PARALYSIE DES MUSCLES DS L' ÉPAULE

Le second malade est un jeune homme de vingt ans, qui, le 5 octobre 1853, tomba sur l'épaule droite delà hauteur d'un wagon. Ne pouvant plus se servir de son membre, dans lequel il éprouvait de fortes douleurs, il entra immédiatement à l'Hôtel-Dieu dans le service de Jobert (de Lamballe).

A cette époque, le volume de l'épaule était considérablement augmenté ; la pression y déterminait une douleur vive, surtout à la partie antérieure. Les mouvements spontanés de ce membre étaient impossibles. L'exploration la plus attentive ne put découvrir aucun des symptômes dus, soit à la luxation de l'épaule, soit à la fracture de la clavicule.

Au bout de quelques jours, le gonflement avait disparu, mais la paralysie subsistait Six semaines après le début de la maladie, Duchenne constata que ce malade avait complètement perdu l'usage du deltoïde, des rotateurs en dehors de l'humérus et des fléchisseurs de l'avant -bras sur le bras.

A l'examen électro-musculaire, Duchenne reconnut que les muscles n'avaient perdu qu'une faible partie de leur contractilité électrique. 11 en déduisit un pronostic favorable, et annonça que non seulement les muscles ne s'atrophieraient pas, mais que très probablement ils allaient recouvrer leurs mouvements volontaires assez rapidement par la faradisation localisée.

Après avoir vigoureusement excité chacun des muscles avec un courant à intermittences rapides pendant huit à dix minutes, le deltoïde se contracta volontairement, faiblement il est vrai, mais d'une manière très notable. Les fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras ne paraissaient avoir rien gagné. Quelques jours après, l'élévation du bras se faisait encore mieux, et le malade commençait à fléchir l'avantbras sur le bras. Il fut encore faradhé trois fois à quelques jours d'intervalle, et l'on constata alors que sa guérison était complète.

Ainsi l'exploration électro-musculaire a permis d'établir, comme on le voit, le pronostic différentiel dans ces deux cas de paralysie traumatique au même degré en apparence, et qu'aucun autre signe n'aurait pu faire distinguer l'un de l'autre. On eût pu même, en s'en rapportant aux circonstances différentes de la chute dans les deux cas, et aux apparences des désordres plus considérables qui furent constatés chez le second malade immédiatement après l'accident, porter un pronostic inverse de celui qui a été porté dans cette circonstance et que l'événement a si bien justifié. Elle apprend en outre, ce qui est le point le plus important au point de vue pratique, que tandis que le traitement par les excitations électriques pourra être mis en usage avec fruit dès le début même de la paralysie dans les cas d'intégrité de la contractilité électrique, il serait tout à fait superflu d'y re-

courir dans les cas où cette contractilité est abolie, avant qu'on ait constaté le retour de la nutrition dans les muscles paralysés (1).

Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement de la paralysie traumatique des muscles de l'épaule et du bras. Il n'est pas nécessaire de rappeler les excitants de la peau, tels que vésicatoires, frictions irritantes, etc. Ces moyens ont donné des succès; il en a été de môme de la cautérisation ponctuée transcurrente : ils peuvent avoir leur degré d'utilité ; mais il faudrait bien se garder de compter sur eux d'une manière trop absolue; car s'ils réussissent dans quelques cas, dans d'autres ils échouent complètement.

Pour faire comprendre notre pensée, il suffira de se rappeler ce qui s'est passé chez les deux malades dont nous avons exposé l'histoire, e: de bien comprendre les deux espèces de paralysie. Lorsque, comme chez le premier, l'électricité provoque des contractions musculaires, la maladie guérit assez rapidement. Si donc on applique des irritants de la peau, on sera porté à leur attribuer tout l'honneur de la guérison, alors qu'ils ont été pour le moins inutiles. Lorsque l'électricité ne développe aucune contraction, les irritants ne servent à rien; il faut que le muscle passe à l'état atrophique avant que la contractilité puisse y renaître. Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce point; nous avon< déduit de nos deux faits les conséquences pratiques qui en découlaient, et nous avons indiqué l'époque à laquelle il est convenable de pro voquer les contractions par le galvanisme.

Paralysie du nerf radial.

On observe une paralysie du nerf radial, chez un certain nombre de malades qui se sont couchés sur le bras, soit pendant le sommeil, soit pendant le sommeil de l'ivresse. Elle consiste en une impotence de la main et surtout une impossibilité d'étendre la main ; les extenseurs des doigts sont paralysés, ainsi que les radiaux externes. Longtemps cette paralysie avait été considérée comme une paralysie à fngore; quelques auteurs même avaient pensé à une paralysie d'origine saturnine. C'est M. Panas qui a rattaché à la compression du nerf cette paralysie (2).

La paralysie du nerf radial se distingue de la paralysie consécutive à l'intoxication saturnine, en ce qu'elle est subite et atteint d'emblée tou> les muscles extenseurs de la main, tandis que dans la paralysie saturnine il n'y a d'abord que quelques muscles pris, le médius et l'annulaire de la main ont perdu seuls, d'abord, les mouvements.

(1) Gaiette des hôpitaux, 1854, p. 333.

(2) Panas, Paralysie du nerf radial, in Bulle t. Acad. de méd.t 1876.

Le traitement de cette paralysie consiste en une application de pointes de feu sur le trajet du nerf radial depuis le coude jusqu'à l'aisselle, et l'électrisation localisée depuis la main jusqu'au creux susclaviculaire, en suivant le trajet du nerf.

Paralysie de Vavant-bras et de la main, consécutive à l'usage des béquilles.

Cette paralysie est plus commune chez les malades maigres que chez les gras; elle se produit par suite de la compression des nerfs médian, radial et cubital par la béquille. Elle n'est jamais complète au début, et consiste en une perte de force qui arrête tout de suite l'u*age des béquilles. Les malades cessant de se servir de celles-ci, la paralysie ne devient jamais définitive.

Cette affection est rapidement guérissable ; en deux mois, les malades retrouvent la force. Quelques séances d'électricité avec les courants induits ou les appareils à induction, tous les deux jours par exemple, pendant un mois, amènent la guérison. il n'est pas nécessaire de suspendre absolument l'usage des béquilles; mais il faut rembourrer les barres des béquilles avec de la laine, afin de rendre moins dures les pièces de bois qui portent sous l'aisselle. M. Lefort a exposé devant la Société de chirurgie ce genre de paralysie.

ARTICLE III

Cette affection, désignée quelquefois sous le nom d'aï, n'est bien connue que depuis les leçons cliniques de Velpeau. On trouve certes dans les auteurs quelques remarques isolées; mais personne n'avait avant Velpeau songé à en tracer l'histoire complète. Desault (1) avait assurément entrevu cette affection, puisqu'on décrivant les signes de la fracture du radius, Bichat ajoute : « Desault recommandait de ne pas confondre ce dernier signe (la crépitation) avec une espèce de bruit qui se fait entendre quelquefois dans la gaine des tendons des muscles long, court extenseur et long abducteur, soit qu'il résulte d'une infiltration de synovie dans celte gaine, soit qu'une autre cause lui donne naissance. Mais outre que ce phénomène est assez rare...» Boyer connaissait également l'ai; il en indique les causes ; il craint comme Desault que Von ne confonde la crépitation qu'elle détermine avec celle qui résulte d'une fracture. C'est surtout en 1834, dans une leçon clinique faite à

(I) Desaull, Œuvres clùrurgicales. Pari», 1801, t. I", p. 157.

NÉXÀTOH. — PATM. CKIR. \l. — 6i

l'hôpital de la Pitié» que Velpeau a signalé les particularités les plus intéressantes de cette affection et en a fait connaître exactement le siège et la nature ; Tannée suivante, Poulain (1) publiait, d'après les leçons de Velpeau, un très intéressant mémoire. Quelques années après, Velpeau, dans ses Leçons cliniques (2), trace l'histoire de cette affection, dont Michon(3) devait bientôt donner la description la plus complète.

L'affection que nous décrivons dans ce paragraphe ne se manifeste pas seulement à l'avant-bras, on l'observe à la jambe, sur le cou-depied, derrière les malléoles, sur le trajet du tendon du muscle extenseur propre du gros orteil. Poulain a rapporté une observation de crépitation douloureuse ayant son siège dans la gaine du tendon de la longue portion du muscle biceps brachial; mais comme on la rencontre surtout à l'avant-bras et au poignet, nous avons cru devoir la placer parmi les affections du membre supérieur.

Dans la plupart des cas qui ont été observés, la maladie s'est montrée sur le trajet de la gaine des muscles radiaux, court extenseur et long abducteur du pouce, beaucoup plus rarement à la rencontre autour des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts. Deux fois Velpeau a vu cette inflammation se propager aux gaines tendineuses jusqu'au niveau des phalanges. C'est donc principalement à la partie externe et postérieure de l'avant-bras que cette affection se montre le plus souvent D'après les recherches de M. Larger, la lésion existerait souvent dans une bourse séreuse non décrite qui existe entre le radius et la gaine des radiaux (4).

L'aï s'observe principalement à la suite d'actions qui ont exigé une forte pronation ou une flexion souvent répétée du poignet; les blanchisseuses et les cochers y sont exposés. Nous l'avons vu survenir chez u n marchand de vins qui avait roulé et rangé des futailles pleines ; chez un papetier qui, n'en ayant pas l'habitude, avait battu des livres pendant tout un jour : chez tous deux il était survenu une inflammation de la gaine des deux radiaux. U est rare de voir cette affection se montrer à la suite de violences extérieures ; mais alors il s'agit d'un épanchementde sang dans la gaine; souvent il est impossible d'en connaître la cause.

Les malades accusent dès le début une douleur assez vive s'exaspérant par la pression, par les mouvements actifs ou communiqués de* tendons dont les gaines sont malades. Peu à peu les souffrances disparaissent; elles n'existent plus dans l'étal de repos et ne se manifestent

(1) Poulain, Gaiette médicale, 1835.

(ï) Velpeau, Leçons orales de clinique chirurgicale. Paris, 1841, t. I", p. iM. (3) Michon, Des tumeurs synoviales de la partie inférieure de Cavant-hrai, ett thèse de concours de clinique chirurgicale, 1851. (I) Larger, Bullet. et Mém. de la Soc. de chir., 188i, p. 100.

que par le mouvement. La température de la région malade n'est pas modifiée ; il est môme assez rare de constater de la rougeur ; lorsque celle-ci existe, elle disparaît sous la pression du doigt. On observe une tuméfaction peu considérable, mais constante, dans la direction des gaines affectées.

Le signe pathognomonique de cette affection est une espèce de crépitation qui a été comparée avec beaucoup de justesse au bruit que fait l'amidon que l'on froisse entre ses doigts, ou la neige gelée qu'on écrase sous les pieds. Si cette crépitation présente des variétés quant à son étendue, à sa direction, à son intensité, il n'en est pas moins vrai qu'elle conserve toujours le môme caractère. On peut la constater par la pression, ou mieux en faisant étendre et fléchir le poignet ou le segment de membre mobilisé par le muscle dont la gaine est prise.

L'aï semble ne devoir être confondu avec une autre affection. Cependant on a pu croire à l'existence d'une fracture du radius ; nous avons déjà dit que Desault conseillait de se mettre en garde contre cette espèce d'erreur. Et en 1818, Velpeau a vu à Tours un malade qui portait depuis trois jours un appareil de fracture de l'avant-bras et chez lequel il n'existait autre chose qu'une crépitation douloureuse des tendons. La même erreur a été observée par Wallace, de Dublin (1). Nous n'avons pas à insister sur les caractères différentiels de ces deux affections; il suffit d'être prévenu pour qu'une erreur ne puisse être commise.

Cette affection n'offre aucune gravité ; presque toujours elle se termine par résolution. On a vu cependant, par suite d'une prédisposition individuelle, par le fait d'un traitement mal dirigé, la maladie se prolonger indéfiniment et se terminer par un abcès, ce qui est très rare, ou par la dégénérescence fongueuse des coulisses synoviales.

Abandonné à lui-même, l'ai disparaît souvent spontanément. Quand la douleur et le gonflement se montrent avec un caractère d'acuité notable, on prescrit le repos et la compression de l'avant-bras. C'est le traitement le plus long. Si la douleur est vive, la peau chaude, le gonflement considérable, on po*e quelques sangsues sur le trajet des gaines enflammées. Lorsque enfin la maladie est passée à l'état chronique, il devient utile d'appliquer quelques vésicatoires volants, des pointes de feu surtout. C'est le traitement le plus court.

Quelquefois il reste après la guérison une raideur dans les mouvements de pronation et de supination, dans ceux de flexion et d'extension de l'articulation du poignet. On prescritalors des bains émollients, des douches de vapeur, et l'on communique chaque jour au membre des mouvements dont toutes les fois on augmente l'étendue. Mais,

il; The Lancei, 1836-1837, t. Il, p. 101.

quand on a appliqué deux ou trois fois des pointes de feu, le mil guérit sans cela. La compression ouatée peut être employée, mais elle guérit le mal moins vite.

ARTICLE IV