Fistules et cavernes de la prostate

Les cavernes et les fistules de la prostate succèdent souvent aux solutions de continuité, aux abcès de cette glande ; quelquefois elles sont consécutives à la fonte de masses tuberculeuses.

Anatomie pathologique. — Le mode de formation de ces cavernes est bien simple: une inflammation se déclare dans la prostate, cette phlegmasie se termine par suppuration ou par gangrène. Dans le premier cas, le pus se loge dans les mailles du tissu prostatique, il le comprime ou le détruit peu à peu, et, quand il est évacué, il ne reste plus qu'une poche située entre le rectum et l'urèthre; dans le second, les parties mortifiées sont éliminées par l'urèthre ou le rectum, par fragments plus ou moins considérables. Maintenues dans leur position par les lames fibreuses, solides et résistantes qui forment l'enveloppe de la prostate, les parois du foyer, au lieu de se rapprocher, restent écartées, ne s'affaissent point sur elles-mêmes pour combler le vide; tous les liquides, les solides môme qui traversent les canaux voisins, ont delà tendance à s'y loger, à y séjourner, et occasionnent sans cesse des phénomènes morbides.

La forme et les dimensions de cette caverne sont variables; quelquefois la cavité est assez large pour recevoir un œuf de dinde. Chez certains malades, il n'existe qu'une seule caverne, chez d'autres on en rencontre plusieurs. Ordinairement la cavité est creusée dans le tissu propre de la prostate. M. Velpeau a observé un cas dans lequel la poche était placée entre la tunique fibreuse d'enveloppe et les restes de la prostate: cette poche est tapissée par une membrane pyogénique assez épaisse.

Les cavernes de la prostate communiquent avec l'urèthre, avec le rectum, avec l'extérieur, par une solution de continuité de la région périnéale.

Les communications avec l'urèthre sont très intéressantes à étudier.

FISTULES ET CAVERNES DE LA PROSTATE. Hi

S'il existe un ou plusieurs pertuis assez étroits, offrant une disposition valvulaire, l'urine ne pénètre pas dans la cavité de la prostate ; mais lorsque l'ouverture est très large, comme dans les cas où la prostatite se termine par gangrène ou dans les cas de fonte de tubercules considérables, l'urine pénètre dans la poche ; il existe là un réservoir supplémentaire, qui ne peut se vider sous l'influence de la volonté : aussi 1 urine séjourne-t-elle dans cette poche. La couleur, l'odeur de ce liquide sont modifiées, et enfin, comme l'urine n'est retenue par aucun obstacle, on observe une espèce d'émission involontaire, lorsque, par une cause quelconque, la poche vient à se vider.

Lorsque la caverne communique avec le rectum, les matières peuvent pénétrer dans sa cavité.

Dans quelques cas, la communication est double, la poche est ouverte dans Purèthre et dans le rectum, ou au périnée; il existe alors une fistule uréthro-rectale, uréthro-périnéale des plus graves, puisque sur le trajet de la fistule se trouve un large espace dont il est fort difficile d'obtenir l'oblitération.

Symptomatologie. Diagnostic. — On voit passer à travers les ouvertures fistuleuses un liquide de couleur et de consistance variables; Uotôt c'est du pus môle à de l'urine, ou teint de sang ; tantôt c'est une matière caséeuse, tantôt de la sérosité plus ou moins limpide. Si la caverne communique avec l'urèthre, et surtout s'il y a un rétrécissement en avant de la prostate, la vessie se videra en partie par le canal, en partie dans la poche qui sera distendue, puis ce liquide s'échappera goutte à goutte, il y aura pour ainsi dire incontinence d'urioe. Si la caverne communique en môme temps avec le rectum ou avec le périnée, l'urine passera par la fistule.

Si l'on introduit une sonde dans l'urèthre, le chirurgien sentira, lorsqu'il sera arrivé au niveau du pubis, qu'il pénètre dans une poche moins grande que la vessie, et il retirera avec l'instrument un peu d'urine, mêlée à une plus ou moins grande quantité de pus. Si, en môme temps il porte le doigt dans le rectum, il sent le bec de la sonde, qui n'est séparée de la membrane muqueuse de l'intestin que par une faible épaisseur de tissu; le doigt promené dans toute la région occupée par la prostate sentira des parties plus dures, plus résistantes, qui sont les limites de la poche, dont on pourra approximativement apprécier ainsi les dimensions. Si enfin le rectum est perforé, il sentira la sonde à nu sous le doigt.

À l'aide de ces signes, il est difficile de méconnaître une caverne de la prostate. Si cependant le chirurgien appelé à remédier à une rétention d'urine n'était pas prévenu, il pourrait croire ôtre arrivé dans la vessie et ne pas porter plus loin son instrument. Il suffit, pour éviter cette espèce d'erreur, de se rappeler que la caverne est beaucoup plus

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en avant, au niveau du pubis, et que la poche présente une capacité beaucoup moindre.

Pronostic* — Les conséquences d'une caverne de la prostate sont fort sérieuses ; outre les inconvénients que nous venons de passer en revue, il faut se rappeler: 1* queleséjourde l'urine dans la caverne peut être suivi du dépôt de matières lithiques qui deviennent le noyau de calculs, lesquels ne tardent pas à réveiller une inflammation dont les conséquences peuvent être des plus graves; 2* que l'inflammation peut s'emparer du foyer, et que l'infection purulente, l'intoxication putride, sont assez souvent le résultat dune semblable pblegraasie ; 8° enfin, que la destruction du reste de la prostate ou de sa loge est susceptible de provoquer une infiltration urineuse dont il est facile de prévoir les conséquences.

Traitement. — Dans la plupart des cas, le rôle du chirurgien est très borné; le plus souvent il sera réduit à ne conseiller qu'un traitement palliatif, car il faut peu compter sur l'emploi des sondes i demeure pour empêcher l'urine d'arriver dans la caverne prostatique ; de plus, ces instruments empêchent le pus de sortir de la cavité; lecathétérisme souvent renouvelé, expose à un autre danger: c'est de détruire avec le bec de la sonde le travail de réparation si l'instrument pénètre dans la prostate. Cependant, c'est à l'un de ces deux moyens que Ton devra avoir recours dans le cas de caverne de la prostate; on se conduira suivant les circonstances : si le cathétérisme est facile, c'est-à-dire si l'on peut éviter la prostate, on sondera le malade toutes les fois que le besoin d'uriner se fera sentir; dans le cas contraire, la sonde à demeure est préférable.

Quoi qu'il en soit, la première indication à remplir est de combattre la stagnation des liquides dans la caverne prostatique. Si l'ouverture du périnée est trop petite, on devra l'agrandir. Si elle est anfractueuse, on la régularisera ; le doigt servant de conducteur, on divisera les brides qui gênent la libre issue des liquides.

Si la fistule communique avec le rectum, doit-on, dans le cas de fistule simple, opérer comme s'il s'agissait d'une fistule à l'anus? Cette opération est possible, mais elle ne saurait être conseillée dans tons les cas; le chirurgien se conduira suivant les indications, c'est-à-dire formulera le mode de traitement suivant la nature et l'étendue des désordres. Dans tous les cas, des injections émollientes, souvent répétées, seront conseillées, afin de laver la caverne et de la débarrasser de toutes les substances qui peuvent s'opposer au travail de réparation.