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des bourgeons charnus est déjà un obstacle aux phénomènes de l'épanchement d'urine.

« J'ai eu lieu, dit Baudens (1), d'observer plusieurs fois des blessures de ce viscère par des projectiles, et jamais je n'ai vu d'épanchément d'urine à l'intérieur, ni de fistule urinaire à l'extérieur; cependant dans une circonstance, j'ai pu introduire le doigt jusque dans la substance corticale, de sorte qu'il ne pouvait y avoir de doute dans mon esprit sur la nature de la lésion. » Sur un blessé de juillet 1830, observé par Dupuytren, il n'y eut pas d'infiltration d'urine, « la seule ouverture d'entrée qui existait, donnait issue à un liquide qui fut reconnu pour être de l'urine. Aucun accident grave ne survint et le malade sortit de l'hôpital au bout de quinze jours, étant en voie de guérison ; plus tard nous apprîmes que la plaie était tout à fait cicatrisée (2). »

Le pronostic de ce genre de blessure est fort grave, à cause surtout des délabrements produits parle projectile et de l'inflammation consécutive. On doit tenir compte de l'absence d'infiltration urineuse ; cette circonstance a sans doute été très favorable dans les cas de guérison qui ont été observés.

Le traitement des plaies du rein par armes à feu est le môme que celui des autres plaies de cet organe ; si, à la chute des eschares, on craignait de voir l'urine ou la matière purulente s'infiltrer dans les tissus à cause des sinuosités de la plaie, il deviendrait nécessaire de faire des débridements afin d'ouvrir une issue facile à l'urine et au pus.

§ II. — Phlegmons et abcès du tissu cellulaire situés

autour des reins

L'atmosphère cellulo-graisseuse qui entoure les reins peut devenir le siège de phlegmons et d'abcès dont l'histoire est de date récente. Signalés pour la première fois par Bayer, ils ont été bien étudiés par Demarquay, par Trousseau dont les belles cliniques ont bien fait connaître l'étiologie et la symptomatologie. Un excellent article, dû à la plume savante de M. Lancereaux, a présenté un tableau complet de cette intéressante affection (Périnéphbite, Dict. des se. médicales).

Les phlegmons et abcès périnéphrétiques peuvent provenir : 1° d'une affection rénale; 2° d'un traumatisme de la région; 3° d'une cause

(1) Baudens, Clinique de* plaies d'armes à feu, p. 357. Paris, 1836. \1) Dopujtren, Clin, chir., t. VI, p. 481. Paris, 1839.

généiale ; 4° d'une affection des voies urinaires ; 5° d'une inflammation de voisinage

1° Des affections rénales.— En première ligne se placent les calculs rénaux soit dans le tissu rénal, soit dans les calices et le bassinet. La présence de ces corps étrangers peut être le point de départ d'une inflammation qui, se développant de proche en proche, amène l'inflammation du tissu cellulaire environnant le rein et est le point de départ de phlegmons et d'abcès. Dans certains cas, les calculs occasionnent un travail ulcéralif, qui amène l'ouverture du tissu rénal ou des conduits urinaires; l'urine en s'écoulant augmente encore l'inflammation. Comme le fait remarquer Lancereaux, l'ouverture de ces fistules ayant presque toujours lieu à la face postérieure du rein n'occasionne pas de péritonite.

La néphrite suppurative peut être suivie de l'inflammation du tissu cellulaire circumrénal; partie de la pointe des pyramides, l'inflammation s'étend jusqu'à leur base, congestionne, ramollit la substance corticale et peut amener la perforation de la capsule. Cette pathogénie est cependant assez rare, surtout si on la compare aux phlegmons ayant pour point de départ l'inflammation des calices et du bassinet.

Les néoplasmes du rein, kystes hydatiques, tubercules, cancer (Cornil), peuvent être suivis de semblables accidents.

2° Traumatisme de la région. — En éliminant les plaies par armes à feu ou par armes blanches qui peuvent être le point de départ, comme dans toutes les régions, de collections purulentes, la science possède plusieurs observations prouvant que la contusion delà région, un effort violent ont été suivis de phlegmons périnéphréliques.

Une nourrice tombe du haut de huit marches d'escalier sur le bord d'un seau; deux jours après, fièvre violente, frisson et formation d'un abcès considérable (Bienfait, de Reims). Chute d'un arbre sur la région lombaire droite, abcès au bout de quelques jours (Bergounhioux).

Ces observations prouvent qu'un coup direct peut occasionner des abcès périnéphréliques, mais il y a une autre série de collections purulentes dans laquelle un traumatisme tout à fait différent peut être mis en cause. Je veux parler des abcès survenant à la suite d'une longue course achevai, d'une promenade exagérée ; je pense que le rein, certainement malade dans son atmosphère cellulo-graisseuse, doit subir une trépidation qui explique l'inflammation de la région.

3° Cause générale. — L'action du froid surtout le corps (Blaud) et même sur la région lombaire (Gueneau de Mussy) peut être suivie d'abcès. Il est probable que, dans ce cas, la congestion rénale joue un grand rôle. A la suite de maladies telles que l'infection purulente, l'état puerpéral, les fièvres éruptives, qui ont une tendance à

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la suppuration, la région périnéphrétique est loule disposée pour devenir le siège de collection purulente ; aussi Duplay a-t-il cité un abcès périnéphrétique, pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde; Trousseau, chez deux femmes récemment accouchées; Ro sens te in, à la suite d'un typhus exanthématique.

4* Affection des organes génito-urinaires. — Le retentissement des affections vésicales sur le rein est un fait tellement fréquent que l'on doit toujours chercher à se rendre compte de l'état du tissu rénal avant de pratiquer une opération sur la vessie. Mais, dans quelques cas, le retentissement a lieu non pas sur le tissu même du rein, mais dans le tissu cellulaire environnant.

A la suite d'une opération de lithotritie, Trousseau et Nélaton ont observé un cas d'abcès périnéphrétique.

Une dame qui, depuis deux ans, se plaignait d'une irritabilité vésicale fort incommode, fut prise, après avoir porté, pendant quelques heures, une robe un peu serrée, de douleur violente dans le flanc droit; malgré les traitements employés pour combattre cette douleur, les accidents marchèrent et il fallut ouvrir une vaste collection purulente périnéphrétique (Trousseau).

Halle a tu une sonde à demeure occasionner un abcès de ce genre.

A la suite de l'amputation d'un testicule cancéreux, Ghopart a observé un abcès dans le tissu adipeux du rein gauche. Trousseau, en rapportant ce fait, admet qu'il est une preuve irrécusable de la part étiologique de la douleur dans la production de ces abcès. La douleur nous parait, dit-il, avoir déterminé une irritation spéciale sur le trajet du cordon et qui a retenti sur le tissu cellulaire du rein. Je ne puis admettre cette explication et je crois, en nous appuyant sur les travaux de Dolbeau, qu'il faut voir là une inflammation où les lymphatiques ont joué un rôle prépondérant.

5* Inflammation de VOISINAGE. — Toute inflammation, ditLancereaux, développée dans les organes voisins ou même éloignés de l'atmosphère graisseuse du rein, peut entraîner secondairement des phlegmons périnéphrétiques , l'inflammation et la perforation de la vésicule biliaire, la perforation de l'intestin, la pleurésie, le psoïtis.

Trousseau a cité un cas d'abcès périnéphrétique occasionné par la propagation d'un phlegmon de la fosse iliaque. Bell a rapporté l'observation d'un soldat à l'autopsie duquel on trouva un abcès volumineux extra-rénal qui avait eu pour point de départ une déchirure du foie.

Symptâmes. — Une douleur profonde, diffuse, sourde, est en général la première manifestation des phlegmons du tissu cellulaire périnéphrétique; mais il ne faut pas confondre cette douleur avec celle qui

survient instantanément après le traumatisme qui va peut-être occasionner le début du phlegmon. Dans ce cas la sensation est très vive, très aiguë et s'exaspère au moindre mouvement, mais, au repos, elle disparaît; pour le phlegmon périnéphrétique la douleur est beaucoup moins aiguë, mais elle ne cesse pas, le malade éprouve dans la région splénique ou hépatique, suivant le côté, une gêne considérable avec exacerbations s'étendant dans la fosse iliaque et surtout du côté des organes génitaux ; les mouvements de la jambe l'exaspèrent principalement.

Souvent, ainsi que nous le verrons en parlant de la marche, la douleur est, avec une lièvre peu forte, le seul signe du travail qui se passe profondément; puis après un temps, plus ou moins long, on peut reconnaître un léger empâtement à la région située entre les côtes et la croie iliaque. En dehors de la masse commune, il se produit un gonflement, on reconnaît que la région lombaire est envahie. Enfin, lorsque la suppuration est établie, on constate de l'œdème détendant depuis la fesse jusqu'à la région dorsale.

La fièvre, peu élevée au début, présente, ainsi que Ta constaté Trousseau, le caractère rémittent avec paroxysme et frisson dans la soirée; elle disparaît presque complètement pour reparaître au moment de la formation du pus.

Les troubles urinaires sont souvent nuls, excepté dans les phlegmons, suites de contusion de la région, où Ton voit survenir de l'hématurie qui tient à la contusion rénale.

Les fonctions digestives sont toujours modifiées; langue blanche, appétit nul, constipation opiniâtre ; quelquefois nausées et vomissements.

La fluctuation est difficile à percevoir; le pus séparé de l'extérieur par le muscle transverse et l'aponévrose ne vient que tardivement pointer à l'extérieur. En plaçant une main en arrière et une main en avant on peut, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, circonscrire une tumeur immobile, mais on sent difficilement par ce procédé la fluctuation. Il est préférable de placer le malade sur le côté opposé qui sera soutenu par un oreiller permettant de faire saillir le côté malade; quelquefois on se trouve bien d'examiner le malade assis sur une chaise.

Si Ton n'intervient pas pour donner issue au pus, celui-ci se fraye un passage dans une éraillure du muscle et de l'aponévrose et il vient se faire jour dans le tissu cellulaire sous-cutané; il soulève alors la peau et permet de constater, sans difficulté, sa présence. L'abcès présente alors la forme appelée en bouton de chemise, et Dupuytren a constaté que la recherche de la fluctuation s'accompagnait alors d'un bruit qu'il a comparé à celui de chaînons. Le pus est ordinairement

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louable, mais il présente quelquefois une odeur stercorale; si le rein est malade, le pus présente une odeur urineuse et il est séreux, grumeleux.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche des phlegmons périnéphrétiques est très variable; quelquefois elle est aussi rapide que celle d'an phlegmon ordinaire, mais le plus ordinairement elle est très lente et on Ta notée de plusieurs mois. Un fait intéressant sur lequel M. Lancereaux a bien appelé l'attention, c'est que le phlegmon semble se développer en deux temps : une première phase dans laquelle la douleur semble constituer toute la symptomatologie et une seconde, dans laquelle apparaissent tous les symptômes locaux et généraux.

Une autre particularité, toute spéciale à ce genre de lésions, consiste dans la longue période qui sépare l'apparition des accidents et les circonstances qui peuvent avoir occasionné le phlegmon. Dans les périnéphrites consécutives à des néoplasmes rénaux, à des fièvres graves, le début est lent et encore plus insidieux.

La durée dépend entièrement de l'origine du phlegmon ; dans les cas franchement aigus et ouverts à temps, elle est de deux mois environ; mais dans les cas symptomatiques des lésions rénales elle peut être beaucoup plus longue, et on a vu la suppuration persister pendant des années.

La terminaison du phlegmon périnéphré tique est le plus ordinairement la suppuration; un casde Trousseau peut cependant faire espérer que la résolution n'est pas impossible, mais je la regarde comme tout à fait exceptionnelle.

La suppuration, une fois établie, apparaît presque toujours à la région lombaire; on a cependant noté une ouverture d'abcès dans la vessie, dans le vagin, dans l'urèthre, mais pour que ces ouvertures puissent se faire, il faut, comme l'a indiqué Trousseau, que le pus ait passé dans la fosse iliaque, et alors il peut prendre toutes les directions des abcès de cette région.

L'ouverture des abcès périnéph rétiques a été notée dans le gros intestin (le côlon) par plusieurs observateurs ; mais elle est tout à fait exceptionnelle dans le péritoine qu'une inflammation adhésive vient protéger contre la rupture du foyer.

On a cité plusieurs cas dans lesquels l'issue du pus s'est faite par la bouche; le pus, après avoir perforé le diaphragme, détruit le tissu pulmonaire et, sous l'influence d'une quinte de toux, il s'échappe par les bronches, ou bien il peut d'abord développer une pleurésie purulente qui se vide ensuite par les bronches.

Dans les abcès périnéphrétiques qui ne sont pas dépendants d'une lésion rénale, la guérisonest, ainsi que nous l'avons dit, la règle; mais,

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si l'abcès a été occasionné par une tumeur du rein, il persistera autant que la cause première.

Enfin une terminaison des plus sérieuses, mais qui n'est pas audessus des ressources de l'art, est rétablissement d'une fistule urinaire rénale.

Diagnostic. — Le diagnostic des phlegmons péri néphrétiques est un des plus délicats que présente la clinique et il est bien rare que dès le début du mal on puisse le préciser.

Le premier symptôme que l'on rencontre, ta douleur, peut très bien faire penser à un lumbago, mais dans le lumbago elle est plus aiguë et plus superficielle et il n'y a pas de fièvre. On pourrait penser à une néphralgie, maladie très rare et qui est toujours sans fièvre. Lorsque la maladie fait des progrès et qu'à la douleur viennent s'ajouter la fièvre et la tuméfaction lombaire, il faut alors distinguer les abcès périnéphrétiques des abcès par congestion, des psoîtis, des abcès du foie ou de la rate et enfin des tumeurs du foie.

Il faut, pour établir le diagnostic, faire grande attention au début rapide de la maladie, à l'absence des lésions de la colonne vertébrale, à l'état antérieur de la constitution. Mais le vrai diagnostic se fera par une bonne exploration de la région malade qui permettra d'éliminer, plus aisément que par toutes les descriptions des signes différentiels, les levions qui peuvent être confondues avec les abcès périnéphrétiques.

Pronostic. — Le pronostic des abcès périnéphrétiques doit s'établir en se basant sur la cause, mais aussi sur la marche du pus pour se faire jour.

Dans les abcès produits par une affeclion grave des reins, le pronostic sera encore aggravé par l'affection inflammatoire, et, si une fistule urinaire s'établit, la mort arrive dans un marasme profond.

Les abcès qui surviennent dans le cours des maladies graves, dans les affections puerpérales, ont un pronostic toujours très fâcheux.

Lorsque l'abcès s'est fait jour dans le gros intestin, le pronostic doit être réservé, car on peut toujours voir survenir de graves accidents et dans tous les cas la guérison est toujours longue.

Les complications du côté de l'abdomen, de la plèvre et du poumon sont toujours à redouter; mais le pronostic est moins sérieux qu'on pourrait le craindre à première vue lorsque l'inflammation a retenti sur la région thoracique.

Traitement. — A la première période on doit recourir à tous les émoliients et à toutes les pommades calmantes, et particulièrement aux injections de morphine qui, dans un cas rapporté par M. Trousseau, semblent avoir complètement arrêté un phlegmon périnéphrétiqur».