BU MAL TEBTÉBRAL DE POTT

nos doote à la taberculisation^ mais qui n^exerce pas plus spécialement SOD acticm sur les yertèbres que sur les autres os du squelette ou sur les oi^anes internes^ tels que les poumons^ par exemple. En résumé, toutes les causes de la tuberculisation peuvent médiaiement produire le mal de Pott

Le rhumatisme parait aussi, mais beaucoup plus rarement, pouvoir lai donner naissance. Nous citerons enfin les violences extérieures^ les contusions, les violentes distorsions de Tépine, causes plus rarement observées^ mais dont on ne saurait cependant méconnaître Tinfloeoce.

. DuoNOsnc. — Au début de la maladie, lorsqull n'existe encore que de la douleur sans déformation de Tépine^ le mal de Polt peut être confondu avec une névralgie intercostale; mais un peu d'attention suffira pour faire éviter cette méprise ; — avec une néphrite chronique, mais dans ce cas Turine est ordinairement trouble, purulente : cette maladie ne s'observe guère que chez les vieillards : le mal de Pott est pour ainsi dire une maladie propre à la jeunesse et devient déjà rare dans l'âge adulte; — avec un rhumatisme chronique fixé sur les muscles des gouttières vertébrales ; mais ordinairement le lumbago, avant de passer à l'état chronique, s'est montré à l'état aigu et avec des caractères qui ne permettent pas de le méconnaître (voyez Rhumatisme) (1); les muscles affectés sont douloureux à la pression. La percussion exercée sur le sommet des apophyses épineuses ne provoque aucune douleur. Suivant Copland^ les vertèbres malades sont sensibles à la pression et au contact de la peau qui les recouvre avec une éponge trempée dans de l'eau chaude. D'après Wenzel^ les douleurs augmentent si l'on appuie les deux mains sur les épaules du malade pendant qu'il se tient debout, et par l'usage des frictions irritantes, surtout de celles faites avec les préparations ammoniacales ; enfin, Stiebcl prétend qu'un bain chaud, avec addition d*une solution de potasse, ne laisse aucun doute sur l'existence et le lieu précis de l'affection ; mais ces moyens d'exploration n'ont pas la valeur qu'on leur a attribuée. J'ai vu plusieurs fois l'application d'une éponge imbibée d'eau chaude ne produire aucune sensation douloureuse, bien que je l'aie employée dans des cas où la présence d'une gibbosité ne permettait pas de révoquer en doute une altération des vertèbres. Le diagnostic présente donc quelquefois des difficultés qui sont encore accrues lorsqu'on à traiter un enfant qui ne se livre point encore h la marche, et chez qui, par conséquent, les divers troubles fonctionnels que nous avons mentionnés sont très-difficiles à percevoir.

Lorsque la colonne vertébrale est déjà déformée, le diagnostic est généralement facile ; il faut cependant savoir que la gibbosité tubercu-

(1) Requin, Pathologie médiceUe, U IV.

leuse peut iMro siinult^o par une anomalie dans la direction ou la saillie d'une apophyse épineuse ; mais, dans ce dernier cas, à l'absence de lotit désordre fonctionnel se joignent encore l'indolence complète à la percussion, une démarche assurée, etc. Une incurvation rachilique pour* rait, à la rigueur, être prise pour une gibbosité; mais la première est exempte de douleur; elle représente une courbe arrondie, la seconde forme une saillie anguleuse.

Lorsqu'à la difformité du rachis se trouve jointe une tumeur fluc* tuante dans les nagions iliaque, crurale ou lombaire, Terreur semble ne plus t^tro possible ; cependant nous avons vu que des anévrysmes de l'aorte thoracique ont été pris par des hommes capables et attentifs pour des abcès par congestion, dépendant d'une affection des vertèbres. — Un cancer de ces os peut aussi donner lieu à leur destruction et à un ensemble de symptômes qui ressembleront à un tel point à ceux du mal dePott, que la distinction sera souvent fort difficile; la coexistence d'autres tumeurs encéphaloïdes sur divers points du corps, les symptômes généraux de la cachexie cancéreuse pourront quelquefois cependant éclairer le praticien. Une exostose syphilitique ne pourra guère induire en erreur, car elle aura été précédée des divers symptômes qui suivent de plus près l'invasion de la syphilis. — M. le docteur Maiet a montré à la Société anatonnque des pièces recueillies sur un sujet qui, pendant sa vie, avait présenté une déformation de l'épine et une vaste tumeur fluctuante qui avait été prise pour un abcès par congestion. Ce malade étant mort, 1 autopsie démontra qu'il s'agissait d'une tumeur hydatique qui sortait du canal vertébral. Nous avons parlé plus haut voyei Abch ftar congestion) d'un cas analogue observé par M. le docteur Féan. Aux données qui précèdent, il faut ajouter celles que nous avons exposées à l'occasion du diagnostic des abcès par con« gestion.

Peut-on diagnostiquer les diverses formes de l'affection tuberculeuse des vertèbres? Dans les cas simpk*s, cV^l-à-dire lorsqu'il n'y a pas combinais<»n des deux formes de celto afferlion sur la même colunne vertébrale, nous n'hésitons pas à nous prononc(*r pour l'atlirinative. Ainsi, si la gibbosité a été produite instantanément, nous avons affaire à la forme enky>tée; s*esl-t*lle produite d'un»* manière graduelh*, mais dans un temps assez court, trois h quatre mois au plus, c'est encore la forme cnkystéf qu'il faut acrus«T. La colonne a-t-elle conservé sa rectitude ou bien la déformation s'est-ellc produite très-lentemeiit, a-l-elle été prcccdcf li'unc coui bure en arc ch» cercle au lieu de présenter tout de suite la saillie angulairt\ la maladie a pour point de départ une inOltrilion tuberculeuse.

Il est parfois ditlicile. >urtôut dans reolaïut', «le di>lin^u«T les courbures latérales ilu rachis produites par le mal de Poil de relies dites

DU MAL VBRTiBRAL P£ POTT, 139

essentielles, et M. Bouvier qui a fait sur ces dernières un travail remarquable avoue qu'au commencement de sa pratique il avait quelquefois besoin d'un examen très-minutieux pour échapper à Terreur. Suivant hii^ les paralysies essentielles ne produisent presque jamais une seule courbure ; toujours elles font apparaître une deuxième courbure com^ pentatrice dirigée en sens inverse de la première ; et si cette deuxième courbure est peu marquée, on trouve sur les côtés du thorax une con« veiité répondant à la courbure rachidienne que Ton n'apercevait pas^ convexité qui se trouve placée en sens inverse de cette dernière. Ajou* tons à cela que ces courbures essentielles ne produisent jamais les petites pointes vertébrales isolées^ le défaut de souplesse^ l'oppression et les abcès que Ton rencontre dans le mal de Pott.

Nous verrons plus loin, en parlant du rachitisme, que cette maladie produit des courbures antéro-postérieures qu'il est bon de ne pas confondre avec celles causées par le mal vertébral. Or^ contrairement à ces dernières^ les courbures rachidiennes disparaissent ou diminuent aussitôt que Ton fait décrire à la colonne une courbure inverse ; en outre^ elles sont plus longues^ plus régulières que celles du mal de Pott. En outre, le rachitisme ne provoque pas de douleurs locales et fait appa* nltre sur d'autres régions des déformations et des nodosités caractéristiques.

Nous ne dirons rien de la voussure que Ton observe chez les enfants débiles et les vieillards, car l'âge et les symptômes apparents suffisent a éclairer le diagnostic.

Comme on le voit, l'exploration attentive de la colonne vertébrale suffit, dans presque tous les cas, pour prévenir les erreurs de diagnostic qui pourraient être commises à un examen trop superficiel. Un fait tiré de la pratique de Lallemand fera mieux comprendre encore combien ces explorations attentives sont utiles dans certains cas où l'attention a peu de raison d'être éveillée. Étonné de voir persister une fistule à Taous qu'il avait opérée, ce chirurgien examina le rachis et finit par reconnaître une carie latente de la colonne vertébrale.

Nous avons dit, à propos des abcès par congestion, qu'il est habituellement facile de ne pas les confondre avec les abcès froids idiopathiques, les abcès ganglionnaires et les névralgies, on verra également aux articles consacrés à la coxalgie et au psoïtis que ces deux aff'ections offrent un ensemble de symptômes propres à éloigner toute confusion.

Pour ce qui concerne les altérations de la moelle épinière, la paralysie complète du sentiment et du mouvement, sans douleur, sans contracture, devra faire penser que les faisceaux nerveux sont fortement comprimés ou qu'ils présentent une interruption. S'il y a douleur et contracture, lu myélite, le ramollissement, devront se présenter à l'esprit du ehirurçjien.

UO APFECTIfllfS HES OS.

Pronostic. — Bien qw Po(t et d'autres auteurs moins «xcusnbles que lui aient <!crit que le mal vertébral conduit presque toujours k la mort, r:n ne peut méconnaître aujourd'hui que les exemples de guf-rison sont loin d'i^lre rares. La plupart des cliinir^^iens ont observé qu'un certain nombre de malades alTectés du mal do Pott et présentant une gîbfaonU guérissent, tandis que ceu\ dont l'épine a conservé sa fonne nomiale succombent, iloycr, qui avait fait la niAme remarque, devait en codl'Iure, pour être fidèle à sa théorie de la carie superficielle et profonde, et il conclut, en effet, sans être arrêté par ce que celte propusilion & de paradoxal, que la carie profonde des vertèbres est susceptible de gititison, tandis que la curie superficiGlle est incurable. Pour nous, ce bit n'a rien d'embarrassant; en effet, le mal de Pott avec gibbosité, c'cH la forme enkystée, du moins pour un certain nombre de cas : or, noQi savons que celle forme de l'an'ection tuberculeuse tend à se terminer par guérison. — I.e mal de Pott, sans gibbosité, c'est l'infiltration tube^ culeuse qui attaque la colonne dans une grande étendue, domie lien il des séquestres, véritables corps élrangers qui entretiennent une sdjk puration profonde et intarissable. Donc, en résumé, toutes choses égales d'ailleurs, l'apparition prompte d'une gibbosité dans un cas de nui vertébral doit être considérée comme une circonstance plutdt heureuse que défavoRible, car elle est pour nous l'indire d'une existence de li première forme de cette affection, qui seule est susceptible de guérison. — Est-il besoin de dire que cette heureuse combinaison sera d'autant plus facilement obtenue que la constitution sera moins détériorée? Il m'a semblé que les cas de guérison l'ont beaucoup moins fréquents ehei les enfants que chez les adultes et les adolescents.

Tbaitbhekt. — Le traitement du mal de Poil présente trois indications principales : 1° modifier cette disposition générale de l'économie en vertu de laquelle s'engendre la niiihidie; 2° coniliatlre le. travail phlegmasique développé dans les parties qui entourent lu foyer; 3' prévenir les désordres qui pourraient résulter des mouvements qui se passent au niveau de la partie att'cctéu de l'épine. Vient ^uile la lliéiapcutique des abcf-s.

Pour satisfaire ii la première indieulion, on aura principalenieat recours k un régime forlifianl. On permettra au malade un exercice iilir les fonctions digesllves, et on le placera dans .niques Us plus favorables. Les'bains salés et sulfu- ' avantageusement prescrits. I^s pn'-parutions phares, lagentiane. le houblon, les ferrugineux, certains ropriélài anlittcrofuleuses sont généralement rations de noyer, l'huile dv foie de *|( chaux, seront administrés soui

DC MAL VERTÉBRAL DE POTT. \Ui

Dans le but de combattre Tinflammation des parties euxonvoisines, OQ a conseillé la plupart des révulsifs cutanés, frictions irritantes, vésicatoires, sétons^ moxas^ la cautérisation transcurrente, les cautères. Panni ces moyens^ les cautères sont ceux auxquels on donne généralement la préférence depuis qu'ils ont été préconisés par Pott^ d'après le docteur Cameron, de Worcester. Ils offrent l'avantage de pouvoir être entretenus facilement pendant longtemps, de provoquer moins de douleur que les moxas, les sétons et la cautérisation. Les frictions irritantes ont trop peu d'action.

Les cautères ont été vantés par Pott et un assez grand nombre de chirurgiens. Boyer dit qu'ils ont constamment répondu à son attente^ lorsqu'ils ont été appliqués assez tôt, c'est-à-dire avant la formation d'un abcès par congestion. 11 a vu souvent les mouvements volontaires reprendre leur régularité peu de temps après Tapplication de ces exutoires; c'est là une des raisons qui le porte à croire que la moelle épinière se trouve comprimée par suite de l'engorgement des parties mdles enflammées qui l'entourent. Nous avons vu que la moelle ellemême a présenté plusieurs fois à M. Louis et à d'autres observateurs on ramollissement au niveau de la partie altérée de l'épine; il est extrêmement probable que cet état est précédé d'une congestion inflammatoire contre laquelle les cautères peuvent agir d'une manière utile. Nous pensons donc qu'il faudra les employer dès que l'on soupçonnera l'exbtence de la maladie; deux ou quatre cautères^ assez larges pour recevoir trois ou quatre pois, seront placés dans le voisinage de la gibbosité. Ils devront être entretenus pendant longtemps.

Une question assez embarrassante dans la pratique est celle de savoir à quelle époque il faut tarir cette source de suppuration. J'ai adopté pour règle de supprimer les cautères lorsque les mouvements ont repris toute leur liberté^ et que la percussion^ exercée assez fortement au niveau des apophyses épineuses saillantes, ne développe plus aucune douleur. On peut encore, par excès de prudence^ ne les supprimer que successivement.

Nous avons dit que ce serait agir dans un sens directement contraire à l'indication que de chercher à prévenir la foinnàtion de la gibbosité; celte vérité ressort assez de ce que nous avons dit précédemment du mécanisme de sa formation. Mais il faudrait bien se garder de conclure de ce fait que tout appareil contentif doit être proscrit; ce serait là une grave erreur. Autre chose est de placer un appareil destiné à produire un redressement, ou de soutenir l'épine par un appareil qui n'a d'autre effet que d'immobiliser les deux segments de la colonne qui, par suite de la destruction des liens qui les unissaient, ont de la tendance à exercer l'un sur l'autre des frottements dangereux : ceux-ci, en effets provoquent de la douleur^ entretiennent dans les parties profondes un

\h2 AFFECTIONS DES OS.

état inflammatoire, dont le moindre inconvénient serait de mettre obstacle k la consolidation.

Dans le but d'obtenir Timmobilité de la colonne. Bonnet a fait construire deux appareils, dont l'un est destiné aux malades qui gardent le lit et Paatre à ceux qui se lèvent et marcbeat.

Le premier consiste en nm sorte de plastron de fil métalli* que, modelé sur la gibbosité et rembourré h sa face concave pour prévenir tout contact douloureux; le second est com* posé de deux ressorts réunis au-devant du bassin et terminés par des béquilles qui vont appuyer sur les parties externes et supérieures de la poitrine:

une ceinture placée aa-deasns du bassin sert à soutenir la partie inférieure de ces béquilles. (Bonnei, Mai. detari.t tome II, page 527; et atlas, pi. XVÏ, flg. 5 et 6.)

Cet appareil est surtout utile lorsque les malades commencent à se lever.

Uuanl aux abcès par congestion dépendant du mal de Poil, leur tniitement n'otIVe rien de particulier. (Voy. Abch par cvnfjestion, p. 92.)

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Pic. 25. — Appareil qui immobilise la €olonne vertébrale.

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