III. — Ucmies du testicule

Lorsque le scrotum a été largement divisé, le testicule se trouve à découvert, souvent môme il sort complètement de la poche dans1 laquelle it était renfermé ; le même accident se présente également quand les enveloppes testiculaires ont été détruites par la gangrène.

Lorsque le testicule conserve sa position normale, le plus souvent cette lésion ne présente pas de caractères spéciaux, les bords de la plaie se cicatrisent et l'organe spermatique est recouvert complètement; par contre, on observe des cas dans lesquels le travail de réparation ne se fait pas d'une manière aussi complète, le testicule reste saillant, souvent même la saillie augmente, il y a hernie secondaire.

A. Hernie primitive. — Les plaies du scrotum avec issue du testicule ne sont pas très rares. Foucard en a réuni un assez grand nombre d'observations dans un très intéressant mémoire qu'il a publié sur ce sujet (1).

Les caractères de cette affection sont extrêmement faciles à saisir. Le scrotum est déchiré dans une étendue plus ou moins considérable, quelquefois la cloison du dartos elle-même est dilacérée ; en dehors des lambeaux qui représentent les bourses, les testicules sont pendants et descendent quelquefois jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, doux (2) a observé un cas de ce genre chez un blessé dont le scrotum avait été percé de part en part par une balle, les deux testicules étaient intacts, Gaston (de Saint-Ibars) (3) a vu le testicule descendre jusqu'au tiers inférieur de la cuisse. Il est beaucoup plus rare d'observer une plaie du scrotum assez étroite pour que le testicule ne puisse être remis en place. Voillemier en a observé un cas ; un malade s'était blessé en s'asseyant sur une chaise sur laquelle était un instrument tranchant; la plaie était linéaire, non mâchée, longue de 3 à 4 centimètres* Le testicule était plus volumineux qu'à l'état normal, doulou-

(1) Ga%. des hôpit.. 1846.

(2) Ann. de la Soc. de méd. de Montpellier, 1806.

(3) Roux, Dutl. de VAca '. de méd , 1R-W, t. XIII, p. 1318.

5*2 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX DE i/ HOMME.

reux au toucher; le cordon spermatique n'était ni dur ni douloureux, le testicule adhérait aux lèvres de la plaie à l'aide de brides celluleqses. L'organe ne put ôtre remis en place, soit que le testicule augmenté de volume n'ait pu repasser par la plaie, soit que cette dernière eût été rélrécie par le fait d'un travail de rétraction. On fut obligé de détruire les adhérences et de pratiquer une incision longitudinale perpendiculairement à la plaie et s'é tendant jusqu'à elle.

Les indications que présente cette espèce de lésion sont précises. 11 faut remettre le testicule en place en élargissant la plaie, si cela est nécessaire, comme dans le cas cité plus haut. Puis les bords de la solution de continuité seront réunis par des points de suture. Si les lèvres de la plaie sont contuses, irrégulières, elles seront convenablement avivées. Il est souvent utile de laisser à la partie la plus déclive une ouverture qui permette au pus de s'écouler au dehors. Le repos, une position convenable, c'est-à-dire les bourses relevées, des applications émollientes, complètent le traitement.

B. — La hernie secondaire est caractérisée par la saillie du testicule entre les lèvres d'une solution de continuité ancienne du scrotum.

a II arrive quelquefois, dit Boyer (1), que les enveloppes du testicule se retirent en arrière de cet organe, l'abandonnent presque entièrement et le laissent à nu. Alors la surface de cet organe se recouvre de bourgeons charnus qui deviennent la base d'une pellicule mince qui tient lieu de téguments. » La première partie de la proposition de Boyer est parfaitement exacte; mais quant à la seconde, elle ne saurait être appliquée à tous les cas. Si chez un malade observé par Clément Ollivier, les choses se sont passées exactement comme le dit Boyer; s'il en a été de même chez un malade dont le scrotum avait été en grande partie détruit par une iufiltration urineuse, sur deux malades confiés aux soins de Malgaigne, ce chirurgien constata que le testicule se couvrait d'une couche filamenteuse blanche, paraissant tenir à la gangrène de la tunique albuginée, qui s'en allait par pellicules, et bien loin de présenter sur sa surface des bourgeons charnus qui attiraient au-devant de lui la peau des bourses, le testicule avait au contraire de la tendance à faire saillie au dehors. Des accidents généraux graves se montrèrent chez le premier malade, on chercha à repousser le testicule en arrière à l'aide d'une petite lame de carton, sur laquelle on rapprocha les bords du scrotum à l'aide de bandelettes agglutinatives. Mais cela n'aboutit qu'à ramener la peau en avant des bords de la plaie retenus en arrière par de fortes adhérences; il fallait donc se décider ou à sacrifier le testicule, en excisant la partie saillante, ou bien à le replacer dans le scrotum à l'aide d'une opéra*

(1) Traité de* maladies chirurgicales, t. X, p. 166, 4" édit., 1831.

HBRNIB DU TESTICULE. 543

iioo qui : 1° détruirait les adhérences, 2° creuserait dans le scrotum une nouvelle loge pour le testicule. Halgaigne se décida pour le dernier parti.

Malgaigne se contenta une fois de détruire les adhérences ei de rapprocher les bords de la plaie avivés par la cautérisation; mais les tractions étaient trop grandes» on fut obligé d'enlever les sutures qui causaient des douleurs extrêmement violentes; les épingles s'imprimaient profondément dans le testicule; dans un second temps on disséqua le fond de la poche afin de creuser une cavité au testicule. Cette opération, chez deux malades, fut suivie de la guérison (i).

La rescision du testicule a été faite une fois par M. Gosselin, sur un homme de soixante-trois ans : il enleva avec le bistouri tout ce qui débordait le scrotum, et laissa le reste; la cicatrisation se compléta en quelques semaines, et six mois après il avait une cicatrice indolente avec un noyau formé par le reste du testicule et l'épididyroe (2).

L'opération de Malgaigne est plus compliqnée, plus douloureuse que l'excision; néanmoins elle devra toujours être préférée à cette dernière, qui exige le sacrifice d'un des testicules.

§ II. — Affection inflammatoire des bourses.

Les bourses, comme toutes les autres parties du corps, sont susceptibles de s'enflammer; mais en raison de la disposition toute particulière des tissus qui entrent dans leur composition, cette inflammation prend des caractères différents de ceux qu'on observe partout ailleurs.

Il est rare que l'inflammation ne soit pas étendue d'emblée, ce qui s'explique facilement par la laxité du tissu cellulaire; elle se présente sous la forme du phlegmon diffus. Dans un certain nombre de cas, cette inflammation est bénigne; elle occupe une large surface, mais ne s'accompagne pas de la mortification du tissu cellulaire. Nous donnerons à celte espèce le nom de érysipèle des bourses ; quant à la seconde espèce, celle qui est accompagnée de gangrène, c'est le phlegmon diffus proprement dit ou érysipèle gangreneux.

11 est à remarquer que la disposition des tissus ne doit pas seule entrer en ligne de compte dans la manifestation des accidents que nous avons à étudier; l'état pathologique du scrotum joue un grand

(1) Malgaigne, Sur la hernie traumaiique du testicule, etc., dans la Revue médico* chirurgicale, 1847, t. I, p. 85. Cette opération n'est pas nécessaire; à la longue la peau finit par couvrir le testicule. J'en ai observé cet année un nouvel exemple chex un malade qui avait eu le scrotum détruit par la gangrène urineuse.

(2) Curling, Maladies de» testicule» et de te» annexes, traduction de M. GossHin* p. 575 (Note), in-8. Paris, 1857.

514 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l/HOMME.

rôle dans la marche des phénomènes inflammatoires. Aussi une lésion en apparence des plus simples, une piqûre, une contusion légère, par exemple, qui dans l'état normal passerait inaperçue, pourra être suivie des accidents les plus graves alors que le scrotum sera distendu par de la sérosité, alors qu'il existera une dilatation des veines du scrotum ou du cordon spermatique. Dans le premier cas on voit une in* flammalion gangreneuse se développer avec une grande rapidité; dans le second on observe une hématocèle pariétale ou vaginale, quelquefois même les veines du cordon s'enflamment, et le malade succombe à la phlébite. Enfin, il n'est pas extrêmement rare d'observer des symptômes d'étranglement profond par suite de la constriction qu'exerce l'anneau sur le cordon considérablement augmentédevolume.

1. — Èrysipcle (improprement appelé phlegmon simple des bourses).

La richesse du réseau symphalique des bourses est telle que l'érysipèlc des bourses a les allures d'un phlegmon. Le phlegmon simple des bourses s'observe à la suite de plaies peu étendues ou de contusions légères sur le scrotum sain ; on le voit souvent survenir à la suite de fatigue, et surtout de marches forcées ; la pression d'un bandage, le frottement des bourses sur la peau de la face interne de la cuisse paraît être la cause de ces accidents. Le contact de l'urine ou de tout autre liquide irritant peut déterminer l'inflammation du scrotum.

La peau du scrotum devient rosée, un peu érythémateuse ; elle est tendue, luisante, comme œdémateuse, les rides s'effacent plus ou moins complètement. L'inflammation s'étend quelquefois assez loin, gagne la peau de la verge, le périnée, les aines, et même la partie interne des cuisses; les téguments prennent une teinte plus ou moins foncée. Les malades ont un peu de fièvre ; la langue se couvre d'un enduit saburral.

Cette affection est en général peu grave, le plus souvent elle disparaît avec rapidité, quelquefois cependant elle prend la forme gangreneuse, surtout chez les sujets affaiblis par l'âge, le diabète ou par les privations.

Le malade sera condamné au repos, dans la position horizontale, les bourses relevées sur le ventre à l'aide d'un coussin placé entre les cuisses, ou d'une plaque de bois et recouvertes d'un cataplasme ou de linge imbibés d'un liquide émollient, telle que l'eau de sureau; au besoin quelques purgatifs doux compléteront le traitement.

GANGRÈNE DBS BOURSES. 545

IL — Phlegmon diffus. — Gangrène des bourses.

Le phlegmon diffus des bourses se développe sous l'influence des mêmes causes que le phlegmon simple ; mais on l'observe dans ces circonstances chez les sujets faibles, cacochymes, ou sur ceux dont le scrotum est déjà malade. Souvent cette affection est consécutive à une affection des voies urinaires ; il y a alors infiltration d'urine. Plus rarement il y a une infiltration de matières stercorales. Le liquide de l'injection destiné à être poussé dans la tunique vaginale, dans l'opération de l'hydrocèle, passe quelquefois, par suite d'une fausse manœuvre, dans le tissu cellulaire des bourses, et détermine l'inflammation et le gangrène. Enfin, il n'est pas très rare de voir l'inflammation et la gangrène des bourses survenir pendant le cours d'une fièvre grave, et principalement d'une fièvre typhoïde.

Cette forme de phlegmon, à moins de circonstances spéciales, subordonnées à la cause qui l'a produite, débute comme la première, mais sa marche est infiniment plus rapide : la peau perd bientôt sa teinte rosée, devient violette, livide ; on voit apparaître dans certains points, et surtout sur les parties les plus déclives, des taches fauves, cendrées, qui s'étendent rapidement et envahissent le scrotum ; et si une médication énergique n'arrête pas les progrès du mal, tout le scrotum se sphacèle, et à la chute des eschares, les deux testicules sont complètement dénudés ; en même temps, des symptômes généraux de la plus grande gravité se manifestent, la peau est chaude, le pouls est faible, la langue est noire et sèche, et souvent le malade succombe à l'épuisement.

Il est rare que cette inflammation du scrotum se termine par un épanchement de pus ; presque toujours il y a gangrène, et quand la suppuration a lieu, elle est généralement diffuse; bien que le pus ait une certaine tendance à s'amasser vers les parties les plus déclives, il est extrêmement rare de trouver des abcès bien circonscrits.

Le diagnostic de cette affection est facile : le point le plus important est de déterminer quelle est la cause déterminante de cet abcès ; par l'étude des commémoratifs et un examen consciencieux, il est rare que l'on ne puisse arriver à une solution satisfaisante.

Le pronostic est grave ; souvent les malades succombent à l'épuisé* ment et aux accidents généraux. La dénudation complète des testicules et des cordons spermatiques est une condition certainement des plus fâcheuses; mais il faut remarquer qu'il n'est peut-être aucune région où les efforts réparateurs de la nature soient plus efficaces : la tunique albuginée, les cordons se recouvrent de bourgeons charnus;

HtLATON. — PÀTH. CHIR. *I — 35

546 AFFECTIONS DBS ORGANES GENITAUX DE L'HOMME.

la peau du pubis, des aines, du périnée, de la partie inférieure de l'abdomen, et même de la partie interne des cuisses, chemine vers les parties dénudées et concourt, avec le tissu nouveau de cicatrice, à abriter complètement les organes mis à nu. A la vérité, ce nouveau scrotum n'est pas tout à fait semblable à celui qui a été détruit : il est pâle, mince, appliqué sur les testicules ; quelquefois même, lorsque la nouvelle poche est étroite, ces organes sont maintenus contre les anneaux, mais elle suffit pour protéger d'une manière convenable l'appareil de la sécrétion spermatique.

Le traitement du phlegmon gangreneux du scrotum est très simple et en môme temps très énergique. D'abord on cherchera à détruire la cause delà maladie; mais dans tous les cas il faut immédiatement donner issue au liquide; on pratiquera donc de grandes incisions, et la meilleure est une longue et profonde incision sur le raphé scrotal : plus on se hâtera, plus on aura de chance de limiter l'inflammation et le sphacèle. On fera sur les bourses des applications stimulantes antiseptiques, de poudre de quinquina, de charbon ; puis on s'efforcera, à l'aide d'un traitement interne, de relever les forces des malades. Aussitôt que toutes ces eschares seront détachées, on se bornera à prescrire un pansement simple. On surveillera attentivement le testicule pendant tout le travail de cicatrisation, et, dans le cas où cet organe viendrait à faire saillie, on se comporterait ainsi que nous l'avons dit plus haut (voy. Hernies du testicule).

111. — Inflammation de la tunique vaginale. — A. Vaginalite aiguë.

Celle affection est très commune; on l'observe quelquefois seule, mais souvent elle complique les maladies du testicule et surtout l'orchite. L'injection de teinture d'iode produit cette inflammation.

11 est rare que l'on ait l'occasion d'observer les caractères anatomopathologiques de l'inflammation aiguë de la tunique vaginale. Voici ce que rapporte Curling à ce sujet (1) : « Sur un testicule que j'ai examiné peu de temps après une atteinte d'orchite aiguë, j'ai trouvé la surface interne de la tunique vaginale recouverte d'une exsudation fibrineuse, d'aspect réticulé, analogue à celle qu'on voit souvent sur le péricarde enflammé. Dans un cas d'orchite aiguë consécutive à une orchite chronique, les surfaces opposées de la tunique vaginale étaient réunies par des fausses membranes molles, de couleur rougeâtre et infiltrées de sérosité sanguinolente. La tunique vaginale était abondamment vascularisée, et l'on pouvait, en deux ou trois points, suivre

(1) Curling, foc. cit., p. 94.

HYDROCELE. 547

les vaisseaux qui pénétraient dans les fausses membranes. Dans l'inflammation de la tunique vaginale, l'épididyme est, en général, plus ou moins tuméfié. » J'ai bservé les môme faits (voy. Orchite).

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur cette affection dont les symptômes et le traitement se confondent avec ceux de l'orchite aiguë. Cependant on peut la reconnaître à son début et à son déclin, c'est-àdire quand il n'y a pas beaucoup de liquide dans la tunique vaginale, <à un bruit de frottement qui se produit pendant la pression des bourses entre les doigts (1).

B. Vaginali te chronique (\oy. plus loin Hématocèle).

§ III. — Hydrocèle.

On donne le nom à9 hydrocèle à une tumeur formée par l'accumulation de sérosité dans les bourses ; tantôt ce liquide est infiltré entre les tuniques qui constituent le scrotum, et la maladie est désignée sous le nom d' hydrocèle par infiltration, d' œdème des bourses ; tantôt le liquide est dans la tunique vaginale, on a alors affaire h Y hydrocèle proprement dite ou hydrocèle de la tunique vaginale.