VÉLAT05. — PATI. CHIB. VL

conduit fistuleux qu'au bout d'un temps plus ou moins long; puis,* l'urine n'est pas évacuée, l'écoulement sera constant, c'est-à-dire que l'urine s'écoulera au fur et à mesure qu'elle sera apportée par l'uretère; dans l'effort, les parois de l'abdomen, pressant sur la vessie, pourront, en diminuant la capacité du réservoir, hâter la sortie du liquide; il est facile de comprendre que dans ce cas la quantité d'urine qui pourra s'accumuler dans la vessie sera subordonnée à la hauteur de la Gstule. Enfin, pendant la miction par le fait de contraction de la vessie, le liquide s'échappe à la fois et par l'uréthre et par la fistule.

Dans les fistules intestinales, l'urine sort par l'uréthre, mélangée à des gaz ou à des matières stercorales.

Outre ces troubles fonctionnels, on observe quelques symptômes locaux sur lesquels il est bon d'appeler l'attention. On voit sur les téguments une tumeur rougeAtre plus ou moins volumineuse, saignant avec facilité; puis, sur un des points de cette tumeur, on aperçoit un pertuis, quelquefois môme une ouverture assez large, qui donne passage à l'urine; dans quelques cas, l'ouverture anormale existe sans autre altération des téguments que la rougeur érysipélateuse déterminée par le contact incessant de l'urine. 11 est à peine besoin de signaler l'odeur urineuse qu'exhalent les malades. Tous les accidents de ce genre liés à cette affection ont été indiqués lorsque nous avons .traité de Yexstrophie de la vessie et de Y incontinence d'urine.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est extrêmement facile. On comprendrait difficilement une erreur. Le siège de l'orifice viscéral de la fistule n'est pas toujours facile à déterminer ; on pourra toutefois l'indiquer approximativement en étudiant la manière dont l'urine s'échappe par le pertuis fistuleux.

Pronostic. — Les fistules urinaires que nous venons de passer en revue ne compromettent pas la vie des malades ; mais on ne peut se dissimuler la gravité du pronostic, en ce sens que cette affection entraîne avec elle une incommodité sérieuse et que ces fistules sont très rebelles; cependant on en voit quelques-unes guérir spontanément ou avec le secours de l'art, surtout si les votes normales sont parfaitement libres. Quant aux fistules intestinales, elles sont au-dessus des ressources de la chirurgie et elles ont l'inconvénient de faire pénétrer dans la vessie des matières stercorales qui irritent cet organe, apportent des troubles dans la miction et peuvent servir de noyau à des calculs.

Enfin, dans les cas où il existe un rétrécissement incoercible de l'uréthre, une fistule urinaire est une circonstance heureuse, puisque c'est là la seule voie qui puisse donner passage à l'urine.

Traitement. — La première indication à remplir, et cela s'applique d'ailleurs à toutes les fistules urinaires, est d'empêcher l'urine de par-

courir constamment le trajet flstuleux ; pour cela on rendra à i'urèlbre son calibre normal, on détruira les valvules du col de la vessie, si' cette affection existe; en un mot, on rétablira aussi rapidement que possible la liberté des voies naturelles ; puis on placera dans l'urèthre une sonde à demeure afin de recueillir l'urine au fur et à mesure qu'elle arme dans la vessie.

Ce moyen suffit quelquefois pour faire disparaître les fistules; souvent on doit diriger ses soins sur le trajet et l'orifice fistuleux, on excisera les fongosités, on cautérisera l'orifice du conduit, et l'on fera sur le trajet une compression soutenue à l'aide d'une bande et môme d'un bandage herniaire.

S II. — Fistule urinaire chez l'homme.

Noos étudierons successivement les fistules : 1° de la vessie; 2° de forkhre.

À. — Fistules de la vessie.

Les fistules vésicales de l'homme s'ouvrent dans le rectum ou au périnée.

Étiologie. — Les fistules vésico-rectales sont beaucoup plus fréquentes que les fistules vésico-périnéales. Les secondes sont le plus souvent consécutives à la taille latérale par la méthode de Foubert, laquelle M complètement abandonnée. Les premières sont causées par les plaies intéressant la cloison qui sépare le rectum de la vessie, après la tulle par le rectum, de la ponction de la vessie par la même région; od les observe encore à la suite d'ulcérations produites par un corps étranger introduit dans le rectum ou dans la vessie, par un calcul Tésical; un abcès développé dans la cloison recto-vésicale et s'ouvrant à U fois et dans le rectum et dans le réservoir de l'urine, peut être la came d'une semblable affection ; il en est de môme de la dégénérescence cancéreuse du rectum qui se propage de l'intestin à la vessie, ou du développement d'un tubercule ayant pour origine la vessie ou le rectum.

Symptomatologie. — Si on étudie les rapports du rectum avec la vessie, on voit que l'intestin est en contact avec le bas-fond de la vessie; si donc il existe une fistule vésico-rectale, la vessie sera percée dans sa partie la plus déclive; aussi toute l'urine sortira par la fistule, et cela immédiatement après que ce liquide aura été apporté par l'uretère. U est cependant quelques exceptions : le pertuis est-il très

étroit, le trajet qui existe entre les deux organes est-il oblique, sinueux, sa disposition se rapproche-t-elle de celle d'un repli valrolaire, non seulement l'écoulement d'urine ne sera pas incessant, mais encore le liquide s'accumulera dans la vessie et ne s'écoulera qu'au moment des efforts de la miction. L'urine versée dans le rectum s'écoule par l'anus; dans quelques cas, le sphincter anal se contracte assez énergiquement pour que l'urine puisse s'accumuler dans Tin* lestin, mais le plus souvent l'écoulement est continu. Les matières fécales passent assez souvent du rectum dans la vessie, et les malades rendent des gaz par l'urèthre ; et môme au moment de la défécation, ii n'est pas extrêmement rare de voir des matières stercorales, des débris de matières alimentaires sortir par la même voie.

La présence de l'urine dans le rectum, d'une part ; des matières fécales dans la vessie, d'autre part, déterminent des accidents fort sérieux. Le rectum s'enflamme quelquefois à une assez grande hauteur, bien au delà de l'orifice fistuleux; il devient le siège d'une sécrétion muqueuse puriforme extrêmement abondante, souvent on observe une diarrhée qui ne peut céder aux moyens les plus rationnels. La vessie en contact avec les matières venues de l'intestin s'enflamme, les urines deviennent fétides et sont mêlées à du mucus puriforme.

Diagnostic. — Le diagnostic des fistules vésico-rectales est le plus souvent très facile, la sortie de l'urine par l'anus et des gaz par l'urèthre constituent des indices à l'aide desquels il est impossible de se tromper; cependant, on pourrait dans ces circonstances confondre une fistule vésico-rectale avec une fistule uréthro-rectale; mais le siège de la perforation et surtout le cathétérisme et la manière dont se fait l'écoulement de l'urine devront mettre sur la voie. On conçoit que s'il n'existe qu'une fistule de l'urèthre, une sonde introduite dans la vessie ramènera une certaine quantité d'urine; l'urine, d'ailleurs, ne coulera par l'anus qu'au moment de la miction et jamais à la suite d'un effort violent comme dans le cas de fistule vésico-rectale étroite et à disposition valvulaire; enfin, dans aucun cas l'écoulement ne seraincessannt.

Quant au diagnostic du siège de la fistule, il n'est pas toujours extrêmement facile; à l'aide du toucher rectal on sent quelquefois une ouverture à bords épais, calleux, mais si l'orifice est très étroit on sent bien une fongosité; mais on ne peut déterminer d'une manière certaine l'existence du pertuis; quelquefois à l'aide du spéculum oui» on peut voir le point par lequel s'échappe l'urine.

Pronostic. — Il est grave, car les fistules dont nous nous occupons ont des conséquences très fâcheuses, non seulement à cause de l'écoulement incessant des urines et des inconvénients qui y sont attachés, mais encore des désordres que l'on observe du côté de la vessie et du rectum; il est grave encore parce que ces fistules sont extrêmement

FISTULES URIHAIRES. 405

rebelles et souvent incurables ; le pronostic d'ailleurs est subordonné à l'étendue de la fistule et à la forme de son trajet.

Traitement. — Les indications à remplir dans les fistules vésîco-rectates sont exactement les mêmes que dans les autres espèces. Mais ces indications peuvent-elles toujours être remplies? Malheureusement non; la sonde à demeure ne peut que très rarement évacuer l'urine versée par les uretères; il suffit de se rappeler le siège de la fistule et la place qu'occupe l'extrémité de la sonde dans la vessie, pour se convaincre que la position des yeux de l'instrument se trouve sur un plan supérieur à celui de la fistule qui, presque toujours, occupe la partie la plus déclive de la vessie. Aussi l'urine, au lieu de s'écouler pir la sonde, sort-elle par la [fistule; cependant dans les cas où le pertuis est étroit, où l'ouverture est oblique, valvulaire, dans ceux enfin où l'urine ne sort qu'au moment de la miction et à la suite d'efforts, une sonde à demeure, ou du moins le cathétérisme souvent répété, sont indiqués formellement

Lorsque la fistule est étroite, il est quelquefois possible d'obtenir *>q oblitération par la cautérisation. Pour cela on touche les lèvres de la solution de continuité à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent. 'Juant,à la suture, il ne faudrait pas y compter, car les bords de la p.iie incessamment baignés par l'urine ne peuvent se réunir, et dans '* rectum les difficultés de l'opération sont encore plus grandes que dans le vagin, où il est possible encore d'affronter des surfaces et non alignes; nous reviendrons d'ailleurs sur cette méthode, en étudiant les fistules vésico-vaginales.

les larges fistules, celles qui sont consécutives à une affection organique du rectum, sont incurables; le rôle du chirurgien est réduit à prescrire des soins de propreté.

Noos n'avons qu'un mot à ajouter pour terminer l'histoire des fistoes de la vessie. Il en est quelques-unes qui, avons-nous dit, s'ouireut au périnée ; celles-ci, à part les accidents que l'on observe du rite du rectum dans les fistules vésico-rec taies, offrent exactement les mêmes caractères que ces derniers : écoulement incessant de l'urine et difficulté très grande pour obtenir la guérison.

B. — Fistules de Vurèthre.

Us fistules de l'urèthre s'ouvrent : 1° dans le rectum, 2* au périnée , ?w niveau du scrotum, 4* à la face inférieure de la verge, et sont désignées sous les noms de fistules uréthro-rectales, uréthro-périnéales, *itkr*-scrotQks, uréthro-péniennes.

1* fistules wréthro-rectales. — Êtiologie.— Ces fistules sont assez rares:

on les observe à la suite de l'opération de la taille latéralisée lorsque l'intestin a été ouvert dans l'opération; à la suite d'abcès delà prostate ou d'abcès stercoraux, ouverts à la fois dans le rectum et dans

l'urèthre.

Symptomatologie. — Les fistules de l'urèthre ouvertes dans le rectum diffèrent essentiellement des fistules de la vessie, en ce sens que l'urine ne coule pas constamment par l'intestin, mais seulement au moment de la miction. On comprend que la quantité d'urine qui s'échappera par l'intestin sera en raison directe de la largeur de la fistule et de la difficulté que le liquide éprouve à franchir la portion de l'urèthre située en avant de la fistule ; aussi le canal est-il libre et l'orifice étroit, il ne s'écoulera que fort peu d'urine; au contraire, la communication est-elle très large ou existe-t-il un rétrécissement de l'urèthre, presque toute l'urine coulera par le rectum, des gaz s'échappent par la verge; au moment de la défécation, les matières stercorales suivent quelquefois la même voie.

« La fistule stercorale, dit A. Bérard (1), si elle est un peu large ou si elle coïncide avec un rétrécissement, peut entraîner encore un inconvénient dont les auteurs n'ont pas fait mention, je veux parler de l'émission du sperme en totalité ou en partie par le rectum. M. Gosselin m'a communiqué l'observation prise à l'Hôtel-Dieu en 1813, d'un jeune homme de dix-neuf ans qui avait une large fistule vésicorectale, survenue à la suite d'une opération de taille faite en 1833. Ce malade désirait vivement d'être débarrassé, parce que le sperme ne sortait qu'en très petite quantité par la verge et s'en allait par le rectum, et qu'ainsi cette infirmité le rendait impropre au mariage. Le mal fut jugé au-dessus des ressources de l'art. »

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est en général facile, on ne pourrait les confondre tout au plus qu'avec les fistules vésico-rectales à orifice étroit, et qui permettent à l'urine de s'accumuler dans la vessie ; mais outre le caractère que nous avons indiqué plus haut, sV savoir que l'urine peut sortir par le rectum par le fait d'un effort dans les fistules vésicales et seulement pendant la miction dans le> fistules uréthrales, on peut, & l'aide du catbétérisme, arriver k préciser exactement le siège de la fistule ; lorsque l'ouverture existe à l'urèthre, le doigt introduit dans lé rectum sent lp sonde en avant, au niveau et même en arrière de la prostate, mais toujours en avant du col de la vessie, tandis que dans les fistules vésicales la paroi de la sonde est beaucoup plus en arrière.

Pronostic. — Il est infiniment moins grave que celui des fistules vésicales. En effet, il est en général possible de soustraire le trajet

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volume», t. XIX, p. lit.

fistuleux au contact de l'urine, et quoiqu'un grand nombre de ces fistules résistent au traitement rationnel, il n'en est pas moins vrai qu'on peut en guérir quelques-unes; d'ailleurs, le trajet étant moins élevé, il devient plus facile de faire les opérations nécessaires à la guérison.

D'un autre côté, les inconvénients propres à ces sortes de fistules sont moins graves que ceux qui sont attachés aux fistules vésicales; il est rare que l'on ait à constater ces inflammations presque incurables du rectum, ces diarrhées extrêmement abondantes, puisque l'écoulement de l'urine est intermittent et qu'on peut le plus souvent le prévenir en sondant le malade; on n'a pas non plus à redouter le passage des matières stercorales dans la vessie.

Il ne faut pas croire cependant qu'une semblable affection soit sans inconvénient. L'écoulement de l'urine par l'anus détermine la rougeur, l'inflammation et les excoriations de cet orifice ; de plus, les malades sont assujettis à une précaution fort gênante : ainsi, lorsqu'ils veulent uriner, ils sont obligés de se déshabiller complètement, de s'accroupir afin de ne pas salir leurs vêtements.

Traitement. — Les indications sont les mêmes que dans toutes les autres espèces de fistules urinaires. 1° On rétablira la liberté du canal de l'urètbre, c'est-à-dire, s'il existe un rétrécissement, on le détruira à l'aide d'un traitement approprié (voy. Rétrécissements de Vurèthrë). i On empêchera l'urine de passer par lp fistule : comme ce passage ne peut s'effectuer qu'au moment de la miction, il est complètement inutile d'exposer le malade aux accidents inhérents à la sonde à demeure ; on se bornera donc à pratiquer le cathélérisme dès que le besoin d'uriner se fera sentir, et on réservera la sonde à demeure uniquement pour les cas de rétrécissements difficiles à franchir et pour ceux où il existe une incontinence d'urine. 3° On provoquera, à i'aide de moyens convenables, l'oblitération de la fistule. |

Avant de passer à l'examen des divers procédés conseillés en pareil cas, rappelons encore une des causes assez fréquentes d'insuccès. Ce oest pas tout d'avoir empêché l'urine de passer à travers la fistule, il J a encore des matières stercorales qui, souvent en contact avec les bords de la solution de continuité, empêchent leur agglutination. Celles-ci n'ont pas seulement l'inconvénient grave d'irriter par leur contact, elles agissent encore par leur volume : aussi les bords de la solution de continuité sont-ils fort souvent écartés lorsqu'un bol fécal Tolomineux, accumulé dans l'ampoule rectale, vient à franchir le point occupé par la fistule. Aussi est-il indiqué d'entretenir la liberté dn ventre, de régulariser les garde-robes et de les facilitera l'aide de lavements, afin de prévenir l'accident que nous venons de signaler.

U est un certain nombre de fistules qui guérissent spontanément

dès que Ton a empêché l'urine de les traverser : ce sont celles qui sont étroites, récentes; mais le plus souvent le contact des matière* fécales empoche la guérison spontanée ; en effet, les bords deviennent épais, durs, calleux, et l'agglutination est impossible : dans ce cas, ii est indiqué d'aviver les bords de l'oriûce par la cautérisation. A l'aide d'un spéculum am\ on découvre l'orifice rectal de la fistule, et on touche tout le trajet avec un crayon d'azotate d'argent. On aura préalablement vidé complètement le rectum à l'aide d'un lavement; après l'opération, on introduira une mèche dans l'intestin, afin d'empêcher le contact incessant des gaz et des matières.

Si ces moyens ne réussissent pas, devra-t-on, à l'exemple d'A. Gooper, inciser le périnée et la portion prostatique de l'urèthre, en se guidant sur une sonde cannelée, afin d'empêcher les urines de passer par la fistule en leur ouvrant une voie beaucoup plus large? On concevrait une semblable opération dans un cas de fistule de la vessie; mais elle ne nous semble pas rationnelle dans une fistule de l'urèthre.

Pour prévenir le'contact des matières avec les bords de la fistule, on a proposé de leur ouvrir une large voie eu incisant le muscle sphincter. Cette opération a été pratiquée par Desault dans un cas de lésion récente du rectum. S'il existait une fistule s'ouvrant à la fois au périnée et au rectum, ainsi que cela se rencontre dans les cas malheureux de taille latéralisée, si la plaie périnéale ne se fermait pas, il y aurait peut-être lieu de faire une incision qui diviserait les parties molles du périnée et le muscle sphincter. On ne saurait être trop réservé dans l'emploi d'un semblable moyen, car les chances de succès sont loin d'être en rapport avec la gravité de l'opération.

2° Fistules uréthro-périnéales et uréthro-scrotales. — Nous réunissons dans un même paragraphe ces deux espèces de fistules, qui ne présentent pas de différences assez tranchées pour pouvoir être isolées.

Étîologie. — Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'étiologie de celte affection ; bornons-nous à dire qu'elle est assez fréquente, et qu'elle reconnaît principalement pour cause un rétrécissement de l'urèthre compliqué d'abcès urineux ou d'infiltration d'urine; un traumatisme de l'urèthre ; déchirure de l'urèthre, suite de chute à califourchon, de coups sur le périnée , de fracture du bassin; souvent à la suite de la taille ou d'incisions faites à l'urèthre pour extraire des corps étrangers persistent des trajets fistuleux. Ce n'e&t pas à dire pour cela qu'à la suite de lésion de cette nature une fistule doive se produire nécessairement; on sait, au contraire, qu'il n'est pas très rare de voir des plaies de l'urèthre, et même des abcè> urioeux, guérir sans laisser de trace de leur existence.

Anatomie pathologique. — Les fistules du périnée peuvent occuper

tous les points de cette région ; on les rencontre tout aussi bien sur la ligne médiane que sur les parties latérales, à .la marge de l'anus qu'à la partie inférieure du scrotum. Celles du scrotum se montrent dans toute l'étendue de cet organe ; celles qui sont situées à la partie supérieure appartiennent par leur caractère plutôt aux fistules uréthropérinéales.

L'ouverture viscérale des fistules est généralement unique : l'orifice cutané est quelquefois unique aussi; mais il n'est pas rare de rencontrer deux ou trois pertuis, et môme davantage, à une distance variable les uns des autres.

Les fistules consécutives à des abcès, celles qui sont dues à une ulcération de Purèthre, sont assez larges à leur extrémité viscérale ; les orifices cutanés sont, en général, beaucoup plus étroits. Le trajet de la fistule est dur, épais, calleux ; les tissus qui l'entourent sont souvent indurés dans une étendue notable. Enfin, dans un grand nombre de cas, on rencontre un rétrécissement plus ou moins considérable du canal de l'urèthre.

Symptomatobgie. — Si Ton examine le périnée ou le scrotum, on trouve un ou plusieurs pertuis étroits placés 'sur le sommet d'une petite fongosité rougeàtre. Au moment de la miction, ce pertuis donne passage à de l'urine* Si l'urèthre est libre et le canal fistuleux très étroit, il sort à peine quelques gouttes de liquide; presque tout au contraire s'échappe par la voie normale et le malade peut môme rester quelque temps sans que ce pertuis laisse passer la plus légère quantité de liquide. Dans le cas contraire, toute l'urine sort par les fistules. Quelquefois les fistules donnent passage à la liqueur spermatique. Si l'on explore attentivement la région affectée, on sent une corde résistante : c'est le tissu induré qui limite le trajet fistuleux. Si l'on introduit un stylet dans un de ces pertuis, on voit qu'il se dirige vers l'urèthre, dans lequel il pénètre, à moins qu'il ne se trouve arrêté par les flexuosités et l'exiguïté du trajet. S'il existe plusieurs fistules, il est facile de constater que tous les trajets viennent converger vers le même point*

Les fistules que nous étudions ici présentent parfois, en outre des rétrécissements de l'urèthre, des complications sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention ; quelquefois les bords de la fistule sont recouverts de dépôts de matières lithiques ; d'autres fois les téguments sont décollés dans une étendue assez grande : alors l'urine sort mêlée à du pus. Souvent môme l'écoulement purulent persiste après que l'urine a cessé de passer par les orifices fistuleux.

Diagnostic. — Il est en général facile. La nature du liquide qui s'écoule parles fistules, la direction du stylet et des indurations du trajet ne peuvent laisser de doute sur la nature de l'affection. Cependant la

région périnéale présente quelquefois des pertuis fistuleux qui peuvent induire le chirurgien en erreur : telles sont les fistules à l'anus, celles qui tiennent à une ulcération des os du bassin, etc. Mais avec un peu d'attention, une méprise ne serait pas possible, quand bien même le chirurgien ne pourrait pas constater par lui-même la nature du liquide qui s'échappe par l'orifice. On interrogera les antécédents du malade, on se guidera sur la direction du trajet, et si l'exploration de l'urèthre permet de constater une affection de cet organe, il y a de grandes probabilités pour croire à l'existence d'une fistule urinaire, surtout si le stylet se trouve conduit vers le canal.

Pronostic. — Les fistules uréthro-périnéales constituent une affection fâcheuse, non pas qu'elles puissent entraîner des accidents se* rieux, mais parce que la guérison est en général difficile à obtenir. Le pronostic varie d'ailleurs avec l'étendue de la perte de substance de ï'urèthre, avec l'état du canal ; en effet , un rétrécissement qui résiste aux moyens de traitement est une complication des plus serieuses. Enfin, les fistules à trajet direct, et dans lesquelles l'urine s'écoule facilement, sont en général plus rebelles que celles qui se trouvent dans les conditions opposées.

Si le rétrécissement est infranchissable, et si la fistule est la seule voie par laquelle l'urine puisse s'échapper, non seulement la fistule est incurable, mais encore il faudrait se garder de rien tenter pour U guérir.

Traitement. — Les indications à remplir sont les mêmes que dans les cas précédents. Le chirurgien devra donc s'attacher d'abord à rendre aux voies normales leur perméabilité ; puis, à l'aide du calhétérisme, il empêchera l'urine de passer dans la fistule; il devra se rappeler que, s'il a affaire à un rétrécissement de Ï'urèthre, il sera souvent contraint d'employer la sonde à demeure ; car, dans les cas de ce genre, il n'est pas toujours facile de faire passer une seconde sonde.

L'emploi de la sonde à demeure dans les fistules urinaires compliquées de rétrécissement donne lieu à quelques considérations de la plus haute importance. Lorsque le rétrécissement est étroit, on est forcé d'employer une sonde de petit calibre, par conséquent qui ne remplit point Ï'urèthre en arrière du rétrécissement. Il en résulte donc qu'au moment de la miction une partie de l'urine passe entre la sonde et la paroi du canal, et vient sortir d'autant pins sûrement par la fistule que le passage est complètement oblitéré dans le point où la sonde est en contact avec le rétrécissement : aussi la recommandation faite au malade de déboucher la sonde est-elle insuffisante ; il serait préférable de laisser la sonde débouchée. Cette méthode présente cependant un autre inconvénient : la vessie constamment vide

FISTULES UBIN AIRES. 411

s'applique sur la sonde, et l'on a lieu de craindre une inflammation, et même une perforation de la vessie ; il faut donc s'attacher à ne pas trop enfoncer la sonde et à surveiller attentivement. Malgré ces précautions, que nous venons d'indiquer, s'il survient des accidents, et si, J'urine continuant à passer entre la sonde et l'urèthre, s'engageait dans la fistule, on combattrait le rétrécissement d'abord, et on ne s'occuperait de la fistule que quand on pourrait introduire une grosse sonde et pratiquer facilement le cathétérisme.

Après la dilatation de l'urèthre, un certain nombre de fistules guérissent spontanément ; d'autres persistent, mais s'oblitèrent dès qu'on a retiré la sonde; dans quelques cas, en effet, les bords de la perforation, irrités par le contact de la sonde, ne se réunissent que quand on a cessé la dilatation ou les manœuvres de cathétérisme.

L'incrustation calcaire des bords de la fistule ne constitue une complication très sérieuse qu'autant que Ton ne peut enlever les concrétions qui se trouvent dans le trajet : dans ce cas, il est impossible d'obtenir la cicatrisation. Mais dès que l'on peut les faire disparaître, la fistule marche vers la guérison d'autant plus rapidement, que ces incrustations constituent quelquefois le seul obstacle à la guérison.

Lorsque la peau est décollée, ce qui est assez fréquent pour les fistules uréthro-scrotales, il faut inciser les clapiers. On se comportera, du reste, d'après les indications que nous avons posées en traitant des fistules en général.

Excision. — Ledran a conseillé d'exciser une portion des tissus indurés et calleux. Le cas dans lequel il employa cette méthode ne fat pas heureux; aussi eut-il peu d'imitateurs. Yoillemier, dans son traité, trouve que ce procédé a le grand inconvénient de produire une perte de substance souvent difficile à réparer.

Ainsi que nous l'avons dit en parlant de l'uréthrotomie externe, cette excisioh du tissu induré se guérit au contraire sans difficultés, et ce qui nous le prouve, c'est qu'en 1871 Yoillemier proposa dans la Gazette hebdomadaire, pour les cas de fistules compliquées de rétrécissement, de pratiquer, après la dilatation de l'obstacle, l'excision des tissus comprenant les fistules. Il publiait, a l'appui de ce procédé, plusieurs observations avec d'excellents résultats, ce qui ne nous étonne nullement. Nous y reviendrons plus loin.

Sutures. — Nous ne parlerons pas de la possibilité de faire la suture des trajets, car c'est impraticable.

Cautérisation. — Au dix-septième siècle, on avait déjà employé la cautérisation avec les caustiques pour détruire les callosités des fistules urinaires, mais les résultats n'avaient pas été très bons. Bonnet (de Lyon) préconisa de nouveau cette méthode mais en se servant du fer rouge. Il incisait ces trajets sur la sonde cannelée, puis il éteignait plu-

sieurs cautères sur les plaies en ayant soin de ne pas toucher le canal de l'urèthre, dont il ne s'occupait que plusieurs semaines après.

Si, malgré tous ses soins, les fistules ne peuvent guérir, faut-il tenter une opération autoplastique? On sait que ce mode de traitement est surtout applicable aux fistules uréthro-péniennes : en effet, il existe dans les fistules ouvertes au périnée une épaisseur souvent considérable de parties molles ; et si, à l'aide d'un lambeau, on oblitère l'ouverture cutanée, il restera un cul-de-sac dans lequel l'urine s'accumulera. L'auloplastie a été pratiquée par Earle, dans un cas où l'ouverture avait 3 centimètres d'étendue; la perte de substance était beaucoup plus considérable à gauche qu'à droite. Le chirurgien aviva d'abord toute la partie gauche de l'ouverture, excisa les callosités sur la paroi uréthrale, puis, au moyen de deux incisions transversales réunies à leur extrémité par une incision antéro-postérieure, il circonscrivit et disséqua un lambeau sur le côté droit. Ce lambeau, qui resta adhérent du côté de la ligne médiane, fut dès lors retourné sur la sonde, de telle façon que sa surface cutanée vient correspondre à cet instrument, et sa surface sanglante s'applique contre la paroi gauche déjà avivée, où il fut maintenu par quelques points de suture. Une partie du lambeau se gangrena, le reste contracta des adhérences ; mais il resta encore une fistule pour laquelle Earle répéta la même opération au bout de quelques mois ; il y eut encore cette fois un demi-succès, et la guérison ne fut définitive qu'après une troisième opération du même genre (1).

Lorsque les moyens que nous venons d'indiquer ne sont point praticables, on peut regarder la fistule comme incurable, car il vaut mieux laisser les choses dans l'état où elles sont que d'exposer le malade aux chances d'une opération grave et dont le succès est douteux. Néanmoins il faut autant que possible dilater les rétrécissements afin de favoriser le passage de l'urine par les voies naturelles. Mais si l'obstacle est incoercible, il faut se résigner à laisser passer l'urine par les fistules.

Le passage exclusif de l'urine par les fistules, outre les accidents locaux qu'il détermine en irritant les tissus, n'est pas sans inconvénient pour la vessie. Les fistules sont-elles très étroites, l'urine sort difficilement, et Ton voit survenir une inflammation chronique de la vessie ; bientôt des mucosités sont sécrétées, et elles sont assez épaisses pour ne pouvoir passer par le trajet Ustuleux; la cystite aiguë, la néphrite, la suppuration, le marasme, seront la conséquence d'un semblable accident dont la mort est la terminaison.

Les cas de cette gravité sont exceptionnels, mais nous pensons qu'ils

<l) Dictionnaire de médecine en 90 volumes, t XXX, p. 133.

FISTULES URINAIRJSS. 413

pourront être conjurés par l'uréthrotomie externe faite comme nous l'avons indiquée. Lorsqu'on voudra exciser une partie des tissus malades pour faire une place nette, ne permettant pas de rétention d'urine ou de pus, lorsqu'on fera une incision du canal donnant à l'urine un écoulement facile, on obtiendra de véritables succès, surtout avec les méthodes de pansement antiseptique.

& Fistules uréthro-péniennes. — Elles sont congénitales ou accidentelles; aux premières appartiennent deux vices de conformation, que l'on décrit en général avec les vices de conformation du pénis, mais qui par les opérations qu'ils nécessitent doivent être rapprochées des fistules urinaires proprement dites.

À. Épispadias. — L'épispadias est un vice de conformation caractérisé par l'ouverture de l'urèthre sur la face dorsale de la verge; il présente plusieurs variétés : tantôt l'ouverture est circulaire, l'urèthre a conservé ses caractères dans une partie de son étendue; tantôt il existe une gouttière entre les deux corps caverneux; cette gouttière occupe, dans certains cas, toute la longueur de l'urèthre; le gland est bifurqué; en arrière, la division se prolonge jusqu'au niveau du col de la vessie ; de telle sorte que cet organe, arrêté dans son développement, ne forme plus un sphincter capable de maintenir l'urine dans la vessie, il y a incontinence d'urine. Si à ce vice de conformation on ajoute les deux suivants : savoir, la non-réunion de la symphyse pubienne et 1 écartement du corps caverneux, il sera facile de comprendre que l'épispadias ne diffère de l'exstrophie de la vessie que par la réunion de la face antérieure du réservoir de l'urine, et que, par conséquent, il n'en est qu'un des degrés.

Pendant longtemps l'épispadias a été regardé comme au-dessus des ressources de l'art; nous avons été assez heureux, à l'aide de deux nouveaux procédés autoplastiques, que Ton pourrait désigner sous le nom d'atoplastie par redoublement, d'y remédier, sinon en rendant aux organes toute leur intégrité, du moins en faisant disparaître la plus grande partie des inconvénients attachés à une semblable infirmité. C'est ce que démontrent les deux faits suivants, dont M. A. Richard (1) a déjà donné l'histoire très détaillée :

Premier procédé. — Le premier malade, M. B..., Suédois, âgé de vingt ans, arriva à l'hôpital des Cliniques dans les premiers jours de 1852. Chez lui, l'écoulement des urines était rendu plus pénible encore que chez la plupart des sujets atteints du même vice de conformation, par une polyurie portée à tel point qu'il sortait par jour 12 à 15 litres d'urine, quantité en rapport avec celle des boissons ingérées.

Aussi ce n'était pas la première fois que M. B... venait réclamer de

(I) G***tte hebdomadaire, 1854, p. 416.

l'art médical quelque soulagement. Une première fois il s'était adressé à un chirurgien anglais établi à Stockholm. L'opération qui fut alors pratiquée consista, autant que nous pouvons en juger d'après les explications du malade, en un avivement des bords du pénis suivi d'une suture correspondant à la face dorsale de la verge, de manière à produire une sorte de raphé médian. Cette tentative échoua. Le chirurgien recommença alors l'avivement et la suture, mais en facilitant le rapprochement des parties par une dissection plus étendue et peutêtre par des incisions ; nouvel insuccès, et bientôt le malade partit pour Paris, espérant y être plus heureux.

Lorsque ce malade s'est présenté à nous, nous avons constaté l'état suivant :

Les deux corps caverneux sont écartés, étalés en une large surface; la gouttière uréthrale est tapissée d'une muqueuse rouge très sensible au toucher, se terminant en arrière en un infundibulum arrondi au niveau du bord inférieur du ligament interpubien. Chez cet homme, en effet, les pubis s'écartaient l'un de l'autre d'environ 5 centimètres. Au fond de l'infundibulum, mais assez profondément, s'ouvrait l'orifice uréthro-vésical.

Pour éviter les urines dont l'abondance est extrême, le jeune homme

est garni, pendant le jour, d'un appareil spécial. C'est une large plaque

rembourrée et couverte de cuir, qui embrasse la surface inférieure du

pénis ; celui-ci était préalablement relevé au-devant de l'abdomen, ce

qui contribue à augmenter son aplatissement Pendant la nuit, il ne

pouvait porter d'appareil immédiat. Le siège reposait dans un véritable

urinai. Celui-ci, en forme d'entonnoir, dégénère à son milieu en un

tube qui traverse le lit et conduit l'urine dans un vase situé à terre;

malgré les plus grandes précautions de propreté, cette macération

continuelle du bassin dans l'urine a amené ses effets ordinaires : la

peau des bourses, des aines, des fesses, est rouge, douloureuse, exul-

cérée par places; le lit, les vêtements exhalent une odeur infecte. On

ne pouvait sans doute se flatter qu'une opération pût replacer ce jeune

homme dans des conditions absolument normales; mais c'eût été

déjà beaucoup que de diminuer ses souffrances et de le mettre en état

de porter un appareil peu gênant, d'une application facile, d'un effet

certain. Ce fut là ce qui nous encouragea à céder aux vœux du malade.

Notre but était donc de créer un tube uréthral, à l'extrémité duquel

pût s'adapter sûrement et commodément un appareil, ou même qui

fût assez étroit pour retenir jusqu'à un certain point l'urine, et, en

tout cas, de rendre à la verge sa forme cylindrique. Pour exécuter ce

plan, il fallait affronter des surfaces et non des lignes, éviter toute

traction, toute tension des points de suture.

Voici comment tout cela fut exécuté :

FISTULES DRINAIRES. 415

Un lambeau quadrilatère, de la largeur de la verge et un peu plus long qu'elle, fut taillé aux dépens de la peau de l'abdomen (Ûg. 50, a), immédiatement au-dessus de rinfundibulum uréthral. Nous le disséquâmes "de manière à ne laisser que sa base ou bord inférieur, large pédicule qui correspondait au ligament interpubien. C'était un vaste tablier cutané qui devait être rabattu au-devant de la gouttière uréthrale pour la fermer.

Une fois disséqué et rabattu, comment en fixer les bords sur les côtés de la gouttière uréthrale?

Pour y parvenir, dans un deuxième temps nous pratiquâmes sur la face supérieure de la verge, à l'union de la peau avec l'urèthre étalé, une incision longitudinale, s'arrétant en bas, tout près du gland; terminant les deux extrémités de cette incision longitudinale par deux autres transversales et très courtes, nous détachâmes de chaque côté de l'arèthre, aux dépens de la peau de la verge, deux lambeaux latéraux d'une largeur d'un centimètre et demi (é, c). C'était une paire de valves destinées à se refermer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé, et à le fixer en place; de larges surfaces cruentées répondant à d'autres surfaces larges et cruentées comme elles. Quand ce lambeau abdominal fut rabattu sur la verge, de façon que sa face cutanée répondit au milieu à la gouttière uréthrale, de chaque côté aux surfaces d'où l'on venait de détacher les lambeaux latéraux, la face sanglante de ce même lambeau, devenue antérieure, fut à son tour couverte par les deux lambeaux latéraux. La largeur de ceux-ci pourtant était insuffisante pour cacher par leur rapprochement tout le lambeau abdominal. Afin d'arriver à ce résultat et d'éviter tout tiraillement des sutures, nous pratiquâmes de chaque côté une incision longitudinale à la face intérieure de la verge, ce qui permit la locomotion des téguments et amena les deux lambeaux latéraux à un accotement complet facile. Cette coaptation fut maintenue sur la ligne médiane par trois épingles et de chaque côté par deux rouleaux longitudinaux de diachylon, de manière à joindre les effets des sutures entortillées et emplumées (fig. 50, d).

L'opération s'était faite aisément, et les suites en furent très simples» Les sutures furent enlevées au bout de trois jours. Un certain écartement s'observait entre les bords internes. des lambeaux latéraux; de plus une petite eschare ébarba un des angles. Mais les granulations s'élevaient sur les surfaces dénudées et la cicatrisation marcha très régulièrement, amenant latéralement avec elle un léger retrait des parties transplantées. Quand au bout d'un mois ce travail réparateur fut entièrement achevé, on eut finalement un tube uréthral parfaitement clos, si ce n'est en avant, au point qu'on pouvait appeler le nouveau méat urinaire. Mais ce tube était large à admettre le doigt,

416 AFFECTIONS DE L'APFIRBIL IJRIHAIHK.

et Ton dut songer à le rétrécir; c'est ce que nous fîmes i l'aide de cautérisations répétées. Un cautère rougi, de forme appropriée, introduit dans l'intérieur du canal uréthral, touchait en plusieurs points la portion nouvelle ou paroi supérieure, en respectant la muqueuse

proprement dite. Au huitième on dixième jour, lorsque les eschares se détachaient et que la cicatrice tendait à se faire et à rétrécir le conduit, pour lui laisser en même temps une certaine laxité', une incision était faite sur les téguments de la verge.

Ces opérations, pratiquées à quatre reprises différentes, chacune i deux mois d'intervalle, finirent par amener un notable rétrécissement de l'urèlhre nouveau, tout en augmentant sa souplesse et sa laxité.

Le lambeau abdominal, bien que fixé solidement par les deux couvercles latéraux qui s'y étaient soudés, conservait de la tendance à remonter vers l'abdomen, tiraillé dans ce sens par la cicatrice de la plaie abdominale, et c'est à quoi furent opposées des incisions transversales sur cette cicatrice. Voici quel est, après un an environ de traitement, l'état des parties génilates chez ce jeune homme : La difformité est presque entièrement déguisée; la verge est recouverte d'une peau souple dans tout son pourtour à l'exception du gland, dont les deux lobes sont encore étalés; le canal nouveau a 5 centimètres de longueur, depuis son extrémité antérieure jusqu'au ligament souspubien, et son calibre est tel qu'il permet l'introduction d'une sonde détrousse. Le jeune homme est encore atteint de polvurie; cependant il garde son urine : 4* lorsqu'il est au lit; î* lorsqu'il est assis; 3* même quand il est debout, à la condition de ne faire nul effort.

XPISPADIAS. 41 7

Lorsqu'il marche, il porte habituellement un appareil en caoutchoue qui s'applique parfaitement à la verge, reçoit toute l'urine et la conduit dans un réservoir qui descend dans une des jambes du pantalon ; au niveau de la malléole interne' est un petit robinet par où de temps eo temps il vide ce petit système qu'il dissimule aisément quand, il urine librement à l'air ; il offre alors un jet bien formé et projeté à distance.

A tout ce que ce jeune homme a gagné, on pourrait encore ajouter quelque nouveau progrès, en cautérisant, de nouveau, pour rétrécir davantage le canal. Il importe de bien comprendre nos intentions dans cette autoplastie avec un lambeau abdominal rabattu au-devant de la gouttière de Turèthre et réuni sur deux lignes avivées du pénis; il était à craindre que les bords de ce lambeau n'aient pu contracter des adhérences suffisantes, car rien ne l'aurait retenu ni fixé, et en pareil cas les réunions ne s'effectuent jamais par première intention; en second lien, à supposer que le lambeau abdominal eût recouvert partiellement le pénis, les suites de sa cicatrisation et du retrait de sa face extérieure le réduisant sans cesse l'auraient insensiblement ramené vers son pédicule, et la base du pénis serait venue adhérer à la cicatrice abdominale et la combler en partie. C'est contre ces inconvénients qu'apparaît (importance de la doublure extérieure empruntée aux téguments des parties latérales de la verge. Par là le maintien du lambeau abdominal sur l'urèthre est assuré ; de larges surfaces saignantes reposent m des surfaces larges et saignantes, et si les lambeaux latéraux peuvent s'écarter l'un de l'autre, ils ne le peuvent faire au point d'abandonner le lambeau abdominal. La paroi uréthrale nouvelle est pourvue de téguments à sa face profonde, de téguments à sa face superficielle ; te deux couches étant soudées, le retrait cicatriciel sera bien moindre qoe celui d'une paroi unique qui aurait suppuré à l'air libre, et dont twte une face serait du tissu de cicatrice. Enfin la couche tégumen- Uiredue aux lambeaux latéraux est une barrière qui s'opposera incessamment à ce que la cicatrice abdominale attire le lambeau rabattu et n'applique le pénis à l'abdomen.

tkuzième procédé. — Au mois de décembre de la même année, on oous amena un jeune garçon de la campagne, Agé de douze ans; très peu développé pour son Age, sous tous les rapports; il portait un épitpadias. La verge était moins développée et plus régulière que chez le jeune Suédois. La gouttière uréthrale, terminée en avant par un gland bilobé, s'abouchait en arrière à un entonnoir dont le fond est l'orifice uréthro-vésical. Le 15 décembre, on endormit l'enfant et nous l'opérimes. Même lambeau abdominal rabattu (fig. 54, a). Pour le fixer, oous fîmes de chaque côté de la verge une incision longitudinale, dont les deux lèvres furent écartées de quelques millimètres par une petite