C. — Fistules uréthro-péniennes proprement dites

Les fistules uréthro-péniennes se rencontrent dans toule la longueur de la face inférieure de la verge, depuis le scrotum jusqu'au voisinage du gland.

Anaiomie pathologique. — Il n'y a pas dans les fistules uréthropéniennes de véritable trajet flstuleux; la peau, le tissu cellulaire et le tissu propre de l'urèthre, solidement accolés au niveau de la solution de continuité, ne présentent plus qu'une épaisseur fort minime; aussi existe-t-il seulement un simple orifice, et les seuls cas dans lesquels on trouve une épaisseur notable, sont ceux dont les bords de la fistule sont entourés de callosités. Il résulte de cette disposition anatotnique que le trajet est direct, circonstance, on le conçoit, essentiellement défavorable à la guérison.

L'ouverture présente des dimensions variables : tantôt elle est étroite et presque capillaire, tantôt elle offre une étendue très considérable. Sur un sujet que nous avons opéré et qui a été guéri par notre procédé, après plusieurs tentatives infructueuses, la solution de continuité primitive avait 3 centimètres et demi de longueur, 2 centimètres de largeur : de la partie antérieure de la fistule au méat urinaire, on trouvait 3 centimètres et demi de longueur, et ii centimètres de l'anus à la partie postérieure de cette même fistule. En ce point existait primitivement une petite bride formée par un reste de la paroi inférieure de l'urèthre; elle fut excisée à l'époque de la première tentative de restauration, faite par M. Gossclin en 1851 ; en 1852, après deux tentatives de guérison, la fistule était large de 2 centimètres et en offrait 3 en longueur. Les fistules uréthro-péniennes sont tantôt arrondies, tantôt allongées, surtout dans le sens longitu-

FISTULES URÉTBO-PÉNIENNES. 433

dioal, quelquefois cependant elles présentent un allongement transversal.

En général, la portion de l'urèthre comprise entre la fistule et le méaturinaire conserve son calibre normal, quoique l'urine ne passe pas par cetle partie du canal ; il existe cependant quelques cas d'obstruction de l'urètbre; la maladie est alors quelquefois désignée sous le nom d'hypospadias accidentel; un des exemples les plus curieux est celui qui a été communiqué récemment par M. Demarquay à la Société de chirurgie (1) : il s'agit d'un homme de quarante-six ans qui, à la suite de trois blennorrhagies contractées dans sa jeunesse, vit survenir peu à peu uu rétrécissement qui fit des progrès tels, qu'un jour l'émission des urines devint tout à fait impossible. Le malade avait alors vingt-huit ans. 11 se trouvait à Gaen, et fut soigné par Lesauvage, qui, après avoir fait de vaines tentatives de cathctérisme, se décida à pratiquer l'opération de la boutonnière périnéale. Depuis lors l'émission des urines s'est faite entièrement par cette boutonnière, et pendant dix-huit ans il n'est survenu aucun accident nouveau. Mais il y a quelque temps, l'orifice de la boutonnière a commencé à se rétrécir; la miction est devenue de plus en plus difficile ; enfin, ces jours derniers, le malade, ne pouvant plus uriner, a été obligé de se remettre entre les mains des chirurgiens. A la place de la boutonnière périnéale M. Demarquay ne trouva qu'un pertuis assez étroit, où il introduisit d'abord une petite sonde; puis il dilata l'ouverture, et enfin il agrandit U boutonnière en bas et en arrière avec un lithotome. Une sonde à demeure fut ensuite introduite dans la vessie. Depuis cette opération, M. Démarqua; s'est assuré que l'urèlhre est complètement oblitéré à partir du méat dans une étendue d'environ 6 centimètres. La limite postérieure de l'oblitération fut découverte de la manière suivante : il introduisit à travers la boutonnière uréthrale une sonde à laquelle il pratiqua le cathétérisme récurrent.

Chez un sujet observé par M. Toulmouche (2), il y avait obstruction incomplète de l'urètbre et fistule urinaire. Cette. double lésion avait été déterminée par la constriction de la partie supérieure du pénis par une ficelle; le gland lui-même avait été divisé transversalement en deux parties inégales. L'extrémité antérieure, qui était presque séparée, portait le méat urinaire moins large que de coutume, dans iequel on pouvait faire pénétrer une petite sonde. Le canal se terminait en cul-de-sac et se dirigeait obliquement vers la partie postérieure ; mais, en conduisant la sonde plus en avant, on l'amenait jusqu'au niveau de l'orifice fistuleux. Il existait donc là une valvule

fi) Société de chirurgie, séance du 19 août 1857 (Gatette dee hôpitaux, 1857, p. lOi). 'il Ardâtes générales de médecine, 1839, 3e série, t. IV, p. 484.

BtLATOS. — PATB. CUIR. VI. — 28

qui avait élé provoquée par le travail réparateur nécessité par le sphacèle des parties. # *

Malgré l'existence d'une fistule urinaire, le canal de Purèthre conserve donc en avant sa perméabilité, et ce n'est que dans des cas exceptionnels, et à la suite de lésions d'une nature particulière, que l'oo peut observer l'oblitération.

L'existence d'une fistule urinaire établie dés l'enfance apporte-t-elle une modification dans le développement de l'appareil génital? Nous ne le pensons pas. Cependant un fait que nous avons observé semblerait venir à l'appui de cette assertion.

Un jeune homme, âgé de dix-huit ans, se présenta dans notre service. Il est assez grand, fort, d'un blond châtain, d'un tempérament lymphatico-sanguin ; il est encore imberbe, et son système pileux est peu développé, son embonpoint est remarquable; ses formes arrondies ont pour ainsi dire quelque chose de féminin, et l'on se demande si la fistule qu'il porte au périnée n'est point due à un arrêt de développement congénital, en un mot, si nous n'avons point sous nos yeux un cas d'hermaphrodisme incomplet; la verge est petite, la peau du prépuce est retirée en arrière, de sorte que le gland est complètement à découvert. Les testicules, assez petits, sont placés à la partie supérieure du scrotum ; sur les côtés de la symphyse pubienne, quelques poils bien rares les recouvrent, ainsi que la peau adjacente. Le gland a un volume proportionné au reste de l'organe et le méat urinaire est ouvert et libre à sa place ordinaire.

Êtiologie. — Les fistules urélhro-péniennes sont rarement consécutives à des rétrécissements; elles succèdent plus souvent à des lésions traumatiques, â des plaies de l'urèthre par des instruments piquants tranchants ou contondants, à des plaies par armes à feu, à des opérations pratiquées pour extraire un calcul ou un corps étranger arrêté dans l'urèthre; à la destruction des tissus mortifiés par une coostrio tion violente exercée sur la verge, ainsi que cela arrive assez souvent chez les enfants qui, pour remédier à l'émission involontaire de l'urine, s'entourent la verge d'un lien circulaire. On voit encore quelques fistules consécutives â une ulcération syphilitique qui a détruit l'urèthre et les téguments, ou à un abcès urineux qui a pour point de départ une rupture de l'urèthre, une déchirure faite avec le bec de la

sonde, etc.

Symptomatologie. — Nous n'avons que peu de chose à dire sur les symptômes et la marche de cette affection; il y a écoulement de l'urine et du sperme par une ouverture anormale; pour peu que 1» fistule soit large, il ne sort aucun liquide par le méat urinaire normal. Lorsque l'ouverture ne présente pas une étendue trop considérable, on observe an jet d'urine, et il suffit au malade d'élever un peu son pénis

FISTULES URÉTHRO-PÉNIERNE. 435

pour que l'urine soit projetée assez loin: dans le cas contraire, l'urine coule en bavant et souille les vêtements des malades, s'ils ne prennent des précautions.

Pnmftic. — Les Gstules sont graves, car elles ont peu de tendance à disparaître spontanément, et la guérison en est souvent fort difficile, quelquefois même impossible. Nous avons dit plus haut la raison anatomique de ce fait. Cependant nous avons vu chez le malade de M. Demarquay qu'une fistule établie pour remédier à une obstruction complète de l'urèthre avait une tendance telle à s'oblitérer, que ce chirurgien fut contraint d'élargir l'orifice pour rendre possible rémission des urines; de même nous avons vu plus haut deux cas d'hypospadias congénitaux dans lesquels il n'y avait plus qu'un pertuis d'une telle exiguïté» que la miction était devenue impossible.

Si l'on étudie avec soin le fait de M. Demarquay, on voit qu'il s'agit ici d'une fistule faite dans un but thérapeutique par un instrument tranchant; en serait-il de même de toutes les fistules produites dans les mêmes conditions, c'est-à-dire sans perle de substance? S'il en est ainsi, ces fistules seraient moins rebelles, par conséquent moins graves que toutes celles qui se présenteraient dans des conditions opposées.

Les fistules uréthrp-péniennes ne compromettent point la santé, elles ne déterminent de troubles du côté de l'excrétion des urines que quand la perte de substance est très étendue. Mais les fonctions de la génération deviennent impossibles, car le coït ne saurait être fécondant que quand la fistule se trouve tout à fait à l'extrémité de la verge, sur le gland par exemple; aussi les malades viennent-ils pour ce motif réclamer les secours de l'art.

Traitement. — Les divers modes de traitement des fistules urélhrol^niennes peuvent être rangés sous les quatre chefs suivants : 1° sondes 9 demeure; 2° cautérisation; & uréthrorrhaphie; 4P uréthroplastie.

1* Sondes à demeure. — Gomme méthode exclusive de traitement, les sondes à demeure ou le cathétérisme souvent renouvelé ne contiennent que dans les cas de fistules étroites, récentes et sans perte de substance. 11 faut, en effet, pour que cette méthode réussisse, que la fistule ait une grande tendance à se cicatriser. Nous savons, en effet, que le contact incessant de la sonde avec le col de la vessie détermine l'élargissement de ce sphincter, et qu'au bout d'un temps même assez court l'urine filtre entre les parois de l'urèthre et celles de la sonde et rient passer par l'orifice fistuleux; nous savons aussi que le contact de la sonde avec les bords de la fistule, que l'urine entraînée par l'algalie sont autant de circonstances défavorables ; mais, si la sonde est un puissant auxiliaire et rend des services réels dans les autres méthodes, seule, elle constitue un procédé long, infidèle, dangereux, qui

ne mérite aucune confiance. Elle irrite, enflamme le canal et la plaie, dit Ducamp (1). La sonde, ajoute ce chirurgien, est pour la plaie du canal ce qu'un poids est pour celle d'un cautère.

2° Cautérisation. — La cautérisation des bords de la fistule peut suffire pour guérir des solutions de continuité très étroites; elle est employée quelquefois seule, mais le plus souvent conjointement avec la sonde. On touche les lèvres de la solution de continuité avec la teinture concentrée de canth arides, avec l'acide nitrique, avec le nitrate d'argent; les bourgeons charnus qui se développent après la chute des eschares s'accolent et la fistule s'oblitère. Ce procédé réussit rarement à cause du contact incessant de l'urine et de la sonde laissée à demeure; quelquefois même la partie la plus externe de la fistule s'oblitère, et il reste en arrière une espèce de cul-de-sac dans lequel l'urine s'accumule; aussi la cicatrice ne tarde-t-elle pas à être rompue.

Dans un cas, À. Cooper réussit à oblitérer une fistule du diamètre d'un pois en cautérisant avec l'acide nitrique non seulement l'orifice listuleux, mais encore la peau à 2 centimètres autour de la fistule; la rétraction du tissu inodulaire finit par amener l'oblitération du conduit anormal.

3° Uréthrorrhaphie. — La suture a été bien souvent appliquée aux fistules urélhro-péniennes, et, si l'on a enregistré quelquefois de* succès, combien n'a-t-on pas eu à déplorer de revers ! Un grand nombre de causes s'opposent au succès de l'opération : en première ligne, il faut accuser la méthode elle-même. Par celte méthode on met en contact des lignes et non des surfaces, et l'on comprend que cette condition est des plus fâcheuses pour la réunion; en oui re, le plus petit dérangement dans la disposition des deux lignes avivées suffit pour détruire une réunion déjà commencée, et l'on sait que les changements de volume et de longueur du pénis par l'érection même incomplète peuvent produire un semblable effet; enfin le contact de l'urine suflit pour faire échouer complètement ce procédé. Si le contact de l'urine était le seul obstacle à la réussite, peut-être serait-il indiqué de pratiquer la boutonnière périnéale; c'est un point qui sera examiné plus loin ; mais il existe, à part le contact de l'urine, assez de causes d'insuccès pour faire rejeter cette méthode.

L'avivement des bords de la fistule par la cautérisation ne présente pas plus d'avantages que l'avivement par l'instrument tranchant; la suture entortillée n'est pas préférable à la suture entrecoupée. Peut* être la suture en bourse de Dieffenbach, ou circulaire de M. Ricord, offrirait-elle plus de chances de succès. Dieffenbach a guéri un malade

(1) Ducamp, Traite de* rétentions (Turine, p. 19t. Paris, 1821

FISTULES UBÉTHRO-PÉNIBNNES. 437

par son procédé, et M. Hicord (1) a échoué une première fois malgré

l'existence d'une seconde fistule périnéale, qui servait de canal de dérivation; une érection avait élé la cause de cet échec; il essaya une seconde fois le même procédé chez ce malade, et il parvint à obtenir l'oblitération de l'ouverture fistuleuse.

Pour cette opération, on enfonce une aiguille de dehors en dedans, i quelques millimètres des bords de la fistule, et Ton fait parcourir un trajet circulaire tout autour de l'orifice, en passant alternativement de dehors en dedans et de dedans en dehors jusqu'à ce qu'il soit arrivé i la première piqûre, puis on tire avec précaution sur les fils, de manière^ oblitérer l'orifice en fronçant les bords. Les bords de la fistule ont été préalablement avivés, et on laisse une sonde à demeure dans la vessie, ou on pratique le cathétérisme aussi souvent que le besoin d'uriner se fait sentir.

4* Urétkroplastie. — Les différents procédés d'uréthroplastie ont été imaginés dans le but essentiellement rationnel de mettre en contact des surfaces et non des lignes. Les uns diffèrent surtout par les régions sur lesquelles on a taillé le lambeau. C'est ainsi que À. Gooper, M. Jobert, ont taillé un lambeau sur le scrotum, et ont oblitéré la fistule; le premier en retournant le lambeau, le second en le faisant glisser de haut en bas; c'est ainsi que M. Ségalas utilisa la peau du prépuce.

Les autres sont destinés à remplir quelques indications particulières; tels sont : 1° l'éloignement des points de suture de l'orifice anormal; 2° les incisions et la boutonnière périnéale pour empêcher l'urine de détruire le travail de réunion. Nous allons indiquer les plus importants de ces procédés, et, après en avoir déterminé la valeur, nous en décrirons un nouveau, qui nous est propre et qui nous a déjà donné plusieurs succès.

Procédé de M. Allîot. — Afin d'empêcher l'urine de filtrer jusqu'au niveau de la suture qui assujettit la portion transplantée, M. Alliot a evàyé de placer la suture au delà des limites de la fistule. Pour celr, U pratiqua, sur un des côtés de l'ouverture fistuleuse, deux incisions transversales qui la dépassaient de haut en bas et disséqua la peau de ce côté, tandis que de l'autre il enleva complètement une portion de téguments. Amenant alors le lambeau sur la surface dénudée, il fit deux points de suture assez loin de l'urèthre, et appliqua un bandage dont la douce pression servait à rendre le contact plus intime. La réunion eut lieu d'une manière solide et parfaite.

Par ce procédé on fait une perte de substance, et cette considération est d'une certaine importance et rend souvent cette méthode

M/ Guette médicale, 1850, p. 779.

inapplicable; en effet, cbez certains sujets il reste peu de peau; souvent aussi on trouve autour de la fistule du tissu modulaire, constitué par des cicatrices résultant d'opérations faites antérieurement.

Procédés de Dieffenbach. — Parmi les procédés imaginés par Dieflenbach pour combattre les fistules uréthro-pén termes, il en est un qui remplit plusieurs indications importantes dans le traitement de cette

Fie. 6!. — lnciiion latérale pour faciliter Pie. 63. — Ecartement de» indtion)

le glissement de la peau. Le» sutures latérales après la slricluro de*

«ont placées, mais non terrée». point* de suture.

affection. Ce chirurgien avive et dissèque la peau autour de l'orifice ftsluleuz; il fait deux plis qui sont adossés par leur surface saignante, et réunis par la suture entortillée; en même temps il pratique de chaque coté une incision longitudinale comprenant la peau et le tissu cellulaire : celte incision est destinée à éviter le tiraillement des téguments qu'il a mis en contact. Les avantages de ce procédé sont les suivants : 1* on n'exerce aucune traction sur la paroi urethrale ellemême; 2* on adosse des surfaces et non des bords; 3' on évite les tiraillements de la peau. Néanmoins ce chirurgien a échoué plusieurs fois; l'urine, passant entre le canal de l'urelhre el la sonde laissée à demeure, détruisait le travail de réunion.

Pour obvier à l'inconvénient qui résulte du contact de l'urine, oa a cherché à détourner le cours de ce liquide ; le moyen le plus énergique est sans contredit la boutonnière périnéale; mais, avant de décrire cette opération, disons quelques mois de la modification que Dieffenbach a apportée au procédé que nous avons décrit plus haut.

Après avoir introduit une sonde dans l'urelhre, il avive les bords de

FISTULES CRRTHRO-PÉNIENNES. 439

l'ouverture fîstuleuse, dissèque les lèvres de la plaie dans une étendue de 3 à 4 lignes, et les réunit; puis il passe au second temps de l'opération et c'est là le point capital de sa modification. Il fait de chaque côté une incision longitudinale ayant le double de la longueur de la suture, puis dissèque la bande cutanée comprise entre la nouvelle plaie et la suture; cette bande étant soulevée, on peut apercevoir la sonde dans le canal, les deux bandes réunies par la suture représentant une espèce de pont. Si l'urine passe entre la sonde et le canal, elle s'écoule par les ouvertures latérales, la partie moyenne se réunit, pois les incisions latérales se couvrent de bourgeons charnus et se cicatrisent. Cette opération a été suivie de succès; on doit craindre cependant que les ouvertures latérales, continuant à livrer passage à l'urine, ne deviennent fistuleuses.

Boutonnière périnéale. — Frappés de ta difficulté d'obtenir la cicatrisation à la suite de l'autoplastie, les chirurgiens se sont demandé s'il ne serait pas possible d'empêcher l'urine d'arriver jusqu'au niveau des points de suture en lui ouvrant une large voie au-dessous du point où l'opération d'uréthroplastie avait été pratiquée, c'est-à-dire en établissant au périnée une fistule qui pût donner passage à toute l'urine. L'histoire de cette opération présente deux phases distinctes : dans la première, on a élargi une fistule existant déjà au périnée et on Ta utilisée; dans la seconde, on a fait une boutonnière sur le périnée sain.

Ledran parait être le premier qui ait songé à élargir la fistule périoéale;à la vérité, son but n'était pas de guérir par l'autoplastie une fistule uréthro-pénienne, mais l'opération n'est pas moins identique avec celles qui, plus d'un siècle après, ont été pratiquées pour le cas qui nous occupe. Son malade portait de nombreuses fistules uréthroscrotales et uréthro-périnéales; il avait de nombreux rétrécissements de l'urèthre; la sonde à demeure permit de redresser le canal, de lui rendre une partie de sa perméabilité, de guérir enfin un certain nombre de fistules, a Le reste, dit-il, ne pouvant guérir sans une opération, je fis une consultation avec MM. Petit, Malaval, fioudou, et nous convînmes de faire un chemin qui allât droit à la vessie, pour pouvoir j mettre une canule et d'emporter le plus qu'il se pourrait des callosités... Je plaçai le malade sur le bord de son lit, dans la même attitude où l'on met pour faire la taille au grand appareil...; la pointe du lithotome étant logée dans la crénelure du cathéter, je fis une incision pareille à celle que l'on fait lorsqu'on taille...; puis, reprenant moimême le cathéter, je conduisis, à la faveur de sa cannelure, un gorterel dans la vessie pour y mettre plus commodément une canule. » Les bords de cette ouverture se couvrirent d'une couche épaisse de matières lithiques; aussi le chirurgien, craignant qu'en raison de l'état

de l'urèthre il ne vienne à se former une pierre dans la vessie, laissa la canule à demeure. « Cette canule, soutenant les parois de la fistule qui tous les jours se rapprochaient, permettait à l'urine de s'évacuer plus facilement qu'elle ne le faisait par le canal de l'urèthre. Celte canule laissait au col de la vessie son jeu libre (son extrémité allait jusque par delà le bulbe de l'urèthre tout auprès des glandes prostates); aussi le malade retenait son urine tant qu'il voulait et n'urioait que lorsqu'il le voulait; il a longtemps porté cette canule, il i'ôlaitde temps en temps pour la nettoyer. Au bout de huit mois la canule fut supprimée, l'urine sortait à la fois par l'urèthre et par la fistule; un an après, la fistule s'était resserrée au point qu'il n'y passait pas une goutte d'urine (1). »

En 1834, M. Viguerie publiait dans le Journal hebdomadaire on mémoire ayant pour titre : De la cure radicale des fistulet urinaira par l'opération de la boutonnière. Cette opération lui avait été suggérée par le cas suivant, c Un malade affecté de nombreuses fistules urinaires s'était laissé tomber un fragment de sonde dans la vessie. M. Viguerie père, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, pratiqua la taille périnéale; les urines coulèrent par la plaie pendant quarante jours, et après ce temps elles reprirent leur cours par l'urèthre; les fistules s'étaient guéries spontanément. Cette cure, due au hasard, fit penser à M. Viguerie que la boutonnière pourrait être une ressource dans quelques cas de fistules opiniâtres. Depuis lors il Ta essayée deux fois. Le sujet de son premier essai portait depuis deux ans deux fistules urinaires rebelles à l'emploi des sondes ; la boutonnière faite, l'urine passa subitement par la plaie; trois semaines après, elles reprirent leur cours par l'urèthre; mais la plaie elle-même fat sept mois à se cicatriser. Le second malade était encore en traitement au moment de la publication de son mémoire (2). Malgré la publication de ce fait, dont ou ne saurait contester l'importance, cette méthode était tombée dans l'oubli, et Dieffenbach, qui avait eu aussi l'idée d'une semblable opération, ne l'a jamais pratiquée; il craignait sans doute une nouvelle fistule difficile à fermer (3). Enfin, en 1840, M. Ségalas a traité un malade qui, outre une large perte de substance à la région spongieuse, présentait encore plusieurs trajets fistuleux à la région périnéale. Par l'un d'eux, il introduisit une sonde jusque dans la vessie, détourna ainsi l'urine, et obtint après plusieurs opérations l'oblitération des fistules de la portion membraneuse de l'urèthre. La guérison du malade fut complète au bout de quinze mois de traite*

(1) Ledran, Observations de chirurgie, t. Il, obs. lxlvii, p. 173, in-12. Parii, 1731. (â) Gaiette médicale, 1834, p. 203.

(3) Ibid., 1836, p. 802.

FISTULES URÉTHKO-PÉNIENNES. 441

ment; il n'y avait plus aucun trajet fistuleux et rémission de l'urine était facile. A partir de cette époque, la méthode était créée; on comprit l'importance de la déviation de l'urine. On pouvait sans crainte tenter l'autoplastie uréthrale; il ne restait plus qu'à faire l'opération de Viguerie, c'est-à-dire à pratiquer la boutonnière périnéale. C'est ce que fit M. Ricord (1). L'année suivante, M. Ségalas opérait de la même manière et réussissait (2).

Lorsque l'on juge cette opération nécessaire» on pratique la bouton* nière; puis au bout de quelques jours, lorsqu'on s'est bien assuré que toute l'urine passe par la canule placée dans l'ouverture périnéale, on procède à la restauration de l'urèthre par un des procédés que nous avons indiqués plus haut.

Cette méthode est une véritable conquête de la chirurgie moderne; elle doit être appliquée toutes les fois que l'on a affaire à des fistules qui ont résisté à toutes les méthodes de traitement, et qui sont regardées comme incurables; elle expose cependant à des accidents qui peuvent prendre un caractère sérieux. Notre méthode d'autoplastie par dédoublement diminuera, nous en sommes convaincu, les cas où il faudrait y recourir.

Autoplastie par dédoublement. — On sait que, dans les cas de fistules oréthro-péniennes rebelles, le trajet fistuleux n'existe pas en réalité; les orifices cutané et uréthral sont juxtaposés et confondus. L'opération que nous proposons et que nous avons déjà exécutée avec succès, consiste d'abord à détruire celte juxtaposition ; de plus, en détachant la peau dans une certaine étendue, on obtient ainsi de larges surfaces que Ton peut affronter l'une à l'autre. Cette opération comprend plusieurs temps.

1* On avive les bords de la fistule; 2° on fait des incisions horizontales intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, au delà des limites supérieure et inférieure de la fistule (fig. 64, A, B); 3° on dissèque de chaque côté les lambeaux de dedans en dehors, de manière à isoler dans tous les sens et dans une certaine étendue les téguments de la verge, des tissus sous-jacents. Lorsque cette partie de l'opération est exécutée, il existe une étendue considérable de peau, présentant au centre l'orifice cutané de la fistule et à chacune des extrémité deux ponts, limités d'un côté par la fistule, de l'autre par une des incisions horizontales. Ces deux ponts sont comme une espèce de sature vivante qui s'oppose à l'écartement des lèvres de la peau. 4* Ltrsque les téguments ont été ainsi disséqués, il est extrêmement

(t) AnnéUi de la chirurgie francaite, 1841, t. II, p. 62. Bulletin de V Académie de n'deeine, t. VU, p. 840. Parii, 1843.

(•) Mémoires de F Académie de médecine, t. II, p. 1. Paris, 1845.

iiï AFFECTIONS DE L' APPAREIL CUlNAtlIIt.

facile de les rapprocher en avant de la fistule, de mettre en contact deux surfaces saignantes, qui ne tardent pas à se cicatriser et à fermer le passage à l'urine.

Ce rapprochement est-il indispensable ? n'expose-l-il pas a quelque danger ? Il est certain qu'en mettant en contact les surfaces saignantes à l'aide de la suture entortillée ou enchevillée, on peut obtenir li guérison; l'expérience l'a démontré, ainsi que le témoigne une observation publiée dans la Gazette det hôpitaux (1).

Mais cette méthode compte aussi des revers ; les inconvénients qui

lui sont attachés sont les suivants : 1° lorsque l'on pratique la suture, il reste en arrière des points dans lesquels les tissus sont en contact un petit espace angulaire dans lequel se toge l'urine, qui, malgré la précaution que l'on a de sonder le malade, sort par l'orifice uréthral de la fistule; 2° la nécessité de rapprocher deux surfaces alors qu'il existe déjà une perte de substance aux téguments détermine la ronstriction de la verge, et par conséquent prédispose à l'écartement du pli médian et même & sa destruction.

On peut arriver à éviter ces inconvénients à l'aide d'un moyen extrêmement simple. Après avoir pratiqué le décollement, on laisse les choses en place, le travail de cicatrisation ne tarde pas à rapprocher les bords de la fistule cutanée; pour hâter ce rapprochement, nous enfonçons à travers l'orifice fistuleux, mais très loin de la circonférence, une longue épingle à insectes maintenue par un Gl de soie 1

(1) Guelfe dti hôpitaux, 10 «rit (851.

FISTULES UHÉTflHO PÉNIENNES. 443

peine serré; cette épingle est laissée en place pendant douze heures; tous les deux ou trois jours nous recommençons la même manœuvre jusqu'à ce que l'orifice flsluleux soit presque entièrement oblitéré.

On pourrait craindre que les deux incisions pratiquée» au delà delà fistule ne vinssent a devenir elles-mêmes fistules. L'expérience a prouvé le contraire. D'ailleurs, si une de ces incisions laissait passer l'urine, on n'aurait à combattre plus tard qu'une fistule beaucoup plus petite que celle que l'on aurait oblitérée par l'opération. Afin de prévenir un semblable accident, il convient de faire les incisions horizontales aussi loin que possible; la distance parait suffisante dans l'immense majorité des cas.

AtitopUutie par doublure. — Sédillot prit une fistule ayant 2 a 3 centimètres de diamètre, tailla deux lambeaux quadrilatères, adhérant

iin bords de la fistule, et les renversa en dedans en les réunissant de (elle sorte que la face épidermique regardait l'urèthre. Puis un lambeau taillé avec le prépuce vint doubler les lambeaux quadrilatères. Le résultat ne fut pas très heureux.

Procédé de M. L. Lefort. — Dans un cas de fistule uréthro-pénienne, l'habile professeur de médecine opératoire employa le procédé qu'il avait préconisé pour les fistules trachéales. Il enleva les couches superficielles du derme autour de l'ouverture cutanée, il aviva les bords de la fistule et réunit les faces opposées par quatre points de suture.