - Irices; nous donnons ici le dessin (fig. il) de celle que Voillemier » préconisée.

On a même «cherché un moyen d'aspirateurs à activer la sortie des graviers et, un des premiers, nous avons fait construire cet aspirateur qui fonctionne avec une boule en caoutchouc (flg. 20). Depuis, de nombreuses modifications y ont été apportées, mais nous pouvons dire qae, sauf quelques cas exceptionnels que nous étudierons dans les complications, les aspirateurs sont inutiles dans la pratique de la lithotritie régulière.

Accidents de la lithotritie. — A la suite d'une lithotritie exécutée avec la plus grande prudence, on peut voir survenir différents accidents qu'il est utile de connattre.

il. Fièvre. — Sans grande signification, lorsqu'elle survient dans les quelques heures qui suivent l'opération, il n'en est plus de même si elle apparaît après douze heures et surtout si elle débute par un violent frisson ou si elle présente un symptôme prédominant qui rappelle les formes pernicieuses. Quelle que soit l'explication que l'on cherche à donner à cet accident, la fièvre indique un empoisonnement général qu'il faut combattre énergiquement par le sulfate de quinine à haute dose, par des purgations et par des boissons chaudes et par des rémissions sanguines (ventouses scarifiées particulièrement), si les reins, en devenant douloureux, semblent être touchés.

Si les accidents fébriles peuvent s'expliquer par une cystite développée, soit par les manœuvres de lithotritie, soit par la présence des fragments, il faudrait renoncer à poursuivre la destruction de la pierre parle broiement, et ne pas hésiter à recourir à la taille qui serait le seul moyen capable de sauver le malade.

B. Écoulement de sang. — Accident rare, mais qui, s'il est abondant, doit faire craindre la présence d'une altération sérieuse de la vessie. Il faut la combattre par des injections froides, par des applications froides sur la vessie et redoubler de prudence dans les séances suivantes.

C. Arrêt de fragments dans Vurèthre. — Les fragments d'un certain volume peuvent s'arrêter dans trois endroits différents: dans la prostate derrière le bulbe ou dans la fosse naviculaire. L'arrêt dans la prostate s'accompagne de douleurs violentes au col de la vessie, besoins incessants d'uriner que le malade ne peut satisfaire. En introduisant une bougie molle de 7 à 8 millimètres, on pourra repousser le gravier dans la vessie, mais si ce procédé ne réussit pas, il faut, laissant la sonde dans la prostate, pousser une injection avec une certaine force.

Lorsque le gravier est arrêté au bulbe, il n'est pas rare de voir, outre la douleur, une rétention complète d'urine. Le passage du doigt à la racine de la verge derrière les bourses permet souvent de porter un diagnostic qu'une exploration méthodique avec la sonde confirmera. Il est presque impossible dans ce cas de repousser le calcul dans la

106 AFFECTIONS DE h APPAREIL URINAIRE.

vessie, il faut donc le broyer ou l'extraire. Le broiemeut se fait avec un brise-pierre uréthral ou avec des pinces spéciales dans lesquelles les mors peuvent s'écarter sans que la tige se développe.

Dans la fosse navioulaire la manœuvre est excessivement simple: soit en introduisant, derrière le calcul, une sonde cannelée avec laquelle on le pousse en avant, soit en le saisissant avec une pince à pansement qui permet de le briser si son volume est trop considérable pour passer par le méat.

Complications de la lithotritie. — Elles peuvent tenir à un rétrécisse* ment du canal de Purèthre ou à une altération de la vessie.

A. Rétrécissement de Vurèthre. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, un point capital pour mener à bonne fin une lithotritie, c'est d'avoir un canal dont le calibre permette le passage des instruments et surtout la sortie facile des fragments. Il faut donc avant toute chose élargir le méat urinaire s'il présente une certaine étroitesse que l'on rencontre fréquemment et guérir les rétrécissements s'il y en a.

Le débridement du méat urinaire est très simple, on peut l'exécuter soit avec un lithotome, soit avec un bistouri pour le débridement des hernies. Nous préférons débrider l'angle supérieur du méat parce que la cavité du méat est plutôt formée dans la paroi supérieure et parce qu'on est sûr d'éviter la lésion des veines si abondantes au niveau du frein.

La dilatation des rétrécissements doit toujours être essayée, mais si elle se fait lentement et avec difficulté, il ne faut pas hésiter à recourir à l'uréthrotomie interne que l'on complétera par la dilatation avec les cathéters Béniquet.

Si le rétrécissement s'accompagnait de fistules périnéales, nous pensons qu'il ne faut pas essayer, comme cela a été proposé, de pratiquer la lithotritie par les fistules, mais il serait préférable de recourir soit à la taille, soit à la lithotritie périnéale.

B. Altérations de la vessie. — Sous l'influence de la présence de la pierre, la vessie est souvent le siège d'un catarrhe muco-purulent qui, s'il ne s'accompagne pas de douleurs vives, n'est pas une contre-indication de la lithotritie, mais elle peut être le siège d'altérations plus sérieuses dont il est important de connaître les conséquences lorsqu'on veut pratiquer la lithotritie. L'étroitesse de la vessie avec hypertrophie de ses parois est une des plus mauvaises dispositions pour pratiquer la lithotritie; il faut essayer par des injections faites régulièrement de rendre à la vessie une capacité suffisante pour permettre la manœuvre des instruments. Cette dilatation s'obtient quelquefois très difficilement parce que la vessie, devenue très irritable, se contracte de suite et ne permet pas de conserver une petite quantité d'eau. Il faut alors recourir à l'emploi des opiacés, soit en injections vésicales, soit en lavements, mais souvent sans résultat ; certains chirurgiens ont con-

seillé de pratiquer alors la Jithotritie à sec, mais nous croyons qu'on ne doit s'y décider que si la pierre est d'un très petit volume permettant de la briser en une courte séance.

La paralysie complète de la vessie exige quelques précautions, mais n'est pas du tout une contre-indication de la lithotritie ; car il suffit de ne commencer le broiement que lorsque la vessie est assez remplie pour être sûr que ses parois ne retomberont pas dans les mors de l'instrument. De plus, lorsque le broiement est terminé, il faut avoir soin trois fois par jour de pratiquer le cathétérisme avec une grosse sonde et de laver avec soin la vessie, de préférence au séjour d'une sonde à demeure que nous considérons comme une cause d'inflammation. C'est dans cette circonstance que les sondes évacuatrices et les aspirateurs peuvent rendre des services.

Quant aux altérations de la vessie telles que tumeurs, poches accidentelles, il est difficile de poser les règles absolues pour ces cas; il faut opérer avec une grande prudence, être bien sûr que la pierre seule est saisie, mais, dans ces cas difficiles, ce sont l'habileté et la délicatesse du chirurgien qui permettront de mener à bonne Un l'opération.

De remploi du chloroforme dans la lithotritie. — Lorsque le malade a été bien préparé par l'usage méthodique du cathétérisme avant l'opération, lorsque les manœuvres opératoires sont faites avec prudence, la lithotritie est une opération peu douloureuse, aussi n'est-on pas obligé de recourir au chloroforme. Mais lorsque l'irritation vésicale ne laisse pas dans le réservoir le liquide indispensable à la manœuvre de l'opération, lorsqu'un spasme uréthral rend difficile l'introduction du brise-pierre, faut-il recourir au chloroforme ? On doit l'essayer, mais il ne triomphe pas toujours de ces difficultés, car il n'a pas une grande influence sur les contractions des viscères et il ne fait pas toujours cesser les spasme de l'urèthre, comme on en a cité de nombreux exemples. Si Ton se décide à en faire usage, il faut obtenir une résolution complète, ce que Chassaignac désignait sous le nom de tolérance chirurgicale, car un mouvement involontaire du malade pourrait occasionner de terribles désordres.

Ces différentes raisons ont fait conseiller par certains chirurgiens de ne jamais employer le chloroforme, mais il y a certainement exagération, et, comme nous le verrons en étudiant la lithotritie rapide, le chloroforme peut rendre devrais services.