PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA MAIN

l'inflammation occupe principalement les gaines synoviales de cette région. ))e là deux divisions importantes (1) : 1° inflammation des synoviales, 2° inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique.

L'inflammation des gaines synoviales de la paume de la main est tantôt limitée à l'une des synoviales de la paume de la main, tantôt elle occupe toutes les gaines séreuses que l'on rencontre dans cette région. Oolbeau a nié cette inflammation des gaines, il ne les admet qu'en cas de plaie; à part cela, il pense qu'il s'agit d'angioleucites profondes (1).

Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la dispositon de ces gaines pour connaître le mode de propagation de l'inflammation. On sait en effet que les gaines tendineuses du pouce et du petit doigt communiquent avec celles de la paume de la main ; aussi un panaris profond de l'un de ces deux doigts est-il assez souvent suivi d'une inflammation profonde de la face palmaire, tandis que le panaris des trois autres doigts ne gagnera la paume de la main qu'à une époque assez avancée, après s'être arrêté au cul-de-sac supérieur de la synoviale particulière à ces doigts.

Au début, les malades accusent une douleur extrêmement vive, s 'exaspérant par les mouvement des doigts; les doigts, ou du moins les deux dernières phalanges restent fléchies et ne peuvent être étendues qu'au prix de souffrances intolérables; la tuméfaction et la rougeur sont à peine appréciables, cependant les dépressions de la paume de la main sont souvent effacées. Est-il besoin d'ajouter que le gonflement est parfois limité à la région qui a été envahie par l'inflammation, mais que souvent il gagne le poignet, remonte jusqu'au-dessus du ligament annulaire, de telle sorte que la main semble se continuer sans ligne de démarcation avec l'avant-bras.

En même temps des accidents généraux assez sérieux se manifestent : les malades ont une fièvre vive, une céphalalgie intense, de l'insomnie, du délire ; parfois les douleurs sont tellement aiguës, que l'on a vu. principalement dans les pays chauds, un phlegmon de ce genre déterminer le tétanos.

La marche de cette affection est souvent rapide. Si Ton n'arrive pas, disait-on jadis, à enrayer cette inflammation, si l'on n'ouvre pas rapidement une large issue à la suppuration, on peut voir survenir les accidents les plus graves. Dans certains cas l'inflammation se propage au tissu cellulaire, des fusées purulentes se montrent dans toute la direction ; les tendons sont dénudés, exfoliés même ; leurs débris s'échappent avec le pus ; les cloisons fibreuses sont altérées dans leur structure; les articulations s'enflamment; les os eux-mêmes en contact avec le pus peuvent être frappés de nécrose. Dans d'autres cas,

(1) Consulter Chevalet, Inflammation de la main tt et l'avant-bras, thèse. Paris, 1875.

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l'inflammation reste limitée aux gaines synoviales; des adhérences s'établissent entre la face interne de ces gaines et les tendons, et il reste une rétraction à peu près incurable des doigts. Quelquefois enfin l'inflammation se propage au poignet et à l'avant-bras : on remarque des fusées purulentes très étendues ; les muscles, les tendons, les nerfs et les vaisseaux de l'avant-bras sont isolés par le pus, quelquefois même le membre est frappé de gangrène. Mais l'étude des faits a montré que le pronostic de cette inflammation était loin d'être aussi sombre.

V inflammation du tistu cellulaire sous-aponévrotique se développe à peu près dans les mêmes conditions que la variété que nous venons de décrire, elle en diffère cependant par certains points : ainsi les doigts sont fléchis, mais peuvent être redressés sans trop de peine et sans causer de douleur ; le gonflement est surtout très manifeste dans les points où l'on rencontre une plus grande épaisseur de tissu cellulaire ; l'inflammation se propage rapidement au tissu cellulaire souscutané et à celui de la paume de la main. Les symptômes généraux jont moins alarmants que dans l'espèce précédente; nous devons ajouter toutefois que ces inflammations se compliquent souvent l'une par l'autre, et qu'il est assez fréquent de voir une inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique se propager aux gaines synoviales, et réciproquement.

Cette affection est extrêmement grave, surtout lorsqu'on n'a pu obtenir la résolution de l'inflammation. Dans les cas même les plus heureux, il n'est pas très rare de voir la suppuration se prolonger pendant plusieurs mois ; en outre nous savons quelles sont les conséquences de ces adhérences des tendons avec les gaines synoviales, nous avons parlé des désordres que Ton peut rencontrer à la main et au poignet. Dans quelques cas même l'amputation de l'avant-bras est devenue indispensable à la suite d'un phlegmon de ce genre.

Le traitement de l'inflammation de la paume de la main doit être très énergique. Au début, on insistera sur les antiphlogistiques, sur les onctions avec l'onguent napolitain, sur les bains locaux prolongés ; le membre sera tenu dans l'élévation; des purgatifs seront en même temps prescrits avec avantage. On incisera du troisième au cinquième jour.

Lorsque la suppuration est évidente, il faut ouvrir une issue au pus. Le siège de l'inflammation doit imprimer une direction différente à la conduite du chirurgien. Si la phlegmasie est limitée au tissu cellulaire sous-aponévrotique, il faut inciser de bonne heure ; lorsque au contraire l'inflammation occupe les gaines synoviales, les iucision> prématurées auraient l'immense inconvénient de dénuder les tendons. Cependant, si le foyer était évident et s'il existait des accidents graves