FONGDS DE LA VESSIE

Aucun de ces symptômes n'indique l'existence d'une tumeur dans la ressie ; il faut donc recourir au cathétérisme, et à l'examen à l'aide des instruments de lithotritie.

Lorsque le fongus est peu développé, la sonde introduite dans la vessie donne la sensation d'un corps mou que Ton peut déplacer, à moins que la production morbide ne soit à large base ; mais il est à peu près impossible, je ne dirai pas de diagnostiquer, mais de soupçonner la nature de cette tumeur qui peut tout aussi bien appartenir à un caillot, et même à des mucosités vésicales, qu'à un fongus de la vessie. L'exploration, à l'aide de la pince à trois branches, peut fournir des notions un peu moins vagues. Après avoir fait une injection» on ouvre cet instrument dans la vessie, on le ramène à soi comme pour le retirer tout ouvert; on fait exécuter à la pince de petits mouvements latéraux, et, s'il existe au voisinage du col ou sur le col luimême une production morbide, celle-ci se place dans l'intervalle des branches, fait saillie dans l'instrument où sa présence est constatée à l'aide du stylet. Ce moyen est encore sujet à erreur, car on peut saisir une portion de la membrane muqueuse entre les branches du trilabe. Quand la tumeur est située dans un autre point que le col, on peut en reconnaître l'existence au moyen d'un brise-pierre courbe; les mors font écartés comme quand on veut saisir un calcul, et le degré d'écartement donnera une idée à peu près exacte de la tumeur, excepté dans les cas oh, en raison de sa mollesse, le fongus viendrait à s'écraser sous la pression môme légère des deux branches de l'instrument. Lorsque les fongus sont très nombreux et très volumineux, l'emploi des instruments ne peut fournir que des indications excessivement vagues, car il devient à peu près impossible de les faire manœuvrer dans la vessie.

Enfin, on a conseillé d'introduire dans la vessie des bougies à empreintes. Nous doutons que ce moyen puisse jamais fournir des renseignements utiles.

Les fongus de la vessie se présentent souvent comme complications des affections de cet organe. Chez les calculeux, les excroissances fongueuses ne sont pas très rares; elles se montrent en général dans les points où ces calculs se placent le plus souvent Cette complication rend le diagnostic très difficile, car assez souvent l'une ou l'autre de ces affections reste méconnue; c'est ainsi qu'une pierre logée dans le bas-fond de la vessie, derrière une tumeur fongueuse, peut échapperaux explorations les mieux faites, il est néanmoins possible de la rendre saillante i Taid e du doigt introduit dans le rectum. Cette complication apporte quelquefois un obstacle sérieux à l'opération, soit que l'on fesse la lithotritie ou la taille; car, dans le premier cas, le fongus peut être saisi par l'instrument et déchiré ; dans le second, on a vu des

212 AFFECTIONS DE l/APPAREIL URINA IRE.

fongus se placer entre les mors des ieneites et empêcher l'extraction de la pierre.

On s'est demandé si le fongus était déterminé par la présence do calcul, ou si celui-ci préexistait au fongus; il est difficile de trancher cette question. Cependant il est permis de supposer que, quand le calcul est composé d'acide urique, il a précédé le fongus, et que l'existence d'un fongus peut favoriser la formation d'un calcul de phosphate calcaire.

On rencontre quelquefois à la surface de la fongosité de petits graviers incrustés plus ou moins profondément. D'autres fois des fongosités vasculaires pénètrent entre les inégalités des calculs ; cette disposition peut faire croire à l'existence de pierres adhérentes au tissu de la vessie.

La présence de fongus dans la vessie est une complication grave de l'affection calculeuse. c La plupart des calculeux, dit Chopart, qui ont subi l'opération de la taille en semblable occurrence, sont morts. »

Étiologie. — Les fongus de la vessie sont plus fréquents chex l'homme que chez la femme, chez l'adulte et le vieillard que chex l'enfant; ils sont très communs chez les calculeux; nous nous sommes déjà étendu sur ce point. On les voit encore survenir à la suite d'une inflammation chronique de la vessie.

Diagnostic. — On a pu voir que le diagnostic des fongus de la vessie était extrêmement obscur ; impossible de les distinguer des polypes vésicaux, car l'irrégularité de la surface des fongus ne donne pas une sensation assez nette pour que l'on puisse formuler une opinion.

La sensation que donne le contact de la sonde avec un calcul semble, au premier abord, mettre à l'abri de toute espèce d'erreur; mais le calcul peut être enveloppé par des mucosités, et surtout la consistance du fongus encroûté de dépôts calcaires est quelquefois telle, que l'on peut croire à l'existence d'une pierre dans la vessie : les annales de la science renferment de nombreuses erreurs de diagnostic commises dans des circonstances semblables.

Les tumeurs de la prostate se reconnaîtront à l'aide du toucher rectal, uni à l'introduction d'un instrument dans la vessie, aux signes tirés du moment de l'écoulement de l'urine.

Ce signe exige une attention toute spéciale : quand la rétention est due à une tuméfaction de la prostate, l'urine coule aussitôt que l'instrument a franchi l'obstacle, c'est-à-dire lorsqu'il est arrivé dans la portion prostatique de l'urèthre ; quand, au contraire, la rétention est due à une tumeur mobile de la vessie, qui vient s'appliquer sur le col, l'urine ne coulera que quand la sonde sera dans la vessie.

Lorsque les tumeurs sont très petites et très nombreuses, on peut les

confondre avec les colonnes charnues de la vessie ; il n'y a que les symptômes locaux et généraux qui puissent mettre sur la voie, et on sait que rarement ils fournissent des données certaines.

Pranœtic. — Les fongus de la vessie doivent être considérés comme graves. Non seulement ils compliquent d'une manière fâcheuse les affections de la vessie, déjà sérieuses par elles-mêmes, comme les calculs, le catarrhe vésical, etc., mais encore ils provoquent par leur présence des troubles fonctionnels importants, ils gênent l'excrétion, ils peuvent par leur développement remplir plus ou moins complètement la vessie et donner lieu à des accidents semblables à ceux que nous avons constatés dans l'hypertrophie de cet organe, avec diminution de sa capacité ; enfin, en s'ulcérant, ils provoquent parfois des hématuries extrêmement abondantes qui peuvent compromettre les jours des malades.

Timtetaent. — Le traitement des fongus de la vessie est palliatif

Le traitement palliait f consiste dans les précautions capables d'entretenir le libre cours de l'urine, dans les médications propres à calmer la douleur ou à combattre les complications qui pourraient survenir, et dans des soins hygiéniques propres à prévenir l'inflammation de la vessie. C'est le seul traitement que conseillaient Ghopart, Desault, Boyer. Il n'existe en effet aucun traitement interne qui puisse, nous ne dirons pas Caire disparaître les fongus, mais empêcher leur accroissement, prévenir la dilatation des vaisseaux ou leur ulcération. Chopart conseille, dans le cas où le col de la vessie serait complètement obstrué par un fongus, de le traverser avec une sonde à dard. Cette méthode nous semble des plus dangereuses, non seulement à cause de l'incertitude du diagnostic, mais à cause des fausses routes qui peuvent être le résultat de semblables manœuvres.

Traitement curatif. — Déjà Nicod avait extrait par fragments des polypes de la vessie, à l'aide d'une sonde métallique etavait, au moyen delà cautérisation du pédicule, achevé de les détruire; cette méthode était insuffisante pour faire disparaître les tumeurs trop résistantes, les fongus; mais les instruments de lithotritie ont bientôt permis d'attaquer directement ces derniers et d'en faire le broiement ou l'extraction. Sur un malade qui portait une tumeur de ce genre,. M. Civiale (1) fit pénétrer le fongus entre les branches du litholabe : l'instrument fut serré et la tumeur broyée. Cette opération ne détermina pas de douleur; il y eut un léger écoulement de sang, et dans la journée la tumeur frappée de mort sortit avec l'urine. Mais il existait une autre tumeur

(t) Civiale, Traité des maladies des organes gèmlo-urinaires. Paris, 1851, t. III,

p. ni.

214 AFFECTIOHS DE L' APPAREIL URJNAIRE.

de même nature : celle-ci fut saisie de la môme manière, elle resta entre les mors de l'instrument, qui la ramena au dehors. Les fonctions de la vessie se régularisèrent; il resta un peu de paresse qui fut combattue avec les injections d'eau froide.

Chez la femme, il est quelquefois possible d'arriver jusqu'au fongus en dilatant l'urèthre et le* col de la vessie. Nous avons rapporté plus haut le fait de Warner, qui put ainsi lier un polype de la vessie : dans le cas de fongus, on ferait une opération analogue.

Les opérations que nous venons d'indiquer s'appliquent aux fongus proprement dits; il est bien entendu que, s'il s'agissait de tumeurs cancéreuses, de semblables tentatives ne feraient que hâter les progrès du mal.

L'histoire des tubercules de la vessie est de date toute récente, et nous ne pourrions mieux en donner preuve qu'en rappelant la phrase par laquelle nous commencions l'article publié dans notre première édition. € Les tubercules de la vessie ne sont pas extrêmement rares; ils se développent sous l'influence de la diathèse tuberculeuse; aussi sontils presque constamment accompagnés de production du même genre, développés dans le poumon, le mésentère, l'intestin... Nous n'avons pas à insister, ajoutions- nous, sur ce genre d'affection qui est plutôt médical que chirurgical. »

Aujourd'hui, grâce aux travaux de MM. Guyon, Tapret, Monod, la tuberculose urinaire a pris un rang important dans la pathologie. Si, dans beaucoup de cas, on trouve des altérations tuberculeuses des voies urinaires chez des individus mourant de tuberculose généralisée, il faut savoir que- souvent le tubercule se trouve limité aux organes génito-urinaires, et que lui seul domine tout la scène pathologique. En se plaçant au point de vue clinique, il faudrait écrire un article intitulé : de la tuberculose génito-urinaire, qui présente un tableau très complet; mais la forme de ce traité s9y oppose, et nous ne nous occuperons ici que du tubercule vésical; mais, en parlant du diagnostic, nous insisterons sur les lésions concomitantes des organes annexes que nous étudierons plus longuement aux articles Prostate et Testicule.

Anatomie pathologique. — Les tubercules peuvent envahir la vessie tout entière, mais ils se rencontrent beaucoup plus souvent au niveau du col de la vessie, du bas-fond de la vessie, principalement à l'embouchure des uretères.

M. Tapret a insisté sur les différents aspects que peut présenter le tubercule dans la vessie: 1° la granulation disséminée; 3° des ulcéra-

lions intéressant la partie superficielle de la moqueuse et ressemblant à de l'herpès génital; ce sont plutôt des exulcérations isolées ou conflue n tes dont le caractère tuberculeux échapperait sans la présence des granulations environnantes; 3* des élevures à base indurée comparables aux pustules varioliques suivant l'expression de M. Parrot; 4* enfin de véritables ulcérations irrégulières, d'un jaune grisâtre, mal limitées : la muqueuse environnante présente cette teinte grise, ecchymosée, que nous avons signalée dans la cystite chronique.

Ces formes se rencontrent presque toujours réunies chez les individus qui succombent à la tuberculose urinaire.

Outre ces lésions vésicales, on rencontre souvent «des inflammations perivésîcales qui ont donné quelquefois naissance à des abcès péri* néaux. Dans un cas recueilli dans le service du docteur Horteloup à l'hôpital du Midi, une granulation tuberculeuse, située au sommet de la vessie, avait amené une adhérence et ensuite une perforation avec la partie inférieure de l'S iliaque. Les gaz passaient dans la vessie et sortaient par le canal de l'urèthre à chaque miction ; dans ce cas très curieux, qui a été présenté à la Société anatomique par M. Ter ri lion, le malade avait des tubercules de la prostate qui s'étaient compliqués d'an abcès que l'on pouvait constater au-dessus de l'arcade de Fallope. Cet abcès, qui avait longé le canal déférent, contenait, grâce à cette perforation, des gaz qui donnaient une sensation de Crépitation aérique des plus originales.

Spnptomatologie. — Les symptômes du tubercule vésical sont bien difficiles à préciser ; car, sauf de la douleur et des hématuries qui sont constantes dans le développement de tout tubercule, il n'y a aucun signe pathognomonique. Mais, ainsi que nous l'avons dit, le siège de prédilection du tubercule vésical est le col de la vessie et lé' trigone vésical; or ce siège donne alors des signes importants à étudier par les troubles apportés dans la miction.

L'hématurie est constante dans la tuberculose urinaire, et souvent c'est le premier signe qui attire l'attention du malade. Quelquefois très abondante, elle présente les caractères d'un véritable pissement de sang; d'autres fois, et c'est la majorité, elle est peu abondante et présente l'aspect d'une épistaxis se produisant goutte à goutte. Suivant le siège des tubercules, le sang se trouve mélangé à l'urine (tubercule' du corps de la vessie) ou s'écoule après la miction (tubercule du col).

Les troubles de la miction sont des envies fréquentés d'uriner, quelquefois toutes les demi-heures ; ces envies fréquentes tiennent a de la contracture du corps ou du col de la vessie, à laquelle Dolbeau et M.Guyon accordent une importance prépondérante pour le diagnostic des tubercules vésicaux. Cette contracture du col produit souvent dç'

210 AFFECTIONS DE l'aPPARRIL UUINAIRE.

la rétention occasionnée par des caillots intravésicaux. M. Tapret rapporte, d'après M. Cartaz, une observation dans laquelle ce fut une incontinence qui fut le premier symptôme de l'altération vésicale.

A ces envies fréquentes d'uriner vient bientôt s'adjoindre une douleur qui présente le plus ordinairement son maximum d'intensité à la fin de la miction.

Les urines, d'abord claires, deviennent rapidement troubles; on constate un dépôt purulent plus ou moins abondant.

L'examen de la vessie avec la sonde ne donne aucun signe positif, mais le passage de la sonde au niveau du col détermine quelquefois une douleur assez vive pour permettre de porter le diagnostic de tubercule du col (Dolbeau).

Le palper abdominal détermine quelquefois par la pression une sensation douloureuse, mais qui perd beaucoup de valeur, car elle peut accompagner d'autres lésions.

M. Terrillon a appelé l'attention sur la présence de petites végétations polypiformes développées à l'orifice de l'urèthre des femmes atteintes de cystites tuberculeuses, dont il explique la formation par l'irritation occasionnée par le passage de l'écoulement dû à Puréthrite tuberculeuse.

Étiologie. — La tuberculose vésicale est une maladie de l'âge adulte de vingt à quarante ans et elle est beaucoup plus rare chez la femme que chez l'homme.

Quant à pouvoir lui attribuer une véritable étioiogie, c'est actuellement impossible, mais on peut dire que toutes les causes d'épuisement en faciliteut le développement.

Marche, terminaison, pronostic. — La tuberculose vésicale a une marche excessivement variable. Lorsqu'elle n'est qu'une complication d'une tuberculose générale, elle vient apporter sa part d'affaiblissement et active la terminaison fatale. Lorsqu'elle est au contraire une affection isolée, sa marche peut être lente, et surtout elle peut présenter des périodes de calme qui font presque croire à une guérison. Le siège du tubercule joue un grand rôle dans le pronostic; lorsque le col de la vessie est principalement atteint, les douleurs excessives, les hématuries fréquentes amènent plus rapidement la mort que lorsque le corps est seul envahi.

Diagnostic. — Lorsque, chez un individu de vingt à quarante ans, on voit survenir subitement un pissement de sang, on doit penser de suite à la tuberculose.

11 faut de suite passer en revue les organes génitaux, car, ainsi que nous le verrons plus loin, les testicules et la prostate sont déjà le siège de noyaux tuberculeux ou même d'abcès ; enfin un examen sérieux

cancer de la vessie. 217

de la poitrine permettra de savoir si Ton a affaire à une tuberculose locale ou généralisée.

Sî l'on ne trouve aucune lésion pouvant mettre sur la voie, il faut alors par un examen détaillé des symptômes chercher si l'on ne se trouve pas en présence d'une cystite simple» d'une affection calculeuse, d'un cancer de la vessie ou des lésions du col et du canal de l'urèthre.

Dans la cystite simple, ce n'est pas ordinairement l'hématurie qui ouvre la marche» de plus il est rare que les douleurs de la miction soient aussi fréquentes.

L'affection calculeuse pourrait donner le change, mais le repos, le décubitus dorsal amènent un soulagement qui ne se présente pas dans le tubercule, enfin le cathétérisme donnera vite le diagnostic.

Pour les affections du canal» l'historique du malade, les modifications du jet d'urine déjà anciennes faciliteront le diagnostic.

Quant au cancer, il survient le plus souvent à un Âge plus avancé que le tubercule.

Traitement. — Le traitement est double : il s'adresse d'abord à Tétat général que l'on doit, par tous les moyens connus, chercher à remonter et à soutenir, puis ensuite à l'état local. Des bains calmants, des boissons adoucissantes, -des capsules térébenthinées et surtout des calmants, suppositoires opiacés, injections sous-cutanées de morphine rendront de grands services, mais il faut éviter avec soin les injections locales qui pourraient irriter les parties malades.

Le cancer de la vessie n'est pas très rare ; nous dirons même plus» il a été regardé par quelques auteurs comme assez commun. Si Ton compulse les annales de la science, on trouve un assez grand nombre d'observations de cancer de la vessie, et on voit que ces faits peuvent être rangés en deux catégories distinctes : dans l'une» le cancer de la vessie est primitif, c'est-à-dire s'est développé indépendamment du cancer d'un organe voisin ; dans l'autre, le cancer s'est montré d'abord à l'utérus, à l'intestin» et s'est propagé à la vessie par continuité de tissas. Ces deux ordres de faits ont été étudiés avec soin par M. Lacaze- Doré, qui a publié sur ce sujet un travail qui sera lu avec fruit (1).

Nous nous occuperons surtout dans cet article du cancer primitif, puis nous dirons quelques mots du cancer secondaire ou par extension.

(I) Lacaze-ftoré, Recherchas $ur le cancer de la veuie, thèse. Paris, 1852, n. 130.

210 AFFECTIONS DE l'aPPARKIL UIUNAIRE.

la rétention occasionnée par des caillots intravésicaux. M. Tapret rapporte, d'après H. Cartaz, une observation dans laquelle ce fut une incontinence qui fut le premier symptôme de l'altération vésicule.

A ces envies fréquentes d'uriner vient bientôt s'adjoindre une douleur qui présente le plus ordinairement son maximum d'intensité à la fin de la miction.

Les urines, d'abord claires, deviennent rapidement troubles; on constate un dépôt purulent plus ou moins abondant.

Le palper abdominal détermine quelquefois par la pression une sensation douloureuse, mais qui perd beaucoup de valeur, car elle peut accompagner d'autres lésions.

Êtiologie. — La tuberculose vésicale est une maladie de l'Age adulte de vingt à quarante ans et elle est beaucoup plus rare chez la femme que chez l'homme.

Quant 4 pouvoir lui attribuer une véritable étioiogie, c'est actuellement impossible, mais on peut dire que toutes les causes d'épuisement en faciliteut le développement.

Diagnostic. — Lorsque, chez un individu de vingt à quarante ans, on voit survenir subitement un pissement de sang, on doit penser de suite à la tuberculose.

Il faut de suite passer en revue les organes génitaux, car, ainsi que nous le verrons plus loin, les testicules et la prostate sont déjà le siège de noyaux tuberculeux ou même d'abcès ; enfin un examen sérieux

cancer de la vessie. 217

de la poitrine permettra de savoir si Ton a affaire à une tuberculose locale ou généralisée.

Si l'on ne trouve aucune lésion pouvant mettre sur la voie, il faut alors par un examen détaillé des symptômes chercher si Ton ne se trouve pas en présence d'une cystite simple, d'une affection calculeuse, d'un cancer de la vessie ou des lésions du col et du canal de

l'urèthre.

Dans la cystite simple, ce n'est pas ordinairement l'hématurie qui ouvre la marche, de plus il est rare que les douleurs de la miction soient aussi fréquentes.

Pour les affections du canal, l'historique du malade, les modifications du jet d'urine déjà anciennes faciliteront le diagnostic.

Quant au cancer, il survient le plus souvent à un âge plus avancé que le tubercule.

Traitement. — Le traitement est double : il s'adresse d'abord à l'état général que l'on doit, par tous les moyens connus, chercher à remonter et à soutenir, puis ensuite à l'état local. Des bains calmants, des boissons adoucissantes, des capsules térébenthinées et surtout des calmants, suppositoires opiacés, injections sous-cutanées de morphine rendront de grands services, mais il faut éviter avec soin les injections locales qui pourraient irriter les parties malades.

Le cancer de la vessie n'est pas très rare ; nous dirons même plus, il a été regardé par quelques auteurs comme assez commun. Si l'on compulse les annales de la science, on trouve un assez grand nombre d'observations de cancer de la vessie, et on voit que ces faits peuvent être rangés en deux catégories distinctes : dans l'une, le cancer de la vessie est primitif, c'est-à-dire s'est développé indépendamment du cancer d'un organe voisin ; dans l'autre, le cancer s'est montré d'abord à l'utérus, à l'intestin, et s'est propagé à la vessie par continuité de tissas. Ces deux ordres de faits ont été étudiés avec soin par M. Lacaze- Doré, qui a publié sur ce sujet un travail qui sera lu avec fruit (1).

Nous nous occuperons surtout dans cet article du cancer primitif, pois nous dirons quelques mots du cancer secondaire ou par extension.

(I) Laeue-doré, Rechercha sur le cancer de la vessie, thèse. Paris, 1852, o. 130.

A. — Cancer primitif de la vessie.

Le cancer primitif de la vessie, nié par quelques auteurs, considéré comme très rare par d'autres, est peut-être plus fréquent qu'on ne le croit généralement. Nous avons vu, en effet, en décrivant les fongus de la vessie, que cette affection était souvent méconnue, même lorsque Ton avait fait les recherches les plus attentives; nous avons vu également qu'un certain nombre d'auteurs donnaient à ces fongus la propriété de devenir quelquefois carcinomateux : il nous est donc permis de supposer que l'on a confondu, sous l'expression générique de fongus, des tumeurs de nature différente, et qu'il en est un certain nombre qui appartiennent à la classe des cancers. De plus, tout porte à croire que certains cancers de la vessie ne présentent pas à leur début, et même jusqu'à une période assez avancée, de symptômes qui leur soient propres; ils passent alors inaperçus.

Anatomie pathologique. — Toutes les formes de cancer ont été observées dans la vessie ; mais la plus fréquente est la forme encéphaloïde.

Le cancer encéphalotde de la vessie se présente sous l'aspect de champignons mamelonnés plus ou moins volumineux, faisant saillie dans la cavité de l'organe, plus rarement à l'extérieur; leur couleur est d'un brun foncé; ils sont friables, quelquefois ramollis à leur surface; leur base, plus dure que la partie saillante, est en général assex large. Nous n'insisterons pas sur la constitution anatomique de ces tumeurs, qui se présentent avec tous les caractères des cancers encéphaloïdes développés dans d'autres régions.

Le cancer sguirrheux est, on le sait, beaucoup plus dur que le précédent; il produit le plus souvent l'épaississement des parois de la vessie. Tandis que le cancer encéphalotde forme des tumeurs saillantes dans la vessie, on voit le squirrhe conserver une certaine tendance à envahir l'organe tout entier : on trouve alors de larges plaques lardacées présentant un aspect caractéristique. La dureté de la tumeur a pu quelquefois en imposer au chirurgien qui a cru à l'existence d'un calcul. Dans un cas observé par Berthelot, la tumeur était recouverte d'une couche d'acide urique.

On possède quelques rares exemples de cancers colloïdes.

Dans toutes ces formes, la vessie est en général dilatée, la dilatation est le plus souvent en rapport avec le développement de la tumeur; dans certains cas, le cancer est tellement volumineux qu'elle remplit toute la cavité de la vessie.

Le cancer parait se développer le plus souvent sur le bas-fond de la vessie et sur sa face postérieure ; viendrait ensuite par ordre de fté-

quence le trigone vésical, puis la face antérieure, et enfin le col dp la vessie ; il débute dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sousséreux.

Quelquefois les tumeurs cancéreuses envahissent les orifices des* uretères ; alors ces organes sont obstrués, l'urine s'y accumule, et Ton observe des dilatations considérables. On a vu ces canaux et les reins eux-mêmes envahis consécutivement par le cancer.

Symptomatologie. — Au début, la maladie ne présente aucun symptôme qui puisse la faire soupçonner; elle est à l'état latent 4 puis on voit survenir une hématurie plus ou moins abondante, mais qui ne cause au malade aucune douleur; on observe bientôt de la difficulté d'uriner, la contraction des parois de la vessie se faisant d'une manière fort imparfaite, des douleurs à Thypogastre ; si Ton palpe la région hypogastrique, on sent quelquefois une tumeur profonde plus ou moins volumineuse. Dans quelques cas, la tumeur vient s'appliquer sur le col de la vessie et détermine une rétention complète d'urine.

A une période plus avancée, lorsque le cancer est ramolli, on voit survenir des symptômes plus tranchés. Les hématuries sont plus fréquentes, les douleurs plus vives deviennent lancinantes, les malades ressentent des douleurs continues dans les testicules; de petits lambeaux de la tumeur cancéreuse tombent dans la vessie et sont expulsés avec l'urine par l'urèthre. Si, en raison de leur volume, ils ne peuvent être facilement chassés au dehors, ils viennent s'appliquer sur le col de la vessie, déterminent une suspension brusque du jet, et occasionnent momentanément la rétention d'urine, qui cesse aussitôt que ce fragment est déplacé.

L'urine, claire au début, ne tarde pas à changer de couleur; elle est mélangée à une quantité variable de sang, quelquefois même elle est boueuse ; elle contracte une odeur extrêmement fétide, que Brodie a désignée sous le nom de cadavéreuse.

Pendant ce temps les accidents généraux, nuls au début, se prononcent chaque jour davantage : le malade est affaibli par des hémor? rbagies successives, par les douleurs et les troubles de la miction, puis bientôt surviennent tous les désordres qui appartiennent à ty cachexie cancéreuse, amaigrissement rapide, teinte jaune de |ft peau, etc.

Les accidents peuvent aller ainsi en s'aggr^vant jusqu'à la mort (les malades, qui succombent h la derpièrç période de la cacije^ie,

Mais la terminaison fatale peut être bâtée par deux circonstance* \ le cancer, envahissant les tissus de proche en proche, atteint le péri* toine qui s'enflamme, et qpe péritonite enlève le malade, ou le péritoine se laisse perforer, et un épanchèrent abdominal amène rapide* ment la mort. Mais dftps la grande majoritç des cas, la iport survie^

220 AFFECTIONS DE i/ APPAREIL CR1NAIRE.

avec des accidents orémiqaes ayant pour origine les altérations secondaires des reins (néphrite insterstitielle avec suppuration).

Étiologie. — Elle est fort obscure, comme celle de toutes les affections cancéreuses. On a remarqué que le cancer de la vessie était plus commun chez les vieillards que chez les adultes et les enfants. L'existence d'un cancer a souvent coïncidé avec la présence d'un calcul ; on peut se demander, dans ces cas, si c'est le calcul qui a provoqué le développement du cancer, ou si le cancer, par l'obstacle apporté au cours de l'urine, a déterminé la formation d'un calcul; si le calcul est de phosphate triple, cette dernière hypothèse ne laisse pas de doute.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer de la vessie est extrêmement difficile, car il n'est aucun symptôme particulier, propre & cette affection. L'hématurie, l'odeur spéciale des urines, les débris de matière en pulrilage expulsés par l'urèthre, les douleurs lancinantes dans le bas-fond de la vessie, ont bien une .certaine valeur ; et quand cet ensemble de symptômes vient à se montrer, on peut presque à coup sûr diagnostiquer un cancer de la vessie ; mais chacun de ces symptômes peut induire en erreur. Le cathétérisme ne fournira pas non plus de notions plus précises; il indiquera bien l'existeuce d'une tumeur de la vessie, mais n'en fera pas connaître la nature.

Le cancer de la vessie peut être confondu avec un calcul. Noos nous sommes déjà arrêté sur ce point ; mais dans l'immense majorité des cas, on pourra s'éclairer des antécédents du malade et de sa constitution générale : d'ailleurs, jamais, dans l'affection calculeuse, on ne voit sortir des débris organiques par l'urèthre.

Le diagnostic du cancer de la vessie et de la prostate est beaucoup plus difficile. Il faut se rappeler que le cancer de la 'prostate est extrêmement rare, et qu'on ne peut constater de tumeur dans le bas-ventre en palpant la région hypogastrique.

C'est surtout avec les tumeurs de la vessie que nous avons désignées sous le nom de fbngus, de polypes, qu'il importerait d'établir le diagnostic; mais il faut avouer que le diagnostic des diverses tumeurs est presque impossible : d'ailleurs, ne sait-on pas qu'il est un certain nombre de tumeurs dites fongueuses, qui ne sont autre chose que de véritables cancers.

Pronostic. — Il est excessivement grave : cette affection se termine fatalement par la mort Celle-ci arrive quelquefois six mois après le début de la maladie ; d'autres fois la vie peut se prolonger davantage : M. Lebert lui assigne une moyenne de douze mois et demi.

Traitement. — ► Le traitement du cancer de la vessie est seulement palliatif. En effet, pour procurer une guérison, même temporaire, il faudrait extirper la masse cancéreuse; mais qui oserait appliquer dans

la vessie une des méthodes conseillées contre les tumeurs cancéreuses? Bien plus, quand bien même une opération serait praticable, qui oserait s'aventurer dans des tentatives de ce genre, alors qu'il est im* possible de savoir quelle est l'étendue de la maladie ?

Le rôle du chirurgien est donc extrêmement limité. L'opium sera administré afin de calmer les douleurs. S'il survenait de la rétention d'urine, on pratiquerait le cathétérisme, mais en usant de grandes précautions, afin de ne pas déchirer la masse cancéreuse avec le bec de la sonde. Si les hémorrhagies étaient abondantes, on administrerait des astringents à l'intérieur ; on ferait quelques injections d'eau froide dans la vessie.

B. — Cancers consécutifs.

Nous désignerons sous ce nom les cancers de la vessie qui sont déterminés par la propagation du cancer d'un organe voisin au réservoir de l'urine. Nous n'avons rien à dire sur cette espèce de cancer, qui n'est qu'une conséquence d'affections qui sont étudiées dans d'autres parties de cet ouvrage.

Contrairement au cancer primitif, le cancer par propagation est plus commun chez la femme que chez l'homme; car les cancers de l'utérus et du vagin sont bien plus fréquents que ceux du rectum. Nous ne disons pas de la prostate, car jamais, le cancer de la prostate n'envahit la vessie.

ARTICLE IX

Les affections de la prostate ne sont bien connues que depuis un petit nombre d'années seulement. Les chirurgiens du siècle dernier et do commencement de celui-ci n'en parlent que d'une manière incidente, à propos des rétentions d'urine. Le premier travail important que Ton ait publié sur ce sujet est le traité d'Everard Home (1). Cet ouvrage, qui a eu plusieurs éditions et a été traduit en français par L Marchand, a été accueilli avec faveur : il laisse cependant beaucoup à désirer; mais d'autres travaux sont venus bientôt compléter l'histoire des maladies de cette glande. Parmi les plus importants, nous signalerons: 4#les leçons d'Amussat sur les rétentions d'urine et les

(I) Home («r Eward), Practical obiervationx on thé treatment of the diieases of tfc frotUUd gland, Londres, trad. franc., 1 vol. in-8*, 1810,

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régulière; tantôt elle est déchiquetée, compliquée de la contusion du tissu de la glande. Les unes traversent l'organe de part en part, les * autres n'intéressent qu'une partie de son épaisseur, quelquefois même on trouve des parties de la glande complètement détachées.

Quelles que soient la nature et l'étendue de la solution de continuité, les bords de la plaie s'écartent fort peu, et même restent en contact; la disposition des plans fibreux autour de la glande, la structure de l'organe lui-même, expliquent facilement ce phénomène.

Les signes propres aux plaies de la prostate sont l'écoulement de sang, de sperme ou d'urine, par la solution de continuité des téguments; mais tous ces signes peuvent parfaitement appartenir à une lésion de la portion membraneuse de l'urèthre: aussi le chirurgien ne pourra diagnostiquer avec certitude une lésion de celle nature que quand il pourra introduire le doigt dans la plaie et en toucher les lèvres.

Dans les plaies simples par instrument tranchant, les choses marchent avec la plus grande simplicité : les blessés souffrent peu, les surfaces se gonflent, se rapprochent, se mettent en contact, et l'urine ne peut plus s'échapper à travers la solution de continuité. Ce rapprochement n'est pas rare à la suite de la taille. Vidal rapporte que, dans un cas de taille bilatérale faite par Béclard, l'urine passait par l'urèthre, moins de trois heures après l'opération.

Quand la plaie est contuse ou avec perte de substance, on observe quelquefois des douleurs très violentes, la suppuration se prolonge, il s'établit une fistule urinaire.

Les plaies de la prostate sont souvent compliquées d'accidents fort graves : c'est ainsi qu'on observe l'hémorrhagie, la phlébite, l'oblitération des conduits éjaculateurs, l'inflammation et la suppuration de la prostate.

Les bémorrhagies ne sont pas rares ; elles s'arrêtent ordinairement sans le secours de l'art. M. Phillips a observé trois fois des bémorrhagies très abondantes à la suite d'opérations pratiquées sur la prostate,

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de la prostate ; c'est elle qui rend chez les vieillards l'opération de la taille si désastreuse» M. Phillips a remarqué que les plaies de la région sus monlanale de la prostate exposaient davantage à la phlébite.

L'oblitération des canaux éjaculateurs est quelquefois la conséquence de ces plaies. On comprend toute la gravité de cet accident ches un jeune homme ou un adulte.

On a rencontré des sujets chez lesquels les canaux éjaculateurs s'ouvraient dans l'urôthre en avant de la prostate qu'ils ne traversaient pas; d'autres chez lesquels les canaux s'ouvraient par un orifice commun. Dolbeau a publié une observation dans laquelle les canaux s'ouvraient dans l'utricule prostatique.

§ II. — Lésions traumatiques de la prostate.

Nous décrirons: 1° les plates ;2° les contusions; 3* les perforations ou fausses routes.

Elles sont produites par des instruments contondants, piquants, tranchants.

La prostate est atteinte tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors.

Dans le premier cas, les agents vulnérants pénètrent par le périnée, par le rectum, par la région hypogastrique. Dans quelques cas, la blessure est le résultat d'une chute ou d'un coup. M. Dugas (1) a vu une plaie avec déchirure de la prostate chez un homme qui était tombé d'an arbre sur la pointe d'un échalas. M. Yelpeau a observé un individu qui s'était blessé la prostate en s'asseyant sur la pointe d'un tranchet de cordonnier. On possède quelques exemples de lésion de la prostate par les projectiles lancés par la poudre à canon.

Les blessures par la région hypogastrique sont extrêmement rares. Nous n'en connaissons que deux cas observés, l'un par M. Monod, l'autre par M. Gazenave (de Bordeaux). Chez ces deux malades, c'est en pratiquant la ponction de la vessie par l'hypogastre que l'on avait bit pénétrer le trocart dans le tissu de la prostate.

Les blessures faites de dedans en dehors sont plus rares que les précédentes. Citons les incisions pratiquées à la prostate dans un but thérapeutique, les déchirures par des fragments de calcul ou par le bec de la sonde. Cette dernière espèce de lésion sera décrite plus loin d'une manière spéciale.

Anatomie pathologique. — On comprend, après l'énumération de ces causes si diverses, que les solutions de continuité de la prostate se présentent sous des aspects très différents : tantôt la plaie est nette,

(1) Dugas, Fragments pour tenir à l'histoire des maladies de la glande prostate, thèse inaugurale. Montpellier, 1832.

224 AFFECTIONS DE l/iFFAHElL U BINAIRE.

Quelles que soient la nature et retendue de la solution de continuité, les bords de la plaie s'écartent fort peu, et même restent en contact; la disposition des plans fibreux autour de la glande, la structure de l'organe lui-même, expliquent facilement ce phénomène.

Dans les plaies simples par instrument tranchant, les choses marchent avec la plus grande simplicité: les blessés souffrent peu, les surfaces se gonflent, se rapprochent, se mettent en contact, et l'urine ne peut plus s'échapper à travers la solution de continuité. Ce rapprochement n'est pas rare à la suite de la taille. Vidal rapporte que, dans un cas de taille bilatérale faite par Béclard, l'urine passait par l'urèthre, moins de trois heures après l'opération.

Quand la plaie est contuse ou avec perte de substance, on observe quelquefois des douleurs très violentes, la suppuration se prolonge, il s'établit une fistule urinaire.

Les plaies de la prostate sont souvent compliquées d'accidents fort graves : c'est ainsi qu'on observe l'hémorrhagie, la phlébite, l'oblité* ration des conduits éjaculateurs, l'inflammation et la suppuration de la prostate.

Les hémorrhagies ne sont pas rares ; elles s'arrêtent ordinairement sans le secours de l'art. M. Phillips a observé trois fois des hémorrhagies très abondantes à la suite d'opérations pratiquées sur la prostate.

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de la prostate ; c'est elle qui rend chez les vieillards l'opération de la taille si désastreuse. M. Phillips a remarqué que les plaies de la région sus monlanale de la prostate exposaient davantage à la phlébite.

L'oblitération des canaux éjaculateurs est quelquefois la conséquence de ces plaies. On comprend toute la gravité de cet accident chez un jeune homme ou un adulte.

| III. — Affections inflammatoires de la prostate. I. — Inflammation et abcès de la prostate.

L'inflammation de la prostate n'a été bien étudiée que dans ces derrières années. Elle avait été longtemps confondue avec d'autres affections chroniques de cette glande, sous le nom d'engorgement de la prostate.

Dugas, Bfegin, Verdier, Velpeau avaient déjà bien étudié cette affection dont l'histoire a été complétée, depuis quelques années, dans les ouvrages de Thompson, de Voillemier et Le Dentu et dans une excellente monographie du docteur Segond, sur les abcès chauds de la prostate.

Se fondant sur l'analogie qui existe entre la prostate et les autres glandes, M. Velpeau tend à admettre plusieurs variétés de l'inflammation delà prostate, selon que la phlegmasie a envahi les canaux excréteurs, le tissu sécréteur ou le tissu cellulaire, qui réunit toutes les parties constituantes de la glande. M. Béraud admet complètement cette distinction; il ajoute même qu'elle est très importante au point de vue de la marche et des terminaisons de l'inflammation de la prostate, c Mais, ajoute M. Velpeau, l'observation prouve, et l'analogie l'eût d'ailleurs fait deviner, que l'inflammation arrivée par les conduits excréteurs passe bientôt des granulations dans le tissu cellulaire qui les entoure. »

Cette marche, indiquée par Velpeau, est parfaitement exacte, et l'on peut affirmer que les abcès prostatiques ou périprostatiques ont toujours eu pour point de départ une inflammation des granulations prostatiques. 11 peut cependant arriver que le tissu cellulaire périprostatiqoe s'enflamme primitivement, mais ce n'est qu'exceptionnellement (Second).

Noos décrirons : 1° la prostatitc aiguë; 2° la prostatite chronique. Nous terminerons ce paragraphe par l'histoire des cavernes, fistules et ulcérations de la prostate.

À. PaosTATiTE aicue. — Anatomie pathologique. — On a rarement occasion d'étudier la période de début de la prostatite ; mais, d'après quelques autopsies où l'on a pu le faire, on voit que le premier degré e>t une période d'hyperhémie et de prolifération cellulaire ;(Charcot, Segond).

La prostate, augmentée de volume, présente des petits noyaux durs, formant des bosselures, qui ne sont autres que les glandules remplies de cellules de nouvelle formation que l'on peut faire sourdre par la pression (Peter) et qui présente un aspect cireux (Lalleiuand). À celte

226 AFFECTIONS DK L'APPAREIL l BINAIRE.

traversée dans un de ses diamètres. Parfois l'urèthre communique en arrière avec le rectum, avec le tissu cellulaire du bassin; d'autres fois l'instrument pénètre dans la vessie par un canal collatéral.

Les fausses routes multiples sont assez fréquentes. On les voit souvent chez les vieillards qui se sondent eux-mêmes. M. Després possède une pièce très belle montrant plusieurs fausses routes sur la prostate d'un vieillard qui avait une hypertrophie de cette glande. La partie antérieure de la prostate est comme criblée de fausses routes ; il y en a au moins douze, soit complètes, soit incomplètes. M. Béraud a figuré cette pièce dans sa thèse (i).

Symptomatologie. — Quand la perforation est incomplète, si Ton introduit une sonde ou une bougie, elle s'engage presque fatalement dans cette voie artificielle, et l'on ne peut arriver dans la vessie ; on est arrêté par un obstacle. Quelquefois on voit sortir par la sonde une certaine quantité de sang. Ces signes appartiennent bien à une fausse route de la prostate; mais ils peuvent être produits: l'obstacle par une valvule du col vésical ou une tumeur de la prostate, etc., l'écoulement sanguin par une déchirure de l'urèthre, etc. Il n'y aurait donc, comme moyen de porter un diagnostic exact, que le toucher rectal. Si la sonde n'était séparée du doigt que par une faible épaisseur de tissu, on serait en droit d'admettre une fausse route à travers la prostate.

Pronostic. — Il est subordonné à l'étendue et à la direction de la lésion. La perforation est-elle incomplète? le tissu de la prostate se gonfle, empêche l'infiltration urineuse, et quelquefois même la fausse route disparaît, mais souvent il reste un diverticultim dans lequel s'amasse l'urine et où se forment des calculs. La perforation est-elle complète? si l'ouverture se trouve dans la vessie, l'urine passe par ce nouveau canal. Cette propriété de la prostate de laisser impunément passer l'urine a été mise à profit et a fait imaginer la ponction de la vessie à travers la prostate. Lorsque, au contraire, la perforation fait communiquer l'urèthre avec le tissu cellulaire du bassin, on observe une infiltration urineuse des plus graves.

Traitement. — Lorsqu'il existe une fausse route, on placera dans l'urèthre une sonde à demeure, afin de faire évacuer l'urine par le canal normal et d'empêcher ce liquide de pénétrer dans le diverliculum. On emploierait dans le même but le cathétérisme souvent répété, mais on pourrait craindre que la sonde ne vienne à se dévier, et qu'on ne détruise un travail de réparation déjà commencé.

(1) Béraud, Thè*e àtée, p. 18, ftg. 4, pi. I.

Parmi les inflammations pouvant envahir la prostate, tous les auteurs placent en première ligne l'uréthrite aiguë, mais ce processus étiologique est beaucoup moins fréquent qn'on ne l'admet habituellement. La propagation de l'uréthrite au delà du bulbe spongieux est certainement exceptionnelle, et, ainsi que nous le dirons en étudiant l'épididymite blcnnorrhagique et ainsi que nous l'avons dit en parlant de ia cystite biennorrhagique, la marche profonde de l'inflammation ligue ne peut pas se constater dans la majorité des faits; aussi pouvons nous affirmer que la prostalite développée sous l'influence de la propagation de l'uréthrite est une chose rare.

Cette réserve faite, nous dirons que la prostatite apparaît vers le vingt-cinquième jour des blennorrhagies de faible intensité. Estce bien l'inflammation de l'urètbre qui vient se propager à la prostate ? Nous pensons avec M. Horteloup, qu'il y a toujours une cause provocatrice à laquelle on doit le plus ordinairement rapporter la prostatite. Une des causes les plus précises est l'usage des injections, dont M. Fournier a montré d'une manière évidente toute l'influence. Ces faits sont tellement évidents que nous serions presque tentés de voir là un processus semblable à celui des traumatismes. M. Guyon a rapporté uue observation de prostatite développée à la suite d'une simple injection d'eau dans le canal après un coït; on ne dira pas qne c'est l'inflammation qui s'y est propagée.

Les traumatismes peuvent être produits soit de dehors en dedans, violences sur le périnée, exercices du cheval, plaies chirurgicales ; soit de dedans en dehors, passage de graviers, calculs, cathétérisine violent, manœuvres maladroites d'instruments, sondes à demeure, fausses routes. S'il est impossible de mettre en doute l'influence de ces eauses, il est bon de rappeler que bien souvent des individus, dont le canal a subi un de ces traumatismes, n'ont eu aucun accident inflammatoire ; aussi sommes-nous disposés à admettre que certaines prostates sont plus aptes les unes que les autres à s'enflammer et qu'une congestion occasionnée par les excès vénériens, l'onanisme, l'abus du cheval, peut-être l'alcoolisme, favorise le développement de l'inflammation.

M. Segond a appelé l'attention sur la prostatite de propagation: envahissement du tissu périprostatique par l'inflammation des oiganes du voisinage, rectum, vésicules séminales, fistules *k l'anus.

Symptomatologie. Marche. — Les deux premiers signes qui annoncent l'inflammation de la prostate sont la douleur et la gêne de la miction.

La douleur donne, au début de la maladie, la sensation d'une pesanteur au périnée; mais bientôt elle devient vive, s'irradiantdans les cuisses, les lombes et rendant tout mouvement impossible.

228 AFFECTIONS DE L'APPAREIL CRIN AIR t.

première période inflammatoire succède bientôt la période suppurative, qui se présente sous l'aspect de petites masses jaunâtres situées dans les glandes et dans le tissu interstitiel.

Bientôt tous ces foyers se réunissent el forment un abcès souvent limité à une partie de l'organe, mais dans d'autres cas pouvant avoir envahi tout un lobe et même la prostate entière qui ne forme plus qu'une vaste poche, à la partie supérieure de laquelle passe le canal de l'urèlhre parfaitement disséqué par la suppuration (Thompson, Guyon).

Les abcès prostatiques s'ouvrent le plus souvent dans K canal de l'urèlhre par un orifice proportionné au volume du foyer (Le Dentu), mais, dans un grand nombre de faits, le tissu péri prostatique prend part à l'inflammation de la glande et devient le siège d'abcès très intéressants à étudier : les abcès périprostatiques.

Ces abcès périprostatiques se produisent par différents processus bien étudiés par M. Segond. La collection purulente intra-prostatique peut se faire jour dans le tissu cellulaire environnant, phlegmon par diffusion ; l'inflammation peut envahir simultanément la glande et le tissu périprostatique, prostatite phlegmoneuse diffuse (Guyon); enfin la glande peut être simplement byperhémiée ou enflammée, et cette lésion est la cause du phlegmon périglandulaire (phlegmon d'emblée). Comment expliquer ces phlegmons d'emblée? Ils doivent tenir à l'inflammation des veines ou des lymphatiques de la prostate (Segond).

Peut-on accepter pour ces abcès périsprostatiques un point de départ dans des ganglions lymphatiques de cette région sous l'influence d'une inflammation uréthrale, ainsi que Ta expliqué M. Lannelongue ? Celte étiologie très ingénieuse trouve une opposition basée sur un point d'anatomie ; c'est que les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques du canal de l'urèlhre ne sont pas en rapport avec la prostate.

Étiologie. — On a divisé les causes sous l'influence desquelles peut survenir la prostatite en deux classes: Ie causes indirectes; 2* cau>es directes.

Les causes indirectes, parmi lesquelles on a rangé le froid, les excès de table, l'exercice du cheval, la masturbation ne sont certainement pas douteuses, mais il est certain qu'elles ne peuvent avoir une influence bien certaine que chez des individus dont la prostate est déjà malade; c'est la goutte d'eau qui fait déborder le verre. Comme cause indirecte on a cité une influence générale, telle que les oreillons (Guyon), la variole (Pastureau), la pyohémie (Désormeaux), mais ces faits sont véritablement exceptionnels.

Les causes directes sont de deux sortes: 1° une inflammation venant à se propager jusqu'à la prostate ; 2° un traumatisme local

Parmi les inflammations pouvant envahir la prostate, tous les auteurs placent en première ligne l'uréthrite aiguë, mais ce processus étiologique est beaucoup moins fréquent qn'on ne l'admet habituellement. La propagation de l'uréthrite au delà du bulbe spongieux est certainement exceptionnelle, et, ainsi que nous le dirons en étudiant répididymite blcnnorrhagique et ainsi que nous l'avons dit en parlant de la cystite blennorrhagique, la marche profonde de l'inflammation aisuê ne peut pas se constater dans la majorité des faits; aussi pouvons nous affirmer que la prostalite développée sous l'influence de la propagation de l'uréthrite est une chose rare.

Celte réserve faite, nous dirons que la prostatite apparaît vers le vingt-cinquième jour des blennorrhagies de faible intensité. Estce bien l'inflammation de l'urèlhre qui vient se propager à la prostate ? Nous pensons avec M. Horteloup, qu'il y a toujours une cause provocatrice à laquelle on doit le plus ordinairement rapporter la prostatite. Une des causes les plus précises est l'usage des injections, dont M. Fournier a montré d'une manière évidente toute l'influence. Ces faits sont tellement évidents que nous serions presque lentes de voir là un processus semblable à celui des traumatismes. M. Guyon a rapporté uue observation de prostatite développée à la suite d'une simple injection d'eau dans le canal après un coït; on ne dira pas que c'est l'inflammation qui s'y est propagée.

Les traumatismes peuvent être produits soit de dehors en dedans, violences sur le périnée, exercices du cheval, plaies chirurgicales; soit de dedans en dehors, passage de graviers, calculs, cathétérisine violent, manœuvres maladroites d'instruments, sondes à demeure, fausses routes. S'il est impossible de mettre en doute l'influence de ces causes, il est bon de rappeler que bien souvent des individus, dont le canal a subi un de ces traumatismes, n'ont eu aucun accident inflammatoire ; aussi sommes-nous disposés à admettre que certaines prostates sont plus aptes les unes que les autres à s'enflammer et qu'une congestion occasionnée par les excès vénériens, l'onanisme, l'abus du cheval, peut-être l'alcoolisme, favorise le développement de l'inflammation.

Si. Segond a appelé l'attention sur la prostatite de propagation: envahissement du tissu périprostatiquepar l'inflammation desoiganes du voisinage, rectum, vésicules séminales, fistules "à l'anus.

Symptomatologie. Marche. — Les deux premiers signes qui annoncent l'inflammation de la prostate sont la douleur et la gêne de la miction.

Là donleur donne, au début de la maladie, la sensation d'une pesanteur au périnée; mais bientôt elle devient vive, s'irradiantdans les cuisses, les lombes et rendant tout mouvement impossible.

Avec cette douleur du périnée» apparaissent les troubles de la miction : d'abord mictions fréquentes, ne s'accomplissant qu'avec une sensation de brûlure et avec un certain effort, puis véritable dysurie et enfin souvent rétention complète.

L'état général présente des phénomènes en rapport avec la douleur et les troubles de la miction ; mais l'état fébrile peut débuter de deux façons très différentes suivant la cause de la prostatite. Lorsque laprostatite a été occasionnée par un traumatisme intra-uréthral, il est fréquent de voir au début un violent frisson, tandis que, lorsque la prosiatile survient à la suite d'une inflammation du voisinage, la (lèvre s'allume petit à petit et on ne voit survenir de frissons qu'au moment de la suppuration. La température s'élève de 1 à 2 degrés et reste sans oscillation pendant plusieurs jours.

Aux douleurs incessantes du col de la vessie viennent s'ajouter des douleurs du rectum, un ténesme très intense, qui fait croire aux malades à la présence de matières fécales (Boyer).

La forme et le volume de la prostate sont souvent modifiés, comme permet de le constater le toucher rectal qui doit être pratiqué avec une grande douceur. Si la prostatite est générale, la glande a une forme carrée (Vidal) ; si elle n'est que partielle, la glande est le siège de bosselures et de mamelons.

Lorsque la rétention d'urine survient et nécessite le cathétérisme, on peut constater par cette manœuvre des signes importants. La sonde parcourt avec facilité toute la portion spongieuse, mais, arrivée à la portion membraneuse, elle se trouve arrêtée par un spasme; une légère pression permet d'en triompher, mais il faut alors procéder avec une grande prudence pour traverser le canal prostatique. On sent aux inclinaisons du pavillon de la sonde les saillies que rencontre l'instrument, et il faut souvent l'abaisser fortement pour le faire pénétrer dans la vessie.

La marche de la prostatite est variable ; le plus souvent rapide, franchement inflammatoire, elle arrive en dix & douze jours à sa période aiguë ; quelquefois chez les vieillards, elle a une marche lente, insidieuse (Després), qui pourrait faire croire à des lésions rénales.

Vers le dixième jour, la prostate peut entrer en résolution, la température baisse, les symptômes généraux diminuent, la douleur persiste pendant quelque temps, mais avec une atténuation considérable; enfin tout cesse et, lorsqu'on examine avec le doigt la prostate, on ne retrouve aucune altération.

Dans quelques cas, il reste une induration plus ou moins considérable qui rentre certainement dans la classe de l'engorgement et de l'hypertrophie de la prostate.

La résolution est la terminaison heureuse de la prostatite, mais elle

prostatiques; cependant certains signes sont plus développés et demandent à être signalés.

Ainsi les troubles de la miction sont moins marqués, tandis que les troubles de la défécation sont beaucoup plus évidents. Les besoins d'aller à la garde-robe sont incessants, et il y a constipation absolue; le toucher rectal est très douloureux et fait constater un empâtement beaucoup plus étendu et dans certains cas une sécheresse de la muqueuse (Reliquet). Le périnée est le siège, à la partie médiane, d'une violente douleur (Demarquay).

Comme pour les abcès de la prostate, on a vu des abcès périprostatiques évoluant presque sans douleurs malgré des désordres d'une très grande étendue (Segond).

Le point vraiment intéressant dans l'histoire des abcès péri prostatiques est celui qui a trait h la marche de la suppuration et à la route suivie par le pus pour se faire jour au dehors.

Dans la majorité des cas, c'est en arrière de la prostate que se trouve le pus. « On trouve une cavité plus ou moins vaste limitée en haut par le tissu cellulaire sous-péritonéal épaissi, en arrière par le rectum, en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassonne, à droite et à gauche par les attaches rectales de l'aponévrose de la prostate, en avant par la face postérieure de l'aponévrose prostato-périnéale. En un mot la suppuration envahit la loge rétrg-prostatique. » (Segond.)

Cette très exacte description permet de comprendre facilement les chemins que peut suivre la suppuration.

Le chemin le plus court et le plus direct est sans contredit du côté du rectum, où l'ouverture se fait par un mécanisme analogue à celui des accès in Ira prostatiques.

Pour venir s'ouvrir dans l'urèthre,le pusdoitfuser le long de la paroi inférieure de la prostate et gagner ainsi la portion membraneuse ; ce trajet est long et difficile à se produire, aussi l'ouverture d'abcès périprostatiques dans l'urèthre est-elle exceptionnelle lorsque l'abcès périprostatique ne s'accompagne pas d'abcès intraprostatiques. Mais dans ce cas, l'abcès périproslatique s'ouvre dans l'abcès intraprostatique, h travers lequel le pus passe pour se vider dans l'urèthre.

Il est fréquent de trouver une ouverture simultanée dans le rectum et dans la vessie; quelquefois cette communication donne lieu à un passage de gaz intestinaux par l'urèthre (Ouyon).

Le pus peut, au lieu de perforer le rectum, suivre les parties latérales de ce conduit et envahir la fosse ischio-rcctale ; il vient former une collection, au niveau de la marge de l'anus, que l'on peut reconnaître, dans quelques cas, par le toucher rectal combiné avec le palper du périnée. Le pronostic, à moins d'un décollement considérable, n'est pas très grave.

valvulaire doit être regardée, lorsque le pus coule facilement, comme une condition favorable; elle prévient en effet l'arrivée et le séjour de l'urine dans le foyer purulent, circonstances qui augmentent d'une manière notable les dangers des abcès qui communiquent largement avec l'urèthre.

2° Les abcès de la prostate s'ouvrent très1 rarement dans la vessie ; ce mode d'évacuation peut s'observer lorsque le foyer siège sur les côtés, en arrière et en haut de la prostate. J.-L. Petit (1) nous en a transmis un exemple fort remarquable : en sondant son malade et en tournant sa sonde comme pour chercher un calcul, il sentit quelque résistance; et « en appuyant un peu, dit-il, ce qui résistait obéît, et dans l'inslanl la vessie, qui était vide d'urine, me fournit parla sonde environ une chopine de pus très fluide]: c'était l'abcès de la prostate qui s'était crevé » .

3° Les abcès intraprostatiques peuvent s'ouvrir dans le rectum; le pus perfore l'aponévrose prostato-périnéale, ulcère la paroi rectale et s'écoule dans le rectum.

Mais, commel'a fait remarquer Segond, la rareté de l'ouverture rectale des abcès prostatiques s'explique par l'induration du tissu prérectal que développe l'inflammation et qui protège le rectum. Si cette induration n'est pas capable d'arrêter l'ulcération du rectum, elle facilite considérablement la guérison.

4° L'ouverture des abcès intraprostatiques dans le tissu cellulaire est assez rare; mais Pigeaux a cité un cas d'abcès de la prostate ouvert dans l'aine après avoir suivi le canal déférent. M. Guyon a vu un abcès de la prostate glisser jusqu'aux côtes.

Dans les cas simples, le pus franchement phlcgmoneux diminue peu à peu de quantité, la suppuration se tarit pour ne plus reparaître; mais d'autres fois les lèvres de la solution de continuité se cicatrisent, le foyer ne tarde pas à se remplir; la cicatrice récente, distendue, se déchire, et une nouvelle évacuation de pus a lieu. Ces phénomènes peuvent se reproduire par intervalles plus ou moins éloignés, pendant un temps plus ou moins long. Quand, chaque fois, la quantité de pus diminue, la guérison finit par arriver; mais lorsque la sécrétion purulente reste aussi abondante, le malade, épuisé par ces pertes successives, finit par succomber ; d'autres fois la mort arrive plus rapidement, soit par le fait de l'intoxication putride, soit par l'infection purulente.

Tous les symptômes que nous avons signalés dans la prostalite, se rencontrent dans les périprostatiles, et les signes généraux, indiquant la formation du pus, sont ceux que l'on constate dans les abcès péri-

(1) Dielionn.de mêd. en 10 vol., t. XXVI, p. 153.

prostatiques; cependant certains signes sont plus développés et demandent à être signalés.

Comme pour les abcès de !a prostate, on a vu des abcès périprostatiques évoluant presque sansdouleurs malgré des désordres d'une très grande étendue (Segond).

Le point vraiment intéressant dans l'histoire des abcès péri prostatiques est celui qui a trait h la marche de la suppuration et à la route suivie par le pus pour se faire jour au dehors.

Cette très exacte description permet de comprendre facilement les chemins que peut suivre la suppuration.

Le chemin le plus court et le plus direct est sans contredit du côté du rectum, où l'ouverture se fait par un mécanisme analogue à celui des accès inlraprostatiques.

Pour venir s'ouvrir dans l'urèthre,le pus doit fuser le longde la paroi inférieure de la prostate et gagner ainsi la portion membraneuse ; ce trajet est long et difficile à se produire, aussi l'ouverture d'abcès périprostatiques dans l'urèthre est-elle exceptionnelle lorsque l'abcès périprostatique ne s'accompagne pas d'abcès intraprostatiques. Mais dans ce cas, l'abcès périproslalique s'ouvre dans l'abcès tntraprostalique» h travers lequel le pus passe pour se vider dans l'urèthre.

Il est fréquent de trouver une ouverture simultanée dans le rectum el dans la vessie; quelquefois cette communication donne lieu à un passage de gaz intestinaux par l'urèthre (Guyon).

Le pus peut, au lieu de perforer le rectum, suivre les parties latérales de ce conduit et envahir la fosse ischio- rectale; il vient former nne collection, au niveau de la marge de l'anus, que l'on peut reconnaître, dans quelques cas, par le toucher rectal combiné avec le palper du périnée. Le pronostic, à moins d'un décollement considérable, n'est pas très grave.

234 AFFECTIONS DB L'aPFABBJL URIHAIBB.

Au lieu de fuser sur les parties latérales de la poche, le pus peut traverser la partie postérieure du ligament de Carcassonne, contourner le bord du transverse et venir se faire jour dans la loge périnéale inférieure, où la collection apparaît à la partie médiane.

Il est important de bien connaître cette marche de la suppuration, car, dès que le pus a pénétré dans celte partie du périnée, il faut que le chirurgien lui donne issue pour éviter des décollements secondaires souvent considérables.

Les ouvertures rectales, uréthrales, périnéales sont celles que l'on rencontre dans le plus grand nombre d'abcès périprostatiques ; mais exceptionnellement le pus a pu suivre des routes plus compliquées. Ainsi, on a noté des collections purulentes au niveau de la région inguinale, le pus avait suivi le canul déférent (Peter, Guyon, Labbé); dans ces cas, la guérison a été obtenue assez rapidement; au niveau de la fesse, le pus, ayant traversé les muscles obturateur injterne et pyramidal et contourné le grand trochanter, avait formé une collection à la partie supérieure de la cuisse (Guyon.)

Une observation de Tillaux permet d'admettre que les abcès péri* prostatiques peuvent s'accompagner de prolongements vers le trou obturateur.

Terminons enfin par deux observations intéressantes : Tune de fusée ombilicale (Guyon) et l'autre de fusée costale.

Pronostic. — Pour poser les bases d'un diagnostic certain, il faut d'abord tenir grand compte de la constitution des sujets, mais il faut surtout établir une distinction entre les cas où la suppuration est restée limitée à la prostate et ceux dans lesquels la suppuration a envahi le tissu cellulaire environnant, en un mot entre la prostattte simple et la périproslatite.

Dans la prostatite, la résolution peut se présenter ; elle n'est pas très complète, car il persiste souvent de l'induration, mais enfin on peut éviter la suppuration ; dans les phlegmons périprostatiques, il n'en est pas de même, la suppuration est la règle.

Lorsque l'abcès, limité à la prostate, n'a pas été occasionné par une infection générale ou par un grand traumatisme pouvant avoir lésé les plexus veineux, il n'y a pas d'accidents graves à redouter; la suppuration peut être longue, mais avec des soins appropriés, la guérison est la terminaison habituelle. Il faut cependant savoir qu'à la suite d'un abcès prostatique, il peut survenir de l'atrophie de la prostate, des douleur» pendant l'émission du sperme (Remonencq), de l'incontinence d'urine (Segond), et enfin une subinflammation persistante des parties profondes du canal de l'urèlhre (Fournier).

Pour les abcès périprostatiques il n'en est plus de mémo et, quoique dans des cas très complexes ou ail noté une terminaison heureuse, il

bot toujours redouter l'infection purulente, qui a été observée même dans des abcès périprostatiques très limités. La péritonite ou l'infiltration d'urine ont été quelquefois la cause de la mort.

Mais souvent le foyer ne se ferme pas, des fistules que nous étudierons pins loin s'établissent, la suppuration est intarissable, les malades s'épuisent et sont emportés par des lésions rénales plus ou moins profondes. Erichsen a cité un cas dans lequel survint une hémorrhagie que l'on ne put arrêter et qui emporta le malade.

Diagnostic. — Au début d'une prostatite, pendant ces quarante-huit premières heures, on peut hésiter entre la cystite du col et la simple congestion prostatique.

Pour éliminer la cystite, il faut se rappeler son début brusque, sans fièvre, le lénesme vésical très prononcé avec le besoin incessant d'uriner, l'écoulement sanguin qui survient à la fin de la miction, et l'absence de douleur locale lorsqu'on pratique le toucher rectal.

Pour distinguer la prostatite de la congestion, il faut absolument attendre ; la marche seule pourra permettre de poser le diagnostic.

Lorsqu'on est appelé auprès d'un malade chez lequel la suppuration est produite et chez lequel l'abcès présente un volume assez considérable, on pourrait peut-être en voyant la saillie périnéale penser à une cowpérile ; mais l'histoire de la maladie et le toucher rectal permettent rapidement d'établir le diagnostic. Le début de la cowpérile est indiqué par de la douleur au périnée, mais sans trouble de la miction, sans chaleur particulière au niveau des parties profondes de l'urèthre ; la saillie, qui a toujours été superficielle, a débuté sur les parties latérales du raphé médian; enfin la coloration de la peau désigne facilement une lésion peu profonde. Mais, pour lever tous les doutes, il suffit de pratiquer le toucher rectal, qui permet de constater l'intégrité de la prostate.

Une fois que l'on a bien reconnu que l'abcès a pour siège la région prostatique, il faut chercher à distinguer si on se trouve en présence d'une prostatite ou d'une périprostatite. Thompson regarde ce diagnostic comme impossible, M. Le Dentu pense qu'il n'a peut-être pas l'importance qu'on a voulu lui donner.

U y a cependant intérêt à l'établir, surtout au point de vue du pronostic à porter.

Lorsque l'abcès est limité à la prostate, il est rare qu'il puisse présenter un volume envahissant toute la loge périnéale inférieure ; on peut toujours sentir les contours de la glande, et même, si l'abcès est considérable, on peut dans certains points retrouver des parties dures, résistantes, qui ne sont autres que le tissu sain de la prostate refoulé par l'abcès.

Dans l'abcès limité à la prostate, le flot de la fluctuation ne peut

236 AFFECTIONS DE L'àPPÀREIL UfiINAIBE.

guère être senti ; on reconnaît la suppuration à la sensation qu'éprouve le doigt : sensation de mollesse facilement dépressible, se reproduisant rapidement. Dans l'abcès périprostatique, il n'en est plus de même ; et, en plaçant un doigt dans le rectum, il est rare qu'on ne puisse pas, en appuyant sur le périnée, développer cette sensation caractéristique du flot.

En étudiant les tubercules de la prostate, nous dirons comment on peut établir le diagnostic différentiel entre l'abcès simple et l'abcès tuberculeux.

Lorsque les abcès de la prostate sont ouverts et qu'il existe une fistule, on établira le point de départ prostatique de la fistule par une exploration méthodique de la région. L'examen avec une sonde cannelée ou avec une injection colorée facilitera le diagnostic.

Traitement. — Au début, on aura recours aux émissions sanguines locales, générales, proportionnées à la force, à la constitution, à l'Age du sujet et à l'intensité de la phlegmasie. Une saignée du bras sera pratiquée le premier jour : on fera appliquer des sangsues au périnée; on posera ensuite des cataplasmes sur la région périnéale; on fera sur la même région des frictions avec l'onguent mercuriei opiacé et belladone. Des bains, des boissons et des lavements émollientc, un régime sévère, compléteront le traitement.

Si l'inflammation tend à devenir phlegmoneuse, doit-on, comme le conseille Lallemand, faire une incision prématurée à la région prostatique? Une observation publiée par ce chirurgien semblerait encourager cette tentative hardie.

Lorsque le pus a envahi la prostate, faut-il abandonner l'évacuation du foyer aux seules ressources de la nature? Vaut-il mieux ouvrir ces abcès de bonne henre, et ne pas laisser au hasard le soin de diriger le pus dans tel ou tel sens ?

Il est certain que si l'on avait le choix de la méthode, il vaudrait mieux ouvrir l'abcès de la prostate par le périnée. En effet, le pus s'échapperait directement au dehors, aucun réservoir naturel ne serait intéressé ; la position déclive de la région empocherait la stagnation du pus ; alors on ferait une incision comme s'il s'agissait d'exécuter la taille latéralisée ou bien la taille prérectale. Malheureusement la tumeur ne se présente pas souvent entre l'anus et la racine des bourses, quelquefois le diagnostic est douteux, et, en face d'une semblable difficulté, quel est le chirurgien qui se hasarderait à porter l'instrument aussi profondément ?

L'ouverture de l'abcès par le rectum serait indiquée si Ton sentait la fluctuation avec le doigt introduit dans cet intestin ; et si l'abcès était trop profond pour être atteiut par la région périnéale, on porterait un bistouri à plat dans le rectum et l'on inciserait largement :

PROSTATITE CHRONIQUE. 237

M. Després conseille de faire l'ouverture de ces abcès avec le doigt armé d'un ongle solide et taillé en pointe. En général, les abcès ouverts par le rectum guérissent assez facilement; on doit craindre cependant que le contact des matières stercorales avec le foyer ne vienne mettre obstacle au travail de cicatrisation.

Si l'abcès tend à proéminer du côté des voies u ri n aires, il n'y a pas à hésiter, c'est par l'urèthre qu'il faut essayer de l'ouvrir. On introduit dans l'urèthre une sonde métallique ; quand on est arrivé au niveau de l'obstacle derrière le pubis, on fait quelques efforts pour entrer dans la vessie, et Ton ouvre la poche purulente. Si cette rupture offrait des difficultés, on porterait un doigt dans le rectum, on presserait sur la prostate en la poussant à la rencontre du bec de la sonde. Si enûn les parois du foyer présentaient trop de résistance, on pourrait, comme le conseille M. Velpeau, remplacer la sonde cylindrique par une sonde conique. Celte substitution serait réservée pour les cas où la fluctuation serait très évidente: la plus grande attention devra être apportée dans cette manœuvre. Quant aux abcès qui proéminent dans la vessie, ils sont rares, et surtout fort difficiles à reconnaître. Dans les cas où l'on supposerait l'existence d'une semblable terminaison, on pourrait, à l'exemple de J.-L. Petit, renverser le bec de la sonde comme pour aller chercher un calcul dans le bas-fond de la vessie.

Lorsque l'abcès est ouvert au périnée ou dans le rectum, les suites en sont des plus simples, on laisse couler le pus. Lorsque, au contraire, il est ouvert dans les voies urinaires, il faut autant que possible empêcher l'urine de stagner dans le foyer. Pour cela, on sondera le malade toutes les fois que le besoin d'uriner se fera sentir ; cette précaution nous semble préférable à la sonde à demeure, car l'urine passe presque toujours entre l'instrument et le canal de l'urèthre.

B. Piostatite chronique. — Anatomie pathologique. — La prostate qui est depuis longtemps affectée d'une inflammation subaiguë est, en général, augmentée de volume ; elle adhère plus ou moins intimement aux tissus sous-jacents ; les conduits excréteurs sont plus épais, plus résistants qu'à l'état normal ; la membrane muqueuse qui les tapisse est pâle, quelquefois elle prend une teinte livide ; on trouve dans l'intérieur de ces conduits un liquide opalin, lactescent, épais, quelquefois du véritable pus.

Symptomatologie. — La prostatite chronique, qu'elle soit primitive ou qu'elle succède à une prostatite aiguë, présente les symptômes suivants : Les malades urinent plus fréquemment et résistent moins an besoin d'uriner que dans l'état normal; l'urine fait éprouver une sensation de brûlure au commencement et à la fin de l'émission ; ce liquide est expulsé avec moins de force. De la pesanteur se fait sentir

au périnée; il y a de la chaleur, des élancements, et en outre l'urèthre est le siège d'un suintement visqueux, transparent, analogue à du blanc d'oeuf; d'autres fois l'écoulement est plus abondant, opalin ou même verdâtre; souvent il est assez considérable pour simuler un véritable écoulement blennorrhagique.Sous l'influence du régime et même des variations de température, les symptômes s'exaspèrent assez souvent : ainsi le malade, assez bien la veille, sera pris d'écoulement plus abondant» de douleurs plus vives, d'envies plus fréquentes d'uriner, parce que le temps, de sec, est devenu humide. À tous ces signes, nous ajouterons que la prostate fait une légère saillie dans le rectum, et qu'elle est plus douloureuse qu'à l'étal normal.

C'est dans la prostatite chronique que Ton voit survenir deS écoulements plus ou moins abondants, et que Ton a désignés sous le nom d'écoulements uréthro-prostatiques, de prostatorrkée.

Quelquefois spontanément, et souvent à la suite des efforts de la défécation, certains malades voient apparaître au méat urinaireune gouttelette d'un liquide blanchâtre, quelquefois grisâtre, de consistance assez épaisse. Ce suintement est fort souvent pris parles malades, et même par les médecins, pour du sperme; mais l'examen à l'aide du microscope permet bientôt de ne conserver aucune espèce de doute : ce liquide ne renferme pas de spermatozoaires; il n'est pas rare au contraire d'y constater, outre le liquide prostatique normal, de véritables globules de pus.

Le plus souvent, la prostatite chronique reste stationnaire; le malade supporte ses souffrances qui ne sont pas très vives. Les fonctions urtnaires et génitales s'exercent encore assez bien; mais, sous l'influence de la fatigue, d'un écart de régime, d'un changement brusque de température, l'inflammation se réveille avec une énergie nouvelle, et une prostatite aiguë vient s'enter sur une prostatite chronique.

Êtiologie. — La prostatite chronique peut succéder à la prostatite aiguë, mais c'est tout à fait exceptionnel. Au contraire, dans la majorité des cas, la prostatite chronique a précédé et certainement favorisé l'inflammation aiguë de l'organe, ainsi que nous l'avons dit. Aussi toutes les causes à effets lents auxquels on a voulu rapporter la prostatite aiguë, équitatton, coït, onanisme, sont bien plutôt le point de départ d'inflammation chronique. Très rare dans l'enfance, la prostatique chronique apparaît de trente à cinquante ans.

L'état de la constitution joue un grand rôle dans son développement

Diagnostic. — Il est assez obscur ; souvent même, lorsque la douleur et les troubles fonctionnels sont peu prononcés, la maladie passe inaperçue et les malades rattachent leurs malaises soit â des pertes séminales, soit à un reste de blennorrhagie, vulgo goutte militaire.

PROSTATITE CUROMQUE. 239

Comme nous l'avons dit, l'examen microscopique lèvera tous les doutes quant aux pertes séminales.

Pour la blennorrhagie chronique, le diagnostic est beaucoup plus délicat, car, même en présence d'une prostatite chronique confirmée, le chirurgien peut hésiter, et le diagnostic est cependant indispensable pour agir avec quelque succès contre l'une ou l'autre de ces maladies.

L'examen direct du canal avec la bougie exploratrice à boule et le toucher rectal doivent être employés.

H faut d'abord, pour s'assurer qu'il n'y a point de rétrécissement, pousser la bougie jusqu'au bulbe, puis la retirer et savoir par cette manœuvre s'il n'existe pas d'écoulement dans le canal. Gela fait, on réintroduit la boule que l'on pousse jusque dans le canal prostatique. Cette exploration est douloureuse, la boule semble passer dans un plan inégal ; si à ce moment on pratique le toucher rectal, on constate un épaississement induré soit général soit limité, et on développe une douleur qui ne reste pas localisée au point exploré, mais qui s'étend dans toute la région.

La boule de l'explorateur ramène un liquide filant, laiteux, analogue à des glaires.

Pronostic. — Cette affection est grave, non seulement parce qu'elle prolonge pendant un temps fort long les souffrances du malade, mais encore parce que, malgré les précautions les plus grandes et le régime le plus sévère, lu maladie peut passer à l'état aigu et devenir la cause d'accidents graves. Il n'est pas rare, cependant, de. voir une prostatite chronique guérir assez rapidement par le fait de son passage à l'état aigu.

Les douleurs constantes que développe la prostatite chronique réagissent sur le moral des malades qui n'ont plus qu'une préoccupation, calmer les douleurs de la miction, faire cesser cet écoulement perpétuel; aussi cette maladie est-elle souvent le point de départ d'une véritable hypochondrie.

Traitement. — Le premier point du traitement de la prostatite chronique est de supprimer la cause à laquelle on peut attribuer le développement de la maladie.

Rarement les antiphlogisliques ne sont indiqués, et il faut s'adresser plutôt aux révulsifs sur la peau, frictions, vésieatoires, même cautères et aux préparations térébenthinées. Mais le traitement qui peut donner les meilleurs résultats est la cautérisation qui s'adresse directement à la prostate par la voie urôthrale.

Les applications de nitrate d'argent pratiquées avec les porte-caustiques donnent de bons résultats, mais elles sont délicates à faire, assez douloureuses, et on ne peut les répéter que tous les dix jours. Nous préférons de beaucoup les instillations d'une solution de nitrate

au cinquantième préconisée par le professeur Guyon; on introduit une bougie à boule perforée que Ton conduit jusqu'à la prostate; à cette bougie est adaptée une seringue de Pravaz avec laquelle on fait pénétrer vingt gouttes de la solution. On laisse la bougie à demeure pendant cinq minutes, puis on la retire lentement. Cette petite opération est sans douleur, et on peut la renouveler tous les deux ou trois jours. Il faut souvent persévérer dans ce traitement pour obtenir un bon résultat, mais il y a malheureusement des cas de prostatite chronique qui paraissent déjouer tout traitement et qu'il faut renoncer à guérir.