Bématocèle pariétale

On désigne sous ce nom Y infiltration ou Vépanchement de sang dans les enveloppes testiculaires extérieures à la tunique vaginale.

Bématocèle par infiltration. — Elle est constituée par une infiltration sanguine dans les couches extérieures à la tunique vaginale et dans la peau elle-même ; cette affection est assez fréquente et ne diffère pas sensiblement des infiltrations sanguines que l'on peut observer dans le tissu cellulaire sous-cutané des autres parties du corps. Nous en dirons quelques mots, pour mieux faire ressortir par la comparaison les différences qui existent entre elle et l'épanchement scrotal, qui mérite une attention particulière.

Étiologib. — Cette affection reconnaît pour cause la rupture des vaisseaux ramifiés dans les enveloppes testiculaires ; elle se développe le plus souvent & la suite d'un coup violent porté sur la région des bourses : chez les cavaliers, elle est déterminée par la contusion du scrotum sur le pommeau de la selle. Elle peut encore survenir à la suite d'opérations pratiquées sur la région inguinale. Velpeau pense qu'alors elle dépend presque toujours de ce que l'on n'a pas fendu le scrotum assez bas, de sorte qu'il reste dans l'angle inférieur de l'incision un cul-de-sac où le sang s'amasse pour s'infiltrer ensuite plus ou moins dans les bourses. Enfin elle existe souvent à la suite de chute sur le bassin.

Symptomàtologie. — La peau des bourses est plus ou moins tendue, lisse; ses plis normaux sont presque effacés. Les téguments présentent une coloration violette, noirâtre, quelquefois marbrée ; l'ecchymose

ne se borne pas toujours & la région des bourses; on la voit quelquefois s'étendre aux téguments de la racine du pénis, à toute la peau de la verge, au prépuce ; enfin il n'est pas rare de la voir envahir le périnée, la partie supérieure et interne des cuisses, l'abdomen.

Pronostic. — Cette maladie est généralement légère; on observe cependant dans quelques cas une douleur très vive, qui dépend de la contusion et de la distension des parties.

Traitement. — Il est fort simple. L'infiltration est-elle peu étendue, les bourses seront soutenues par un suspensoir bien fait, qui puisse exercer sur les parties une compression légère. On donnera pendant huit jours un bain quotidien.

L'infiltration est-elle considérable, le malade gardera le repos au lit ; les bourses seront soulevées, ramenées en avant et en haut, soit à l'aide d'un .coussin placé entre les cuisses, d'une plaque de bois, ou d'une cravate passée en dessous du scrotum. Des compresses imbibées d'eau blanche, des cataplasmes émollients seront placés sur les parties ecchymosées.

Bématocèle par épanchement. — Elle est moins fréquente que la précédente. Elle reconnaît aussi pour cause ordinaire des coups portés sur la région des bourses. M. Gosselin a observé un cas d'épanchement dans l'épaisseur des bourses, survenu sans cause appréciable ; les va* rices du scrotum prédisposent à ce genre d'affection.

L'hydrocèle est aussi une cause d'hématocèle par épanchement. La distension des veines par l'hydrocèle prédispose à leur rupture, à la suite d'un coup ou d'une marche forcée. J'ai montré deux exemples de cette hématocèle par épanchement, chez des adultes (1).

Anatomie pathologique. — L'épanchement se fait-il entre la peau et le dartos, entre celte dernière membrane et le crémaster, ou bien entre celui-ci et la tunique vaginale ? Cette question semble bien difficile à résoudre dans l'état actuel de la science, car on ne possède pas d'autopsie.

Ce que nous savons de l'anatomie pathologique se borne à l'état du sang, qui peut se présenter sous divers aspects. Il est liquide, comparable au sang veineux, présentant cependant une teinte un peu plus brune. D'autres fois il est moins fluide ; sa consistance rappelle celle d'un liquide sirupeux tel. que la mélasse ; tantôt il est coagulé, les caillots d'une densité variable sont noirs, plus ou moins adhérents avec les parois du foyer. Enfin, on trouve dans le foyer un liquide d'une coloration plus ou moins foncée, baignant des caillots tantôt fibrineux, tantôt rougeâtres. Dans un grand nombre de cas, le foyer sanguin est bien circonscrit, et autour de ce foyer existe une infiltrait) Detprés, D*U> et mém. Soc. de cttr., 1881, p. 341.

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lion qui peut s'étendre au-dessous des téguments circonvoisins.

Stuptomatologie. — Les bourses sont tuméfiées, tendues, leur coloration d'un violet foncé. On voit souvent une tumeur pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Au début, la tumeur est molle, fluctuante, non transparente ; quelquefois elle donne k la main une sensation de tremblement tout particulier. Au bout de quelques jours le gonflement diminue ; la tumeur ne présente plus qu'une fluctuation obscure, et si on la presse, on éprouve une sensation de crépitation sourde, que Ton a comparée avec assez de justesse au froissement de la neige, à la compression de l'amidon en poudre, et qui résulte de l'écrasement des caillots. Enfin, à une période plus avancée, la tumeur présente une consistance plus ferme, et assez grande pour faire croire à l'existence d'une tumeur solide du scrotum. Dans le cas où il y a une hydrocèle, on trouve deux tumeurs distinctes, et les .malades se rappellent l'existence de la tumeur avant l'accroissement subit du scrotum.

Quant au testicule, hors le cas d'hydrocèle antérieure, il est tout à fait libre ; il n'est point réuni à la tumeur, et l'on peut facilement le faire mouvoir de haut en bas et de bas en haut

L'intensité des symptômes généraux varie avec la violence du traumatisme, avec la quantité de sang épanché et la tension des téguments.

Lorsque l'épanchement est circonscrit, on peut espérer la résolution ; mais la distension considérable et l'amincissement de la peau des bourses sont des circonstances peu favorables à l'absorption.

Quelquefois le sang épanché sort par une plaie des téguments. Imbert Delonne en rapporte un cas : une hématocèle du volume d'une noix avait été causée par un coup de fleuret ; huit jours après l'accident, le sang sortit par la solution de continuité encore imparfaitement réunie, la suppuration fut peu abondante, le malade guérit (1).

D'autres fois une inflammation se développe ; les symptômes généraux augmentent d'intensité; il y a de la fièvre, de l'agitation; la douleur locale est plus vive; la peau des bourses devient chaude, très tendue, et ne tarde pas à se perforer en donnant issue à un liquide épais, d'une couleur noirâtre, formé par le pus mélangé à du sang. Ces abcès, dit Velpeau, peuvent s'étendre au périnée et jusque dans les régions inguinales.

Enfin la peau décollée, ne trouvant plus assez de vaisseaux pour sa nutrition, ou profondément altérée par l'agent contondant, se couvre de phlyetènes remplies de sérosité roussâtre ; celles-ci se rompent, laissent écouler la sérosité teinte de sang, et au-dessous d'elles on

(1) Imbert talonne, Traité de Vhydrocèle, etc., p. 319. Paru, 1785.

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trouve une plaque d'un gris noirâtre indiquant la mortification des téguments; peu à peu celte plaque se trouve éliminée. La gangrène ne se borne pas à l'enveloppe tégumentaire, elle envahit les couches sous-jacentes ; la tunique vaginale elle-même peut participer à la désorganisation, et le testicule se trouver à découvert.

Il est des cas dans lesquels l'épanchement sanguin reste pendant un temps plus' on moins long sans produire d'autres symptômes que ceux qui résultent du volume de la tumeur; il n'existe que peu ou point de douleurs ; celles-ci peuvent toutefois être augmentées par la pression.

Diagnostic — Généralement assez facile, il peut cependant, dans quelques circonstances, embarrasser un chirurgien qui ne serait pas prévenu.

Lorsque la maladie est au début, on reconnaît sa nature par l'ecchymose du scrotum, et Ton constate retendue de Tépanchement par la sensation de fluctuation que l'on perçoit généralement dans le point où la peau parait être le plus profondément altérée.

L'épanchement extra-vaginal pouvait être confondu avec l'épsmchement vaginal, mais dans la première affection la tumeur est par* faitement distincte du testicule, tandis qu'on observe le contraire dans la seconde.

Hais si l'ecchymose a disparu, si surtout la partie liquide du sang est presque complètement résorbée, le diagnostic peut présenter quelques difficultés. Ainsi, dans un cas (1), la tumeur avait l'apparence de celle que l'on remarque dans l'épididymite aiguë ; elle en avait la dureté, la sensibilité à la pression. Le malade était en outre atteint d'un écoulement blennorrhagique ancien, peu abondant. Dans un cas de ce genre, l'indépendance des deux tumeurs mettrait sur la voie.

Enfin, la ponction exploratrice pourrait au besoin servir à dissiper les doutes.

Pronostic. — Cette affection est généralement peu grave lorsque l'épanchement est léger; elle est plus sérieuse lorsque l'épanchement occupe une certaine étendue.

La présence d une hydrocèle n'aggrave pas le pronostic; j'ai opéré les deux hydrocèles dont j'ai parlé plus haut sans me préoccuper de l'hématocèle. Les deux malades ont guéri, un a gardé une induration.

Traitement. — Si l'épanchement est peu considérable, des cataplasmes émoi lient s seront appliqués sur les bourses soulevées; on donnera de grands bains. L'espérance de voir diminuer l'infiltration sanguine que nous avons signalée autour de l'épanchement doit engager le chirurgien à temporiser. Lorsqu'il ne se manifeste aucun

(1) Gai. des kôpit., 29 janvier 18HC

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accident général ni local, il doit attendre quelques jours et n'opérer qu* lorsqu'on n'obtiendra plus rien ni de la position ni des résolutifs; mais lorsque la peau est amincie, décollée dans une grande étendue, et que le malade ressent de la douleur, il faut ouvrir le foyer aussitôt qu'il y aura des signes d'inflammation suppurative.

Le foyer sera débarrassé des caillots sanguins, la plaie soigneuse* ment abstergée avec de la teinture d'iole. On placera des cataplasmes.