I. — Hypertrophie avec épaississement des parois

Anatomie pathologique. — L'hypertrophie peut porter : 1° sur la tunique musculeuse; 2° sur la tunique muqueuse; 3° sur la tunique celluleuse et sur toutes les tuniques de la vessie.

A. Hypertrophie de la tunique musculeuse. — La couche des fibres musculaires de la vessie est considérablement épaissie ; en effet, dans l'état normal, cette tunique qui possède à peine deux millimètres d'épaisseur, peut acquérir dans l'état morbide dont nous nous occupons jusqu'à un centimètre et môme un centimètre et demi ; les faisceaux charnus deviennent saillants, et forment sur la face interne de la vessie des espèces de crêtes, de colonnes qui ont fait comparer cet organe à la face interne des cavités ventriculaires du cœur ; si l'on examine ces fibres musculaires, on voit qu'elles sont pâles comme les fibres musculaires de la vie organique, rarement elles présentent la couleur rooge des muscles de la vie animale. M. Mercier (1) aurait rencontré des exemples de cette dernière forme ; c'est lorsque la tunique muqueuse acquiert une épaisseur énorme de 15 ou 20 millimètres, et même plus, que les fibres de la vessie prendraient cette coloration. Entre ces colonnes se trouvent des poches plus ou moins volumineuses,

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, 2« édit., p. 134. Paris,

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plus ou moins profondes, assez larges quelquefois pour admettre l'extrémité du doigt. En général, la capacité de ces petites poches est en raison inverse de leur nombre, aussi n'est-il pas rare de rencontrer une ou deux poches très grandes qui peuvent faire croire à une vessie supplémentaire, ou de trouver un grand nombre de dépressions très petites. Ces poches ont très rarement leurs parois épaisses, elles sont formées par la membrane muqueuse qui s'engage entre les colonnes charnues et forme comme une espèce de hernie. Les ruptures de ces diverticules ne sont pas rares à la suite de contusions de la région hypogastrique, ou de contraction très énergique du réservoir de l'urine, ils peuvent être également perforés par le bec de la sonde qui viendrait presser trop fortement sur leurs parois.

Les vessies qui présentent ce genre d'altération sont désignées sous le nom de vessies à colonnes, de vessies à cellules. Les circonstances dans lesquelles se développe cette curieuse disposition ont été fort bien étudiées dans la thèse de M. Jean, intitulée : De la rétention incomplète durine (1879).

Dans ce travail, fait sous l'inspiration de notre savant collègue M. le professeur Ouyon, M. Jean a montré que les colonnes vésicales pou* vaient présenter deux dispositions : une horizontale, l'autre longitudinale.

Les colonnes horizontales dépendraient du développement exagéré de la couche profonde circulaire et plexiforme des fibres musculaires internes, les colonnes longitudinales du développement des fibres longitudinales de la couche externe. Gomme nous le verrons plus loin, les colonnes horizontales seraient surtout occasionnées par les altérations prostatiques, et les longitudinales, par les altérations uréthrales.

Cette distinction n'a pas été acceptée d'une façon absolue, car MM. Voillemier et Le Dentu ont recueilli des pièces dans lesquelles des colonnes horizontales étaieqt certainement sous la dépendance de rétrécissement uréthral.

Les colonnes vésicales dépendent histologiquementde l'hypertrophie des fibres musculaires qui ressemblent à du tissu strié. Entre ces fibres hypertrophiées on trouve une véritable cystite interstitielle qui altère les fonctions des fibres musculaires.

Assez souvent les cellules vésicales contiennent des calculs : on a prétendu que le nombre des cellules était en rapport avec le nombre des calculs* la proposition inverse ne serait-elle pas plutôt l'expression de la vérité? D'après M. Civiale, ces cellules sont susceptibles de s'enflammer isolément, on aurait affaire alors à une cystite partielle. Quelquefois la matière purulente s'accumule dans une de ces poches, s'écoule tout à coup et l'on peut croire à un abcès de la vessie. Lapey-

ronie (4) a observé un fait de ce genre ; il trouva dans la vessie quatre poches pleines d'une matière purulente. Lorsque ces poches se vidaient, le malade rendait beaucoup de pus avec ses urines ; il était ensuite longtemps sans en rendre, et pour mieux dire, le pus ne recommençait à couler que lorsque ces cellules ou poches étaient remplies.

Les cellules vésicales occupent habituellement le bas-fond de l'organe, ou la partie postérieure, plus rarement on les a rencontrées vers le sommet.

L'hypertrophie musculaire de la vessie est tantôt accompagnée d'une augmentation de la cavité de l'organe, ce genre de lésion sera étudié plus loin ; tantôt la capacité du viscère diminue, s'efface au point d'embrasser exactement le calcul, la vessie peut alors contenir à peine quelques gouttes d'urine; elle semble, dit M. Civiale, se mouler sur le corps étranger. La diminution de la capacité de la vessie peut exister sans calcuL

B. Épaîssissement de la membrane muqueuse. — Cette hypertrophie est beaucoup plus rare que la précédente ; la membrane muqueuse change de couleur, elle est généralement beaucoup plus brune, elle prend môme quelquefois une teinte noirâtre, soit générale, soit partielle ; dans ce dernier cas, la coloration foncée occupe le plus souvent le voisinage du col ; il faut bien se garder de confondre cet épaissislement avec les dégénérescences de la membrane muqueuse.

G. Épaîssissement de la tunique celluleuse et de toutes les tuniques de la vessie. — Dans ces cas, les parois de la vessie forment une masse homogène, à tel point qu'il devient presque impossible de distinguer, même avec le scalpel, les diverses tuniques de l'organe malade. D'après M. Civiale, cette altération serait le plus souvent limitée à une région seulement de la vessie, principalement au point où les uretères se terminent, et à ceux où la vessie est en rapport avec le rectum. M. Andral a indiqué la cloison recto-vésicale comme siège d'épaississements, d'indurations qui diminuent la capacité de la vessie et du rectum. M. Civiale désigne cette altération sous le nom d'hypertrophie partielle de la vessie.

Symptomatologie. — Nous avons peu de chose à dire des symptômes d'une semblable affection, car elle est déterminée par une maladie qui offre elle-même des symptômes qui lui sont propres ; nous ferons seulement remarquer que cet état de la vessie ne permet point la distension régulière de cet organe, et qu'alors, ne pouvant contenir qu'une petite quantité d'urine, le malade se trouve dans l'obligation d'uriner beaucoup plus souvent. D'après M. Mercier, l'hypertrophie de

i) Honitet, Ob$. sur les pierres enkystées ou adhérente* de la vessie, in Mèm. de lAc. dechir.,L I, p. 401, in-4', nouv. édit. Paris, 1787.

la couche charnue de la vessie consécutive à un obstacle au cours de l'urine, compenserait pendant quelque temps la résistance que l'urine éprouve, et retarderait le moment où la dysurie doit devenir complète ; mais elle a l'inconvénient, lorsqu'on a fait disparaître l'obstacle, de ne plus permettre à la vessie de se dilater, et de condamner le malade à uriner plus souvent que dans l'ordre physiologique (1).

Si Ton introduit une sonde dans la vessie d'un sujet affecté d'hypertrophie musculaire, si les cellules ne sont pas profondes, le bec de la sonde frotte sur les colonnes charnues, et l'on sent des rugosités, des saillies qui peuvent faire croire à l'existence d'un calcul ; par contre, si l'instrument pénètre dans une poche assez vaste, on peut croire à une dilatation générale de l'organe, et, si Ton continue l'exploration d'une manière un peu brusque, on peut perforer la cellule.

Étiologie. — Tout obstacle qui s'opposera à la sortie de l'urine doit être regardé comme cause d'hypertrophie de la vessie, que cet obstacle tienne à la présence d'un calcul, à un rétrécissement de l'urèthre, à une valvule du col de la vessie, à un gonflement de la prostate ; dans ce cas, l'hypertrophie porte sur la tunique musculeuse.

L'hypertrophie de la membrane muqueuse et de la tunique celluleuse, au contraire, serait surtout déterminée par l'inflammation chronique de la vessie* Chopart a observé un épaississement considérable chez une femme qui avait une perte de substance au bas-fond de la vessie ; cet organe communiquait largement avec le vagin, ses parois étaient très épaisses et d'une dureté comme squirrheuse ; l'ouverture de la fistule était entourée de bourrelets calleux et incrustés de matière calculeuse.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection est assez difficile; le chirurgien ne peut avoir que de simples présomptions tirées des envies fréquentes d'uriner, de l'ancienneté de la maladie qui aurait pu déterminer l'hypertrophie ; cependant la constatation avec la sonde des saillies formées par les colonnes charnues des cellules de la vessie peut mettre sur la voie. Il faut, nous le rappelons, ne pas confondre la saillie des colonnes charnues avec une affection calculeuse, et les poches vésicales avec la dilatation de la vessie.

Pronostic. — Il est sérieux, car même après la disparition de la cause qui a déterminé l'hypertrophie, cet étal persiste et avec lui l'incommodité qui y est attachée.

Traitement. — Il ne nous parait pas possible de guérir la vessie hypertrophiée, lorsque cet état est complètement confirmé. Le chirurgien, après avoir fait disparaître la cause de la maladie, pourra engager les malades à retenir leur urine le plus longtemps possible, afin de dis-

(1) Mercier, loc. cit., p. 134.

tendre les parois du réservoir ; il pourra, dans le môme but, conseiller des injections, mais il est rare qu'il obtienne un élargissement suffisant

IL — Hypertrophie par ampliation de la vessie.

Cette espèce se présente sous deux formes distinctes : dans Tune, les parois de la vessie ont augmenté d'épaisseur; dans l'autre, elles sont amincies.

1* Ampliation de la vessie avec épaississement des parois. — Cette affection se développe à peu près dans les mêmes conditions que la précédente ; l'urine ne pouvant sortir par le fait d'un obstacle tel que : rétrécissement de l'urèthre, hypertrophie de la prostate, fongus vésical qui fait l'office de valvule, s'accumule dans la vessie, distend cet organe, et, par le fait de la contraction violente de la tunique musculeuse, celle-ci s'hypertrophie. La stagnation de l'urine peut provoquer une inflammation chronique dont le résultat est une hypertrophie de la tonique muqueuse.

Si l'on compare la vessie des sujets présentant une semblable disposition avec celle des individus dont l'organe a éprouvé une diminution notable, on constate, si elle contient un calcul, qu'il existe un grand îotervalle entre la paroi vésicale et le corps étranger. Les vessies de ce genre n'ont point ces cellules ni ces colonnes charnues saillantes que nous avons signalées dans la forme d'hypertrophie décrite plus haut.

Il est, en outre, un caractère anatomiqne fort intéressant qui a été constaté plusieurs fois, c'est l'adhérence de la vessie avec la paroi abdominale. Par le fait de l'ampliation excessive de l'organe, le péritoine se trouve refoulé vers la partie supérieure ; il en résulte donc qu'une assez grande étendue de la face supérieure de la vessie se trouve en contact avec la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, avec laquelle, pour peu qu'un travail phlegmasique se développe, elle ne tarde pas à contracter des adhérences, ce qui, joint à l'état morbide déjà existant, s'oppose à ce que la vessie puisse revenir sur elle-même.

2* Ampliation de la vessie avec amincissement ou sans altérations des parois. — Cette variété s'observe également à la suite de rétention d'urine, mais dans les cas d'inertie de l'organe, et surtout lorsqu'il y a paralysie de la vessie, les fibres musculaires se laissent distendre, s'amincissent ; la vessie peut acquérir des dimensions extrêmement considérables et il n'est pas rare de voir son sommet atteindre l'ombilic.

M. Civiale fait remarquer que la vessie ainsi distendue ne forme

point, comme dans le cas où elle a conservé toute son énergie, nne tumeur dure, arrondie, saillante à la région hypogastrique ; la palpalion fait reconnaître une espèce d'empâtement; la percussion annonce dans ce point la présence d'un liquide dont on constate le siège et la nature par le cathétérisme. Ce phénomène est facile à comprendre : dans le cas de rétention d'urine sans paralysie, la vessie se contracte fortement et forme une tumeur dont on peut facilement suivre le contour, tandis que dans ceux où la vessie a perdu sa contractilité, les parois restent molles et flasques, et la pression pousse le liquide vers les points qui offrent le moins de résistance.

Les fibres musculaires de la vessie ne sont pas atrophiées, mais amincies par le fait de la distension, quelquefois même elles ont conservé leur épaisseur normale. La membrane muqueuse présente parfois des traces d'inflammation, surtout au voisinage du col ; d'autres fois elle est d'une pâleur extrême ; dans quelques cas elle se couvre de points saillants, de villosités ou de fongosités plus ou moins volumineuses.

Traitement. — Celte affection sera combattue par des moyens qui ne sont malheureusement que palliatifs ; on débarrassera la vessie du liquide qu'elle renferme à l'aide du cathétérisme, et cela assez souvent pour que cet organe ne soit pas distendu outre mesure, puis on tâchera de guérir la paralysie de la vessie ou de faire disparaître l'obstacle qui s'oppose au cours de l'urine.

Névralgies de la vessie.

On désigne sous le nom de névralgies de la vessie toutes les affections douloureuses de cet organe. Les névralgies idiopathiques sont celles qui se montrent sans qu'il y ait altération organique de la vessie ou des appareils voisins, et les névralgies symptomatiques paraissent causées par une affection de la vessie ou des organes avec lesquels elle se trouve en rapport; tels sont: les affections calculeuses du rein ou de la vessie, les rétrécissements de l'urèthre, les affections de la prostate, les valvules du col de la vessie, les affections utérines, celles de l'extrémité inférieure de l'intestin, telles que les hémorrhoTdes, les fissures à l'anus, etc., etc. Nous ne décrirons pas cette espèce de névralgie, qui n'est qu'un symptôme d'autres affections qui ont trouvé place dans cet ouvrage. Nous nous contenterons de décrire la névralgie idiopathique.

Cette affection assez fréquente occuperait suivant certains auteurs le corps de la vessie ou le col de cet organe ; cette distinction nous semble plutôt déduite de vues théoriques que de l'observation clinique.

Étiologie. — Les causes de la névralgie idiopalhique de la vessie oui fort obscures; on a invoqué le vice rhumatismal, la répercussion 'un exanthème ou d'une hémorrhagie habituelle, mais on sait quelle ileur il faut attribuer à ce genre de causes. Les chutes sur le périnée, s excès vénériens, les frottements déterminés par la sonde, la résisince trop longtemps prolongée au besoin d'uriner, l'accumulation de litières dans le rectum, sont indiqués comme prédisposant partiulièrement h la névralgie du col de la vessie. Dans quelques cas, la Morose et la pression exercée par la tête de l'enfant pendant le ravail de l'accouchement paraissent avoir été l'origine de l'affection pi nous occupe. Mais l'influence du froid semble avoir une action 4qs ou moins contestable.

La névralgie de la vessie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme* Il n'est pas très rare de la voir survenir immédiatement après la disparition d'une névralgie dans un autre point.

Symptomatologie. — Les malades ressentent tout à coup, sans cause appréciable, quelquefois pendant 3e cours d'une attaque de rhumatisme qui diminue ou cesse tout à fait, une douleur vive dans la région delà vessie, s'étendant vers les uretères et l'urèthre, et se propageant an périnée, au rectum et vers les symphyses sacro-iliaques. Un frisson quelquefois intense précède ou suit souvent cette première manifestait» de la maladie.

la plus petite quantité d'urine ne peut être conservée dans la vessie; die provoque une douleur vive qui empêche les malades de rester couchés ou assis, aussi les envies d'uriner sont-elles extrêmement fréquentes, la miction est très douloureuse ; le liquide en passant dans Tarèthre détermine une sensation de brûlure qui s'étend jusqu'au

méàU

*'Bes sensations analogues se manifestent du côté du rectum, les Itolades font des efforts violents de défécation, ils semblent menacés chute du rectum. Lorsque les envies d'uriner ne sont pas trop ites, c'est-à-dire lorsque les malades peuvent conserver un peu ine dans leur vessie, il existe entre chaque miction des intervalles it lesquels les douleurs sont beaucoup moins intenses et même lissent tout à fait.

* urine expulsée est rougeâtre lorsqu'elle est peu abondante; dans ftas contraire, elle est presque incolore et laisse déposer un léger lent muqueux ; le pénis se gonfle de manière à donner l'idée boursouflement et non de l'érection ; le clitoris, les grandes et les lèvres sont le siège d'un phénomène analogue. Dans quelques cas les malades ne peuvent rendre une seule goutte i, alors la vessie se distend, s'élève au-dessus du pubis ; les ansont portées au plus haut degré, on observe une agitation

200 AFFECTIONS DB L'AFFABBIL URINAIEE.

extrême, et tous ces accidents se calment en grande partie dès que l'urine peut s'écouler au dehors.

Ces douleurs excessives ne déterminent point de symptômes gêné* raux, car, à part les moments de crises dans lesquels le pouls est légèrement accéléré, il n'existe pas de fièvre, et les malades conservent leur appétit.

Les névralgies de la vessie se présentent sous la forme de crises dont la durée est variable et dont les retours sont fort irréguliers, la maladie affecte donc le type rémittent ; les douleurs les plus vives paraissent se montrer principalement le soir et la nuit. Dans quelques cas on les a vues prendre le type franchement intermittent.

Diagnostic. — La névralgie de la vessie peut être confondue avec la cystite, mais l'état des urines, la fièvre et les douleurs continues de la cystite mettront facilement sur la voie; chez les névralgiques, les douleurs et tous les accidents cessent immédiatement après les accès ; les malades recouvrent toute leur santé, sans avoir à passer par une période de convalescence.

On ne confondra pas la névralgie de la vessie avec le catarrhe vésical, dont la durée est si longue et dans lequel l'urine laisse déposer une si grande quantité de mucosités.

L'interruption brusque du jet d'urine est commune à l'affection calculeuse et à la névralgie dans la vessie. On sait que dans la première ce phénomène est dû au déplacement de la pierre, qui, faisant l'office de soupape, vient s'appliquer sur le col de la vessie; dans la seconde, il est dû à la contraction très énergique du col vésical ; mais l'exploration à l'aide de la sonde fait reconnaître la présence du calcul, d'ailleurs l'affection calculeuse se présente avec des caractères qui lui sont propres et qui manquent dans la névralgie de la vessie.

Pronostic. — La névralgie de la vessie n'est point une affection grave ; à la vérité, elle détermine des douleurs extrêmement vives, mais en général elle disparaît assez facilement ; le seul accident sérieux que l'on ait à craindre est la distension exagérée, par conséquent une diminution de la contractilité des fibres musculaires et une prédisposition à la paralysie ; on s'est en outre demandé si les contractions très violentes de la vessie ne pourraient pas amener l'hypertrophie des parois de cet organe avec diminution de sa cavité. L'incontinence d'urine a été observée à la suite de la névralgie du col. M. Civiale pense que cette affection peut déterminer le catarrhe vésical ; mais nous nous demandons avec M. Le Roy (d'Étiolles) si Ton n'aurait pas pris pour des névralgies du col de la vessie, des catarrhes vésicaux commençants.

La névralgie rhumatismale qui se montre dans une saison froide et humide, paraîtrait plus rebelle que celle qui se montre dans des cir-

constances opposées ; on a vu des névralgies disparaître tout à coup, ei remplacées par des névralgies du cuir chevelu, du front, etc.

Traitement. — On cherchera d'abord à soustraire le malade aux causes qui auraient pu déterminer la névralgie de la vessie ; si le temps est froid et humide, le malade gardera la chambre et môme le lit ; un régime doux, des boissons émollientes seront en môme temps prescrites avec avantage ; si la douleur est très vive et la congestion du côté du bassin très intense, on pourra, à moins de contre-indication, faire une application de sangsues au périnée.

Le rôle des narcotiques est considérable dans le traitement du spasme du col de la vessie. Nous employons de suite des injections sous-cutanées de morphine faites sur le pubis à la dose de 2 à 5 centigrammes. Les lavements laudanisés, les suppositoires de chloral ou d'iodoforme donnent d'excellents résultats.

Dans quelques cas à forme intermittente, le sulfate de quinine produit de bons effets.

Lorsque la rétention d'urine est absolue, faut-il procéder au cathétérisme ? Quoiqu'on ait soutenu que l'on doive attendre la fin de la crise pour pratiquer le cathétérisme, nous croyons que si la vessie est assez distendue pour dépasser de 5 ou 6 centimètres le pubis, on doit intervenir de suite. En se servant d'une bougie courbée à bout olivaire du numéro 16, on arrivera facilement dans la vessie ; le malade sera certainement soulagé et, en laissant la sonde à demeure, on combattra avantageusement le spasme. MM. Voillemier et Le Dentu ont longuement insisté sur les avantages que présente cette pratique.

Lorsque l'état aigu est passé, il reste souvent un état chronique que l'on combattra avantageusement avec les révulsifs à la peau et la dilatation du col faite avec le dilatateur de M. Tillaux.

Nous avons vu employer par M. Horteloup, chez un malade atteint de névralgie du col, la cautérisation avec le porte-caustique de Lallemand avec un bon résultat.

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