DE LA TAILLE
On désigne sous ce nom une opération qui consiste à aller chercher les calculs de la vessie à travers une incision faite aux parties molles.
Cette opération compte un très grand nombre de procédés qui se rapportent tous aux trois méthodes générales suivantes : 1° taille périnéale; 2° taille hypogas trique ; 3° taille recto-vésicale.
A. Taille périnéale. — La taille périnéale est celle qui a donné naissance au plus grand nombre de procédés. Elle parait avoir été connue depuis les temps les plus anciens, puisque Hippocrate faisait jurer à ses élèves de ne jamais la pratiquer. Elle était à peu près abandonnée lorsque Celse la remit en honneur.
11 est impossible que nous puissions suivre dans cet ouvrage toutes les modifications que les chirurgiens ont fait subir à la taille depuis Celse jusqu'à nos jours. Non seulement les procédés sont excessivement nombreux, mais encore l'absence de connaissances anatomiques précises de la part des opérateurs, le mystère dont ils s'entouraient pour exécuter une opération qui, souvent, ne valait pas mieux que celle de leur concurrent, rendent fort difficile une appréciation de ces diverses opérations; nous passerons donc très rapidement sur ce point, nous occupant surtout des procédés que Ton applique aujourd'hui. On lira avec intérêt le travail .de M. Malgaigne sur le parallèle des diverses espèces de taille (1).
Le procédé de Celse est celui qui nous a été transmis par l'école d'Alexandrie et les arabistes : il est aujourd'hui abandonné. 11 se rapproche de la méthode qui a été désignée sous le nom de taille la* ter aie y et dans laquelle on divise le bas*fond de la vessie ; c'est à cette espèce qu'il faut encore rattacher la taille qui est désignée sous le nom de petit appareil y la méthode de frère Jacques, etc.
La taille par le petit appareil, quelquefois désignée sous le nom de méthode de Celse, méthode de Guy de Chauliac^ se pratiquait sans cathéter. Le doigt de la main gauche introduit dans le rectum ramenait la pierre en avant; puis, se guidant sur la saillie formée par le calcul* le chirurgien coupait toutes les parties molles depuis la tubérosité de l'ischion jusqu'à la pierre. 11 est à remarquer que la plupart des chirurgiens ne dépassaient jamais la ligne médiane; ils respectaient le raphé dont ils considéraient la blessure* on ne sait trop pourquoi* comme plus dangereuse que celle de la vessie : pernecabile, dit Khases*
(1) Malfaigne» Thèse ie eônamft peur Im chaire dé méà. opér.i 1830,
On comprend que dans cette opération l'urèthre, le col de la vessie, étaient le plus souvent respectés, car le calcul, ainsi attiré par les doigts, venait se placer au niveau du trigone vésical.
Frère Jacques opérait après avoir introduit dans l'urèthre un cathéter cylindrique et portait un couteau jusque dans la vessie sans intéresser le canal; il incisait donc à peu près les mêmes parties que les chirurgiens grecs et arabes.
C'est à partir du moment où Ton fit usage du cathéter cannelé que l'opération de la taille devient plus régulière ; c'est de cette époque que date la création réelle de la méthode uréthro-prostatique, méthode adoptée par frère Jacques lui-même, lorsque, profitant des conseils qui lui furent donnés et des critiques de Méry, il eut fait canneler son cathéter et qu'il se guida sur la cannelure.
C'est assez nous arrêter sur ces opérations qui n'appartiennent plus qu'à l'histoire, hâtons-nous d'arriver à la description des seules opérations de taille périnéale qui soient pratiquées aujourd'hui. Nous décrirons les méthodes suivantes : 1° la taille médiane; 2° la taille latéralisée; 3° la taille bilatérale ; 4° la taille prérectale, que nous avons instituée il y a quelques années et qui offre, entre autres avantages, celui de permettre de tirer de la vessie par le périnée des calculs très volumineux dont l'extraction ne semblait possible que par la taille bypogastrique; 5° la taille quadrilatérale.
Quel que soit le procédé de taille que l'on veuille pratiquer, il est certains préparatifs, il est un certain nombre de temps de l'opération qui sont partout les mêmes ; nous les exposerons d'abord afin d'éviter des redites inutiles, puis nous examinerons chacune des méthodes dans ce qu'elles offrent de spécial.
1° Le malade sera couché sur un lit un peu dur, le bassin au niveau du bord du lit, en sorte que le périnée fasse un peu saillie en avant, les cuisses seront fléchies à angle droit sur le bassin et les jambes à angle très aigu sur les cuisses. Il n'y a pas encore longtemps, les bras étaient étendus le long du corps et les mains attachées solidement aux pieds. Cette pratique n'est plus maintenant aussi rigoureusement suivie, car les malades soumis au sommeil anesthésique sont beaucoup moins sujets à faire des mouvements qui puissent compromettre le succès de l'opération. En général les aides suffisent ; si cependant on n'était pas assez sûr de ses aides, il serait sage de recourir à l'ancienne méthode.
2* Le rectum aura dû être soigneusement vidé le matin même de l'opération, car cet intestin, distendu par les matières, se présenterait beaucoup plus facilement sous le tranchant des instruments.
3° Dès que les incisions seront faites, que la vessie sera ouverte et les instruments retirés, le doigt indicateur plongé dans la plaie en
CALCULS DE LA VESSIE. il3
indiquera l'étendue, pourra faire quelquefois reconnaître la position de la pierre et servira de guide à l'introduction des tenettes. Mais, le plus souvent, le doigt n'est pas assez long, soit à cause de l'embonpoint du sujet, soit du volume de la prostate, il faut alors avoir recours an gorgcret. Le doigt indicateur est placé dans l'angle inférieur de la plaie et sert de guide à l'instrument qui est enfoncé doucement dans la vessie et dirigé un peu obliquement de bas en haut. Lorsqu'il est dans le réservoir urinaire on retire le doigt et l'on fait tourner ^instrument de manière à lui faire présenter sa concavité en haut et sa convexité en bas. Les tenettes sont ensuite introduites dans le gor* geret et tournées de telle sorte que leur face convexe corresponde aux lèvres de la plaie. Lorsque les tenettes sont dans la vessie, on retire le gorgeret en le faisant passer vers la face supérieure de la plaie qui est celle qui a le moins besoin d'être ménagée.
Avec ces tenettes on détermine le siège et la forme des calculs, puis on saisit de chaque main chacune de leurs branches; si la pierre se présente à l'extrémité des mors de l'instrument, il suffit de les écarter et de les pousser un peu en avant pour que le calcul s'engage dans leur intervalle; si elle corresponde leur bord supérieur, elle tombe entre eux par son propre poids; si elle est au-dessous, on écarte les branches et on leur fait faire un demi-tour, de manière que Tune d'elles se trouve au-dessus, l'autre au-dessous de la pierre. Lorsque le calcul est très petit et la vessie très ample, le corps étranger fuit au-devant de l'instrument, il faut alors promener, en quelque sorte, les cuillers sur le bas-fdnd de la vessie en les rapprochant et en les écartant alternativement jusqu'à ce que la pierre soit engagée. Quelquefois profondément caché dans le bas-fond de la vessie, le calcul ne peut être saisi qu'avec des tenettes courbes.
Il faut avoir soin de saisir le calcul par un de ses plus petits diamètres. Il arrive quelquefois que la pierre se présente dans son diamètre le plus grand et que l'on ne puisse modifier cette position ; il faut alors chercher à déplacer le calcul de manière à amener une. de ses extrémités vers le col de la vessie. Cette manœuvre peut être faite dans quelques cas avec le doigt, mais souvent la profondeur de la plaie ne permet pas d'atteindre ainsi le corps étranger; on doit alors saisir le calcul, puis engager le uboton entre les branches que l'or, desserre légèrement, et Ton pousse la pierre pour lui faire changer de position.
Quelquefois, la vessie contractée sur le calcul ne permet pas de faire manœuvrer la tenette; alors on porte cet instrument fermé le plus en avant possible, on écarte les branches graduellement afin d'éloigner peu à peu la paroi vésicale du calcul, et de donner du jeu à la tenette, puis on saisit la partie du calcul qui se présente, et, à
■ÉLATOW. — PATE. CBtt. VI. — 8
114 AFFECTIONS DE l/ APPAREIL URIHÀ1RE.
l'aide de mouvements à gauche et à droite, on finît par le dégager et l'amener au niveau du col de la vessie ; alors on ouvre les mors et on les pousse plus avant pour saisir la pierre avec plus de force.
Lorsque la pierre est convenablement saisie, on procède à son extraction, mais auparavant on fait exécuter à la tenette un mouvement de rotation pour s'assurer qu'on n'a pas saisi la vessie avec la pierre.
L'extraction des petits calculs est extrêmement simple et ne donne lieu à aucune recommandation particulière; mais, si le calcul est volumineux, on a soin de tourner les cuillers vers les lèvres de la plaie. Si la pierre est très dure, on doit la serrer très fortement afin qu'elle «l'échappe pas ; si elle est molle et que l'on sente que les dents de la tenette pénètrent facilement dans le calcul, on serre modérément pour ne pas le briser, car il est plus facile d'extraire une seule pierre ou plusieurs fragments volumineux qu'une multitude de petits morceaux.
Si la pierre est petite, l'extraction est facile : le chirurgien tenant sa tenette comme une paire de ciseaux tire simplement à lui; mais si elle est volumineuse, l'instrument doit être tenu plus solidement : on place les branches de la tenette entre le doigt indicateur et le médius et l'on embrasse les anneaux avec la main ; quelquefois même on est souvent contraint d'employer la main gauche qui embrasse les branches de l'instrument le plus près possible de leur jonction, les quatre doigts en dessous, le pouce en dessus; alors le chirurgien tire à lui en ayant soin d'abaisser et d'élever successivements les bords delà tenette afin de dégager successivement les bords supérieurs et inférieurs de leurs mors ; on aura soin d'appuyer surlout vers la partie inférieure de la plaie afin de s'écarter le plus possible de l'angle des os du pubis, car dans ce point la voie est plus étroite et la résistance invincible; il est même bon, lorsque l'on élève la branche des tenettes, de déprimer avec le doigt indicateur de la main gauche la partie inférieure de la plaie, afin d'aider au dégagement des mors de l'instrument.
Si cependant le calcul est trop volumineux pour passer par l'incision faite à la prostate, celle-ci serait agrandie, sans toutefois enlever les tenettes, soit, comme le veut Boyer, avec un lithotome caché que l'on introduirait de nouveau dans la plaie, soit avec un bistouri. Cette incision ne doit pas dépasser les limites de la prostate. On peut encore inciser la prostate dans toute sa longueur ou pratiquer la quadruple incision de Vidal (de Cassis). Enfin, comme dernière ressource, il resterait celle de briser ou mieux de faire éclater la pierre dans la vessie afin de la retirer par fragments.
Lorsque la prostate est franchie, on ne trouve plus d'obstacle; si cependant l'incision de la peau était trop étroite, on l'agrandirait avec le bistouri.
Quand le calcul est retiré, on explore la cavité vésicale avec le doigt oo avec le bouton. S'il existe un autre calcul un peu volumineux, on introduit une seconde fois les tenettes ; quant aux fragments, ils seront extraits avec la curette, et pour enlever les débris trop ténus on fera une ou plusieurs injections dans la vessie.
Dans quelques cas, la pierre est enkystée et ne peut être saisie. Liltré conseille de saisir toute la tumeur avec la tenette, de serrer doucement et à plusieurs reprises les mors de l'instrument afin de déchirer la membrane muqueuse qui coiffe le calcul ; mais il vaut mieux, quand on peut atteindre la tumeur, inciser cette membrane à l'aide du bistouri. Rognetta conseille, lorsque le calcul est enkysté dans le bas-fond de la vessie, de le saisir avec des pinces à. polype, eo même temps qu'on le repousse avec le doigt introduit dans le rectum.
L'opération terminée, le malade sera porté à son lit couché sur le dos, la tète et la poitrine modérément élevées, les membres inférieurs rapprochés l'un de l'autre, demi-lléchis, et soutenus par un drap roulé en cylindre ou un traversin passé sous les jarrets; autant que possible il devra garder cette position, mais elle n'est pas tellement indispensable qu'on ne puisse lui permettre de s'incliner d'un côté ou de l'autre.
Depuis longtemps on ne place plus de sonde dans l'urèthre ni de canule dans la plaie, ces instruments irritent le col de la vessie et peuvent provoquer des accidents qui sont bien loin d'être compensés par les avantages qu'ils pourraient procurer. Si l'on craignait la réunion trop rapide des lèvres extérieures de la plaie, on se contenterait de les séparer à l'aide d'une mèche de linge enduite de cérat.
1° Taille médiane. — La taille par le grand appareil de Jean des Romains, de Marianus Sanctus et des Gollot, n'est autre chose qu'une taille médiane; cette opération a été perfectionnée et compte aujourd'hui quelques partisans.
Le procédé de Vacca Berlingheri est celui qui est le plus fréquemment employé. Le chirurgien fait une incision qui s'étend depuis la naissance du scrotum jusqu'au bord antérieur de l'anus, et divise successivement le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle du périnée, les fibres antérieures des muscles sphincters, l'origine spongieuse et le bulbe de l'urèthre. Un bistouri muni d'une languette longue de 4 millimètres est dirigé par la plaie dans la rainure du cathéter. Quand il y est parvenu, le chirurgien saisit la plaque du cathéter, élève celui-ci sous la symphyse pubienne et glisse le couteau jusqu'à la profondeur de 1 centimètre environ dans le col de la vessie, le tranchant demeurant parallèle à la ligne médiane. Arrivée dans la tessie, la lame doit être abaissée, éloignée du cathéter, tandis que son
116 1FPECTI0N3 SE l'aPPAHEIL UEINàIRB.
talon reste appuyé dans la rainure de l'instrument conducteur. Od retire, dans cette direction, le couteau qui incise sur son passage les portions du col de la vessie, de la prostate, de la portion membra» nense, qui ont été épargnées dans la première incision.
Ce procédé ne donne qu'une très petite incision de la prostate ; il ne peut donc convenir que dans le cas de calculs peu volumineux. Si les dimensions de la pierre étaient plus considérables qu'on ne l'avait eru, on pourrait élargir l'incision à l'aide d'un lithotome et transformer la taille médiane en une taille bilatérale.
La taille que nous venons de décrire diffère de celle dite par le grand appareil, en ce que, au lieu de dilater le col de la vessie, on l'incise.
M. Guérin (de Bordeaux) a proposé de dilater le col vésical au moyen d'un fragment de carotte sèche, et de n'extraire le calcul qu'au bout de plusieurs jours.
2* Taille latéralisée. — Il n'est peut-être pas d'opération qui ait donné lieu à autant de procédés que la taille latéralisée. Nous décrirons surtout le procédé connu sous le nom de procédé de frère Came, puis nous dirons quelques mois de la taille d'Hawkins, c'est-à-dire des
Fie. 26.— Taille latérale (schéma). Dans cette figure le trait plein représente l'incision de la prostate ; le trait ponctué l'incision de la peau.
procédés dans lesquels on se proposait d'inciser la prostate de l'extérieur vers la vessie.
L'appareil se compose des instruments suivants : 1* un cathéter cannelé aussi gros que possible ; 2° deux bistouris, l'un droit, l'autre convexe; 3* un lithotome de frère Côme; 4' des tenettes droites et courbes; 5* un gorgeret, une curette et un bouton ; 6' une seringue à injection munie d'une longue canule flexible; 7* une canule munie de sa chemise pour le cas d'hémorrhagie; enfin les pièces nécessaires au pansement, des lacs pour attacher le malade, etc.
Le malade couché comme il a été dit plus haut, on introduit le cathéter dont la plaque est tournée vers l'aine droite du malade ; un aide tient le cathéter dans cette position et relève les bourses; le chirurgien saisit alors un bistouri convexe, fait une incision qui part du raphé, & 3 centimètres au-devant de l'anus, et se termine sur le milieu d'une ligne qui de l'anus irait se rendre à la tubérosité ischiatiqoe, puis divise successivement toutes les parties molles, portant de temps en temps son doigt au Tond de l'incision pour reconnaître la position du cathéter. Lorsqu'il n'en est plus séparé que par une
Fie. Î7, — Taille. Incision de l'urèlhre.
couche assez mince, il place le doigt indicateur de la main gauche au fond de la plaie de la manière suivante : le bord radial est tourné en bas, le bord cubital en haut; le bord droit de la rainure du catbéler doit se trouver dans l'emplacement qui sépare l'ongle de la pulpe du doigt Alors il saisit de la main droite le bistouri droit et l'enfonce en le glissant, le dos tourné en haut, sur l'ongle de la main gauche jusqu'au fond de la rainure du cathéter, & travers les parois de l'urèlhre. Lorsqu'il s'est assuré que la pointe du bistouri est en contact trec le fond de la rainure du cathéter, il applique la pulpe du doigt indicateur gauche qui a quitté la place que nous lui avions assignée, il l'applique, dis-je, sur le dos de l'instrument comme le fait voir la figure 27, appuie légèrement, pendant que, de la main droite, il enfonee
418 AFFECTIONS DE i/ APPAREIL URÎÏUIBE.
la lame en élevant le manche, puis abaisse le mancne en lai faisant décrire un arc de cercle sur la pointe qui reste immobile; de cette manière il coupe toute la partie de l'urèthre comprise entre le point de la ponction et celui qui est actuellement au niveau de la pointe enfoncée dans le canal. Cette incision de l'urèthre doit avoir environ 2 centimètres de longueur; elle porte seulement sur la portion membraneuse, la bulbe doit être repoussé à droite. Lorsque l'urèthre est incisé et lé cathéter découvert, le doigt est replacé comme avant la ponction avec le bistouri, et sert de guide au lithotome, que l'on introduit disposé de manière à pouvoir être ouvert au degré convenable, absolument de la même manière que l'on a introduit le bistouri. Lorsque le frottement indique que la languette est bien en contact avec la cannelure, le chirurgien, de la main gauche, saisit la plaque du cathéter, soulève cet instrument jusqu'à ce que sa concavité vienne embrasser l'arcade pubienne, et pousse le lithotome de bas en haut, de manière à tenir toujours la languette dans la cannelure de T instrument conducteur; il reste ainsi entre le cathéter et la paroi inférieure de l'urèthre un espace libre dans lequel on peut faire glisser le lithotome jusque dans la vessie, ce qui s'obtient facilement par la manœuvre suivante : de la main gauche l'opérateur abaisse la plaque du cathéter, de la main droite il enfonce le lithotome jusqu'à ce que la languette soit en contact avec le cul-de-sac qui termine la cannelure ; puis il dégage son lithotome, cherche la pierre avec la languette de l'instrument, et retire le calbéter.
Pour terminer l'opération, le chirurgien appuie la tige de l'instrument contre le pubis droit, en ayant soin que le lithotome soit assez profondément introduit pour dépasser de 3 centimètres le col de la vessie; puis, tournant l'instrument de manière que la lame qui doit se développer ait exactement la même direction que l'incision extérieure, et l'appliquant avec la main gauche contre le pubis, afin qu'il ny ait pas de déviation , il appuie fortement sur le levier qui doit faire saillir la lame, la développe, et lire horizontalement à lui ; lorsque le défaut de résistance lui annonce que la prostate est franchie, Rabaisse un peu le poignet en continuant à tirer pour achever la section des parties molles. Il procède enfin à l'extraction de la pierre, ainsi qu'il a élé dit plus haut.
Le temps le plus difficile de cette opération est sans contredit la traction du lithotome, qui doit être parfaitement horizontale : élèvet-on le manche, on s'expose à blesser le bas-fond de la vessie; Ta» baisse-l-on trop, on fait une trop petite incision; dirige-t-on la lame trop en dehors, on peut diviser les artères du périnée; trop en arrière» on peut blesser le rectum.
C'est pour obvier à ces deux accidents, qui, ne sont malheureuse-
ment pas très rares, que Boyer avait conseillé de faire l'incision interne tout à fait transversale; celle-ci forme avec l'incision externe an angle très aigu qui s'efface facilement par la pression du doigt et par celle qu'exerce le calcul, quand on en fait l'extraction. Pour cela, an lieu d'appliquer la branche de son lithotome contre le pubis, il l'appuie contre ia partie inférieure du col de la vessie, de manière que la lame se trouve tournée presque en dehors, et tire dans celte direction.
Telle est la taille latéralisée telle qu'on la pratique aujourd'hui; mais par combien de phases n'a-t-elle pas du passer avant d'être arri-
FlC. 28. — Taille latérale. Incision de la prostate.
réeà ce point de perfection I Nous ne reviendrons pas sur le procédé bien défectueux du frère Jacques, dont nous avons parlé plus haut ; bous n'insisterons pas sur celui de Itaw, que l'on ne connaît qu'imparfaitement d'après une description il'Albiniis, ou sur celui de Chelleden.
Ce chirurgien, après avoir fait l'incision extérieure à peu près comme nous venons de l'indiquer, introduisait un bistouri dans la cannelure du cathéter, puis incisait la prostate et le col de la vessie,. Joui en assujettissant le rectum en bas. L'incision terminée, il introduisait le gorgeret, puis la tenette, et faisait 1'exlraclion de la pierre. Indiquons rapidement les procédés de Garengeot, de Ledran, dans lesquels l'incision de la prostate était faite avec un bistouri conduit
tîO affections m l'appabbil urinaire.
dans la cannelure d'un cathéter placé obliquement dans la vessie ou sur une sonde cannelée que le dernier des chirurgiens que nous venons de nommer substituait au cathéter ; signalons encore les procédés de Pouteau et de Guérin : le premier coupait la prostate et le col vésical avec un couteau lithotome en rondache, et ayant pour guide un tube de verre introduit dans la canule du cathéter; ce tube» en grande partie rempli d'eau, renfermait une bulle d'air qui se déplaçait lorsqu'il cessait d'être dans la position horizontale; le second fixait, au moyen d'une vis de pression, dans la cannelure du cathéter, un trocart cannelé qui servait de guide à l'instrument tranchant qui allait perforer l'urèthre.
Il nous est impossible de signaler toutes les modifications qui ont été apportées à cette opération ; mais nous ne pouvons passer outre sans rappeler la méthode dtHawkins naguère encore pratiquée quelquefois dans les hôpitaux de Paris, et qui diffère des méthodes précédentes dans lesquelles la prostate est coupée de dedans en dehors, ou de droite à gauche, et qui ici est coupée de dehors en dedans à l'aide d'un instrument tranchant sur un de ses bords, connu sous le nom de gorgeret de Hawkins. Après avoir ouvert la portion membraneuse de l'urèthre, le chirurgien saisit le manche du gorgeret et dirige le bouton dans la cannelure du cathéter, le bord tranchant regardant la tube rosi té ischiatique gauche. Quand il s'est assuré que les deux instruments sont en contact, il pousse le gorgeret jusque dans la vessie, en ayant soin de ne pas abandonner la rainure du cathéter. Cette opération expose à la perforation de la paroi postérieure de la vessie, à la lésion du rectum, à séparer la vessie du pubis. En France, il n'a pas, que nous sachions, été employé par d'autres que par Roux.
Le procédé de frère Côme, modifié par Boyer, est celui qui présente le plus de garantie de succès.
Sous le nom de taille médiane sous-bulbeuse, M. Buchanan, de Glas* cow (1), décrit un procédé qui, depuis plus de dix ans, est appliqué en Ecosse ; il introduit dans l'urèthre un cathéter formé de deux branches réunies à angle droit, dont l'une longue de 7 centimètres etqui correspond à la partie courbe des cathéters ordinaires, est cannelée ; l'instrument est introduit et placé de telle sorte que l'angle formé par la réunion des deux branches soit placé à la partie antérieure de la prostate ; il déprime fortement le manche du cathéter, de manière que l'angle fasse saillie au périnée, entre l'anus et le bulbe de l'urèthre ; le bistouri est introduit directement dans la rainure du cathéter, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus de l'anus; il arrive ainsi dans la vessie,
(1) Gai. des hâp.9 1858, p. 138.
et en retirant l'instrument tranchant, il coupe d'abord en dehors et en bas, pub directement en bas; ce procédé a été institué pour éviter le bulbe uréthral et les vaisseaux transverses du périnée.
3* Taille bilatérale. — Cette méthode est certainement une des plus anciennes, puisqu'elle se trouve indiquée dans un passage de Gelse : hcidi super vesicœ cervicemjuxta anum cutis plaça lunata usquead cernée* vesicœ débet, carnibus ad coxas spectanti bus paulum... ut plaça paulo Major quam caleulus sit (1). Mais que de modifications cette opération nVt-elle pas eu à subir ? Abandonnée pendant bien des siècles par tous les chirurgiens qui, on ne sait pourquoi, craignaient de diviser le raphé, elle avait été tirée de l'oubli par Franco, parRiolan, puis par Ledran, pour être abandonnée encore. Enfin, au commencement de ce siècle, Chaussier, Ribes, Bée lard, avaient encore cherché à la remettre en honneur, mais sans succès ; il était réservé à Dupuytren de la faire entrer définitivement dans la réplique. On a reproché à Dupuytren d'avoir voulu faire passer cette opération comme nouvelle, accusation que nous ne comprenons pas, puisqu'il la désigne sous le nom de taille de Celse (2) ; il se l'est, dit-on, appropriée, mais a-t-on tenu compte, en lui faisant ce reproche, de l'importance des modifications qu'il avait apportées à cette opération ?
Chaussier et Ribes, après avoir incisé les parties molles et percé l'urèthre sur le cathéter, incisaient de chaque côté la prostate sur une sonde cannelée; Béclard incisait cet organe de dehors en dedans, avec un gorgeret double d'Hawkins ; Dupuytren, au contraire, employait un lithotome double. On a prétendu encore que cet instrument existait bien avant Dupuytren ; d'après M. Sédillot, il se trouverait figurer dans l'ouvrage de Gerdoff, en 1517, un instrument tout semblable, à tiges droites et susceptible d'un écartement variable, mais ce n'est pas là l'instrument
(1) Oise, Medicinœ libri octo, liv. VU, chap. xxvi, 2, p. 400, édit. de Léonard larga, Lugduni Batavorum, 1785.
(î) Dupuytren, Mém. §ur une manière nouvelle de pratiquer V opération de la taille, terminé et publié par Snnson et M. Bégin, in-folio, fig. Paris, 1836, et Leçon* oral. 4e dm. ckir., * édit., 1839, t. IV, p. 667.
PCWT
Fig. 29. — Lithotome double Terme et ouvert.
dont se servait Dupuytreo ; le lithotome double, que dans son mémoire Dupuytren appelle lithotome de M. Charriàre, est pourvu de deux lames qui se développent obliquement, de manière à faire une incision profonde parallèle à rescision extérieure, de manière à faire de chaque côté de la prostate une incision oblique identique avec l'incision oblique de la taille latéralisée faite avec l'instrument de frère Céme ; et il y aurai l, selon nous, déni de justice à enlever à Dupuytren la gloire d'avoir institué la taille bilatérale, comme à enlever à M. Charrière celle d'avoir fabriqué cet instrument, pour la confection duquel l'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu avait épuisé l'intelligence de tous les fabricants d'instruments de chirurgie.
Dupuytren, après avoir introduit dans là vessie un cathéter renflé dans une étendue de 5 centimètres à l'endroit de la plus grande courbure et terminé par un bouton olivaire et tenu verticalement de manière à faire faire à la tige un angle droit avec l'axe du corps, pratiquait au périnée une incision semi-circulaire embrassant l'anus dans sa concavité et coupant le raphé à 12 millimètres environ de cet orifice ; toutes les parties molles étaient divisées jusqu'à l'urèthre, ce dernier était ouvert longitudinalement d'un centimètre environ dans sa portion membraneuse, puis le lithotome introduit fermé, la convexité tournée du côté du rectum dans la cannelure du cathéter, était conduit jusque dans la vessie. Le cathéter enlevé et le lithotome retourné la concavité en bas, le chirurgien pressait sur le levier pour dégager les lames de l'instrument elle retirait lentement avec les deux mains en abaissant le manche graduellement vers l'anus, jusqu'à ce que les lames fussent complètement dégagées.
4* Taille prérectale. — On pratique cette taille de la manière suivante : la malade est couché sur un lit, comme il a été dit plus haut, les cuisses doivent être écartées, de façon à montrer le périnée tout à fait à découvert ; la région sur laquelle on va opérer sera en face du jour de manière que les rayons de la lumière tombent horizontalement sur la plaie; on chloroformise le malade et Ton introduit dans la vessie un cathéter cannelé qu'un aide soutiendra dans la direction de la ligne moyenne du périnée.
Le double but que Ton se propose quand on pratique cette taille est: 1° d'éviter la blessure du bulbe de l'urèthre, et l'on comprend tout de suite qu'il faut se rapprocher de l'anus pour éviter cet accident; 2* de pratiquer l'ouverture de l'urèthre dans un point bien déterminé et d'accomplir ce temps important de l'opération avec la précision qui convient.
On commence par explorer la paroi antérieure du rectum avec l'index, pour déterminer très exactement le point qui correspond au sommet de la prostate, et surtout la distance de ce sommet au bord aoté-
rieur de l'anus, afin de savoir d'avance dans quelle étendue il faudra décoller celte paroi pour arriver au point qu'il faudra ponctionner. Par cette exploration rectale on reconnaît en même temps le cathéter vers le sommet de la prostate, et l'on est sûr d'avoir le doigt sur ce point delà glande, quand, à mesure qu'on s'en éloigne en avant ou en arrière, oo cesse de sentir le cathéter. Cela s'explique par la direction de l'urèthre pendant qu'il traverse la prostate, puisque M. Sappey a prouvé que la direction de ce canal dans cette glande est dans un sens diagonal, c'est-à-dire en allant de la partie supérieure de la base vers la partie inférieure de son sommet. Chez les sujets dont la prostate est très petite/on sent très bien la cannelure du cathéter à travers la paroi inférieure de la glande.
Le sommet de cette glande correspond précisément au sommet de l'angle que forme la seconde portion du rectum avec la troisième, c'està-dire là où cet intestin change sa direction antéro-postérieure, pour se porter verticalement en bas.
L'espace compris entre la prostate et l'anus est de 4 centimètres de longueur, suivant Sanson ; mais cet auteur doit nécessairement avoir mesuré cet organe détaché des parties qui l'environnent, puisque les expériences de M. Malgaigne prouvent que cette partie a tout au plus 3 centimètres.
Trois temps composent l'opération de la taille prérectale : 1° incision des parties molles jusqu'à l'urètlire exclusivement ; 2° ponction de Purèthre; 3° introduction du lithotome double et incision de la prostate.
. Premier temps. — On peut pratiquer l'incision de la peau en ayant le doigt dans l'anus, ou bien sans cette précaution. Nous pensons que l'on peut, avec avantage, introduire le doigt dans l'anus dès le commencement de l'opération, pour faciliter l'incision de la peau, puis* qu'on tend facilement ainsi la partie postérieure du périnée au moyen d'une petite traction ; mais du moment qu'on arrive au sphincter anal, il est indispensable que le doigt soit placé dans le rectum, la face palmaire en avant, et qu'il reste là jusqu'à ce que le lithotome soit introduit dans la vessie.
L'incision peut se faire de deux manières : 1° incision courbe dont la partie moyenne, qui correspond au raphé périnéal, tombe à 1 centimètre et demi au-devant du bord antérieur de l'anus et dont les extrémités arrivent à 2 centimètres des parties latérales de cet orifice ; 2° au lieu de faire celte incision de la peau en un seul temps, on peut, pour agir avec plus de précision et éviter le froncement de celte membrane à la partie moyenne de la région, faire d'abord une incision transversale de 3 centimètres de longueur, et à 1 centimètre et demi
4e la partie antérieure de l'anus, et, à mesure qu'on avance en profon-
l24 AFFECTIONS DE L' APPAREIL UHINAIRE.
deur, c est-à-dire à mesure qu'on coupe les diverses couches du sphincter» on fait partir des deux extrémités de cette incision transversale deux incisions obliques qui se terminent à 2 centimètres des parties latérales de l'anus.
On donne 3 centimètres d'étendue à l'incision transversale pour qu'elle déborde de quelques millimètres les parties latérales de l'extrémité antérieure du sphincter anal, car autrement on ne serait jamais bien sûr de la couper comme il faut. De cette façon, on distingue très bien les fibres de ce muscle du tissu cellulaire adipeux qui l'environne de chaque côté, et Ton voit ce qu'on fait à chaque coup de bistouri.
La peau coupée on saisi t la lèvre postérieure de la plaie avec le pouce de la main gauche appuyé contre l'index de la main qui se trouve dans le rectum. Cela se fait pour tendre le sphincter et faire la section de sa pointe d'une manière facile. Le sphincter est coupé avec lenteur et, pour ainsi dire, couche par couche ; à ce moment l'opérateur fait, s'il le juge convenable, pour se mettre plus à son aise et pratiquer, pour ainsi dire, en plein jour, une incision verticale, c'est-à-dire suivant le raphé même, d'une étendue de 3 centimètres environ, et qui viendra tomber au milieu de la lèvre antérieure de la plaie. Chaque coup de bistouri doit être suivi d'un coup d'épongé et, pendant cette section des fibres du sphincter, l'opérateur doit avoir soin de s'éloigner du bulbe et de se rapprocher du rectum, dont il constate la position exacte à l'aide du doigt introduit dans l'anus.
On agira avec lenteur pendant cette section aQn de bien surveiller l'action de l'instrument.
Lorsque les fibres du sphincter sont coupées, toute la paroi antérieure du rectum s'abaisse avec facilité et le fond de la plaie se met à découvert ; on arrive facilement sur le sommet de la prostate et sur l'urèthre.
Deuxième temps. — Cela fait, on attaque les voies urinaires. On introduit dans la plaie un bistouri à lame longue et étroite, à pointe an peu mousse et à dos très gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antérieure de la plaie ; le dos de cet instrument vient s'appuyer contre la paroi antérieure du rectum soutenue par le doigt introduit -dans cet organe. L'extrémité de ce doigt et l'œil de l'opérateur reconnaissent la pointe de la prostate, et l'on ponctionne l'urèthre précisément dans le point où il va traverser cette glande. Celle pooc* tion se fait à ciel ouvert si le sujet n'a qu'un embonpoint médiocre ; si le périnée est très épais on le fait avec la même facilité, il n'y a qu'à préciser avec le doigt introduit dans le rectum le sommet de la prostate ; on sent le cathéter très bien dans cette partie de la glande, -comme nous l'avons déjà dit. Cela fait, on repousse avec ce doigt, à travers la portion antérieure du rectum, la portion du dos du bistouri
qui avoisine la pointe, de manière à couper l'urèthre en s'aidant d'un léger mouvement de bascule de l'instrument qui agit comme un levier du premier genre. Cette petite manœuvre est si facile que, malgré l'épaisseur du périnée, on la fait toujours aussi bien qu'à ciel ouvert» Troisième temps. — On glisse par la cannelure du cathéter la pointe du lithotome double, et tout se passe dans la taille prérectale comme dans la taille bilatérale de Dupuylren, c'est-à-dire qu'on coupe avec cet instrument la prostate dans ses deux rayons obliques inférieurs. Les parties intéressées par cette taille sont limitées par un triangle dont le côté antérieur est formé par l'urèthre, l'inférieur par la peau et le sphincter, et le postérieur par le rectum. Le sommet de ce triangle correspond à la prostate ; toute cette partie est remplie de tissu cellulaire graisseux. Nulle part aucun vaisseau notable (Sanson), et si nous faisons abstraction des anomalies des vaisseaux artériels qui se trouvent dans la région du périnée, on voit, comme M. Malgaigne (1), qu'en commençant l'incision en arrière du bulbe, et en la dirigeant obliquement en arrière et en dehors, on est à peu près sûr d'éviter tous ces vaisseaux.
Dans la taille prérectale on n'intéresse jamais le bulbe de l'urèthre, on s'en éloigne autant que possible, puisque c'est le but qu'on se propose. Par le procédé de Dupuytren la règle est la blessure de cet organe. Si chez les adultes on évite quelquefois cet accident, chez les vieillards la chose est impossible, puisque l'extrémité du bulbe vient toucher le rectum.
Taille quadrilatérale. — Cette opération a été instituée par M. Vidal ide Cassis) (2). Aprèsavoir incisé les parties molles jusqu'à la prostate comme pour la taille bilatérale, Vidal propose d'inciser cette glande suivant les quatre rayons obliques. On se sert du lithotome double pour les deux incisions inférieures et du bistouri pour les deux incisions supérieures. M. Colombat a fait un lithotome à quatre lames, mais cet instrument n'a pas eu tout le succès que l'on avait cru pouvoir en attendre, à cause de la difficulté et même de l'impossibilité de l'ouvrir dans la vessie.
Cette opération, comme le fait remarquer M. Malgaigne (3), n'est pas, à proprement parler, une méthode, car l'incision extérieure est la même que celle de la taille bilatérale ; seulement, si l'ouverture faite à la prostate n'est pas assez large, on fait une troisième et au besoin une quatrième ouverture.
Accidents de la taille périnéale. — Outre les accident communs à toutes les espèces de la taille et sur lesquels nous aurons à revenir,
(1) Menuet de médecine opératoire, 6* édit. Paris, 1853. (î) Thèse inaugurale, août 1828.
(3) Loi cit., p. 43.
126 AFFICHONS PB l/ APPAREIL URINA1RE.
celui qui parati surtout appartenir aux méthodes périnéales, et qui réclame l'intervention immédiate du chirurgien, est l'hémorrhagie.
L'hémorrhagie est un accident fréquent après la taille périnéale puisque, d'après Rouxeau, elle se présente environ une fois sur sept»
Tout à fait exceptionnelle chez les enfants, elle survient principalement chez les individus ayant dépassé la quarantaine. La durée de l'affection calculeuse, la susceptibilité de la vessie paraissent la favoriser.
Les hémorrhagies peuvent être ou primitives ou secondaires. Les primitives sont celles qui apparaissent lorsque l'opération étant terminée, le malade est reporté dans son lit.
Les hémorrhagies primitives peuvent avoir pour origine les artères du périnée, du bulbe, du col, les plexus prostatiques et enfln la vessie même.
Des branches artérielles qui traversent le périnée, artères transverse, superficielle, honteuse interne et hémorrholdale inférieure, ce sont l'artère superficielle et la transverse qui sont le plus souvent le point de départ de l'hémorrhagie. Quant à la honteuse interne, elle ne devrait pas, à cause de sa situation anatomique, être jamais lésée. Aussi certains chirurgiens ont-ils mis en doute qu'elle puisse être le point de départ de l'hémorrhagie, mais il fout se rappeler que les anomalies artérielles sont très fréquentes au périnée et c'«at ainsi qu'on doit expliquer les faits indiscutables dans lesquels la lésion de la honteuse interne a été indiquée.
Si toute incision du bulbe était suivie d'hémorrhagie» cette complication serait très à redouter surtout dans la taille bilatérale, mais, heureusement, l'incision du bulbe donne souvent très peu de sang. On doit cependant faire tout son possible pour éviter la lésion du bulbe, car il n'est pas douteux qu'un grand nombre d'hémorrhagies n'ont pas d'autre origine ; aussi est-ce pour cherchera éviter ce danger que nous avons proposé la taille prérectale.
L'incision du col de la vessie ne donnerait presque jamais lieu à une hémorrhagie si le col de la vessie n'était pas entouré par des plexus veineux considérables qui peuvent être le point de départ d'hémorrhagie redoutable, soit au moment où on les sectionne avec le lithotome, soit au moment où on le déchire en cherchant à faire l'extraction d'une trop grosse pierre (Guyon).
La vessie, ainsi que nous l'avons dit, peut être l'origine d'une hémorrhagie pendant les manœuvres que nécessite la prise de la pierre avec les tenettes, soit parce que la vessie est le siège d'un néoplasme que l'on arrache, soit parce qu'il existe un état variqueux de la muqueuse.
Les signes des hémorrhagies primitives sont faciles à constater, car
l'écoulement sanguin se fait toujours à l'extérieur, et nous verrons plus loin comment il faut y remédier.
Sons le nom d'bémorrhagie secondaire, on comprend les hémorragies qui surviennent dans les quelques heures qui suivent l'opéra* tkm aussi bien que celles qui arrivent cinq, huit, dix jours plus tard. Thompson en a noté une au quinzième jour.
On a expliqué les bémorrhagies des premières heures par le relâchement des orifices des vaisseaux coupés et celles des jours suivants par la chute des escharesqui ont été produites par les contusions nécessaires à l'extraction. La présence d'une sonde à demeure peut provoquer des bémorrhagies secondaires (Guyon),
Lorsque l'écoulement du sang a lieu à travers les lèvres de la plaie, le diagnostic est facile, car la surveillance que l'on doit toujours exercer sur un homme qui vient d'être taillé, permet de s'en apercevoir ; mais souvent le sang, au lieu de se répandre extérieurement, reflue dans la vessie. Il faut donc se méfier de cet accident et lorsqu'on voit un opéré devenir pâle, se refroidir, se plaindre de faiblesse, de douleurs hypogastriques, avec impossibilité d'uriner, il tant examiner avec soin la région vésicale qui permettra d'établir un diagnostic précis par le ballonnement du ventre et par une distension considérable de la vessie.
Lhémorrhagie après la taille doit toujours être considérée tomme d'un pronostic très sérieux ; elle peut à elle seule être la cause de /m mort. Rouxeau dans son excellente thèse sur ce sujet (1881) a relevé, sur 380 tailles, 59 faits dans lequels il est impossible d'imputer la mort à une autre cause. De plus, les manœuvres que Ton est obligé d'employer pour en devenir maître sont quelquefois le point de départ de 'graves accidents; de plus, l'ouverture de veines peut être survie de phlébite et faciliter l'infection purulente.
Ijc fait suivant que nous avons observé dans notre service à l'hôpital des cliniques, est un triste exemple de la gravité des hémorrhagies. H s*agit d'un homme, âgé de cinquante-neuf ans, ayant toutes les apparences d'une bonne et vigoureuse constitution. Sept ans auparavant, il constata pour la première fois la présence de sable dans ses OTÂnes : quelque temps après, il fut en proie à des coliques néphrétiques, dont le siège semblait être dans le rein gauche, et après lesquelles H rendit un gravier beaucoup plus volumineux que d'habitude. symptômes d'une pierre dans la vessie allèrent en croissant, l'urine « Ve'tgnît de sang, etc.
fûts deux frères du malade avaient souffert de la même affection : l'on d'eux était mort à six ans, à la suite d'une taille ; l'autre vit encore avec un calcul.
L'introduction d'une sonde permit de découvrir une pierre d'un
volume considérable; son diamètre mesurait au moins 1 pouce 3/5, et la percussion accusait sa dureté. La vessie, d'une capacité moyenne, était hypertrophiée. La prostate était plus développée que d'habitude.
Pour extraire cette pierre, nous préférâmes la lithotomie. Nous fîmes la taille latéralisée. Tout se passa bien jusqu'au quatrième jour, où se déclara une hémorrhagie dont on se. rendit maître par les réfrigérants. Mais le lendemain elle se produisit avec lescaractères les plus inquiétants. Le vaisseau d'où jaillissait le sang fut lié dans la plaie, mais le sang continua à sourdre comme d'une éponge. On appliqua te cautère actuel ; l'hémorrhagie fut en grande partie arrêtée, mais le sang continua à distiller, pour ainsi dire, et on dut pour l'arrêter avoir recours à la canule à chemise. On entoure une canule d'une compresse en la disposant en forme de parachute ; en remplissant cette
Fig. 30. — Canule de Dupuytren.
cavité de charpie, on peut exercer une pression sur les bords de la plaie, tandis que la canule permet l'émission des urines. L'hémorrhagie fût arrêtée par ce moyen, mais le malade mourut dans un état d'adynamie complète.
Autopsie. — L'incision du col de la vessie ne s'étendait pas trop loin: il n'y avait aucun signe d'inflammation, ni de ramollissement de cet organe, qui contenait quelques calculs. Le tissu cellulaire pelvien et le péritoine étaient sains ; rien ne pouvait expliquer cette mort. Les reins étaient un peu congestionnés, surtout le gauche. Celui qui causait les plus vives douleurs au malade renfermait plusieurs calculs* Il était permis de supposer que les calculs trouvés dans la vessie pouvaient y être descendus après l'opération. Le malade était mort d'hémorrhagie, non pas immédiatement, mais à la suite d'une perte si abondante qu'il n'avait pu se relever. Il est probable que, dans ce cas, nous avions affaire à une disposition particulière des artères da périnée.
La distinction que nous venons de faire dans les différents points de départ des hémorrhagies prouvent que le traitement, qu'on doit leur opposer, varie suivant les cas.
Lorsque l'hémorrhagie se présente pendant l'incision des parties
CALCULS M LA VSSSU. 129
superficielles, il faut chercher à lier les vaisseaux. Les ligatures directes sont souvent difficiles, aussi a-t-on conseillé plusieurs procédés qu'il est bon de connaître : passage d'une aiguille courbe ou d'un tenaculom au-dessous du trajet supposé du vaisseau coupé et ligaturé en masse ainsi qu'on le fait dans l'acupressure.
Ces procédés ont peut-être perdu de leur inlérét depuis l'invention des pinces à forcipressure qu'on laisse si impunément dans les plaies,
La compression faite avec le doigt suffit quelquefois pour arrêter une hémorrhagie. Lorsque l'hémorrhagie est abondante et qu'on ne peut parvenir à s'en rendre maître par la ligature, on pourrait suivre le conseil donné par Voillemier, pendant une opération de taille latéralisée que pratiquait Lenoir, une violente hémorrhagie se déclara avant que le canal de l'urèthre ne fût ouvert. Ne pouvant s'en rendre maître, Voillemier conseilla de ne pas aller plus loin, de tamponner la plaie et d'attendre. La guérison de la plaie s'obtînt sans difficultés et quelques mois plus tard, Lenoir se décida à réopérer son malade, cette fois avec plein succès.
. Lorsque l'hémorrhagie arrive au moment où l'on incise le col et la prostate, nous savons qu'elle est d'origine veineuse et que là il est impossible de pouvoir s'en rendre maître par une ligature. Il ne faut pas, dans ce cas, arrêter l'opération, il fout au contraire se hâter de la terminer, puis, ensuite, s'occuper de l'hémorrhagie.
On doit d'abord essayer des lavages à l'eau froide qui suffisent quelquefois pour arrêter ces hémorrhagies peu abondantes; si l'hémorrhagie parait avoir pour point de départ une région peu étendue, on peut y porter une pointe de feu ou un thermocautère. Mais ces procédés ne sont pas toujours suffisants et si l'écoulement du sang persiste, il ne bnt pas hésiter à recourir au tamponnement qui est le procédé le plus ancien mais aussi le plus sûr.
Pendant longtemps le tamponnement s'exécutait en bourrant la plaie avec de la charpie ou avec des morceaux d'agaric, mais ce procédé est très défectueux et Dupuytren rendit un vrai service en inventant sa canule à chemise (fig. 30) aujourd'hui devenue classique. Elle consiste es un tube d'argent de 8 centimètres de long, du volume d'une sonde n* 20, dont le talon porte deux petits anneaux permettant d'adapter des cordons pour la maintenir en place ; à 2 centimètres de son extrémité interne, se trouve une rainure dans laquelle se place un fil à ligature qui retient la chemise en toile qui recouvre tout le* reste de la sonde. Lorsqu'on veut s'en servir, on introduit la sonde jusque dans la vessie, puis entre la sonde et la chemise on place des bourdonnets de charpie qui compriment toute la plaie. Il est rare que
tt pansement ne permette de se rendre maître de l'hémorrhagie, «élatov. — pati. an». vi. — 9
430 AFFECTIONS DE i/APPAREIL URINAIRB.
mais pour plus de sûreté on peut imbiber la charpie d'une solution légère de perchlorure de fer.
L'instrument de Dupuytren a été remplacé par M. Guyon avantageusement par une grosse sonde en gomme qui traverse un ballon en caoutchouc que Ton peut remplir d'eau froide ; cette compression est plus régulière et plus douce en même temps.
Si Fhémorrhagie vient de la vessie ou si le sang a reflué dans la vessie, voilà comment il faut agir : on place le malade comme pour Topé» ration de la taille, on introduit par la plaie, dans la vessie, une sonde qui permet au moyen de lavages de faire sortir les caillots, de bien nettoyer la plaie, de faire des injections froides ou styptiques dans la vessie lorsqu'on suppose que c'est dans le réservoir que se trouve la source de l'hémorrhagie, ou de réappliquer avec soin le tamponnement.
On a reproché au tamponnement de ne pas toujours être suffisant, d'être douloureux, d'être souvent difficile à appliquer, de favoriser les infiltrations et l'inflammation de la plaie ; aussi a-t-on cherché à se mettre à l'abri des hémorrhagies du premier temps de l'opération par l'emploi du thermocautère. Mais le thermocautère, employé de cette façon, ne garantit pas des hémorrhagies veineuses des parties profondes qui sont les plus difficiles à arrêter, aussi notre collègue Th. Anger a-t-il proposé et pratiqué une taille exécutée complètement avec le thermocautère et dont nous empruntons la description à MM. Voillemier et Le Dentu.
Taille au thermocautère. — Les sections superficielles, la dissection des couches sous-cutanées, la ponction de l'urèthre sont pratiquées au thermocautère. Alors l'opérateur glisse sur la rainure du cathéter une sorte de dilatateur à trois branches, analogue à notre pince pour le phimosis. On retire le cathéter, on écarte cette pince à trois branches qui distend le canal prostatique et permet l'introduction do couteau de platine. Ce couteau ressemble à des ciseaux, mais les branches ne sont pas croisées ; l'inférieure communique avec le flacon d'essence minérale au moyen d'un tube en caoutchouc, la supérieure sert à prendre un point d'appui sur la paroi du canal. Une vis placée un peu en arrière de l'articulation limite l'écartement des branches à volonté. On introduit l'instrument fermé, ce n'est qu'en le retirant qu'on écarte les branches, et alors on les incline suivant le genre de taille que Ton veut pratiquer. Le reste de l'opération a lieu comme dans les tailles ordinaires (loc. cit., p. 614).
Appréciation des diverses méthodes de taille périnéale. — Un point capital dans l'opération de la taille est d'éviter les déchirements et les contusions des bords de la solution de continuité de la prostate et du col vésical. Aussi la taille médiane doit-elle être réservée pour les calcul*
très petits, et dès que la pierre est un peu volumineuse il faut recourir à la taille latéralisée ou à la taille bilatérale. Il vaut toujours mieux, lorsque cela est possible, faire la taille latéralisée que la taille bilatérale. Eu effet, la solution de continuité des parties profondes est presque toujours moins étendue ; de plus, comme on est exposé dans la section de la prostate à couper les canaux éjaculateurs, on est toujours sûr d'en ménager un, en ne coupant qu'un seul côté de la glande.
La taille bilatérale offre des avantages incontestables: elle est d'une exécution rapide, ouvre une large voie au calcul, les parties molles divisées présentent une bien moins grande épaisseur, puis, dans Topération on laisse en avant le bulbe de l'urèthre et l'artère transverse du périnée; enfin on opère à une assez grande distance de l'artère superficielle du périnée et de l'artère honteuse interne. Cependant on peut lui reprocher d'exposer plus souvent peut-être que la taille latéralisée à la lésion du rectum ; chez les vieillards elle ne met pas à l'abri de l'incision du bulbe; enfin le lithotome double, quand on le retire, n'a pas de point d'appui latéral comme le lithotome de frère Côme; si donc le chirurgien ne la maintient pas exactement sur la ligne médiane, ce qui est rigoureusement impossible, l'un des tranchants se portera plus d'un côté que de l'autre et pourra atteindre les vaisseaux; quelquefois môme, lorsque Ton aura ouvert le lithotome dans ses plus grandes dimensions, on sera exposé à inciser au delà des limites de la prostate.
Dans la taille prérectale on évite plus facilement le bulbe, excepté chez les vieillards, comme nous l'avons dit plus haut.
Deux accidents fâcheux peuvent être le résultat de la blessure de cet organe, l'hémorrhagie et la phlébite; l'hémorrhagie n'est pas généralement inquiétante et elle s'arrête ou naturellement ou par l'emploi des moyens hémostatiques ordinaires. Cependant on peut citer quelques cas de mort par suite de cette lésion.
La phlébite est un accident des plus redoutables; elle tue un grand nombre d'opérés de taille, et cet accident seulement suffirait pour rejeter de la pratique ce procédé, quand on en possède un autre qui otxpose qu'exceptionnellement à cette inflammation.
Par la taille prérectale on n'a pas d'hémorrhagie, et si quelquefois on tombe sur quelques ramifications artérielles, il ne peut être question que d'un vaisseau hémorrholdal, qu'on lie avec la plus grande facilité. Dans la taille de Dupuytren on peut léser les artères superficielles du périnée et surtout la transverse, qui présente le moins d'anomalies, et va se rendre au bulbe. >
Mats ces avantages ne sont pas les seuls. Quand on pratique la taille bilatérale, l'incision des parties molles, y compris la ponction de Vurèthre, s'accomplit d'une manière en L> quelque sorte aveugle, on
coupe la peau et les tissus sous-jacenls sans bien voir ; le bistouri marché toujours à la recherche du cathéter, et. Ton s'arrête dans les sec* tions quand le moment arrive de ponctionner l'urèthre. Il n'en est pas de môme dans la taille prérectale : le chirurgien est à son aise, une large plaie se présente à ses yeux éclairée par la lumière qui lui arrive directement, et il distingue très bien le fond de son incision. Le toucher rectal l'aide dans la recherche du sommet prostatique.
Il est vrai que par ce procédé la manœuvre est plus longue, mais qu'importentquelques minutes de plus dans une opération aussi importante et où la vie du malade est en jeu, aujourd'hui surtout que nous avons un moyen anesthésique aussi précieux que le chloroforme?
Notre procédé n'est pas praticable chez les enfants, puisquelaprostate est rudimentaire jusqu'à l'âge de quinze ans, et comme nous l'avons dit, c'est le guide principal de la taille prérectale. Hais chez les jeunes sujets tous les procédés de taille réussissent et le plus grand nombre d'opérés guérit très bien. On ne se préoccupe du choix des procédés que chez les adultes et les vieillards, et c'est en effet chez eux qu'est applicable la taille prérectale.
On a reproché à notre procédé de mettre la paroi antérieure du rectum à découvert et de l'exposer à la gangrène. Cette objection tombe: 1° devant l'anatomie, parce que le rectum a des artères qui lui sont propres, et c'est même un organe des plus riches en vaisseaux sanguins ; c'est une partie si bieu nourrie qu'elle peut s'alimenter sans le secours des organes qui l'environnent dans une petite étendue de la paroi antérieure, tandis que dans le reste de la circonférence il conserve tous ses rapports; 2* devant les faits, parce que l'expérience nous a prouvé le contraire; sur trois cas de taille prérectale pratiqués à Paris, l'accident en question ne s'est jamais présenté; s'il devait exister, quelqu'un des opérés l'aurait probablement offert, et nous voyons précisément que chez les trois la plaie a marché à merveille et que la cicatrisation s'est faite en peu de temps. Peut-être dira-t-on que la question ne peut se résoudre dans une statistique qui compte un si petit nombre de faits; mais la clinique vient à notre aide. Elle nous apprend que dans les abcès prérectaux, qui quelquefois ne se bornent pas à dénuder une petite portion du rectum, mais le découvrent dans une grande étendue, l'expérience nous apprend, dis-je, que le travail morbide s'arrête à cette dénudation sans frapper l'organe de gangrène. Les fistules nous prouvent la même chose.
La taille prérectale a déjà permis l'extraction d'un calcul n'ayant pas moins de 9 centimètres de longueur, 7 de largeur et 5 3/4 d'épaisseur»
La taille bilatérale de Dupuytren, ainsi modifiée par notre procédé, est, nous le croyons, celle qu'on doit pratiquer toutes les fois qu'on a à ex traire un calcul volumineux par le périnée.
Quant à la taille quadrilatérale, elle ne trouve son application que dans des cas tout à fait exceptionnels, c'est-à-dire lorsque l'incision bilatérale n'est pas suffisante pour laisser passer le calcul; alors on en lait une troisième et au besoin une quatrième; nous ne comprendrions pas que l'on fit d'emblée quatre incisions à la prostate.
Taille recto-vésicale. — La taille reclo-vésicale ne date que du commencement de ce siècle. Dans un mémoire fort bien fait qui a été l'objet de sa thèse inaugurale, Sanson (1) décrit le premier cette opération. Son but était d'éviter les hémorrhagies et d'ouvrir au calcul nne voie dans la partie la plus large du bassin, et par conséquent de permettre l'extraction de pierres très volumineuses.
Sanson pratiquait cette opération par deux procédés : 1° il divisait le bord antérieur de l'anus jusqu'au bulbe et le rectum dans la hauteur de 1 centimètre 1/2 à 2, puis faisait pénétrer son instrument sur la cannelure du cathéter, de manière à diviser une portion du basfond de la vessie et de la prostate. Ce procédé avait pour but de respecter le col de la vessie et de prévenir ainsi les incontinences d'urine; 2* il ouvrait la portion membraneuse de l'urèlhre et divisait avec le bistouri le col vésical et une partie de la prostate. Yacca Berlingheri préférait ce procédé, auquel on a donné son nom bien que Sanson l'eût parfaitement indiqué (2).
M. Maisonneuvea apporté une aptre modification assez importante: il di?ise le rectum, tout en ayant soin de ménager le sphincter anal; puis, par cette plaie, reconnaît la position du cathéter, fait une incision, introduit un lithotome double et divise la prostate comme dans la taille bilatérale.
Appréciation des divers procédés de taille recto-vésicale. — La section de la partie supérieure de la prostate et du bas-fond de la vessie ouvre une large voie au calcul, mais ce procédé a dû être abandonné malgré l'avantage de ne point exposer à l'incontinence d'urine, à cause do passage des matières stercorales dans la vessie. Le second procédé mettait bien à l'abri de cet accident, mais chez un grand nombre de malades on a eu à déplorer la persistance des fistules urinaires. Le procédé de M. Maisonneuve est sujet au même reproche : ne peut-on pas aussi redouter là, comme dans les plaies du rectum par armes à feu, que la rétention des matières stercorales au-dessus du sphincter ne soit un obstacle à la cicatrisation de la plaie? Ce dernier procédé n'a pas, que nous sachions, été appliqué plus de quatre fois, et cet accident, tor lequel nous appelons l'attention, n'a pas été signalé. Taille hypogastrique. — La première opération de taille hypogas-
(l) Sanson, Des moyens de parvenir à la vessie par le rectum, etc. In-4°, 1847. (i) Mém. cité, p. 35. ,
134 AFFECTIONS DE i/APPAREIL UR1NAIRE.
trique parait avoir été faite par Franco, qui ne pouvant, chez un enfant de deux ans, extraire par la taille périnéale un calcul trop volumineux, repoussa la pierre en avant avec le doigt introduit dans le rectum, et coupa les parties mol les de la région hypogastrique en se guidant sur la saillie formée par le calcul. Pendant fort longtemps cette opération tomba dans l'oubli, et ce n'est guère qu'au commencement du dixhuitième siècle que les travaux de Roussel et de Douglas parvinrent à faire entrer celte méthode dans la pratique. Elle est arrivée jusqu'à nous avec de nombreuses modifications que nous ferons connaître en décrivant les divers temps de l'opération.
On sait que la face antérieure de la vessie n'est point recouverte par le péritoine, et que les rapportsde ce réservoir avec la membrane séreuse abdominale diffèrent suivant son degré de distension. Lorsque la vessie ne renferme pas d'urine, qu'elle est contractée, cachée derrière le pubis, elle entraine avec elle le péritoine, qui vient ainsi se mettre en rapport avec la partie inférieure de la paroi abdominale; lorsqu'au contraire elle est distendue par l'urine, elle remplit le petit bassin, dépasse le niveau du détroit supérieur, le péritoine est repoussé en haut, de sorte que la face antérieure de la vessie se trouve en rapport immédiat avec la paroi abdominale antérieure; k la partie supérieure, existe un cul-de-sac du péritoine plus ou moins allongé. L'épaisseur des parois abdominales diffère, comme oi\ le sait, selon la quantité de graisse contenue dans le tissu cellulaire. De plus, il existe une petite masse de graisse derrière le muscle pyramidal, signalée par Scarpa; il faut faire la plus grande attentiou à cette disposition: en enlevant cette partie du tissu cellulaire on isolerait la face antérieure de la vessie, et on s'exposerait aux infiltrations urineuses.
Tous les chirurgiens ont compris l'importance de ces rapports, aussi se sont-ils appliqués à éviter la lésion de la membrane séreuse abdominale, soit en distendant la vessie à l'aide d'une injection d'eau tiède (Roussel), soit en engageant les malades à retenir leurs urines, soit en refoulant le péritoine en haut après avoir incisé la ligne blanche entre les deux muscles pyramidaux ; Baudens a surtout insisté sur ce moyen. Le procédé le plus généralement appliqué est le suivant : le malade est couché sur le dos, le bassin un peu relevé; on introduit dans la vessie une sonde qui sert à injecter une quantité suffisante de liquide pour distendre la vessie, la sonde est bouchée afin que le liquide ne soit point évacué. Alors, à l'aide d'un bistouri, le chirurgien divise toutes les parties molles immédiatement au-dessus du pubis dans une étend a e de quatre travers de doigt, et arrive ainsi jusqu'à la ligne blanche. On incise à quelques millimètres en dehors l'aponévrose qui recouvre un des muscles droits dans une étendue égale à celle de la peau* doigt indicateur, immédiatement plongé au-dessus de la symphy
pubienne, écarte le tissu adipeux qui est en avant de la vessie, et arrive jusqu'à cet organe; alors on le recourbe en crochet, et Ton refoule en haut le tissa adipeux et le péritoine. Lorsque la vessie est suffisamment découverte et qu'on ne craint point de léser la membrane séreuse, on plonge le bistouri en glissant sur la sonde, dont on abaisse le pavillon afin de faire saillir le bec; aussitôt que l'incision est assez large on plonge le doigt dans la vessie, on le recourbe en crochet, on soulève U paroi vésicale et l'on agrandit l'ouverture; enfin on y introduit les tenettes afin d'aller à la recherche du calcul.
Noos ne parlerons pas des modifications apportées au mode d'incision de la vessie, il nous suffira de signaler le procédé de Ledran, qui voulait fie la vessie fût coupée en travers afin d'éviter la lésion du péritoine; bous ne parlerons pas non plus des objections qui ont été faites à l'injictioB dans la vessie, ni des différents procédés conseillés pour faire la section de la ligne blanche. Nous nous contenterons de signaler ici les proeédés qui consistent à se servir de conducteur, et les différentes opérations accessoires qui ont été conseillées pour prévenir l'infiltration urineuse.
Frère Côme, après avoir découvert la ligne blanche dans une étendue de 9 à 10 centimètres, plongeait son trocart bistouri derrière la symphyse pubienne, puis divisait la ligne blanche avec l'instrument tranchant. Après avoir décollé le péritoine et l'avoir repoussé en haut, il reconnaissait exactement la position du bec de la sonde, le dirigeait ■éme au besoin afin de l'écarter autant que possible de la membrane séreuse, enfin il poussait un ressort terminé par une pointe acérée, qui traversait la vessie de dedans en dehors et coupait cet organe en se guidant sur la cannelure que présentait le dard sur sa face pubienne. Telle
•Fis. 31. — Sonde à dard pour la taille hypogastrique.
est la sonde à dard, qui est quelquefois employée dans l'opération de la taille hypogastrique; cette sonde a été modifiée par Belmas. Au lieu de soutenir la paroi vésicale avec le doigt recourbé en crochet, ce chirurgien se sert d'une espèce de gorgeret recourbé vers son extrémité.
Dans la taille hypogastrique il faut, avant toute chose, chercher à
136 AFFECTIONS DE l'âPPAABIL URINA IRE.
rendre facile l'écoulement de l'urine pour éviter les infiltrations qui peuvent se produire au niveau de l'incision. Pour y parvenir, frère Corne, avant d'opérer, pratiquait une boutonnière périnéale par laquelle il introduisait la sonde à dard ; mais cette opération préliminaire, qui augmentait les dangers de la taille hypogastrique, a été vite abandonnée, et on chercha au moyen d'un siphon placé dans la plaie et dans le canal de l'urèthre à assurer le passage facile de l'urine.
La manœuvre de la sonde à dard n'est pas toujours très facile lorsque la pierre est très volumineuse; aussi le docteur Patersen (de Kie1)a-t-il proposé de revenir à l'injection vésicale et de faire saillir la vessie audessus du pubis en introduisant dans le rectum un pessaireen caoutchouc que Ton remplit d'eau ou d'air. Ce procédé a été essayé en France par notre sympathique collègue Ch. Périer, qui a montré que, chez les sujets un peu gras, la vessie peut être remontée, par la distension rectale, jusqu'à 6 centimètres 1/2 au-dessus du pubis; chez les sujets maigres, elle n'arrive qu'à 1 centimètre 1/2, mais cela suffit pour l'inciser sur sa face antérieure sans toucher le péritoine.
Dans le but d'éviter le passage de l'urine par la plaie, et par consé* quent, de se mettre à l'abri des infiltrations, on a conseillé, en se ba* sant sur les suites de la laparotomie, de pratiquer la suture de la vessie et celle des parois abdominales.
La suture de la vessie, avec les moyens que nous a donnés la méthode antiseptique, doit être certainement tentée, mais elle n'est pas toujours possible, parce que la vessie, une fois débarrassée de son contenu liquide et de sa pierre, vient par sa contraction se loger derrière le pubis et rendre toute suture impossible (Ch. Périer). Dans une thèse soutenue à Tubingen par le docteur Fleury et citée dans un remarquable rapport fait à la Société de chirurgie par le docteur Ch. Nonod, on trouve dans un relevé qui porte sur soixante-dix-neuf tailles hypogastriques, que la section a été pratiquée dix fois, et dix fois avec succès. Les procédés de suture que nous avons indiqués en parlant des plaies de la vessie, pourront être mis en usage dans ce cas.
Quant à la suture abdominale, elle doit être complètement repousaée, elle ne peut que favoriser la stagnation de l'urine, c'est-à-dire l'infiL tration.
Pour assurer la sortie de l'urine, il faut placer dans le canal de l'urèthre une sonde en caoutchouc: ce procédé a été combattu par un chirurgien américain, D* Duller, qui conseille le cathétérisme chaque fois que cela est nécessaire.
Nous sommes peu partisan de la sonde introduite par la plaie. Elle doit certainement irriter les lèvres delà plaie; déplus, elle n'empêche pas toujours la sortie de l'urine par l'incision (Ch. Périer). Nous croyons qu'il serait plus rationnel de laisser derrière le pubis une grosse sonde
analogue à celle que l'on emploie pour le lavage du cul-de-sac péritonéal après l'ovariotomie.
Le pansement que l'on fera doit remplir le plus complètement possible toutes les conditions antiseptiques: lavages phéniqués, boriques ou de gaulthéria; boissons de pariétaire, administration de salicylate de soude (4^,50, Ch. Périer), acide benzoïque (Gosselin).
Appréciation de la taille hypogastrique. — La taille hypogastrique, après avoir joui d'une grande faveur, a été, depuis assez longtemps, regardée comme une dernière ressource donnée aux chirurgiens pour débarrasser les malades de pierres trop volumineuses pour être extraites par la lithotritie ou par les autres tailles. Aujourd'hui, il semble qu'il se produit un revirement en faveur d'une opération qui a donné de magnifiques résultats entre les mains de ses partisans.
Disons d'abord que la taille hypogastrique, beaucoup plus que les autres, met à l'abri de l'hémorrhagie, qui est alors presque exceptionnelle. La péritonite est peu à craindre, car on ne touche pas Je péritoine, et il y a peu de probabilité pour qu'elle se développe consécutivement à l'inflammation de» lèvres de la plaie. L'intiltration d'urine est certainement beaucoup plus à redouter, surtout chez les individus gras, mais nous pensons que lorsqu'on pourra exécuter la suture de la vessie et lorsqu'on emploiera les drainages faits avec soin, on pourra les éviter.
Il est certain que les cas de mort, que Ton a malheureusement enregistrés trop souvent après la taille hypogastrique, tiennent surtout, comme l'ont fait observer MM. Le Fort et Després, à l'état grave des individus que l'on se décide à opérer.
Si l'on s'en rapporte aux statistiques publiées par certains chirurgiens qui, depuis plusieurs années, se sont faits les défenseurs de cette opération, on peut voir que la mortalité n'est pas plus élevée que pour les autres procédés de taille.
Ainsi le docteur Duller a montré que, pendant une période de dix ans, la mortalité n'aurait été que de 10 pour 100. Ch. Monod, dans le travail que nous avons déjà cité, a fait connaître des travaux allemands fort curieux; ainsi, en 1852, Gunther a réuni deux cent soixante cas de taille hypogastrique, tous terminés par guérison. Flury a réuni de 1854 à 1879, soixante-dix-nauf observations sur lesquelles il y a eu cinquante-quatre guérisons et vingt-quatre morts, ce qui donne une mortalité de 30,3 pour 100.
Taille en deux temps. — C'est encore pour prévenir l'infiltration urineuse que M. Vidal (de Cassis) a institué la taille en deux temps : il incise ou cautérise d'abord la paroi abdominale jusqu'à la vessie, et
ouvre ce viscère après que des adhérences non perméables à l'urine
se sont établies. Nous avons plusieurs fois employé cette méthode, et
nous avons été loin d'avoir à nous féliciter de nos tentatives. Sur un premier malade, nous eûmes à déplorer une inflammation gangreneuse de la plaie ; nous ne fûmes pas plus heureux dans une seconde tentative ; enfin, chez un troisième malade, opéré par Vidal lui-même, à l'aide des caustiques, il n'obtint pas plus de succès. Quelques cas de réussite ont été cependant signalés. Il n'est pas possible, avec le petit nombre de faits que l'on possède, de formuler une opinion pré* cise sur cette méthode; quant à nous, nous renonçons complètement à toute sorle d'expérimentation à ce sujet.
Appréciation des différentes espèces de taille. — Nous venons d'examiner rapidement les diverses -espèces de taille, et d'étudier les méthodes qui paraissaient offrir le plus d'avantages. Nous allons comparer dans ce paragraphe les diverses espèces entre elles. Il est certain que chacune d'elles présente des avantages et des inconvénients qui lui sont spéciaux;. ce sont ces points que nous voulons faire ressortir afin que le chirurgien puisse choisir l'espèce d'opération qui semble Je mieux convenir au cas qu'il est appelé à traiter.
Nous n'avons* pas à nous préoccuper des difficultés de l'opération, ni de la douleur qu'elle peut causer : ces considérations nous semblent d'une importance secondaire; néanmoins, puisqu'il en est question, disons que la taille sus-pubienne présente beaucoup moins de difficultés que les autres espèces, qu'elle permet d'extraire sans difficulté les pierres les plus volumineuses, et que les recherches des fragments des calculs sont plus faciles. Dans la taille recto-vésicale, il faut tenir compte, comme difficulté, du défaut de tension du rectum* Quant à la douleur, on a peu à s'en préoccuper puisque l'on a toujours la possibilité de rendre le malade insensible à l'aide du chloroforme. D'ailleurson peut, dans un grand nombre de cas, épargner des souffrances aux malades en faisant aux parties molles une ouverture assex grande pour que les tissus ne soient pas contuset déchirés par une pierre trop volumineuse.
Hémorrhagies. — A l'exception de certaines hémorrhagies dont il .est difficile de trouver la source, cet accident appartient aux tailles périnéales; nous nous sommes déjà expliqué sur ce point : nous avons vu que la taille recto-vésicale avait été imaginée pour prévenir la lésion des vaisseaux, mais elle ne met pas aussi complètement à l'abri de cet accident que la taille hypogastrique, qui conserve, sous ce point de vue, un avantage incontestable sur les autres espèces.
Fausses routes. — Elles sont impossibles avec la taille hypogastrique ; ce que Ton doit redouter dans cette espèce, c'est le décollement de la face pubienne de la vessie ; mais cette fausse manœuvre est facile à éviter. Au contraire, dans les autres espèces il faut aller à la reetferche de la cannelure du cathéter; de plus, le bistouri ou le lithotome peu*
vent quitter cette cannelure ; le gorgeret, les tenettes, ayant à franchir une ouverture profondément située, souvent étroite, peuvent décoller le rectum. Enfin, dans la taille bilatérale, si l'instrument, dans le mouvement de traction, n'est pas amené en droite ligne, on doit craindre d'entamer trop profondément sur un des côtés et léser des tissus que Ton a grand irtférêt à ménager. L'avantage est donc encore à la taille hypogastrique.
Lésion des organes. — Les organes qui peuvent être intéressés danç les diverses espèces de taille sont : le rectum, les canaux éjaculateurs, les vésicules séminales, le corps de la vessie, le péritoine; la taille hypogastrique possède encore dans ces circonstances un avantage sur les tailles périnéales, dans lesquelles fort souvent ces organes sont, ou intéressés par l'instrument tranchant lorsque l'incision est un peu large, ou bien sont contus, déchirés, lorsque Ton veut faire passer une pierre assez volumineuse par une ouverture trop étroite. Quant à la taille par le rectum, l'intestin se trouve forcément divisé ; aussi, c'est à cette lésion qu'elle doit d'être repoussée dans la plupart des cas.
La lésion du corps de la vessie prédispose aux infiltrations urineuses; elle se produit dans les conditions normales, c'est-à-dire sans qu'il y ait faute du chirurgien dans les tailles latérales, dans la taille vésicorectale ; en passant par le bord supérieur de la prostate, enfin, dans la taille hypogastrique; mais nous n'avons rien à dire des deux premières opérations, puisqu'elles sont complètement abandonnées; reste donc la taille hypogastrique qui présente, à ce point de vue, une infériorité très grande sur toutes les autres espèces ; on sait, en effet, que l'infiltration urineuse est un des accidents les plus graves et les plus fréquents à la suite de cette opération.
Quant à la lésion du péritoine, elle incombe à la taille hypogastrique seulement Mais il suffit d'un peu d'attention pour éviter cet accident.
Outre les accidents immédiats qui peuvent résulter de la lésion de ces organes et entraîner la mort, nous devons signaler les infirmités qui persistent après cette opération ; telles sont les fistules urinaires, l'impuissance. Les fistules urinaires sont plus fréquentes dans la taille recto-vésicale que dans les autres espèces, puis viendrait la taille hypogastrique; elles sont beaucoup moins à craindre dans les espèces de tailles périnéales, lorsque le corps de la vessie a été respecté : ces considérations nous donnent aussi la mesure des guérisons, car toutes
choses égales d'ailleurs, les guérisons sont d'autant plus promptes que
l'urine s'oppose moins énergiquement à la cicatrisation. L'impuissance et les affections consécutives des testicules s'observent
à la suite d'une des espèces de taille périnéale; aussi la taille hypo-
gastrique est-elle préférable à ce point de vue, il en est de même de
l'incontinence d'urine qui se rencontre principalement à la suite de la section du col de la vessie.
Tels sont les accidents que Ton peut regarder comme inhérents à chaque espèce de taille ; il en est d'autres beaucoup plus graves encore et qui sont fréquemment cause de la mort; ceux-ci, qui appartiennent à toutes les espèces, seront étudiés lorsque nous exposerons le parallèle de la taille et de la lithotritie. Cependant avec les données que nous possédons, malgré l'indifférence de certains chirurgiens sur le choix des espèces, malgré l'engouement de certains auteurs pour telle ou telle autre, nous croyons pouvoir formuler les propositions générales suivantes :
Pour les petits calculs, on devra préfère* la taille médiane uréthrale et au besoin la taille latéralisée, car il faut avant tout éviter les contusions et les déchirures, qui sont beaucoup plus graves que les incisions.
Pour les calculs de moyenne grosseur, la taille latéralisée on la taille bilatérale ou prérectale sont préférables.
Enfin, pour les calculs volumineux, on aura recours à la taille hypogastrique; on devra se rappeler que la taille prérectale peut rendre possible l'extraction de calculs qu'autrefois on croyait ne pouvoir extraire par la taille hypogastrique.
L'état de la vessie doit aussi entrer en ligne de compte sur le choix du procédé, on se rappellera en effet que la contraction de cet organe sur le calcul, l'impossibilité de faire manœuvrer un lithotome dans ce réservoir, et même l'impossibilité d'introduire un cathéter sont autant de conditions qui obligent le chirurgien d'avoir recours à telle méthode plutôt qu'à telle autre.
Lithotritie périnéale. — Sous ce nom, Dolbeau a fait connaître «ne nouvelle manière dopé ter les calculeux. Voici en quoi elle consiste : {•* temps : incision médiane de la peau, du périnée et de la portion membraneuse de l'urèthre ; 2* temps : dilatation du col et du canal prostatique; 3* temps : fragmentation et extraction du calcul.
1er temps. — Le malade étant placé comme pour la taille, on introduit un cathéter cannelé que l'on confie à un aide. Le chirurgien, armé d'un bistouri, fait, suivant le raphé périnéal, une incision de 4 centimètres qui vient se terminer à 5 millimètres de l'anus. Cette première incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-jacent. On coupe ensuite lentement en ménageant les fibres circulaires du sphincter qui apparaît dans la plaie» Le chirurgien place alors le doigt dans l'angle inférieur de l'incision en déprimant les tissus, il arrive sur le cathéter et il fait une ouverture au canal de 1 centimètre d'étendue.
2* temps. — On retire le bistouri et, se guidant sur le doigt dont
CALCULS DS La VESSIE, Ht
l'oogle a pénétré dans la rainure du cathéter, on introduit un instrument particulier, le dilatateur.
Fis. 31 — Dilatateur de Dolbeau.
Ce dilatateur est formé de six branches parallèles, se réunissant par leur extrémité libre pour former un cône allongé. Dans l'intérieur de ces branches se trouvent deux boules que l'on peut faire glisser et qui, en avançant, ouvrent les branches du dilatateur. Lorsque les branches sont écartées à leur maximum, on obtient un diamètre transversal de 24 millimètres.
L'extrémité du dilatateur est placée dans la rainure du cathéter et, manœuvrant comme pour le lithotome, on introduit lentement le dilatateur dans la vessie. L'introduction dans la vessie doit se faire avec une grande prudence; aussi faut-il, dès que le dilatateur a franchi quelques centimètres, l'ouvrir, puis le refermer, on le pousse de nouveau plus profondément et l'on fait une nouvelle dilatation. En trois ou quatre développements du dilatateur, ou parvient sans difficulté dans la vessie.
Lorsque la dilatation est effectuée, il existe, dans le périnée, un
142 AFFECTIOHS DE L'APPAREIL OHHUIBE.
trajet qui commence en avant de l'anus et qui Anit au col; ce trajet va servir & introduire les instruments nécessaires pour fragmenter la pierre.
3* temps. — Si l'on se trouve en présence d'une pierre très friable, on peut obtenir la fragmentation a. l'aide des tenettes, mais il est rare que cela soit suffisant, et il faut employer le casse-pierre qui ressemble & une énorme pince de Liston, mais dont les branches se touchent sans emboîter l'une sur l'autre.
L'extraction (les fragments se fait avec des tenettes sans règles bien précises, on emploie successivement les tenettes, le bouton, les injections à grande eau.
Cette opération reçut en France un accueil fort peu sympathique ; on ne voulut voir dans ce procédé qu'une combinaison de procédés connus. L'incision était celle de la boutonnière, la dilatation n'était pas nouvelle puisqu'on la trouvait dans la taille par le grand appareil, enfin ce broiement par le périnée avait été proposé par H. Bouisson lorsqu'il existait un calcul avec des fistules périuéales.
Pic. 33. — Dilatateur de Cujon.
Toules ces objections étaient plus spécieuses que réelles, et si la littiolritie périnéale nous avait été importée de l'étranger, elle aurait
été beaucoup mieux accueillie. Il est certain que tous les temps de l'opération peuvent se retrouver plus ou moins clairement indiqués dans d'autres procédés, mais il revient à Dolbeau d'avoir établi des règles opératoires bien précises, bien définies, d'avoir inventé un excellent instrument permettant de savoir exactement ce que Ton fait et où l'on va, en un mot d'avoir créé une méthode régulière à la place de procédés de circonstance.
Lorsque l'opération est terminée, le malade est reporté à son lit, les jambes rapprochées, et il n'est pas rare que, dès les premières vingtquatre heures, l'urine passe en grande qnantité par le canal de l'uréthre. Les suites de l'opération sont simples, et en trois semaines la guérison est complète.
H. Guyon a fait construire un dilatateur composé seulement de quatre lames métalliques soudées à leur extrémité que ferme un bouton mousse. À l'autre extrémité ces lames sont adaptées à un cercle métallique brisé (c) qui permet de maintenir l'instrument pendant qu'on introduit entre les branches une tige A à l'extrémité de laquelle se trouve un mandrin en forme de cône, sur la longueur duquel se trouve ni quatre rainures où glissent les quatre lames du conducteur. Les mandrins au nombre de cinq présentent jusqu'à 20 millimètres de diamètre.
M. Duplay a conseillé pour évacuer les fragments de se servir d'une grosse canule è double courant.
Appréciation de la lithotritie périnéale. — Lorsque Dolbeau fit connaître sa méthode en 1863, il n'avait pour faire juger ses avantages que très peu de faits; mais, en 4872, dans une autre publication, il produisit trente opérations sur lesquelles il avait eu cinq morts. Plus tard M. Le Fort réunit cinquante-six cas, avec dix morts, c'est-à-dire 1 mort sur 5,6 opérations, ce qui donne un résultat assez défectueux. Malgré cela, nous croyons que, réservée aux adultes et aux pierres qui ont un volume intermédiaire entre les pierres que la lithotritie peut attaquer avec succès et les pierres trop volumineuses que Ton réservé à la taille hypogastrique, la lithotritie périnéale peut rendre de réels services.
Taille chez la femme. — Les cas qui nécessitent l'opération de la taille chez la femme sont infiniment plus rares que chez l'homme, puis les petits calculs peuvent êlre extraits par Turèthre. Bien que ce mode d'extraction soit facile et qu'il n'expose à aucun danger, il ne faudrait pas que la dilatation fût poussée trop loin, car la distension excessive du col vésical pourrait laisser sub^ter une incontinence d'urine dont il est quelquefois impossible de triompher.
On peut parvenir dans la vessie de la femme, à l'effet d'extraire les calculs, par les mômes méthodes générales que chez l'homme, c'està-dire que l'on trouve chez elle la taille périnéale, la taille hypoga*-
trique, la (aille vésico-vaginale qui rappelle la taille vésico-rectale. 1° Taille périniale. — Il existe deux méthodes de taille périnéale : l'une, la taille uréthrale; l'autre, la taille vestibulaire,
a. Taille uréthrale. — Pour pratiquer cette opération, on introduit par l'urèthre un cathéter dans la vessie, puis sur cet instrument dont le dos est appuyé contre la symphyse pubienne, on glisse un bistouri ou un lithotome, et l'on incise obliquement en bas et à gauche, en bas et des deux côtés suivant le volume du calcul. Collot et A. Dubois ont proposé d'inciser l'urèthre directement en haut,
A l'aide de cette opération on peut extraire des calculs de médiocre volume, mais il reste le plus souvent une incontinence d'urine.
b. Taille vestibulaire. — Cette méthode, instituée par Lisfranc, n'a pas, que nous sachions, été appliquée sur le vivant ; ce chirurgien in* cisait le vestibule, et arrivait en coupant couche par couche jusqu'au bas-fond de la vessie, qui était divisé transversalement.
2° Taille hypogastrique. — Elle se pratique de la môme manière que chez l'homme, il nous suffit de la mentionner.
3* Taille vésico-vaginale. — Cette opération est extrêmement facile : le vagin est dilaté avec un spéculum bivalve; la paroi inférieure est déprimée avec un gorgeret qui, dirigé de bas en haut, vient arc-bouter contre le cathéter introduit préalablement dans la vessie, et qui est repoussé en bas jusqu'à sa rencontre avec le gorgeret ; le chirurgien plonge un bistouri qui va rencontrer le cathéter en traversant la cloison vésico-vaginale, et que l'on incise d'arrière en avant, à partir du point où le gorgeret et le cathéter sont arc-boutés, jusqu'au col de la vessie ; l'origine du canal de l'urèthre reste intacte dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 à partir du méat.
M. Val le t (d'Orléans), dans un mémoire qu'il a récemment publié» propose de remplacer l'incision longitudinale par une incision transversale, de limiter son incision au bas-fond de la vessie, point où les parois de l'organe présentent le plus d'épaisseur, et de faire, immédiatement-après l'extraction des calculs, la suture de la solution de continuité ; il se sert pour cette opération d'une sonde spéciale présentant dans sa partie courbe une pièce mobile et cannelée, qui se place, à l'aide d'un bouton saillant au dehors, dans la direction transversale. A défaut de cette sonde il se sert du lithotome de frère Côme ou du lithotome double.
Dilatation de Vurèthre. — Mettant à profit l'élasticité et le peu de longueur du canal de l'urèthre chez la femme, plusieurs chirurgiens» particulièrement Simon (d'Heidelberg) et Simonin (de Nancy), où t proposé de dilater l'urèthre pour extraire les calculs peu volumineux de la vessie de la femme.
Deux procédés de dilatation ont été préconisés, une dilatation ra-
{ride et une dilatation lente, mais il faut toujours les faire précéder du débridement du méat qui résiste. Les sections sont faites sur deux points du méat et peuvent avoir un tiers de centimètre. La dilatation rapide se fait avec le dilatateur Dolbeau pour la lithotritie périnéale ou avec le dilatateur de H. Guyon ou enSn avec des mandrins durcis. D'après les recherches des auteurs que nous avons cités, on peut obtenir une dilation de 7 à 8 centimètres 1/2, ce qui donne un diamètre de 2 centimètres 1/2. La dilatation lente se fait avec des tiges de laminaria, de gentiane ou avec l'éponge préparée.
Ce second procédé est long, douloureux, certaines femmes ne peuvent le supporter, aussi préférons-nous la dilatation rapide, qui, faite avec le chloroforme, n'est nullement douloureuse.
Une fois la dilatation obtenue, on fragmente le calcul s'il est trop volumineux, et on en extrait les fragments.
La dilatation a donné d'assez bons résultats pour être essayée, mais elle a quelquefois l'inconvénient d'être suivie d'incontinence d'urine.
Appréciation des procédéi de taille chez la femme. — Les divers procédés de taille, excepté toutefois la taille vestibulaire, qui a été abandonnée même par son inventeur, n'exposent point à l'hémorrhagie ; les accidents qui leur sont propres sont l'infiltration urineuse, les fistules urinaires et l'incontinence d'urine. Le premier de ces accidents appartient à la taille hypogaslrique, peut-être un peu moins dangereuse que chez l'homme, mais qui est loin de pouvoir entrer en comparaison pour l'innocuité immédiate avec les tailles uréthrale et vésicoraguale.
Ces deux dernières exposent : l'une, à l'incontinence d'urine; raotre, aux fistules vésico-vaginales. Mais, comme, d'une part, l'inciâon par le vagin permet l'extraction beaucoup plus facile des calculs, et que, d'une autre part, les fistules vésico-vaginales peuvent guérir soit spontanément, soit à l'aide d'un des procédés opératoires conseillés contre cette affection, et que l'incontinence d'urine constitue «ne infirmité incurable, nous pensons que, toutes choses égales d'ailleurs, le mieux est d'avoir recours à la taille vésico-vaginale.
Le procédé de H. Vallet est une modification heureuse à cette méthode : en effet, la suture immédiate peut amener la guérison complète, et, quand bien même on n'obtiendrait la cicatrisation que d'une partie seulement de la solution de continuité, ainsi que cela est arrivé pour la seconde malade dont il a publié l'observation, on triompherait Ueo plus facilement de la fistule que si la plaie avait été abandonnée à elle-même.
La taille hypogaslrique devrait être réservée seulement pour les cas
oà la pierre serait trop volumineuse pour être extraite par l'incision
îaîte à la paroi vésico-vaginale.
■tLATea. — pati. oua. vi. — 10
146 AFFECTIOHS DE L APPAREIL URIN41RE.
Parallèle de la taille et de la lithotritie. — Nous avons, en décrivant les diverses méthodes de taille et de lithotritie, indiqué seulement quelques-uns des accidents qui appartiennent à ces opérations ; nous allons les examiner tous dans Tune et l'autre de ces opérations ; cette étude comparative pourra peut-être nous permettre d'exposer d'une manière plus complète leurs avantages et leurs inconvénients, puis nous terminerons par l'examen des terminaisons propres à chacune de
ces méthodes.
La douleur est extrêmement vive dans la taille ; elle est surtout très intense lorsque la voie ouverte au calcul est insuffisante ; mais l'emploi du chloroforme peut annihiler la douleur inhérente à l'opération elle-même; il ne resterait donc plus que les cuissons qui sont déterminées par le passage de l'urine sur les lèvres de la solution de continuité. Dans la lithotritie, la douleur est souvent nulle, ou si faible, qu'il est à peine nécessaire de s'en préoccuper; par contre, elle est quelquefois extrêmement vive ; elle peut tenir alors soit à la pression que les instruments droits et volumineux exercent sur la portion prostatique de l'urèthre, soit à l'état d'irritabilité de la vessie, soit enfin aux fausses manœuvres, les instruments venant à blesser la muqueuse vésicale. Dans le premier cas, la douleur est supportable, et l'habitude du contact des instruments l'empêche quelquefois de se reproduire ; dans le second, il y a tout lieu de croire à une affection plus ou moins profonde de la vessie, l'opération de la taille est alors préférable à celle de la lithotritie, point que nous examinerons plus loin ; enfin un chirurgien prudent et un peu exercé à la manœuvre des instruments évitera de produire la douleur qui appartient à notre troisième catégorie. Nous insistons sur ce point afin qu'il soit bien compris que le chloroforme ne doit pas être administré dans l'opération de la lithotritie, car à part les deux premières espèces de douleur que nous avons signalées, la douleur pendant l'opération est fort souvent l'indice d'une fausse manœuvre et doit engager le chirurgien à modifier la position de son instrument, etc. ; si au contraire le malade se trouvait sous le coup du sommeil anesthésique, le chirurgien n'étant pas prévenu serait exposé à commettre des désordres fort sérieux.
On observe à la suite de la lithotritie comme de la taille, du reste, des accidenté nerveux qui peuvent faire périr les malades ; nous n'avons pas à insister sur ce point, car ils se produisent également dans tontes les opérations qui se pratiquent sur les voies urinaires et même à la suite d'un simple cathétérisme ; ils s'annoncent par un frisson plus ou moins violent, puis survient de la chaleur, de la sueur, absolument comme s'il s'agissait d'une fièvre intermittente. Lorsque les accidents nerveux deviennent pernicieux, l'accès est incomplet et le frisson domine. Le stade de chaleur se fait attendre, il acquiert rarement une
CALCULS DE LA VESSIE. i47
grande intensité et ne se termine pas par d'abondantes sueurs. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet lorsque nous nous occuperons des affections de l'urèthre.
L'kémorrhagie est rare à la suite de la Hthotritie, l'écoulement du sang est en général peu abondant ; il est produit, soit par une déchirure de la membrane muqueuse de la vessie, soit par une éraillure de furèthre déterminée quelquefois par le redressement brusque de sa partie courbe, et plus souvent par les aspérités d'un petit fragment à pointes très aigufis engagées dans le canal. Dans la taille, au contraire, lliémorrbagie est beaucoup plus fréquente ; cet accident appartient surtout à la taille périnéale ; nous avons indiqué les moyens de le: combattre.
L1 'infiltration urineuse, si grave à la suite de l'opération de la taille, et qui rend si périlleuse la taille hypogastrique, est fort rare à la suite de la lithotritie : il faudrait que l'instrument ou des fragments de calcul eussent déchiré l'urèthre pour qu'un semblable accident seproduisit.
L'inflammation des organes génitaux se présente dans l'une et l'autre de ces deux opérations ; on observe la lésion des canaux éjaculateurs dans la taille, les froissements du verumontanum dans la lithotritie. On voit assex souvent l'irritation du canal de l'urèthre qui succède à l'emploi des instruments se propager au testicule et à l'épididyme comme à la suite de la blennorrhagie ; il ne faut pas trop se préoccuper de cet accident, dont les suites sont en général fort peu graves.
{/inflammation des organes urinaires, de la prostate joue un très grand rôle dans le pronostic des opérations qui se pratiquent sur la vessie; 3 est généralement admis, et d'ailleurs les faits sont venus le démontrer, que l'opération de la lithotritie provoquait quelquefois, et souvent augmentait l'inflammation de la vessie et rendait excessive* mtut graves celles des reins et des uretères, et que par l'opération de la taille, au contraire, on constatait souvent une rémission dans les symptômes. Nous appelons vivement l'attention sur ce point, qui est de la plus haute importance pour tracer les indications et les contresindications de chacune de ces opérations. L'inflammation de la pros* taie est quelquefois consécutive aux manœuvres de la lithotritie.
Le pincement de la membrane muqueuse vésicale, sa déchirure peu* les instruments lithotriteurs, la perforation de la vessie, sont des accidents qui appartiennent à une opération de lithotritie mal faite; on ne peut donc les considérer comme propres à l'opération elle-même, mais bien au chirurgien ; néanmoins nous devons appeler l'attention sur ce point, et les signaler, car ils peuvent avoir les conséquences les plus graves, telles que la cystite, la péritonite, une fistule Vésico-rectale si le rectum a été blessé, l'infiltration et les abcès urineux, etc. Il ne faut
pas croire que l'opération de la taille soit à l'abri d'accidents analogues : en effet, on a tu la vessie traversée de part en part par le gorgeret d'Hawkins ; la muqueuse vésicale peut être saisie parles tenettes; enfin il n'est pas rare de voir les bistouris ou le lithotome s'égarer et blesser le rectum, les vésicules séminales, etc.; mais nous répéterons pour la taille ce que nous avons dit pour la lithotritie, ces accidents ne sont pas ceux qui doivent être observés à la suite d'une opération bien faite.
La phlébite et Y infection purulente sont beaucoup plus fréquentes à la suite de la taille que de la lithotritie, dans laquelle cet accident est pour ainsi dire exceptionnel. On l'observe principalement à la suite de la lésion du plexus veineux pubio-prostatique, divisé dans les tailles périnéale et recto- vésicale. A côté de cet accident nous en signalerons un autre, qui parait offrir avec lui une certaine analogie, mais qui ne présente pas les mômes caractères anatomiques : nous voulons parler de l'état d'affaiblissement progressif et de Yétat typhoïde du malade; ces phénomènes, dont les conséquences sont fort graves, s'observent à la suile de l'une et de l'autre opération.
Les terminaisons des opérations que l'on pratique pour faire disparaître les calculs vésicaux sont :
1° La guérison; on doit se demander d'abord si elle est plus fréquente à la suite de la lithotritie que de la taille ; il est assez difficile de répondre d'une manière exacte à cette question. Il ne faut pas oublier en effet que si la lithotritie expose à moins de danger, il est un certain nombre de cas où cette opération n'est pas praticable, et qui par conséquent ne peuvent servir pour établir le parallèle, puisque, là où la lithotritie est impossible, la taille présente souvent un degré de gravité exceptionnel. La lithotritie expose à des récidives; mais souvent la taille laisse après elle des infirmités incurables.
2° La guérison avec infirmité est presque exclusivement l'apanage de la taille ; c'est ainsi que l'on observe des fistules urinaires, de l'incontinence d'urine. Ce dernier accident s'observe surtout lorsque le col de la vessie a été déchiré ou distendu outre mesure; aussi la taille par le grand appareil, la taille uréthrale chez la femme, ont-elles été abandonnées à cause de la fréquence des incontinences d'urine. Quant aux fistules urinaires, on les observe surtout à la suite des opérations de taille par le rectum ; on les rencontre néanmoins après l'opération par une des méthodes périnéales et à la suite de la taille bypogastrique» Ce n'est pas à dire néanmoins que la lithotritie mette à l'abri d'un semblable accident, mais il est infiniment plus rare; la contusion du col de la vessie par les instruments peut en être la cause. Dans quelques cas on observe dte la rétention d'urine par suite du gonflement de la prostate et du col de la vessie ; cette conséquence de la lithotritie
loin de présenter l'inconvénient de l'incontinence, car le cours de l'urine peut se rétablir, et il reste le cathétérisme que les malades peuvent pratiquer eux-mêmes, tandis que les moyens de parer à Tincommodité qui résulte de l'incontinence sont beaucoup plus gênants et n'atteignent pas aussi complètement le but auquel ils sont destinés.
La section des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales est un accident sérieux de la taille, puisqu'il détermine l'impuissance; on a reproché le même accident à la litbotritie: i( est attribué aux froissements, à la contusion du verumontanum par les instruments.
3* Récidive** — 11 existe deux ordres de récidives à la suite des opérations que nous décrivons ici ; dans le premier cas, il se forme un nouveau calcul ; nous n'avons pas ici à insister sur ce point. 11 n'est aucune méthode qui puisse mettre à l'abri d'une récidive; on se conformera, pour les prévenir, aux prescriptions que nous avons indiquées en parlant du traitement préventif.
La seconde espèce de récidive appartient presque exclusivement à la. litbotritie. Dans la taille, on débarrasse presque toujours complètement la vessie des corps étrangers qu'elle renferme ; le doigt, les instruments explorateurs les font en général très facilement reconnaître; les injections très abondantes les font souvent disparaître en totalité : au contraire, il n'est aucun chirurgien qui à la suite de la litbotritie puisse être certain d'avoir débarrassé la vessie de tous les fragments qu'elle renferme ; ceux-ci deviennent alors le noyau de nouveaux calculs, dont plus tard il faudra débarrasser les malades. Celte récidive est assez fréquente pour qu'elle puisse sérieusement entrer en ligne de compte dans l'appréciation de ces deux méthodes.
4* La mort. — Il est incontestable que la terminaison est plus souvent fatale à la suite de la taille que de la litbotritie ; mais il faut remarquer que cette opération est loin d'être aussi innocente que les spécialistes Tout prétendu, et pour nous il est parfaitement établi que la litbotritie a ses dangers, et que les périls sont tels, dans un certain nombre de cas, que l'opération est formellement contre-indiquée, tandis que dans ces mêmes circonstances la taille peut donner des résultats plus satisfaisants; l'habileté du chirurgien consiste donc alors dans le choix de la méthode.
Quelles sont les causes de mort à la suite de ces opérations ? A la taille appartiennent surtout les infiltrations et les abcès urineux, la phlébite, l'infeetion purulente et les affections consécutives de la vessie, des uretères et des reins; plus rarementà l'état typhoïde et aux accidents nerveux ; dans la litbotritie, l'état typhoïde et les accidents nerveux sont infiniment plus fréquents; il en est de même de la cystite
et de la néphrite, tandis que la phlébite et les infiltrations urineuses
sont beaucoup plus rares qu'à la suite de la taille. En résumé, nous
croyons qu'en voulant s'en tenir exclusivement à une seule méthode, on pourrait s'exposer gratuitement à des dangers, et qu'en faisant un choix judicieux on peut arriver à diminuer d'une manière notable les causes d'insuccès. Nous allons tâcher de préciser ces cas en posant les indications et les contre-indications de la taille et de la lithotritie. Indication» et contre-indications de la taille et de la lithotritie. — Avant d'entrer en matière nous devons dire un mot de l'ordre que nous avons cru devoir adopter dans la rédaction de ce paragraphe. Nous dirons peu de chose des indications et des contre-indications de la taille ; en effet, 1A dans tous les cas où ces deux opérations sont également praticables, c'est toujours à la lithotritie qu'il faudra avoir recours; 2° il n'est aucun cas de lithotritie dans lequel la taille ne soit applicable ; ainsi donc, toutes les fois qu'il y aura indication à la lithotritie, on peut dire qu'il y a contre-indication à la taille, non pas que l'opération ne soit praticable, non pas que l'opéré soit exposé à un danger plus grand que dans un autre cas où la lithotritie serait impraticable; mais comme, toutes choses égales d'ailleurs, cette dernière opération expose à moins de dangers que la taille, on pourra conclure que toutes les fois qu'il y a indication à la lithotritie, la taille ne devra pas être pratiquée; il est bien entendu qu'il n'est pas ici question île ces cas dans lesquels l'état du sujet est tel qu'aucune opération n'est praticable.
Les points suivants seront surtout examinés ici, savoir: l9 Y âgé des sujets ; 2* leur sexe ; 3* Y état du canal de rurèthre, de la prostate et du eol de ht vessie ; 4* Y état inflammatoire de la vessie, des uretères et des reins; 5° Yétat <T irritabilité, de paralysie de la vessie; 6* les rapports des calculs avec la paroi vésicale; 7* la capacité relative de la vessie eu égard au volume de la pierre; 8° le volume et la consistance des calculs. Nous examinerons en même temps si quelquefois il ne serait pas possible de modifier ces dispositions par la thérapeutique, afin de rendre la lithotritie applicable, et si l'on ne pourrait pas aussi, à l'aide de certaines modifications dans les procédés opératoires et les pansements, rendre plus favorables les résultats que l'on doit attendre de la fragmentation des calculs par les instruments.
1° Age. — Chez les jeunes sujets la taille est presque constamment suivie de succès et il suffit de jeter un coup d'œil sur les tableaux statistiques pour voir que jusqu'à l'âge de quinze ans presque tons les opérés guérissent; par contre, l'étroitesse du canal de l'urèthre paratt contre* indiquer l'opération de la lithotritie. La pratique a prouvé que les organes urin aires, chez les enfants, sont aussi tolérants que chez les adultes, et les instruments de 3 millimètres sont facilement introduits. Si la pierre est molle, cet instrument est assez puissant pour la détruire: la lithotritie est donc parfaitement exécutable chez eux. II
n'y aurait que dans les cas de pierre dure où l'on pourrait encore bésiter; mais il faut remarquer que, en général, les pierres dures augmentent très lentement de volume, et que fort souvent le calcul n'a pas acquis des dimensions considérables pour résister à de minces instruments.
2* Sexe. — Bien que l'opération de la taille soit moins funeste aux personnes du sexe qu'aux hommes, nous pensons que chez elles, à moins de contre -indications formelles, il vaut mieux recourir i la lithotritie : cette opération en effet est très facile à cause de la brièveté et de la direction du canal de Furèthre ; la taille, au contraire, bien qu'amenant rarement la mort, entraîne avec elle l'incontinence d'urine si Ton pratique la taille uréthrale, et des fistules urioaires si Ton fait choix de la taille par le vagin.
3* État du canal de tvrèthre, de la prostate et du col de la vessie. — Les contre-indications qui se rattachent à cet état sont plus difficiles à établir. Sans aucun doute, lorsqu'il existe un ou plusieurs rétrécissements de l'urètbre, il est indispensable d'y remédier avant de procéder à la lithotritie ; s'il existe une hypertrophie de la prostate qui mette obstacle à la miction, il faut, s'il est possible, rendre aux organes urinaires l'intégrité de leur fonction, car il est nécessaire que les instruments puissent passer sans peine et sans causer de désordre; par contre, si le rétrécissement est incoercible et si les obstacles qui existent à la prostate et au col vésical ne peuvent être sifrmontés, il faut recourir à la taille; mais entre ces deux extrêmes il est un état moyen qui constituerait un embarras réel, si le chirurgien n'avait souvent pour guide propre à fixer sa résolution, l'état de la vessie, le volume du calcul, etc.
Lorsqu'il existe un obstacle au col de la vessie, et que cet obstacle permet encore aux instruments de lithotritie de passer assez facilement, faut-il commencer par détruire l'obstacle pour s'occuper ensuite do calcul ? Faut-il procéder en sens inverse? M. Mercier (1) préfère attaquer d'abord la pierre, « parce que, dit-il, le développement du lithotriteur exige que la vessie conserve une certaine capacité; parce qu'il importe que le col n'offre pas au passage des instruments et des fragments une surface trop sensible, trop molle ou même une cicatrice trop faible. Or, en divisant tout de suite la valvule, la présence du calcul pourrait, en premier lieu, provoquer un ténesme vésical dont résulterait une hémorrhagie plus abondante ; on pourrait ensuite donner un coup de fouet à l'inflammation provoquée dans la vessie par la présence de la pierre, et sous cette influence, cet organe, qui aurait la bculté de se vider spontanément, se contracterait à chaque instant et
(t) Ouvrage cité, p. 581
coifferait le corps étranger; enfin le passage des fragments pourrait causer de la douleur et gêner le travail de cicatrisation. En finissant au contraire par la valvule, on trouverait la vessie plus calme; enfin l'opération qui resterait à faire se pratiquerait en une seule fois et n'exigerait pas un grand espace pour les instruments, et une fois terminé, rien ne viendrait irriter la plaie et contrarier la cicatrisation. »
4# État inflammatoire de la vessie, des uretères et des reins. — lorsqu'il existe une vive inflammation de la vessie, lorsque les urines sont purulentes, que les malades accusent des douleurs du côté de la région des reins, la taille est préférable à la litbotritie ; on sait en effet que l'inflammation de la vessie cède souvent après l'extraction du calcul, et que parfois un amendement notable se manifeste du côté des reins lorsque l'inflammation de la muqueuse vésîcale a disparu ; mais pour jouir des bénéfices d'une semblable terminaison, il ne convient pas d'irriter davantage le réservoir de l'urine par l'introduction plusieurs fois répétée des instruments, jni de multiplier le nombre des fragments qui deviennent anguleux par suite de la fragmentation de la pierre ; dans ces circonstances il n'est pas rare de voir l'inflammation augmenter d'intensité et enlever rapidement les malades.
5* L'irritabilité de la vessie est fort souvent une contre-indication à la litbotritie : il est en effet des sujets chez lesquels le contact des instruments provoque des douleurs extrêmement vives, des troubles nerveux très intenses; dans ces conditions la taille est préférable, cependant il peut se présenter des exceptions. Dans ce cas, au lieu de prolonger chaque séance, on pourrait, comme le conseille M. Mercier, faire des séances extrêmement courtes, se borner à broyer chaque fois un ou deux petits fragments; il rapporte une observation (1) fort intéressante dans laquelle il parvint à débarrasser un malade d'un calcul du volume d'un œuf de poule, en détruisant avec un très petit instrument un ou deux petits fragments par séance, celles-ci étaient extrêmement courtes. Là paralysie de la vessie n'est pas une contre-indication à la litholritie, on peut presque toujours faire sortir les fragments au moyen du cathétérisme exécuté avec des sondes volumineuses et au besoin avec l'irrigateur de M. Mercier.
6° Rapport des calculs avec la paroi vésicale. — Lorsque le calcul est enebatonné, c'est-à-dire renfermé dans une cellule de la vessie, la litholritie est impossible : en effet, comment saisir avec l'instrument une pierre qui ne se présente que par une de ses faces, quel que soit l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie, quelle que soit la position du malade; dans les cas de ce genre il faut avoir recours à la
(I) Mercier, oumge cité. p. 559.
taille ; il en est de même de ceux dans lesquels la vessie est extrême* ment petite relativement au volume de la pierre, car alors il est impossible de développer l'instrument dans la vessie et de saisir le calcul.
7* Volume, consistance et multiplicité des calculs. — Lorsque la pierre est d'un volume considérable, il faut recourir à la taille ; on agirait de même si la pierre était très dure, si le nombre des calculs était considérable : ces conditions exigent en effet un grand nombre de séances de lithotritie, qui finissent par compromettre la santé et môme les jours do malade ; cependant, si les calculs bien que peu nombreux étaient petits, très friables, on pourrait encore les broyer; on agirait ainsi, surtout, si la vessie et les reins n'offraient aucune trace d'inflammation. Enfin lorsque le calcul a pour noyau un corps étranger introduit dans la vessie, surtout un corps étranger qui ne puisse céder qu'avec difficulté à l'action des instruments lithotriteurs, on doit avoir recours à la taille.
En résumé, la lithotritie est préférable à la taille dans les cas où les organes urinai res sont sains, la vessie suffisamment grande, l'urèthre libre, le calcul d'un volume moins considérable que celui d'un œuf et d'une dureté médiocre. Quelquefois on peut rendre à l'urèthre sa perméabilité, mais hors de ces conditions la taille doit être préférée.
Chet les femmes, la lithotritie est préférable à la taille : elle est plus facile que chez l'homme, elle permet d'introduire sans peine des instruments volumineux ; les fragments sortent plus gros et plus facilement que chez l'homme.
Chez les enfants, la taille doit être préférée à la lithotritie lorsque les calculs sont durs et présentent un volume médiocre.
4° Calculs de l'urèthre.
Les calculs de l'urèthre se rencontrent dans les portions membraneuse, prostatique, bulbeuse et spongieuse. Les calculs de la portion prostatique seront décrits avec les affections de la prostate; nous n'avons donc à nous occuper ici que de ceux qui peuvent être observés dans les trois autres régions du canal de l'urèthre.
Étiologie et mécanisme. — Les calculs uréthraux ont deux origines distinctes : les uns viennent de la vessie et sont arrêtés dans le canal ; les autres se forment dans l'urèthre. Ces derniers sont de beaucoup les moins fréquents; nous en dirons tout de suite quelques mots, puis nous insisterons sur les seconds, qui offrent beaucoup plus d'intérêt.
La stagnation de l'urine derrière un rétrécissement, dans le diverticulum que forme une fausse route, et surtout dans les poches qui se forment quelquefois aux dépens du canal de l'urèthre, a été considérée comme cause de calcul; le développement d'upe production lithique dans celte circonstance est possible, mais il est loin d'être démontré anatomiquement; on peut avec plus de certitude invoquer le mécanisme suivant A la suite de la lithotritie, ou chez des malades affectés de gravelle, des fragments extrêmement ténus, de la poussière lithique peut être poussée par le flot d'urine dans le canal de l'urèthre, et si, en raison d'un obstacle, ces petits corps viennent à séjourner dans le canal, ceux-ci forment le noyau de calculs qui peuvent avec le temps acquérir un certain volume. Mais ici ce ne sont pas des calculs qui se sont développés spontanément dans l'urèthre, ils rentrent dans notre seconde catégorie, c'est-à-dire le germe de ces productions vient de la vessie.
Les calculs de l'urèthre sont beaucoup plus fréquents depuis que Ton a pu broyer les pierres dans la vessie, c'est-à-dire depuis l'invention de la lithotritie. On comprend, en effet, qu'après la destruction de la pierre, il reste dans le réservoir de l'urine des fragments peu volumineux, qui franchissent facilement le col vésical et arrivent ainsi dans le canal. Ces fragments peuvent, ainsi que nous l'avons dit, s'arrêter dans divers points. La première portion à franchir est la portion membraneuse; c'est là qu'on a le plus souvent l'occasion de constater la présence des calculs ; non seulement cette portion se présente la première au corps étranger, mais encore, en raison de sa structure et de ses rapports, elle se trouve dans des conditions toutes spéciales pour recevoir ces débris. Sa dilatabilité lui permet de recueillir des fragments assez volumineux, qui ne peuvent franchir des régions dont la distension ne peut être aussi complète; la courbe qu'elle décrit au moment où elle se réunit à la portion membraneuse est souvent un obstacle puissant à la migration de ces corps étrangers ; l'existence fréquente de rétrécissement dans ce point est encore une condition favorable à la maladie qui nous occupe.
Malgré la largeur de la portion bulbeuse de l'urèthre, les calculs s'arrêtent assez rarement dans cette région; cela tient à ce que celle-ci ne se termine pas par un rétrécissement brusque ; aussi arrive-t-il presque toujours que les fragments la franchissent et arrivent dans la portion spongieuse pour s'arrêter dans un point élargi d'abord, puis terminé en avant par un espace plus rétréci, c'est-à-dire dans la fosse naviculaire.
Anatomie pathologique. — Les calculs de l'urèthre ont un volume variable, et, en général, en raison inverse de leur nombre. Lorsque le calcul est unique, son diamètre est primitivement un peu plus consi-
CALCULS DE L'cRÈTHRB. 155
dérable que le calibre de l'urèthre, puis il augmente sensiblement et peut acquérir dans cette circonstance des dimensions relativement très grandes. Lorsqu'au contraire les calculs sont nombreux, et il n'est pas très rare d'en rencontrer une grande quantité, ceux-ci onl des dimensions beaucoup moindres. Chez un malade opéré par M. Civiale (1), ce chirurgien a retiré, soit de la portion membraneuse de l'urèthre, soit d'une excavation qui s'était formée entre la prostate et le rectum, deux cent vingt petits calculs, ayant tous les mêmes caractères chimiques, mais tous différents par leurs formes, leurs facettes, leurs inégalités. La vessie ne contenait pas de corps étrangers.
Les calculs de l'urèthre ont en général une forme allongée dans le sens du canal ; lorsqu'il y en a plusieurs placés au-devant et à côté les ans des autres, ils présentent des facettes très lisses, le plus souvent planes ; quelquefois Tune est excavée et l'autre en relief, de manière à simuler une articulation condylienne ou ginglymoîdale.
L'effet le plus constant de ces calculs sur le canal de l'urèthre est d'en déterminer la dilatation. Celle-ci est tantôt régulière, tantôt inégale; dans ce dernier cas, il existe des poches, des excavations, des cellules plus ou moins profondes, dans lesquelles les calculs sont cachés profondément, et où ils échappent aux recherches faites à l'aide des instruments ordinaires. D'autres fois l'urèthre s'éraille, on observe alors une infiltration urineuse plus ou moins étendue. Dans des cas très rares, l'urine, charriant de nombreux matériaux nécessaires à la formation des calculs, dépose de la matière lithique dans les mailles du tissu cellulaire du scrotum au point de donner à celte poche l'apparence d'une pétrification. Mott (2) a publié un fait de ce genre. Le scrotum, douze ou quinze fois plus volumineux qu'à l'état normal, descendait jusqu'au tiers inférieur des cuisses, il était aplati en avant et en arrière et parsemé latéralement de plusieurs douzaines de tumeurs de diverses grosseurs, depuis celle d'un pois jusqu'à celle d'une muscade, de consistance pierreuse, de couleur blanche et recouverte par les téguments; cet assemblage de tumeurs avait à peu près l'aspect d'une énorme grappe de raisin. La peau était ulcérée depuis plus d'un an sur quelques-unes d'entre elles ; il s'écoulaitde ces ulcérations un pus fétide, et au fond de la solution de continuité on apercevait des corps blancs, arrondis, de consistance poreuse.
La présence de calculs dans l'urèthre détermine quelquefois la formation d'abcès circonvoisins: les uns, développés au périnée, ne communiquent que consécutivement avec l'urèthre; d'autres communi-
(1)Cmale» Traité pratique des maladies des organes géniio-ur inaires, 1" partie, <2) The PhUodelphia Journal of medicine, t. V, p. 334.
156 AFFECTIONS SB L'àPFAIEIL UEIHAIRE.
quent largement avec le canal, s'ouvrent à la peau et donnent passage au calcul. Deschamps (1) en rapporte un exemple; le plus souvent, après cet accident, il reste une fistule plus ou moins rebelle.
Symptomatologie. — Les symptômes des calculs de l'urètbre sont très variables ; il est des cas dans lesquels il n'y a aucune espèce de douleur ni de réaction ; dans d'autres on constate une souffrance très vive dans le point occupé par le calcul. Les troubles fonctionnels sont également très variables : quelquefois la miction est très facile; d'autres fois on constate des envies assez fréquentes d'uriner et une rétention passagère d'urine; le dernier symptôme s'observe assez souvent lorsque le calcul est logé dans la fosse naviculaire, car en général cette portion se contracte assez énergiquement sur le corps étranger qui l'irrite.
Dans un très grand nombre de cas, pour peu que le séjour des corps étrangers se prolonge, on voit survenir des accidents assez graves ; la fièvre s'allume, on constate des mouvements nerveux, et si le canal vient k s'ulcérer ou à se déchirer par la distension, en observe de l'infiltration ou des abcès urineux.
Si l'on explore l'urètbre i l'aide d'un cathéter ou d'une sonde métallique, ou bien on sera arrêté par le corps étranger qui fera entendre un son assez rude au moment du contact de l'instrument, ou bien celui-ci pourra franchir l'obstacle, et l'on éprouvera pendant le mouvement de va-et-vient une sensation particulière de grattement. Quelquefois les calculs sont nombreux; on sentirait, d'après M. Civiale, à l'aide de la sonde, une espèce de crépitation déterminée par le frottement des calculs les uns contre les autres. Le cathétérisme ne donne aucun résultat lorsque la pierre se trouve renfermée dans une poche assez profonde pour la contenir en entier.
La bougie à empreinte, introduite dans l'urèthre, peut aider au diagnostic.
Si l'on promène le doigt le long du canal de l'urètbre, on sent par* fois au dehors la saillie formée par le calcul; ce mode d'exploration devient d'autant plus difficile que l'on se rapproche davantage de la vessie; il est utile de pratiquer dans ces cas le toucher par le rectum.
Enfin, lorsque le corps étranger est arrêté au niveau du méat urinaire, il est quelquefois possible de l'apercevoir en écartant les deux lèvres de ce méat
Diagnostic. — Le diagnostic des calculs de l'urèthre est en général facile. Si, peu de temps après une opération de lithotritie, on voit tout à coup au moment de la miction survenir une douleur plus ou moins
(1) Deiebampt, Traité de la taille, t. IV, p. *64.
vive dans le canal, si le jet d'urine est interrompu, il est à peu près certain que Ton a affaire à un fragment engagé dans l'urèthre ; mais, si le moment où l'opération a été pratiquée est éloigné, si aucune opération n'a été faite, le diagnostic peut présenter des difficultés réelles, surtout l'exploration du canal, à l'extérieur au moyen du doigt, à l'intérieur au moyen de la sonde, n'ayant donné que des caractères négatifs. En effet, il ne faut pas trop se fier aux signes tirés des troubles fonctionnels; car, ainsi que nous l'avons vu, la douleur manque quelquefois ; elle peut se montrer alors qu'il n'existe pas de calcul; l'interruption du jet d'urine et la rétention d'urine s'observent dans un bien grand nombre d'autres affections, et peuvent manquer dans celles dont nous traitons ici.
Pronostic. — Le pronostic des calculs de l'urèthre n'est pas extrêmement grave, d'abord parce qu'ils peuvent rester fort longtemps inoffensifs, puis parce que les opérations que nécessite leur extraction ne sont pas à beaucoup près aussi dangereuses que celles qui se pratiquent pour les calculs de la vessie. Il faut tenir compte cependant des accidents généraux qu'ils peuvent produire, de l'infiltration, des abcès et des fistules qui en sont la conséquence. Dans quelques cas, à la vérité assez rares, on les a vus causer la mort des malades.
Traitement. — Un grand nombre de méthodes et de procédés ont été imaginés pour extraire les corps étrangers de l'urèthre. Si nous mentionnons la succion et {'insufflation, c'est parce que ces procédés se trouvent quelquefois mentionnés dans les traités classiques, mais nous n'avons à signaler de ces moyens que leur bizarrerie, leur étrange té. La dilatation est un moyen plus utile ; elle doit être appliquée, ne serait-ce que comme moyen préparatoire, dans les cas de rétrécissements du canal ; quelquefois elle a suffi pour permettre la sortie de calculs peu volumineux.
Le moyen le meilleur et. le plus sûr est Vextraction. Lorsque nous avons fait l'histoire des corps étrangers de la vessie et de l'urèthre, nous avonsdéjà fait connattre les principaux instruments destinés àcette opération. Les pinces à polypes de petite dimension, la pince de Hunter, celle d'Amussat, peuvent également être utiles dans les cas de calculs uréthraux. D'autres fois, on fait passer derrière le calcul un instrument assez délié, et dont l'extrémité change de direction, soit au moyen d'un ressort caché dans la tige de l'instrument, tel est l'instrument de Vidal (de Cassis) (1), soit au moyen d'un mécanisme particulier, tel est l'instrument que Ravaton (2) avait imaginé pour retirer les corps étrangers
(1) Vidal (de Cassis), Paihol. chir., t. IV, p. 585. 2* édit.
(2) Ravaton, Pratique moderne de la chirurgie, t. I, p. 380, pi. IV, in-12. Paris,
158 AFFF.CTIOMS DE L'AFfAREIL UKI5AIBE.
de l'oreille, et qui, perfectionné par ht. Leroy (d'Étiolles), a donné la curette articulée. Cet instrument a été très heureusement modifié par M. Charrière, qui l'a disposé de manière à pouvoir l'appliquer k lalitho tritie uréthrale.
Lorsque l'on exerce une pression sur l'extrémité de la curette, lout l'effort est supporté par la charnière et le stylet, de sorte qu'on a toujours A craindre que l'instrument ne vienne à se briser. H. Charrière a, articulé la curette en sens inverse, de sorte que quand elle est redressée
Fie. 34.— Curelle articulée.
et qu'elle a à supporter la pression ou la percussion, elle trouve un point d'appui solide sur les deux saillies qui se trouvent de chaque cûté de l'articulation.
Cette disposition, appliquée a l'instrument de H. Minuit (d'Angers), le rend beaucoup plus puissant jet plus solide, puisque ainsi les deux
CALCULS DE L'URÈTHRK. 159
curettes trouvent en dehors de leur charnière un point d'appui extrêmement solide.
Lorsque Ton éprouve trop de difficultés à faire sortir le calcul entier, on pratique la lithotritie uréthrale. Cette opération est connue depuis bien longtemps ; nous avons vu plus haut qu'Albucasis l'avait nettement formulée. Le calcul sera broyé à l'aide d'un petit brise-pierre à cuiller, qui ramènera une grande partie des fragments.
Lorsqu'on veut briser un calcul engagé dans l'urèthre, il arrive le plus souvent que la première branche ne peut franchir le calcul et vient heurter contre lui ; M. Mathieu, nous ayant plusieurs fois entendu nous plaindre de ces difficultés, est arrivé à les faire disparaître en partie par le mécanisme suivant :
On introduit la première branche, complètement rectiligne ; grâce à cette condition, elle peut franchir le calcul. L'autre branche présente la disposition ordinaire. Quand la première branche a franchi le calcul, on redresse son extrémité par le mécanisme de la curette articulée de M. Le Roy (d'Étiolles).
La figure 56, A et B, représente l'instrument tel qu'il doit être 'disposé au moment de son introduction. La figure G représente l'instrument rétabli pour former le brise-pierre après le redressement de l'extrémité mobile.
Déjà, en 1831, Dubowisky a fait fabriquer un instrument qui remplissait cette indication. Il se compose d'une curette articulée, munie d'une coulisse dans laquelle glisse une canule à la manière de la branche mâle des brise-pierres. Dans cette canule glisse une tige d'acier arrondie par un bout et terminée de l'autre par une fraise. Une fois la curette engagée derrière le calcul, on fait saillir la partie articulée ; puis, avec la tige engagée dans la canule, on maintient le calcul fixé, de telle sorte qu'on peut le diviser par la pression; si la percussion est nécessaire à la fragmentation du calcul, on frappe sur la tige métallique renfermée dans la canule.
Enfin, si l'on veut détruire le fragment par l'usure, on retourne la tige métallique et on présente au calcul son extrémité fraisée.
Lorsque l'on ne peut par ce moyen faire l'extraction du calcul, il faut se décider à faire une incision à l'urèthre et retirer le corps étranger par cette voie: l'incision sera faite aussi près que possible du calcul, et à moins de circonstances très rares, telles que l'ulcération des parties molles et la présence du calcul sous la peau, le chirurgien se guidera sur un cathéter ; il aura ainsi une plaie beaucoup plus nette, et il aura moins à craindre les fistules urinaires. Les chirurgiens redoutent avec raison les infiltrations urineuses dans le scrotum, lorsqu'on est obligé d'inciser l'urèthre dans sa portion qui est en rapport avec les bourses ; mais pour éviter pet accident, il
ne serait pas prudent de faire l'incision dans un point trop éloigné de celui qui est occupé par le calcul ; on fera dans ce cas aux téguments et aux parties constituantes du scrotum une incision beaucoup plus étendue que celle de l'urèthre.
Calculs de Furèthre chez la femme.
Les calculs de l'urèthre de la femme sont rares; on ne trouve, en effet, chez elle aucune des conditions qui, chez l'homme, sont, comme nous l'avons vu, favorables à l'arrêt et au développement de ces corps étrangers. Le canal est rectiligne, il est court, il n'est le siège d'aucun rétrécissement. Cependant il existe dans les annales de la science quelques observations de cette affection.
Souvent les calculs sont expulsés spontanément, malgré les dimensions considérables qu'ils peuvent acquérir. Dans une observation de Félix Legros, il a suffi de la pression du doigt introduit dans le vagin, et ramené d'arrière en avant pour faire sortir un calcul amygdaliforme d'un volume considérable. La dilatation de l'urèthre et du col de la vessie détermine quelquefois l'incontinence d'urine, qui se montre immédiatement après la sortie du calcul. M. Ségalas en a rapporté un exemple. Enfin, dans des cas fort rares, la pierre perfore la cloison uréthro-vaginale, et il en résulte une fistule urinaire parfois extrêmement rebelle.
Nous n'avons rien à dire sur la symptomalologie de cette affection : les troubles généraux et fonctionnels sont exactement les mêmes que chez l'homme. Signalons toutefois la facilité du diagnostic, car le calcul peut être sans aucune peine constaté par le toucher vaginal.
Le pronostic n'est point grave ; on n'a point à redouter l'infiltration urineuse, mais on doit craindre l'incontinence d'urine comme conséquence de la distension du col de la vessie.
Le traitement est des plus simples : on saisit le calcul avec des pinces à anneaux pendant que le doigt introduit dans le vagin pousse d'arrière en avant. Au besoin, on procéderait préalablement à la dilatation de l'urèthre.
ARTICLE VI
On désigne sous ce nom l'inflammation de la vessie; la phlegmasie est aiguë ou chronique, cette dernière espèce est le plus souvent désignée sous le nom de catarrhe vésical. La cystite aiguë occupe quelque-
CYSTITE. 161
fois toute la vessie, d'autres fois elle est limitée au col de cet organe ; elle se présente alors avec des caractères qui lui sont propres ; aussi, sans nécessiter une description spéciale , elle doit être l'objet de remarques particulières ; enfin il est une espèce de cystite, la cystite mfharidienne, dont les causes, les symptômes, sont tellement Iran* chés, qu'elle doit être l'objet d'un article particulier. Nous décrirons donc successivement 1°: la cystite aiguë; £°la cystite du col ; 3° la cystite cantharidienne ; 4° la cystite chronique et le catarrhe de la vessie.
