AFFECTIONS DES UB ITÈRES

Lorsque la suppuration est formée, il faut se hâter de donner issue au pus et le seul procédé à employer est l'incision.

Les ponctions, avec les trocarts les plus volumineux, doivent être complètement repoussées; il en est de même pour le procédé préconisé par Récamier au moyen des caustiques.

L'incision doit être faite à deux travers de doigt du bord externe du muscle sacro-lombaire ; après avoir traversé la peau, le grand dorsal et le transverse, on abandonne le bistouri et avec le doigt et la sonde cannelée on déchire la paroi du foyer.

L'incision doit être de dix centimètres de longueur pour permettre d'abord la sortie facile de la collection purulente et ensuite les lavages fréquents qui doivent être faits dans la cavité. On peut placer dans les lèvres de la plaie un tube en caoutchouc, mais nous repoussons entièrement le drainage.

ARTICLE II

AFFECTIONS DES URETÈRES

Les seules affections dont nous ayons à nous occuper dans cet article, sont les calculs des uretères, les rétrécissements et les dilatations de ces conduits. Les calculs des uretères seront étudiés avec les calculs urtnaires. Nous ne dirons donc que quelques mots des rétrécissements et de la dilatation, affections qui échappent le plus souvent à nos moyens d'investigation et contre lesquelles nous ne possédons aucune action.

L'uretère peut être rétréci parce que le rein ne sécrète plus d'urine, ou bien parce que la présence d'un calcul dans le bassinet empêche l'urine d'arriver jusque dans le canal ; on voit alors cet organe revenir sur lui-même, exactement comme tous les canaux dont les fonctions sont abolies.

Une tumeur développée dans l'abdomen ou dans le bassin peut comprimer une certaine portion de l'uretère; il y a alors dilatation audessus de l'obstacle, rétrécissement au-dessous ; ce phénomène est exactement le même que celui que nous avons déjà signalé en décrivant les étranglements et les occlusions de l'intestin.

Lorsqu'il existe un obstacle à la miction par le fait d'une tumeur de la prostate, d'un rétrécissement de l'urèthre, etc., on voit l'uretère se dilater quelquefois depuis son origine jusqu'au rein, le bassinet luimême participe à l'ampliation. Dans ces cas, non seulement le calibre du canal est augmenté, mais aussi on voit sa longueur devenir plus

considérable, l'uretère s'allonge, devient flexueux ; dans les cas d'affection de la vessie ou de l'urèthre la dilatation porte sur les uretères des deux côtés.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce genre d'affection qui ne présente d'autre intérêt que celui d'un fait pathologique, car, comme nous l'avons déjà dit, rien ne peut nous faire soupçonner une telle lésion et aucun moyen thérapeutique médical ou chirurgical ne peut modifier un semblable état.

ARTICLE III

Les affections de la vessie sont extrêmement nombreuses ; toutes, ou du moins presque toutes, rentrent dans le domaine de la chirurgie ; nous décrirons successivement : 1° les vices de conformation; 2o les plaies; 3° les ruptures; 4° les corps étrangers; 5° les calculs; 6° les affections inflammatoires; 7° les affections ntrveuse* et la paralysie; 8° T hypertrophie; 9° les varices; 10° les polypes; 11° les fongus; 12° les tubercules; 13° le cancer.

Vices de conformation de la vessie.

Parmi les vices de conformation delà vessie, les auteurs ont signalé: 1* Y absence du réservoir de V urine; 2° l'existence de vessie multiple. Ces cas boni certainement curieux au point de vue anatomique, mais nous pensons que dans cet ouvrage il nous suffit de les mentionner, car ils n'offrent aucune espèce d'intérêt pratique.

Exstrophie ou extroversion de la vessie.

Décrite sous le nom de hernie de la vessie, ûq prolapsus, d'inversion de la vessie, celle altération a été désignée par Chaussier et Breschet sous le nom d'exstrophie ou d' extroversion de la vessie.

C'est Dcvilleneuve qui, le premier, indiqua la véritable nature de ce vice de conformation ; le premier, il a dit que la tumeur fongueuse qui se trouve à la partie inférieure de l'abdomen était formée par la face interne de la vessie. Avant lui, les auteurs ont confondu l'extroversion de la \essie avec la hernie de cet organe. Uuxham regardait la tumeur

comme formée par l'ombilic placé plus bas que de coutume, et déformé par le défaut de soin après la naissance, et par l'ouraque laissé en communication avec l'extérieur et qui s'ouvrait par deux canaux. Buxtorff, Gastarra, Stalpart van der Viel, avaient reconnu la vessie, mais non la face interne de cet organe ; van der Viel pensait que la vessie était affaissée sur elle-même, et que ses deux parois antérieure et postérieure étaient soudées.

Les anatomistes ne sont pas d'accord sur le mode d'origine de cette infirmité. Les uns l'ont considérée comme une lésion survenue chez le fœtus, dans le sein de sa mère ; les autres, comme un arrêt de développement.

Bonn, dont on trouve un extrait assez étendu dans Yrolik, croit devoir attribuer l'extroversion de la vessie à une accumulation d'urine dans la vessie du fœtus. Ce liquide distendrait la cavité de cette poche et l'urèthre, écarterait les muscles droits de l'abdomen et les pubis non encore solidement soudés. Un mouvement brusque de l'enfant, le travail de l'accouchement, auraient pu rompre cette poche : alors la paroi postérieure de la vessie, à découvert, serait venue se porter en avant, repoussée en arrière parles intestins qui, trouvant un vide dans lacavité du petit bassin, exerceraient une compression incessante sur le réservoir de l'urine. Bonn a simulé sur le cadavre ce vice de conformation, en incisant les téguments de l'abdomen, la vessie, le canal de l'urèthre, les pubis, et en soulevant le rectum au moyen d'une tige de fer introduite dans cet intestin par l'anus ; il a pu obtenir, par ce moyen, une représentation assez exacte de ce qu'on rencontre chez les individus affectés d'extroversion de la vessie. Duncan, Chaussier, Breschet, ont adopté cette opinion.

Rose attribue l'extroversion de la vessie à la rupture du ligament de la symphyse du pubis et à une violence extérieure ; la mère d'un enfant qui présenta en naissant cette anomalie avait reçu pendant sa grossesse un coup de corne de vache à la partie inférieure de l'abdomen.

D'après M. Breschet (1), le premier degré de l'extroversion de la vessie serait le cas dans lequel la vessie fermée proéminerait entre les muscles droits de l'abdomen. Cette disposition est très rare; Stoll rapporte un cas dans lequel les pubis étaient divisés et l'urèthre imperforé : la rupture de la vessie n'aurait pas eu le temps de se faire. Yrolik signale un enfant chez lequel la vessie imperforée faisait hernie entre les muscles des parois abdominales et les téguments; la vessie était adhérente à ces derniers ; l'urèthre était normal et donnait passage à l'urine;

(1) Dict. dessciencts tnéd., t. XIV, p. 344.

16 AFFECTIONS DE I/aPPAREIL UMNA1RE.

ce serait le second degré de l'extroversion, qui n'aurait pas manqué d'avoir lieu si la vessie s'était rompue.

Quelquefois il y a exlroversion sans qu'il y ait division des pubis. Yalter et Coates en rapportent des exemples ; Duncan attribue ce phénomène à ce que l'accumulation de l'urine ne s'est faite que lorsque les pubis étaient réunis assez solidement pour que la séparation n'ait pu avoir lieu. Dans ces cas, la vessie ne se serait rompue que quelque temps seulement avant la naissance.

Enfin, dans un cas cité par Isenflamm, l'extroversion n'aurait eu lieu que dix semaines après la naissance. On ne dit pas si les os du pubis, le canal de l'urèlhre, etc., étaient séparés. Si donc l'extroversion de la vessie est causée par l'accumulation d'urine dans la vessie, on peut trouver dans les faits précédents tous les degrés depuis l'accumulation pure et simple d'urine dans la vessie avec saillie de cette poche jusqu'à l'extroversion complète.

L'extroversion de la vessie est regardée par un très grand nombre d'anatomistes comme un arrêt de développement Selon eux, la paroi postérieure de la vessie se serait seule développée ; la paroi antérieure manquerait.

Awatomie et physiologie PATHOLOGIQUES. — A la partie antérieure et inférieure de l'abdomen, on trouve une tumeur plus longue que large, située au-dessus des pubis, quelquefois entre les pubis, et même audessous. Tantôt elle fait une forte saillie en avant, surtout quand les malades font des efforts considérables, efforts qui chassent les viscères abdominaux dans la cavité du petit b.issin ; d'autres fois elle est sur le même plan que les téguments de l'abdomen ; enfin elle est enfoncée ; souvent elle est réductible, et la réduction fait entendre un bruit analogue à celui d'un intestin que l'on refoule dans la cavité abdominale. Cette tumeur est d'un rouge vif, formée par la membrane muqueuse de la face postérieure de la vessie ; elle est recouverte souvent de mucosités épaisses qui ne se mêlent pas à l'urine.

A la partie supérieure de la tumeur sont deux papilles de volume variable. Ces fongosités sont isolées : sur leur sommet, quelquefois sur leur face postérieure, ou rencontre un orifice: c'est celui de l'uretère qui donne passage à l'urine. Labardette (1) a vu l'uretère gauche, simple à sa naissance, se divisant en deux branches qui se rendaient chacune à une des papilles situées au bord inférieur de la vessie ; l'uretère droit s'ouvrait par un orifice ovale sur le bord latéral droit ; Méry (2) a observé le croisement des deux canaux. Ces* orifices sont généralement assez étroits ; on rencontre même des sinuosités qui sont

(1) Joum. gén. de méd.% t. XXIUI, p. 375. (i) Meckel, Anat. pathol.,?. 720.

assez difficiles à franchir ; après cette résistance vaincue, on peut faire pénétrer un stylet boutonné sans faire souffrir le malade, ou en n'excitant qu'une légère douleur dans les reins, tantôt du côté où on introduit le stylet, d'autres fois du côté opposé.

En bas des uretères on voit la membrane muqueuse de la face postérieure de la vessie. Cette membrane, ainsi que les fongosités des uretères, saigne lorsqu'elle est froissée. Chez un homme, dont parle Tenon (1), il y avait un écoulement périodique de sang. Un autre, âgé de quarante-huit ans, qui fut présenté en 1786 à l'Académie de sciences, huit mois avant sa mort, était sujet à une hémorrhagie périodique qui revenait tous les mois; la quantité de sang que perdait ce malade était assez abondante pour qu'il fût obligé de se coucher afin d'en arrêter le cours. Deux mois avant sa mort l'hémorrhagie cessa. La vessie paraît quelquefois comme bilobée, surtout lorsqu'elle est soulevée par un effort ; quelquefois même elle est partagée en deux parties distinctes qui font saillie de chaque côté, et présente ainsi deux tumeurs ayant chacune sa papille.

La paroi de la vessie est plus épaisse qu'à l'état normal, la membrane muqueuse parait se continuer avec les téguments de l'abdomen; elle est tapissée en arrière par le péritoine; mais elle laisse dans le petit bassin une cavité très profonde dans laquelle viennent se précipiter les intestins.

La disposition des uretères dans la cavité abdominale est aussi très variable : ainsi, sur un sujet de quinze ans, disséqué par Desault, les uretères venaient se rendre à la vessie par une ligne très courbe ; mais le plus souvent ces canaux affectent une direction rectiligne, tantôt ils conservent leur volume normal, d'autres fois ils sont extrêmement dilatés : ainsi, on trouve dans Meckel un cas dans lequel ils avaient le volume d'un gros intestin. Dans un fait communiqué en 1789, par Deschamps, à l'Académie de chirurgie, les uretères, depuis leur naissance jusqu'au niveau de la vessie, avaient le volume d'un intestin grêle; puis ils se rétrécissaient tout à coup, perçaient les différentes tuniques de la vessie, et s'ouvraient à la partie inférieure du corps vésical placé entre les pubis. Les parois des uretères sont plus épaisses qu'à l'état normal-, la membrane fibreuse est très résistante; chez un sujet que nous avons observé, des fibres longitudinales, paraissant de nature musculaire, se trouvaient à la partie inférieure de ces canaux.

Il est très fréquent de rencontrer une dilatation des calices et des bassinets; quelquefois encore la substance du rein se trouve divisée en lobules comme dans le fœtus (2).

0) Acad. des sciences, 1761 .

<2j Pinel, Mém. de la Soc. rnéd. d'émul.,l. V, p. 306.

KtLÀTOK. — PAT H. CHIH. VI. — 2

18 AFFECTIONS DE L'AFPAHEIL UK1NAIRE.

Sur la surface antérieure de l'abdomen on trouve rarement des traces de l'ombilic ; néanmoins celte cicatrice existe quelquefois. M, Presta t (1) a montré une pièce oh la vessie extroversée était à 15 millimètres au-dessous de l'ombilic. La cicatrice ombilicale est bien plus marquée à la face postérieure de la paroi antérieure de l'abdomen qu'à sa face antérieure; elle se trouve placée dans l'intervalle que laissent entre eux les muscles droits antérieurs de l'abdomen, située tantôt immédiatement au-dessus de la tumeur, d'autres fois un espace de 3 à A centimètres sépare la paroi postérieure de la vessie de la cicatrice ombilicale.

La veine ombilicale est beaucoup plus longue qu'à l'état normal ; elle

Fie. 1. — Eutrophie de la twtie, procédé de Richard. Une disposition de» lambeaux.

va en diminuant insensiblement se perdre dans l'aponévrose qui forme la gaîne des muscles droits antérieurs de l'abdomen; les 'artères ombilicales sont très grdles, plus courtes que dans l'élat habituel. Dans une observation de M. J. Cloquet, il s'agit d'un enfant de douze ans qu'il a disséqué avec Béclard, on n'a pas trouvé de traces d'ouraque ni d'artères ombilicales. L'ouraque manque bien plus souvent que les artères ombilicales. En effet, si la cicatrice ombilicale descend jusqu'au niveau de la tumeur, l'ouraque aura disparu ; si an contraire il existe un intervalle de quelques lignes entre la tumeur et l'ombilic, il devra exister un véritable ouraque.

La verge manque quelquefois totalement (4), mais le plus souvent

(t) BuU. de U Soc. anal., 1838, p. 69.

(î) Depaul, Bull, de ta Soc. eiwt., 1841, p. 113.

on trouve au-dessous de la tumeur un tubercule assez allongé, arrondi Ters la face inférieure, aplati et comme creusé d'une gouttière vers la face supérieure; ce tubercule est la verge, il a ordinairement de 4 à 6 centimètres de longueur. En général, la verge est dressée au lieu d'être pendante entre les cuisses. Son sommet est terminé par le gland. Dupuytren (1) a vu, sur une pièce disséquée par Marin, les deu* corps caverneux complètement séparés, formant au dehors deux petits tubercules.

Le fond de la gouttière décrite plus haut est formé par la paroi inférieure de l'urèthre. Elle est rosée et se continue, sans ligne de démarcation, avec la peau de la verge. Vers le milieu de cette paroi on trouve, comme à l'état [naturel, la fosse naviculaire, les lacunes de Horgagni ; plus bas un petit tubercule qui est le verumontanûm, sur les côtés duquel j'ai pu constater l'orifice des canaux jaculateurs. Baillie a trouvé l'urèthre s'ouvrant entre les deux corps caverneux et se terminant en cul-de-sac à la hauteur du pubis.

Le scrotum se présente en général avec les caractères normaux, quelquefois il y a seulement un pli où sont les testicules plus ou moins près des aines.

Les testicules sont généralement moins volumineux qu'à l'état normal ; ils se trouvent assez souvent dans le scrotum, d'autres fois ils restent dans le canal inguinal. La disposition du canal déférent et des vésicules séminales est très variable chez les divers sujets. Le plus souvent les canaux déférents occupent la disposition ordinaire, seulement ils sont plus écartés et vont s'ouvrir dans les vésicules séminales; celles-ci sont pluspetites et quelquefois manquentcomplètement. Les canaux déférents s'ouvrent alors sur Purèthre lui-môme. Van der Viel, Tenon, Portai, rapportent des cas de ce genre.

La prostate manque quelquefois ; alors les deux canaux éjaculateurs sont libres, et viennent s'ouvrir au niveau de ce petit tubercule que nous avons déjà signalé en décrivant le canal de l'urèthre. Sur un sujet disséqué par Desault, on n'a pas trouvé de prostate. Souvent la prostate est plus petite qu'à l'état normal, elle est aussi divisée en deux parties distinctes.

Les corps caverneux, lorsqu'ils existent, viennent, comme dans l'état normal, s'insérer sur la tubérosité de l'ischion: séparés à leur base, ils ne sont réunis qu'au niveau du gland. Celte disposition est telle, que, si on insuffle un de ces deux organes, l'air poussé dans l'un d'eux ne passe pas dans l'autre. Le bulbe de l'urèthre se voit dans leur intervalle ; il est, en général, moins volumineux qu'il ne l'est ordinairement.

(1) Dupuytreo, Bull, de la Foc, de méd., 180-1.

20 AFFECTIONS DE I/àNUS ET DU RECTUM.

Chez la femme, les organes de la génération manquent quelquefois complètement. Telle est la femme dont Lémery a communiqué l'observation h l'Académie des sciences; elle avait seulement de la gorge comme les autres personnes de son sexe. Dans quelques cas on a vu les ovaires manquer.

Quelquefois on ne trouve pas de tracede clitoris (M. Prestat, loc.cit., Meckel, etc.); d'autres fois, le clitoris est fendu, sa face externe est arrondie, sa face interne est plate (1). Les grandes lèvres et les petites lèvres sont écartées Tune de l'autre surtout en haut.

Tantôt le vagin ne présente aucune espèce d'anomalie, tantôt il est fermé en tout on en partie; M. Demarquay a observé une jeune fille chez laquelle le vagin était bifide à une profondeur de 2 centimètres; à cette hauteur on était arrêté par un éperon, et en dirigeant à droite ou à gauche l'instrument explorateur on pénétrait jusqu'à une profondeur normale.

Boyer (2) rapporte l'observation d'une jeune fille qui était bien réglée depuis l'âge de quatorze ans, avait beaucoup de goût pour la sociét é des jeunes gens, et devint enceinte après deux ans de fréquentation habituelle avec un jeune homme. Pendant la grossesse, elle n'éprouva aucune incommodité, et elle accoucha heureusement et à terme sans le secours de personne, mais l'enfant au lieu de sortir par le vagin, s'échappa par une ouverture qui se fit au périnée.

Les pubis sont fort rarement réunis chez les individus affectés d'extroversion de la vessie ; on trouve entre les deux symphyses un écartement de 9 à 12 centimètres, aussi leur démarche est-elle vacillante ; mais dans la plupart des cas, les deux os sont maintenus par un très fort ligament qui s'étend d'An des os à l'autre.

L'espace compris entre les tubérosités de l'ischion est très considérable.

Le périnée, toujours plus large qu'à l'état normal, est en général très musculeux.

L'anus est souvent porté en avant. Le déplacement du scrotum et de la verge diminue la longueur du périnée.

Le rectum occupe quelquefois la position normale; mais dans la plupart des cas il se trouve plus en avant. Dans une observation publiée dans la thèse de M. de Quatrefages, il y avait chute du rectum ; il attribue cette maladie à l'écartement des pubis et à la largeur du bassin.

L'ouverture de l'anus sur la tumeur n'est pas rare. Dans une observation due à M. Depaul, l'intestin, à 1 pouce de l'anus, avait contracté des adhérences avec la paroi postérieure de la vessie ; il y avait là une

(t) A. Jamais, De ïexstroptM ou extroverùon de la vestief Thèae inaugurale, 1S45, n* 15. obs, n* II.

(2) Boyer, MaUd.chir , t. IX, p. .">.

ouverture par laquelle s'échappaient à la fois l'urine et les matières fécales. M . Broca (1) et M. Puech (2) ont observé chacun un cas d'exslrophie de la vessie chez des enfants du sexe féminin, l'anus venait s'ouvrir sur la tumeur vésicale.

Enfin l'arrêt de développement porte souvent sur d'autres organes.

Sur le sujet de M. Depaul il y avait deux pieds bots et un spina bifida.

Les fonctions urinaires, chez les individus affectés d'extroversion de

la vessie, offrent quelques modifications sur lesquelles il est important

de nous arrêter.

L'urine coule plus souvent goutte à goutte, mais dans certaines circonstances, les sujets peuvent ne pas uriner continuellement. On a observé un assez grand nombre de faits dans lesquels l'urine coulait par jet et avec intermittence. A quelles dispositions doit-on attribuer ce phénomène? Deux choses sont essentiellement nécessaires: 1° il faut un réservoir à l'urine; 2° il est besoin d'un obstacle au cours du liquide.

La dilatation des uretères et du bassinet permet facilement à l'urine de s'accumuler en quantité notable.

L'obstacle, on peut le trouver: 1° dans les orifices sinueux et rétrécis des uretères au moment où ils plongent dans la vessie; 2° sur le sujet que nous avons disséqué, nous avons constaté une disposition particulière des muscles pyramidaux qui, au lieu de se trouver en avant de la vessie, étaient couchés transversalement sur la face postérieure et en rapport avec les deux uretères, de telle sorte que dans la contraction de ces muscles, le calibre de ce canal pouvait fort bien être rétréci.

Quant à la projection de l'urine, on peut s'en rendre compte par l'existence de fibres musculaires sur la partie inférieure de l'uretère. Les fonctions de la génération sont à peu près nulles chez l'homme, en ce sens qu'il ne peut procréer; mais s'il est un très grand nombre d'individus qui ne sentent aucun désir vénérien, il eu est d'autres qui ont de grands désirs, désirs augmentés encore par l'impuissance et, comme le dit Percy, «leur passion s'irrite par l'impuissance désespérante et la honteuse nullité de leuçs organes, et che^Mx l'amoui est un délire, une vraie fureur. » > v-

Bailli e cite le cas d'un individu très lubrique; il va sans dire qu'il n'avait jamais eu d'enfants. Le sujet que nous avons observé se masturbait, v .

Les femmes peuvent souvent n'éprouver aucun désir, mais elles ne sont pas nécessairement impuissantes. J'ai rapporté plus haut l'obser

(1) Bouisson, Thèse citée, p. citée, p. 46.

(2) Gazette des hôpitaux, 1857, p. 586

vation d'une femme qui avait engendré; Bonnet parle d'une autre qui devint mère, mais sans avoir éprouvé aucune jouissance.

L'extroversion de la vessie n'est pas incompatible avec la vie, aussi rencontre- t-on assez souvent des sujets assez avancés en âge. Cependant il est à remarquer que beaucoup d'enfants affectés de cette maladie succombent peu de temps après leur naissance. Aucun des sujets dont nous avons pu recueillir l'observation n'avait dépassé l'âge de quarantehuit ans.

Les organes de la voix subissent toutes les modifications qu'entraîne avec elle l'imperfection des organes génitaux.

De l'écoulement continuel de l'urine, 'suite inévitable deTextroversion de la vessie, résulte une incommodité vraiment horrible, outre l'odeur qu'exhalent les malades, dont les vêtements sont constamment imprégnés d'urine ; ce liquide se répandant sur les téguments de l'abdomen, sur les cuisses, il en résulte des cuissons, desérysipèles et même des ulcérations qu'il est fort difficile de guérir, à cause de l'écoulement incessant de l'urine. Ghopart rapporte l'observation d'un homme de quarante-huit ans. «Il portait, depuis sa naissance, à la région hypogastrique, un fongus vésical dont l'urine coulait goutte à goutte. Depuis six ans les téguments s'étaient ulcérés dans la circonférence de ce fongus et dans une grande étendue; l'ulcération présentait beaucoup de chairs fongueuses, ses bords étaient relevés et calleux; quelquefois cette ulcération se cicatrisait dans les deux tiers de son étendue, mais bientôt elle reprenait son premier état (1). » Le froissement de la tumeur par les vêtements donne encore lieu à des douleurs très vives et à des écoulements de sang considérables, ce qui force souvent les sujets mâles à porter des jupons.

Un autre accidentée l'exstrophie de la vessie et qui a été signalé par M.Richard, est la fièvre uréthrale qui s'est montrée avec les caractères les plus intenses lorsque la tumeur formée par la vessie exstrophiée venait à s'enflammer.

Ttraïtement. — Le traitement de l'exstrophie de la vessie est essentiellement palliatif; cependant quelques tentatives ont été faites par plusieurs chirurgiens, afin de diminuer les inconvénients attachés à une semblable difformité, et bien que les résultats n'aient pas toujours répondu à l'attente des opérateurs, nous mentionnerons sous le litre de traitement chirurgical quelques-uns des projets qui ont été conçus et des opérations qui ont été pratiquées.

Traitement palliatif. — Parlerons-nous des soins de Ipropreté, des ablutions fréquentes qu'exige une telle infirmité, cela nous semble à peu près superflu.

(1) Chopart, Malad. des voies urin., t. Il, p. 334, 2* édit. Paris, 1830.

Afin d'empêcher Técoulement incessant de l'urinesur les vêtements,

sur la peau de l'abdomen, des cuisses, etc., plusieurs appareils ont été

imaginés. Un des plus ingénieux est celui qu'on doit à l'invention de

Jurine : il se compose d'une cuvette en argent, qui couvre sans la ou-

cher la partie convexe de la vessie, et qui, en diminuant de largeur,

s'adapte parfaitement sur le contour du pubis dont elle suit la forme et

l'inflexion jusqu'auprès de l'anus; dans la partie la plus basse de cette

cuvette se trouve un fond évasé en forme d'entonnoir, qui se termine

à l'extérieur par un trou ou petit ressort sur lequel se monte une vessie

en gomme élastique. André Bonn, professeur à Amsterdam, a appliqué

cet appareil avec succès sur un nommé Mathieu Isem, de Cologne, qui,

au moyen de ce réservoir, put quitter des habits de femme qu'il portait

auparavant.

Dubois et Dupuy tren se proposèrent sur un très jeune enfant de protéger la tumeur au moyen d'une plaque concave, et de rapprocher le pubis au moyen d'un bandage; mais l'enfant ne vécut que trois semaines.

Pipelet conçut le projet de porter dans les uretères des sondes d'argent ou de gomme élastique, qu'il aurait fait pénétrer assez profondément, et lorsque les parties auraient été habituées à la présence de ces corps étrangers, il eût fait communiquer le pavillon de la sonde avec un petit réservoir en cuir bouilli, soutenu à l'aide d'une ceinture. Le jeune homme, qui avait treize à quatorze ans, ne voulut point se soumettre à cette opération, l'introduction de la sonde étant douloureuse.

Brescbet a essayé d'introduire des sondes dans les uretères ; on fut obligé de cesser ces tentatives, à cause des accidents qu'elles causaient.

Le cathétérisme des uretères n'esteependant pas toujoursdouloureux, parfois même il a pu être fait sans déterminer le moindre accident ; c'est ce que nous avons vu chez un malade observé par M. J. Roux, de Toulon (1); un cathéter introduit dans chacun des conduits excréteurs de l'urine, pouvait être senti à l'aide du doigt porté dans le rectum.

Traitement chirurgical. — On a proposé un grand nombre d'opérations pour rendre supportable l'exstrophie de la vessie.

Simon (1852) proposa de faire déboucher les uretères dans le rectum ; Lloyd voulut établir une communication directe entre la vessie et le * rectum. Ces opérations furent suivies d'insuccès complets et doivent être complètement abandonnées.

Avant de parler de la méthode autoplastique qui est la seule pouvant donner de vrais résultats, nous citerons le projet de Gerdy.

Ne serait-il pas possible, comme Gerdy l'avait conçu, d'aviver, dans certains cas, les bords de la plaie, et de les ré unir au moyen d'unesuture

(1) Ga%. hebdom., 1851, t. I.

24 AFFECTIONS DE L'àKUS ST DU RECTUM.

encbevillée jusqu'au pubis; et dans d'aulres où la tumeur serait trop considérable, aprèsavoir refoulé celle-ci du côté de l'abdomen del'cxtérieuràl'intérieur, de disséquer la peau et d'en réunir les bords au moyen de la suture encbevillée, puis de développer peu à peu la cavité de la vessie au moyen d'une vessie artificielle introduite vide dans le sein de la vessie naturelle, pour dilater peu à peu, après réunion obtenue, la vessie malade au moyen de la vessie artificielle que l'on insufflerait ? Enfin, ne serait-il pas possible, si l'on obtenaitparce procédé la fermeture de la vessie et sa dilatation, d'obtenir encore, dans certains cas, la fermeture de l'urèthre sus-pénien, en avivant les bords latéraux et les réunissant sur une sonde au moyen de la suture encbevillée? Si Ton était assez heureux pour réussir ainsi, il serait plus aisé d'adapter un urinoir en gomme élastique que tout autre bandage.

La première indication à remplir chez le malade qui avait suggéré cette méthode, était de refouler la paroi postérieure de la vessie. Cet organe était un peu mobile, on pouvait le repousser légèrement dans l'abdomen, on songea à employer la compression. On commença, le 2 avril, en appliquant sur les deux fongosités qui constituaient la terminaison des uretères, deux compresses pliées en plusieurs doubles, et maintenues par un tour de bande circulaire autour du tronc ; mais la compression était trop douloureuse, d'ailleurs elle empêchait l'urine de se porter au dehors.

On recommença le jour suivant avec la charpie, afin d'absorber l'urine et de faire une compression plus douce; mais on fut encore obligé d'abandonner ce moyen trop fatigant pour le malade. Il fallait donc renoncer à toute tentative d'opération analogue à celle qui avait été conçue ; mais ne pouvait-on rien faire pour ce malade : c'est alors que Gerdy pensa qu'il y aurait peut-être possibilité de favoriser la formation d'un réservoir pour l'urine, et d'appliquer sur la paroi abdominale antérieure une boite destinée à former à la petite poche une paroi antérieure; de cette manière, l'urine aurait pu s'accumuler dans une espèce de vessie factice, moitié organique et moitié métallique. Partant de ce fait, à savoir que les uretères étaient peu sensibles, il songea à exciser les deux mamelons qui venaient remplir la petite poche formée par la paroi postérieure de la vessie. Dans la prévision de quelque accident qu'os ne pouvait prévoir, puisque jamais semblable excision n'avait été pratiquée, Gerdy ne coupe que 2 ou 3 millimètres de l'uretère, d'un seul côté, c'est-à-dire un dixième du mamelon seulement. Le malade ne ressentit aucune douleur, il saigna très peu ; la muqueuse de l'uretère était parfaitement saine ; le malade fut mis à la diète absolue (8 avril). Dans la journée, il a eu de la fièvre, il se plaignait le lendemain d'une douleur très vive dans le rein gauche : c'est le côté où l'excision a été faite. Il n'a pas uriné depuis la veille au soir,

du côté où l'excision a été pratiquée. Ventouses scarifiées, à palettes, à la région du rein gauche et sur le trajet de l'uretère; diète absolue. Le iO, un peu de soulagement; la douleur du rein est moins vive ; mais elle s'est étendue sur toute la longueur de l'uretère. Le malade a eu un peu de frisson, le pouls est plein, 100 pulsations par minute, nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 11, le malade est plus mal ; îl a une soif vive; l'excrétion de l'urine ne se fait plus du côté de l'incision; il exhale une odeur urineuse; pouls à 120. Le malade est pâle, il a le visage couvert d'une sueur froide ; il éprouve toujours de la douleur dans la région du rein ; il ne souffre point dans la région de la vessie. Nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 12, son eut s'est encore aggravé, il a eu du frisson depuis la veille au soir, il a eu constamment du délire; l'excrétion de l'urine ne s'est pas rétablie du côté de l'excision ; le pouls est extrêmement petit et fréquent ; le malade ne peut plus rendre compte de son état ; il succombe le 13 dans la journée.

À l'autopsie, on trouve le mamelon sur lequel l'incision avait été pratiquée un peu noirâtre au sommet, une légère inflammation du péritoine, surtout au niveau du rein et des uretères du côté gauche. L'uretère de ce côté a le volume de l'intestin grêle d'un fœtus : on trouve le rein très volumineux et renfermant une très grande quantité de pus. La substance tubuleuse est presque entièrement détruite par la suppuration ; l'uretère est rempli de pus mêlé d'urine ; ia couleur du rein est d'un violet extrêmement foncé ; il en est de même de l'uretère dans toute l'étendue de son trajet; le tissu cellulaire environnant est plus dur qu'à l'état normal, et présente également une coloration noirâtre. Cette triste expérience et les douleurs que fait ressentir le cathétérisme prouvent donc que dans les tentatives de guérison d'exstrophie de vessie, il faut avant tout respecter les uretères et éviter les solutions de continuité de ces conduits ; aussi nous associons-nous à la réserve de M. J. Roux, qui n'a pas voulu, comme il en avait d'abord eu l'idée, perforer les uretères par le rectum afin de faire arriver l'urine dans lin tes tin.

3L J. Roux essaya, à l'aide d'un vaste lambeau cutané, taillé sur le scrotum considérablement élargi par deux hydrocèles, de couvrir la tumeur vésicale, d'aviver les téguments abdominaux autour de la surface muqueuse, et de réunir ainsi son lambeau de manière à en faire la paroi antérieure d'un réservoir pour l'urine; de transformer ainsi à l'aide de l'autoplastie la gouttière uréthrale en un canal que fermerait et ouvrirait on constricteur élastique. Cette opératien fut exécutée avec tout le talent que l'on connaît à l'habile chirurgien de Toulon (1).

(1) Unwnmcd. ,\oc. cit., 1853