PLAIES DE L'URÈTHRE

produite par la blessure elle-même détermine le gonflement des bords de la solution de continuité; on observe une obstruction momentanée de l'urèthre, obstruction qui peut être telle que les sondes ne puissent pénétrer dans la vessie.

Lorsque la lésion de l'urèthre est produite par un corps contondant, elle peut présenter des particularités que Terrillon, dans la thèse que nous avons déjà citée, a divisées en trois degrés.

Dans le premier degré, la lésion porte exclusivement sur le tissu spongieux, qui est limité en dedans par la muqueuse et en dehors par l'enveloppe fibreuse. C'est ce que Reybard a décrit sous le nom de rupture interstitielle; la portion spongieuse de l'urèthre est formée par des vacuoles remplies de sang. Si une brusque pression cherche à déprimer ces vacuoles, le sang qui ne peut être comprimé, dit ce savant chirurgien, fera éclater les parois de ces vacuoles; le sang s'accumulera dans la cavité produite par la déchirure du corps spongieux et formera une poche sanguine, limitée en avant et en arrière par du tissu spongieux intact, mais à surface déchiquetée en dedans par la muqueuse et en dehors par la membrane fibreuse.

Dans le second degré, la muqueuse est plus ou moins atteinte et sa rupture communique avec le foyer interstitiel. A ce degré la muqueuse est rarement atteinte dans tout son pourtour, et c'est la paroi inférieure qui est lésée (Terrillon). Dans le troisième degré, tout est rompu, le tissu spongieux et les deux membranes, muqueuse et fibreuse; mais la rupture de la muqueuse peut être complète ou incomplète. Lorsqu'elle est incomplète, on trouve une petite languette qui relie l'un à l'autre deux bouts de l'urèthre qui, sous l'influence de la rétractilité des tissus, vont s'écarter l'un de l'autre. Lorsque la muqueuse est rompue complètement, les deux portions du canal sont écartées de 2 à 4 centimètres, laissant une cavité intermédiaire qui est remplie de caillots. Les deux surfaces des bouts antérieur et postérieur du canal sont mâchonnées et présentent des débris qui flottent dans la cavité intermédiaire. La muqueuse recroquevillée peut produire un véritable rétrécissement ne permettant pas le passage de la sonde.

Si la déchirure a atteint la portion membraneuse, il n'y a plus à considérer plusieurs degrés dans la contusion, car dans cette région, on ne rencontre plus de tissu spongieux et presque toujours la déchirure comprend toute l'épaisseur de la paroi uréthrale, dont les deux sections sont souvent très écartées.

Quel que soit le point du canal de l'urèthre qui ait été atteint, il y a une disposition sur laquelle M. Terrillon a insisté avec raison, c'est que la déchirure est presque toujours transversale, ce qui explique la facilité avec laquelle se produit le rétrécissement.

984 AFPHCTIOUS M IT APPARU* 01I1IAIEB.

A la suite d'une contusion eu périnée, la région la plus fréquent» ment atteinte est la partie moyenne du bnlbe ; à la suite d'une fracture du pubis, c'est la région membranenae qui est phstèt le siège des complications que Ton peut observer du côté de l'orèthre.

Sans la majorité des eas do plaies eontuses de l'uièthre, te périnée est le siège de désordres assez considérables, épancbemeuts de sang, déchirure des muscles. La peau peut même présenter une déehhwe communiquant avec celle de l'urèthre, mais c'est exceptionnel.

SymptomaâDlagie. — Les troubles fonctionnels varient entant In nature de la solution de continuité ; examinons d'abord le cas le pins simple, celui d'une plaie pénétrante de l'urèthrepar instrument tranchant Immédiatement après l'accident, une quantité plus ou moins grande de sang s'écoule à la fois par la plaie et par le méat, puis as moment de la miction, l'urine sort, mélangée à une certaine quantité de sang, partie par le méat, partie entre les lèvres de la plaie; si cependant cette dernière est très étroite, tout le liquide s'échappera par le méat, et il en sera de même lorsque le gonflassent aura obturé la solution de continuité. Le blessé éprou?e, pendant la miction, de la douleur dans toute la longueur du canal et dans le trajet de la plaie; la miction est en général assez facile d'abord, mais an bout de six on huit heures, quelquefois plus tard, le gonflement des parois de l'ovèthre, dû à la blessure elle-même et surtout au contact de l'urine, diminue le calibre du canal, l'obstrue même complètement; il y a rétention d'urine et, si l'on veut introduire une sonde dans la vesnie, on ne peut quelquefois franchir cet obstacle.

Les accidents produits par une fausse route sont quelquefois mségmftants parce qu'ils sont dominés par ceux de la lésion pour laquelle on pratiquait le cathétérisme. Au moment où elle est produite, In main de l'opérateur sent que l'instrument pénètre par saeeade dans un tissu mollasse; une goutte de sang, remontant le long de Tinstro» ment, rient souvent donner, une preuve certaine de la lésion.

Une fois la fausse route formée, si elle est petite et incomplète, I» guérison peut s'obtenir naturellement; elle s'obtient lentement, mata elle Unit par se produire. Si la fausse route est complète, etle s'accompagne d'infiltration urineune et d'accidents inflammatoires qni, le plus ordinairement, sont survis de mort Les plaies eontuses de l'uièthre produites par une contusion du périnée présentent des symptômes intéressants à étudier, car ils peuvent guider dans la thérapeutique qu'il faut instituer contre cette grave lésion.

La douleur qui accompagne la contusion est peut-être plus nve dans Les contusions peu prononcées que dans les violentes contusions ayant amené on broiement complet des tissus fTerrillon)* Mais un genre de douleurs beaucoup plus effrayantes vient remplacer cette

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douleur de contusion, c'esft celle produite ptr le besoin incessant d'uriner et par le passage de l'urine sur la plaie. Lorsque la rupture de ftutthre se produit dans la région pénienne pendant le coït, c'est la douleur qui indique la lésion.

Peu de temps après lacontusion.il se produit de Turéthrorrhagie qui Tient indiquer la déchirure de la muqueuse.

La quantité de sang est très variable ; quelquefois très considérable, sevrait elle est ïamtMe et le sang n'apparatt que goutte à goutte ou par on petit suintement. A la suite de contusion même violente, on peut ne voir survenir le sang que quelques jours après l'accident ou lorsqu'on ■tondait une sonde dans le canal, et certains chirurgiens ont cru pouvoir expliquer ce phénomène par la formation d'an caillot venant aMitérer le canal; M. Terrillon, dans son excellente thèse, croit que, dans ce cas, la muqueuse, décollée par le sang, se perfore soit spontaaénent par dusphacèle, soit artificiellement par le bec de la sonde.

A la suite de contorsion de farèthre, le sang peut refluer dans h vessie, principalement lorsque la lésion siège en arrière du bulbe.

L'écoulement du sang, à la suite de plaies contuses de l'urèthre, t'est pas en rapport avec l'étendue et surtout la profondeur de la lésion; une déchirure superficielle peut saigner longtemps, tienne Tenant l'arrêter ; dans une plaie profonde, au contraire, l'infiltration les tissus peut rapidement amener un gonflement qui arrêtera l'hénorrfeagie et produira la rétention d'urine.

La rétention <f uràte pevt exister d'emblée ou ne survenir que quelques heures plus tard. Lorsque la déchirure a été complète, assez étendue pour amener une rétraction des deux bouts du canal, ou lorsque le broiement des tissus s'est accompagné de suite d'un épanchement sanguin considérable, la rétraction se produit d'emblée ; si, au contraire, la lésion rentre dans ce que l'on appelle rupture interstitielle, oo qu'elle ne s'accompagne que de peu de déplacements des organes, la rétention ne se produira que lorsque l'inflammation ou l'épanchément de sang et même d'urine auront amené une oblitération du cwiaL

Quelquefois la rétention, après avoir persisté pendant plusieurs heures, cesse d'elle-même ; dans ces cas, il faut admettre que le •panne de la portion membraneuse est la cause occasionnelle de cet accident.

L'examen de la région de la vessie permettra facilement de constater la plénitude de la vessie, qui indiquera au chirurgien la nécessité d'intervenir.

Outre ces diflërents symptômes, les plaies contuses de l'urèthre, survenant à la suite d'une contusion dn périnée, s'accompagnent te plus ordinairement de la présence d'une tumeur sanguine périnéale

886 AFFECTIONS DE L'àPPAREIL URINA IRE.

pouvant présenter jusqu'au volume de la tête d'un fœtus (Voillemier) et même d'un chapeau (Demarquay).

Celte poche remplie d'abord de sang, puis ensuite d'urine, peut devenir le point de départ d'accidents excessivement graves qui déterminent les indications de la thérapeutique.

Les plaies de l'urèlhre par armes à feu s'accompagnent de délabrements assez considérables des parties environnantes» de brûlures et souvent de mâchures des lèvres de la plaie impossibles à préciser, mais qui peuvent augmenter les accidents développés par l'inflammation consécutive.

Nous venons d'étudier les symptômes qui se présentent au moment même des plaies contuses du canal de l'urètbre, il faut maintenant dire un mot des phénomènes qui vont survenir et qui peuvent être considérés comme de véritables complications.

L'infiltration urineuseest un des accidents les plus constants; elle se produit dans les quarante-huit premières heures et peut atteindre des proportions considérables.

Bientôt l'inflammation envahit les parties contusionnées et trouve dans ces tissus écrasés, infiltrés de sang et d'urine, un terrain disposé à se laisser détruire entièrement et à être le foyer de phlegmons considérables.

Lorsque le canal a été entièrement détruit, le bout antérieur se rétracte et devient le siège d'un rétrécissement; le bout postérieur adhère aux parties voisines, mais est beaucoup plus rarement atteint de rétrécissement.

Lorsque le malade, gr&ce à une thérapeutique énergique, a pu triompher des accidents primitifs et secondaires, on voit les tissus se rétracter, mais dans la majorité des cas il persiste une ou plusieurs fistules et de plus le canal de l'urèlhre devient toujours le siège d'uo rétrécissement des plus prononcés ; nous y reviendrons en parlant du rétrécissement de l'urèlhre.

Dans quelques cas heureux où la cicatrisation extérieure s'est produite, il reste souvent une poche entre les deux bouts du canal, qui se remplit à chaque miction et que les malades sont obligés de vider avec leur main.

Diagnostic. — Il est en général facile : l'écoulement de sang par le méat en dehors du moment de la miction, l'écoulement de l'urine par l'orifice cutané, sont des caractères certains de la solution de continuité du canal.

On ne saurait confondre cette affection avec une lésion de la vessie, des reins ou des uretères, puisque dans ces cas la présence du sang dans le canal ne se manifesterait qu'au moment de la miction, et que l'écoulement d'urine par la plaie serait continu. Si cependant l'écoo-

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lement sanguin venait à manquer, si la plaie en raison, de son étroites^ ou de sa disposition valvulaire ne donnait point passage à l'urine, oo pourrait croire à une plaie non pénétrante ; mais la rétention, et même la diminution du jet d'urine, mettront facilement sur la voie.

Le diagnostic des fausses routes est parfois très difficile, souvent cet accident se produit sans que le praticien ou le malade en ait conscience. Dans certains cas on reconnaîtra que l'urèthre a été blessé par la sonde à l'écoulement sanguin, à la déviation de l'instrument explorateur; mais l'écoulement du sang peut être produit par le frottement de l'instrument sur des fongosités uréthrales, et la sonde n'est pas déviée lorsque la fausse route est parallèle au canal. 11 est des cas où l'on ne reconnaît l'accident dont il est ici question, qu'à la possibilité d'en* foncer la sonde jusqu'au pavillon sans qu'on pénètre dans la vessie*

Pronostic. — Le pronostic des plaies contuses du canal de l'urèthre est toujours grave, car si, dans quelques cas heureux, la guérison s'obtient facilement, dans la majorité, on a à combattre des accidents secondaires graves et de plus on doit toujours redouter, excepté peut-être à la suite des fausses routes, un rétrécissement traumatique.

Le pronostic éloigné des plaies contuses de l'urèthre est donc toujours très sérieux, mais le pronostic que Ton pourrait appeler immédiat, celui qui dépend des accidents consécutifs, est excessivement variable.

Le pronostic des fausses routes est toujours grave, car il survient souvent des accidents infectieux ; celui des plaies par armes à feu est beaucoup moins sérieux lorsque l'écoulement de l'urine se fait aisément.

Les plaies par instruments tranchants sont plus difficiles à guérir lorsqu'elles sont transversales que lorsqu'elles sont longitudinales; mais les plaies dans lesquelles le pronostic est peut-être le plus variable, sont celles qui surviennent à la suite de contusions. Dans un remarquable rapport que M. F. Guyon fit, à la Société de chirurgie, sur un mémoire de M. Cras (de Brest), le savant chirurgien de Necker a admis trois variétés: 1° cas légers; 2° cas de gravité moyenne, et 3* cas graves.

Ctu légère. — Ge sont ceux dans lesquels il apparaît peu de sang à l'extrémité du méat, la miction est douloureuse, mais peut s'effectuer, absence de tumeur au périnée, et l'introduction de la sonde s'exécute facilement.

Dans les cas de ce genre, sauf la crainte du rétrécissement cicatriciel consécutif, tout se passe bien.

Cas de gravité moyenne. — L'hémorrhagie a été et est encore abondante, la miction est difficile, douloureuse et la vessie ne se vide pas

2W ÀFFKCTIOUS M i/amUSII. U1IIUIRE.

entièrement; U y a une tumeur au pensée. 6i l'en peut, giiee à une sonde à demeure, éviter l'introduction de l'urine dans le foyer, ai la sonde n'est pas une cause d'inflammation, on peut obtenir encore un assez boa résultai.

Cas graves. — La rélention d'urine est complète, et il est i m possible de pénétrer dans la vessie, de plus il existe une volumineuse tumeur pérméale et l'hémorrhagie est très abondante. Ici les conditions de la rupture du corps spongieux et de l'orètàre sont telles, que les deux bouts rétractés à «ne grande distance ou disposés en bee de flûte quand la pasoi supérieure a résisté, empêchent l'introduction de la sonde; la présence des caillots est en grande partie la cause de la difficulté de miction; enfin, l'abondance du sang épanché, la meurtrissure des corps spongieux et des parties voisines sont telles, que presque fatalement l'inflammation va envahir ces parties.

L'infiltration d'urine dans tout le périnée sera la conséquence inévitable de ces désordres (Terrillon).

La division que nous venons de donner est intéressante à connaître, car elle peut servir à guider le chirurgien dans la thérapeutique qu'il doit opposer à de semblables lésions ; mais il est bon de savoir qu'elle est loin d'être absolue et que certains cas, légers au début, peuvent devenir le point de départ d'accidents excessivement graves.

U faut toujours se rappeler ce que nous disions plus haut, conformé* ment à l'opinion de Beckel, que toute rupture de l'urèlhreest le point de départ d'un rétrécissement. Ce rétrécissement est formé par une bride cicatricielle portant sur la partie lésée, mais il peut y avoir des rétrécissements que l'on pourrait appeler rétrécissements extérieurs qui sont peu connus.

A la suite d'une contusion du périnée, il se présente presque toujours une masse fibreuse, dure, qui fait partie de la bride cicatricielle, mais il peut se former, dans la région cootose, de véritables tumeurs qui compriment le canal de dehors en dedans. Nous en avons vu un cas dans le service de M. Horteloup, au Midi : un homme, tombé six ans auparavant sur le périnée, avait vu survenir un rétrécissement qui le fit exempter du service militaire. Lorsqu'il vint k l'hôpital du Midi, il avait une fistule urinaire siégeant derrière ce rétrécissement, on sentait très distinctement une tumeur du volume d'une orange, au niveau du périnée et paraissant faire partie du noyau cicatricieL M. Horteloup pratiqua Turéthrotomie externe, un cathéter fut introduit jusqu'au rétrécissement et une large incision divisa la tumeur en deux; coupant lentement, le chirurgien aperçut, au fond de la plaie, le canal de l'urèthre dans lequel oo sentait le cathéter. Avant de le sectionner, on fit appuyer sur le cathéter qui pénétra lentement dans la vessie; l'incision de cette tumeur avait suffi pour foire cesser la pression