HYDROCÈLE ENKYSTÉE DU CORDON

partie dans le canal, en partie au dehors, la tumeur est allongée, mobile; quelquefois on la fait rentrer dans le canal ; d'autres fois elle résiste et s'échappe sous les doigts. Est-il hors du canal, il est arrondi ou ovoïde ; quelquefois on peut constater sa transparence à la lumière; mais ce signe manque quand la tumeur est trop petite, ou quand le kyste ou le liquide ont subi des altérations.

En général, le kyste est tellement distendu par le liquide, qu'il résiste sous les doigts sans donner la moindre sensation de fluctuation ; quelquefois, par suite de l'augmentation de la capacité de la poche, la tension devient moins grande, et Ton peut alors sentir la fluctuation.

Presque jamais l'hydrocèle enkystée ne cause de douleur par ellemême; rarement elle est sensible à la pression; toutefois une pression exagérée fait retentir la douleur jusqu'au testicule. Lorsque la tumeur acquiert un volume considérable, elle tiraille le cordon, détermine des douleurs assez vives qui remontent jusque dans la région lombaire.

Étiologie. — Les causes de cette affection nous échappent à peu près complètement ; on la voit quelquefois compliquer les hernies ; l'application d'un bandage herniaire pourrait peut-être, chez quelques sujets, être invoquée; mais dans l'immense majorité des cas, cette bydropisie se développe sans cause appréciable. Malgaigne pense qu'elle est plus fréquente chez les sujets de six à quinze aus ; elle est plus rare chez les vieillards.

Diagnostic — 11 est, en général, assez simple, Lorsque la tumeur est transparente, on ne saurait conserver de doute sur sa nature; dans le cas contraire, on peut croire à une hernie épiploïque, à une tumeur solide du cordon, à l'existence d'un troisième testicule, à une hydropisie d'un ancien sac hernaire; mais les commémoratifs mettront souvent sur la voie. Si le testicule est sain, il est rare qu'il se développe sur le trajet du cordon une tumeur solide; dans le doute, cependant, on pourrait faire une ponction exploratrice. La marche de la maladie, la sensation spéciale qu'elle donne au toucher, un pédicule profond, les troubles qu'elle développe du côté du tube digestif, feront presque toujours reconnaître une hernie épiploïque. Nous avons vu plus haut que la pression exercée sur le testicule sain causait une douleur d'une nature toute spéciale, qui manque quand on presse sur une tumeur kystique. Malgré tous ces éléments, le diagnostic est quelquefois difficile, parfois même impossible, et ce n'est qu'au moment de l'opération que l'on constate la véritable nature de la maladie.

Pronostic. — Il est peu grave ; les malades le plus souvent ne viennent réclamer le secours de l'art que quand la tumeur prend assez de volume pour gêner par son poids.

Traitement. — Chez les jeunes enfants, on aurait fait disparaître Thydrocèle enkystée du cordon par des applications résolutives, telles que la décoction de roses rouges tenant en dissolution un peu d'alun, le chlorhydrate d'ammoniaque ; mais chez l'adulte il faut recourir i un traitement plus énergique, à l'opération.

Un grand nombre de méthodes ont été conseillées; nous allons passer rapidement en revue les plus importantes :

1° La ponction du kyste et la compression avec un bandage herniaire suffisent quelquefois pour amener la guérison de la maladie ; le liquide est évacué et les parois de la poche s'accollent Ce moyen pourrait être conseillé seulement comme palliatif, car le plus souvent le liquide se reproduit.

2° L'incision est un moyen plus énergique. On fend avec un bistouri la tumeur dans toute sa longueur, on remplit la poche de charpie afin de faire suppurer les parois du kyste; cette méthode expose à une inflammation très vive, il n'est pas rare de voir des abcès se développer dans l'épaisseur du scrotum.

3° L'excision totale ou partielle du kysle devrait être réservée pour les cas où les parois de la poche présentent une densité considérable.

4* La ponction suivie de Finjection iodée réussit tout aussi bien dans cette affection que dans Thydrocèle de la tunique vaginale ; malheureusement elle n'est pas toujours praticable à cause du peu d'étendue de la poche, mais c'est le meilleur procédé.

5° Le selon, constitué par un simple fil ou un tube à drainage qui traverse la tumeur dans son plus grand diamètre, provoque quelquefois une inflammation des plus intenses.

69 Malgaigne et Ricord ont tenté l'oblitération du kyste parle procédé suivant : ils ont vidé la tumeur au moyen d'une ponction et ont maintenu les parois du foyer rapprochées à l'aide d'une ou de deux épingles qui le traversaient de part en part. Ricord seul a réussi complètetement; le malade de Malgaigne a fini par guérir, mais le foyer a suppuré pendant longtemps.

g V. — Varicocéle.

On donne le nom de varicocéle à une tumeur formée par la dilatation variqueuse des veines spermatiques.

An atonie pathologique. — Si on dissèque les veines spermatiques sur un sujet affecté de varicocéle, on les trouve dilatées, allongées, plus flexueuses qu'à l'état normal, quelquefois elles descendent jusqu'au-dessous du testicule et remontent jusque dans le canal inguinal; en même temps elles paraissent plus nombreuses» les capillaires vei-

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neux ayant pris part à la dilatation; quelquefois leur nombre est tellement considérable, qu'elles enveloppent complètement la glande. Les veines propres du testicule participent elles-mêmes à la dilatation. 11 est généralement admis que le testicule correspondant à la varicocèle diminue de volume et s'atrophie. Mais l'atrophie complète est rare. Cette question de volume relatif et d'atrophie n'intéresse que médiocrement les malades : ce qui les touche plus directement ici, c'est la conservation où la diminution de l'aptitude génitale. En interrogeant les nombreux sujets qui l'ont consulté pour des varicocèles, Nélaton s'était assuré que l'existence de ces varicocèles n'avait diminué en rien leur aptitude aux fonctions de la reproduction, et qu'en admettant qu'il y eût atrophie du testicule, cette atrophie est dans tous les cas bien restreinte, puisque l'activité fonctionnelle du testicule reste la même.

Symptomatologib. — La varicocèle se développe en général avec une extrême lenteur, aussi la maladie, à son début, passe-t-elle presque toujours inaperçue des malades ; ils accusent une sensation de pesanteur dans le testicule, un sentiment de malaise qui se propage tout le long du cordon et remonte jusqu'au rein; ces symptômes augmentent après un exercice peu violent ; le malade porte alors la main au scrotum afin de donner au testicule une position plus favorable dans le pantalon ; le scrotum est relâché, allongé, la peau semble plus fine, plus transparente, la sécrétion de la sueur est plus abondante.

Si on palpe le cordon, on sent une tumeur molle, pâteuse, dépourvue d'élasticité, donnant au doigt la sensation d'un paquet de ficelle mouillée. Lorsque la varicocèle est considérable, on peut suivre ces vaisseaux jusque dans le canal inguinal et au-dessous du testicule; la tumeur forme alors deux pyramides adossées par leur base, la partie la plus large correspond au testicule que l'on a souvent de la peine à retrouver au milieu de ce paquet vasculaire.

Cette tumeur diminue par le froid, par le repos dans le décubitus dorsal ; elle augmente par la chaleur et par la position verticale. D'après Landouzy, les malades éprouveraient du soulagement immédiatement avant et pendant le coït ; ce soulagement serait suivi d'une exacerbation des symptômes: la contraction tonique des bourses et la plus grande activité de la circulation pendant l'orgasme vénérien expliqueraient ce phénomène.

La douleur et la gêne que cause la varicocèle sont extrêmement variables : on trouve en effet des malades qui ont les bourses énormes, et qui ne se livrent pas moins sans trop de gêne aux exercices les plus violents; par opposition on en voit d'autres qui souffrent prodigieusement de varicocèles très petites*

Abandonnée à elle-même, la varicocèle a peu de tendance à faire des progrès, si le malade évite la fatigue, s'il porte un suspensoir bien fait. Dans les conditions contraires, il peut augmenter de volume, prendre des proportions énormes; les veines de la cloison, celles desdartoset des téguments se dilatent à leur tour ; Landouzy a vu ces veines souscutanées avoir le volume de la veine crurale. La tumeur peut des* cendre jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, offrir les dimensions de la tête d'un fœtus à terme ; mais au bout d'un certain temps la maladie tend à rester stationnaire ; elle diminue et disparaît même chez les vieillards, ainsi que Ta montré Malgaigne; en effet, l'état variqueux des veines funiculaires coïncide avec l'époque où l'homme possède au plus haut degré la puissance génitale; la varicocèle est une maladie propre à la seconde période de l'adolescence, et tend à disparaître au fur et à mesure que l'on avance dans la vie.

Une phlébite de varice peut compliquer la variococèle et, chose curieuse, elle n'en entraîne pas l'oblitération.

Étiologie. — La varicocèle se montre le plus communément de quinze à vingt-cinq ans; Malgaigne a vu des varicocèles qui s'étaient développées beaucoup plus tard, mais alors sous l'influence d'une hernie, et surtout sous celle de la pression du bandage.

Le côté droit y est infiniment moins sujet que le gauche. Cette fréquence à gauche, reconnue de tout temps, a été attribuée à diverses causes. J.-L. Petit alléguait la pression exercée sur les veines spermatiques par les matières fécales accumulées dans l'S iliaque du côlon. Morgagni, A. Cooper ont accusé la disposition de la veine spermatique, qui à droite se rend dans la veine cave ascendante dans une direction presque parallèle à celle de ce vaisseau, et, conséquemment, dans un sens favorable au cours du sang, tandis qu'à gauche, elle se jette à angle droit dans la veine émulgenle, c'est-à-dire dans une direction perpendiculaire au courant sanguin ; Vidal insistait beaucoup sur ce point.

Il existe un certain nombre de faits qui tendraient à démontrer que l'hérédité peut être invoquée comme cause prédisposante de la varicocèle.

Les causes efficientes sont tout aussi obscures : on a invoqué la masturbation, l'abus des plaisirs vénériens, la danse et l'équitation ; mais rien ne prouve que ces causes aient une action sérieuse. Les contusions, les inflammations du cordon et du testicule ne semblent pas agir plus énergiquement. La cause la moins contestable est la pression d'un brayer trop fort ou mal appliqué; et encore cette cause agit bien moins souvent qu'on ne serait tenté de le croire. Des tumeurs abdominales comprimant les veines spermatiques, de grosses hernies non contenues, l'obésité (A. Cooper), à raison de la graisse accumulée

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dans le mésentère et l'épiploon, qui presserait ainsi sur les veines, une ceinture ou des pantalons trop serrés, ont paru quelquefois exercer une fâcheuse influence. La plupart de ces causes semblent favoriser l'accroissement d'une varicocèle déjà existante; mais rien ne démontre qu'elles soient réellement efficaces pour produire la maladie.

Diagnostic. — Il est en général facile, car aucune tumeur ne se présente avec ce caractère de se laisser pour ainsi dire effiler entre les doigts: la seule affection que Ton pourrait confondre est une hernie qui, comme la varicocèle, diminue par la station horizontale, augmente par la station verticale et peut être réduite parle taxis; mais si après la réduction on applique le doigt sur l'anneau, la hernie ne sort pas, tandis que les veines vidées par la pression ne tardent pas à se remplir; le diagnostic ne présenterait de difficultés sérieuses que dans les cas où la maladie serait compliquée d'un engorgement du cordon, d'une hernie épiploïque ; mais un peu d'attention permettrait toujours d'arriver à reconnaître la dilatation des veines spermatiques.

Pronostic. — En général il est peu grave, quelquefois cependant il cause des douleurs assez vives pour empêcher les malades de se livrer à leurs travaux; il n'est pas rare d'observer des individus chez lesquels la présence de ces tumeurs exerce une influence morale des plus pénibles, et cause l'hypochondrie. Avec le temps le mal guérit. Malgaigne, nous l'avons dit, a remarqué que les vieillards n'avaient plus' de varicocèle: le temps les a guéris.

Traitement. — Il est palliatif ou curatif(i).

Traitement palliatif. —Lorsque la variocèle est légère on se contente de faire soutenir les bourses dans un suspensoir bien fait ; on évite ainsi la sensation de pesanteur et de douleur, et on prévient l'excoriation des bourses et de la cuisse.

Afin de diminuer la profondeur des bourses, Hervez de Chégoin avait conseillé de repousser les testicules près de l'anneau, et de maintenir les bourses serrées à l'aide d'un lien. A. Cooper conseille d'exciser une portion du scrotum et de réunir les bords de la plaie à l'aide de points de suture; nous ne saurions accepter cette opération qui expose à des abcès tlu scrotum, il arrive même quelquefois que le testicule descend et vient faire saillie à la partie inférieure entre les lèvres de la plaie. Le mal d'ailleurs récidive sûrement.

Le meilleur moyen palliatif est le suivant: le testicule et le cordon veineux sont refoulés vers l'anneau, on saisit la portion pendante du scrotum et on la tient suffisamment serrée dans un tube élastique qui

(1) Consultez Landouzy, De la varicocèle (Journ. des Conn. mèd. cMr., 1838, nM 1 et 3). Nous disons la varicocèle et non le varicocèle; car, grammaticalement, partout les deux radicaux de varicocèle sont féminins.

irtLATOW. — PATH. CHIR. VI. - 34

agît sur elle à la manière d'un bracelet ou d'un rond de serviette. Gel appareil que Richard (du Cantal) a imaginé pour lui-même , a été employé déjà plusieurs fois ; il permet aux malades de se tenir longtemps debout» de marcher, de se livrer à des exercices même pénibles, et son application est des plus faciles pour faire disparaître les douleurs des malades et leur permettre de se livrer à leurs occupations habituelles.

Traitement curatif. — Voyons d'abord quelles sont les indications du traitement curatif, c'est-à-dire quels sont les cas qui nécessitent une opération, si tant est que les varices doivent être opérées.

Les procédés conseillés pour la cure radicale de la varicocèle sont extrêmement nombreux, nous n'indiquerons que les plus importants.

La cautérisation avec le fer rouge, Y excision des veines variqueuses^ la ligature des veines (Johnson), mises à nu par une incision préalable, la ligature de toutes les veines du cordon, le séton. La section du canal déférent, la castration, ont été avec raison abandonnées.

1° Compression et section des veines. — En 1834, Breschet proposa un nouveau procédé beaucoup plus rationnel. Il comprimait à la fois le paquet variqueux et la peau du scrotum entre les mors d'une pince qui restait en place jusqu'à mortification et séparation des parties ainsi comprimées. Il en résultait une. plaie avec perte de substance fort étendue, qui demandait un assez long temps pour se cicatricer. Landouzy a imaginé une autre pince qui, en comprimant les veines et la peau qui les recouvre en avant et en arrière, laissait toutefois intact le pli extérieur des téguments ; le scrotum était ainsi troué de part en part et la peau offrait deux plaies au lieu d'une, mais deux plaies beau* coup plus petites ; et le pont de tégumens qui les séparait servait maintenir leurs bords rapprochés et favorisait beaucoup la cicatrisation. Cette compression poussée jusqu'au sphacèle déterminait parfois des accidents sans doute, mais compromettait rarement la vie ; on attribua cette immunité à ce que les veines demeuraient hors du contact de l'air.

Bientôt on imagina des procédés plus simples ; Velpeau ramasse la paquet variqueux dans un pli de la peau du scrotum, passe par dessous une première épingle, qui traverse le pli cutané à sa base de part en part, et une deuxième épingle à environ 3 centimètres au-dessous de la première. Chaque épingle est étreinte par un fil que l'on serre avec force. Les tissus ainsi embrassés se mortifient comme dans le procédé de Breschet; la cicatrisation se fait de la même manière.

Reynaud (de Toulon), au lieu d'épingles, passe, à l'aide d'une aiguille courbe, une anse de fil sous le paquet variqueux en y comprenant le pli des téguments, et de telle sorte que l'entrée et la sortie de

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l'aiguille soient écartées d'environ 3 centimèsres. Il serre ensuite les deux bouts de l'anse sur un cylindre de linge très épais placé sur la peau même. Il resserre la ligature jusqu'à ce que les vaisseaux soient divisés, ce qui a lieu du quinzième au dix-huitième jour ; et il achève de couper avec le bistouri la peau amincie comprise dans l'anse.

Pour interrompre la circulation d'une manière plus complète, Vidal passe deux fils : l'un à la partie supérieure du cordon au niveau de la racine de la verge, l'autre dans le voisinage du testicule. La ligature supérieure est serrée la première, la seconde n'est d'abord qu'une ligature d'attente, puis elle est serrée un peu plus tard.

2° Ligature. — La ligature sous-cutanée des veines spermatiques compte plusieurs procédés. Un des plus anciens est celui qui a été proposé par Gagnebé, et qui a été adopté par Velpeau. Après avoir isolé les veines variqueuses, on fait un pli à la peau. Une aiguille traverse le pli de la peau en arrière des veines, le pli de la peau est enr suite abandonné, puis on fait pénétrer l'aiguille par l'ouverture cje sortie, et la conduisant en avant des veines, on la fait sortir par l'ouverture d'entrée. Le paquet vasculaire se trouve ainsi embrassé par une anse de fil dont on noue fortement les deux chefs afin d'opérer la constriction. Cette opération donne lieu & des récidives et détermine quelquefois de l'inflammation, des abcès du scrotum et la mort,

Les autres procédés ne sont pas à l'abri des reproches que l'on ? faits à ce dernier. Ainsi M. Ricord passe avec une aiguille en arrière des vaisseaux un fil double, c'est-à-dire formant une anse à une de ses extrémités. Par l'ouverture de sortie de la première aiguille il conduit, mais en avant des vaisseaux, un second fil double qui sort par l'ouverture de sortie, les deux chefs du premier fil sont engagés dans l'anse du second, et ceux du second dans l'anse du premier, et en tirant ces chefs en sens inverse, il étreint les veines dans un nœud coulant qu'il serre à volonté à l'aide d'un serre-nœud. Malgaigne, après avoir passé ses fils comme dans le procédé de Gagnebé, les noue en faisant une rosette sur un petit rouleau de diachylon. Ces deux modifications ont pour but de permettre de serrer le fil à volonté.

3° Enroulement. — Le plus grand reproche que l'on a fait à la ligature est de laisser au cordon toute sa longueur ; c'est afin d'obvier à cet inconvénient, qui a élé regardé comme cause fréquente de récidive, que Vidal a imaginé l'enroulement. Par cette méthode, il se propose d'arrêter la circulation dans une grande étendue et de faire remonter le testicule vers l'anneau, en enroulant les vaisseaux variqueux. Il exécute son procédé de la manière suivante :

Il passe d'abord, à l'aide d'une aiguille droite, un fil d'argent derrière le paquet variqueux ; un autre fil est passé de môme en avant par-dessous la peau et par les mêmes ouvertures. Les veines ainsi

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comprises entre les deux fils, il lord ensemble les deux extrémités de ceux-ci, de manière à leur faire former un cordon métallique qui» en se tordant toujours, enroule les parties comprises entre les deux flls sur ce double fil métallique, comme une corde sur un treuil. Il place alors un petit globe de bande sur la peau qui sépare l'entrée et la sortie des deux fils et fixe les deux bouts de ceux-ci sur ce globe par une nouvelle torsion, qu'il augmente autant qu'il est nécessaire jusqu'à ce que les veines soient divisées; alors, ou bien il opère la section de la peau avec le bistouri, ou il attend qu'elle se coupe d'ellemême»

49 Cautérisation (procédé de Celse et repris par Bonnet, de Lyon). — On applique quelquefois la cautérisation avec les caustiques. Cette méthodes donné quelques succès àNélaton, elle n'est pas plus douloureuse que celles que nous venons d'exposer, la guérison de la plaie est aussi rapide, et de plus elle remplit deux indications : la diminution de la hauteur du cordon et de celle des bourses.

L'instrument dont se servait Nélaton pour cette opération &>t une sorte de pince composée de deux branches, dont Tune, appelée branche supérieure ou porte-caustique, est échancrée dans son milieu pour recevoir le caustique, tandis que l'autre, inférieure, sert i maintenir et à comprimer les parties du scrotum comprises entre les mors* Ces deux branches s'articulent entre elles dans leur milieu, au moyen d'une vis. Au delà de cette articulation se trouve un ressort entre les deux branches. Celte articulation peut subir plusieurs degrés d'écartement afin de se prêter aux divers volumes des tumeurs variqueuses, de telle sorte que l'écartement qui existe en un point donné peut être plus grand ou plus petit selon les points de l'articulation dans lesquels on engage la vis. A l'extrémité de chaque branche existent deux petits trous ; ces trous, situés en face les uns des autres, sont destinés à recevoir des épingles à insecte qui sépareront le canal déférent des veines variqueuses sur lesquelles on doit appliquer le caustique. La branche inférieure comprime les veines variqueuses, la branche supérieure venant s'appliquer dessus. Les parois de la veine étant mises en contact ne contiennent pas de sang. On évite la liquéfaction du caustique, et Ton obtient une cautérisation linéaire.

On laisse le caustique environ vingt-cinq minutes. La cautérisation comprend la peau et les veines variqueuses; mais les téguments de la légion postérieure restent intacts. L'eschare de la peau tombe le ving* lième juur environ après l'opération, ainsi qu'une partie de celle formée par les parois veineuses.

A ce procédé il faut en ajouter deux plus modernes : \* Le procédé des injection* coagulantes. — Appliqué d'abord aux varices par les chirurgiens de Lyon Valette, Pétrequin et Desgranges,

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M. Maisonneuve l'appliqua le premier aux varicocèles (1). Avec l'aide de la seringue de Pravaz, on injecte 15 à 20 gouttes de perchlorure à 32 degrés dans la veine, qu'il est quelquefois difficile de ponctionner convenablement : les moindres inconvénients de ce procédé çont la récidive des varices et la gangrène du scrotum. - 2° La mortification des veines par V exposition à l'air. — Primitivement, ce procédé était simplement la dénudation des veines et leur cautérisation. Mais plus tard l'auteur du procédé, Rigaud, Ta modifié, et il a simplement disséqué les veines et les a laissé exposées à l'air, celles-ci se sont eschariflées et la varicocèle a pu être ainsi guérie (2). On a publié des observations de guérison à l'aide de tous ces procédés, mais il reste à examiner la question des récidives. On doit reconnaître qu'elles sont extrêmement fréquentes, et elles ont été observées à la suite de tous les procédés. Aussi, nous le répétons, ce n'est que dans le cas de nécessité absolue que l'on devra avoir recours à une opération ; car si les accidents sérieux sont rares, il n'en est pas moins vrai qu'ils peuvent se présenter et que l'on a vu des malades succomber à la suite d'une opération de varicocèle. Nous pensons qu'un chirurgien prudent ne devra pas faire courir des chances, si minimes qu'elles soient, à un malade, pour le guérir d'une affection qui ne cause qu'un malaise que l'on peut considérablement amoindrir par un palliatif, pour une affection enfin qui probablement se repro" duira après l'opération et tendrait à diminuer avec l'Age.

$ VI. — Tumeurs du cordon spermatique.

Revues par le Dr Armand Després. . . "