DES ABCÈS PAR CONGESTION

de distinguer le pus des os de celui des parties molles ; d'autres ont été jusqu'à prétendre que Fon peut reconnaître, à Taide de cet instrumenu si ie liquide provient d'une carie, d'une nécrose ou de l'une des tariéfés de l'aCTection tuberculeuse. Toutes ces aflirniations n*ont, en intique, aucune valeur.

En résumé, lorsque Tapparition d'un abcès froid aura été précédée de douleur ou de déformation dans un point du squelette, on pourra iCrmer que l'abcès reconnaît pour origine une altération osseuse; si ces symptômes manquent, on devra prendre en considération : 1** le folume de l'bbcès, car il est rare que les abcès froids idiopathiques aequiérent une ampleur aussi considérable que les abcès froids ossiloNits; 2* la possibilité ou l'impossibilité de réduire la tumeur en faisant refluer le liquide vers sa source par une compression lente et Boiforme, ou de modifier le volume de l'abcès par l'attitude des malades, la toux, les efforts; y la situation du foyer. On sait, en effet, que les abcès par congestion sont très-fréquemment observés^ soit à llDtérieur, soit à l'extérieur du bassin ou à la partie supérieure de la cuisse; mais, je le répète, ce sont là des données à Taide desquelles 00 arrivera à poser un diagnostic probable, mais non certain.

Lorsque l'abcès ne fait point saillie à l'extérieur, aux causes d*incertttudequeje viens de signaler précédemment il s'en ajoute de nouvefles, dépendant de la difiiculté que l'on éprouve à explorer la tumeur qui se soustrait à la palpation. C'est alors que la percussion peut nous faire soupçonner sa présence ; ce moyen sera surtout utile pour faire découvrir une collection purulente encore renfermée dans la cavité thoracique.

Les exemples d'abcès par congestion dont l'ouverture restée flslu- Icuse a été prise pour une fistule stercorale ou pour une fistule à l'anus ne sont pas rares; cependant un chirurgien attentif ne commettra jamais cette faute, mais il pourra rester dans le doute sur la question de savoir si la fistule est entretenue par une carie, une nécrose, une affection tuberculeuse ou une disposition particulière des parois du foyer qui met obstacle à leur rapprochement. C'est encore à l'aide du commémoratif et par l'examen des circonstances concomitantes que 1*00 arrivera à éclairer le diagnostic. Quelquefois, en introduisant un instrument explorateur dans le trajet fistuleux, on parvient à toucher les os dénudés, cariés, nécrosés; d'autres fois le pus qui sort par la fistule entraine quelques parcelles osseuses. Dans ces deux cas, le diagnostic ne laisse rien à désirer.

PaoxosTic. — Un abcès par congestion est toujours une affection Irès-grave. Cette proposition ressort assez de tout ce que nous avons <lit précédemment pour n'avoir pas besoin de nouveaux développements: mais sa gravite varie suivant le point d'origine et la cause de la

tiO APPBCTIONd DES OS.

collection purulente. En effets t1l dépend de Taltération d'un os qaà par sa position se soustrait à l'emploi de nos moyens chirurgicam^ M si l'altération que présente cet os n'est point de nature à guérir sans une opération, la maladie devra être considérée comme ineuiiMe. Dans les conditloos opposées^ le pronostic sera nécessairement rooim grave : ainsi il est facile de comprendre qu'un abcès qui dépendra d'une nécrose pourra guérir complètement^ après Téliminatioo spoii* tance ou l'extraction d'un séquestre; qu'un abcès par congestion dépendant de la forme enkystée de raflection tuberculeuse des oa^ qiri, comme nous l'avons vu^ tend à guérir spontanément^ sera moins grave que s*il reconnaît pour cause la seconde forme/c'est-à-^lire llnfiltislkNi tuberculeuse. L'état de l'abcès devra encore faire varier le pronostic* Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, un abcès de petites dimensions inspirera des craintes moins immédiates qu'un vaste abcès; car las pM« nomènes de l'ouverture spontanée se montreront plus prochaineoMBi pour le second que pour le premier. Enfin, un abcès par coi qui menace de s'ouvrir spontanément et celui dont l'ouverture fistolense doivent foire crafndre le développement prochain des dents d'infection putride et l'épuisement, qui ne tarderont point à l^ver le malade. Il faut, en effet, considérer comme exceptionnels les (*ms dans lesqueb on dit avoir vu la source d'un abcès par congestion se tarir peu à peu, et le trajet fistuleux se cicatriser.

TsArnsMEiCT. — La thérapeutique des abcès par congestion oooK prend trois choses : i* le traitement de Taffection d'où dérive fabefes; V le traitement de Tabcès lorsqu'il est apparent à Textérieur ; V le traitement des tistulesqui suci^èdent à son ouverture spontanée on «rii* licielle. Pour ce qui concerne les moyens curatifs propres k combuttre raffection dont Taticès n'est qu'une conséquence, telle que la catîe, la nécrose, etc., nous n avons rien à ajouter à ce que nous avons dit pré» cédeninAont ivoy. Cmrif, tome IL page l.î, et .VéntMf, page M). Vmm nous occuperons donc principalement du traitement local des eoHeo» tioos purulentes.

Tn des bits patliologiques les plus n^niarquatiles dans niisloire des abcès par congestion, c'est leur innocuité relative, tant qu'ils leilsnt iennes, et leurextn^me gravité quand ib s'ouvrent d'eux-méoieSb LlflK portancr de ce bit dooùoe lelleinent la thérapeutique de ces coUectkNM purulentes, que les diiruigiens ont cherché tous les moyens de eon* lurer les danger» inhérents à leur ouverture spontanée : anasi n'csi-ll point étonnant qu'un grand nomlirv de méthodes curathrcs aiesl élé proposée >k Aii»i. t»n a tour à tour prtrunisé la pocclioo simple; la ponction oblique, dite KMis-cutaoee ; la ponction sui\ie de Tasplnitiott du liquide. Miit avec la \ entoure, soit à Taidc d'une seringne; la ponction suivie d'une injectîiHi aqueuie, ou a^ec une solution iodée ou

DBS AICJES PAR CONGESllON. fil

caustique, de manière à modifier les parois du foyer; les grandes inci* «000 el le lavage firéqueroment répété de l'intérieur du foyer avec des Ikioides antiseptiques; l'ouverture de Tabcès avec les caustiques^ avec Je cautère actuel ; enfin Textirpation des parois de Tabcès.

Comme toutes ces méthodes se réduisent en dernier lieu à Fouvertne du foyer purulent, nous pouvons préalablement nous poser cette question capitale : Faut«il ouvrir les abcès par congestion ? La réponse que nous ferons à cette question nous servira de guide pour Tapprécktion que nous avons à faire de chacune de ces méthodes. Boyer^ après avoir longtemps professé qu'il faut différer, autant qu'il est posâirie» l'ouverture de ces abcès, avait réformé sa pratique sur ce point. Il doonait le précepte formel de pratiquer l'ouverture des abcès parcongeslioD^ dès qu'ils se montrent à l'extérieur et que la fluctuation y est sensible. 11 se fondait sur ce que a ces abcès sont d'autant plus graves, que la carie est plus étendue et que l'abcès est plus vaste : or, ditril, au eoimneocement de la maladie, la carie n'occupe pas une grande surface, le foyer a des dimensions assez restreintes ; mais l'un et l'autre (Kenoent chaque jour plus d'extension, et l'on peut d'autant moins espérer la guérison de la carie, qu'elle a fait des progrès plus considérables, et, en outre, l'étendue du foyer rend le rapprochement de ses parois plus difiiciie. n Mais on peut faire à cette doctrine les objections suivantes : 1* La ponction ne peut en aucune manière mettre un terme aux pn^rès de la carie. 2* Ce qui s'oppose au recollement des puois du foyer^ ce n'est point son ampleur, mais la production incessuite d'une certaine quantité de pus par les os altérés. 3*" Lorsqu'on pratique l'ouverture de Tabcès avec les précautions convenables, il est rrai de dire que l'on obtient en général la cicatrisation immédiate des premières ponctions: mais avant que Ton ait eu le temps de répéter plusieurs fois cette opération (quatre ou cinq fois, par exemple), une des ouvertures reste fistuleuse, et le malade se trouve alors exposé aux accidents qui résultent de Tintroduction de l'air dans le foyer, accidents qui ne se seraient montrés que beaucoup plus tard, si l'on avait attendu l'ouverture spontanée. W* Enfin, en admettant même que l'on put, à l'aide d'un procédé opératoire plus perfectionné, obtenir l'occlusion immédiate de ces ponctions successives, on se demanderait encore quelle est leur utilité, puisqu'il se fait une nouvelle accumulation de pus, et que le foyer se trouve, au bout de deux ou trois jours, aussi plein qu'avant la ponction. Ces objections paraîtront sans doute de quelque valeur, mais il est surtout curieux d'examiner les faits que Boyer cite à Tappui du précepte qu'il pose. On trouve dans son Iraité de chirurgUy tant à l'article Abcès par congestion qu'à Tarlicle Carie des vertè^ kn$^ Tobservation détaillée de quatre malades traités par sa méthode : une de ces observations, ne portant pas l'indication de l'époque où

l'abcès s'est montré^ ne peut nous servir; il nous en reste donc trois. Nous voyons que, chez ces trois malades^ la mort eut lieu au bout de sopt^ six et dix-neuf mois après la formation de Tabcès : or, les ponc* lions furent faites à partir du quatrième et du troisième mois» pour les deux premiers malades^ et seulement à partir du onzième chez celui qui sur\'écut jusqu'au dix-neuviùmc mois. Il était impossible de choisir des faits qui missent plus en évidence les dangers attachés k l'oinrepture prématurée des abcès par congestion.

Ces dangers, bien compris par la plupart des praticiens de notre époque, les ont conduits à poser en principe qu'il faut s^abstenir d'oùvrir ces foyers purulents, tant qu'ils ne menacent point de s'oavrir ^l>ontanément. Telle était In pratique que nous avons vu mettre en usage par Dupuytren, et nous pourrions citer^ pour prouver ses avantages, les observations de plusieurs malades affectés d*abcès par congestion, dont la vie s'est prolongée pendant un temps plus long qu'on ne ToIh ser\'e généralement lorsqu'on pratique l'ouverture; nous avons même vu un de ces malades guérir complètement par absorption graduelle du pus, en consenant, il est vrai, une gibbosité, qui ne l'empêcha pas cependant de prendre le service d'infirmier dans une des salles de l'Hôtel-Dieu, où nous l'avons vu pendant plusieurs années après sa guérison.

Kn résumé, l'onvertui-e des al)cès par congestion doit être proscrite d*une manière générale ; et tous les soins du chirurgien doivent tendre à retarder l'époque do l'ouverture spontanée et à favoriser la résorption du pus. Pour remplir la première indication, il devra s'abstenir de tous moyens thérapeutiques qui pourraient avoir pour effet d enflammer les |ftarois du foyer, tels que la compression, les cautères, les moxas, la cautérisation transcurrente, moyens dangereux qui ont été conseillés |wr quel(|ues auteurs dans le but de pmvoquer la résorption du pus contenu daub TalHTS.

Tout au plus i^ourra-t-il, ainsi que le conseille .M. Ilouvier, appliquer à la surface de Tabcès quelques topiques locaux légèrement exci« tants. tels que vésicatoires volants, teinture d*iode, onguents slîtiiés, etc. I-es moyens 1rs plu> eliicaces, pour remplir la seconde iiiédi* ration, sont tous les agents hygiéniques et pharmaceutiques capables «ractivcr les fonctions organiques (»u de fortifier la constitution du sujet, r.est ainsi que l'administration des Imins salins ou sulfureux, deTinso* latton, l'usage de* viandes grillées ou rôties, d'un vin généreux^ de riiuile de foie de morue, du fer, de lioile, «le* amers, produiront d>xïvlli-ntN offets, si leur emploi est subordonné à l'exercice n'gulier des fonctions de l'organisme.

Hien que cette méthode offn^ des chances di» succès, il est vr«ii de dire quelle n'atteint ce but qu'au lN>ut d'un temps fort long, des mois.

DBS ABGJSS PAR CONGESTION. 113

des années^ et qu'elle parvient rarement à faire disparaître la collection purulente. Mais si, malgré cette médication, l'ouverture spontanée parait inévitable, il est indiqué de donner issue au pus dans le bat de prévenir la destruction des parois de Tabcès dans une grande étendue, et rétablissement d^une fistule qui livrera un libre passage à Tair dans le foyer. La ponction sera faite, non pas dans le point où les téguments amincis et enflammés menacent de s'ouvrir, mais bien dans un lieu où la peau, intacte, permettra plus facilement une réunion immédiate. Il n'est pas nécessaire que cette ouverture occupe le point le plus déclive, puisque ce n'est point par son propre poids, mais bien par une pression uniforme sur les parois du foyer, ou par une aspiration exercée par un instrument approprié que le liquide doit être évacué. Le précepte que nous venons de donner est trèsrationnel sans doute, et l'on fera bien de s'y conformer; mais il ne faudrait pas croire que cette ponction retarde toujours l'ouverture spontanée : bien souvent, en effet, le travail ulcératif se poursuit après l'évacuation du pus, la peau se perfore et l'ouverture reste fisiuleuse.

n est encore une circonstance dans laquelle l'ouverture de l'abcès nous parait indiquée; nous voulons parler des cas où, la source de l'abcès s'étant peu à peu tarie, l'abcès par congestion se trouve isolé de son point d'origine, et ramené aux conditions d'un abcès froid idiopathique. Je dois dire cependant que Dupuytren proscrivait même dans ce cas l'ouverture artificielle, dans la crainte qu'elle ne provoquât une récidive de l'altération osseuse. Cette crainte ne nous parait point fondée ; mais peut-être objecterait-on avec plus de raison que nous n'avons point de signe qui, pendant la vie des malades, nous permette de reconnaître d'une manière certaine cet isolement du foyer de son point d'origine.

D'après le jugement que nous venons de porter sur l'ouverture artificielle des abcès par congestion, nous pourrions à la rigueur nous dispenser de décrire chacune des méthodes qui ont été proposées pour pratiquer celte opération; cependant, comme quelques-unes d'entre elles ont joui d'une certaine faveur, et comptent encore des partisans, et que, d'ailleurs, il peut se présenter quelque circonstance exceptionnelle qui engage à y recourir, nous croyons devoir en parler brièvement.

Nous avons dit, à l'occasion du traitement des abcès froids idiopathiques (t. î, p. 125) que la ponction directe permet Taccès de l'air dans le foyer et empêche la petite plaie de se cicatriser. Nous avons ajouté que cette circonstance fâcheuse avait engagé presque en même temps Boyer, en France, et Abernethy, en Angleterre, à abandonner ce procédé pour la ponction oblique ou sous-culanée, aujourd'hui généralement admise. Le procédé du chirurgien français est simple dans son exécution et aussi sûr dans ses résultats que les procédés plus compli-

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18 AFFECTIONS lU S US.

venons de décrire; on les Irouve souvenl dénudées; leur surfuce est grisîltre et comme abreuvée de pus. Cetlo altération se montre ordinaire* ment sur plusieurs vertèbres volMues, bur lesquelles on peut en observer les diticrentcs phases : ainsi les unes ont conservé leur forme normale; elles sont entières et présentent^ soit à leur surface, soit à la coupe» de ces taches d'un blanc jaunâtre que nous avons décrites; d'autres sont taillées en forme de coin dont la base est tournée en arrière; d*autres ont éprouvé une perte de substance de forme irrégulière; mais on trouve alors dans leur voisinage des fragujcnts qui ont été séparés du corps lie la vertèbre ; couxhm présentent toujours une hypertrophie inter>tili«'lle. C'est ainsi qu*il faut expliquer la présence dans le foyer purulent de ces fragments osseux éburnés^ dont la formation était pour Boyer un sujet île surprise.

Telles sont les altérations que nous montre le plus souvent le tissu osseux; d'autres lois on y rencontre une vériable ostéite, mais cela est rare ; plus rarement encore trouve-t-on une carie telle que nous Tavons définie, c est-à-dire une suppuration du tissu osseux avec augmentatiim de vaseulanté et ramollissement. Surplus de cent colonnes vertébrales pn>es sur des sujets qui avaient succomln'' au mal de Pott, je n'ai trouvé qu'une >eule foi*; cette a1ti*ration. M. Tavignot, dans un travail liés-reniarquable à re sujt t .1), ntde parmi hs altérations du tissu ost'cux unt* inpltrutiitu lie de vin a\e(' raréfaction du tis>u spongieux, qu'il a eu rt»eeasi«in<le \oir dans deux eas, conjointement avec d'autres allérations tics os. Je liai vu qu'une st'ult* tnis cette altération, qu'a fort bien dtcrite l'auteur que je >iens de citer. <j'e>l donc encore là unr altér.ition fort raie. (|ui probiiblement ne jnu-' qu'un rôle bien sccondain^ d.ins la proiluctiou des aet ic lents pntpres â la maladie qui nous occupe; il en est «le même de VtN/t/initinn (fniisstu^' signalée également pour la première lois par M. Ta\ignid.

Les altt>ration> ipie nous \en()ns de décrire se rencontrent le plus souxent <urli- t ««rpr* de^ierlèbres; mais il n'est pas très- rare cependant de \4»ir, mh! des tubert uii s eiik\>t( s. sttit l'intiltratiou développée dans les apopli\^e>. I^ re;:it»n île la rDlonne vertébrale où on les rencontre le plus souvent <'^t bi ie;:iiin tlors.ile. suitnut à sa partie intérieure; vient t*n>uiti' la ré^inn |nnd)airt>; l.i reiiiitn eer\i('ale ne vient qu'au troisième rang sons le rapport de l.i trequenee de ses .dlerations.

I.a ilill'ereiue de siruitur»' que presenlent le>vertèbresdans renfancc expiiqui' eertiiiues partit ni. triles f]ue le m.d \ortebrai |»nuluit ù cet Age. On ^.til que pendant i.i ptijoie ii\»<Niti( atioii. ehaipie vertèbre est formée d'un disque o»eux i-l lii* ib-ux lii-^iitie»; e titibij^ineux qui revoi- \ent du {•reniu-r ie> i-leniriiis lie h ur :. itiiiirui. Oi\ sous rinfluonce

Il Hicl^ithfssur If umI ixtleàrnl de Potl, ^ EtpiT,cuce^ 13 |uiD I8U.

DU HAL VBaTÉBiUL DE l'UTT, 110

itu (wvail morbide, les disques cartilagineux [iouvent su détachfir iM tomber au milieu du pus et des détritus osseux. r Lea fifiro-cartilayea intrtvertébraux soni, lu plus souvent, aliénas I en mi^inc lenip que les os. Nous avons vu, en effet, que les tubercules ^Bfcfst^ no sont poiat urrfités dans leur marche par ces disques fibro-car- ^Kjgiueux ; de sorte que reiix-ci priisentent une perle de suhstiince sein- ^Kl)>vi cdlc du tissu osseux (voy. lig. 22}. Ccltu dostriiction des disqucR ^^prcux se voit aussi danst'infU- ^^plioa tuberculeuse; elle est ^^^pslaalfl lorsque les corps des ^^rertâbres présentent une inlll- Inlion purifornie étundue jusqu'à leur surface supérieure ou Picutv; elle ii toujours les les limites que la tache forpar l'intlilration tubercuîilansb^liasu osseux. Ainsi, exemple, si un corps de tbrc n'est «(ïcctô que dan* i)<) Sfit doux moitié» littérales, lo dbque intervertébral a'estdélruil que dans la miiitié L^û correspond nu tissu ossi-ux ^^■bv; si un mcuI corps de ver- ^^Hr présente cette inliltralion, ^^doslruclion ne s'étend pas h (ijule IcpauMur du disque filirpiu ; elln se Irouvr liLirrici^i il la partie qnî élait eu cotitucl ifec la surrace osseuse infilitKx; il y a d»nc uoe corrêla- <ton des plus intimes entre

ùnDllmlion purifornie du lîSSU tirâiillrà, U cualiB4iu"Uiir«icani<in«iiuilim»- ..^eux el lo dusllUdion des "™ ""»"''» »'"'i'«"'le<™'il'"=* ■>*•'""«•■

Krartiloges. Les notions que

s fournît l'anatomie sur les conditions de vitalité des fibro-cartitages

s axpliqovnl, d'ailleurs. Tort bien ce fait: ainsi presque tous les vais-

xi]lùpônëtreni les llbro-carliluges arrivent à leurs faces supérieure

nférieure apr^s avoir t^a^ ersé le tissu osseux dos verlàbres. Qu'arrivc-

Klonqu'un d« ces disques làbreux se trouve compris entre deux ver-

s affectées d'intillration purirormu? Cnnime toute vitscularité se

knve anéautiedansifl tissu osseux contigu aue-artilage.tautnslescom-

inicalioiis vasculaires do celui-ci se ti-ouvcnt iiilerrom|iues, ou du

Ie Hilkyllij ils 11

moins modifiées d'une manière notable; privé alors de ses éléments de circulation et par conséquent de vie^ il meurt, cl dès lors, soumis aux lois chimiques, il se détruit par un mécanisme analogue à la destruction par macération. C'est une chose bien connue des chirurgiens et desanatomistcs que cette odeur de macération qu'offre le pus provenant des prétendues caries vertébrales. Combien de fois n'avons-nous pas entendu Dupuylren attirer l'attention sur ce fait^ auquel il accordait une certaine importance au point de vue du diagnostic 1

La destruction des libro-cartilages intervertébraux dans le mal de Pott est donc un fait incontestable. Mais cette destruction dépend-elle d'une altération primitive de ces parties^ ou bien n'est-clle qu'un résultat de l'extension d'un mal qui a pris naissance dans le tissu osseux contigu? Four ce qui concerne l'affection tuberculeuse, j'ai eu occasion d'exposer autre part les raisons qui me la font considérer comme con* sécutive : je n*y reviendrai pas ici^ un livre élémentaire ne comportant pas une discussion approfondie sur ce point (voyez BechercheM sur Caffection tuberculeuse des os, thèse inaugurale, l^aris, 1836). Mais ce n'est pas la seule altération que présentent ces cartilages. Il semble, en etTet, résulter de recherches précises sur l'anatomie pathologique de ces organes, que la petite cavité synoviale qui occupe leur centre peut s'enflammer sous l'influence d*une cause quelconque, comme toutes les autres membranes séreuses, ainsi que le prouve l'épanchément séreux, puis séro-purulent qu'on y a rencontré; cette phlegmasie, bornée d'abord au centre des cartilages, amènerait done ensuite sa destruction complète. Les recherches de MM. Velpeau, Nichet, Tavignot et les miennes semblent mettre ce fait hors de doute; mais, je le répète, il est assez rare que le mal de Pott ait une semblable origine.

?t^ Mœlle rpinière et ses annexes. '— Les parties (jui sont contenues dans le canal vertébral nVpniuvent quelquefois aucune altération; mais dans quelques cas eependant elles prés<Mitent quelques traces de phleg:masie chronique dans le point qui eones{>ond aux vertèbres détruites; le tissu cellulaire intra-ra<thidi(*n est induré, épaissi; il en est de même des enveloppes de la moelle; quant à celle-ci, elle est assez souvent déformée, coudée angulairemenl, sans présenter, d'ailleurs, d*altératioD dans son.tissu; d'autres fois, au contraire, et ces faits ne stmt pas trèsrares, ainsi que la démontré M. I«ouis dans un mémoire sur Vêtnt de la moelle cpinière dons la carie vertébrale (1), le cordon mcnlullaire a subi un véritable ramollissement, il est sans consistance et comme diffluent dès que l'on a divisé son enveloppe fibreuse. Ce ramollissement est

(1) Mémoires ou recherches pathologiques iur diverses maladies, Paris, 1826, page 410.