RILATOII. — PATI. OUI. VI

418 AFFECTIONS DE l'aPFAREIL UB1KA1BK.

dissection. A la lèvre supérieure trois points de suture rattachèreol de chaque coté chaque bord correspondant du lambeau prépubien. Pour doubler la surface crueutée de ce lambeau, l'épaissir, la consolider, la retenir, empêcher son retrait et s'interposer entre ta cicatrisation et celle de la plaie prépubienne, nous primes une portion du scrotum, une bande de la peau du scrotum circonscrite par dem incisions, une supérieure, concave en haut et passant dans le sillon pénoscrotal jusqu'au niveau du plan dorsal de la verge (c); une autre inférieure, concentrique à la première et naturellement plus grande (tf). Le bistouri détacha facilement cette bande de peau, qui, par ses dem extrémités, tenait au reste du scrotum. Qnand ce lambeau scrotal fut bien libre, nous le portâmes au-dessus de la vergé, ou, si l'on aime mieux, nous fîmes passer la verge dans l'anneau qni formait ce lambeau par son détachement du plan scrotal (flg. 51). Ainsi la face cruentée du lambeau scrotal (f) vint s'appliquer sur la face crueolée du lambeau abdominal (&), lequel déjà couvrait la gouttière de l'urethre.

Nous avons donc, comme dans la première observation, la nouvelle paroi uréihrale formée de deux couches de téguments ; mais ici pas de suture médiane, nul tiraillement à combattre. Le lambeau scrotal est assis sur la verge sans la pouvoir quitter, à moins qu'il ne meure, et un lambeau autoplastique ne saurait être mieux nourri. La grande circonférence du lambeau scrotal fut fixée de chaque côté par troiépingles à la lèvre inférieure du sillon cruenté longitudinal de la verge (6g. 51). Le milieu de cette grande circonférence restait libre et correspondait au méat urinaire futur.

Dans la première opération, nous avons poursuivi l'application dei

ÉFISPADIAS* 419

principes suivants : adosser de larges surfaces, doubler les lambeaux pour empêcher la cicatrisation a l'air libre de leurs faces sanglantes ; interpoler des téguments entre ce lambeau et la plaie d'où celui-ci est

rit. ht

JsUcliû. Ici, dans cette zone scrotale, nous voyons paraître un nouve clément d'autoplastie : larges ponts mobiles qu'on déplace sans les lutter, les tirailler, les plier, les tordre; vastes sutures vivantes qui ne peuvent se rompre et font de la greffe anaplastique une chose obligée et forcée, à moins d'un sphacèle la plupart du temps impossible.

Us suites de cette opération furent aussi simples que celles de la première, malgré une rougeole qui survint. Une petite fistule se vit quelque temps à l'un des angles supérieurs du nouveau tube urélhral ; quelques cautérisations parvinrent a la fermer. D'autres cautérisations tarent destinées a rétrécir le calibre intérieur du nouvel urèthre.

L'enfant resta cinq mois à la Clinique; non seulement il conservait l'urine étant couché ou assis, mais dans les derniers temps, même en * promenant dans les salles, il ne salissait plus ses vêtements. Il partit -ira appareil .

uolbeau a obtenu deux succès par le second procédé.

Pnxèdé de Thierick. — L'opération se fait en quatre temps : 1' resl'uralion du canal glandulaire; 2°. restauration du canal urélhral; t' oblitération de l'ouverture existant entre le gland et l'urèlhre; I' mettre en communication le nouveau canal avec la vessie.

I' tempe. — Deux incisions sont faites sur les côtés de la gouttière urrihrale A et B; on place alors une sonde qui déprime fortement le 'fine compris entre les deux incisions. Rapprochant, par-dessus la «■-nie, les deux surfaces avivées en A et en B, elles sont adossées et maintenues par une suture interstitielle (flg. 54).

2* temps. — Les lambeaux sont pris sur la surface dorsale de la verge, au moyen de deux incisions longitudinales. L'incision de gauche

Pic. 53. — Tracé des incitions. Fie. 51 - - Les lambeaux sont rapproché*

sur le bord de la tissure, et l'incision de droite sur la partie latérale du pénis. Deux incisions transversales tracées aux extrémités des incisions longitudinales permettent de tailler deux lambeaux quadrila-

Fic. 55. - ■ Procédé de Thiersch. — I" lempt.

tares que l'on dissèque à leur faee profonde. Le lambeau de gauche

prend sa base sur le pénis et celui de droite sur le bord de la Assure.

Le lambeau de droite A est relevé comme l'indique la figure 56,

Fie. 56. — Rapports de* lambeaux, de dehors en dedans, et vient se glisser sous le lambeau de gauche

ÊPISPADIÀS. m

qui, attiré en dedans, le recouvre complètement. Par ce moyen de torsion, la couche épidermiquc forme la partie supérieure du canal et les deui surfaces crucntées se trouvent toutes disposées pour adhérer l'une avec l'autre. Les fils qui maintiennent le lambeau de droite au-

FlG. 57. — ProcidÉ de Thiersch. — Suliini.

innais du lambeau de gauche sont fixés par des anneaux de Gely, uni que l'indique la figure 57, et le lambeau supérieur par des iwi de fils tordus. Ce temps de l'opération donne un canal à l'urètre, mais qui ne communique pas avec le conduit balanique, car il «j'ie une fissure en C (Dg. 57), ni avec la vessie en A.

î itmpt. — Pour fermer l'ouverture existant entre le gland et le ■iTial de l'urèthre, on met à profit une disposition qui se rencontre presque toujours sur les individus atteints d'hypospadias, la longueur ijgérfe du prépuce qui se trouve au-dessous du gland. Une incision iniMcrsale faite à la base du prépuce donne uoe boutonnière dans Quelle on glisse le gland qui se trouve recouvert par le lambeau pré* pliai. Le bord antérieur de ce lambeau est suturé, au moyen des fils H-atec le gland et le bord postérieur, avec le lambeau pénien au ■Mjen des fils A(fig. 58).

l' impt. — Mettre en communication le nouveau canal avec la **■**, tel est le but de ce dernier temps. Pour y parvenir, Thiersch Min un premier lambeau A ; ce lambeau triangulaire est rabattu sur l'Wrge, et son bord supérieur est suturé avec le lambeau pénien. hm fortifier ce lambeau, l'auteur en taille un second B (flg. 59) 1" il fait glisser pour recouvrir le lambeau A.

Procédé de Puplay. — Un procédé fort ingénieux et beaucoup plut simple a été exécuté par M. S. Doplay.

Dans un premier temps, il redresse la verge à l'aide de sections simple ou multiples pénétrant dans les corps caverneux.

2* temps. Création d'un nouveau canal. — Au lieu de tailler des lambeaux cutanés, le chirurgien déprime d'abord la cloison qui sépare les deux corps caverneux, et place une sonde. De chaque côté de la fissure, il fait un avivement de forme quadrilatère, large d'un demicentimètre, s'étendant depuis le gland j usqu'à l'ouverture épispadienne

Pu. 58. — Procédé de Thierseh. — 3" tenu». — Placement de* luturc*. — A, ». suture» du bord antérieur du prépuce avec le lambeau D. — B, B, suture» du tard postérieur du prépuce avec le gland avivé.

qu'il adosse l'un & l'autre au-dessous de la sonde, à l'aide de la suture enchevillée à un seul 81.

3" tempt. Abouckemmt dei deux portion» du canal. — Lorsque I* nouveau canal a été refait, l'ouverture épispadienne se trouve, derrière le pubis, au fond d'un véritable infundibulum dont l'oblitération peut s'obtenir sans lambeau. Il faut faire un large avivement des parois de cet infundibulum, que l'on adosse à l'aide de quelques points de suture enchevillée.

Dans quelques cas, M. Duplay complète le deuxième temps de son opération par une opéraiion complémentaire. Pour perfectionner 1* cicatrice supérieure du canal de nouvelle formation, il la renfort* 1 l'aide du prépuce. Il fait Ih même boutonnière que Thierscta an lambeau préputial, à travers laquelle il fait passer le gland, puis il dédouble le feuillet du prépuce et les applique par quelques points de

IIYPOBPADIAS, 423

uiture au bord postérieur du gland et à la face supérieure du corps careroeux. Les résultats obtenus dans trois cas par cette méthode ont été très remarquables.

B. Bypoipadias. — L'hypospadias est infiniment plus fréquent que l'épispadias. Ce vice de conformation est caractérisé par l'ouverlure anormale de l'urëthre sur la face inférieure de la verge. Cet orifice se trouve à des hauteurs variables que l'on distingue sous les noms d'hypospadias balanique , pénien , péno-scrotal et périnéo-scrotat (Duplay). Diins l'hypospadias balanique, le méat se trouve a la face

i. sa. — proridé île Thierecli. — 4" tempt. — Occlusion de l'ouverture pottérieure.

inférieure du gland ; le pénien comprend tous les cas où le méat se iroave entre le gland et le scrotum. Par hypospadias péno-scrotal et [>*rméo-scrotal, M. Duplay a bien nettement désigné les cas où l'urëthre s'ouvre au voisinage de l'union de la verge avec les bourses ou *a roiiinage de l'union des bourses avec le périnée {Arch. de médecine, 1871).

Dans celte dernière variété périnéo-scrotale, le scrotum est fendu, d'avant en arrière, à la manière d'une vulve, et l'urèthre manque dans la plus grande partie de son étendue. C'est a celle catégorie, à laquelle Dugès donnait le nom d'hypospadias vulviforme, qu'appartiennent la

424 AFFECTIONS DE L'APMRKIL URINAIEB.

plupart de ces individus qui ont été à tort considérés comme hermaphrodites. Ces vices de conformation ne sont pas très rares; ils ont été décrits assez souvent, et cependant on conserve encore dans certaines circonstances des doutes sur le sexe des sujets que Ton est appelé à examiner. En 1837, nous avons vu à l'Hôtel -Dieu, dans le service de M. Bally, un de ces prétendus hermaphrodites. Il a été présentée l'Académie de médecine. MM. Velpeau et Moreau l'ont examiné avec le plus grand soin (1). Cet individu est âgé de trente-six ans; le scrotum, profondément divisé, forme deux reliefs latéraux contenant les testicules; une division profonde les sépare et conduit à un canal dans lequel le doigt indicateur pénètre à une profondeur de plus de 6 centimètres; là on est arrêté par un cul-de-sac; mais il est facile de sentir que ce canal se prolonge encore en se rétrécissant. Une sonde dirigée dans ce sens arrive dans la vessie et donne passage k l'urine. A la partie supérieure du scrotum est un tubercule saillant d'un demipouce de la forme d'un gland. Son volume est celui de la verge d'un jeune homme de quatorze à quinze ans. La cavité qui se trouve entre le rectum et l'urèthre n'a pas toujours existé telle qu'on l'a constatée au moment de l'examen, elle a été singulièrement agrandie par l'usage qu'en a fait cet homme; jusqu'à l'âge de dix-sept ou dix-huit ans, il a passé pour une fille et a eu des rapports avec des hommes, et l'erreur était d'autant plus facile qu'à une époque antérieure, ditMartin-Soloo, qui avait déjà vu ce sujet dans son service, les bourses, découpées comme deux grandes lèvres, étaient longtemps restées vides, les testicules, arrêtés derrière les anneaux, ne seraient descendus qu'à la suite de deux hernies; le volume du tubercule qui représentait la verge ne permettait pas le rapprochement avec des femmes. L'éjaculation d'un véritable sperme se faisait par la longue fente de la paroi inférieure de l'urèthre et qui simulait la vulve. Un exemple d'un semblable vice de conformation avait été présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du 10 mai 1827. Le sujet était âgé de vingt-trois ans; les testicules n'étaient pas descendus dans les bourses.

Le fait suivant, que l'on doit à Hersent (2), prend un intérêt particulier de la dissection des pièces.

Un enfant né à la Maternité en juillet 1843 présente l'état suivant : En partant de l'anus on voit un périnée normal, puis un petit scrotum, dont le raphé très marqué peut être pris pour la trace de l'union des deux grandes lèvres; ce scrotum dépourvu de testicules est surmonté d'un petit tubercule ressemblant assez bien à un clitoris très développé, lequel est entouré d'une espèce de prépuce et percé à son centre d'un

fi) Bulletin de l'Académie de médecine, séance du *4 janvier 1837, t. V, p. 341. (2) Bulletin de la Société anatomique, 1843, p. 196.

IlYPOSl'ADIAS. 425

orifice à deux lèvres semblables à l'orifice de l'urèthre de l'homme. Lorsqu'on introduit une sonde 'dans l'orifice du tubercule et qu'on place un doigt dans l'anus, on voit que la sonde se dirige vers le rectum, et qu'elle est arrêtée dans un cul-de-sac en rapport immédiat avec la paroi antérieure de l'intestin, et qu'elle ne ramène aucune goutte d'urine, mais au contraire une matière blanchâtre semblable à celle qu'on retire du vagin des petites filles; néanmoins l'enfant urine bien et par l'orifice où la sonde a passé. La disposition extérieure des organes génitaux ordinaires a suffi à M. P. Dubois pour déclarer que l'individu appartient au sexe masculin. Cependant l'exploration pratiquée avec la sonde permet de croire que cet enfant est une fille, dont le vagin serait le canal parcouru par la sonde, et dont l'urèthre s'ouvrait dans le vagin.

Trois semaines après, l'enfant succomba, et l'autopsie vint lever tous les doutes et démontrer qu'il appartenait au sexe masculin. On trouva les testicules engagés dans l'orifice interne des canaux inguinaux, les canaux déférents bien distincts et se rendant aux vésicules séminales. On reconnut que la sonde, introduite par le petit orifice dont nous avons parlé plus haut, se dirigeait dans un cul-de-sac sousurétbral sans communication aucune avec la vessie et placé entre la partie antérieure de la prostate et le bulbe.

Les deux observations que nous venons de rapporter sont plutôt celles d'hermaphrodites que d'hypospades; mais aujourd'hui que, grâce aux beaux travaux du professeur S. Duplay, l'hypospadias périnéo-scrotal n'est plus au-dessus des ressources de l'art, il est important de les connaître.

L'hypospadias balanique n'est pas extrêmement rare : sur 3000 conscrits environ soumis à sa visite, M. Rennes (1) l'a rencontré une diiaine de fois. Dans son mémoire, il donne sur cette difformité des détails intéressants dont nous allons reproduire un extrait. « L'ouverture de l'urèthre, au lieu de se trouver à l'extrémité du cône qui termine la verge, est située au-dessous du membre, le plus souvent à la base du gland à trois ou quatre lignes de distance du trou imperforé qui remplace l'orifice naturel du canal. L'ouverture qui donne passage à l'urine est toujours très petite, de dimension à admettre à peine la tête d'une épingle, arrondie, et en quelque sorte valvulaire : il faut déplisser le prépuce à la partie inférieure et concave de la verge pour l'apercevoir. Les bords sont lisses et minces, de la couleur de la membrane muqueuse qui les revêt. Le pénis, qui est toujours fort court, souvent petit, est recourbé en bas à son extrémité. Le frein qui s'insère à la partie postérieure de l'ouverture est très court, il forme

(1) Archive» générales de médecine, 1831 , t. XXVII, p. 19.

bride et tire le prépuce en arrière. Il résulte que cette membrane, au lieu d'environner le gland comme à l'ordinaire , est écbancré à sa partie inférieure jusqu'au siège de l'orifice accidentel de l'urèthre, tandis que, longue et plissée supérieurement, elle forme au-dessus du gland une espèce de tablier charnu, taillé carrément, lequel s'étend jusqu'à l'extrémité oblitérée de la verge et la contourne en quelque sorte. L'écbancrnre inférieure, tapissée par une membrane muqueuse, s'étend du reste d'autant plus en arrière que l'ouverture de l'urèthre se rapproche davantage de la symphyse pubienne. Cette disposition particulière du prépuce est tellement caractéristique, que, à son seul aspect, on peut annoncer d'une manière certaine l'existence d'un hypospadias. Nous Pavons observé môme dans un cas où l'ouverture contre nature était située dans le méat urinaire lui-même à une ligne seulement de l'extrémité du pénis. »

Les sujets affectés d'hypospadias pénien ont la verge moins volumineuse qu'à l'état normal ; elle est courbée en bas au moment de l'érection, circonstance qui, jointe à la direction vicieuse que prend la liqueur spermatique au moment de l'éjaculation, est un obstacle à la fécondation; il est à remarquer cependant que l'arrêt de développement du pénis et sa courbure anormale sont d'autant moins prononcés que l'ouverture anormale se trouve plus près du gland; aussi la fécondation est-elle encore possible chez les sujets dont l'orifice est très près de cet organe. Les fonctions urinaires se font assez bien et l'urine peut être lancée à une certaine distance. Les individus affectés d'hypospadias pénien ou balanique sont excessivement sujets à la blennorrhagie. De plus, cet énorme tablier que forme le prépuce donne une cavité qui est un siège fréquent d'ulcérations qui sont la porte d'entrée des virus syphilitiques et chancreux.

Quelquefois l'orifice anormal est extrêmement étroit; Dupuytren (1) en a observé un cas; l'enfant urinait par un pertuis capillaire situé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire. Le petit sujet opéré par M. Ripoll (2) était depuis sa naissance de plus en plus gêné pour rendre son urine, au moment où ce chirurgien fut appelé; à 2 centimètres de l'extrémité de la verge se trouvait une petite dépression, au fond de laquelle on découvrit un pertuis capable de recevoir tout au plus une soie de sanglier, c'était l'orifice de l'urèthre à ce moment oblitéré ; il parvint non sans peine et en causant de vives douleurs à faire pénétrer un petit stylet cannelé, un jet d'urine s'échappa par la cannelure, et l'enfant après avoir uriné abondamment se trouva soulagé.

(1) Dictionn. deméd. en 15 vol., t. X, p. 272. (i)RipoU. loc. cit., p. 580.

11ÏP0SPADIAS. 427

Dans i'hypospadias péno-scrotal, et surtout dans le périnéo-scrotal, la verge est coudée; elle est beaucoup plus courte à sa partie inférieure, et, lorsqu'on veut la relever, elle est retenue par une bride qui relie le gland à l'ouverture hypospadienne. Cette incurvation est produite par uue bande fibreuse qui représente la partie absente du canal de l'urèthre (Buisson), mais, comme l'avait démontré J.-L. Petit, les corps caverneux participent à cette innervation; car, pour les faire disparaître, il faut inciser, non seulement la bride, mais les corps caverneux dont la cloison est épaissie et rétractée (Bouisson).

Si les fonctions urinaires peuvent s'accomplir assez facilement, il n'en est plus de même des fonctions génératrices, l'érection ne peut pas s'obtenir dans une direction rectiligne et la brièveté de la verge empêche la copulation.

Traitement. — Il est rare que l'on ait à traiter I'hypospadias bala- Dique; les sujets porteurs de cette déformation n'en souffrent pas assez pour venir demander le secours de la chirurgie. Si cependant on était obligé d'intervenir, on pourrait employer le procédé que nous allons décrire plus loin en parlant de I'hypospadias péno et périnéoscrotal ; mais nous dirons de suite que nous repoussons la perforation du gland. Blandin perdit un malade d'infection purulente; de plus, le canal artificiel a de grandes chances pour se rétrécir.

L'hypospadias pénien, amenant une grande défectuosité dans la sortie du sperme, a plus souvent conduit les chiruigiens à intervenir. Mais les résultats n'ont pas été très heureux, et il n'y a que depuis quelques années, depuis les opérations proposées parThiersch, Théophile Anger, et surtout depuis les remarquables mémoires de S. Duplay, que la chirurgie peut lutter avec succès contre cette triste infirmité. Pour se rendre compte des progrès accomplis, nous allons citer les deux méthodes qui avaient été conseillées et exécutées parDupuytren, Ripoll et par Chassaignac, pour le rétablissement du canal de l'urèthre : le gland sera perforé d'avant en arrière, ou d'arrière en avant; dans la première méthode un stylet est introduit dans l'urèthre par son orifice anormal, et dirigé d'arrière en avant vers le gland; puis on fait pénétrer par le gland, dans le point où doit exister normalement le méat, un petit trocart que l'on enfonce jusqu'à la rencontre du stylet; on place une canule en gomme élastique dans le nouveau trajet, afin de lui faire conserver sa perméabilité; c'est ce procédé qui a été suivi par Dupuytren et M. Ripoll.

Quant à la seconde méthode, M. Chassaignac l'a exécutée de la manière suivante sur un individu atteint d'hypospadias avec absence complète de la partie antérieure de l'urèthre. Une incision médiane et longitudinale fut d'abord pratiquée jusqu'à l'urèthre, à trois travers de doigt en arrière de l'ouverture. On obtint ainsi une fistule

428 AFFECTIONS DE L'ArPARKIL URINAIIIE.

auxiliaire à travers laquelle on introduisit d'arrière en avant un trocart qu'on poussa dans l'épaisseur des tissus, dans toute la longueur de la verge et jusqu'à son extrémité. On creusa ainsi un canal artificiel. Une sonde, placée aussitôt à la place du trocart, pénétra parla boutonnière el ressortit à l'extrémité du gland. Une seconde sonde fut poussée à travers la même ouverture jusque dans la vessie. Pour ter* miner l'opération, M. Chassaignac attacha ensemble les deux sondes par celles de leurs extrémités qui correspondaient à la plaie, puis, tirant sur la sonde antérieure, il attira jusque dans le canal qu'il venait de creuser la sonde vésicale qu'il laissa seule en place. La boutonnière auxiliaire se referma aisément.

Ces procédés doivent être complètement abandonnés; car, ainsi que l'a écrit Guersant, les succès n'étaient ni réels ni durables, « Sans doute, j'ai pu, dit ce chirurgien, renvoyer à leurs parents les enfants munis d'un canal artificiel, mais, dès qu'on négligeait la sonde, le canal se fermait. » On doit donc employer un des procédés autoplastiques que nous allons indiquer.

Ces procédés autoplastiques inventés par Bouisson, par Colles, par Thiersch, Théophile Anger, avaient pour but de remédier à l'hypospadiaspénien et à l'hypospadias péno-scrotal, c'est-à-dire s'ouvrant à la réunion du pénis et du scrotum, celui-ci étant normal. Quanta l'hypospadias périnéo-scrotal, on le considérait comme au-dessus des ressources de l'art. M* S. Duplay a institué une opération en plusieurs temps qui permet de ne plus accepter cette délimitation ; et, en suivant les préceptes posés par l'habile chirurgien, on doit pouvoir guérir même l'hypospadias périnéo-scrotal. Avant d'exposer cette méthode, nous allons donner en quelques lignes les opérations de MM. Bouisson, Wood et de Th. Anger.

M. Bouisson prenait son lambeau sur le scrotum. Ce lambeau étroit et long était relevé de telle sorte, que sa surface cutanée formait la paroi inférieure du canal de l'urèthre; les bords cruentés du lambeau étaient fixés par une suture avec les lèvres de deux pinces longitudinales faites sur les deux bords de la gouttière, indiquant le canal de l'urèthre. Le lambeau avait une trop petite base d'implantation, aussi se gangrena-l-il et l'opération échoua.

M. Wood chercha, pour reformer la paroi inférieure du canal, à se servir du prépuce; faisant une boutonnière transversale à la partie inférieure du prépuce, il y passa le gland et sutura les bords de ce lambeau avec ceux de la gouttière uréthrale précédemment avancés.

M. Th. Anger, pour tailler ces lambeaux, suit les indications que Thiersch a données pour l'épispadias. Il commence par tailler le long de la verge un lambeau latéral B (Qg. GO), dont la base adhérait au bord de la gouttière uréthrale. Il reporte de dehors en dedans son

HÏPOSPADIAS. 429

lambeau de la surface cutanée, qui forme la face inférieure du nouveau canal. Un nouveau lambeau A (fig. 60), est taillé ayant sa base adhérente sur la face latérale de la verge. Gomme dans le procédé de Tbiersch, Th. Anger attire ce lambeau par-dessus le premier, et les deux surfaces saignantes se trouvent en contact. Pour maintenir les

Fie. 00. — Hypospadias, — Procédé de Th. Angcr.

lambeaux, il passe, dans le bord libre du lambeau inférieur, des fils qui, traversant le lambeau superficiel à sa base, sont maintenus par des tubes de Galli ; des fils attirant le lambeau superficiel traversent la peau de la région latérale en C où ils sont fixés par des tubes de Galli. Ce procédé a donné de forts beaux résultats entre les mains de son auteur.

H. Moulet (de Montpellier) a exécuté, pour un hypospade pénien, on procédé à double lambeau qui ne fut pas suivi de succès. Il commença par tailler le lambeau scrolal de Bouisson ; puis, pour le consolider, il tailla un lambeau pénien curviligne, qu'il détacha complètement à sa partie moyenne, mais qu'il laissa adhérent sur les cAlés. Ce lambeau détaché, il fit passer la verge au-dessus de manière à mettre en contact les surfaces saignantes, qui furent réunies par de nombreux points de suture. Le lambeau pubien se mortifia et le lambeau scrotal •* désunit.

430 AFFECTIONS DE l' APPAREIL UB1NA1BE.

H. Duplay a inventé plus qu'un simple procédé opératoire : il a institué la véritable méthode pour la guérison de l'hypospadias. Son procédé, très complet, permet de lutter avec succès contre la plus considérable déformation des organes génitaux; mais toutes les indications qu'il a posées pour corriger, les unes après les autres, les difformités qui composent ce vice de conformation, pourront s'appliquer isolément aux hypospadias moins graves.

En première ligne, M. Duplay, conformément aux conseils donnés par M. Bouisson, pose qu'il faut d'abord séparer la verge de ses attaches inférieures pour faire disparaître l'incurvation. Secondairement , il faut construire un nouveau canal depuis l'ouverture anormale de l'urèthre jusqu'à l'extrémité du gland, mais on ne doit pas cherchera obtenir ce résultat en une seule opération. « Il faut créer d'abord le nouveau canal à la face inférieure de la verge en laissant substituer l'ouverture anormale de l'urèthre, de manière à soustraire ce nouveau canal, durant sa confection, au contact de l'urine; puis, lorsque ce canal sera bien formé, qu'il ne présentera aucune tendance à la rétraction, que le sujet se trouvera, en un mot, dans les conditions à peu près analogues h celle d'un individu atteint de fistule urinaire scrotale, on pratiquera l'abouchement des deux portions de l'urèthre par l'occlusion de la fistule scrotale » (Arch. méd.f 1874).

Redressement de la verge. — Une incision transversale, faite à ciel ouvert, couche par couche* divise la bride sous-pénienne, puis l'enveloppe du corps caverneux, et enfin la cloison ; lorsque la section est complète, la verge est relevée, et on obtient une plaie losangique que l'on réunit par quelques points de suture. La guérison demande environ trois semaines, et il faut alors attendre six ou huit mois avant de penser à commencer l'autoplastie.

1er temps. Restauration du méat. — On avive les deux lèvres qui forment le méat, on réunit les deux surfaces avivées à l'aide de deux points de suture, C (flg. 61); si l'échancrure est trop petite, on peut, comme Thiersch l'a fait pour l'épispadias, pratiquer deux petites incisions latérales dans l'épaisseur du gland, et y placer la sonde sur laquelle on fera la suture.

M. S. Duplay pratique celte restauration en même temps qu'il fait le redressement de la verge.

2e temps. Création du nouveau canal. — Les lambeaux sont pris sur les deux côtés de la gouttière à laquelle ils sont adhérents (B, B'). Ces lambeaux, disséqués de dehors en dedans, sont renversés de manière à ce que la face cutanée forme la paroi interne du canal. Puis à partir des incisions longitudinales du lambeau A (flg. 61), on dissèque, en prolongeant les incisions transversales, la peau des parties latérales de la verge toujours très lâche, et on l'attire sur la ligne mé-

iiïPosi'AuiAs. 431

diaoe pour recouvrir la surface crueatée des deux premiers lambeaux. Enfin on avive le bord inférieur du gland pour la suture avec

Fie. 61. — flypospadiai. — Procédé de Duplaj.

ie bord supérieur des lambeaux superficiels. La suture des lambeaux profonds et superficiels se fait an moyen d'épingles ou de points de rature métallique. Si, après la suture des lambeaux, la peau de la Terge est trop tendue, il faut pratiquer une incision libératrice sur la ftee dorsale. H est rare que la suture s'obtienne du premier coup, et il faut souvent des opéralions secondaires pour obtenir une guérison complète.

3* ttmpt. Abouchement des deux portion» de l'urèthre. — Avivemenl d'an centimètre environ et points de suture nombreux pratiqués avec lies Dis métalliques traversant profondément les surfaces avivées, de manière à les affronter aussi exactement que possible. Après avoir bit ces sutures profondes, on pratique une suture superficielle avec des épingles et un fil pour chaque épingle. M. Duplay place une sonde ■ demeure constamment ouverte pour éviter les efforts et assurer le puuge de l'urine dans le canal. Des lavages fréquents sont pratiqués dans b tonde, qui doit rester environ quarante-huit heures. Les opérés qae H. Duplay a présentés à la Société de chirurgie ont prouvé que

celle méthode était très remarquable ; car, au point de vue des formes extérieures, il serait impossible de soupçonner qu'il y ait pu exister un vice de conformation aussi complet.

L'émission de l'urine se fait très facilement par un jet volumineux et énergique, mais il reste souvent dans le canal quelques gouttes d'urine qu'il faut faire sortir par une légère pression. Les fonctions génitales s'exécutent très convenablement, et M. Duplay ne doute pas que les opérés puissent être féconds.

Quant à l'âge oh l'on doit opérer les hypospades, M. Duplay pense, contrairement à l'opinion de M. Bouisson, qu'il y a avantage à opérer de bonne heure les enfants; le redressement doit être fait vers les premières années et la restauration du canal vers cinq ou six ans.