PLAIES DE L'URÈTHRE

qu'elle exerçait sur le canal de l'urèthre et qui déterminait le rétrécissement.

Cette compression extérieure de l'urèthre par ces niasses indurées résultant de l'inflammation des tissus broyés dans la chute doit être dd des modes de formation des rétrécissements survenant chez des individus dont la rupture n'avait souvent été qu'interstitielle.

Le début du rétrécissement après une contusion est souvent très variable; dans le plus grand nombre de cas, les malades ont reconnu une gène dans la miction, de suite après la chute, mais on a signalé quelquefois une période de deux et trois ans avant le début du rétrécissement.

Le pronostic immédiat des déchirures de l'urèthre est toujours grave, la mort peut survenir par infection purulente très rapidement, des fistules difficiles à guérir peuvent se présenter ; enfin les rétrécissements, presque infaillibles, sont des plus difficiles à guérir, car ils ont une tendance prononcée à la récidive.

Enfin les complications qui accompagnent les divisions du canal de l'urèthre ajoutent encore à la gravité de ces lésions.

Traitement. — Les premiers accidents sérieux qui se manifestent à la suite des plaies de l'urèthre sont : l'hémorrhagie, l'infiltration et la rétention d'urine ; le chirurgien devra donc s'attacher à les prévenir, puis à les combattre. Aussitôt que Ton sera appelé auprès d'un malade affecté d'une plaie de l'urèthre, on introduira une sonde dans la vessie: cette manœuvre aura pour but: 1* d'arrêter l'écoulement sanguin; ? d'empêcher l'infiltration d'urine; 3° de prévenir l'obstruction du canal par le gonflement. La sonde sera introduite doucement par le méat urinaire, et conduite jusque dans la vessie. Malheureusement, le cathétérisme n'est pas toujours possible, et l'on arrive auprès des malades alors qu'il y a impossibilité de faire pénétrer la sonde .L'instrument arrive bien jusqu'au niveau de la solution de continuité; mus, soit que l'orifice inférieur de la plaie ne se présente plus sur le même plan que l'orifice supérieur, soit que le gonflement ait détroit toute perméabilité, cet obstacle ne peut être franchi. Il faut alors recourir à un des procédés de ponction vésicale et nous conseillons d'employer la ponction capillaire avec l'aspiration. Cette ponction, presque insignifiante, permet d'attendre quelques heures sans crainte pour le blessé, mais elle n'est qu'un palliatif et il faut, sauf dans des cas très légers où la rétention est plutôt de cause spasmodique que par compression ou déchirures du canal, recourir à d'autres procédés qui ont été discutés avec grand soin dans les travaux que nous avons plus haut.

Dans les plaies du canal de l'urèthre il y a certainement deux grandes à remplir: remédier à la rétention d'urine et empocher

■ÉLÀTOR. — PATE. CHUt. VI. — 10

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Tiofiltration d'urine, mais il faut encore mettre le malade à l'abri des , terribles accidents qui vont se produire au milieu des tissus qui ont été broyés par le traumatisme* Chez un individu auquel on a pu in* troduire une sonde dans la vessie à travers un urèthre contusionné, on a encore des accidents d'inflammation et môme d'infiltration d'urine à redouter.

D'abord l'introduction de la sonde est toujours difficile et peut augmenter les déchirures ; de plus, elle peut irriter les organes et faciliter l'inflammation ; enfin elle ne met pas à l'abri de l'infiltration d'urine.

Malgré ces graves reproches que Ton peut adresser au cathétérisme, il est rare qu'on ne cherche pas à y avoir recours, car si on peut le pratiquer sans trop de difficultés, on est toujours à môme d'employer d'autres procédés pour combattre les accidents ultérieurs.

A moins d'avoir une très grande habitude du cathétérisme où alors on peut employer des sondes métalliques, nous conseillons d'avoir recours à des sondes en caoutchouc vulcanisé (Gras).

Disons de suite que lorsqu'on a pu introduire une sonde en caoutchouc dans la vessie, il est préférable de la laisser à demeure pendant cinq ou six jours; il faut alors la retirer et attendre quelques heures pour savoir si le malade ne pourra pas uriner seul ; si la miction s'effectue, il ne faut plus intervenir ; si, au contraire, le malade n'urine pas, il faudra avoir recours de nouveau au cathétérisme et, si on l'exécute facilement, ne plus laisser la sonde à demeure, mais y revenir lorsque cela sera nécessaire.

Quoiqu'il y ait de nombreuses observations prouvant que la sonde à demeure ait donné de bons résultats puisque les malades ont guéri, il faut savoir que la guérison est toujours assez longue et que de plus ce mode de traitement ne suffit pas pour remédier à tous les accidents ultérieurs.

Nous dirons la môme chose pour la ponction de la vessie, ce n'est qu'un palliatif; la ponction capillaire avec aspiration doit certainement ôtre préférée à la ponction ordinaire avec le gros trocart. Elle ne donne que quelques heures de répit, mais elle ne lait pas courir au malade les dangers d'infiltration urineuse inhérente à la ponction ordinaire, qui a surtout pour motif de pouvoir laisser une sonde à demeure introduite par le gros trocart.

Quant à la ponction périnéale, c'est un procédé difficile et qui ne peut ôtre érigé en méthode générale. Il en est de môme pour la ponction pratiquée par le rectum.

En présence des difficultés que peut présenter le cathétérisme qui pas plus que la ponction vésicale ne met le blessé à l'abri de graves accidents, les chirurgiens ont cherché un autre traitement plus éner-

PLAIES DE L'tJRÈTHRE. 291

gique et plus sûr : aller directement à la recherche de l'organe lésé par une incision périnéale. Par ce procédé on peut permettre au périnée de se débarrasser du sang épanché, éviter l'infiltration d'urine puisqu'il y aura une voie large pour son écoulement et enfin, si'il y a rétention d'urine, aller directement dans la vessie par le bout postérieur.

Pour pratiquer cette incision périnéale, on place le malade dans la position de la taille ; après avoir rasé le périnée, on incise la peau, le tissu cellulaire, les aponévroses si elles ne sont pas déchirées, on enlève les caillots soit avec le doigt, soit par un jet d'eau froide; si Chémoniiagie continue et qu'on puisse constater son point d'origine, tel qu'une lésion d'une des artères du périnée, on fait une ligature. Si l'hémorrhagie est en nappe ; avec de la glace, l'application d'un pinceau imbibé d'un liquide astringent on en est rapidement maître, cependant, si on ne pouvait y parvenir, on pourrait faire un léger tamponnement. Une fois la plaie détergée, on se trouve en présence d'ooe vaste cavité triangulaire au fond de laquelle on pourra voir le canal déchiré.

On fait écarter avec précaution les lèvres de la plaie et avec un instrument mousse et souple, on cherche à retrouver le bout postérieur do canal et à pénétrer dans la vessie.

Celte recherche du bout postérieur est le point difficile de l'opéra lion et il est impossible de pouvoir indiquer des moyens certains pour le retrouver; il faut beaucoup d'attention, beaucoup de précautions et ne pas se hâter. Quelquefois le blessé en urinant spontanément facilite la recherche du bout postérieur et l'introduction de la sonde, mais lorsque cette recherche est restée infructueuse, il vaut mieux y renoncer et remettre la recherche à un autre jour.

Pour nous, d'après ce que nous avons vu à la suite des uréthrotoraies externes faites dans les cas de rétrécissements organiques de l'urèthre, nous sommes très peu partisans de cette recherche du bout postérieur, car nous pensons que si on a fait une large incision permettant l'écoulement facile de l'urine, il est préfé rable de ne pas tourmenter le blessé et de laisser s'établir le dégorgement des tissus et l'écoulement de l'urine. Ce qui nous fait soutenir cette opinion, c'est que la sonde irrite quelquefois la plaie et on est forcé de la retirer; de plus il est impossible de laisser la sonde jusqu'à la reconstitution complète du canal de l'urèthre (Horteloup). Nous y reviendrons plus loin à propos de l'uréthrotomie externe. Parmi les procédés qui ont été préconisés pour retrouver ce bout postérieur, on a conseillé (Chassaignac) le cathétérisme rétrograde, on fait la ponction de la vessie par la région hypogastrique et on fait passer une sonde par le col de la vessie dans le canal de l'urèthre ; Démarqua y a con-

292 ÀFFECTIOHS DE L'APPAAEIL UKINAIRE.

seillé de découvrir le canal de l'urèthre en arrière de la rupture au moyen d'une incision semblable à celle de la taille bilatérale et d'aller à la recherche de la prostate.

L'incision périnéale, faite immédiatemment après l'accident, a pour but de remédier à la rétention d'urine et à l'infiltration d'urine en donnant un cours régulier à l'urine, mais on peut être obligé d'y recourir un peu tardivement pour remédier à l'infiltration d'urine déjà produite ou pour donner issue à de la suppuration développée dans les tissus contusionnés.

Pour résumer cette longue énumération, nous dirons qu'en présence d'un cas grave de déchirure du canal de l'urèthre à la suite de contusion violente du périnée, il faut intervenir rapidement par l'incision périnéale: la sonde à demeure n'empochant pas l'infiltration et pouvant encore irriter la plaie, la ponction de la vessie faite avec un gros trocart pouvant ôtre par elle-même le point de départ d'accidents graves et la ponction capillaire n'étant que palliative. Toutes ces raisons nous font donc conclure qu'en présence d'un cas grave il faut faire l'incision du périnée et nous ne pouvous mieux en montrer l'utilité qu'en citant les résultats de vingt-deux opérations rassemblées par M. Terrillon dans sa thèse. Sur ces vingt-deux cas de plaies graves qui ont été traitées par l'incision hâtive, il y a eu vingt-deux guérisons. Quant à l'application d'une sonde à demeure après les incisions, nous avons dit que nous n'en étions pas très partisan et ce qui nous permet d'appuyer notre opinion, c'est que sur ces vingt-deux cas de guérison, six fois il ne fut pas possible de passer la sonde.

Que l'on ait laissé une sonde à demeure pendant plusieurs jours après l'incision ou qu'on n'en ait pas mis, il faut, lorsque la guérison avance, employer des cathétérismes que l'on renouvelle tous les quatre ou cinq jours. Nous employons alors les bougies Béniqué.

D'après ce que les observations apprennent, on peut admettre que l'on diminue les chances de rétrécissement ou que tout au moins on en retarde la formation.

§ III. — Affections inflammatoires de l'urèthre.

L'inflammation de la membrane muqueuse de l'urèthre, Vuréihrite, la blennorrhûgie, est une de ces affections qui se trouvent sur la limite que l'usage a assignée à la pathologie médicale et chirurgicale ; elle a déjà été décrite par Requin (1), nous n'avons donc pas i nous en

(1) Requin, ElémenU de pathologie médicale, t. Iw, p. 780.

URÉTHBITE CHRONIQUE. 393

occuper; nous étudierons seulement Y urêthrite chronique y et particulièrement dans ses rapports'avec les désordres qui rentrent plus spécialement dans le cadre de la chirurgie, c'est-à-dire avec les rétrécissementi du canal de l'urèthre, et avec cette rétraction musculaire si bien décrite par M. Mercier sous le nom de valvules du col de la vessie. Nous étudierons donc successivement : 1° Yuréthriie chronique ;2° les rétrécissement* du canal de Turèthre; 3° les valvules du col de la vessie.