ONGLE INCARNÉ

pour combattre cette maladie; loin de nous le dessein de tous les décrire et même de les mentionner, nous nous contenterons de signaler seulement les plus importants. Quoi qu'il en soit, ils peuvent se ranger dans trois méthodes principales :

1° Soulever la lame cornée et empocher ses bords d'irriter les parties molles ; %

2° Détruire l'ongle en totalité ou du moins en partie ;

3° Détruire les fongosités et les parties molles qui dans la marche viennent appuyer sur les bords de l'ongle.

a. Redressement de V ongle. — Cette méthode compte plusieurs procédés : dans les uns, on se contente d'interposer un corps étranger tel que de la charpie, du coton, de l'amadou ou du caoutchouc entre l'ongle et les parties molles; dans les autres, on détruit l'ongle à sa partie moyenne, afin d'en diminuer la largeur : c'est à cette dernière qu'appartiennent les procédés de Dionis, qui raclait le milieu de l'ongle avec un grattoir, le divisait ainsi en deux parties qu'il poussait l'une contre l'autre. Afin de rapprocher plus énergiquement les deux moitiés, de Lafaye perce chacune d'elles d'un petit trou, y passe un fil métallique qu'il serre en le tordant comme une ligature.

Desault prenait une petite lame de fer-blanc très mince, longue de 4 centimètres et d'un centimètre de large, et introduisait son extrémité légèrement recourbée entre l'ongle et les parties molles protégées par un linge fin enduit de cérat, et la maintenait dans cette position à l'aide d'une bande roulée autour du gros orteil.

M. Labarraque a conseillé un petit appareil assez simple et très ingénieux. La plaque de fer-blanc est terminée à l'une de ses extrémités par un crochet étroit, et offre à trois lignes en dehors et sur ses bords, de petites échancrures destinées à arrêter un fil ciré, à l'aide duquel on fixe l'extrémité d'une bandelette de diachylon de la largeur de la lame de fer-blanc et de la longueur que l'on juge nécessaire. II engage le crochet et le fait glisser aussi profondément que possible entre l'ongle et les chairs; il attire alors la bandelette de diachylon, en l'appliquant sur le côté opposé de l'orteil dont on lui fait faire le tour, et en la passant sur l'extrémité de la plaque de fer-blanc, il fait ainsi basculer cette dernière de haut en bas, et relève le bord incarné de l'ongle autant qu'il est nécessaire ; quelques circulaires de bande suffisent pour maintenir ce petit appareil. Celui-ci est renouvelé tous les quatre ou cinq jours; au bout de quinze jours la guérison est complète. Cet appareil est trop compliqué, et d'ailleurs il tient mal.

Mais il ne suffit pas d'avoir redressé l'ongle, il faut encore faire disparaître l'ulcération. Lorsque la maladie est légère et peu ancienne, il suffit souvent de glisser quelques brins de charpie entre les chairs et le bord de l'ongle ; mais s'il existe des fongosités, celles-ci devront

être réprimées avec de l'alun en poudre, du nitrate d'argent ou de la potasse caustique.

b. Ablation de l'ongle. — Les procédés qui consistent dans l'ablation de la partie ou de la totalité de l'ongle sont plus douloureux. Cette opération est redoutée des malades ; aussi a-t-on cherché à la simplifier et surtout à rendre insensibles les parties ^ur lesquelles on opère.

Dans les cas les plus simples, il suffit de n'enlever qu'une portion de l'ongle ; on coupe avec un fort bistouri ou avec des ciseaux, et dans toute l'étendue de la partie malade, la portion du bord de l'ongle en contact avec les fongosités, et on l'arrache. Dana quelques cas, on se contente d'enlever une largeur de 4 à 5 millimètres. Il faut se rappeler que l'ongle repoussera dans toute la largeur et que la maladie se reproduira au bout d'un certain temps. Quelquefois, après la disparition des fongosités, la cicatrice est assez solide pour qu'il n'y ait pas de récidive; mais le plus souvent l'ulcération se reproduit. C'est alors que Dupuytren arrachait l'ongle en totalité; pour cela, il divisait la lame cornée par le milieu, puis, avec de fortes pinces, arrachait successivement et brusquement les deux moitiés de l'ongle. Lorsque la maladie était trop ancienne, il faisait précéder l'opération d'une incision en demi-lune à convexité postérieure, à la racine de l'ongle. Cette opération avait pour but de découvrir la racine de l'ongle d'arrière en avant et de détruire complètement la matrice.

La destruction de l'ongle par des caustiques est complètement abandonnée.

L'ablation d'une partie ou de la totalité de l'ongle est un excellent moyen de faire disparaître l'affection dont il est ici question ; mais ce procédé rencontrait de la part des malades une résistance que rien ne pouvait vaincre, tant ils redoutaient les douleurs de l'arrachement. Le moyen qui a le mieux réussi pour rendre la partie insensible, consiste à appliquer sur l'orteil un mélange de 2 parties de sel maria et de 3 parties de glace ; on obtient ainsi une réfrigération puissante qui permet de faire l'avulsion de l'ongle sans que les malades ressentent la moindre douleur, mais il y a des cas connus de gangrène du gros orteil.

c. Ablation des parties molles. — Les opérations destinées i combattre l'ongle incarné en s 'attaquant seulement aux parties molles sont assez variées: les uns conseillent de détruire les fongosités avec les caustiques; les autres les enlèvent avec le bistouri. Mais ees moyens sont insuffisants lorsque le bord de l'ongle continue h presser sur les tissus.

Partant de ce principe, que la maladie que nous déorivoos ici est déterminée par la projection en haut de la pulpe du gros orteil, Gerdy

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conseille d'enlever toutes les parties molles qui viennent Caire saillie latéralement; il va plus loin, il excise la moitié de la pulpe du gros orteil du côté où l'ulcération s'est déclarée. Pour pratiquer cette opération, il prend un fort bistouri, l'enfonce obliquement sur les parties latérales de l'orteil, au niveau de la racine de l'ongle, et coupe, en raclant l'os, tous les tissus d'arrière en avant; il en résulte une plaie en biseau dont le bord antérieur, plus saillant, correspond au bord de l'ongle, qui lui-même a été coupé, et le bord postérieur à la partie moyenne de la face plantaire du gros orteil.

Ce procédé a été suivi de succès ; il est douloureux et il nécessite l'emploi de l'anesthésie locale. On peut lui reprocher encore de nécessiter beaucoup de temps pour la cicatrisation complète de la plaie.

M. Guyon a imaginé un procédé autoplastique qui consiste à enlever sur le côté de l'orteil un lambeau de peau quadrangulaire et à amener par glissement toute la portion du tégument qui recouvre l'ongle incarné pour remplir la perte de substance. C'est là une opération d'amphithéâtre, souvent inapplicable, qui n'est pas innocente et qui ne met pas à l'abri de la récidive.

De tous ces procédés, le plus sûr est l'arrachement de l'ongle et la cautérisation de l'ulcère fongueux produit par l'incarnation de l'ongle, lorsque cet ulcère existe, c'est-à-dire quand le mal est très ancien.

L'arrachement de l'ongle à un ou deux pieds, que j'ai pratiqué déjà plus de deux cents fois, et que les malades ont accepté (je ferai remarquer que des malades se sont laissé enlever l'ongle d'un pied après l'arrachement de l'ongle de l'autre pied ; les opérations ont été faites dans la même séance et sans anestbésie) ; l'opération est vite faite, et, de l'aveu des malades, elle est moins douloureuse que l'arrachement d'une font et l'ouverture d'un panaris.

Voici comme je procède, et c'est d'après la manière de faire de Velpeau : On insinue entre l'ongle et le derme sous-unguéal, juste au milieu, un mors d'une pince à mors larges et à verrou; on serre la pince, et l'on arrache l'ongle en le faisant basculer du bord libre vers la matrice : en deux ou trois secondes l'ongle est enlevé; on cautérise ensuite, s'il est nécessaire, l'ulcère avec le crayon de nitrate d'argent. On panse avec le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylon, qui reste huit jours en place.

L'ongle met deux mois à repousser, et pendant ce temps l'ulcère se cicatrise, à condition que l'opération n'ait pas été trop retardée, car lorsque l'on a bien cautérisé l'ulcère, il n'y a jamais de récidive. S'il y avait une récidive, il faudrait enlever l'ongle une seconde fois, aussitôt que l'incarnation recommencerait; celte fois l'arrachement

de l'ongle serait suivi d'une guérison radicale. Les malades opérés de* vront porter à l'avenir des chaussures à bout large.

§ III. — Exostose de la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil. — Verrue sous-unguéale.

Cette affection a été bien décrite pour la première fois par Dupuy tren ; plusieurs observations ont été publiées dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale (1). Sur la face supérieure de la face unguéale de la dernière phalange du gros orteil, on trouve quelquefois une tuméfaction quia été souvent l'objet d'erreur de diagnostic.

Cette tumeur consiste en une exostose de forme pyramidale qui se développe au-dessous de l'ongle et le déforme. Ainsi, au lieu de recouvrir les parties molles comme il le fait dans l'état normal, son extrémité libre se redresse, puis se recourbe, au point que le bord libre de l'ongle se trouve quelquefois renversé en arrière et se rapproche de la racine. Tous les malades ne présentent pas la maladie à an si haut degré ; quelquefois l'ongle est recourbé seulement à peu près comme un pavillon de trompette; mais il est probable que si l'affection est abandonnée à elle-même, la déviation de la lame cornée ne tarde pas à devenir plus complète.

J'ai examiné avec soin plusieurs cas d'exostoses sous-unguéales qui ont été soumis à mon observation et que j'ai Opérées. Voici les conclusions que j'ai tirées de ces faits : L'exostose est recouverte par un tissu entièrement semblable aux verrues ordinaires, et lorsque Ton fait une coupe de l'exostose, on voit qu'elle est constituée par une couche de fibres parallèles de tissu scléreux analogue à celui des végétations ou verrues, et de fines aiguilles osseuses pénètrent au milieu de ces fibres. J'ai pu assister à la formation d'une de ces exostoses pendant trois mois, ce fut une simple verrue molle; plus tard la partie molle diminua et la partie dure ou exostose commença.

De sorte que l'exostose sous-unguéale peut être considérée comme une verrue du derme sous-unguéal; l'exostose est consécutive et est le fruit de la compression exercée sur 1 ongle par la chaussure.

Sans être commune, cette maladie n'est pas cependant très rare ; aussi a-t-on eu plusieurs fois l'occasion de déterminer exactement et le siège de ces tumeurs et leur structure anatomique. Elles occupent.

(I) Dupuy tren, Leçons orales de clinique chirurgicale t. II, p. 110, 2» édii. Paris, 1839. — André, de Versailles, avait précédé Dupuytren. André, DtVexostost guéale, thèse. Paris, 1868.

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comme dous l'ayons dit, la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil.

L'étiologie de ces tumeurs est obscure, c'est celle des verrues. Elle est généralement rencontrée sur des sujets encore jeunes. Nous devons faire remarquer que, quels que soient les sujets sur lesquels on les observe, ces affections se présentent toujours avec les mêmes caractères, soit que la maladie se développe sans cause connue, soit qu'elle ait été le résultat d'une pression exercée sur le gros orteil. Cette affection a été prise quelquefois pour une maladie de l'ongle ; d'autres fois, lorsqu'elle siège vers l'extrémité de l'orteil, qu'elle est facilement aperçue sous l'ongle soulevé, on Ta prise, disait Nélaton, pour une verrue et traitée comme telle par une cautérisation superficielle.

On confond quelquefois l'exostose sous-unguéale avec une maladie de l'ongle caractérisée par un épaississement de la face profonde de l'ongle qui est doublé d'une masse cornée foliacée. Cette lésion, qui est la conséquence du décollement d'une portion de l'ongle, diffère de l'exostose en ce que l'on constate l'union des couches foliacées de l'ongle avec l'ongle lui-même ; tandis que dans l'exostose, ou verrue sous-unguéale, on voit l'ongle absolument intact au-dessus de la tumeur.

Traitement. — Cette affection est peu grave par elle-même : de la douleur provoquée par la marche ou par la pression exercée sur l'orteil est le seul symptôme que Ton observe au début; mais les progrès du mal peuvent amener l'ulcération. Au-dessous de cette petite tumeur formée par l'ongle, celte ulcération devient fongueuse, et les douleurs s'exaspèrent; aucune chaussure ne peut être supportée. Le traitement est fort simple. Lorsque la tumeur siège en avant, on peut sans toucher à l'ongle et en rasant l'os l'enlever à l'aide d'un fort bistouri concave; si elle est plus en arrière, on pourra faire sur l'ongle, ainsi que le conseille Dupuytren, deux incisions semi-elliptiques qui cernent la tumeur. En général, la section de l'os est des plus faciles; il est rare que Ton soit obligé d'employer la gouge et le maillet; mais ce qu'il y a de mieux, c'est l'excision de la tumeur avec une forte cisaille coupant bien. La cicatrisation se fait avec une assez grande rapidité.

Dans cette petite opération, il faudra avoir soin d'enlever la tumeur tout entière, crainte de récidive ; chez les malades qui seraient effrayés par l'instrument tranchant, on pourrait, après avoir dénudé la petite exostose, placer sur le sommet du cône un petit morceau de chlorure de zinc. Huit ou dix jours après cette application, la tumeur se détache sous forme d'une petite rondelle. Il va sans dire que l'ongle sera respecté, du moins à son origine.

Quant à l'amputation de l'orteil, elle ne doit être faite que dans le cas d'absolue nécessité, c'est-à-dire lorsque la tumeur est volumineuse, la phalange presque détruite par l'ulcération, etc.; car, ainsi que nous l'avons vu,, il y a possibilité de débarrasser les malades à l'aide d'une opération simple et sans leur faire courir de dangers.

Atrophie du lit de V ongle.

Chez les malades qui travaillent dans les acides ou les matières caustiques, les substances irritantes, en pénétrant sous l'ongle, s'insinuent entre l'ongle et le derme sous-unguéal qui nourrit l'ongle. Alors le derme, cautérisé lentement, s'atrophie et l'ongle est diminué d'autant ; c'est ce qui explique les déformations de l'ongle avec diminution de sa largeur et la transformation en griffe. Un traumatisme sur l'ongle, une suppuration longue, produisent souvent le môme résultat. Le traitement consiste dans l'ablation de l'ongle, que l'on arrache avec un davier; on panse avec les bandelettes de diachylon.