FONGUS DU TESTICULE

1 s'épaissir, se renverse en dehors pour permettre le passage de la masse fongueuse. De sa face profonde partent des prolongements fibreux, qui accompagnent les vaisseaux, considérablement accrus de volume. Les deux feuillets de la tunique vaginale et les autres lames qui constituent les enveloppes des bourses sont unis par des adhérences molles et filamenteuses, et on sent un vide à la place du testicule dans le scrotum. L'organe se vide.

Stmptomàtologie. — Le fongus du testicule se trouve, dans l'immense majorité des cas, précédé d'une inflammation de la glande. Le temps qui s'écoule entre le début de cette inflammation et l'apparition de la tumeur est très variable. Laugier a observé un cas de fopgus survenu chez un sujet qui, depuis plus de trois ans, était affecté d'une orchite. Mais la marche du mal est souvent plus rapide.

Au début, la glande présente une ou deux bosselures où se font sentir des douleurs plus ou moins intenses; bientôt la tumeur devient plus saillante ; la peau du scrotum est d'un rouge brun, s'amincit, s'ulcère, et donne passage à un liquide séreux ; le fongus, enfin, se montre à travers la solution de continuité ; quelquefois une ponction faite à la tumeur est le point de départ de cette ulcération. Lawrence a signalé un amendement notable dans la douleur dès que le fongus fait saillie au dehors. Ce phénomène n'est pas constant.

Bientôt la tumeur prend la forme d'une masse hémisphérique surajoutée au scrotum. Le contact des corps extérieurs ne cause aucune souffrance; mais la compression y développe une douleur caractéristique, sur laquelle Jarjavay a appelé l'attention, et qui esl semblable à celle que provoque la pression exercée sur le testicule sain. Lorsque la tumeur est volumineuse, elle gône par son poids et par les tiraillements qu'elle exerce sur le cordon. Abandonné à lui-même, le fongus augmente de volume jusqu'à une certaine limite. Mais il se détruit alors par un travail ulcéralif.

Ce n'est pas seulement l'expansion de la substance testiculaire à travers la tunique albuginée qui est la cause du développement rapide du fongus, il faut invoquer en outre la présence de la substance jaune, que nous avons signalée plus haut, puis la compression qu'exerce la tuoiquc albuginée sur la substance testiculaire; car, comme tous les tissus fibreux, celle-ci se rétracte par le fait de l'inflammation et chasse au dehors la substance testiculaire. )

En général, il n'y a qu'un seul testicule affecté de fongus ; cependant on a observé quelques malades dont les deux testicules. avaient été successivement envahis.

Étiologie. — Cette affection est souvent consécutive à l'inflammation du testicule : on voit donc survenir le fongus pendant le cours d'une orchite aiguô et surtout d'une orchite chronique. D'autres fois,

elle est consécutive à une contusion du testicule. Toutes les causes capables de détruire par l'ulcération une portion de la tunique albuginée peuvent déterminer le développement d'un fongus par le fait de l'irruption des canaux séminifères à travers la solution de continuité. Morel-Lavallée et bien d'autres chirurgiens depuis ont vu cette maladie se montrer chez des individus affectés de tubercule du testicule arrivé à la période de ramollissement et qui avaient détruit la tunique albuginée. Malgaigne rattachait le fongus bénin du testicule . aux tubercules du testicule. Jarjavay la rattache à la syphilis. Virchow était aussi de cet avis, quoiqu'il l'ait décrit à propos de l'orchite chronique (1).

Aujourd'hui il parait certain que le fongus est une phase de l'orchite chronique (S) et même du ta hercule. Nous ne parlons pas du cancer, parce que, lorsqu'un cancer est ulcéré et bourgeonne, le mal marche avec une grande rapidité, les fongosités se détruisent et le mal ne reste jamais dans l'état où on le voit dans le fongus bénin. Cette tumeur est un bourgeonnement des cloisons du testicule et du tissu conjonctif qui unit les tubes. Cette théorie permet de comprendre pourquoi, avec une apparence de raison, on a fait du fongus une lésion inflammatoire simple, ou une lésion tuberculeuse ou syphilitique.

Diagnostic — Cest surtout avec le cancer du testicule que Ton pourrait confondre le fongus, mais il est un certain nombre de caractères qui ne sauraient laisser de doute sur la nature de la maladie. Jamais une tumeur cancéreuse comprimée ne détermine la douleur que l'on observe dans le fongus; les fongosités cancéreuses sont molles, friables, saignantes au moindre contact ; le fongus bénin, au contraire, est dur, résistant et ne donne jamais lieu à de graves hémorrbagies; l'engorgement des ganglions lymphatiques est fréquent dans le cancer, et manque dans le fongus. D'ailleurs le cancer du testicule tue bien souvent le malade avant la période d'ulcération.

Pronostic. — Cette affection n'est pas grave, en ce sens que jamais elle ne dégénère, c'est-à-dire ne devient un véritable cancer. Cette restriction faite, nous pouvons dire que la maladie est sérieuse, en ce sens que le testicule est toujours plus ou moins compromis. Le pronostic sera donc, d'une manière générale, subordonné au développement de la tumeur. Le fongus superficiel est moins grave que le fongus parenchymateux, car on peut en obtenir la guérison avant que les tubes séminifères soient atteints.

Traitement* — Les moyens thérapeutiques que l'on possède contre

(1) Virchow, Path. des tumeurs, t. II, p. 367 et 429.

(2) Després, Chirurgie journalière, 2* édit., p. 770 et suiv.

le fongus du testicule, alors que l'on veut conserver cet organe, sont souvent bien insuffisants. Les médicaments internes ne produisent aucun résultat avantageux, Ja compression peut être utile lorsque la maladie est peu avancée ; les astringents ont paru, dans quelques cas, faire diminuer le fongus, mais il ne faut pas trop compter sur leur action.

Les seuls moyens réellement actifs nécessitent la perte partielle ou totale du testicule; telles sont la cautérisation, la ligature et l'excision, qui font disparaître toute la partie Saillante, par conséquent une partie des tubes séminifères, car on ne devra jamais compter sur l'absorption de la matière jaune interposée entre les tubes et sur la possibilité de faire rentrer les tubes dans leur coque. Malgré cet inconvénient, nous croyons que ces moyens sont encore ceux auxquels on devra avoir recours ; on se rappellera que la ligature est extrêmement douloureuse et que l'excision expose à des bémorrhagies. La cautérisation avec les caustiques est de beaucoup préférable ; l'amadou trempé dans une solution de chlorure de zinc est ce qu'il y a de mieux ; on renouvelle les applications jusqu'à ce que la tumeur soit détruite.

Lorsque Ton aura fait disparaître toute la partie saillante, on tâchera, à l'aide d'une compression méthodique, d'empêcher la sortie d'une nouvelle quantité de tubes.

Quant à la castration, elle est complètement inutile ; elle serait tout au plus applicable aux cas où tous les tubes séminifères sont sortis de leur coque, à ceux où le cordon est dur, engorgé ; cette opération aurait pour seul avantage de rendre la guérison plus rapide.

S IL — Testicule syphilitique (1).

Indiquée vaguement par Astruc, décrite avec plus de soin par B. Bell, cette maladie a surtout fixé l'attention d'A. Gooperau commencement de ce siècle. Dans ses œuvres chirurgicales, cet auteur s'est attaché surtout à bien faire connaître la cause, le siège, l'altération du testicule syphilitique ; et, si les huit observations qu'il rapporte à l'appui de sa doctrine ne sont pas toutes concluantes pour un esprit sévère, il n'en faut pas moins reconnaître que le premier il a ouvert la voie que les chirurgiens ont suivie pour élucider cette question. Depuis cette époque, A. Bérard, dans sa thèse (2), Vidal, MM. Ricord et Velpeau,

(i) Ce chapitre a été fait jadis avec une leçon clinique de Nélaton. Nous l'avons respecté intégralement. On n'a presque rien ajouté, si ce n'est qu'à l'albuginite syphilitique de Ricord on a joint une orchite syphilitique interstitielle et des gommes du testicule (Virchow). Enfin on a admis aussi une épididymite syphilitique (Dron).

(2) A. Bérard, Des divers engorgements du testicule, thèse pour le concours de cli* nique externe. Paris, 1834.

se sont occupés , chacun de leur côté, du testicule syphilitique.

Cet engorgement vénérien de la glande séminale est loin d'être rare, et nous en voyons tous les ans de nombreux exemples dans les hôpitaux. Cependant quelques auteurs d'un grand mérite, Swédiaur, W. Hunter, ne se rappellent pas avoir observé aucun cas de cette espèce dans leur immense pratique. Dans un mémoire fort bien fait, et que l'on consultera avec fruit, M. de Castelnau a écrit que l'affection syphilitique du testicule était beaucoup plus rare qu'on ne le croyait généralement. D'après lui, l'orcbite chronique aurait été plus d'une fois décrite sous ce nom (4).

Il existe donc une grande dissidence entre les auteurs sur ce sujet ; mais cette dissidence est plus apparente que réelle, et il n'est pas bien difficile de concilier toutes les opinions. En effet, comme le dit très bien 6. Bell, l'opinion que l'on se fait sur le testicule syphilitique est liée en quelque sorte à l'idée que l'on adopte sur la nature du virus vénérien. Ceux qui ont cru à la nature syphilitique de la blennorrhagie ont trouvé tout naturel que l'engorgement chronique du testicule pût en être la conséquence, et l'ont appelé orchite typhilitique.

Les autres, au contraire, regardant la blennorrhagie et la syphilis comme deux affections tout à fait distinctes, recherchent avec soin les symptômes syphilitiques antécédents avant de se prononcer sur l'engorgement testiculaire, et réciproquement les signes anatomiques et séméiotiques, une fois bien constatés, on peutàcoup sûr chercher des traces de syphilis antécédente, qui ne peuvent manquer de répandre une vive lumière sur une affection souvent obscure et toujours difficile à reconnaître.

[Ricord et ses contemporains n'admettaient que l'albuginite comme lésion essentielle du testicule syphilitique. M. Reclus, dans son travail sur le testicule syphilitique, tout en admettant les opinions anciennes de M. Ricord et de Virchow, les deux variétés de testicule syphilitique, Yalbuginite et la yomme, décrit une lésion qu'il désigne sous le nom de sarcocèle scléro-gommeux. Cette définition, suivant lui, serait justifiée par la marche de la lésion, qui semble être d'abord une sclérose du teslicule, ce que les micrographes avec Virchow appellent l'orchite interstitielle. M. Reclus rattache en outre le fongus bénin superficiel et le fongus bénin profond ou parenchymateux ou sarcocèle scléro-gommeux (2)].

Symptomatologie. — Au début, le testicule augmente de volume

(1) Je vais plus loin et je n'admets pas de testicule syphilitique franc, on conçoit des orchites chroniques et des tubercules accidentels chez les syphilitiques qui reconnaissent pour cause les mêmes accidents qui produisent ces lésions en dehors de toute syphilis (Després, Chirurg. journalière, lac. cit.).

(2) Kcclus, De la syphilu du testicule. Paris, 1882.

sans que nul accident puisse venir expliquer la cause de cette manifestation morbide. Les douleurs sont à peine marquées, la gêne peu considérable et les fonctions nullement dérangées ; aussi les malades n'y attachent qu'une médiocre importance ; mais peu à peu le volume de la tumeur augmente; son poids est devenu plus incommode, et des douleurs s'y font sentir.

La tumeur est composée de deux parties : 1° une hydrocèle dont l'existence est à peu près constante dans cette espèce d'affection ; 2° le testicule et l'épididyme qui présentent des caractères fort importants.

En déprimant la coucbe du liquide placée entre les doigts et le testicule, on touche une masse très dure, très compacte, divisée en plusieurs segments en avant et en arrière qui offrent des granulations ou des aspérités. Cette masse, indurée et comme hérissée de petits mamelons saillants du volume d'un petit pois, n'est autre que le testicule lui-même ; car on peut s'assurer d'une manière positive qu'elle se continue en haut avec le canal déférent, qui reste généralement sain ; mais il est difficile de séparer nettement le corps du testicule de l'épididyme, tant la déformation est considérable. On constate une augmentation de volume de l'épididyme et du corps du testicule. Malgré le liquide, nous avons constaté un accroissement considérable de l'épididyme. La moitié de cet organe est enchâssée dans le corps du testicule (comme un œuf dans un coquetier). Le corps du testicule semble donc diminué, mais il présente à peu près son volume normal, et à la surface de l'albuginée on sent de petits mamelons chagrinés de volume variable; quelques-uns ont à peine les dimensions d'une tête d'épingle, d'autres d'un pois et même d'une amande. Ces déformations extérieures à la glande séminale, déjà signalées par A. Cooper, sont produites par un épanchement de lymphe plastique à la surface de la tunique albuginée. Ce sont des couches pour ainsi dire stratifiées en forme de zones concentriques, souvent assez régulièrement arrondies, quelquefois couvertes d'aspérités saillantes et, dans certains cas, offrant au toucher une sorte de mobilité trompeuse. L'épididyme est comme pelotonné sur lui-même de la tête à la queue.

Le plus souvent, dans l'état de repos, la partie est presque toujours complètement indolente, même à la pression; cette douleur est d'autant plus obtuse, que la maladie est plus ancienne; quelquefois la tumeur est un peu douloureuse, pendant la marche ou tout autre exercice ; dans ces dernières circonstances, la principale incommodité dépend de la gêne mécanique que la tumeur apporte aux mouvements.

Les douleurs, quand elles existent, dépendent presque toujours des tiraillements que la tumeur exerce par son poids ; elles prennent rarement le caractère qui appartient à certaines autres manifestations

HtLATOîl. — PATS. CUIR. VI. — 31

48? AFFECTIONS DES ORGANES OgXITAUX DE i/ HOMME.

syphilitiques, et dans ce cas elles ne se font pas plus sentir la nuit que le jour; 1 exacerba tion nocturne n'est donc point un symptôme certain de l'affection syphilitique du testicule, comme le pensait A. Gooper; et, du reste, quoique cet auteur ait émis cette opinion dans plusieurs passages, on n'en retrouve cependant la preuve dans aucune de ses observations.

Les fonctions génitales conservent au moins pendant longtemps toute leur vigueur.

Diagnostic. — Il est souvent assez difficile ; cette maladie peut être confondue avec l'orchite chronique, avec les tubercules et le cancer du testicule (1).

Les antécédents ont une grande valeur pour élucider le diagnostic. Des chancres précèdent le testicule syphilitique ; des traces de scrofules peuvent aider à reconnaître le testicule tuberculeux ; l'orchite chronique blennorrhagique se présente avec des caractères spéciaux que nous avons indiquas dans le paragraphe précédent.

Dans le testicule syphilitique, la douleur est sourde, légère, quelquefois nulle, elle diminue à mesure que le mal fait des progrès. Dans le testicule cancéreux, la douleur est vive et lancinante ; il semble au malade qu'on lui enfonce des aiguilles à travers la tumeur. Cette douleur est intermittente, et se propage souvent dans la région lombaire. Au début,. à peine sensible, elle augmente chaque jour avec le volume de la tumeur, et finit par devenir intolérable. Dans le testicule tuberculeux, la douleur, nulle au début, devient vive, à mesure que la fonte purulente arrive, et que la maladie passe à l'état aigu.

Dans le testicule syphilitique parvenu à une certaine période, il y a presque toujours une hydrocèle : c'est la règle commune, et l'absence de l'épanchement doit être considérée comme une exception. Dansée testicule tuberculeux, l'absence du liquide est la règle, et sa présence forme l'exception (2).

Les tubercules arrivent plus ou moins vite à la période de ramollissement; alors les productions morbides s'isolent, se circonscrivent; la peau devient de plus en plus adhérente à leur niveau ; elle s'amincit, se perfore. Dans le testicule syphilitique, les couches plastiques qui composent la tumeur augmentent en se stratifiant, ne se ramollissent jamais, vont toujours croissant ; la peau est saine, sans adhérences. Le testicule cancéreux a une forme d'abord régulière ; sa surface est lisse, unie ; sa consistance assez ferme. Les téguments sont parfaitement sains et mobiles; mais bientôt la tumeur augmente de volume,

(1) Pendant un an, un cancer double du testicule a été traité pour un testicule syphilitique par MM. Guyot et Mauriac (Bull, Soc. anatomique, 1870, p. 385). (î) C'est exactement ce que j'ai signalé dans les orchites chroniques. (A. D.)

et peut môme devenir énorme ; puis la masse morbide se ramollit, et de larges bosselures dépressives et fluctuantes apparaissent à sa surface. Le scrotum devient adhérent et s'ulcère.

Dans le testicule tuberculeux, on constate en touchant, par le rectum, que la prostate et les vésicules séminales offrent le plus souvent des altérations analogues; rien de semblable dans le syphilitique : à moins de complications» le mal ne gagne ni le canal déférent, ni le cordon, ni les vésicules séminales, ni la prostate, et il ne va pas retentir dans les ganglions inguinaux et lombaires. Le testicule cancéreux se propage par le cordon jusque dans la cavité abdominale Les ganglions du cordon et ceux de la région rénale deviennent cancéreux, et Ton peut, par la palpation, constater à travers la paroi abdominale un chapelet de noyaux agglomérés.

Les deux testicules sont plus fréquemment affectés dans le testicule syphilitique, et le plus souvent un seul est malade d'abord dans Paffection tuberculeuse.

Dans le testicule tuberculeux, la sécrétion du sperme, l'éjaculation languissent et cessent bientôt à cause des progrès de l'évolution tuberculeuse. Dans le testicule vénérien, l'altération siège dans l'albuginée. Le tubercule naît, se développe et suppure dans le parenchyme même de la glande séminale, qu'il détruit plus ou moins complètement.

L'une de ces affections est curable par l'iodure de potassium et le traitement antisyphilitique. L'autre se joue de tous nos moyens et marche sans cesse vers une fâcheuse terminaison.

PaoHOSTic. — 11 est favorable, mais il faut du temps : trois, quatre mois, un an de traitement sont parfois nécessaires pour obtenir un résultat complet.

Traitement. — Le traitement, disait Nélaton, le plus propre à triompher de cette affection est celui qui convient aux accidents Syphilitiques tertiaires ; on commence par donner au malade 1 gramme d'iodure de potassium par jour dans 125 grammes d'eau ; les doses doivent être portées assez rapidement à 2, 3, 4 grammes dans les vingt-quatre heures, et l'on peut ajouter une pilule de 2 centigrammes de protoiodure de mercure.

Si rhydrocèle ne disparaît pas d'elle-même sous l'influence du traitement, on fait une ponction, et le liquide ne se reproduit point, ou, s'il se montre de nouveau, il est en si petite quantité, qu'on peut le négliger sans inconvénient, car il est bien résorbé. [Pour moi je fais dans ces cas une ponction et une injection iodée et j'ai guéri ainsi des testicules dits syphilitiques, sans traitement spécifique].

484 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'ilOMME.

§ III. — Affections nerveuses dn testicule et du cordon spermatique.

Irritabile testis.

La névralgie du testicule est une affection assez rare; à peine si avant le commencement de ce siècle elle avait appelé l'attention des praticiens ; Pouteau (1) cependant en a publié une très bonne observation. On n'en trouvait dans les annales de la science qu'un très petit nombre, lorsque, dans son Traité des maladies du testicule, A. Cooper consacra un chapitre très important à cette cruelle affection. Dans un mémoire très bien fait, publié en 1841, M\ Sarrau (2) a rassemblé les cas les plus intéressants, en fit connaître de nouveaux et a tracé une histoire complète de cette maladie.

Symptomatologie. — Ordinairement la névralgie du testicule débute d'une manière insensible, les malades ressentent dans l'organe malade une pesanteur, une sorte de malaise qui s'étend le long du cordon dans la région hypogastrique, et se fait même quelquefois ressentir au périnée et à l'anus ; à ce malaise s'ajoutent bientôt des fourmillements, des picotements insupportables. Il est rare que l'attention du malade soit appelée sur ce commencement de la maladie ; M. Sarrau rapporte cependant l'histoire d'un sujet qui n'avait jamais oublié cette première invasion de la malacjie, laquelle s'était montrée dès l'âge de neuf ans. A des époques variables, cette série de symptômes se reproduit et disparaît de nouveau; ces phénomènes se succèdent presque toujours d'une manière irrégulière, jusqu'à l'époque de la puberté. Alors la scène change; au lieu du malaise signalé plus haut, les malades éprouvent tout à coup et souvent sans cause appréciable une douleur vive qui, partant du testicule ou de ses annexes, se propage à la région hypogastrique, à l'abdomen, à la cuisse, et simule par son intensité des coliques néphrétiques. Le scrotum est contracté, le testicule est fortement appliqué contre l'anneau inguinal ; le moindre frottement, le plus léger attouchement exaspère encore ces douleurs. Pendant ces attaques le malade ne peut garder aucune position ; tantôt il fléchit le tronc en avant, tantôt il le redresse avec violence, les douleurs Sont tellement vives, qu'il se roule dans son lit et quelquefois sur le sol ; il n'est pas rare de voir survenir des nausées, des vomissements.

Ces attaques sont variables, quant à leur durée et à leur fréquence; ordinairement elles durent de cinq à six heures, elles se montrent à des intervalles plus ou moins éloignés, tantôt brusquement, tantôt elles

(1) Pouteau, Œuvres posthumes, t. I, p. 246. Paris, 1763.

(2) Sarrau, Essai sur la névralgie du testicule. Thèse, Paris, 1841

1RRITABILK TEST1S. 485

sont précédées des pesanteurs et des fourmillements que nous avons signalés plus haut. Telle est l'affection décrite par les auteurs sous le nom de névralgie du testicule.

Quelquefois la maladie se présente sous une autre forme décrite sous le nom d'irritabile testis. Sarrau propose de l'appeler névralgie chronique. Tantôt elle débute par les symptômes indiqués précédemment, tantôt elle apparaît tout à coup. Elle se manifeste par des douleurs légères qui augmentent peu à peu, et acquièrent une intensité des plus grandes. La douleur, limitée quelquefois à un point circonscrit du testicule, s'étend souvent à l'épididyme et au cordon. Les malades ressentent habituellement une douleur sourde, saccadée ou continue, ou bien une sorte de picotement mêlé d'engourdissement. Cette douleur s'étend à l'aine et i la fosse iliaque correspondante. Un des malades dont A. Cooper rapporte l'histoire se plaignait de douleurs qu'occasionne le passage des gaz dans le caecum. Les malades ne peuvent se tenir debout ; ils sont obligés de rester couchés dans le décubitus dorsal ou sur le côté correspondant à l'organe affecté ; dans cet état, le moindre mouvement, le plus léger froissement réveillent les douleurs, qui deviennent extrêmement violentes. Malgré ces souffrances, la santé générale est peu ou point troublée, le coït parait procurer un soulagement momentané; mais, au bout d'un temps quelquefois assez court, les douleurs deviennent plus intenses que jamais. Si l'on explore le testicule, on le trouve presque toujours pendant au fond des bourses ; sa sensibilité est telle, qu'on ne peut le soumettre à aucun examen.

Le testicule est généralement sain ; on n'observe point de chaleur qui puisse faire supposer dans cet organe un mouvement fluxionnaire ; dans quelques cas cependant il a augmenté de volume.

Cette affection offre une durée variable. L'observation apprend que les accès deviennent moins fréquents et moins intenses à mesure que le malade avance en Age, jusqu'à ce qu'ils finissent par disparaître tout à fait. Elle peut être compliquée d'une névralgie de l'urèthre, de l'anus et du col de la vessie.

Étiologie. — Les causes de la névralgie du testicule sont peu connues. On observe cette affection principalement dans l'enfance et à l'époque de la virilité ; jusqu'à présent on ne l'a pas encore rencontrée chez les vieillards; elle parait moins rare dans les pays froids et humides que sous les climats chauds et secs. Elle se montre quelquefois à la suite d'une contusion du testicule et du cordon, d'une orchite, d'une blennorrhagie; la masturbation, les excès de coït, la continence trop absolue ont été regardés comme causes de la névralgie du testicule. Cette affection ne serait pas, dit-on, très rare chez les sujets affectés de varicocèle.

486 affections des organks génitaux de l'homme.

Diagnostic. — La névralgie du testicule ne peut être confondue avec aucune autre affection de cet organe; l'intensité et l'instantanéité de la douleur, l'absence de tuméfaction du côté des bourses ou du testicule ne sauraient donner lieu au moindre doute. L'affection avec laquelle celle-ci pourrait être confondue est la colique néphrétique ; mais l'examen des urines mettra facilement le chirurgien sur la voie. En effet, dans la névralgie testiculaire, celles-ci ont conservé leur caractère normal, tandis que dans la colique néphrétique elles sont absentes pendant la colique et ensuite rouges, quelquefois sanguinolentes, et laissent déposer des graviers plus ou moins nombreux.

Lorsque l'on aura reconnu l'existence d'une névralgie du testicule, on devra chercher si le malade ne porte pas une varicocèle. La dilatation variqueuse des veines du cordon peut, dans quelques cas, être le point de départ de la névralgie.

Pronostic — Cette affection ne compromet pas la vie des malades, mais elle est fâcheuse par les douleurs excessives qu'elle détermine, à cause de l'impuissance des moyens thérapeutiques. La névralgie proprement dite est peut-être moins fâcheuse que l'autre espèce, en ce sens que les douleurs ne se montrent, dans la première, qu'à des intervalles souvent très éloignés, tandis que, dans la seconde, les souffrances presque continues jettent les malades dans un découragement profond, et leur font demander avec insistance l'ablation de l'organe malade.

Traitement.— Les ressources de la thérapeutique font bien souvent défaut. Presque tous les moyens conseillés contre cette affection ont échoué ; ce n'est que dans les cas où la névralgie se montre d'une manière périodique que l'on peut espérer en triompher assez facilement: il est indiqué, dans ces cas, d'administrer le sulfate de quinine comme dans toute espèce de névralgie.

Les antiphlogistiques, surtout lorsque le sujet est vigoureux, que la maladie est à son début, qu'il existe un léger gonflement du testicule, paraissent avoir quelquefois procuré du soulagement.

Les bains prolongés, les bains froids, les douches d'eau froide, les applications émollientes et narcotiques, les vésicatoires, le chlorhydrate de morphine par la méthode endermique, les divers antispasmodiques, tels que la valériane, le camphre, l'asa fœtida, etc., ont été employés avec des succès variés, et, nous devons l'avouer, bien souvent inutilement. Pouteau rapporte un cas dans lequel la névralgie a été guérie par l'application successive de trois moxas. Les pointes de feu telles que nous les appliquons d'après la méthode de Sédillot (1), sont très bonnes, on les répète, elles soulagent beaucoup les malades.

(1) Sédillot, Cautérisation ignée {Bull. Acad. des sciences, 1854).

KYSTES DE i/ÉPIDîDYME. 487

On a proposé l'incision des nerfs du cordon ; il n'est pas besoin d'insister sur l'extrême difficulté de pratiquer une semblable opération ; elle n'a été faite qu'une fois et n'a pas été suivie de succès.

L'amputation du testicule est quelquefois demandée avec insistance par les malades ; le chirurgien ne devra jamais leur céder, car tût ou tard cette maladie finira par disparaître complètement, et, dans l'immense majorité des cas, on peut sinon guérir la maladie, du moins apporter un soulagement considérable par un traitement bien dirigé et par des soins hygiéniques convenables, tels que le repos, le régime. Les voyages ont paru exercer une action favorable sur cette affection. Chez quelques sujets, on a vu la maladie disparaître par le mariage.

§ IV. — Kystes du testicule et de répididyme.

Ils sont de plusieurs espèces : les uns se développent entre la tunique séreuse et la tunique albuginée, et constituent, lorsqu'ils sont volumineux, l'affection décrite improprement sous le nom d'hydrocèle enkystée du testicule et qui s» rapporte aux kystes de répididyme ; les autres se montrent dans le testicule lui-même, et sont désignés par Curling sous le nom de maladie kystique du testicule. Nous allons examiner ces deux affections, et nous terminerons ce paragraphe par quelques mots sur les kystes hydatiques.

A . — Kystes spermatiques de répididyme.

Les kystes spermatiques ont été trouvés sur répididyme, tantôt au niveau de la tête, tantôt sur le corps et rarement à la queue. Ce sont des kystes par rétention, développés tantôt dans les tma aberrantia, tantôt dans les canaux épididymaires. Décrites d'abord parmi les hydrocèles enkystées du testicule, avec spermatozoïdes, depuis Liston (1), étudiées ensuite comme des kystes par M. Gosselin (2), ces tumeurs sont aujourd'hui mieux connues. Elles sont constituées par des tumeurs d'ordinaire uniques.

La première opinion émise sur la nature de ces kystes est celle de Liston, qui croyait à des dilatations des canaux spermatiques. Malgré des discussions nouvelles sur ce sujet, c'est l'opinion à laquelle nous tendons aujourd'hui à nous rattacher, Virchow l'a acceptée, c'était

(1) Liston in Curling, Maladies du testicule, ouvr. cité, p. 177, et Lond. med. chir. Trans., t. XXVI, p. 216.

(S) Gosselin, Kystes de Vépididyme et du testicule (Areh. gêner, de méd.9 1848, 4# série, t. XVI) ; et Marcé, Hydrocèle enkystée spermatique. Th. Paris, 1856.

488 AFFECTIONS D£S OB&AMZS GÉNITAUX PB L'UOMMB.

d'ailleurs l'idée la plus rationnelle. Admettre comme Curling un kyste séreux préexistant dans lequel s'ouvrirait ensuite un canal spermatique, ou la rupture d'un canal dilaté et la formation ultérieure d'un kyste, telle que le concevait M. Gosselin, sont des hypothèses qui ne concordent avec aucune autre variété de kystes glandulaires que nous étudions ailleurs. Ce qui a donné plus de force à l'opinion ancienne, c'est la découverte des débris du corps de Wolf autour du testicule et surtout l'étude plus complète des vasa aàerrantia. En effet, il est possible de i attacher, comme le pensait Follin et l'a démontré plus tard Giraldès(l ), les kystes séreux simples pérididymaires à une persistance d'un kyste dans les débris du corps de Wolf, qu'on retrouve normalement autour de Tépididyme; les autres kystes spermatiques devraient être attribués à une altération des canaux épididymaires. La théorie de Curling peut être justifiée dans un certain nombre de cas d'hydrocèle enkystée de Tépididyme que nous appelons des kystes simples. M. Deladrière a publié une bonne observation de mon service, où il s'agit d'un malade âgé de soixante-quatorze ans, qui avait de chaque côté sur chaque épididyme un kyste du volume d'un œuf; un de ces kystes ne renfermait que de la sérosité, l'autre renfermait des spermatozoïdes. C'était la plus ancienne et la plus grosse qui ne renfermait point de spermatozoïdes. Si une hypothèse était admissible, ce serait plutôt la destruction des spermatozoïdes dans la tumeur la plus ancienne. En Uet, le kyste séreux datait de quinze mois et le .kyste spermatozoïde datait de sept mois seulement (2).

On les observe d'ordinaire chez des sujets déjà Agés, entre la quarantième et la soixantième année; leur développement est lent et sans douleurs ; quelques malades même n'en constatent jamais l'existence, et c'est à l'autopsie seulement que l'on trouve de petits kystes du volume d'un pois pédicules quelquefois, et au nombre de deux ou trois. Il n'est pas très rare de trouver sur le même organe des kystes sesstles et des kystes pédicules. Les kystes pédicules n'atteignent jamais un grand volume; rarement ils dépassent celui d'un grain de groseille* M. Gosselin a vu des kystes semblables développés dans le petit appenedice de la tunique vaginale qui se trouve souvent à la partie supérieure du testicule. D'autres fois ces kystes, au lieu de se pédiculiser, augmentent de volume et forment dans le scrotum une tumeur volumineuse , qui a été désignée sous le nom d'hydrocèle enkystée de Tépididyme. Quand le kyste est volumineux, Tépididyme s'aplatit, se déjette latéralement, le testicule est situé en avant et au-dessous de la tumeur (fig. 67). Celle-ci est généralement moins volumineuse que

(1; Giraldès, Bull. Soc. de chir., 1858.

(2) Deladrière, De» hydrocele» enkystée». Th. Paris, t856.

KYSTES DE l'ÉPIDIDYME. 489

dans l'Iiyilrocèle simple; lorsqu'elle est multilocutaire, les cavités, prises isolément, sont moins volumineuses que quand le kyste est uniloculaire ; d'après M. Gosselin, les petits kystes se montrent habituelle-

Fig. 67. — Kjsle de l'épididyme.

meol sur la face postérieure de l'épididyme et les grands sur la face anléro-infé Heure. Tantôt la tumeur est simple, d'autres fois elle est constituée par plusieurs tumeurs agglomérées.

Étjologib. — La cause de ces kystes est inconnue, il n'y a pas lieu de rattacher leur production àdes épidirly mites antérieures. Les Iraumalismes ne se retrouvent pas dans les antécédents des malades qui ignorent d'ailleurs toujours le début de leur mal.

Symptoh atologie. — Au début, le kyste do l'épididyme est peu volumineux et s'accroît sans causer de douleur ni même de gène; il peut ainsi passer inaperçu jusqu'à ce qu'il ait acquis le volume d'un grain de raisin ou d'une noix. A cette époque le testicule devient irrégulier; un examen attentif permet de constater la présence d'une tumeur tendue, fluctuante; plus tard, si la tumeur augmente encore, elle forme une saillie dure, élastique, plus volumineuse que le testicule. On constate la position de cet organe par la douleur que détermine la pression el quelquefois par la transparence. S'il existe plusieurs kystes, la tumeur est lobulée. La gène que cause une semblable tumeur est proportionnée à son volume. Toutes choses égales d'ailleurs, elle cause un peu plus de douleur que l'bydrocèle de la tunique vaginale ; les souffrances se propagent quelquefois jusque dans la région lombaire, et ne cèdent pas par la suspension ou par la position horizontale; celle douleur parait devoir être attribuée à la compression du testicule par le kyste. '

Les kystes spermaLiqucs, lorsqu'ils ont un volume égala peu près à une noix sèche, sont faciles à reconnaître, parce qu'ils tiennent à l'épi-

490 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'HOXHE.

didyme, ils font corps avec cet organe, ils sont bien arrondis et durs, la fluctuation n'est pas perceptible et il y a une transparence douteuse; la conservation de la santé géuérale et l'absence de petites duretés autour de la tumeur principale empêchent de songer à des tubercules.

11 n'y a pas à faire de diagnostic différentiel avec le cancer, car le cancer à volume égal présente des bosselures, est ir régulier, plus dur, et se développe plus rapidement qu'un kyste; il n'y a pas jusqu'ici d'erreur de diagnostic connue à cet égard.

Il est plus difficile de dire s'il s'agit d'un kyste spermatique ou d'un kyste simple ; la transparence très évidente doit faire songer à un kyste simple, mais une ponction lèverait le doute. D'ailleurs le traitement dans les deux cas est le môme.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, la transparence est presque égale à celle de diverses byd rocèles, le diagnostic est difficile ; cependant la forme même de la tumeur, queVelpeau a si heureusement comparée k celle d'une brioche renversée, mettrait tout de suite sur la voie. En effet, la partie rétrécie de la tumeur qui est en bas est constituée par le testicule et on retrouve là par la pression la sensibilité propre de l'organe. Hais ce n'est pas tout d'avoirétabli qu'il ne s'agit point d'une hydrocèle, il faut savoir s'il s'agit de l'hydrocèle enkystée vaginale ou d'un kyste épididymaire. On peut faire une ponction pour vider une partie du liquide, et alors, quand le kyste est réduit, on constate ses attaches avec l'épididyme; si l'on trouve le testicule libre et la tumeur bien fixée à l'épididyme, on peut être sûr qu'il s'agit d'un kyste de cet organe; du reste, la rigueur du diagnostic dans ces cas n'est pas nécessaire, car le traitement est toujours le même.

II y a des cas difficiles à diagnostiquer : ce sont ceux où une hydrocèle de la tunique vaginale existe en même temps que le kyste épididymaire ; on diagnostique dans ce cas une hydrocèle, et c'est en faisant l'opération que l'on voit une partie de la tumeur qui ne se vide pas (1).

Complications. — Les kystes spermatiques peuvent être le siège d'hémorrhagies, et l'on a alors affaire à une hématocèle enkystée de l'épididyme. A. Gooper, Curling et M. Després ont observé des faits de ce genre, et ils ont été recueillis sur des adultes. Une petite tumeur préexiste, un traumatisme est appliqué sur les bourses, la tumeur augmente rapidement et perd toute transparence, il s'est produit alors une hématocèle enkystée de l'épididyme (2).

Traitement. — Lorsque la tumeur est peu volumineuse, ne cause ni gêne ni douleur, elle peut être abandonnée à elle-même ; mais il est

(1) Després, Bull. Soc. anal., 1878, p. 509.

(2) Consultez: Jamain, Hématocèle du scrotum. Th. d'agrég. Paris, 1855. — Delage, Hématocèle de l'épididyme. Th. Paris, 1877.

KYSTES ÉPIDIDYMAIRES. 491

à craindre que le kyste en se développant ne vienne à comprimer les vaisseaux afférents et à intercepter toute communication entre l'épididyme et le testicule ; aussi vaul-il mieux intervenir. La tumeur sera donc vidée à l'aide de la ponction ; quelquefois la guérison est permanente, mais souvent le liquide se reproduit.

Pour obtenir la guérison complète de cette tumeur, on deut employer un des procédés conseillés contre Phydrocèle de la tunique vaginale, mais celui auquel on doit donner la préférence est l'injection de teinture d'iode. Lorsqu'il existe plusieurs poches, il suffit quelquefois de porter l'injection iodée dans une seule de ses cavités ; l'inflammation peut, en se propageant, s'étendre aux autres et en déterminer l'oblitération. Mais la récidive survient, quelquefois on est obligé de recommencer deux ou trois fois la ponction et l'injection iodée. Chassaignac a drainé des tumeurs de ce genre et la guérison a été très longue à obtenir.

B. — Kystes épididymaires simples.

La description que nous venons de donner des kystes spermatiques nous permet d'être bref sur les kystes simples ou séreux que l'on rencontre au-dessus du testicule en remontant vers le cordon. Ces kystes sont ceux qui ont été décrits sous le nom impropre d'hydrocèle épididymaire.

L'origine de ces kystes est variable : tantôt il s'agit d'un kyste développé dans les débris du corps de Wolf, dans ces rudiments d'organe que Follin a décrits sous le nom d'organe de Rosenmtiller chez la femme et que Gîraldès a étudiés chez l'homme, tantôt il s'agit d'un cloisonnement du canal péritonéal qui unit la tunique vaginale au grand péritoine. Ces derniers kystes se forment par le même mécanisme que les hydrocèles enkystées du cordon, et il est probable qu'ils existent dès le jeune âge, restent stationnaires et croissent rapidement dans l'âge mûr.

Les signes, le diagnostic et le traitement de ces kystes simples ne diffèrent pas de ceux des kystes spermatiques, nous y renvoyons le lecteur.

Les kystes du testicule sont rares en tant que kystes simples; sauf une obse nation de ma thèse inaugurale, on ne connaît pas d'exemple de kyste simple du testicule.

Voici le fail : 11 s'agissait d'un malade âgé de soixante- dix ans qui avait une tumeur du testicule datant de dix ans et qui s'était développée sans douleurs et d'une façon insensible. La tumeur était pyriforme et avait le volume d'une tête de fœtus.

La fluctuation était évidente et il n'y avait pas de transparence.

M. Manec diagnostiqua une hydrohématocèle (il était difficile de porter un autre diagnostic), il sortit un liquide couleur chocolat un peu épais ; la tumeur ne diminua pas complètement, le chirurgien pratiqua alors la castration.

Il y avait un peu de liquide dans la tunique vaginale et la tumeur était constituée par le testicule. Cet organe, une fois enlevé, formait une poche à parois minces présentant des traces de cloison (1). Aucun examen microscopique n'a été fait.

Aujourd'hui je pense qu'il s'agissait là d'un hématome du testicule, c'est-à-dire d'un kyste du testicule consécutif à une hématocèle testiculaire. Cet exemple est aujourd'hui le seul du genre, le diagnostic en a été très difficile, et il n'y a guère moyen d'être un peu renseigné que par une ponction exploratrice.