DES ABG£S PAR CONGESTION

h question d'une manière aussi restreinte : en vain alléguerait-on lu fréquence relative des abcès vertébraux et de ceux qui ont une autre origine; en effet, bien que les premiers soient sans contredit les plus fréquents, il n'est cependant pas rare non plus de voir ces abcès succéder à une affection des côtes^ des omoplates, des os iliaques, du fémur, etc. ?ious consacrerons donc cet article à la description des abcès par congestion envisagés d'une manière générale^ nous résenant de faire ressortir, lorsque nous traiterons du mal de Pott ou des affections arlieolaires, les particularités que présentent les âbcùs que Ton observe dans ces diverses maladies.

ÂNATOXiE ET PHYSIOLOGIE PATUOLOGiQUKS. — Lorsqu^iu OS cst atteint de l'une de ces affections qui entraînent à leur suite la formation de pus, comme l'ostéite, la carie, la nécrose, ou de matière tuberculeuse, ces produits morbides s'accumulent d'abord dans le voisinage de leur point d'origine, où ils forment, par le refoulement graduel des parties molles circonvoisines, un foyer exactement circonscrit. Ce foyer grandit chaque jour, et tend à s'approcher de la surface du corps; mais si les dispositions anatomiques de la région où il a pris naissance présentent quelque obstacle à son développement, il chemine lentement, en se portant vers les points où il rencontre moins de résistance, jusqu'à ce qu'il soit parvenu à une des surfaces tégumentaûres.

Cette migration du pus est certainement le fait le plus généralement observé dans l'affection que nous décrivons ; cependant il n'est pas très-rare de rencontrer des cas qui font exception à cette règle : ainsi, lorsque ce liquide est fourni par un os qui occupe une région où le tissu cellulaire présente des mailles souples et extensibles, il s'accumule tout de suite dans cette région, au niveau même ou dans le voisinage (lu point altéré du tissu osseux. Ce transport du pus dans un lieu éloigné de sa source n'est donc pas une condition essentielle et indispensable pour la formation d'un abcès par congestion, ainsi que cela semblerait résulter de la définition que nous avons donnée; vi c'est là précisément ce qui nous faisait dire que cette définition était attaquable.

Nous avons dit d'une manière générale que le pus qui va former Tabcès par congestion se porte dans le sons où il rencontre le moins de résistance ; mais il est possible d'indiquer d'une manière plus précise le trajet que suivent ces abcès. Le plus souvent le pus parcourt les {jialnes que lui présentent les plans fibreux qu'il rencontre : ainsi, tantôt c'est dans la gaine d'un muscle qu'il s'introduit, et il la suit jusque dans sa partie la plus déclive; d'autres fois il entre dans une gaine ^asculaire, ou se propage en suivant le trajet d'un cordon nerveux, fait î^ur lequel H. le docteur Bourgeot-Saint-Hilaiie a surtout attiré l'atten-

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V Lorsque Vna étudie h structure de ces kystes, on voil qu'ils sont Armés par on tissu cellulaire lrè>s-fin, Tormanl une couche intimbra- Huse. mince et connue feutrée, liaus laquelle un aperçoit à peine Mtelques Tsisseaux extrêmement fins. A l'extérieur, elle est doublée Hir les iiponévroses et les muscles de la région, qui sont ordinaire- ■tent ét«lés en forme de membranes et ndh^rent h la poche, dont on ■hrvîent cependant ii les délacher par la dissection. A l'intérieur, elle ■fte une surrace molle, pulpeuse, d'un blanc jaunâtre, à laquelle sont ■bwbt^ des grumeaux de pus concret ou de matière tuberculeuse : tel Btdu moins l'aspect que présentent ces foyers lorsqu'ils n'ont point B| ouverts pendant la vie des malades. Mais lorsque l'abcès est depuis ^bgtcmps en communication avec l'atr extérieur par une ou plu- ^pars fistules, sa surface interne semble avoir nlleint un degré d'or- ^misatiou plus complète; elle est d'un rouge foncé, extrêmement nscnlalre; le tissu cellulaire qui la double est blanc grisfttre, induré, comme cela s'observe ordinairentenl dans te voisinage des trajets fisiiileux qui suppurent depuis longtemps.

t^ matière que l'on trouve dans ces abcès est tantôt du pus'fiéreux, lllint, rontenant en suspension des grumeaux blancs flbrincux; d'autres fois, unesorle de bouillie épaisse, binnclie, caséeuse, tuberculeuse, n un mot ; entln, mais cela est rare, on y rencontre quelquefois du pus bien lié, semblable â celui que l'on trouve dans les abcès pfilegmoneus; h ces divers liquides se trouvent quelquefois mélangées des partelles osseuses qui forment des séquestres plus ou moins volumineux, m te renronlrent sous la forme pulvérulente, de sorte que l'on n'en reamnall la présence qu'en les faisant rouler souh le doigt.

Quelles sont les parties qui fournissent re liquide"! Tout porte à croire lu'il vient de deux points : 1» de l'os altéré, et c'est même cette partie ^i le produit presque exclusivement dans les premiers temps; 2° du IbBte lut-m^me. Celui-ci jouit, en effet, de la faculté d'exhalation ni Hnbsorption, ainsi que le prouvent, d'une part, la répk'lîon rapide de ■ poche purulente après l'évacuation de la matière quelle contenait, cl ^■dUparition graduelle du pus accumulé dans son intérieur; d'aulje ^■ri, l'absence de rapport qui existe assez fréquemment entre la suppu- ^feon et U destruction du tissu osseux. Il n'est pas rare, en effet, de Hkir an vaste abcès accompagner une altération supi-rHcielle et tr^s- ^■conscrlte de l'os. Ce kyste peut, comme toutes les membranes qui ^■nt douées de la vlu, s'enflammer, suppurer, s'ulcéivr ; c'est un nouvel H^ane dont les allénitions pathologiques n.^ngissent sur tout l'orga-

^V Lorsqu'un abcKs [lar congestion est formé, deux choses peuvent arri- H^ : mi In source d'où vient ce pus continue ii en produire, ce qui est HlMlheureiMement le plus ordinaire, ou elle se tarit peu il peu. Dans le

premier cas, le volume de Tabcès augmente d'une manière graduelle ;

puis, lorsqu'il est parvenu à un certain point, il tend à s'ouvrir au dehors.

llans le second, le foyer reste d'abord stationnaire, puis on le voit peu à

peu diminuer de volume, et l'on observe alors quelquefois un travail

pathologique des plus curieux : le canal qui faisait communiquer la

|)artie renflée du foyer avec son point d'origine ne donnant plus passage

au pus qui a ressé d'tUre sécrété^ se rétrécit peu à peu> et finit par

s*oblitérer ; de sorte qu'une portion de l'excavation purulente se trouve

ainsi isolée, séparée de sa source, et Tabcès par congestion ossiflueni

se trouve transformé en un abcès qui présente tous les caractères des

abcès froids idiopathiques. Quelquefois môme la poche revient peu il

peu sur clle-mèmOy et se transforme en un cordon cellulo-fibreux.

Les abcès par congestion peuvent se montrer dans presque toutes les régions du corps, à l'exception toutefois de la tète et des extrémités^ drs membres. Les régions où ils apparaissent le plus fréquemment sont : la partie postérieure du tronc, les parties inférieures de l'abdomen, le périnée et surtout la racine des membres pelviens.

SYJfPtoMATOLOGiK. — Les phénomènes qui précèdent la formation des abcès par congestion doivent i^tre étudiés avec le plus grand soin, car^ t* est le plus souvent l'étude de ces phénomènes qui nous permet de déterminer la nature de Tabcès. Une douleur souvent assez vive se fait ordinairement sentir dans un point plus ou moins éloigné de celui où l'abcès vient se montrer ; cette douleur est continue ; elle est augmentée par la pression, par certains mouvements. Les choses restent dans cet l'tat pendant plusieurs mois, puis les douleurs cessent, tantôt complètement, d\iuttrs fois files ne sont que diminuées. Eu même temps il n'est pas rare de voir une défonnation. une saillie osseuse se ntontrer dans le point même où Ja douleur a existé. Tels sont les phénomènes précurseurs des al»ct;s qui nous ch;c upcMit ; mais je dois dire que ces phénomènes ne sont |>as constants, de sorte que dans rertaÎDs cas Tabcès se montre sans avoir été annoncé par aucuu >ymptAme.

Les abcès par congestion appartiennent à la classe des abcè^ froidh, i*t Ion peut dire qu'il nVn est aucun qui présente plus nettement expriuH^s les caractères propres à ces abcès ; aucun n'est, en effet, aussi iMmplétement exempt d'inflammation. Ils forment ordinairement une tumeur sur laquelle la peau a consené son aspect et sa température nomules. Cette tumeur est molle dans toute son étendue ; la fluctuation y est toujours très-évidente, et >e montre d'emblée, c'est-à-dire ius^it6t que la tunteur appamit : une pression lente exercée sur sa surface la fait quelquefois disparaître : cVst ce qui arrive lorsqu'une portion de l'abcès est contenue dans une des cavités splanch niques, le thor^N «»u ralHl«»nien. l^n> rerliiinoM innm^^iuu^•^, la tunu-ur augmente

DES ABCÈS PAR CONGESTION. fOl

00 diminue par les efforts^ les changements brusques de position. On comprend que ces divers actes ont pour effet de vider la partie extérieure de la tuiheur dans la partie profonde. Pareille chose s'observe encore lorsque Tabcès présente deux poches qui communiquent entre elles par un canal intermédiaire ; on peut encore, dans ce cas, pei^evoir la fluctuation en posant une main sur chacune des tumeurs^ et en faisint refluer le liquide de Tune à l'autre.

U n'est pas très-rare de voir de ces abcès qui^ après avoir pris de grandes dimensions^ au point de contenir un litre de pus par exemple, restent plusieurs mois et même plusieurs années stationnaires, et semblent ne porter aucune atteinte à la santé générale ; plus souvent les sujets atteints de cette maladie sont faibles, valétudinaires; les fonctions digestives ont chez eux peu d'énergie ; ils ont assez fréquemment des accès fébriles de peu de durée, qui se reproduisent pendant quelques jours, puis cessent pour reparaître au bout d'un temps plus oa moins long.

Hais il vient un moment où le kyste purulent, après avoir subi une distension extrême, tend à s'ouvrir à l'extérieur. La peau s*altère alors dans un point; elle devient lisse, tendue, chaude; elle rougit, se perfore, et laisse couler au dehors une quantité considérable de pus présentant les caractères que nous avons indiqués précédemment. L^ou- \'ertare s'agrandit par un travail ulcératif ; puis elle se convertit en un orifice flstulcux: celui-ci fournit chaque jour une certaine quantité de pus séreux qui, dans quelques cas, offre une odeur qui rappelle celle des macérations anatomiques. Il n'est pas extrêmement rare de voir sortir avec le pus quelques fragments osseux en général d'un petit volume.

Tant que l'abcès n'est pas ouvert, il parait n'exercer, ainsi que nous

1 avons dit, que peu d'influence sur la santé générale ; mais il n'en est plus de même aussitôt que le foyer purulent vient à s'ouvrir. L'intlanimation, qui d'cibord était bornée à cette portion des parois où s'est faite l'ouverture spontanée, s'étend rapidement à toute la cavité purulente; la peau qui recouvre l'abcès devient chaude, douloureuse; le pus qui s'écoule par l'ouverture est fétide, il sort mélangé à des bulles de gaz résultant de l'introduction dans le foyer de l'air extérieur et de la décomposition putride.

Cette inflammation, ordinairement annoncée par un frisson initial, est bientôt suivie d'une fièvre intense; le pouls est fréquent et dur, la soif vive, l'appétit nul. Mais, au bout de huit à dix jours, tous lt»s M'mptùmes généraux ou locaux se dissipent graduellement; le pus perd en partie sa fétidité, s'écoule avec moins d'abondance. Quelques ma lades, après avoir échappé aux dangers qui suivent immédiatement l'ouverture de Tabcès, semblent revenir h la santé ; les principales

103 AFPEGTIONS DES OS.

fonctions reprennent leur régularité, et le médecin serait disposé à se laisser aller aTespoir d'une guérison prochaine, s'il ne savait pas combien est rare cette heureuse terminaison. En effet, après quelques semainei de rémission, l'oriflce fistuleux se ferme et s'ouvre altemativemenl, ou bien de nouveaux abcès se forment, et le malade ne tarde pas à présenter la série des symptômes qui caractérisent Tinfection putride. Il est en proie à une fièvre continue, présentant chaque soir des redou* blements; ses digestions s'altèrent; il maigrit rapidement; un œdème qui se montre d'abord aux extrémités inférieures s*étend peu à peu et gagne le tronc ; le dévoiemcnt s'établit, et persiste malgré le traitement le plus convenable ; le marasme arrive, et la mort ne tarde pas à avoir lieu (1).

La mort, terminaison presque constante de cette maladie, arrive pliia ou moins promptement, suivant l'&ge et la constitution du malade: ella a lieu le plus souvent vers le troisième ou quatrième mois après Tou* verture de Tabcès ; quelquefois beaucoup plus tôt. Cependant quelques sujets, en bien petit nombre à la vérité, sont assez heureux pour voir les fistules dont ils sont affectés se tarir complètement et pour revenir à la santé. Des faits de ce genre ont été publiés par David, Abernethy, Dupuylren, MM. Bouvier et Denonvilliers. J'en ai moi-même observé plusieurs exemples. Mais la plupart de ces exemples de guérison spon* tanée surviennent chez les enfants, tandis que chez l'adulte cette heu* reuse terminaison est extrêmement rare.

Ai-je besoin de dire que les accidents résultant de l'inflammation du foyer, bien que fréquemment observés, n'ont point toujours lieu, et qu'on les voit se manifester également après l'ouverture artificielle de l'abcès? que, dans certains cas, les accidents propres à l'infection putride succèdent immédiatement à ceux dépendant de l'inflammation du foyer, dont ils semblent être la continuation?

Quelques auteurs ont pensé que l'existence d'un long canal sinueux étendu entre le point d'origine de l'abcès et son ouverture extérieure est une condition favorable en ce qu'elle permetplus difiicilement l'accës de l'air. Le fait et son explication sont l'un et l'autre contestables ; cette opinion aura sans doute été déduite de quelque vue théorique plutôt que d'une observation exacte. Bien loin d'être favorable, cette dispo* Mtiou m*a paru exposer les malades à la rtUentiou du pus dans un des points du foyer, ce qui amène ordinairement un redoublement de fièvre qui ne tombe que quand le pus a repris son cours.

(i) CImi ta 6«l^iit qai pendant trois jours eai une bémorrhif te peu de itmfê ivn de «leeiaiker, M. Kcbeterria reconnut, i Taulopsie, qu'aucun vaisseau de quelque iaper» IMM a'éiiil resté Ment, et qu'il y •▼«( tu exhalation de sang pur provenant des vais- ••Ml de rialérieur d« kyste.

DBS ABCis PAR CONGESTION. 103

La plupart des auteurs attribuent les symptômes graves qui suivent roovertiire spontanée ou artificielle du foyer à la viciation du pus, et à PalMorptkm, sinon de ce liquide en nature^ du moins de ses éléments (P. Béitrri) ; mais ils varient quant à l'explication qu'ils donnent de celte viciation. Suivant les uns^ elle serait due au simple contact de riir; suivant d'autres, k l'inflammation des parois du foyer; enfin, H. J. Cioquet a cru pouvoir Texpliquer par la diminution de pression broriiant la décomposition putride du liquide : explication que repoussent k la fois la théorie chimique et Texpérience clinique. En effets on ne voit point ordinairement cette altération du pus succéder à la foostraction par une ouverture étroite d'une certaine quantité de pus, et cependant dans ce cas la diminution de pression est inévitable. Quant à rinfluence de Tair, elle ne saurait être niée^ soit qu'il provoque Tinlimmation des parois du foyer^ soit que ce fluide agisse directement im le pus sécrété. En effet, suivant M. Mialhe, l'oxygène atmosphérique agit sur les éléments azotés du pus comme sur Turine ; il trans* fbraie l'urée du pus, comme celui du liquide urinaire, en carbonate d'ammoniaque. Ce qui prouve que les choses se passent pour le pus comme pour l'urine, c'est que le pus mis à l'abri du contact de l'air se cooserve sans s'altérer, et l'on sait que Liebig a démontré que l'urine préservée du contact de ce fluide élastique se conserve presque indéfiniment sans présenter la moindre décomposition.

Enfin, suivant quelques auteurs, tous ces symptômes attribués à llofection putride ne seraient que des troubles sympathiques dépenlitnt de l'inflammation du foyer. Rien n'est plus réel que cette influence sympathique exercée par la phlegmasio locale sur l'économie tout entière. Nous voyons, enefi'et, les troubles généraux et l'altération locale suivre la même marche ascendante et rétrograde; mais vouloir expliquer tous les phénomènes par cette influence sympathique^ ce serait ne voir qu'une seule des faces de la question. L'étude de la marche des abcès par congestion nous montre en effet des symptômes de deux ordres, dépendant de deux causes différentes : les uns, résultant de l'inflammation du foyer, apparaissent presque immédiatement après l'ouverture de l'abcès, et cessent spontanément au bout de quelques jours; les autres, résultant de l'infection putride et des pertes journalières qu'éprouve le malade, apparaissent plus tard et se terminent presque constamment par la mort.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès par congestion est un des points les plus importants de la pratique chirurgicale, et quelquefois un des plus difficiles. En effet, bien que parmi les observations nombreuses (l'erreur de diagnostic que renferment les recueils scientifiques, la plupart témoignent, ou de l'inattention, ou de l'ignorance des auteurs qui les ont commises, tels sont, par exemple, certains cas dans lesquels

iOk AFFECTIONS DES 0&

un abcès par congestion a été pris pour un bubon, une hydrocèle ou une hernie, il en est d'autres dans lesquels le praticien le plus ewBfti reste nécessairement dans le doute, d'autres qui sont accompagnés de circonstances tellement trompeuses, que l'erreur est, pour ainsi dire^ inévitable.

Le diagnostic de ces abcès doit être établi aux diverses périodes di leur évolution : 1* lorsque la collection purulente en voie de formatioi est encore renfermée dans Tune des cavités splanchniques ; 2* lorsqiu Tabcès est apparent à l'extérieur ; S"" lorsqu'il a été ouvert et que soi ouverture reste fistuleuse.

Comme les considérations relatives au diagnostic des abcès appa* rents à l'extérieur sont en grande partie applicables aux abcès contenus dans les cavités splanchniques, telles que la poitrine ou l'abdomen, ei qu'elles servent, en outre, à déterminer si un trajet iistuleux a pou! point d'origine une altération des os ou des parties molles, c'est ps elles que nous commencerons.

Ces collections purulentes peuvent être confondues avec une tumeui encéphaloïde, un lipome, un kyste séreux, sanguin ou hydatique, ui auévrysme, un abcès ganglionnaire, une hernie, un abcès froid îdio pathique.

A vrai dire, il est difficile, dans la majorité des cas, de prendre uik tumeur solide telle qu'un cancer ou un lipome pour un abcès par oon gestion. L'erreur a cependant été commise par des chirurgiens habiles; De même, un abcès parcongestionenvoiedeguérison a pu être pris pou une tumeur iibro-piastique. Chez un malade observé par M. Denon viiliers (1), l'abcès ressemblait si bien à une tumeur iibro-plastique d la région inguino-crurale, que cet habile chirurgien n'hésita pas ; opérer par dissection. Ce fut seulement au moment où le pédicul fut sectionné, qu'il reconnut la nature de la tumeur. Nous avons d'ail leurs eu soin d'indiquer, dans les articles cons<icrés à la description di cancer et du lipome, les signes à l'aide desquels on distinguera ce tumeurs d'avec les abcès froids (voy. les chapitres L\, Diagnostic dk affections cancéreusei^ et Xil, Hyperiropfiie du tissu cellulaire). Ces don nées sont également applicables au diagnostic des abcès pur congés tion; caria première question à résoudre est celle de savoir si la tu meur que Ton explore est un abcès froid, sauf à décider, après ui plus ample examen, si cet abcès est idiopathique ou s'il dépend d'uA altération des os.

L<i transparence de la tumeur, la nature séreuse du liquide que four nira une ponction exploratrice, le frémissement hydatique per<;upar U

[i. Dictionnaire encychptditiue des sriemef int'd. l'aria, 186^1, art. An^:^».

DES abcës par congestion. 105

percussion, donneront le plus souvent le moyen de reconnaître un kyste séreux ou hydatique. La méprise peut néanmoins avoir lieu quand la tomeur est enflammée et siège dans une région oii les abcès par congestion sont très-fréquents. C'est ce qui arriva dans un cas observé par M. Peau pendant qu'il était interne de M. le professeur Denonvilliers. La tumeur, née sous le ligament de Fallope^ avait été reconnue par le malade au moment où elle était devenue douloureuse. Peu à peu elle mit grossi et refoulé les vaisseaux, l'aponévrose et la peau de la région crarale. Sa mollesse^ sa fluctuation, étaient très-accusées; il n'y avait pas de frémissement hydatique. La peau qui recouvrait la collection liquide était enflammée et menaçait de s'ulcérer. M, Denonvilliers Ut Touverture de la tumeur. Au grand étonnement de l'opérateur et des assistants, un flot de liquide purulent mélangé de débris d'hydatides jaillit au dehors. La mort sunint quelques jours après. A Tautopsie^ on trouva Tos iliaque et le sacrum remplis d'hydatides.

Ce que je viens de dire au sujet des kystes séreux et hydatiques s'applique paiement aux kystes sanguins. Ce sont encore les antécédents et la ponction qui pourront le mieux empêcher de les méconnaître quand ils occuperont une région dans laquelle les abcès par congestion sont excessivement fréquents. C'est ce qui eut lieu pour une jeune femme qui, en 1858, entra dans mon service à l'hôpital des cliniques. Cette malade portait dans la région dorsale, au niveau des dernières côtes et sur les côtés de la colonne vertébrale, une tumeur liquide, volumineuse, qui refoulait -tes muscles de la gouttière rachidienne et la peau. Bien que la tumeur offrit presque tous les signes physiques et fonctionnels des abcès par congestion^ je pratiquai la ponction exploratrice. Ma surprise fut grande quand je vis jaillir au dehors un sang noirâtre, un peu épais et mélangé de quelques paillettes de cholestérine. J ai revu la malade il y a quelques jours, et j'ai pu m'assurer que la tumeur n'avait pas augmenté notablement de volume depuis cette époque. Il est beaucoup plus rare de voir les collections '«ro- sanguines qui succèdent aux contusions violentes donner lieu 21 des erreurs de diagnostic. Cependant M. Péan observait dernièrement dans son service un cas de ce genre chez un honmie qui portait dans la r^ion inguino-crurale du côté droit une tumeur fluctuante grosse l'omme lepoing.*Au premier abord, celte tumeur ofi'rait toutes les apparences d'un abcès par congestion : en outre^ le malade affn'mail que la lumeur s était développée spontanément et sans cause connue. Malgrtf <es renseignements, M. Péan ne craignit pas d'affirmer que la tumeur Hait due à une contusion ancienne et qu'elle contenait un liquide séro-

^^oguiu. H se fondait sur l'existence d'une petite ecchymose située au

Voisinage de la tumeur. La ponction confirma cette manière de voir;

^'^ fut alors seulement que le malade finit par avouer que Taccident

avait été produit quelques semaines avant son entrée k Thôpitai, pen« dant quil était en état d'ivresse.

Pour ce qui concerne ranévrysme, il suffit d'être prévenu de la possibilité d'une erreur pour l'éviter sûrement. Cependant on trouve, dans la Clinique de Pelletan^ l'histoire d'un ancien militaire ebei qui, à la suite de douleurs^ il se manifesta une gibbosité dans It région lombaire et une tumeur fluctuante dans la fosse iliaque droite. On crut à l'existence d'un abcès symptomatique d'une carie vertébmle» et ce ne fut qu'après un examen prolongé pendant plusieurs semalnea que le chirurgien reconnut des battements qui lui firent connaître la nature du mal : c'était un anévrysme qui avait détruit en partie le corps de quatre vertèbres. — J'ai observé^ à l'hôpital Saint-Louis, un fait semblable à celui que je viens de citer; l'observation en a été recueillie par le docteur Legendre, alors interne sous Biett

Les abcès ganglionnaires offrent trop peu do ressemblance avec l'abcès par congestion^ pour qu'il soit utile de faire le diagnostic de ces deux affections. Cependant M. Bouvier assure que^ chez les enfanta, il a vu plusieurs fois les abcès nés des premières vertèbres dorsales suivre une marche ascendante, et donner naissance à des collections purulontet qui furent prises pour des adénites chroniques suppurées de la région sus-claviculaire. Le siège spécial de ces abcès^ leur mollesse, joints à l'absence d'inflammation apparente, permettront d'éviter une semblable méprise.

Quant à une hernie, elle a ses signes propres que nous exposerons dans un chapitre particulier.

n ne nous reste plus à traiter ici que du diagnostic différentiel de l'abcès froid idiopathique et des abcès par congestion.

Les symptômes propres à ces deux espèces d'abcès sont identiques: ils ne peuvent servir à faire distinguer l'un de l'autre. C'est donc par les circonstances commémora tives qu'il faut chercher h établir cette distinction. Ainsi, Tabcès par congestion a généralement été précédé de douleurs dans un point plus ou moins éloigné de celui on s'est formée la collection purulente ; quelquefois ces douleurs existent encore, ou» si elles ont disparu, la percussion exercée sur le point où elles se sont fait iMlîr produit une sensation pénible, une sorte de retentissement donlooreiiz» qui ne se montre paslors<iue l'on percute les régions voisines. Quelquefois cepondanl aucune douleur n'a précédé la formation de l'abcès, ou elle a été tellement peu prononcée qu'elle n'a pas attiré l'attention du malade. Comme cette pro|)osi(ion est en opposition avec (*e que l'on professe généralement, je crois devoir citer à l'appui quelques observations. Je pourrais en rapporter un grand nombre ; mais il me suffira, je pense, pour dissiper tous les doutes, de faire connaître les trois suivantes.

DES ABCiks PAR CONGESTION. 107

Un jeune homme de quinze ans, admis en 1838 dans le service de Gerdy^àrhôpital Saint-Louis^ présentait^ à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche^ une tumeur qui offrait tous les caractères d'un abeès froid. Interrogé à plusieurs reprises et avec le plus grand soin par le ehiniif[ien et par les personnes qui suivaient sa visite, ce jeune homme ifinnait qo*il n'avait jamais ressenti la moindre douleur sur le trajet de lacolonae vertébrale, sur aucun point de l'enceinte pelvienne^ ou au niveau de l'articulation coxo-fémorale ; tous les mouvements de cette articulation avaient conservé leur étendue et leur liberté ; le malade narcbait sans souffrir et sans boiter. Toutes ces circonstances firent croire krexistence d'un abcès froid idiopathique. En conséquence, le chimigien se décida à rouvrir, et fit choix de la potasse caustique. Dès que nntérieur du foyer fut en contact avec l'air extérieur^ les symptômes les plus graves se manifestèrent, et le malade succomba au bout de sept ou huit jours. L'autopsie montra que le fond de la cavité cotylolde et plusieurs points de la tète du fémur étaient privés de cartilage et présentaient une carie superficielle.

A l'époque où j'étais chargé du service de la clinique chirurgicale it l'hospice de perfectionnement, je reçus dans mes salles un jeune homme qui présentait une tumeur fluctuante dans la fosse iliaque gauche: fabience de douleurs antérieures et de difformité dans aucun point du système osseux, l'état stationnaire de l'abcès depuis plusieurs mois^ me portèrent à croire qu'il s'agissait là d'un abcès froid, indépendant d'une altération des os. Je résolus donc de le traiter par la méthode de Boyer, c'est-k-dire par des ponctions successives^ de manière à laisser revenir peu à peu le foyer sur lui-même, jusqu'à ce qu'il eût éprouvé un reirait qui permit de l'inciser largement sans danger ; mais une des ponctions ne se cicatrisa points se convertit en un trajet ftstuleux ; des accidents d'infection putride se développèrent et firent périr le malade. Je re- ("onnus à l'autopsie que l'abcès avait pour point de départ une carie saperficielle de la face antérieure du sacrum.

Lorsque je pris par intérim le service de Roux à l'Hôtel-Dieu (août 1^), je trouvai dans sa salle des femmes une malade qui présentait an vaste collection purulente au niveau de l'angle inférieur de Tomophte du côté gauche. Roux, croyant, sans doute, avoir à traiter un uttcès idiopathique, avait appliqué à sa surface une large traînée de potasse caustique. Pendant les jours qui précédèrent l'élimination de Teichare, j'interrogeai souvent la malade à l'effet de savoir si l'apparition de son abcès n'avait point été précédée de douleurs dans quelque point plus ou moins éloigné de l'abcès; toujours ses réponses furent népUves. Comme dans les cas que je viens de citer, l'ouverture d(* l'abcès fut suivie d'accidents graves, qui ne tardèrent pas à enlever la iniUde; et l'examen cadavérique nous montra que l'abcès recon-

naissait pour causo la nécrose de l'une des côtes cachées derrière l*omoplale.

(iOncluons donc que l'absence de douleurs antérieures ne permet poirit d aflirnier avec certitude qu'un abcès froid appartient à la dasae des abcès idiopathiques; et que si Texistence de douleurs qui ont pré* cédé la formation de Tabcès permet de conclure que celui-ci recoanilt pour cause une altération osseuse, la proposition inverse ne saurait t^tre admise.

On trouve assez fréquemment une déformation du squelette, une saillie osseuse anormale dans une région plus ou moins éloignée du foyer purulent; muis on comprend que ce signe n est pas plus constant que le pn'Tédent: en oiïet, une déformation du squelette suppose un changement dans la forme ou dans les rapports des os, et l'on sait que ceux-ci peuvent être altén^s de manière à produire une collection purulente sans cependant avoir perdu leur forme et leurs rapports normaux.

Ijd défaut de signes i>uAisants pour éclairer le diagnostic dans ces cas difliciles a suggéré à M. F. Darcet la pensée de iTchercher si la composition chimique du pus ne fournirait point un signe propre à faire connaître s*il est produit par une altération du tissu osseux ou par les parties molles. Suivant cet auteur, le pus franchement phlegmoneux ne contient que 1,300'' de matière terreuse, tandis que celui qui vient det os n en contient jamais moins de I 100% et même 1 70^. Sansappliqurr ici lanalysi^ dans toute sa rigueur, et on accordant quelque chose aux cliances d erreurs possibles dans le pesage d aussi petites quantités, on |)eut établir que le pus qui contient plus de 1.200', soit par exemple 1 170' ou 1/150" de matière terreuse, ne pro\ient pas de la suppuration «les parties molles, mais bien des os.

L'auteur rapporte, dans lu noti* qu il a insérée dans \e Journal de cAtrHrgif ^février 1843), le nsultat de plusieurs analyses qui lui ont permis de vérifier lexaititude de la pro|>osition qu'il tend à établir. O signe, fourni par TanalNse chimique du pus, constituerait sans contredit ime des ac<]\iisit ions les plus importantes pour le diagnostic des abcès fnmK et, par tn>nstH]uent, pour la pratique de la chirurgie : mais il aurait btSiMn dètro soumis a un niHivel examen. <*ar tous les auteun qui se sont oreu|v> do ro> rtvliort^hes u ont point obtenu le iiiénie résultai.

V«>ioi, d'ailleurs, lo moyen < tHiNoillc |ur M. l^rtet pour taire cette ;tn4l\>e. Aprk*s a\oir rtviitMlii. à l'aide d'uiH^ ponction exploratrice, une « ertaîuo quantité do pus douieuN. on on |W^S4^ lugranime>, qui sont iW^i^vbos. puis lirûU'S dan> une |H'tite oap>ule de platine, ou même de l«»rceLune: le résidu de Lt oaU mation e>t |h^s«*, et l'on \oit quelle est sa l*nïportK4) |ur rapport auv lu granune> dt* matieiv employée.

•Jue^ues auteurs %ml a\anoe qu il tM f.ieiU\ a laide du microscope.