ARTICLE IX

CONSIDÉRATlOIfS GÉNÉRALES

Od donne le nom de fractures aux solutions de continuité des os ou des cartilages produites instantanément par l'action d'une violence extérieure, et quelquefois aussi, ce qui est beaucoup plus rare^ par la seule

(l) ObsenralioQ recueillie el publiée par le Courrier médical, février 186G. jiÉLATOif. — PATI. cna. 11—10

i&6 AFFECTIONS DES OS.

contraction musculaire. Les lésions du tissu osseux produites par les instruments tranchants et piquants ont été décrites sous le titre de plaies des os; cependant l'analogie qui existe entre les divisionst^mplètes des os longs par un instrument tranchait, et les fractures compliquées de plaies, nous engage à réunir dans un même article la description de ces deux ordres de lésions.

Les considérations générales dans lesquelles nous allons entrer s'appliqueront spécialement aux fractures des os longs ; les os désignés sous le nom d'os courts et ceux qui forment la charpente du tronc seront aussi Tobjet de quelques remarques générales que j'exposerai séparément, à cause des différences nombreuses qui existent entre les fractures de ces os et celles que nous présentent les os longs des membres. Je ferai suivre ces généralités de quelques remarques sur la divulsion traumatique des épipbyses^ lésion qui se rapproche à tant d'égards des fractures.

J 1. — > OomîAérrtîimt génëf !•• sar Im finMtaretdM os loagt été

ÉTIOLOGIE. — Les violences extérieures sont les causes ordinaires des fractures, mais laction de ces causes s'exerce sur les os de différentes manières. Tantôt le corps vulnérant >nent frapper l'os dans un point et le brise dans l'endroit soumis immédiatement à la percussion, fractwre dirtcte; tantôt la force étant appliquée sur un des points de l'os, celui* ci se rompt dans un lieu éloigné du point d*appIication de cette force, fracturf par ctmtrt-coHp. Il n'est pas toujours facile, en pratique, de déterminer si telle fracture a été produite directement ou par contre-coup. L*obser\*ation démontre, par exemple, que ce sont les chocs brusques qui causent le plus souvent les fractures directes, tandis que les mouve-^ ments exagérés de torsion, de flexion, de traction et surtout les chutes, sont les causes oniinaires des fractures par contre-coup. Analysons en peu de mots ce qui se passe dans les deux cas.

Dans le premier, si le corps mis en mouvement agit par une large surface^ les parties molles qui entourent Tos. d'abord comprimées^ cèdent et fuient au-devant du corps contondant ; mai^ bientôt ne pouvant plus se souslrain» à la pression quVIlt^ éprouvent, elles servent k transmettre le mouvement, et les chosi^s se passent comme si la puissance était appliquée imméiiiatemont sur Tes mis à nu. Tantôt son action consiste à courber la diaphyse d*un os ou à exagérer une courbure oaturelle au piûnt de faire céder le tissu osseux ; tantôt, au contraire^ à redresser violemment une courbure normale.

Si le corps contondant est peu volumineux, ou s'il agit par une surface peu étendue, la force se comentre pour ainsi dire dans un seul point, les tissus qui entourent Tos sont écrasés, le corps vulnérant se

■taies.

Bttid

H t'HACTI'HES. 167

Iph un passage k travers les partîtes molies, et parvient jusqu'à l'us :iur lequel s'exerce diifinitivement son action. Telle est, par exemple, la maniée d'agir d'une balle, telle serait celle d'une pierre lourde et anpUeuse qui, tombant sur un membre, viendrait le frapper par un de ses

distinction que je viens d'établir exprime bien d'une manière génôla différence qui existe entre le mode d'action des divers corps contondants, mais on observe à cet égard des eiceptions assez nombreuses ainsi, bien qu'un corps agisse par une large surface, il pourra, s'il est mn par une force considérable, produire une attrition des parties molles et des os, comme le ferait un corps de petit volume; telle est, par etemple, l'action du boulet.

De ce qui précède, il résulte que toute fracture par cause directe sera accompagnée d'une contusion des parties molles qui entourent l'os; ajoutons que celte contusion sera plus ou moins intense suivant In forme du corps contondant, la vitesse dont il est doué, la résistance (jo'a présentée l'os avant de se rompre, l'épaisseur des parties molles qui le protègent.

Dans le second cas, c'est-à-dire dans les fractures indirectes ou par contre-coup, l'os se trouve soumis à l'action de deux puissances appliquées le plus ordinairement à ses deux extrémités et tendant à le plier Ters SB partie moyenne : c'est ainsi que dans une chute sur le genou, le fémur, pressé fnlrc le sol et le poids du corps, se courbe et se rompt vers le milieu de sa diaphyse. D'autres fois la fracture est produite par le redressement brusque d'une courbure naturelle : c'est ce que l'on ob> serve dans quelques fractures du col du fémur qui sont le résultat d'une diute sur le grand trochanter. En général, il semble que l'effort de la clrute »it besoin, pour fracturer les leviers osseux, d'une action musculaire capable de les fixer solidement : voilà pourquoi les fractures sont difRciles il produire sur le cadavre et relativement peu communes chez les ivrognes, tl est encore & remarquer que des chutes toutes semblables en apparence peuvent briser l'os en divers points de sa hauteur, tandis qae les mouvements exagérés de torsion fout céder l'os de préférence aa point le plus faible. Enfin, dans certains cas, une des épiphyscs est pour ainsi dire éclatée par la diaphyse qui pénètre dans son intérieur, fmetiires f>ar pénétration. Lorsque la fracture a été produite d'après le mécanisme que je viens d'indiquer, les parties molles qui enveloppent les citrémités de chacun des fragments n'étant pas soumises à l'action Immédiate du corps vulnérant, sont faiblement contuses ; il faut cependant en excepter le cas où la cause fracturante continuant à agir, pousse violemment les os k travers les parties molles.

On observe encore quelques fractures dont la production ne saurait tire expliquée par le mécunisme des fractures directes ou indirectes, et

168 AFFKXTIOSS DES 0?.

que Ton désigne sous le nom de fractures par arrachement. Ces solutions de continuité sont produites par la contraction violente d'un muscle qui entraîne la portion osseuse qui lui fournissait une insertion, comme nous le voyons dans les fractures de la rotule, de Tolécràne, du calcanéum^ etc. D'autres fois c'est un ligament qui^ étant fortement tendu^ arrache l'apophyse où il venait s'implanter. J'ai eu bien souvent l'occasion de constater^ par l'examen anatqmique, cet arrachement de fragment osseux par les ligaments. Ces fractures^ comme celles par contre-coup^ sont ordinairement exemptes de contusion des parties molles qui enveloppent les fragments.

La contraction musculaire peut donc produire l'arrachement d'une portion osseuse; mais peut-elle rompre un os long dans sa partie moyenne? Bien que Ton trouve dans les recueils scientifiques un assez grand nombre de ces fractures produites par la simple action musculaire sur l'humérus^ le fémur^ les os de l'avant-bras et même sur le tibia^ quelques auteurs (i) en ont complètement nié la possibilité^ à moins que l'os ne soit préalablement altéré par une maladie générale ou locale, et disposé par cela môme à se rompre. Sans nier que les choses se passent ainsi dans le plus grand nombre de cas (2), je pense que Ton ne peut cependant se refuser à admettre que la contraction musculaire peut, dans certains cas, acquérir assez d'énergie pour fracturer un os long^ sans qu'il existe une altération du tissu osseux : ainsi, par exemple, dans certains efforts violents des membres inférieurs pour prévenir une chute imminente (3), dans une impulsion énergique donnée au bras pour lancer un projectile ou porter un coup (4), dans un accès convulsif (5).

Quant aux fractures que l'on a observées î>ur des enfants nouveaunés, les unes sont produites pendant la grossesse, les autres pendant le travail de raccouchement. Doit-on atlribuer les premières à la contraction de l'utérus et des parois de l'abdomen sur les os encore trèsfaibles du fœtus? C'est là une (|uestion qu'il est difficile de résoudre dans l'état actuel de la science. Quant aux secondes, elles sont causées, soit par la pression du crâne contre les parois d'un bassin trop étroit, soit par les tractions et les lions nécessaires pour lexlraction de l'enfant. Sur 21 cas observés par M. Péan, 12 fois le crAne, 2 fois l'extrémité,

(n Richcrand, Soiographie chirurgicale, l. III, p. 12, ù' édition. 2' Voyex IcA observations de Nicod, Annuaire mcdico-chirurgical des hàpUaux de Vans, 1819, p. h9\ el >uiv.

(3) Curel, cilé par Léveillé dans la Soui^elle doctrtne chirurgicale, t. II, p. 165,

(4) S. Cooper, DieHonnatre de chirurgie, f'r., l. I. p. Û60.

(5) Poupp*e-l>e*porlef , Hclaugn de^ curteux de la nature, e\ Journ, de Dftauli, l. lU. p. 182.

TÏeiire du péroné, 6 fois le corps du réniui' et 1 fois riiuiiiérus uvaient é friTClurés pendant l'accouchfinieiit ' Les causes que je viens de passer il revue sont aidées dans leurae- I par le concours de diverses instances que les auteurs ont kpus^cs sous le titre de cau^eg iirpiuanres des fractures. Tels m la Tonne de l'os, sa position.

: fonctions , l'âge du blessé , laines maladies générales ou Examinons l 'influence Inexercé sur la production des

Klures fliacuni: de CCSCircnn- FiU, 28. — Enroncemem du ofine produit ■nCPS. P"' la pression dubatsin[)eiidanl l'accouchc-

' Forme. — La courbure que ""*"' '^"S"")réseite le corps de certains ns les prédispose manireslcnient aux fraclures. mais seulement aux fractures par contre-coup, qui sont ordi- Dairenicnl produites par l'exagération d'une courbure noniiiile. i* Position. — Les os placés supcrficiellenient sont exposés à ^Ire Mirent rompus par des chocs extérieurs ; et bien que quelques-uns, "» que lo sternum, l'acromion, l'olécrûue, semblent faire exception, il ml reconnaître qu*il y a pour les os voisins de la peau, tels que le tibia, Ile trè»-gr7iade prédisposition aux fractures directes. Remarquons que K maigreur, en faisant presque disparaître les masses musculaires et 1 couches graisseuses, prive les os placés dans la profondeur d'un Wmbre de la protection que leur olfraient les parties molles, et les met is des conditions analogues k celles des os placés superficiellement. S» Les /i»K?/tonî qu'accomplissent certains os, soit comme leviers, soit comme organes de suslentalion, constituent pour eux une prédisposition nunifeste aux fractures. Ainsi, les os longs des membres sont plus souvent fracturés que ceux du tronc : et, toutes choses égales d'ailleurs, les Tmctures sont plus communes aux membres abdominaux, ifui rtvoivcnt tout le poids du corps, qu'aux membres thoracîques. > mode d'articulation qui est en rapport avec ces fonctions exerce i une influence notable : le radius, articulé par son extrémité Inlure avec la voùle que présente la face doi-sale du carpe, lui transit seul tout lo poids du corps dans une ohule sur la paume de la muin : i eftt-il très-souvent rompu dans celle circonslimce. Suivant Mal- , le» os du cù\é droit sont un peu plus souvent fracturés que ceux I câliS gauche, ce qui tient, ilit-il, h ce que le cdlé droit est celui el'on porte instmcliveiiu-nl rm :iv;inl.-iiiil ptnir l'iillnque, soil pour la

b° l'âge et le Kxe du ble$sc. — Chez lesvieîllarda les os »onl plus friables qae chez lus adultes. Coite friabiliU^ trouve, dît-on, une explication toute naturelle <)nns k-s rhanguments que subit le tis.^u a'itieux par suite il<s progrès de l'ft^e; aiasi on répttlc chaque jour que dans les os des violllunls, la njatiiTC animale disparaît progressivement pour être rempUcée par les éléments calcaires, et que c'est h la prédominance de ces L'Irinonts sur la partie gélatineuse que ces os doivent leur friabilité iisi^erlion fort contestable. En effet, j'ai pu me convaincre par une série d'expériences que les proportions de parties terreuses et organiques sont les méiiies h tous les Agée de la vie; le tissu osseux n'est pas simplement un mélange de gélatine et de sels calcaires, il y a combi< naison entre ces deux éléments, et celte combinaison s'opère constamment dans les mêmes proportions; en un mot, le tissu osseux est un cimipott défini. L'erreur vient de ce qu'on a voulu appliquer au tissu osseux ce qui n'esl »pplieable qu'aux os. Si ces derniers sont plus friables dans la vieille>'M!, cela dépend de l'absorption qui, s'exerçant sur les parois des tubes qui forment la diaphyse aussi bien que sur les lamelles qui circonscrivent les cellules du tissu spongieux, diminue graduellement la masse, et par conséquent la résistance des os. Cesl donc ft la différence de volume que doit être rapport4:-c cette différence de solidité : aussi, chez les enfants, les os sont-ils plus faciles à rompre que chez les adultes, malgré l'élasticité que pré.«ente le Ussu oueux dans le jeune Age, et si, il cette i^poque. les fractures sont rares, c'est moins daus cette élasticité qu'il faut en chercher l'explication que dans la rareté des causes capable» de le^ produire. J'en dirai autant dea femmes, qui ont aussi les os plus faibles que les hommes, mais qui, per leurs travaux habituels, sont moins exposées que ces derniers fc l'actkta des violences extérieures. La différence est telle, que d'après dos relevés faits sur les registres des hôpitaux, on trouve que le nombre des fractures chez les femmes est k celui observé chez le.s hommes dans te même laps de temps comme 2 est ii â. I) n'y a d'exception qu'aux Iges cxtrâmes do la vie : avant 5 ans et passé 75, la proportion des fracturée se double pour le sexe féminin ; et l'on comprend que, en dehors de CMk Unùtes, s'est en effet effacée l'inlluence des risques que fait courir k l'homme la nature du ses travaux.

letto prédisposition, consistant dan.s la constitution physique de l'os. Uposition que j'appellerai anatomique, n'est donc point en rapport B la fréquence des fractures dans un ftgo donné. En effet, il résullo a recherches statistiques de Malgatgne, que les fraclures, assez fréqueolos entre 3 et & ans, sont plus rares de a à 6; que leur nombre augmente sensiblement dans les années suivantes, que leur accroiaaivittentse triple tout à coup versl'ilge de 15 ans, puis demeure à peu près le même quant au chilTrr absolu, en autcmentanl d'imnêe on année, ev

H PBACTUBES. Kil

Bfcnl uu cliiirre de la populution. A 25 nus, nrcroissoment nouveau iTiin quart environ sur le nombre total des fractures et se soutenant ainsi jusqu'il 60 uns, malgré rabaissement annuel de la population. A. partir de ftO ans, le nombre absolu des fractures diminue peu k peu ilans la même proportion que le cliilTre de la population. Passé 80, les fractures deviendraient très-rares; dernière proposition dont l'auteur n'a»e garantir l'exactitude.

Nous pensons avec Malgaigne que Von pourrait trouver la raison de ces faits en considérant que, de 2 à Ii ans, la marche, non encore assufw. ni troublée par des cbutes fréquentes qui agissent plus énergiquerient sur des os encore faibles; qu'à partir de la qualrième année, ces 'iu\ causes diminuent, mais sont bientôt remplacées par des causes luwlles, les jeux, les courses, les rixes des enfants; qu'à la puberté ont s'y joindre l'apprentissage des métiers, et de 25 à ^0 ans le plein tiTcJce des forces ilc l'homme; à partir do ûO, peut-être, l'affaiblisse* iii:nl du squelette; et que si cette dernière et puissante prédisposition aux fractures n'en augmente pas le nombre de 55 h 80, c'est que la débilité sénile souslrait les individus à la plupart des causes occasionnelles. {Malgaigne, Éludes ttattstique» sur les fracture* et les luxations, dans les AmaUi d'hygiène publique, I. XXIT, 1" partie. Paris, 1839, in-8°.}

.S° Le» saisons. — Tous les chirurgiens admettent que les fractures sont plus communes pendant l'hiver que dans les autres saisons; cela tient i re que le sol étant souvent alors couvert de glace, les chutes sont plus l'tiuentes. Mais il ne faudrait pas croire que la différence soit trèsoiisîdérable, car il résulte des recherches de Malgaigne que, sur un uunibre de 2360 fractures, on en compte 867 dans le quadrimestre de (lêccmbre à mars, 758 da\Til à juillet, et 735 d'août à novembre; par conséquent les quatre mois d'Iiîver ne l'emportent que d'un huitième nir les quatre mois de printemps (Malgaigne, op. cit.). C'est en réalité pour les vieillards, et surtout pour les vieilles femmes, que la saison froide est périlleuse, car chez ces dernières, passé soixante-quinze ans, Mt presque moitié plus considérable en hiver le nombre des fRictures qu'en été.

6" Maiodies générales et locales. — A. Parmi les maladies qui portent leur effet sur les os, les uffection» cancéreuses sont celles dont l'action a été te plus souvent constatée. Mais il j a une remarque à faire fi ce sujet. La cachexie cancéreuse imprime-t-elie au tissu osseux une modiQcatîoa générale qui altère sa texture intime et que l'on retrouve dans hMisles points du système osseux! Je ne le pense pas: c'est en localisant ton action sur un ou plusieurs points que le vice cancéreux altère les os et les dispose à se rompre ; c'est en produisant des dégénérescences qui détruisent progressivement les tissus dans certains points, tandis (jui' souvent des pi>ints très-r.ipprochés de ceux envahis par le cancer

us Afficnœfs DES os.

9» fâsÊ^ateat ifqng aUénlioo (i) et consenrent toute leur soUdité. 74L >fs p£»û»n (oèi ToccasioD de constater ce fait ea examinant les Of 'i/fis VLf^ ex avûfkt saccoml>é à des affections cancéreuses. J'ai en ce Si^oii^tic v^tà >i T«tix les os d'une femme morte par suite des progrès ^ kl ^xi^jfiT di *^zl. Chez cette malade, qui présentait véritablement le trprt; "ie U faHirtok cancéreuse, et sur laquelle j'ai trouvé une dégéné- »v>iiutit ^tKi^ph^^de dans le foie, dans le sternum, dans les eôtes* <â&i >^ f^ ctiaqoeSy dans les vertèbres, les tibias et les humeras ne l/erystiViiLX fOA d'altération. En résumé, l'action du vice cancéreux est éamitùùî^ vàt plusieurs points du tissu osseux, mais elle ne lui impruiM ^% ooe modification générale. Cette remarque n'est pas, je pense, «4:» qoHqo^ importance, car elle nous fait comprendre pourquoi oertûiw» frkrtares se consolident fort bien chez les individus affectés de ^jo^j^s tandis que d'autres fractures ne se consolident pas. En effet, d, ^jAutL^ cela est le plus ordinaire, la fracture a lieu sur un point envahi p4f le cancer, la consolidation ne se fera pas; a-t-elle lieu, au contraire, wjf uri point où le tissu osseux n'est point altéré, le cal se fera comme \îàf t/>«jt autre sujet.

h. Or que je viens de dire sur l'action du vice cancéreux s'applique ^•u (grande partie à la syphiiû, qui, en produisant la carie, la nécrose, (ait perdre seulement aux points affectés de l'os la résistance qu'ils de- V4ient offrir normalement. Quant à la porosité^ aux vermoulures du tisso «/%«Mjx chez des sujets affectés de syphilis constitutionnelle, elles n'ont jamais été observées, ou du moins les auteurs qui les ont signalées n'ont décrit sous ce nom que les trous vasculaîres apparents à la surf««ri: de tous les os qui ont été le siège d'une inflammation, quelle qu'en «oit \h cause.

C Ouant au vice scrofuleux, on l'a, je pense, admis sans preuves %ufli<iantf'H comme une cause de friabilité des os. Il suffit d'avoir examiné U tirxture du tinsu osseux chez les scrofuleux pour se convaincre que leurs os sont tn'!»-soruleâ et d'une densité très-remarquable.

I). Ui ffoutle, h^ tcorbut, seraient aussi, suivant les auteurs, des causes pnWliiiiKiHanli's des fractures.

E. Hachitinme ft cstéomalacie. — Le défaut de résistance du tissu osiwux et l'exagération de courbure des os constituent dans ces deux affections une double prédisposition aux fractures. Les exemples surabondent H cerlaincs périodes de la maladie.

F. Hijdiiiidet. — Les hydatides, loi^squ'elles se développent dans les os, y creusent des exaivations qui leur font perdre leur résistance nor* maie, et les disposent à se rompre sous l'action de causes peu éner^ giques.

G. L'aifvphie des os qui succède aux luxations non réduites et aux

(1) Obiervclion de NicoJ, Annuaire médicu'Chirurgical dês hôpitaux.

FftAtll'HES. 153

ilj'sies prédispose également aux fractures. Il en est de même de VoétiUe, de la carii, de la nécrose el du tubercule des os.

U. Enfin on a obsen'é, sur des sujets exempts de toutes les maladies r\ne Je viens de passer en revue, celte friabililé des os qui pourrait alors rire rléfiîgaée sous le nom de friabilité idiopal /tique.

DiFrKREiiixs OTIE PRÉsENTEtïT LES KnACTi'RES, — On observe dans les

frsclures des variétés assez nombreuses qui sont relatives : 1° à leur

■N-ge; 2* à leur degré; 3* à leur nombre; ù* à la direction do la solu-

ri de continuité; 5° aux rapports des fragments; S'àTélat desparties

'■ii>im's.

I* Siège. — Les os longs se rompent lantAl fi leur partie moyenne, 'iiitdt dan» un point plus ou moins rapprocbé de leurs exln'-milés; ' iiiliM cette estrémité elle-même est divisée l'ii plusieurs fragments, de telle sorte que la Mjlulion de continuité pénètre dans une ariiculalion. Ces fractures ont été décrites sous le titre de fractures intra-articulaire».

î* tiegri. — Le plus ordinairement lu fracture ttt complète, c'esl-à-dîre qu'elle intéresse i"ultf l'épaisseur de l'os, tes fractures com- |j1étcs sont haliituellement peu régulières; le plus souvent elles présentent des dentelures, des angles rentrants, des courbes unies a lies divisions rectilignes.

Quand la solution n'intéresse qu'une partie ilu diamètre de l'os, la fracture est incompli-lfltig. 2il).

Toutes les fractures obliques ou transversales sont ordinairement complètes, les fractures longiludinalos le plus souvent incomplètes.

On a vu quelquefois, surtout cbez les cafants, les os présenter des fractures incompliStes, semblables à celles que l'on proàiil en courbant une branche de bois vert : we des moitiés du cylindre se rompt; l'autre le courbe, se plie sans se fracturer (1).

3* Nombrf. — Sui- les os longs, la solution (le continuilt- est souvent uniqui: Lorsqu'un os est brisé en deux points différents, la fracture est dite double. L'accident a produit des fracturas

(I) Cconilter, pour l'hiiloire de> TriCturM incoDiplâloi, les tHili de Glaler (1<j73J, teCwipvr, t* relBvé de Jurine, les tliâies de Campai^nac et lie Tliieri'y. On en Iniuie

I5& ArVECnOtl!) DES 0!i.

multiple» lonqa'an os .1 élé htiié sur plusieurs pointii distants i m£ino o«, ou lorsque plusieurs os éloignés soot frarlurés eu r temps. Les fractures multiples ont été surtout étudiées dans ces derniers temps.

h' Direction. — Pour déterminer la direction de la Roture, on ne lient compte que de la direction du plan de la solution de conlinailé envisagée dans son ensemble, et l'on néglige toutes les irrégularités qu'elle peut présenter. La fracture peut élre per|>endiculaire à l'axe de l'os, fracturt transvrrmle; dite en rmv quand les surfaces de la cassure sont nettes, et qu'on appelle /rtuturc dmiflé'- quHnd elles sont tiérissces de saillie. A. Paré insiste avec raison sur la fréquence de cette dernière cause, mais Malgaifjnca été trop exclusif lorsqu'il nia l'csistence de l'aulrc. Le plus souvent la fracture est oblique, et l'on dit qu'elle est en bec de flàtf lorsque l'oMiquité est trèsaccentuée. La fracture oblique prend le nom de spiroîde quand la solution de eonlinuité s'est effectuée suivant une ligne qui contourne en hélice le corps de l'os [voy. fig. 30j. Enfin, M. Gosselîn appelle fractures en V celles qui représentent une demi-spirate avec deux dents, une pour ehaque fragment (voy. Hg. 31). L'obliquité de la fracture est quelquefois m considérable, que l'os semble presque fendu suivant sa longueur ; c|uc l'on a souvent désigné sous le nom de fractura l(mgitvdinaiet.Z Les fentes ou fiBsurc» longitudinales, sur Tiixislenre de«qucll« J lon)i;t4>mps discuté, ont élé observées sur les extrémités de la pli|

dMcieiDplea dutWdioti (On I^ bote» antf jotaU, page ISQ] ; un ai porU |<ar Onllher <laai 1* LaneelM médiealt 4» Londn$ ; Saïuau «n ■bicnt *ur U claticulr.

Ja tnuH, lUo* la Traité du (ractum de Jot«iih (>nn«ni«wtlLi, l'iailieatiaa 1 Muan partknlUn det ««, que l'aaMur •l«)iin« «oui te nom dV^^oUalwi. C'aal, wia ditioDcUan ila* lanipllei ou il«i {orUEulet dn l'ai [éinltinl d'nae dotenca «1 On tTMie, 411 rtaKnir, un exenipli de rolla l^fion. d'ailleun trèi-nra, d*M hMM; h Ucaat «Uni mon da wilo» d'un «ryiipcla, on Inrara une Umt d*M tt^Hm àm la parti* snpMfwra de l'hun/nu, qui dn mie riait Intact.

Canaa il «M boa d'Mra pritana da U pa»niililp d'une Mtnbttbic Ualon, omû a« n« Ma |Ma. )( fm»», b rsnfcr pami iea (iraeturr*, dani die diftrr t tut d'éfardi.

DV« rap- I

s lançi, unies ù d'nutres solutions de conliiiuilé; elles sont plus [ucntesaux membres înrérieurs. Duverncy en cite quelques exemples remarquables, et le musée Dupuytren possède plusieurs pièces patho-

nc 3t. — Fracluro en V ilu libia, »xec fiuure la prainngeani dsns

logiques représentant des fractures de l'extrémité inférieure du fémur qui nous offrent cette disposition. Les deux condyles sont séparés par une division verticale qui va rejoindre une fracture transversale ou cAtique située à la partie inférieure du corps de cet os. Dans les fractures en V, on trouve presque toujours une fissure qui part de Tangle rentrant du fragment inférieur et se prolonge plus ou moins loin dans une direction variable. Suivant M. Gosselin, le tiers inférieur du tibia est le siège presque exclusif de ces fractures à fissure étendue même le plus souvent jusque dans l'articulation tibio-tarsicnne ; pourtant il prétend en avoir observé quelques exemples sur le fémur, le péroné, \t cubitus et même à l'extrémité inférieure du radius.

Une balle en rompant un os produit aussi quelquefois des fissures loogitudinales qui se prolongent sur la diapbyse; mais on peut, je pen»e, rejeter avec J. L. Petit. Boyer, Sanson, les fractures longitudi-

156 Amenons des os.

nales simples jusqu'à ce qu'on en ail démontré l'cxiMcnce p.ir <]uelqurs

pièces HUlhentiques.

Omis los fraetaret comminutiues, c'cst-îi-dirc dans celteii où l'os brise

est rétluil en un grand nombre de rrngmenlâ, on remarque que l« fragments iilTeclent assez suuvcnt lafonoRde coins, dont lu base répond à lu surface de l'os i>l dont le sommet s'cnTonce dans sou épaisseur. Malgaignu distingue, sous l« nom de /rnffure cil (^/or«, une variété dans laquelle un os long se trouve fendu dans toutes lei directions, comme s'il avait été de verre; cette variété de fracture est le plus souvent le résultat do l'uction directe de cause» tioluntcs; projectiles lancés par armes & (tu. Dans ks fracture» /mi- écrasement, l'os est réduit en fragments tellement broyés, qa'Q j

*H|M j| u véritablement /icrfi^ (/e lubtlanct. Rnfln, te

Hn J nom de fructur'- imr jiènétration (âg. 33) berl

^Hî I à désigner \:\ solution de couUnaîté d'une

épipbyse avec enfoncement, dans te ti»su spongieux d'un des fragments, de la partie f\<.. 33. — Fuciure par péaé- résistante de l'autre. Cette espèce de fracture inliM du Ml do fôimif. ^ complique généralement de l'édatemeiil

de la partie spongieuse.

S* Rapports de» fragment». — Lorsqu'un os est rompu, tes fragments s'adaptent quelquefois exactement entre eux nu moyen d'cogrenures qui les maintiennent dans un état de euaptaliun paKaite; mais Se plu* ordinairement ils se déplacent, contractent des rapports nouveaux qui peuvent varier à l'infini, mais se rapproctieot toujours plus ou moins d'une des quatre formes que je vais examiner.

A. 1^8 dtjux fragments se rencontrent en formant un angle qui n'existe pas normalement dans l'os : déplacement suioaia la (flg. Su).

B. Les surfaces de la fracture se portent en sens inverse sans a^ donner coniplétemenl : déplacement luiootU Vèfiaiiteur (Ilg. 35].

C. Un des fragments tourne sur son axe, tandis que l'autre reste fixe . iléplacement»oï(MH(/a «rcon/'^renceou ^«r rotation (llg, 36].

I), Les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, s'êcuri s'éloignent dans hi direction de l'axe de l'os: déplacement lonj/iifur, par rtirvaucAeiaent, ou par tcartemtnt.

fluttieurs de ces déplacements existent souvent ensemble; q( uns d'entre eux ne irauvent même exister seul».

La direction de ta fracture détermine souvent le sent du dépluccmeuL

PBACTtiBBS. Î57

Les fractures transversales et celles qui présentent une obliquité peu prononcée sont les plus favorables au déplacenienl suivant l'épaisseur. les fractures ^^^s-obliques sont celles qui exposent le plus aux dépla-

ît les ]irintipsux rapports que peuvent avoir enlre elles les surfaces fraclurdes quand il ; a déplacement.

eeuients suivant la longueur. On conçoit aisément qu'on ne peut rien tiifi! du général sur le déplacement des fragments dans les fractures multiples. Quelques circonstances influent encore sur le changement de position des fragments. Les insertions musculaires el ligamenteuses i|ui se font sur une surface très-élenduc de l'os, et par un tissu fibreux IW^résistant, comme cela s'observe à la ligne Apre du fémur, peuvenl, lorsqu'elles ne sont point déchirées au niveau de la fracture, conlribuer H tiiiiinteiiir les fragments, s'opposer ti leur dépincement ou en limiter l étendue.

Toutes choses égales d'ailleui's, les déplacements sont moins étendus (tans les fractures qui siègent sur les exirémités des os; les surfaces ayaot une grande largeur s'abundonuenl dilticilement.

Le déplaceiiieiit selon la circonférence s'observe principalement sur les sections des membres où il n'existe qu'un seul os. Il ne peut se produire à la jambe que si les deux os sont cassés; encore se rencontre-t-U assez rarement. Cette double fracture est encore nécessaire pour que le raccourcissement puisse se produire.

Les causes qui produisent le déplacement sont : a. la puissance ellemême qui fracture Tos, et qui^ continuant à agir sur les firagmeots^ leur fait perdre leurs rapports normaux; b. une impulsion nouvelle imprimée au membre, une fausse manœuvre, par exemple; c, le poids du membre qui entraîne un des fragments; d, la tonicité et la contraction des muscles, soit qu'ils s'insèrent sur un des fragments et l'entraînent vers leur insertion fixe, soit qu'ils s'attachent à une section du membre articulée avec ce fragment. Cette contraction peut être volontaire ou involontaire: dans le premier cas, elle a des limites restreintes; dans le second, elle acquiert parfois une importance considérable. C'est ainsi que dans cer taines fractures obliques, accompagnées de chevauchement, on voit toute la masse musculaire irritée par les pointes des fragments entrer dans un état de contraction presque invincible et qui monte promptement à l'état pathologique. Cette cause, en effet, n'agit pas seulement au moment même de l'accident, alors que la douleur provoque une contraction spasmodique ou convulsive, mais encore pendant toute la durée du traitement; c'est Me qui produit souvent une déformation consécutive, lorsque Ton supprime les appareils contentifs avant que le cal ait acquis assez de solidité. Est-ce à dire pour cela, comme le pensent certains auteurs, qu'il faille rattacher à l'action musculaire presque tous les déplacements? Cette opinion est inadmissible, car les muscles rencontrent une foule d'obstacles dont ils ne sauraient triompher, e. Les mouvements imprimés aux articulations voisines de la fracture, ainsi que l'a démontré Bonnet dans un remarquable travail. Il explique le dépKicement qui s'opère lorsque l'on fléchit l'articulation du genou dans une fracture située près de l'extrémité inférieure du fémur, par la pression que le tibia exerce sur les condyles du fémur. Cette pression ne saurait être contestée, mais elle n'est peut-être elle-même que l'effet de la tension des muscles et même de la peau de la partie antérieure de la cuisse. Ce qui s'observe à la cuisse se présente également pour les autres régions, et l'on pourrait formuler ainsi cette cause de raccourcissement : toutes les fois (|ue l'on fléchit les articulations voisines d'une fracture, on tend les tissus placés du côté de l'extension, et la pression que ceux-ci exercent en se réfléchissant sur l'extrémité de Tos fracturé tend à produire le chevauchement des fragments. Quelle que soit Texplication que l'on -admette, la remarque de Bonnet n'en conserve pas moins une grande valeur, f. L'élasticité de la peau, ainsi qu'on "«nat s'en assurer par l'expérience suivante : On scie obliquement l'hu-

KliACn-BKS. 159

uiériis d'un cadavre, on enlève par deux incisions latiiiales les nmsclps ([uirecouTrent la section de l'os; si alors on placelemembresurunplan horizontai, après lui avoir rendu sa longueur normale par une extension modérée, on le voit se raccourcir, bien qu'il ne tienne plus au reste du corps quf par la peau.

Sans doute la dernière cause de raccourcissement que je viens d'exposer a une influence peu marquée dans la production des déplacements, on ne peut néanmoins se refuser à l'admettre.

C'est le plus ordinairement le fragment le plus éloigné du tronc qui y; déplace. On observe quelquefois cependant le contraire, ainsi que nuBS le verrons en traitant des fractures en particulier.

6" È tôt det jKirliet voisines. — Lorsque les parties molles qui entourent et protègent les os n'ont éprouvé qu'une contusion médiocre, qu'il n'eiiste avec la fracture aucune lésion de quelque importance, exigeant un traitement particulier, ia fracture est dite simple; dans le cas contraire, on dit qu'elle est compliquée (1). Je m'occuperai d'abord des fractures simples; l'étude des complications dans les fractures constitue aiie des parties les plus importantes de leur histoire, et sera traitée plus loin avec tous les détails que ce sujet exige.

Lorsque l'on dissèque une fracture qui présentait toutes les apparences d'une fracture simple, sur un sujet qui a succombé très-peu de Ifinps après l'accident, on trouve ordinairement des inllltraliona de ■an([ dons les interstices cellulaires, et même dans l'épaisseur des mus- ''.t-i; cesinilltrationssont surtout abondantes dans les parties profondes, M l'on observe de véritables épanchements sanguins; le périoste qui i*:uni!>6ait les deux fragments est souvent intact ou présente des fentes |i«rallèles à Taxe de l'os, si le déplacement des fragments est peu étendu, Uodts qu'il est rompu ou décollé dans une plus ou moins grande éU>ndue lorsque la séparation des fragments est considérable ; les fibres musculaires qui s'inséraient au niveau de la fracture sont déchirées dan» une étendue plus ou moins grande; entre les extrémités des fragments I \i^Ie une cavité remplie de caillots, c'est cette cavité que Dupuytren l' signait BOUS le nom de foyer de la fracture; la moelle est déchirée -•■\ seulement contuse, suivant l'étendue du déplacement.

iJea lésions, qui se rencontrent k différents degrés dans toute IVac- Inre, ne doivent pas être considérées comme des complications; elles n'impriment point à la fracture un caractère de gravité insolite.

(1) Ceilàlorlqu'A. Cooper, et apréi lui quelques aulouri, ont voulu réserver le nom d« c«oi|diqnieB aux Trficturei avec plaie cominuaiqusnt avec lo foyer île la thacture. Les pbtM cooMitoeal en rénlilé iin« àts cofnptJcalians les plus grnves ; niui» vouloir réserver pour eUeaMolu une semblable dênominHtian, serait contraire aux rcgtei élahlics pour lonlM k» atitrsi maladies conjpHae) dam le cadre nosologique.

AFTEcnoMS joa os.

SyurroMATOLOGiE. — Les symptômes des fraclures soni (rés-vari«9i, et conslituciit drus ordres Ae signes, les signes sensibles el les signes rationnels. Les premiers sont : la déformation du membre, le gonflement, lu crépitation, la mobilité anormale.

A. Lu dêfvrniiilîoH est ordinnirement un résullat du déplacement de* fragments, et elle est en rapport avec ce déplacement : ainsi le chevauchement et la pénétration produisent le raccourcissement du membre; dans le dèpbicenierit suivant la direction, celui-ci semble coudé an niveau de la fracture; dans le déplacement suivant la circonférence, il est pour ainsi dire tordu sur son sac, et il y a un changement des rapports naturels (le certaines éminences. Si un des fragments est poussé vers la peau ou seulement déplacé suivant son épaisseur, il peut foriDer une saillie anguleuse plus ou moins marquée que l'on aperçoit au premier coup d'œil, ou que l'on reconnaît en explorant attentivement li région à l'aide du toucher : il en est de même dans les courbures des os. Itèglc générale : loreque l'on veut constater In déformation, il faut d'abord s'informer si les deux membres étaient régulièrement conformés avant l'accident, puis les placer dans la m^me position et les comparer. On peut, pour donner plus de précision à cet examen, mesurer alternativement la dislance qui existe entre les diverses saillies os&euses d'un membre et celles du cOté opposé, ou encore appliquer une handt* dont le bord simule l'axe vertical normal du membre, et voir de combien cet axe a changé de direction. .Mais, je dois Irdirc, ces moyens exigent la plus scrupuleuse attention; les causes d'erreur sont nombreuses, diffîeiles a éviter; aussi est-il prudent de ne point trop se fier au résultat de ces explorations, lorsque les difTémicei que l'on constate entre les deux membres ne portent que sur des quantités minimes, ne dépassent pas, par exemple, un ou deu\ 0*11tîmètres.

La déformation qui, dans bien des fractures, ne présente rien de constant, se produit dans quelques-unes d'entre elles avec une sorte de régularité; le membre prend une forme déterminée qui, pour le chirurgien distingué, constitue le cumofére dlstinclif de telle ou telle fracture : aussi est-il indispensable d'avoir bien présentes à l'esprit cts forme» anormales pour reconnaître les lésions auxquelles ellessont liées. Si l'os présente une fitee sous-cutanée, on promène les doigts dios toute la longurnr de cette face ou sur un des angles qui la limitent; cet examen permet habituellement de reconnaître la disposition anormale de» fragments; toutefois il faudra se mettre en garde contre le* tnigalîtés normales de certains os qui ont été souvent prises pour de« frKCluns. On pourra encore promener des aiguilles k acupuncture h h uirtue des os, quand il sera difllcile do préciser le nombre et la fârme de» portions d'os fracturée;'.

FAACTUaES. 161

B. Le gonflement se manifeste presque constamment à la suite des fractures; il se montre d'autant plus promptement et acquiert d'autant plus de développement et de durée que les désordres sont plus grands; dans les fractures simples^ il commence à paraître au bout de deux ou trois heures environ, et continue à s'accroître pendant vingt à trente heures, à moins qu'on ne s'y oppose par un traitement convenable. Cest au niveau de la fracture qu'il se manifeste d'abord; il s'étend de là aux parties voisines, et occupe quelquefois toute la section du laembre correspondant h Tos fracturé. Au toucher, il est élastique^ non fluctuant, à moins qu'il n'existe en même temps un épanchement de sang fluide ou que la fracture ne communique avec une articulation : dans ce dernier cas, Tépanchement offre un gontlement caractéristique, n ne faut pas confondre ce gonflement avec la tuméfaction inflammatoire dont nous parlerons à propos des complications.

C La contusion et Vecchymose' peuvent, par leur situation^ permettre de reconnaître le point qui a été fracturé par une cause directe. Le mode d'apparition de Tccchymose peut aussi^ dans certains cas, déceler la présence d'une fracture indirecte. Toutefois ces phénomènes n'ont pas toujours une très-grande valeur, car ils peuvent se manifester sur plusieurs points qui ne correspondent pas au siège de la fracture, et il peut arriver, surtout au crâne, qu'un épanchement sanguin circonscrit par une extravasation séro-sanguinolente dails le tissu cellulaire «imulée une fracture avec épanchement.

D. La crépitation. On désigne sous ce nom deux choses distinctes : 1* le bruit produit par la collision des fragments osseux; 2'' un craquement particulier donnant l'idée d'un frottement de deux surfaces rugueuses que perçoit la main du chirurgien lorsqu'il imprime aux os quelque mouvement.

Le bruit de crépitation sobserve assez rarement ; il se rencontre principalement dans les fractures comminutives : il suflit alors de mouvoir luème légèrement le membre pour produire un bruit que l'on a comparé avec quelque justesse à celui que Ton obtient en remuant un sac de uoix. Quant à la sensation de crépitation perçue par le toucher, c'est elle qui se rencontre dans presque toutes les fractures, dont elle constitue le signe pathognomonique. Pour percevoir ce signe, le chirurf$ien saisit d'une main et lixe solidement le fragment supérieur de l'os, tandis que de 1 autre main il imprime des mouvements à sa partie inférieure. Si l'un des fragments est trop court pour être saisi facilement, il faut agir sur la section du membre qui s'articule avec ce fragment, ot, [Kir des mouvenienls bien combinés, rapprocher et éloigner alternativement les surfaces de la fracture. Si la U'sion présumée siège dans un point très-rapproché du tronc, le chirurgien applicfue une de ses mains sur la racine du membre, et imprime à celui-ci un mouvement

îtÉL.VTO^. PATH. CHIR. II — il

de rotation. Si ce membre était très-volumineux^ il embrasserait sa partie supérieure à Faidc des deux mains^ et chargerait un aide d'exécuter la rotation.

En général^ la crépitation se perçoit plus facilement dans les fractures des os placés superficiellement que dans celles des os entourés par des couches épaisses de muscles; elle manque rarement dans les fractures de la partie moyenne des os longs, souvent^ au contraire, dans celles qui siéent sur les extrémités épiphysaires ou dans leur voisinage. Trèsapparente pendant les premiers jours qui suivent la fracture^ elle devient bientôt plus obscure^ et finit par disparaître du huitième au quinzième jour; on neTaperçoit point dans les fractures incomplètes et rarement dans celles où le périoste n'a point été déchiré. La crépitation exigeant pour se produire le frottement des surfaces fracturées, fera défaut quand il y aura interposition des chairs entre les extrémités des fragments, lorsqu'il y aura pénétration des fragments; il pourra en être encore ainsi lorsqu'un seul des deux os parallèles étant fracturé, Tos resté intact immobilisera les fragments; enfin la crépitation pourra manquer encore lorsque le chevauchement sera con* sidérable.

Lorsque le bruit de crépitation ne peut être entendu à distance^ on a conseillé l'auscultation; mais l'emploi de ce moyen est rarement utile (1). Cependant, lorsque la fracture a pour siège certaines régions, que les fragments sont courts et profondément placés, il est parfois très-difBcile de déterminer à quel os ils appartiennent; dans des cas de ce genre, il nous est arrivé, nombre de fois, d'appliquer l'oreille an niveau des extrémités osseuses restées saines, et de reconnaître, par la transmission à distance du bruit de collision des surfaces fracturées, à quels os elles appartenaient.

Un chirurgien exercé distingue toujours facilement la crépitation qui appartient à Temphysème^ aux bosses sanguines, à l'inflammation des ^nes tendineuses^ d'avec celle que présentent les fractures. Il n'en est pas de même pour celle que produit le frottement des extrémités articulaires déplacées^ ou certaines affections chroniques des articulations. Il existe entre la crépitation que nous présentent ces diverses affections des diflérences qu'il est plus facile de saisir au lit du malade que de peindre par des mots; cependant on peut en donner une idée en disant que la crépitation des fractures est sèche, âpre et saccddée; que celle que produisent les extrémités articulaires est plus sourde, plus voilée, qu'elle se produit onlinairement d'une manière continue.

(1) Le tUtboscope, préconisé il y a quelques années pour entendre la crépîuUoa |in>fonde, est à juste titre «bandoDoé maintenant.

^1 FRiCTUriES. 163

Hl>es manœuvres que l'on emploie pour reconnaître la crcpllalion étant Teiléralement accompugnces de douleur, pouvant amener la rupture lies aspérités osseuses, des liens libreux qui reunissent les fragments et s'opposent au (léplaceuient, il ne Taut pas, dans lous les cas, recherfher ce symptôme avec trop de persévérance : ainsi on doit s'abstenir, lorsqu'il existe d'autres signes qui ne laissent aucun doute sur l'exislencc de la fraclure, ou quelque complication qui pourrait ëlre aggravée [lar celte exploration prolongée.

K. La mobilité anormale qui se montre subitement à la suite d'une liolence extérieure, dans un point qui correspond à la continuité d'un i\i, indique nécessairement une solution de continuité. Pour percevoir ce signe, le chirurgien doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du pùint où il suppose la fracture, cl le courber alternativement en sens inverse. Cette épreuve suffira le plus souvent pour faire reconnaître i;il se passe un mouvement entre es fragments, et, en outre, il fera. mnallre le point qui parait être le centre du mouvement : c'est précit!ment dans ce lieu que siège la fracture.

ai dans quelques cas cette mobilité est facile à constater, il en est li'autres qui exigent une grande attention et une main exercée : c'est ce que l'on voit lorsque les fragments de l'os sont très-courts, et ne peuvent 6ttc saisis qu'imparfaitement à travers une couche épaisse lie parties molles, lorsque les mouvements qu'ils exécutent ont \>en d'étendue, soit à ctiuse de la brièveté du bras de levier qu'ils r^'présentenl, soit à cause des liens qui les fixent aux os voisins. 11 '<t bon, dans certains cas, de recourir à certaines manœuvres spéciales que nous aurons soin de décrire à l'occasion des fractures en l>»rliculier.

Le glissement de la peau k la surface des saillies osseuses, l'affaissement des parties molles qui les recouvrent, la flexibilité naturelle de cerLiins os, tels que les côtes, le péroné, donnent quelquefois lieuà luie scnsutinn trompeuse de mobilité contre laquelle le chirurgien doit ■fl tenir eu garde.

Les signes rationnels sont : la douleur, la perte de la fonction du membre, un bruit particulier entendu par le malade au moment de 1 accident.

A. La douleur se fait sentir ordinairement au niveau de la fracture; 'Ile est variable suivant l'étendue des désordres, peu prononcée lorsque ie membre est immobile, qu'il est bien soutenu dans toute son étendue, rt que les muscles sont dans un reiftcbenieni complet; elle se développe si l'on presse même légèrement sur le point qui correspond à la fracture, nu si le malade contracte les muscles qui meuvent les fragments; elle est extrême dans certaines fractures très-obliques et dans rMIe* qui sont accomp<ignées d'attraction <les fi'ngmcnts ou de fissures

i^k AKFliCTlUXS l»KS OS.

s»^ pralupgeuiil dans une articulation voisine, en raison lio lurthrito qui se déclare. Suivant quelques chirurgiens^ la douleur est nulle dans les fractures des rachiliques.

U. Perte de la fonction dn membre. — Si los IVacturé supporte djàus l'état norniHl un poids considérable, ou s'il sert de point d appui à une contraction musculaire énergique, une solution de continuité ic prive presque nécessairement de sa lonction habiluelle. ih\ voit cependant quelquefois les fragments s adapter solidement, s'implanter Tun dans l'autre, de manière à rétablir pour ainsi dire la continuité de l'os, et permettre les mouvements normaux. Si Tos se trouve dans des condî* tions physiologiques différentes de celles que je viens de supposer, h fonction du membre peut être conservée, ou à peine gênée. Il ne iaui pas perdre de vue que souvent les mouvements d'un membre peuvent paraître impossibles, bien que la douleur seule em|>éche de les exécuter. (Yoy. Douleur.)

C. Quelquefois les malades ou mén)e les assistants entendent un cr^ quement particulier au moment où l\»sse rompt; mais ee signe, infidèle d'ailleurs, est nu:ement perçu au milieu du trouble (|ui accompagne l'accident

Diagnostic. — Devant exposer en détail le diagnostic de chaque friicture en particulier, je me bornerai, dans ce chapitre, à quelques propositions générales sur le diagnostic de ces lé.'^ions.

La déformation, la crépitation, la mobilité ancainale, constituent les ûgnes pathognomoniques d'une fracture. L existence d'un seul de ces signes peut faire affirmer que los est rompu; tous les autres signes léuiiis ne nous donnent que des probabilités incertaiiu'S de Texisteiice de cette lé>i()n.

Le moment le plus favorable pour recQunaitre ui)e fracture est celui qui suit immédiatement TaccidA^nt; bientôt lo gonllemeut, la tension des parties molles qui envircmnent les Ira^^meiits \iennent rendre Tex* ploration plus diflicile, et forcent quelqueiois k* chirurgien à sus|M'ndre son jugement jusqu'à w que la tuniét'action soit (li>sipée. La cause qui a produit la lésion doit alors être prise en considération, la puissance fracturante opposée à la réiistance connue de los (|ui a été soumis à son action.

11 e&t généralement fiacile de recoimailre une iVacture qui occupe le corps d'un os long; mais il n'en est pas de même lorsqu'elle est située auprès d*une articulation. En effet, dans cette circonstance, un des fragments étant nécessairement très-court, il est ditticile de le saisir et do lui imprimer les mouvements nécessaires pour produire la crépitation; on peut, en outre, être incortain si le niouvomenl que l'on coujniUDique aux fragments se passt* dans l'arliculalioii xoÏMue ou au niveau d'une aolutiou de continuité de Vos. Ajoutons à cela que la dék>nna-

lion, le raccourcissement^ etc., peu\'Bnt appartenir à une luxation, et l'on aura une idée des difficultés que le diagnostic peut présenter dan» cette circonstance.

S'il est quelquefois difficile de reconnaître une fracture récente^ il l'est souvent bien davantage encore de diagnostiquer une fracture an* eienne et déjà en partie consolidée: la crépitation, la mobilité anormale n'existent plus; les saillies des fragments se sont arrondies ou sont masquées par des végétations osseuses de nouvelle formation; les mbuvements de Tarticulation voisine peuvent éti*e gênés de manièiie à faire croire à l'existence d'une luxation. On devra alors se rappeler cette proposition générale, savoir : si une fracture peut stmuier une IttXhtion , ii est excessivement rare fu'imè Inœûtionsimuie une fracttxrèf ainsi, dahs le cas de doute, on pourrait, presque k coup sur, diagnostiquer une fracture.

Après avoir reconnu Texistencé de la lésion^ il faut encore en pré-* ciser le siège, la direction, son état de simplicité ou ses complications, l'espèce de déplacement subi par les fragments, ce que Toit fera en gé* néral assez facilement à Taide des moyens d'exploration que j'ai exposés ci-dessus.

Marche, durée des fractures simples. — La guérison d'une fracture simple et sans déplacement s'effectue en général très-rapidement et sans qu'il survienne aucun travail local apparent. S'il y a déplacement-, les extrémités d'abord libres des fragments s'entourent biehtôt d'un gonflement inflammatoire plus ou moins prononcé qui, après le pre-^ mier septénaire, fait place à une saillie de consistance osseuse enveloppant les surfaces fracturées. Ce gonflement peut devenir chaud^ douloureux et s'accompagner d'un mouvement fébrile; c'est alors qiie la fracture se complique d^une inflammation suppurative, d'abcès, de fusées purulentes; mais ces faits exceptionnels ne se produisent guère que dans les fractures très-obliques, lorsque, par exemple, un fragtnent rebelle aux efforts de contention finit par soulever et même par per* forer les téguments; la fracture rentre alors dans la classe des fractures rompliquées de plaie (voy. Complications),

La durée du travail nécessaire à la réparation des fractures simples varie suivant qu'elles sont accompagnées ou non de déplacement: dans le premier cas, vin^t à quarante jours suffisent en moyenne pour que le travail soit complet; il faut un temps souvent bien plus long s'il y a déplacement. Le temps nécessaire à la réparation varie aussi suivant l'âge (lu blessé et suivant les os qui ont été fracturés; c'est ainsi qu'il faut moitié plus de temps chez l'adulte que chez l'enfant, et que les os de la face et du membre supérieur se consolident bien plus rapide* ment que ceux du membre inférieur. Quelques auteurs ont prétendu que l'état de grossesse retardait le travail de réparation; nous v.'iTons niï<i<;i pi^js; |oin que tous les auteurs no sont pas d'accord

iM AFFECTIONS DES OS.

dans leurs appréciations sur le temps nécessaire à la consolidation de chaque os.

Parmi les phénomènes consécutifs à la réparation des fractures simples, il importe de signaler Tœdème local et la faiblesse du membre lésé, qui entravent quelquefois pendant plusieurs mois la reprise de ses fonctions, et qui généralement disparaissent sans laisser dîe traces importantes.

Peonostic DBS FRACTUEEs SIMPLES. — Toutcs choscs égales d'ailleurs, au membre supérieur une fracture est moins grave qu'au membre inférieur, ce qui dépend surtout de la différence des fonctions dévolues A l'un et A l'autre membre.

Une fracture oblique ou comminutive est plus grave qu'une simple solution de continuité transversale, à cause de la tendance incessante au déplacement que l'on observe ordinairement dans les premières.

Celles qui présentent le moins de danger sont celles qui n'aifecteot qu'un seul des deux os qui forment le squelette de certaines sectioDS des membres.

Les fractures qui pénètrent dans les articulations amènent souvent une perte plus ou moins complète des mouvements, quelquefois une ankylose.

* L'âge, la constitution, l'état de santé habituel du blessé, les circonstances dans lesquelles il se trouve, feront d'ailleurs varier le pronostic; il faut remarquer, en outre, que fa fracture même la plus simple, si elle exige une immobilité prolongée, pourra altérer It santé générale, et devenir la cause occasionnelle d'accidents fâcheux ch<^z certains sujets atteints d'autres affections qui s'aggravent par le séjour au lit.

Consolidation des fractures simples. — Avant d'exposer les moyens que l'art emploie pour faciliter la consolidation des fractures, disons quelques mots des phénomènes organiques qui président à ce travail*

Depuis Duhamel, qui, vers le milieu du siècle dernier, entreprit une série d'expériences afin d'étudier la formation du cal, ce point de phy* siologie pathologique a été l'objet de nombreuses recherches, qui sans doute ont doté la science de plusieurs découvertes importantes* Biais en lisant tout ce qui a été écrit sur cette matière, on ne tarde pas k découvrir que la plupart des auteurs se sont bien plus souvent préoccupés de l'explication que de l'exposition des faits. Dupuytren, qui sentit tout ce qu'il y a de vicieux dans cette science d'explication, suivit une autre voie: au lieu d'expliquer, il décrivit le phénomène; il le suivit pas à pas dans son évolution, et, avec cet esprit éminemment pratique qu'il apportait dans tous ses travaux, il eut soin de signaler les particularités que le chirurgien peut mettre à profit pour perfectionner sa thérapeutique.

^r FRACntltES. 167

H^ It dëcouvril et élablU comme un fait constaol que la réunion des ^H^gmeols s'opère par la formation de deux cals successiTs : l'un, qu'il ^H^me f/rovmire {!), formé ordinairement en trente ou quarante jours ^^pr la réunion et l'ossifîcalion sous forme de virole, du périoste du tissu ^^■Mulaire, et même quelquefois des muscles voisins, et par la réunion, ^Hpns les os longs, du tissu médullaire, qui forme une sorte de cheville ^Blg3gt-c dans les deux fragments; l'autre, définitif, formé par la sou- ^^fare immédiate des surfaces de la fracture, et qui n'est jamais complélemeat achevé avant dix ou douze mois, époque à laquelle le c>d provisoire, peu à peu absorbé, a disparu.

Tel est, envisagé sommairement, le mécanisme suivant lequel on

rétablit la continuité des os fracturés. Après Dupuytren, Br-eschel e

Villermé vinrent, par de nouvelles recherches, coiitlrmer les résultats

qu'il avait obtenus en ce qui concerne les deux cals successifs; mais

pour (lux l'ossification du périoste et de la membrane médullaire est

uu phénomène accessoire et qui manque souvent. Je me bornerai fi

^—Eeproduii'e les idées professées par les auteurs que je viens de citer

^Hkmmc résumant presque complètement sur ce point l'état actuel de

^Huience.

^B Suivant Breschet, le cal résulte : 1" de l'extravasation et de la concrétion, entre les fragments, d'un peu de sang fourni par les vaisseaux; 3° d'un suc d'abord visqueux sécrété et épanché entre le périoste, protenant des tissus voisins plus ou moins intéressés dans lu solution de continuité de l'os, ainsi que des surfaces de la cassure : ce suc ou cette lymphe plastique... est d'abord mêlée à un peu de sang; mais plus tard die est seule sécrétée, et lorsque le périoste se trouve très-alléré, elle s'épanche et s'inliltre dans les interstices des fibres des parties molles qui avoisînent la fracture, cl, en s'y épaississant, elle forme un cal ex- It'rienr h la solution de continuité; 3° de l'épaississcment graduel de ces matières (le sang et la lymphe plastique), qui se confondent et qui établissent de jour en jour des adhérences de plus en plus fortes entre les parties, lesquelles s'entlamment cl deviennent de véritables organes sécréteurs...; ii° du gonflement et de l'inllammation modérée du périoste et des parties molles voisines, de la cicatrisation de ces parties, M quelquefois do leur envahissement par lu matière dépusée dans leurs mailles; 5* du rétrécissement de la cavité cenlrale de l'os, du nmollissenient des bouts des fragments, et du dépât d'une matière

HJ Sonruit Dupuytren, le cal pruvlioire oxamliii) inaluniiquemeiit comprend quatre ■ dictinctes : 1° d'engorgé ment, 2° de carljUginincalioa, 3° d'ossilicalMn ipon- ■ d'ouiltcalioii compncta. L'ûlol spongieux eil qMqueraii Irèi-long à <o con- Hal coinpiiclE. ce i|"i explique |iuiin|iioi (luelque* aiiUurs uni nié ctllc transibr-

I** AFTECTIOBS «ES OS.

M'iitltbtMi' .H iflli> qui s'amusM; dans le périosic nu dans les mitilles det 'l^Ml>v>•i-ins,(l:lllsin^nvîl^ de la moelle et enlroloB bouts des fragments; »' itti U ivm!rns.-)lion de cette mati('<re, dr son organisation par le déti'l<>l>|t<-iiti'nt des vaisseaux : elle est d'abord glanduleuse; puis ell« <tf\ loni de eonsistimco comme fibreuse, puis d'npparoncc cartilagineuse, •-t t-nHa elle {lassc h l'état osseiii:; ces cbanircmcnts se remarquent d'ubitnt A l'extérieup des fragments pour constituer le cal pro^-isoire, cl |>iirji<isent ensuite dans la cavité de l'os et entre les bouts de la fracture; 7" du retour îi leur premier étiit des parties molles qui environiii-iil l.i l'racturi' après que la mati^rc du cal a successivement passe par t(HH les déférés que nous venons d'indiquer.

» IV retour ne se fait qu'après le rétablissement du canal de la moelle,

!■! ce eiiinl ne -ic r.;l:di!il qui* lor^ique la :*uliit«n''e oi>»rnc, par laquelle lesbouli sont 3UU lo'^rCsUuul ;t l'ait sulide (lii,'. M). M<>i-> \fci\ extérieur

FHACTnftks. t«9

le premier foimé, dimioue peu à peu et flnit par disparaître, si les fMg-^ mmts olcit élé bien affrontés, et si aucun déplacement n'existe ; mais si) f a nA déplacement soit suivant la longueurj soit suivant l'axe des deux tVagtneuts, alors les bouts de la fracture restent oblitérés» le nnal de la moelle ne se rétablit pas, et la oalière osseune extérieure de nouvelle fbrmation, loin d'être résorbée, reste pour assu. nt la solidité du cal,«t sa plus grande quantité CDRCspond BU cftté où le déplacement est le {dus considérable (flg. S8)....

I Si les rapports entre les fragments ne sont pas très-parfaits, le cal provisoire est beaucoup plus volumineux ; la consolidation sefait attendre plus longtemps, et l'union dé- Bnitire des surfaces osseuses, c'est-ft-dire le rétablissement de la continuité des extrémités osseuses Ihicturées et le rétablissement du canal médullaire, exige un temps beaucoup ptos long.

» Si la fracture est comminutivc, sans so- r\e. 3B. — Cal réuniiMAi » lutiondfi continuité remarquable des parties „^^„, ,,, j,„, j^^,^^^ Diolles, alors le cal dans sa Tormation peut du fëmur. encore être régulier physiologiquemcnt parlant; mais, sous le rapport chirurgical, il est beaucoup plus long, beaucoup plus dinictle à se faire, et le plus souvent le cul provisoire devient le cal définitif, parce que la coaplalion a éid imparfaite; il mXe alors une nodosité dans io point correspondant fi la fracture {1}.»

M. le docteur Lnmbron, h qui nous devons un excellent travail sur la rommtion du cal, apn>s avoir répété les expériences de Breschef, Villcrmé elMiescher, dit avoir obtenu sur presque tous les points iin résultat conforme 'a celui qu'ont annoncé ces autours. Aux recherches tie ses devanciers, il ajouta une exposition des plus exactes des phénomtnes qui se passent dans les fragments osseux eux-mêmes.

II reconnut, comme les auteurs que je viens de citer, qu'à une cert.iine f'poquc les parties molles qUi entourent la rracture s'enflamment, t'i que rintlanmiation ne tarde pas k s'étendre dans les fragments os- '^u; on voit iilors le lissu compacte se creuser de canaux vasculaîres (<^of. Ouéitt); CCS canaux se développent presque exclusivement sur Ih surfaces externe et interne ou médullaire de la diaphyse, tandis <\'iv lu rouelle compacte inlcrmédiaire se vasculnrise beaucoup moins ;

1 Dieim

t dt médtciii» Gii 30 vuliin

170 AFFECTIONS DBS OS.

il faut en outre remarquer que ces vaisseaux ne se montrent dans le principe qu^à une certaine distance de Textrémité des fragments. Ces vaisseaux, nés de la substance osseuse, se prolongent d'abord dams la matière plastique exsudée à la surface des fragments et dans le canal médullaire ; cette matière s'organise et passe bientôt à Tétat osseux (!)• Ainsi se trouvent formés la viroie osseuse externe et le bouchon du canal médullaire qui constituent le cal provisoire.

A cette époque, la substance intermédiaire aux deux fragments n'a point encore éprouvé de changements notables, ce qui dépend de la lenteur avec laquelle se vascularisent les bouts de Tos rompu; ma'is lorsque les vaisseaux se développent, on les voit bientôt pénétrer dans la substance amorphe interposée entre les fragments, et celle-ci ne tarde pas à subir la transformation osseuse; dès lors la continuité de Tos est rétablie. Tel est le mode de formation du cal définitif.

Dans quelques circonstances, M. Velpeau a pu constater que la réa* nion des fragments s'opère sans qu'il se forme le cal provisoire décrit par DupUytren et Breschet Cette consolidation, pour ainsi dire immédiate, qui a été observée dans les fractures siégeant sur l'extrémité des os longs, doit-elle être acceptée comme un fait exceptionnel, ou comme le mode de consolidation propre aux fractures du tissu spongieux t Cette dernière opinion nous paraît très-probable.

Tels sont les phénomènes qui président à la production du cal. Pour les résumer, nous dirons qu'ils sont de deux ordres: 1* ceux qui s'accomplissent aux dépens des éléments nouveaux versés dans le foyer de la fracture ; 2* ceux qui se passent dans les fragments et dans les parties voisines. Les premiers sont, par ordre successif: a. répanchement sanguin qui ne tarde pas à se résorber; h, l'exsudation séreuse versée par les bouts de Tos divisé et par les parties molles du voisinage ; c* la solidification de ces produits qui prennent un aspect homogène fibroide et leur vascularisation ; d. la transformation de cette masse en cartilage puis en os. Les seconds sont : a. la rubéfaction de Tos du périoste et du tissu médullaire, rubéfaction due à répanchement sanguin et qui diminue progressivement; h, la vascularisation des fragments et des parties molles voisines, vascularisation qui présente tous les caractères d'une véritable ostéite (2), et dont le but est d'accomplir le travail nécessaire à la genèse des éléments nouveaux qui doivent concourir si

(f ) CefI là ce q«i Uit comprendre que M. Craveabier (Oicf. en 60 toI., art. Cal) «iek coopéraiion des exUéAÎtéf ossenset fraclurées dans la fbrmaUoii dn cal. L'eirenr de ee taYani anatomû-paUiûlefisIe Tient encore de ce qu'il a examiné les frafmenU à une période trop rapprochée :1e TaccidenU

(2 II eat extrêmement rare df voir dans U% fractures simples, le Ua?ail d*ottéile aller jnfqn'à la tnppuratKUi.

FBACTUBES. 171

trcment k la production du cul; c. l'union intime des deux bouts l'os Traciurê avec les éléments nouveaux qui subissent les transformations successives que nous venons d'exposer et qui forment la matièpc du cal proprement dit. Or, non-seuloment cette matière adhère au tissu compacte, mais encore elle s'enfonce dans te canal médullaire, dans les trabccules osseuses voisines, sons le périoste, remonte quelquefois k plusieurs centimètres vers les extrémités articulaires de l'os rompu et parfois envoie vers les tissus voisina des prolongements plus ou moins réguliers.

Lonqu'on examine au microscope le cartilage qui se forme dans les coucbes dp nouvelle formation qui occupent le foyer de la fracture. un trouve, h la fin du premier septénaire, des corpuscules osseux qui prennent peu k peu la place du cartilage. Suivant M. Robin, l'ossification du cartilage intennédiaire aux deux bouts de l'os divisé aurait lirii par substitution, tandis que l'ossificalion de la couche qui se dépose a la surface de l'os a lieu par envahissement. Oisons enfin que l'os nouveau présente transitoirement l'élat spon-

le avant de revêtir les caractères de l'os proprement dit. On a pensé qu'une forle compression exercée au niveau de la fracest capable d'empôcber l'exsudation plastique sous-périostale, et \>»r ronsé<]uent la formation du cal extérieur. Plusieurs expériences fuites sur des animaux par Duhamel, quelques observations cliniques consignées dans la science, et enfin l'absence du développement de ce cal provisoire dans les points comprimés pur des tendons ou des muscles, donnent un h»ut degré de vraisemblance à cette opinion qui doit être prise en considération dans la thérapeutique des fractures. C'est k cette compression, analogue à celle des tumeurs qui creusent des excavations sur les os, qu'il faut, suivant M. Lambron, attribuer la résorption du cal provisoire, et non à une force d'absorption spéciale. Si cette pression n'existe pas, le cal provisoire persiste ; si elle n'existe que dans un point de la circonférence du cal, comme cela s'observe tiaiis certaines fractures consolidées vicieusement, les fragments se rencontrant sous une direction angulaire, la résorption a lieu non-seulement sur le cal, mais encore sur l'extrémité des fragments, uniquement ,<hicAté ofi se trouve la saillie angulaire; le cal provisoire persiste du de la concavité, niâme auteur n'a jamais vu disparaître le bouchon du canal mé-

^ Oi:

^POr

^tfucil Kwia

Les deux cals différent non-seulement sous le rapport du siège et de leur durée, ils diffèrent encore par leur solidité. Le cal provisoire est ^us spongieux et n'a que la foi-ce nécessaire pour résister au poids

i parties et h l'action musculaire; et même dans quelques cas, ique bt fracture est oblique, ou les muscles bien développés, on le

ni AFFEGTTO!SS DES OS.

voit, après la lovéo des appareils contentifs, céder peu à peu H fte cour» ber liés que le malade veut reprendre ses travaux. Chez les enfantti le cal provisoire se forme très-promptement^ mais il est très*loDgtempi flexible : aussi cette incur\'ation secondaire s'obsen*e-t-elle souvent chez eux.

Dans tous les cas^ ce cal provisoire ofh^ moins de résistance que le reste de Tos^ circonstance qui a été utilisée par l'art, ainsi que nous le verrons en traitant des cals difformes. Le cal définitif ofTre^ quand 11 etl complètement formé, plus de résistance que les autres points de l'oe; il nVst jamais détruit par l'action d'une cause gthiérale, et les difformités qu'il cause peuvent ^tre considérées comme irrémédiables.

Même dans le cas oh le foyer de la fracture communique avec une articulation, le travail de consolidation peut normalement passer par toutes les phases que nous venons de décrire; mais il arrive fréquem* ment que le cal définitif reste fibreux. Quelques auteurs imputent ee fait au contact de la synovie et au défaut de périoste du côté de rarliculation ; Texpérience démontre tous les joui"S qu'il faut bien plutôt attribuer ce fait à la petitesse, à IV'cartement, à la mobilité, au défliot de coaptation de fragments situés à Textrémité d'un os.

On admet frénéralement aujourd'hui que les fractures des cartilages épiphysaires et celles des fibro-carlilages se réunissent comme celles des os; par contre, il est vrai, le plus grand nombre des auteurs et firment que les cartilagef» intni-articulaires divisés ne peuvent se réunir. Cependant Héraud et M. Hroca prétendent avoir constaté dans quelques cas Texi^^tence d'un véritable cal : de son côté, M. Péan ayant eu l'ocrasion de recueillir trois pii'^ces de ce genre pluf'ieurs mois après Taccident, trouva la division en partie comblée par un tissu fibreux incrusté d'une petite quantité de phosphate et <le carlionate de chaux.

Dans les fractures compliquées de plaies, si l'on parvient A prévenir la suppuration dans le foyer de la fracture, les cho^^ps se passent c!ommo dans une fracture simple; dans les cas contraires, les extrémités des fragments se recouvi-ent de bourgeons charnus (voy. Oatnte, terminai^ fmi par suppuration, et Fracfwf^ compliquée*) : ceux-ci s'agglutinent et sont ensuite envahis par l'ossification.

Pour ce qui concerne la partie [Mnenient théorique de la formation du rai, j'emprunte h la thèse de M. I.ambron le résunn» suivant, qui fiM'inule de la manière la plus exacte les opinions (|ui ont eu cours dans la science:

1* f.e rnl eft fnrm*'' par un .♦wc oryanique qrti winiV /es frafpnenfi nn^eux à in manié rr d*wv' snttffftn. ^Les ancien»^ chirnriiiens, Ambroise Pare, etc.)

2* /y rrtf rsfff^ aup^riotfn f*t à fa mnuhrrrnf* m/v/w//rfnv», tfui .<p tpmfimt^

rHÀCTDiUSS. 173

rwkfUitwU Umi les intervalles entre les fragments^ se chmgent en cartikge^ puis s'ossifient de manière à faire corps complet avec l'os lui-même. (Duhamel^ Fougeroux^ Béclard(i'° opinion)^ Oupuyiren^ J. Cruveilhier, Qelpecb (2* opinion)» Flourens.)

l^ JUiol fêt formé par un suc organique qui s'épancfie dans la fracture, ae wmularise^ se change en cartilage, puis en os. (Detbleef^ Haller, Bordeoave» Camper, Troja, Caliisen» John Bell, Delpech (!''' opiDion), Béclard (2*^ opinion), Miescher.)

4* Le cal est formé par le sang épanché des vaisseaux rompus, qui s'or^ fenisct se transforme en cartilage^ puis s'ossifie. (Antoine Heide^ Macdonald, John Howship, Robin, Ordonez.)

S^ Le cal est formé par des bourgeons charnus qui s'élèvent des surfaces fraeturéeê^ se joignent les uns atuc autres^ se transforment en cartilage, puis éevienneni osseux. (Scarpa, André Bonn, Bichat, Larrey.)

6* (Opinion composée. ) Le cal peut être formé de diverses manières, smvant les cas et les espèces de fractures : par de la lymphe qui se vascularnr, devient cartilagineuse et s'ossifie, comme dans les fractures simples ; fer des bourgeons charnus qui se développent, deviennent cartilagineux et ne tardent pas à s'ossifier, comme dans les fractures compliquées de plaies es parties molles. (John Hunter, Hicherand, Brescbet et Yillermé, Béclard {à"" opinion).

Teaitbubmt DBS FBAGTURCS. — Dans le traitement des fractures, trois indications se présentent : \^ réduire la fraclure ; "2^ la maintenir réalité; S* prévenir on combattre les accidents locaux ou généraux qui peuvent se présenter pendant le cours de la consolidation. Avant d'indiquer les moyens que possède la chirurgie pour remplir ces diverses indications, disons quelques mots sur les premiers soins à donner aux blessés.

Dans les fractures des membres supérieurs, les blessés peuvent, en général, se rendre auprès du chirurgien qui doit leur donner les premiers soins ; mais dans celles des membres inférieurs, celles du bassin, de la colonne vertébrale, ils tombent ordinairement au moment môme de laccident, et ne peuvent se relever; il est donc nécessaire de leur porter secours, de los relever, de les transporter, de les déshabiller, ûo construire le lit qui doit leur servir pendant tout le temps du traitement. Ces premiers soins, administrés souvent par des personnes étrangères à notre art, aggravent souvent la position du malade, en ajoutant quelque complication à la lésion première, en produisant, par exemple, un déplacement considérable des fragments, une déchirure des tissus qui les entourent, en provoquant une douleur vive, qui ellemême détermine la contraction spasmodique des nmscles, etc. A. Paré nous a parfaitement décrit les douleurs (îu'il ressentit pendant qu'on le transportait au village voisin. Il eut dos soubresauts violents et un

17& AFFECTIONS DËft OS.

abcès qui dura longtemps dans la jambe fracturée. Dans un cas du même genre^ Pott eut soin de faire clouer deux bâtons à une porte sur laquelle il fut couché, et put se faire transporter sans douleur à une énonne distance. H serait donc à désirer que les premiers soins fussenl administrés par le chirurgien lui-même ou par des personnes habituées à ce service. Cela à la vérité ne peut être obtenu dans la pratique civile^ parce que les personnes présentes à Taccident, mues par un zèle louable sans doute, mais peu éclairé, s'empressent de porter secours au blessé; mais pour Tarmée il serait facile d'établir, d'après le conseil de Percy, des brancardiers qui seraient chargés de relever les blessés et de les transporter à l'ambulance.

Voici quelles sont les précautions à prendre dans cette manœuvre* Le chirurgien cherche d'abord à reconnaître quel est le membre fric* turé ; il le découvre afin de constater dans quel état se trouvent les fragments de l'os ; s'ils n'ont subi aucun déplacement ou seulement un déplacement médiocre, il se borne à saisir le membre au-dessus et tu* dessous de la fracture et à maiutenir les fragments dans leurs rapports normaux, pendant que des aides soulèvent le malade et le déposent sur un brancard. Si au contraire il existe un déplacement considérable, il cherche à le réduire, ou du moins à rendre en partie au membre sa conformation régulière^ puis les choses se passent comme dans le cas précédent. Trois aides et le chirurgien suffisent en général pour cette manœuvre : un des aides saisit le blessé à bras le corps, tandis que celui-ci lui entoure le cou avec ses deux bras et se pend pour ainsi dire après lui ; un autre aide soutient le bassin, un troisième se charge du membre sain et le chirurgien tient le membre cassé p;ir ses extrémités; à un signal convenu le malade est soulevé, et l'on glisse un brancard au-dessous de lui ; le membre est alors reposé sur des oreillers, de ma* nière à être soutenu dans toute son étendue.

Pour opérer le transport, on a inventé une foule de brancards de différentes formes. Dans les uns, destinés au ser\'ice de guerre, on a surtout recherché la légèreté unie à un petit volume : tels sont les brancards de Goercke(l), d'Assalini (2), de Percy (3); dans les autres tout

(i) Le braacird &e Goercke consiste dans une pièce de coulil de la forme d'un carré long, replie ei cousu le long de ses grands cMé$^ de manière à former une sorte de lÎMirreau ou de gaine dans laquelle on glisse une barre de bois arrondie. Des crochets d« fcr partant de Tune des barres vont se Oxer dans des tenons que porte la branche oppoa^, et ser^-ent à compléter le cadre.

(2) Celui d^Assalini n*est autre chose qu'une table de bois de deux pieds de large mt trois pieds et demi de long, percée de chaque cdlé de deux trous ovales rapprochés des l>ord», de sorte que la portion de bois qui reste entre ces trous et le rebord de la pboclM forme une sorte de poi;;nce.

(3) Le brancard de Percy diffère de celui de Goercke : i* en ce que le coutil tU divisé

PRACTUBES. 175

est calcalé pour prévenir les secousses douloureuses imprimées au membre fracturé, comme nous le voyons dans Tappareil de transport de Crichton (1), celui de Tober'(2) et celui de M. Yallat (3). Le brancard que 1*00 emploie dans les hôpitaux de Paris est formé par un cadre soutenu pur quatre pieds^ et dont le fond consiste en une forte toile relevée obliquement à une de ses extrémités pour recevoir la tête et les épaules du blessé ; on y ajoute à volonté un rideau de coutil qui recouvre le malade et le garantit contre les intempéries de Tair et le regard des curieux. Les porteurs devront marcher au pas, afin d'éviter autant qu'ils le pourront tout mouvement brusque; s'ils ont un escalier à monter, Qs devront se disposer de manière que les pieds du malade soient dirigés en avant^ de peur que le tronc, venant à glisser sur le brancard, ne déplace les firagments de Tos ; pour descendre, une disposition contraire devra être observée.

Le malade, amené à sa destination, doit être déshabillé. Pour cela, il but^ k moins que les vêtements ne soient très-larges, découdre ou coaper avec des ciseaux chaque pièce d'habillement^ de manière qu'ils restent sur le brancard quand on soulève le blessé pour le déposer sur le lit où il restera couché pendant tout le traitement, ce qui se fait avec les précautions que nous avons indiquées ci-dessus : en outre, le membre fracturé sera placé sur un appareil qui aura été disposé pour le recevoir.

Le lit doit être d'une largeur moyenne, trois pieds environ, et assez élevé pour que l'on puisse procéder au pansement avec facilité; dé-

sinrani sa longueur en deux parties ; 2^ par la forme des deux branches transversales qui complètent le cadre : celles de Percy sont de bois et représentent chacune un chevalet haut d'un pied portant à ses angles supérieurs deux trous arrondis en rapport avec le volume des bois. Pour monter ce brancard^ les branches latérales, longues de deux mètres^ sont d*abord glissées dans la coulisse du coutil, puis engagées dans les trous que présentent les chevalets ; on réunit ensuite les deux moitiés du coutil en les laçant sur Il ligne médiane à l'aide d'une corde ; tout cela n'exige pas, suivant l'auteur, plus de trois minutes. Percy, en construisant cet appareil, voulut qu'il pût être partagé en deux parties qui seraient, en guerre, confiées chacune à un soldat brancardier. Voici comiDeot ce soldat est équipé : il porte le chevalet au-dessus de son sac, qui se trouve pour ainsi dire encadré ; la toile, pesant deux livres et demie^ est placée dans un sac ou en edotore; enfin^ il se fait une arme de défense en adaptant un fer de lance à la hampe de t)ois qu'A porte.

(1) L'appareil de Crichton se réduit à un lit suspendu à un cadre par des cordes qui loi permettent d'osciller dans tous les sens.

(2) Celui de Tober est un fauteuil également suspendu, et oscillant comme le lit de Crichton.

(3) Celui de M. Vallat est excessivement utile pour retirer les blessét; des mines; c'est une caisse allongée dans laquelle le malade est flxc par des sangles.

116 AFVKCTIOKS DKS OS.

pourvu <lo dossier du hjIc do^ piuds, pUcc de telle sorte que l'oa puiti facileiueiit circuler autour. Les lits de plume sont trop mou& el tro cbauds et devront en vousêqueiuc Atrc proscrits ; des matelas ud pe Termes, des sommiers de erin, sont ce qu'il y a de plus conveuable ; i Taut en outre qu'il reprtisentc un plau horiiontul. Il est trùs-bon, suivu le eonseil de J. L. Petit, de placer une large planclie entre le premie et le second matelas pour les eiiiprclier (le s'affaisser sous le poids di tronc et de former une excavalioD dans laquelle le bassin tend toi^oiu & descendre, ce que l'on observe surtout lorsque l'on soulève la ptrU supérieun^ du tronc avi^c plusieurs oreillers, position qui présente l double inconvénient de faire porter presque tout le poids du Irouc su la région sacrée, et de pousser sans cesse, dans les fractures des men brcs abdominaux, le Tiagment supérieur de manière à le faire chevau clier sur le fragment itiférieur.

Le lit ainsi disposé sutlit en général pour le traitement des fracture simples; mais dans lestracturcs compliquées, et surtout dans les tna tures simultanées de plusieurs membres, |e blessé ne pouvant fur aucun mouvement, il devient Icès-dillicile du lui passer sous le siège la vases plats dont on se sert ordinairement pour recevoir les gardi robes; le lil ne tardu jius à être sali par l'uriEic el les matières (àcftlai quelquefois ^tar la suppuration; il faut alors avoir recours à un )j mécanique qui permette de soulever \c malade sans imprimer d mouvement aux membres frucluics. l'armi les appareils très-uom breux qui ont été inventés dans ce but (1), le lil de llabiol, celui d tjellé et le lit liydio-talique de M. Arnotl (de Londres) me paralysée les plus t'onvcnaljK-i (2).

(1, On pourra coniulter. pour pluf dé tléUiU m Sic hier, <l l'at'** qui I'3ccuni[Uffac. \3) L« M il* ItahuI cit can^ihié par un eoulil

e Traiti 4«t fr^ciym 4

rmln ■)« tuiii : lus an^'lc* Je ce vaiire miiI atlacliécs Jet cordci qui te réOccbiiaeiil m

KllALTHRES. 177

!n(n! toutes les modîtica lions heureuses apportées dans ces dernières liié«s h la coosiruction do ces lits mécaniques, nous citerons les matelas constitués par des lames de caoutchouc vulcanisé soudées par leurs bords. Uns ouverture est ménagée au centre pour les déjections ilans les cas oii les malades ne peuvent être déplacés. Ces matelas étant remplis d'eau convenablement sont tellement doux qu'ils préviriioent les escbares et même les font disparaître quand elles sont déjà brmées.

Rfduetion des fractures. ~- Réduire une fractui-e, c'est remettre les fnginents déplacés dans leurs rapports normaux ; la i-éduction suppose donc un déplacement; par conséquent dans toute fracture exempte de ilrpiaccment il n'y a pas de réduction à opérer, on se borne k maintenir ii's fragments. Toutes les fois, au contraire, que dnns une fracture des raetubres il existe un déplacement et que la réduction est possible, il

i|iulrc pouliei que prèsenleni les culunnes tlii lil, de furine urdinaire, et voiil l'enrouler >ur un Ireuil à ujanivelld ; uti uiatelai troué, recouterl par un drap troué égalemcnl, etL riiM )ur le cadre mobile, que l'on élève a volonté en tournant la nioniielle, et que l'on i>fi4w tur les Dialelai contenus ilans le fotiil du lit A colonnes. Ou voit tout de luite que M Ht doit ewt il"unD gran-lc ulililù dans bien dos cirtOMlnntes i|ue nout aaron: occiition

Le lit lie (Ivlli (Ils. tO) eït composé de couiroies séparées qui servent de support umiliide. Ces courroies sont allacliéei de r.haquo cdli dans les nnnenux d'une corde

lonmc les suspeneeurs d'un hamac. Les cordes du Jiauiac sont Hxéci par leurs "Woiilés ï deui e^lindreB munis cliacun d'un treuil. Les asea de tes cylindres s'appniiol sur deu» bsrrci placées porflllèlemenl à l'axe longitudinal du lit et qui font parlii O'im parti lélogramniD ou cidre composé do quatre piècus de bois qui entourent 1b lit, I'H «tcliquelag». couve naMemc ni adapln à chaque Ireuil , pnrnicl de sdulcvr le malade, ^ le replacer sur un lit de rechange et même de le doscendre dans nno baignoire. I.a

^m 1 npréaeiile le lit à

a étal ordinaire -, la figure ï n

clart

ilade soulevée pur

faut réduire. Cette manœuvre comprend Vextemiofi, la contre-exlensimi^ la cofiptation.

L'extension est une traction que Ton exerce sur le fragment inférieur pour le replacer dans ses rapports normaux. La contre-extension est un effort exercé en sens inverse sur Tautre fragment pour l'empêcher de céder à la force extensive. La coaptation consiste à diriger les frag» ments de manière à adapter exactement l'une à l'autre les surfaces de la fracture.

A. De l'extension et de la contre^xtension. Ces deux actions s'exercent simultanément. Les lacs^ les machines, ont été employés autrefois pour cette manœuvre dans le but d'avoir une force graduelle^ facilement calculable et plus régulière que celle des aides (1); mais ils sont maintenant proscrits par le plus grand nombre des chirurgiens; les mains suf* fisenty dans tous les cas, pour l'opérer. Un aide chargé de la contreextension embrasse avec les deux mains la partie supérieure du membre, la fixe, la rend immobile ; un second aide chargé de l'extension saisit Textrémité libre de ce membre, et exerce une traction assez faible d'abord, puis progressivement augmentée, jusqu'à ce que celui-ci ait recouvré sa longueur normale.

Les deux forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur les sections du membre qui s'articulent avec chacun des fragments, et non sur ces fragments eux-mêmes, afin d'éviter la douleur et les con* tractions spasmodiques qui résulteraient de la compression exercée sur les muscles qui passent au-demtnt de la fracture.

Avant d'opérer la traction, il faut donner au membre une position convenable. La demi-flexion, dont Pott a beaucoup exagéré les avantages, peut quelquefois être utile en déterminant le relâchement des muscles qui forment l'obstacle le plus puissant à la réduction.

On dit ordinairement que l'extension doit être exercée d'abord dans la direction du fragment déplacé que l'on ramène peu à peu à sa direction normale. Cette traction, parallèle à l'axe du fragment déplacé, a sans doute pour but de dégager d'abord l'extrémité de ce fragment ; mais il est facile de se convaincre, en refléchissant à ce qui se passe dans cette circonst«ince, qu'on ne peut, le plus ordinairement, dégager cette extrémité qu'après avoir ramené les deux fragments dans la même direction. D'un autre côté, il est telle espèce de déplacement où cette traction dans le sens du fragment déplacé serait évidemment nuisible: ainsi, par exemple, dans une fracture située au-dessus des condyles du fémur, lorsque le fragment inférieur a exécuté un mouvement de ba^-

(1) On a conseillé, pour mieux obtenir la contre-exten^ion au moyen de res proeédéa de fjrce, de flxer les lacs contre-extenseur» à un point d'appui résistant, par exemple i un nnncau scellé dans un mur.

VRACTPHES.

l'uli' qui {lurtc son extrùniité supérieure dans l(

d'eux poplilt', pourrnit- OD doQoer le précepte d'opérer l'extension directement en avant, perppQdî eu lai renient h l'axe du fragment supérieur? 1^ règle îi suivre me parull pouvoir être formulée île la manière suivante : ramener Ici deux frapwnlî data la même direcliim, puis opérer l'exlenfiim euivanl l'axe du

■ mur

précepte est égalemenl applicable lorsqup c'esl lefrafjinent supémur qui a subi le déplacement.

11 est impossible de préciser le degré de force qui doit être employé ; I liei tel blessé, la traction la plus légère suffit pour réduire la fracture : •■hn tel autre on rencontre une résistance considérable. On peut alors cberclicr à distraire l'attention du patient par des questions pressantes. Si le sujet est jeune, vigoureux, fortement musclé, on peut, avec avanlige, recourir i emploi des agents ancsthésiques.

fi. Coaptalitm. Le chirurgien se charge ordinairement de la coaptafion, eecondé dans cette manœuvre par l'aide qui opère l'extension. Ëiisle-t'tl nn déplacement suivant la circonférence, il imprime au fragment le plus éloigné du tronc un mouvement de rotation sur son axe, tandis que l'aide chargé de l'extension fait tourner dans Je nii-me sens l'i-xtrémilé qui lui est confiée. Y a-t-il un déplacement suivant l'épajswur. le chirurgien cherchera a pousser en sens inverse l'extrémité délilacye de chacun des fragments, de manière à adapter exactement les ^u^faces de la fracture. Cette niameuvre, applicable surtout aux fraclufvs des os qui, en raison de leur position superficielle, peuvent facilement être saisis à travers les téguments, est rarement utile lors- (|UL' les fragmenta sont enveloppés par des couches épaisses de mus- Hes:onse borne alors à rendre au membre sa longueur et sa forme

Il est assez rare que la réduction d'une fracture présente de grande» 'lilHcultés lonqu'on est appelé ii donner des soins au blessé dans les premières heures qui suivent l'accident. Le chirurgien peut souvent alors l'opérer seul en saisissant le membre au-dessus et au-dessous du point fracturé; et en exerçant lui-même l'extension et la contre-extension, en même temps qu'il replace les fragments dans leurs rapports normaux-

Dans les fractures qui sont accompagnées de diductîon des IVagmenls, il est clair que l'extension et la contre-extension sont inutiles; il suflit 'l'affronter les surfaces de la fracture, ce que l'on obtient en donnant au membre une position convenable : ainsi, par exemple, en le mettant •hns l'extension, s'il s'agit d'une fracture de la intule ou do l'olécrâne, (Uade relAcher les muscles extenseurs.

ist que nous l'avons vu, des fractures dsns lesquelles le iccmenl a fort peu de tendance à se produire; d'autres, au con-

180 ArrwTifwsitn os.

traire, dans lusquelle^ le dôplaccint'iit s'up'TC iiii^siliU i|iii- I'mii i-c:ist; ile oonUtiiir le» rmgiiu'iits : dans les promit^res, le repus de lu partie bIrsMïc, uni à une position convenable, suffirait pour aineniT lu ^ucrison; dans les Kecoiidcs, il est indispensable d'employer de« niayt-ns conlcnlifs pendant tout le temps néceMSiiire ii In cmisolidulioi).

Miiyen* conlmliff. Les moyens qui ont été imaginés pour tnainlcnir lu réduction ont été varié» ù l'infini II). L'étude di; tous les appareils ■imployéfi par nos devanciers, curieuse sans doute pour montrer 1rs progrès de notre art, serait déplacée dans un livre deMint^ à exposer seulement l'étal actuel de )a science : aussi nous borne rnn»-nous h faire connaître ceux qui sont restés dans la pratique, et nous décrirons: 1* le bandafje roulé; 2' le bandage à bandelettes séparées, ou bandage dit de Scultet ; 1° les appareils à extension continue ; W les appareils à pression limitée; 5" les appareils inamovibles ; 6° les uppareiN hyponartbéciques;?* les appareils il doubles plaui-inclinéK. Les bandages bouclée Cl les appareils ii bande» croist^s ne s'dppliqunnl qnii un très-jtelil

nciinlm' d'' fracture* seront décrits k l'nccafion de cillo qui L-I.uiienl IVn)|iloi.

(I;(>ii Lrnuicti Umi lr« iIbUiU frlal.ft À c« injfl lUl» L) lli^u Je HuIgalCM (0| partit! pmi' te traUemtnl dn ft-acturn m -jénéral, inD. Par», ISdl). TraM kiiImiu* udb tunntitUDfe apprurumlie île la lilt^ialurc iiiàdirila.

FBAnTrnER. 181

»l*s objets ijui soal m^oessaires [kiui' la coiii'oction de ces divers appareils sont : des compresses carrées, longues et graduées; des bandes de tuile, larges de 5 centimètres environ : plus larges, elles s'appliquent iliâinlement; des attelles de bois (flg. Itl) ou de fil de fer trf!ssé dont lu longueur el la largeur varient suivant les dimensions du membre : \'6 (luisseur de ces allelles doit être assez considérable pour les rendre h peu près inflexibles; leur longueur a beaucoup varié depuis Hippocralr. Les unes sont moins longues que l'os fracturé, ce sont les attelles immédiates de Dupuytren, ainsi nommées par opposition aux médiates. i|ui soutiennent le membre dans une grande longueur. Les premières Vopposont au déplacement latéral d'une portion de membre fracturé, les seconili-s servent ii mettre obstacle t la rotation du membre entier : Jamais les attelles ne doivent être mises à nu sur la peau. On se scri quelquefois d'allclles formées de plusieurs pièces réunies, de Façon à pouvoir prendre hi furme du membre. On remplace souvent avec avanlige. chez les enfanis, les attelles par des plaques de carton mouillées, qui se moulent sur U partie, et qui acquièrent en se desséchant une Mlidité suHisante pour lus rendre propres à s'opposera tout déplaceiwal. Telles sont les parties que l'on peut considérer comme les éléments communs des divers bandages que nous allons passer en revue ; Hks sont assez connues pour que nous nous dispensions d'en dii-e avantage. Quant aux objets destinés spécialement h certains appareils, ifronl décrits avec Cfs ilerniers,

JùveloppÉ.

i. Bandage roui^ (spiral de Gi'rdy). Lo liandage roulé tel qu'on l'em-

ftil HUtrcfois, c'est-à-dire composé seulement d'une bande îi l'aidc-

j^luiucllv iinfuisiiit plusieurs circulaires, d'abord au niveau de la frac-

!, puis ensuite au-ilessus el au-dessous, de niani^re II recouvrir le

l»i AFKKIITIONS l'ES (IS.

membre (out<>nlier, n'est plus usilémainU'niint. Un joint onl à c# Wndage, qui n'avait qu'une bien faible nction contenlivf-, ien .iltelles qui encaissent, pour ainsi dire, la partie el s'oppoitent it loul niouveincnt dans sa continuité (llg. &a). Voïn K-i manière lie l'iipplifiurr :

les premiers tours de bandu entourent l'extn'-miti^ libre du membre, | ils se rapprochent graduellement du tronc en se recouvrant aux deux tiers environ; lorsqu'ils ont enveloppé lu section qui correspond à la frarture, le chirurgien ronife à un aide ce qui reste de la bande, pUc« ses attelles, et reprenant la bande, il termine par des circulaires qui recouvrent les attelles. Dans l'application de ce bandage, il faut serrer assez pour donner à l'appareil une soliditù convenable et éviter cependant d'arn^ler la circulation par une compression trop énergique. Tftn- Idt deux nllelle» suflisent : le plus souvent on en applique troii; il e»t rare que l'on soit obligé d'en employer quatre ; on invite ordiiiuiremenl d'en placer une sur le trajet des vaisseaux.

I.e bandage ainsi construit et bien appliqué exerce une pression uniforme sur toute la surface du membre et maintient exactement len fra^ menls de l'os: il a un poids pt^'u considérable qui le rend (K''ft-coiivenable pour les fractures des membres supimeurs; mais il faut, pour l'appliquer, que l'on puisse soulever la partie, l'isoler, ce qui ne mi fait pas xan« lui imprimer des mouvements qu'il est souvent utile d'éviter, soit pour épargner de la douleur au hlessi^, snit dans la crainte (le déplacer de nouveau les frugmenl^

B. Bandaijn « handtltttcs jsr/iarret ou tir Scultfl (cnii&ù de Oerdy) [Bg. hk). tes objets ni^cessaires pour construire cet appareil sont : 1* des bandelettes de linge, au nombre de quinze à vingt, larges de 5 centimètres, assez longues pour faire pretique deux fois 1^ toiir du membre sur lequel on les applique ; 2° uni' pii^-e de toile Avant H

FRACTL'RES. 188

p d'un caiT^ long : celle pièce, dont le plus petit côté doit aTOi]' B moins 1,1 longueur des .itletles, est désignée sous le nom deporle- *//«,- 3° des attelles; £i' des coussins remplis de balles d'avoine; F des liens en rubuns de (11 ; 6' quelques compresses

Fie. Si, — Banilage il bandeULles séparai

Les divers éléments du bandage sont disposés ainsi qu'il suit : 'On place d'abord sur uoe table les tiens au nombre de trois ou cinq couchas parallèlement les uns aux autres et également espacés. Sur ces liens on étend le porte-attelles, et sur celui-ci les bandelettes séparées ; parmi ers bandelelles on choisit les plus longues pour les appliquer les premières dans le point qui doit correspondre à la partie du membre la plus rapprochée du tronc; la première de ces bandelettes est recouverte par la seconde dans les trois quarts de sa largeur, lu seconde parla Iruisiëme, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'elles Forment une couche d'une illendue égale îi la longueur du membre, ou seulement à la section du membre sur lequel on veut appliquer l'appareil. Les choses étant ainsi <iJipo£ées, en replie les bords du porte- attelles et les liens de manière i recouvrir l'exlrèmilé des bandelettes, puis on l'ait un second pli et i'na ferme tout l'iippareil dans son milieu, en appliquant ses deux moitiés l'une contre l'autre ; on peut alors le transporter sans craindre lie le déranger.

I Lorsqu'on veut l'employer, on le glisse sous le membre blessé, on le Eeloppe, et l'on procède h son application de la manière suivante : L'extension et h contre-extension continuant à être convenablement les, l'appai-eil est imbibé avec une liqueur résolutive, des compresses îorit étendues sur la partie où siège la fracture; alors le chirurgien jtlaeo ail côlé externe du membre, tandis qu'un aide se tient du eûté opposé, procède fi l'application successive des bandelelles. A mesure qu'il prend un des chefs, l'aide saisit celui qui lui correspond, et exerce «ur lui une légère traction ; le chef tenu par le chirurgien est relevé et appliqué successivement au câté externe antérieur et interne du raem- In-, et enfin engagé au-dessous de lui. L'excédant de la bandelette est replié sur le côté interne, et étalé avec soin pour éviler les plis; le chef

Wl AFFECTIONS DZ? ^S. ^^H

corrcspondanl est plnci^ par l'aitlp de la mf^riiP manii're qiin le pren^^H niuis en sens inverse. Celte appliuiitioii des banili^lelk's doit se fàtvént ci)mniPiii;anlparlesplus(!'loignéesdu tronc, et tiiiremontantgraducUement vers la racine du membre. Lorsqu'elles sont lotilcs placées, le «chirurgien et l'aide prennent chacun une attelle, l'enveloppent dans le liord du porte-attelles, et l'entourent jusqu'il ce quVIle vienne se pUcer $ur les côtés du membre, en laissant cependant un espace sufiÎMnt pour recevoir un des coussins de remplissage. Avant de glisser ceux-ci entra l'attelle et le membre, nn leur donne une fornie convenable en déplaçant les balles d'avoine qui les remplissent ; on les creuse dan» I :s points qui correspondent aux saillies du membre ; on les renlle daos ceux qui correspondent uux excavations. Les deux coussins latéraux étant placés, on en prend un troisième que l'on étend sur la partie antérieure du membre, et que l'on rerouvre avec une attelle. L'aide ein< brosse alors avec ses deux mains les attelles lalt'Tales, les rapproche vers le contre du membre en même temps que les deux pouces qui correspondent à l'attelle antérieure servent à la fixer; le chirurgien prend celui des liens qui correspond h la flracture el le (lie en faisant un nœud et une rosette sur l'attelle antérieure ou externe; les autres liens supérieurs ou inférieurs sont ensuite noués conune le premier. Lu constriclion doit être suflisanle pour cmpcVher l'appareil de se déplacer sans être asser. forte pour provoquer des douleurs. Oulre l'avantage de comprimer «également toute la surface du membre, et ie ronlenir exactement les fragments, cet appareil présente encore celui de pouvoir ^tre appliqué et levé M oein est nécessaire, sans imprimer de mouvements au membre, de pouvoir être renouvelé p.irtieUement lorsque quelques pièces sonl salies par le sang et la suppuration : c'est ce qui lui a mérité la faveur dont il a joui jusqu'à nos jours.

C. Appareilt à exteruîoti cond'nue. Vnr ces appareils on se propose d'exercer une traction permanente et en sens inverse sur tes deux fragments de l'os, alln d'empi^cber le raccourcissement du membre. On eo a varié les formes presque à l'infini, depuis les simples lacs exienwun et eontn--extenseurs attachés au chevet et au pied du lit jusqu'aux sppareils plus compliqués produisant la traction à l'aide de IreiiIU. de f-rics, de vis, de poids ou de bandes élastiques. Je ne puis donner ici que les principes généraux qui doivent nous diriger dans l'application lie ces appareils : 1" les forces extensivc et contrc-cxtensive doivent tMre appliquées sur le membre de manii're à agir par une large surface; 2" prendre leur point d'appui sur de^ parties qui offrent une résistance pemianenle et passive: tels sont, par exemple, les os ou U peaa; 3* éviter de comprimer les gros troncs ner^'eux et vasculoires ; h* opé> rer une traction parallJ^le h l'axe de l'os fracturé ; S" agir d'une mi^^^H lenle e< griiduei- ; R° éviter de comprimer les mnsries qui pus^i^^^H

FBAcrnHBs. i85

niveau de U Tracture, et doni l'allongement est nécessaire pour rendre nu tnembre la longueur qu'il it perdue : c'esl dans cette intention que l'oii conseille d'appliquer le lien extenseur sur la section du membre qui s'articule avec le fragment inrérieur, et la force conlre-extensîve m celle qui s'articule avec le Tragmenl supérieur.

)fais, comme nous le verrons, il n'est pas toujours possible, quelque «lia que l'on prenne, de se conTormer à ces principes; la pression conctntrée sur un point limité produit des douleurs quelquefois intolënbles et des eschares gangreneuses qui forcent bientdt à renoncer à CK moyens de contention : aussi l'usage en est-il maintenant restreint à un très-petit nombre de cas. Il n'en est pas de même de l'appareil dit américain qui, prenant son point d'appui sur une très-grande surface, est facilement supporté et rend aujourd'hui les plus grands services tlans les fractures de cuisse. Tous ces appareils seront décrits à l'occasion des Fractures qui en réclament l'usage.

D, Appareil! àprrssiim limitée. Utiles dans les fractures où la coaptaliou est diflicilu à maintenir, ces appareils sont destinés & exercer une pression limitée sur les fragments superficiellement placés, mobiles, et quiolTrcnt une très-grande tendance aux d<iplarcments latéraux. La pression de ces appareils peut être continue comme celle du tourniqoet, du bandage herniaire, de la pointe métallique de Malgaigne, du Umpon d'ouate de H. Denonvilliers; ou intermittente, comme celle obtenue par l'emploi des procédés appliqués par M. Péan à certaines fnctares compliquées de plaie et par M. Anger dans le traitement des

FlO. 15. — Appareil 1

limilée JntermiUenM de B, An^r.

fractures de jambe (fig. Ii5). Ces appareils sont rarement employés '^"Is. ils sont habituellement combinés avec d'autres moyens con-

•enlifs.

E. Appareils hyponarthéciques (i). Dans les appareils hyponartbc ciques, tels qu'ils sont décrits par les auteurs modernes, on trom deux choses distinctes qui peuvent être réunies ou séparées dans 1 traitement des fractures : l"" un moyen de contention agissant directe ment sur le membre ; 2"* la suspension, moyen auxiliaire et indirect qa Ton peut employer, quel que soit d'ailleurs l'appareil contentif.

Un appareil hyponarthécique se compose : \^ d'une planchette Uig de 25 centimètres aussi longue que la section du membre où siège I fracture, garnie de pitons à vis ou percée de trous le long de ses bordi portant à Tune de ses extrémités deux montants longs de 30 centi mètres qui s'élèvent en formant un angle droit avec la planchette c que réunissent deux traverses : 2*^ d'un coussin rempli de balles d'à voine ou fait de caoutchouc et rempli d'eau d'une longueur e d'une largeur égales à celles de la planchette; 3° de liens destinés fixer le membre. M. Mayor donne la préférence aux cravates pliées ei triangle : les compresses longues et étroites peuvent suffire.

Application, La planchette recouverte du coussin étant placée sou le membre, et la réduction opérée par les procédés indiqués^ le chinir

:^=±dii

FiG. AG. — GouUière de Mayor.

gien prend un des liens, l'engage sous le membre à sa partie supérieure, ramène les deux chefs en avant, les croise, engage chacune de ses extrémités dans les trous qui bord(Mit la planchette, et les arrête par un nœud. Un lien disposé de la même manière fixe la partie inférieure du membre fracturé : si ces deux liens ne suffisent pas pour maintenir les fragments dans leurs rapports normaux, un troisième et même un

(I) De Û7TÔ,»ou8, el v«pftr.;, altelle. Consulter pour plus de dclaiU le Souvfau tyUème de délégation r^irurytca/e de Mathias Mayor. Paris, < 838, 3* é.liliou. In volume îii-8, el aUas iii-).

FKACTURE?.

qnitriëme, disposés en forme d'anse, dont les extrémités sont Axées h l'un des bords de la planchette, servent à exercer une traction sur les fngmeats et à compléter la réduction.

La planchette peut être remplacée par une botte ou par une gouttière {i%M et hl) : dans ces deux derniers cas il faut appliquersur les câtéa du loembre des coussins de remplissage convenablement disposés, afin de prévenir le déplacement des fragments. Les boites ou caisses diffèrent de la planchette en ce que le fond est uni avec deux parois latérales

Fie, A7. — GoulUère ae Hajor.

planes et parallèles. Vantées par J. L. Petit, elles furent ensuite à peu pfès oubliées jusqu'au moment où elles furent reprises et modiliées par Baudens (Gg. A8). Ce dernier plaça sur le plancher de la boite un ma- ■elas de cria et fit percer sur les parois latérales deux rangées de trous parallèles pour laisser passer les lacs et les bandes destinées à maintenir la coaptation. Quelques trous percés sur la semelle de l'appareil STvirent à exercer l'extension permanente (lig. 48). Dans ces dernièresannées, MM. J. Roux et Gaillard (de Poitiers)!, ont eu l'ingénieuse idée de remplacer les parois latérales de la caisse par un ceviain nombre de tiges verticales que l'on place h volonté sur les calés du membre levé et que l'on fixe dans les trous nombreux dont est percée la planchette {fig. 49 et 50). M. Koux compare ces tiges ii de véritables doigts; d'oCi le nom de polydaclyle donné à cet appareil.

Ces appareils, laissant le membre ti découvert dans presque toute son étendue, permettent au chirurgien d'exercer sur lui une sur^cil- Uace active pendant toute la durée de la consolidation, d'apercevoir le moindre déplacement aussitôt qu'il se produit, de panser les plaies, <lc pratiquer toutes les opérations que peuvent nécessiter les complications, telles qu'ouvertures d'abcès, contre-ouvertures, débridements,

IflS AI'FKCTIONS DZa OS.

pxtrattioii des esquilles, Ptc. ajins loucher au resk' iK- l'iippareil

imprimer aucun niouvcmenl niix frugnienls. Telss-ml il'une pari, les avanUiges réels que nous oITi-ent ces rcils; mais it faut rrconnallrv qn'îli moins efiicares que les appareils ordï pour contenir les rniclurcs qui pré* uni' grande tcndanci^ au déplacemei simple [,'outlîêrc do Jll de Ter maie avec de la ouate prtisonle Ifîs mâmes tagos quË la planclielle et ilunne vn In faculté de contenir plu)^ fxacteini réducLion,

La iutpension. Employée dans le derniei- par Havalon, qui nous n lais»

son ouvrjn^, ayant pour titre IrChtr fl'iirnivK, iino planclic qui rcpréseni appareil, la suspension était complet abaDdonnèe, lorsque M. Sautt^r, i)c slance, chercha à en démonlrer les lages dans une dissertation publiée eu cependant ses efTorts pour faire r cette niéthodp élaîent restas à pei sans succès, lorsque Malbias Muyor sant la suspeiisiun aux appareils ti)] théciques) est parvenu b fixer sur cl!

tention des chirurgiens (llg. 51).

opértT la suspension, on se sert de <

passant par les trous pratiqués aux bords de la planchette ou d'i

mac, et venant se fixer, soit à une traverse placée au-dessus i

soit h des crochets ûnplanl^ au plafond.

fie. ta. — Dotlc An Baudeiis.

tu. it. — Appareil polydMlyla da N. J. Hou:!.

(j> nirnibre Misp(>uilu peut osciller dans tous le« sens, bw fii*»<' aucun ninuvrnienl entr»? les frinmenls. c^> qui pf>rm<>l i

KHAUTCRtS. 189

de se mouvoir, de se soulever dans son Ht, avantage incontestable dans kinilenient de certaines fractures des membres abdominaux. F. AppareiU à doublée pians inclinés. Les doubles plans inclinés sont

FiG. 50. — Appareil île M. Gaillanl.

lanUl employés seuls, tantôt ils servent à supporter le nieinbi'c enveloppé d'un appareil contentiT.

Oa a fait usage, pour construire les deux plans inclinés, de coussins, ilepupitres, de doubles châssis ; Dupuylren se servait de coussins qu'il KCDmuiait de manière à former une sorte de coin dont le sommet de-

Appareil de Major.

^'t répondre au jarret, tandis que des deux plans l'un cotrespondail à * ïace postérieure de la jambe, et l'autre à la cuisse ; le membre demi- '^cjii était niainlenu dans cette position par deux draps, dont l'un ï'^s.-^ait sur la partie inférieure de la jambe et l'autre sur la cuisse. Les *^^Ussins étaient disposés de manière que le bassin n'était point sou- **0u par le lit du côté du membre fracturé, afin que le poids du corps agissant sans cesse sur le fragment supérieur opér&t une extension per. ""^iincnte (fig. 52).

Wbile d'abord, puis James, de Manchester, Tirent construire une espèce de pupitre formé de deux planches réunies it charnière, el pouvant se mouvoir sur un ch&ssîs découpé h crémaillère : par ce moyeD on peut faire varier l'angle que forment les deux plans dans le point de leur réunion ; le membre est placé sur ces deux plans garnis de coussins, comme sur l'appareil de Dupuyfren.

- Appircil de Dupuiiren pour le traitement p»r 11 demi -flexion de fncliirM du Hmur.

Dcipech a fait construire un double plan incliné à double chAssis qui est assez complique, mais qui présente sur le précédent l'avantage de pouvoir faire varier l'inclinaison de la cuisse sur le bassin, ou de la jambe sur la cuisse (1), et qui permet également de porter le membre dans l'abduction on l'adrludion.

M. Dnval [de llrest) a fait construire par M. Cliarriére un apparci composé de deux cadres articulés de façon à pouvoir sincliner plus ou

|1) VojM pour II dcMriplion de celle michi ne le Traité dêt baidagti de Cerdj. |. I,

PRACTUnEâ.

moins l'un sur l'jiulre. l.(' Ibiiil de ce. cadre est formé par une loilo que l'oa tend ou que l'on relâche h volonté au moyen d'un treuil (fig. 53], lïndiï que les eûtes sont constitues par les piancheltes de bois, que l'on relève el que l'on abaisse h volonté pour faciliter l'immobilisation ri les pansements du membre malade.

Appareil de M. ?étn-

n Amesburj' el quelques chirurgiens anglais ont proposé de cuu-~ (Je mtiUde sur trois plans de bois articulés et matelassés. Le plan

Hî VFl'ECTIOÎtt ItF" OS.

:tupcrieur (*l'l fi varior l'inclinaison de la iHe ol du tronc, le moyen «ip porte la cuisse ot est percé d'un trou auquel on adapte un bassin pon recevoir les matières fécales, enfin le troisième soutient la jambe * porte une semelle pour arrêter le pied.

Bien que d'après la théorie on doive attendre de ces appareils on extension permanente, IVxpêrtence journalière nous montre que ccO indication n'est point remplie, soit parce que le plan fémoral est troj court, soit parce qu'il sert h soutenir le bassin, soit parce que le liei qui doit fixer la jambe se rulùchu, soit parcti que les^oussins placés sou le jarret s'alTaisEcnt. D'ailleurs, les doubles plans inclinés ne nous pa naissent convenir que pour quelques cas particuliers que nous indique rons un traitant des fractures du fémur.

On a reprocbéù tous ces appareils leur poids et la difficulté de leu construction. Pour éviter ces deux inconvénients, M. Péan construïsi le double ch&ssis avec ces toiles métalliques de fil de fer lin et rdw que l'on a tant vulgarisées dans ces dernières années. Les bords decetl toile flexible sont relevés assez pour eni])èclier les coussins di> gUsseï l'extrémité de l'appareil qui soutiL<nt lu jambe se relève en forme d scniellc, et cette partie peut être redressée à volonté pour se trouvt toujours au contact du pied quelle quo soit la longueur du membn Le tout est ensuite matelassé convenablement avec une coucbc épaist d'ouale et enfermé dans un linge pique et assez fort qui suHil poi achever de donner h rapjiareil une très-grande solidité.

<i. .ippanih innmovUila. Ils consistent e;>sentiellemenlcn des moub solides qui enveloppent le membre fracturé pendant le temps nécesuii à la consolidation. Ces appareils, déjà connus des anciens, étaient pre; que complètement oubliés en France, où ils avaient cependant encoi rencontré quelques rares partisans dans le win' siècle, lorsque l^m tenta de les remettre en faveur parmi nous, et les présenta coroiri devant fonder une méthode générale. Cependant son appareil, tn chai^ d'accessoires, n'était employé que par un petit nombre de cb rurgiens, lorsqu'on IKS/i Seutin , cherchant un moyen qui perm la déambulalion dans les fractures des membres inférieurs, idée qti déjà depuis un an A. itérurd avait réalisée dans sa pratique, se serr d'amidon, et débarrassa l'appareil inamovible des complications qi arrêtaient »e^ progrés; après lui M. Yelpeau substitua la dextrine l'amidon, et parvint it simplifier encore ulilement ees appareils. Pli tanl M. Laugier employa le papier au lieu de linge, modification qi pour certains cas peut présenter quelque utilité.

Nous examinerons successivement les appareils de Larrey, de M. Sei tin, de BL Velpcau, de M. I<augier. Nous terminerons en faisant ron naîtra les appareils de pl&lru coulé, et eu rappelant quelque» Il conlenlifs exceptionnel».

■ KKACTlKr^S. 193

M». — Ap/ioreH de Larreij. J'empmiUc à la lliùse de 9. l.art'ey. ui je

BBscris presque texluefleinenl les détails relatifs ù l'upplicalion de cet

Bitweil, en prenant comme type celui dont on se sert dans les Trac-

Btnde la jambe. Les objets nécessaires pour le construire sont n le

Hm) fanon, drap ordinaire plié en plusieurs doubles ; les fanons, deux

HÉndrcs de pailles serrées fortement avec des ûccUes: le dianiùlredi

Bheun d'eux est d'un pouce et demi environ, ils doivent être un peu

nôins longs que le drap fanon; ics remplissages, deux coussins de balles

d'svoine assee épais et de ia longueur des fanons; la talonnière, coussin

(unique d'étnupe, de six pouces de long sur trois de large et deux

d'épaisseur h sa base; le bandage, trois compresses à six cbefs séparés

Ici uns des autres; Véliier, compresse longuette ; la tibiale, grande pièce

de linge coupée sur lu forme de l'appareil; les/(ens, cinq ou six rubans

lit (il; le liquide résohilif, mélange d'alcool camphré, d'extrait de Sa-

lurne et de blancs d'œufs battus dans l'eau. »

Application de l'appareil. — Le malade étant placé sur son lit nies deux aides chargés de l'extension et de h contre-extension soulèvent le loembre pendant que deux autres disposent successivement : 1° les liens; 1* le drap fanon ; 3° le bandai^e. Une petite bande est îilors appliquée jurle pied. \» fracture est réduite cl le membre placé sur le milieu du baadaf^e, étendu lui-même sur le drap fanon; la largeur de ce drap dût excéder la largeur du lit; son boni supérieur, replié, correspond (u jarret, qu'il dépasse un peu, de même que son bord inférieur descend au-dessous du talon ; on applique immédiatement sur le lieu de Il fracture quelques compresses étroites trempées dans le liquide agglulinatif, puis le bandage, imbibé de la même liqueur; un aide se met vt^-vis du chirurgien; tous deux alternativement prennent de leur cfllé les bandelettes, en commençant par les inl'érieuresj et les appliquent comme on le fait dans le bandage de Scultet; on soulève alors légèrement le membre, on pose la talonnière entre lui et le drap fanon MUS le tendon d'Achille, sa base correspondant au talon, qui porte à ^Mioe; on arrose alors tout l'appareil avec le mélange agglulinatif; les Htax coussins de balles d'avoine sont placés lalérylement ; un aide ar- Hfaie la libiale, dont les côtés sont accolés à ces remplissages; les ^pooi, enroulés dans le bord du drap fanon, viennent s'appliquer ^fc eux, et sont fixés par les liens que l'on serre en commençant ^Kles supérieurs, et en évitant d'en placer un au niveau de la frac- ^■e; on rapproche sous le pied les bords excédants du drap fu- ^n, et on les coud solidement ; puis, sous lu face plantaire, un pose ^■e petite pelote d'étoupe que l'on fixe à demeure au moyen de l'êtrier Hfi se croise sur le cou-de-pied, et s'attache eiilin sur le cAlé du drap

■ Cet appareil est appliqué immédiatement dans toute fracture siinjik-

^m rttJtTON. — PATB, CHIH. Il — U

lOA AFKI^TIONS DES OS.

OU coiiipliquÉt; ; df tu cas seulement déclares i-x<:i;|)Uurint!ls nbligenl i en Ktiirdi^r l'Appliciilioii; 1° si les muscles conlructés spasmodiqiitinent s'opposent à la réducllon ; 3° »i l'inSammation est eoasidérable : on met niors le membre dans la demi-flexion, et l'on emploie les topiques cmollients.

L'appareil mis en place, Larrey le fait arroser pendant les premkn Joun avec son liquide résolntir ou avec du vinaigre camphré étendu d'eau, dans le but de priïveiiir la chaleur du membre et de consolider le bandage. On ne le lève qu'après le temps jugé nécessaire à la consolidation et même au delà. Si par Indisparilion du (lonllement il s'est fait un vide, il suflit de resserrer les liens. Si, en eits de plaie, il se forme du pus, celui-ci s'écoule au dehors ou traverse le bandage ; on se borne alors à l'absterger, et l'oit superpose au bandage quelques compresses.

Pour lever l'appareil un décolle suscessivement chacune des pi^c«* de linge, ou l'on fend le baitdfigc dans toute sa longueur avec de forts ciseaux.

b. Apparu drSeulin, — Ce chirurgien avait fait subir diverses modi- Ucations à son appareil ; nous décrirons celui qu'il avait adopté en dernier lieu.

La matière solidifiablc employée par Seutin est la colle d'amtdoa (hdchement préparée. Ses pièces d'appareil sont des compresses, des ^■odelettes disposée» comme dans le bandage de Scullet, mais en plus Bhoid nombre, de manière ii former trois ou quatre courbes superpo- HBm: des attelles de carton, droites ou coudées suivant les indications-, ^Wchin^es plutAl que coupées, puur que leurs borilf soient moins anguleux, trouées au niveau des saillies osseuses naturelles ou des plaies, préalablement passées dans l'eau tiède; enfln, des remplissages liils avec des compresse» doublées et renfermant du vieux linge, de l'éloope ou de la ouate.

Application. — On recouvre tout le membre, cnccmirnençanl par son extrémité libre, avec une des couches du Itandage de Scultet, ou nne bande roulée, puis on étend sur elle, avec la main ou un pinceau, de II colle d'amidon. Les saillies osseuses étant prèntablemenl garsiitiei avec de la ouate, on applique les attelles de carton : cgIIce-cî sont Axées ou par des bandelettes séparées ou des doloires enduites également du mélange soUdifiable. S'il existe ime plaie, on dispote 1c* jets de l>ande di; telle sorte qu'ils ne recouvrent pas lu sulutiuo de conlÎDuilé des partie» molles; les bords de celte bande sont ioeiad* ou renversés et collés pur l'amidon ; on forme ainsi une feoMrc 1111) doit livrer passage k la suppuration, et qui ne doit |ms ^Xm asMt ki^ pour permetlre la hernie et l'étranglement consécutif des boorgeons charnus.

FRACTURES. t95

TYente ou quarante heures sont nécessaires pour que le bandage se deuèche et se durcisse; pendant ce temps Seutin emploie, pour empfcbertout déplacement, un appareil provisoire, et donne la préférence Un ancien moule àc fracture précédemment guérie.

Du deuxième au quatrième jour, Seutin fend le bandage suivant sa longueur, de manière à permettre d'en écarter les deux côtés comme deui valves. La section opérée, si l'appareil satisfait aux indications, on lere&serre en l'enveloppant avec une bande roulée que l'on enduit d'iDiidoQ; s'il comprime trop, on le relâche en laissant entre les bords de ta division un intervalle convenable que l'on recouvre d'une petite Iliaque de carton bien ramollie, et appliquée sur la peau, puis on Tentuuru avec la bande roulée amidonnée. Si le bandage détermine dans na point une pression douloureuse, on ramollit dans cet endroit avec d« l'eau les pièces de l'appareil.

Si pendant le cours du traitement l'appareil devient trop large par mile du dégorgement opéré dans les parties molles ou de l'atrophie du [nembre, Seutin ne se borne pas à fendre le bandage, il en retranche UPC bande longitudinale, et rapproche ensuite les deux côtés de la diiiiioii.

c. Appaml de M. Vclpeati (1). — Au lieu de l'amidon, M. Velpeau emploie une solution de dexlrine ; le mélange auquel il donne la préférence est composé de cent parties de dextrine, soixante parties d'uu-de-vie camphrée, et quarante parties d'eau. Ces proportions sont, siivant M. P. Darcet, celles qui donnent le plus de solidité et qui periKltent à l'appareil de se dessécher le plus rapidement. Voici comment us substances doivent être mélangées : la dextrine titant déposée dans anvase on y ajoute immédiatement t'eau-de-vie camphrée ou l'eau- <lu-vie ordinaire ; on malaxe ce premier mélange, on le pétrit jusqu'à M qu'il ait acquis la couleur, la consistance et la transparence du miel ; cela fail, on y ajoute l'eau chaude, et après une ou deux minutes d'agît>tion la solution est opérée. M. Velpcau imbibe alors de ce mélange une longue bande roulée, l'exprime avec soin, et procède à son applictlioD de la manière suivante : Le membre étant préalablement rccoulert dam toute wn étendue avec une bande roulée sèche, les vides, sll «n ezisle, étant comblés avec quelques compresses, on applique la buide dextrinée en faisant des doloires qui remontent de l'extrémité 'ibte vers le tronc, comme on le pratique pour établir un bandage compKuif, en évitant autant que cela est possible de faire des renversés; UQ glace alors l'extérieur de l'appareil avec ce qui reste du mélange deilrinc en y passant In main de haut en bas, suivant le sens dans lequel fe UTGulaires sont imbriqués.

CUmqve chirurgical*, t. Il, p. AËS.

IVO AIKECTIONS UKS OS,

Pour faciliter la dossicc^lion, le membre est suspendu i^ur Irais oi

quatre bandes attachées à un cerceau et enduites de cérat, alin qu'clli-

n'adlkitrciit pas it l'appareil quand il sera sec. (Juelquefois M. Vclpeau ajoute des ntlelles de carlun ; assez géncralc

ment aussi il applique ii IVxli^rieur de son bandage de.s attelles de boi^ qu'il enlève après la coinpléle dessiccation.

L'appareil est mis en pliice le premier Jour de la fracture, qu'il y al ^onlleiiient, innammation, frarlure comminutiv4> ou m^mc fractun avec plaie ; la conipressiun lenitidie aux premiers accidents, et pour la plaies M. Velpeau prend le soin de les laisser à nu en écartant les tour de bund*'; il ne coupe point son appareil, et le laisse en place jusqu'i [tarfaitc consolidation; s'il sui'vient des accidents locaux graves, ou s le bandage devient trop lnr(;e, on le ramollit en l'iiumectant, et l'on n place un nouveau.

d. AppnriildeM. i.aiiijier. — Pourconfectionnorsosappareil$,M.I.aa gier préfère le papier gris connu dans le commerce soua le nom d< papier goudronné ; il rompoge, avec des bundclellcx de ce papier préalablement humecté d'empois, trois bandages de Scultrt sujierposés; ce; trois bandages formant une couche de carton sont élcnilus sur Ir membre fracturé; et la réduction étant faite, on culle une k une, sui le membre nu, le& bandelettes, siuis recouvrir préalablement la peau d'un plan de bandes ou de compresses sèches comme Seutiu et M. Velpeau : on forme ainsi un premier moule ; quelques bandelettes libres n'appliquent en étrier sous la plante du pied, et les deux chefs sont ramenés et croisés au devant de la jambe; d'autres sont enroulés âu> tour du pied en laissant h nu les orteils : on applique alors le second bandage de Scultet, puis de nouvelles bamlelettcs séparées autour du pied et de la jambe, puis enfin le troisième bandage de Scullet, que quelques bandelettes uiiisMnt encore au pied.

Dans l'été, iloua! heures suRlscnt h la dessiciuition complète ; en hiver, on l'obtient en vingt-quatre benres, en plaçant sur le côté de l'appareil des briques chaudes ou îles bouteilles île grés pleine» d'eau Iwuillanle.

•M. Laugier applique immédiatement son appareil; il n'admet d'ex* eeption que ]>onr les fractures avec déplacement, accompagnées d'une contraction spasnioiiique qui «'oppose ii lu réduction ; si l'apparril devient trop large, il le fend en arrière et en retranche une Unguelle, suiviinl l<! proréilé de Si'utin ; du reste l'appareil est enlevé afin d'examiner le membre aussilùt que le chirurgien con^-oit quelque» cr^ln sur l'état des parties souKlr-iiti-s n »•« regards.

i: Ap/tartih de plâlrt. ~Mi» c\i usage par U-s auciun» cbirut^iu aralte», tes ajifuireils sont encore utilisi'ts de nos jours, grAc« mu m»diUcations avantageuses que plusieurs chirurgiens ont apporté daiis

KIIACTI-IIKS. 197

1 leur cufistfucliol) cl iliins loiir itiiutc (riippiirali'^n. Piiriiii Ion namhvcas I jKOc/iJés qui ont ûtù nnployés pour construire ces appareils, nous citeirons d'abord celui de M. E. Lacroix (1). Voici en quoi il consiste : On e préalablemenl le membre si cela est n^essaire, on l'enduit d'une BmicIic d'huile ou de cérat, et on l'élève plus ou moins suivant le degré e (lexion qu'on désire lui donner, puis on fait glisser au-dessous de n une planche plus longue et plus large que le membre de plusieui-s pouces, deux planchettes de mCme longueur que la première, sur laquflle on les appuie par un de leurs bords, sont placées de chaque cOté (lu membre à une distance plus ou moins considérable, suivant l'épaisseur que l'on veut donner nu moule. Un aide les maintient dans cetfe position, ou mieux encore on les Tixe par des chevilles qui s'engagent ilans des trous pratiqués dans la planche de support. Les extrémités de Il gouttière ainsi formée sont barrées par des hnges humides. Pendant que l'on fait ces préparatifs, un aide délaye du plAtre tamisé et bien sec <liins de l'eau froide; lorsque le mélange est opéré, on s'assure de la njdunlion, et on verse avec précaution le pltltre sur les c6tés du niemlire, (le manière h en faire un bain qui s'éltHe jusqu'au niveau du point nfi il a sa plus grande largeur; toute la masse se prt;nd, se durcit, et la principale pièce du moule, la gouttière, se trouve ainsi terminée; on unit ses bords, on y pratique des excavations coniques dans lesquelles tiendront se mouler des saillies de même forme appartenant <i la pièce wpérieure; on étend sur ce bord une couche d'huile; des fils assez forts sont collés en travers sur le membre dans les points ofi l'on veut pnliquer une section au moule supérieur. Les choses étant ainsi dis-

É"*'*es, on recouvre de plAtre la totalité du membre, cl avant la solidinn complète de la moitié supérieure du moule, on la divise en eurs parties en soulevant chaque lil dont les extrémités sont ..es en dehors de la gouttière inférieure. Il est évident que l'on peut apporter à cet appareil toutes les modilicalions que réclament les fnctures comphquées, de manière à laisser à découvert la lésion des pirlies molles; si la plaie occupe la partie antérieure du membre, on : la pièce du moule qui la recouvTait; est-elle placée latémenl, on échancre la gouttière ; est-elle au-dessous, on y pratique ■t ouverture, frlieffenbach, qui emploie souvent cet appareil, ne l'applique que vers ■ dixième jour, lorsque le gonflement est dissipé ou n'a pas de tene ù se produire.

• crois devoir rapprocher de l'appareil précédent celui de MM. Ma- 0 et van de Thij'isen, celui de MM. Lafargue, Bichet et Pélikan. Ces Birgiens se senent de bandes de linge comme le font Seutin et

Ht] Tti«se. IS3T

tW AFFECTIONS DE 08.

M. Vel'wau. mais ils les enduisent avec un mélange qui a TavanUfce de te solidifier presque instanUnËment : les premiers se conlenlcnt d'imbiber les bandes et les pièces de linge de pUtre mouillé, tandis que M. Lafargue applique un romposé à parties égales de colle d'amidon ehaud» e( de plAtre bien sec, et M. Ricliet un mélange de pUtre et do gélatine (stuc), la dose que M. Ricbet emploie habituellement est de 2 gramme-s de gélatine par litre d'eau. M. Pélikan(de Saint-Pétersbourg), su sert d'un mélange de 500 grammes de plâtre et de 30 grammes de deztrine dissous dans un litre d'eau.

MH. Cusco et Maisonneuve appliquent ordinairement sur les cAlés du membre des compresses graduées préalablement enduites du mélange solidifiant, et qui en se desséchant se transforment en attelle» et donnent une grande solidité k l'appareil.

Pour prévenir la roideur qui peut survenir dans les articulations éloignées du siège de la fracture, mais comprises dans l'appareil, Morrl Lavallée avait recours k un moyen fort ingénieux, qui consistait k eodoire d'ane couche d'buile plusieurs des tours do bande passant autour de l'articulation. L'appareil ainsi construit laissait aux Jointures eœprisonnées un certain degré de mobilité sans pemkettre aucun moaTement entre les surfaces fracturées.

t AppartiltOttet la gèlatùie aleoolûé^. — M. liamon (de Fresnay'i a proposé de remplacer le plâtre destiné à la solidification du bandage pu la gélalinfl dissoute dans l'eau. On ajoute à cette solution un qiiait d'alcool afin de fadliler l'évsporation de l'eau, et l'on enduit ensuite l'appareil d'un corps gras pour le préserver de rhumidilè,

g. AppareiU outtïf «. — Sous ce nom, M. Durggraevedécril des appareils qui dillèrent des précédents, en ce que le membre fracturé est eoloort d'une épniM« couche d'ouate fixée à l'aide de quelques doloiree en spirales par-dessus laquelle est appliqué l'appareil de Seulin. DuiftJea frtctores accompagnées d'un Iré^-^rand déplacement, railleur ajoute h son appareil une machine destinée k produire l'exlensioa pern»neoie (1). (Vo]r. page Miivante. 11g. S«.)

h. AffonUê de earimt momiU, dt yutta-pfrfhc. — tl. Carrel (de Cfaambér;) se conleole d'envdopper le membre d'un moule fait «tbc des lamc« de carton mouillé qu'il maintient par un bandage roaU oidîiiHre;)!. UfUerlHMna remplaoe le carton par des lames de gnllapercha préalablemnit nmoUie dam de l'eau tr軫faaBde.

L AfpwnU acorfelé*. — Enfin U. Hereliie (Gand, i858) a laiigioé deprèparevàl'aTancekUnani^depalMiis(Qg. M et 59), des «pparaOs focnét de buiUea de carton, aoxqoeUea il donne en le* nMMùllant la («■M d'athAos ou de ooquea. Bien que ces pièces aient élé ■ouiUaai

tn

J'aurais encore ik rappeli-r un moyen couscilié par Forslcr pour les rniclures Hp I.i in-nl'e i cet auteur propose rie pincer le tpflmbro fractoiv

dam nne sorle iio holte, ri «lo IVntourcr tle sable mouillé juiiqu'iu nivi?4U de In rr^lr du libiu. In tacv supi-rieure de cet os restant libre H soamisfi aux regards ile l'observateur. Je poarraift également parler ici (les ruirasiïes remliourrées de Bonnet (de h\*m) : nuii» ces appareil*. 4]ui tne parai»îenl ne devoir conveoir que (Un* certains cna, oxc»ptionm-K lorsqu'il convient d'imniobiliï^r le bassin p( l'épaule, par exemple, seront dtVnls quand nous parlerons drs fractures en p«rticuliiT.

Enfln, j*^ li-rminerni rolle lonftue énumi^riition de» moyen» conlentib en rappelant que Mnl^îgne a le premier conseillé de fixer \es fragnnotB d'un os rompu h l'aide de griffes d'aeier (llg. 60 el 61 ), ou de lien* de Al de fer, qui n^uniispnl les deux Tra^'ments : pratique qui n'a ^t^ jo*-

Kpnirible

Fin. 59.

Appareil >lc Merthic diveloppi'.

Us appareils iniiiiioviLilcs que nous venons (l« passer v.i\ revut^ itiflî'renl Irop les uns des aiilres pour qu'il soit possible de formuler un Jiigemenl généml également applicable ù chacun d'eux. L'appareil de t^rrey est compliqué, surchargé d'accessoires dont on ne comprend pas ' uiililé.Ceux de Seutln, Velpeau, Lau^cier. Richet, Cusco, Burgpraeve et «fcliie, sont beaucoup plus simples; leur légèreté permet aux malades '''eiécuter quelques mouvements, ce qui leur procure un soulagement '">lable. La fente longitudinale que Seutln et Laugier pratiquent ix leur appareil donne la faculté d'inspecter la partie malade et de rétrécir le "loule s'il devient trop large par suite du dégorgement des parties, de "'»rgir s'il les comprime trop fortement,

On peut alléguer en faveur du bandage de pajiier la modicité de son P^i et l'impossibilité d'une constriction trop forte au moment do t'nppli'atinn, les handeletles se déchirant dès que l'on exerce sur elles une

traction un peu Tortc; mais n'est^il pas à craindre que le moule manque de la solidité nécessaire pour contenir les fragments pendant le temps nécessaire à la dessiccation ?

FiG. CO. FiG. lU.

Appareil de Nalgaigne pour let fraclnret de U rolale.

L'appareil de M. Yelpeau se recommande par son extrême simplicité; la réduction est maintenue avec exactitude pendant que l'appareil se durcit, mais la compression circulaire opérée par la bande roulée exige une main bien exercée.

Les moulps de plâtre sont trop pesants (1), les appareils de sable mouillr trop infidMes et incommodes. Les premiers pourront rependant trouver leur application dans certains ras où les fragments auraient une tendance continuelle à se déplacer : mais je n'entrevois pas de circonstances qui pourraient faire donner la préférence aux seconds.

Les mélanges conseillés par MM. Lifargue, Rirhet, Hamon et Pélikan, ainsi que les appareils de MM. Ijtterhoeven et Carret, exigent certaines précautions qui emp<Vhcront d'en répandre Tusage; cependant il faut reconnaître qu'en certains cas ils rendent des ser>'ices réels, en permettant de maintenir une réduction exacte pendant le peu de temps nécessaire à la solidification de Tappan'il.

L'appareil de M. Merchie a l'avantage d'être léger et de pouvoir être farilement transporté dans les ambulances militaires. Comme les pièces dont il se compose sont préparées à Tavance, elles peuvent être appli-

(1) M. P^an leur donne beaucoup plus île léf^èret*'- et même de «olidilé en aMoeiaat au pUitre uoe certaine quantité d'étoupe lèche.

^^^^^H TiucTint&s. 203

^^^^^^Hoeioent sans qu'on ait à subir les lenteurs de la dessiccation. ^^floànvoDS fait connaître dans le paragraphe précédent les avantages

ri les iDconvénients attachés à chacun des appareils solidifiés; il nous . reste maintenant à examiner quflgues-unes des objections que l'on a H^ «Imsées d'une manière générale h la méthode dite inamovible. ^H Us appareils inamovibles, a-t-on dit : 1" ne permettent point de re- ^P «mnattre s'il s'opère quelques déplacements entre les fragments, s'il " » développe dans le membre un travail morbide, une inflammation,

iWabcès, des décollements étendus; ils empêchent de satisfaire aux

Iiiiilications qui peuvent se présenter pendant le traitement d'une fracture, de pratiquer les débridements nécessaires, d'extraire les corps étrangers, etc.

2* Ils restent impuissants contre les déplacements étendus. V Un leur reproche d'exposer à la gangrîine par suite de la conibiclion violente qu'ils exercent sur le membre lorsqu'il vient à se tuméfier.

h' D'un aulrc cdté, on a remarqué que le moule qui enveloppait ■tacteoient le membre dans les premiers jours de son application delienl peu à peu trop large par suite du retrait des parties qu'il enveloppe, * qu'il permet aux fragments de se déplacer. S" Enfin, on a cru leur pouvoir imputer un certain nombre de cas ftebeux, dans lesquels la consolidation ne s'est pas faite ou s'est fait ifleadre au delà du terme ordinaire.

La première objection pèse de tout son poids sur la méthode inamovible proprement dite : aussi est-ce probablement pour cette raison que Larrey. partisan exclusif de cette méthode, trouva tant d'opposition lorsqu'il chercha à l'introduire parmi nous. Tous les chirurgiens furent frappés des dangers auxquels on expose les malades en laissant le membre sans examen pendant louto la durée du traitement. Mais cette objection tombe en partie devant les modifications que l'on a introduites, soit dans la confection de l'appareil, soit dans les règles de son application : la fente longitudinale, qui divise le moule en deux valves elqtii les rend amovo-inamovibles, l'ouverture laissée au bandage dans les points où il existe une pbiie ou une contusion violente, nous fournissent Id moyen de surveiller le membre blessé. D'ailleurs, Seulin, et avec lui presque lous les partisans des appareils solidifiés, professent qu'il faut les enlever pour examiner l'état des parties aussilùt qu'une circonstance quelconque fait naître quelque crainte dans l'esprit du chirurgien. Convenons cependant que, mi^me en adopljint ces modillcations, on pourra méconnaître pendant plusieurs jours, et surtout que j^P ne pourra prévoir li l'avance certains accidents et les prévenir BlMnme on le fait souvent quand on se sert des appareils renouvelés. ^B On fait valoir surtout contre la méthode inamovible la difficulté de

kV'Ft'^CTIONK nR<> 0>i.

: il('|ili)rcinriiU en travers le clievaucliemonl; iiiuî-icctl

comlnUrc los

seconde objoctioti n'a pas elte-m(Vme une grande valeur. En ettcX, i \ npi<ti(é avec laquelle se solidifient les mélanges pIAtrés jirrmel i\»n* h niJijorili^ dos cas, de lutici- avantageusement contre ce» Ai pUcentents cl de maintenir solidement la réduction.

On cite, puur étoyor la troisième objection {celle de produire I ganifrène], un certain nombre de cas malheureux où cet accident i il nbtu^rvé pendant l'usage des appareils inamovibles. Mais dans ces cat heureusement assez rares, est-ce bien i^ la mi^Iliodc qu'il faut adresse le reprocbe, ou k la manière dont elle a été appliquée? N'a-t-on p8! d'ailleurs, observé aussi des gangrènes lorsqu'on faisait usage des appi reils ordinaires? Il faut cependant convenir que, certains appareils soli àifiis présentant une résistance que n'oITrent pas les autres moyen fiontentifs, ils devront, si les parties qu'ils embrassent viennent à $ tuméfier, exercer une constriction plus énergique, et par conséqaei plus capable de produire ta mortiDcation. Acceptons donc l'ohjectîo eoninie fondée en raison; mais reconnaissons qu'elle n'est applicabl qu'au eas où les appareils sont mal appliqués ou posés h une époqu oh le gonOement consécutif des parties molles pourra amener u étranglement. D'ailleurs l'interposition du colon cardé entre les meir bres et les pièces de pansement prévient toute possibilité d'étntnf^ ment, tout un assurant aux parties le degré de solidité ol d'immobilil convenable.

On ne saurait nier que les moules solides dont on enveloppe k membres fracturés ne deviennenl, au bout d'un temps assez coar trop larges pour maintenir exactement la réduction. C'est \k an dèfiii que l'on ne peut méconnaître, et qui se fait surtout sentir torsqu'o Applique l'appareil sur un membre oii les os sont recouverts par un t'hisse couche de parties molles, à la cuisse par exemple. En vai cbercbc-t-oii À faire disparaître le vide, soit en coulant ilu plâtre enir le membre et l'appareil, soit en rapprocliant les deux valves qui le cou ttituent, le déplacement s'est opéré graduellement à mesure que I moule devenait trop large, et ce n'est pas en comblant \fs vidu« t(a l'on remettra les fragments dans Icunt rapports normaux. Pour remé «lier i ce vice, il suttît d'enlever le bandage, et de le réappliqoer d nouveau BUSsitAt que l'atrophie des parties molles ne lui permet plu (le maintenir les fragments avec exactitude. Disons encore que mil objMtion n'est pas acc«ptable contre l'appareil de M. Uurggrae\-f>, ou en raison de l'élasbeité de la ouate qu'il renferme, il exerce aaecom pression permanente, de telle sorte que, quel que soit le gonflenirr on l'amaigrissement du membre, il ne se forme jamais de i oblige d'inciser la coque, soit pour élargir ritj>pareil, soil ] frtn*eir.

FIIACTUBUS.

ir ce i|ui u li-Jiil nu dùraut de consoliduliu

, Malgaignc, qui le pre- >r formula l'olijection, pense (]ue le» appareils inamovibles appliqués prcmalurément peuvent empêcher la tumeur du cal provisoire de se riimier, et eniretenirparlà le danger d'une non-consolidalion;il allègue en faveur de son opinion plusieurs faits qui sont de nature h appeler Intention des chirurgiens sur une aussi grave question.

Maintenant que nous connaissons l'ensemble des moyens que possède li chirurgie pour obtenir laguérison des fractures, exposons quelquesuii» (les principes généraux qui doivent en diriger l'application.

Une question qui se présente d'abord, et qui, dès l'origine de l'arl, :i i'ic résolue en sens divers, est la suivante :

Fuui-il toujours procéder immédiatement à la réduction d'une fracluri: 'f

Us chirurgiens n'out guère été d'accord sur cette question : c'est ainsi <iu'IIippocratc et les anciens chirurgiens voulaient attendre, pour ré- 'luire, que l'inflammation soit complètement dissipée, tandis que Dul^ytren, Sanson, M. Velpeau, et la plupart des chirurgiens modernes i« prononcent pour la réduction inimédiale. De sou câté, Halgaigne \ formulé les propositions suivantes : « Il y a des fractures dont la nduclioii est facile à obtenir et à maintenir sans grands elforts, sans iicesiiTe douleur \ dans ces cas il faut réduire. »

' Il y a des fractures oii la réduction est possible [jour uii instanl, mais impossible à maintenir sans des moyens d'extension qui déleinincront une irritation vive ; dans ces cas l'expectation nie parait plus nlioanelle. »

ill y a des cas où les muscles, spasniodiquement contractés, restent d'autant plus qu'on augmente les tractions. H ne faut point alors luilcr violemment contre cette conlraclion; la saignée, l'opium, en triomphent ordinairement au boutde quelques jours, cl c'est alors que l'oo procède à la réduction. »

« I4i l'inflammation s'est développée autour de la fracture, c'est la

taire-indication la plus formelle à la réduction. » ■ J'adopte les préceptes posés pur Mulgaigne pour les trois premiers cas I suppose, et je pense qu'ils pourraient encore servir de règle de

iriuiledans le quatrième : c'est-h-dire que lors même qu'il existe une

bnimalion, sî la réduction peut être obtenue facilement en recouit nu l)esoin au chloroforme, el si elle peut fitre maintenue sans

Inds cITorls, on doit réduire, dans le cas contraire, le chirurgien doit

àiballrc d'abord l'inflammation.

h quelle époque convienl-il d'appliquer les appareils '/ ^La jotuliun que nous avons donnée ù la queslion précédente renc implicitement la réponse Ji celle que je pose en ce moment; en 1. à quoi servirait d'opérer la réduction si on ne la maintenait k lijd'un appareil Je dois cependant rappeler qu'il est telle circon-

3M AFFECnORS DES 08.

stance qui ne comporte pas Tapplication immédiate d'un appareil, et surtout d'un appareil solidifié, bien qu'il soit facile de réduire la firaeture et de la maintenir; je veux parler de ces cas où il existe avec ooe forte contusion une tuméfaction considérable : car alors, ou bien b tuméfaction tendra à s'accroître et amènera une constriction trop éDe^ gique, ou bien^ au contraire, elle cédera à la compression, et le membre ne sera plus exactement contenu par un appareil devenu trop large. Il nous parait donc convenable de ramener d'abord une semblable fracture à l'état d'une fracture simple avant d'appliquer un appareO définiUf.

A quel appareil faut-il donner la préférence?

La diversité des appareils implique la variété des indications. Car s'il est vrai que les fractures sans déplacement guérissent avec tous lei appareils, par contre il est quelquefois diflBcile de maintenir en rappori les fragments qui ont une très-grande tendance à se déplacer. C'est alon que l'extension continue permet de lutter contre le chevauchement, le longues attelles et les semelles contre la rotation, les petites attelles, et les cravates contre le déplacement latéral^ tandis que les appareils inamovibles remplissent les autres indications. Enfin^ autant que possible^ il ne faut pas hésiter à donner la préférence aux appareils qui exposes le moins à l'œdème du membre^ aux eschares et aux roideurs articulaires.

A quelle époque faut-il lever C appareil Y

Larrey laisse son appareil jusqu'à la fin du traitement. Boyer le lèvi tous les cinq ou six jours. Entre ces deux pratiques opposées, Malgaigne, suivant le conseil d'Hippocrate, adopte un terme moyen. I conseille de visiter la fracture environ vers les deux tiers du tempi nécessaire à la consolidation. Je pense que dans les cas où il y a tendance au déplacement, il serait prudent de visiter le membre à deu époques : vers le dixième jour environ après l'accident et vers l'époqui fixée par Hippocrate.

Je ne parle ici que des renouvellements réguliers; il est bien entendi que le chirurgien examinera les parties dès qu'il soupçonnera quelque complication.

Faut-il permettre des mouvements au membre fracturé avant la conmUi dation complète?

Il est très-important, pour obtenir une consolidation prompte et ré gulière, qu'il ne se passe aucun mouvement entre les fragments ; ceti condition remplie, peu importerait^ à la rigueur, que le membre exé cutât ou non des mouvements de totalité ; ceux-ci pourront donc éHi permis tant qu'ils ne feront point varier les rapports des fragments; dan le cas contraire, et je dois dire par anticipation que ce sont les pin nombreux, ils devront être rigoureusement proscrits.

■ riucTtiLES. 207

R Ainsi, dans toule fracture du membre inférieur avec tendance à la ninduclion d'un déplacement entre les fragments, il faut que le niabde garde le repos au lit. On évitera mCme de soulever le bassin et le tronc, car, suivant les expériences de Bonnet, ces mouvements ont un réultat fïcbeux. Nous ne saurions trop recommander ces préceptes dins le traitement des fractures du fémur que l'on observe chez les enfuils. Chez eux, en effet, le cat se forme promptement, mais il reste longtemps fiexîble, et si l'enfant marche trop tfit, on voit le membre, ifû était bien conformé lorsqu'on a levé l'appareil, se courber et se Hccourcir.

Le traitement général des fractures simples se réduit à quelques iéikff' modiâcations dans le régime du blessé.

Pendant les deux premiers jours on ne permet d'autre nourriture que du bouillon ou des potages ; on prescrit ensuite une nourriture plus ■'Mk dont on augmente pro|^ressivement la quantité, de manière à en «order au bout de dix jours environ presque autant que dans l'état de

>Vi\é.

Si le malade n'allait pas à la garderobe, ou lui donnerait des laventeols ou quelques légers laxatifs.

Autrefois on s'abstenait rarement de faire tout de suite une saignée, dan» le but de prévenir le développement des accidents inflanunatoires; «tle pratique compte maintenant fort peu de partisnns. On sait aujoord'bui que le repos absolu est le plus puissant antiphlogistique. La filupart des moyens externes, tels que les emplâtres, les onguents, sont J|i^leraent proscrits; on ne se sert que des liquides résolutifs les plus ^imjiles, tels que l'eau froide ou l'eau à laquelle on ajoute quelques cuillerées d'eau végéto-minérale ou de l'eau-de-vie camphrée, et Ton a soin de ne pas entretenir trop longtemps autour du membre une humiililé défavorable.

Lorsque la fracture a son siège auprès d'une articulation, le chirur* in<?n doit lui imprimer quelques mouvements aussitôt que la solidité du mI le permet, afin du prévenir la rigidité que l'on observe souvent à la suite d'une immobilité prolongée; les frictions, le massage, les huins amples ou dans de l'eau grasse, dans du marc devin, les douches alcaliots ou sulfureuses et les eaux thermales, seront ensuite employés avec ivanlage pour combattre cet accident.

lorsqu'on juge que la fracture est consolidée, ou enlève l'appareil et l'flD recherche si le membre a acquis assez de solidité pour pouvoir se i«««r de bandage; celte exploration exige beaucoup d'attention. Le '^birurgiea doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du lieu oli 'i^ge la fracture, et essayer de le courber dans ce point, comme nous l'avons indiqué en parlant des moyens de reconnaître la mobilité contre islure. Lorsque l'os rompu est peu éloigné de la surface du membre.

2U8 AFVKCTIOMS ÙM6 US.

Oïl peut observer un signe de mobilité qui n'existe pas daos les constances opposées. Il se forme, en effets au niveau de la solatkH continuité^ des plis transversaux de Tépiderme, qui nous décèleol mouvement qui aurait échappé à cause de son peu d'étendue. I cette exploration, le chirurgien doit se tenir en garde contre une doi cause d'erreur : le refoulement des téguments par les mains de Vi et la flexion d'une articulation voisine.

Le temps nécessaire à la consolidation varie suivant Tos alFc l'état de simplicité ou les complications de la fracture, l'âge blessé, etc.

Si le cal est solide, on supprime l'appareil^ mais on le remplace un bandage roulé, pour prévenir l'engorgement du membre.

rifHnartiMB émm Htmmîmrem. — On dit qu'une fracture est c pliquée, quand à la solution de continuité de l'os se trouve joiole le principe ou se joint consécutivement une circonstance dépem de la fracture, qui lui imprime un caractère plus grave et qui prés des indications curatives particulières. Les complications des frad sont:

i* La contraction spasmodique des mthcles qui s'oppose à la rédme Il faut se rappeler que l'on ne doit jamais employer la force pour monter cette résistance des muscles.

2* La amtusion^ Celle-ci peut exister à différents degrés, depa simple ecchymose sous-cutanée, qui constitue à peine une complicat jusqu'à l'attrition des parties molles, réduites en une sorte de boi rougeàtre. Si la contusion est faible, sans gonflement notable. Ta] cation immédiate d'un appareil qui exerce une compression m^dén uniforme suftit ordinairement pour la dissiper. Existe-t-il, au contr une tuméfaction très-prononcée, il est convenable de différer peu* quelques jours l'application d'un appareil défînitir. On se borne àdoi au membre fracturé une position régulière, à assurer son immobi On le recouvre do compresses trempées dans les liqueurs résdoli J'ai souvent vu employer avec succès, dans cette circonstance, les c plasmes arrosés d'eau blanche, dont on entourait pendant quelques j< le membre fracturé, et que Ton maintenait à laide d'un apparei Scultet. S*il se forme des phlyclènes, on les perce sans enlever V derme, pour laisser écouler la sérosité qu'elles contiennent; puis oi recouvre avec un linge enduit de cérat.

La contusion produit souvent une attrition bornée aux couches perflcielles de la peau ; celles-ci se détachent alors sous la forme d chares, et laissent une plaie semblable à celle qui résulte d'une bcù au Iroisiëme degré. Cette plaie nexige d'autre traitement que pansements simples, dont la fréquence est subordonnée à l'aboodi (le la suppuration. Lorsque la contusion est plus profonde, tout

peau, une partie du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles^ peuvent élre éliminés par Tinflammation consécutive, et, dans ce cas, il arrive que la chute de Teschare ouvre le foyer de la fracture, complication des plus graves dont nous parlerons prochainement. On peut rapprocher du cas précédent^ car le résultat et la gravité en sont absolument les mêmes, celui où les téf^uments sont ulcérés par la pression de l'appareil ou bien par la pression continuelle qu'exerce sur leur face profonde un des fragments déplacés ; dans ce dernier cas, on voit le point soulevé par Textrémité du fragment rougir peu à peu^ s'amincir^ se perforer, Touverlure ainsi formée s'agrandir graduellement; dans ce cas le foyer de la fracture ne tarde pas à être largement ouvert Tous les efforts du chirui^ien doivent tendre à prévenir ces perforations consécutives. Si c'est la pressfion exercée par un des fragments qui menace de la produire^ il faut avant tout tenter la réduction. Quand on ne peut y parvenir, ce qui est bien rare, il faut donner au membre une position qui relâche les téguments au niveau de la saillie du fragment déplacé ; on réussit ordinairement par Pun de ces moyens à éloigner le danger. Cependant si, malgré tous ces soins, la perforation s'est opérée, il faut se conduire comme nous le dirons on traitant des fractures compliquées de plaie. Enfin la contusion peut être telle, qu'elle ne laisse aucun espoir de conserver le membre; l'amputation pratiquée immédiatement est alors le moyen le plus sûr de sauver la vie au blessé.

La contusion est souvent accompagnée d'un épanchemcnt sanguin dont le traitement a été en grande partie décrit à l'article Contusion, Le sang infiltré dans les organes ou collectionné en foyer se résorbe d'ordinaire avec facilité ; si la collection résiste à l'absorption et tend à passer à l'état de suppuration, il convient de donner issue aux liquides qu'elle contient à 1 aide de ponctions faites avec un petit trocart ou un bistouri étroit. Dans tous les cas, l'existence d'un épancbeinent sanguin de quelque importance devra faire retarder pendant quelques jours l'application de l'appareil défiuitir.

3* Les plaies. Les plaies qui accompagnent les fractures sont produites, soit par le corps vulnérant qui a divisé les parties molles avant d'agir sur les os, soit par l'extrémité des fragments qui ont perforé les téguments, et sont venus faire saillie à l'extérieur. Les premières procèdent de la surface vers la profondeur du membre ; les secondes, de l'intérieur vers l'extérieur. Dans le premier cas, tantôt la solution de continuité des parties molles, plus ou moins rapprochée de celle des os, en reste cependant séparée ; tantôt elles se réunissent, se confondent : on dit alors que la plaie communique avec le foyer de la fracture. Celle distinction est de la plus haute importance, car si la plaie et la fracture sont sans communication, toutes deux suivront la marche ordinaire des simples solutions de continuité, soit des os, soit des parties

^ÉLATON. — l»ATH. CHIR. II — ià

210 AFFECnOllS DES OS.

molles; tandis que dans les cas contraires elles exerceront réciproquement Tune sur l'autre une influence des plus f&cheuses, et donneront à la maladie un caractère de gravité qu'elle n'atteint point ordinairement lorsque les deux lésions restent isolées.

£st-il besoin de faire remarquer que toute plaie produite par Tissuc des fragments communique nécessairement avec le foyer de la fracture?

Les plaies offrent d'ailleurs des différences nombreuses : les unes m comprennent que les téguments et la couche celluleuse sous-cutanée ; d'autres intéressent en même temps les muscles^ les vaisseaux sanguins^ les cordons nerveux. Tantôt petites, étroites et profondes^ elles se présentent avec un caractère de bénignité insidieuse; tantôt larges et snperficielles^ elles laissent apercevoir au premier coup d'œil tout le dégàl des parties profondes. On y rencontre les extrémités des fragments taintôt recouvertes^ tantôt dépourvues de leur périoste^ des esquillei plus ou moins nombreuses, complètement séparées^ ou tenant encore par quelques lambeaux de tissu fibreux. L'extrémité de l'un des fragments peut venir faire saillie à l'extérieur en traversant les parties molles, et alors^ ou bien il est libre^ ou bien il est étranglé pour ainsi dire parle contour de l'ouverture qui lui a livré passage.

Lorsque la plaie (et je ne parle ici que de celle qui communique avec le foyer de la fracture) est étroite, il n'est pas très-rare de la voir se réunir par première intention, et la maladie suivre ensuite la marche des fractures simples. D'autres fois, la réunion pur première intention ne s'opère que dans la profondeur de la plaie; celle adhésion, quoique limitée à une petite étendue, sutîil pour clore le foyer de la fracture, et la guérison peut encore avoir lieu comme dans le cas précédent. Mais les choses ne se passent pus toujours aussi heureusonient, et Ion voit trop souvent se développer, au bout de quelques jours, une inflammation phlegmoneuse qui compromet le membre et la vie du blessé.

La plaie esl-elle plus étendue, ouvre-l-elle largement le foyer de la fracture, celte inilammation phlegmoneuse est pi-esque inévitable, et la consolidation s'opère par un mécanisme différent de celui par leqael s'effectue la consolidation des fractures simples. Sous i influence du contact (le l'air, une suppuration plus ou moins abondante s'empare du foyer de la fracture, les fragments se vascularisent, et bientôt se recouvrent de bourgeons charnus ; l'apparition de ces bourgeons charnus coexiste avec la formation d'une lame nécrosique d'une épaisseur >ariable, qui apparaît presque constamment sur les surfaces brisées; la moelle elle-même, à une faible profondeur, est frappée df suppuration, it la limite de sa vascularisation est tracée par une ligne d'uo i^uge vif (lig. 62).

Ce double travail de suppuration et d'élimination des séquestres ra*

2ii

lltit singulièrpinent la mai-clie de la cicatrisation ; celle-ci n ^opère ppu à peu, grâce à l'exsudation plastique qui se fait à l'intérieur du canal métlullaire, etàla surface interne du kyale purulent dans le- (jucl font saillie les extrémités des IVagments. Peu à peu les lames nécrosiquessontrepuussées par les bourgeons charnus jusqu'à l'flimiiiation (les séquestres ; le kysle purulent se réir'icit; la membrane roui;eAtro dont il est revëlu s'épaissit, U lymphu exsudée s'orf^anîse et se ■ ili66e pénétrer par les sels calcaires. Hyor& des couches osseuses iiou- ^nriles se déposent à la surface du périoste, oblitËrent le canal médullaire, embrassent les rra(i;nients, refoulent la membrane rougeùlre qui I iu enveloppe, cl enfin les réunisb)t lie manière ù constituer un cal 3 solide pour assurer leur main-

Fie. 62. — Dusin «chëuiallque de la fracture d'un o» loo^ avce plaie, coupe longituOInale-

r. (Billnxh.)

rCctte réunion exige ])our s'acmplir un temps souvent double i quelquefois triple de celui qui K nécessaire dans une fracture sans Elie. La suppuration qui a dimi- >,<'i;f, Ooé graducllenteiit pendant que ce ^ade irjvail »'upérai[ finit par se tarir ""■"' l'umplétement ; la plaie se ferme, mmm et la guérison est assurée.

(Juoiqnc moins favorable que celle que nous avons fait connaître

précédemment, cette terminaison doit encore élre regardée comme trës-

ItEureuse pour le cas que nous avons supposé : car il est ntalheui-euse-

it trop commun de voir alors une vaste inllammationdiffusu s'étendre

k^U totalité du membre, produire des abcès profonds, des clapiers oi'l

l^ourne le pus; amener la dénudation des os, lu nécrose de leurs extré-

; produire une suppuration dans les articulations les plus rappro-

a du foyer du mal; donner naissance à l'érysipèle, à l'infection

inilente: épuiser graduellement les forces du blessé, et le con-

e au tombeau après l'avoir fait passer p<ir tous les degrés du ma-

; d'ttulres fois, et cela est fréquent, le malade présente des sym-

s qui caractérisent lu diathèse purulente, et succombe eu quelques

' EnHn, lorsque les désordre* locaux sont très-étendus, avani même

que les accidenls inllammatoires aient eu le temps de se développer, le membre, tout en restant froid, s'engorge, se tuméfie, se couvre de lignes violacées qui suivent le trajet des veines superficielles; des pblyctènes remplies d*une sérosité sanguinolente apparaissent à sa surface, et a gangrène ne tarde pas à Tenvahir dans une grande étendue.

En résumé, si le pronostic des fractures compliquées de plaie est peu grave dans quelques cas, très-souvent il n'en est pas ainsi, et il faut reconnaître en général que la communication avec Tair du foyer d'une fracture place le malade sous l'imminence des complications les plus graves. Quelques auteurs, entre autres Blandin,MM. Klose (deBreslau), Gosselin et Maisonneuve, ont cherché à expliquer la fréquence et la gravité de l'infection purulente, qui souvent survient dès les premiers jours dans les fractures compliquées de plaies. Suivant ces auteurs^ contact de l'air et du tissu spongieux dilacéré provoquerait la formation d'un principe virulent qui, né dans le foyer de la fracture, serait absorbé et porté dans l'économie. D'après l'opinion de MM. Klose et Gosselin, ce principe virulent se produirait aux dépens des éléments médullaires altérés par la suppuration, et donnerait naissance à une intoxication putride distincte de l'infection purulente, par la rapidité de sa marche. En effet, souvent la mort est arrivée avant que l'on n'eût constaté les désordres caractéristiques de l'infection purulente, qui est très-fréquente dans l'ostéomyélite, mais qui, dans ce cas, survient à une époque plus éloignée (1).

Pour prévenir l'inflammation diffuse du membre et toutes ses conséquences, la plupart des chirurgiens conseillent de pratiquer au blessé plusieurs saignées générales; quelques-uns préconisent les émissions sanguines locales. Mais ce traitement atteint rarement le but qu'on se propose, on devra donc généralement s'en abstenir; car en admettant que les saignées répétées puissent dans quelques cas modérer la turgescence inflammatoire, n'est-il pas à craindre qu'elles ne favorisent le développement des symptômes propres à la diathèse purulente, accident le plus redoutable de tous ceux que peuvent présenter les plaies?

La compression circulaire, également conseillée dans ce but, ne peut être appliquée sur toute l'étendue du membre blessé; les parties les plus offensées sont justement celles qui ne peuvent être comprimées; d'ailleurs cette compression ne peut-elle pas produire la gangrène?

(I) Il résulte (l'exiiéricnces faites par MM. Gosselin et Billrolh sur les animaux, q«« le pus des os contiendrait un principe virulent qui n'existerait pas dans le pus provenant de» parties molles. L*inoculation de ce pus produirait une flèvrc Iraumalique grave et la mort par septicémie, sans laisser manifeste à Vautopste aucune des altérations qui caiaclcrisenl l'infecliuii purulente.

FRAr.TunES. 213

iLe.v irrigations rontiiiups d'etiu Tioide sui' lu pliiit:! vl dans son volsl-

lorsqu'elles sont faites nvpc toutes li!s précautions que nous avons

\née&, me paraissent être le moyen le plus capable de prévenir le

loppement de retle inflammation. Ce moyen, sans doute, n'est

int inraiUible; mais comme, dans les cas où il est impuissant, il ne

roque aucun accident que l'on soit en droit de lui imputer, c'est à

que je donnerais la préférence. Il est surtout convenable dans le

llement des fractures qui siègent prf,-s d^s extrémités articulaires et

qui sont compliquées de fractures et de plaies des articulations.

peut encore recourir aux irrigations intermittentes pratiquées h

Taïde de compresses mouillées et arrosées de temps à autre avec de

l'eau simple ou mieux avec de l'eau chargée d'un tiers d'alcool. (Les

iippareils hyponarthéciques ont une supériorité incontestable sur tous

les autres, dans les cas où l'on a recours aux irrigaliona continues.)

(Juelleque soît la puissance de ce moyen, il ne faut pas cependant lui

nccorder une confiance que le succès ne Justifierait pas. Ainsi, lorsque

In ns sont broyés, les parties molles déchirées, conluses dans une

Bpnde étendue, il faut se décider tout de suite k l'amputation.

f Lorsque la plaie est étroite, on doit bien se garder de la sonder, car

(«le manœuvre peut avoir pour effet de détruire un travail adhésif

ili'ji commencé, et de faire naître des accidents que l'on aurait pu

mier. Il faut obturer exactement la plaie avec un empl&tro de diachy-

lOR, ou mieux avec un morceau de baudruche dont la transparence

lettrn de surveiller l'état de la plaie ; on la fixe avec la gomme ou

le coUodion élaslique, et l'on a soin de placer le membre dans un

^pareil contenlif qui permette de voir chaque jour l'état des parties

malades. On peut encore, dans ces cas, mettre en usage le pansement

par occlusion, suivant la méthode de M. Chassaignac (1), c'est-à-diro

Mcouvrir la plaie d'une enveloppe protectrice qui permet de tenir la

constamment couverte, tout en permettant au pus de s'écouler

dehors. Pour obtenir cet heureux résultat, ce chirurgien met sur

plaie un linge fenêtre enduit de cérat et débordant partout; il appti-

cnsuile une cuirasse composée de bandelettes de diachylon, et

recouvre elle-m^me par un pansement externe destiné à absorber

f Si la plaie est large et si les désordres locaux ne sont pas tellement IHves qu'il faille recourir â l'amputiition primitive, c'est le cas d'emloycr les irrigations froides. Mais si l'on ne pouvait se procurer les Ijeli nécessaires pour cela, il ne faudrait pas, comme l'a conseillé pies de Lucques, tenter d'obtenir une réunion immédiate; on cou-

Wrait la pluie avec un linge troué enduit de cérat ou trempé dans l'eau

H Ion, (

■. tl) <•

, TiaMdc la luppuratiiit

AFFKCTIOSq DES OS.

«rsquillps nom h relise*. i^n4(]uv les lùgiiriii-iils soiil inbii^ls, i

pas j( aVn ()ccup(!r ; nmis lorsq)»- ce& esquillfs sont rompU^temaS (It^Licbéet). miKlpnt la suppuratinn inévitable, olles jouent au milieu des diairslc rdic Av. v(:iritable<i corps tilrangers qu'il Tuut extraire (fig. fiS); on devra m^mc fucilil^r In rechercho et l'extraction en pratiquant le* (lébridoments convenalilcs. Il faudrait encore les enWor, si files n'étaient retenues que par quelques brides Ubreusus on musculaires incapables d'y entretenir la vie. Dana lo ca» contraire, on doit tenter de los conserver, et les replacer rorivenablement ; car le raccourcissement du membre sera d'autant pli»

ù craindre, que l'on aura fait éprouver 1 l'os une plus grande perle de substance. :t' L'isitic dn frtigiiienl.t. Lorsque l'es- In^mit^i de l'un des fragments, après avoir perfoni les tt-Kunicnts. fait saillie h l'extérieur, il est urgent d'opérer la réduction dans le plus brefdélai ; cnrce fra^ ment, ainsi exposi^ au eonlart de l'air, ne larderait point à t>lre dénudé, et se croserdit tr&s- probablement dans i certaine «étendue ; mais celte rédueiior ollre quelquefois des difficultés. VMint-r peuvent dépendre de quelque^ esquille" ou de quelques parties molles iulerposér*. mais plus souvent elles proviennettt lU létroilessc de la plate des léuunwnts. qui SI' renversent vert l'inti-rieur du mrmbr* lorsque l'on pratique l'extension. Dam cette eircunstance, le cliirurgien ne doit pus hi^iter k débrider l< pteie dans le point qui donnera le plus de facilité pour opi^rer la rédurlion. Si, malgré un débridement convenable, la réduction élail enrjire n<ndue im|KisMble p:ir I» contraction vpasmodique des muscii^, il serait indiqué de réséquer \ l'aide de lu scie l'extreiuitê tait' lanle du fragment déplacé; car, bien que l'on puisse e.«]térer d'obtenir au bout de quelques joum, par un traitement binn dirig<^. In clu.-mcntdes miiftcles, «ii se demande à quoi !>cr\-iniit alors de un fragment dunl l'extrémilé doit presque inraillildement i^tro de mort (1),

(I ) QualqaM ehiriiritlBaa, il l'intUr dc^ iUBJrni la lifiluin ït U lotiicft iltt (r>gm*nl<. Il

FH. OS. — FntSuie en\ <lc Vtx- WitaiUi tntèibute ilu Ivmur, ■•rcuaita>i]ulUa(it] qui a rendu lititiliMa la (uppurvlion dana le Ujar dn la (nclureimiitta t>u<

pOjlTCT).

^r KHACTIiRES. 217

^Hdo fracture qui s'étonil jusque dans une articulation f si une lésion

^■jouK impoiiaate, en ce qu'elle compromet plus ou moins les mou-

^■Meiits de celte articulation; mais lorsqu'en même temps celle-ci est

Hument ouverte, lorsque l'air extérieur peut pénétrer <( la fois dans

^Wculation et le foyer de la fracture, cela constitue une affection des

plui graves, à laquelle on ne peut souvent opposer d'autre remède que

l'iniputulion. Comme celte double lésion est ordinairement accompa-

l^ntede déchirures très-étendues dans les parties molles, les ligaments,

Ips tendons mâme des muscles qui passent au devant de l'article, il

iiVit pas rare de voir alors les extrémités articulaires faire saillie à

'Mïers U plaie des (égumenls. Lorsque, en présence de semblables

ili'sordres, le cliirurgien peut encore espérer de conserver le membre,

il faut d'abord procéder à la réduction, que l'on obtient en général

lïspz facilemenl, à cause du délabrement de l'articulation. Quelquefois

' l'fionditnt on rencontre des obstacles ; il faut faire des débridemenls.

ivséquer, si cela est nécessaire, l'extrémité articulaire saillante, on

im^me extraire en loulité le fragment dont elle fait partie, si celui-ci

Il i'»t pas trî-s-considérable, et se conduire pour le reste du traitement

(omme nous l'avons indiqué en parlant des fractures compliquées de

lut)!*.' plaie.

i>' {.'hémotrhagir , l'unévryime. Une hémorrhagie veineuse ne pré-

'fnte rien de spécial dans le cas qui nous occupe ; une compression

l('gm> suftit pour arrêter l'écoulement du sang; il n'en est pas de

nifroe de celle qui est fournie par la lésion d'une veine volumineuse ou

ilun épanchement de sang artériel dans la profondeurdu membre, sans

[plaies aux téguments. Dans ce dernier cas, un anévrysme faux peut en

l'tre la conséquence. Cet accident était réputé tellement grave aulre-

fûis. qu'on le considérait comme un cas oii l'amputation du memljif

e»t indispensable. Dans un cas de ce genre, J. L. Petit (1) n'hésila pas ii

(iiire une longue incision pour iléoouvrip l'artère libiale antérieure, et

|ur\'int à arrêter l'hémorrhagie. Dupuytren, le premier, eut la pensée

d'appliquer ii cette grave complication la ligature par la mélbodc

^Bliiel, cl cotte pratiquer, qui compte maintenant de nombreux

Hbc^s, Il été généralement adoptée en France. Ainsi, h moins qu'il

^Bsiste une plaie et que la position peu profonde de l'artère per-

^Btte de pratiquer facilement dans cette plaie la ligature des deux

^■tlls du vaisseau divisé, on devra se conformer au précepte posé pjir

^■puytren.

^H* Les corps étrangers, tt en particulier ceux qui sont lancés par la Hndreicanon, doivent âti^ exlrnits lorsqu'ils sont facilement accès- ^ples. ou bien lort^u'ils donnent naissance h des accidents graves; mais

^bj J. L. Polil, Tiail^ ilfs miliiMiii des ot. l. Il, p. AT.

WS AfTECroiM MM OS.

les frarlures que leur prwsnnce complique *ont parfois lellemonl g qu'elle» ubllfjciit il praliquer l'ampulalion pi'iiiiiliv<f ou secoM (voy. les Brlicl*!5 Plaies par orrneB « fm, Oufite).

Mae luxation qui e\\%Xe. en môme temps qu'uno fraclui'o, ost aant doute uno drcoiistuncu rAcliouso, luuis ce n'est pas, ii proprement par> 1er, une complication ; cur ta luxation n'apportera aucune niodificatiuii, soit à Is marche ordinaire de la fracture, soit îi tion traitement. Nous verron» plus loin qut) certaines luxntîons dites pomyltxr* s'iiccomptgnent souvent de fractures limitées k une portion plus ou moins étendue de l'épiplijse luxée ou de la cavilé articulaire. Je me bornerai ici à bon une remarque: c'est qu'il est bien rare que l'on puisse réduire sne liiiulioii après avoir utlcmlu la consolidation do la fracture; je doute mt^me que cola soit jamais puseible. Aussi, dans les cas où l'on n'aura pas pu réduire, peu de temps après l'accident, soit par une pression ex)-rcêe directement sur l'exlrtïmilé arliculuîre, soit en opiirani une Iruction sur le frngincul dont l'exlrinnilô urticulainr est déplacrr. j' pense qu'il est convenable de renoncer II tout espoir de réduction et à toute lenlative faite pour l'ublenir.

A loules CCS complications, dont la plupart »til pour siège lo momlirc blessé, il faut joindre, pnuravoir un tableau complet des accidents auxquels expofte une fïacturc : 1" le tHatwa, complication tissez txk (tans notre climat ; 2" lo déliit nervtua:, plus fréqucmnieDl obscrté, lorsque la fracture siège dans le voisinage des articulations ou dans ces articulations ellej-mëmes (voy. Accident* dtn i>laie$); i' l'nn/fAy- »pirtp f/^mlanf, sans communication avec les \oics aériennes. Cette complication, dont M. Vnlpeau le premier a rapporté plusieurs exemples, s'acrx>mpagne souvent d'un état plilegmom^iix et même gangnVneux làssKt étendu pour rendre nécessaire l'amputation imuiédialodn membre lésé et même pour provoquer dans un temps fort court l'apparition d'un état infectieux et d'accidents mortels. On 4 cité eependani quelques cas relativement bénins cl qui ont été suivis de guérison. Ut mécanisme de la pruilurtion du gaz emphysémateux est cncttre an objet de iliseussion pour les physiologistes. Suivant M. JotTroy, ee gui délélj-ru ne serait autre que l'hydrogène carboné mélangé avec un ticrv d'air atmosphérique. It' L'tviboiie, dont nous possi>dons aujourd'liai plusieurs exemples. I.e premier h été observé en IHCI sur une tnalade morlo par syncope dans le service de M. Velpeau à la suite d'une Iraolure comrainuiive des os de la jambe. A l'autopsie, faîlt^'par MU. Anger e( Gouraud, les veines libiales postérieures se trouvèrent pleines de sang coagulé ; la partie inférieure de l'iirhNrtr pulmonaire éuil olKlmAa Itar un caillot singulièrement replié (voy. lig. 66). Depuis cette É^poi|Mi, ■b nouvelles observations de morts subites déterminées par des ci ^^kaleurs ont ék- publiéw; nous rappellerun» surtout t

N. Aum (1) a Tait connattrt^ tl.ins un rninarquuble Iraviiil. tiuivuiit lui, lr-« niiliols onilxiliqties on thinraboses sont le résiillat do plikibites lai^iik-i qui surviennent à partir du quinzième jour, et dont lu doigt peut

^^piBlaler la présence dans les veines superficielles et profondes situées w wisinage dp la fracture. En terminant cet article des complications, je (lois encoro mentionner ces eschares produites par la pression pro-

W) Ot la tiwrl tvbile par emboUe pulmonaire dans les ironluiioni el tes frai:lurts

220 ArKEimoNs des os.

iangéf- Bur \pt pnrlii's s:iill;mlps, le i^HCrum, le giiiml Irfirliiiritpr. cl qur l'on observe surtout chez tes vieillards ou chez les malades atteints (l'une alTection gt^aérale grave. Pour les pri^v«nir, il ronvient derecoul'ir aux lits méeaniquf^s et surtout uux miitelas iilasti(|iies. Ces escham se développent assez souvent penilant le traitement des fractures qui ciigcnt un long séjour nu lit, et réclament tnutc l'attention dM chiruifiiens (voy. (iangrètie par com/iretsimt). l'our compléterez» g^ néralJti^s sur les rracturcs, il me reste fi parler de trois accidents : U rrritiioe d-^ ta fractuif, les consolida/ ions vicieitif» et le défaut de roniolidation.

F'iirlures xrondairex ou par rériUiur. — On désigne sous ce nom la rupture du cal qui paraissait déHnitivement consolidé ; cm frarturm jkOnt liabituellenieiit produites par l'action d'une eaiise indirecir. Jaequemin, Ih'lainolte et (lEslerlen ont cilé un a^scz grand mmilirp de cas de ruptures sunenues plusieurs mois et mâme plusieurs ann^ aprt's la consolidation. Ces Tractures tardives guérissent d'ailleurs plus rapidement que les prcniîf^res. Toutefois l'olMiervation ayant démontré que ces ruptures ne se produisent guère que dans les cas deconMlidation h angle nu avec chevnurhement, le chirurgien s'appliqurn k diriger la consolidation de manière k corrigt-r 1» déplacement primitif.

t'ntitùdiùtian viriniaf. — Cad diffnrmf». — Ils rt-ronnaiitsent oHinai-

riii. »7. — Cal diAKHM J'ona tnelar* MiMndianIMMM fmmt» tHtmjtna).

mnnil pour cause un défaut dv tt^luelion ou de coalenlion ex«clc«, suit eortïrf la suppr«^Mim pr»^m.ilart'e île l'.-tpp.in>il rimlenlîf ; ils i»ro-

FfiACTURES. 221

vent offrir une véritable exubérance (1), comme cela se voit principalement au tiers supérieur du fémur (Gg. 67)^ ou bien présenter une foule de variétés correspondant à chacun des types de déplacements que nous ivons fait connaître : ainsi^ réunion anguleuse^ réunion avec chevaudiement^ avec rotation de' Tun des fragments sur son axe; réunion avec soudure de deux os juxtaposés^ comme à Tavant-bras (Gelse). Leur effet est, soit de produire une difformité très-choquante^ soit de gêner ou d'abolir complètement les fonctions du membre blessé : aussi a-t-on diercbé de tout temps h corriger ces consolidations vicieuses. Les anciens conseillaient de redresser ou de rompre le cal^ de le sectionoer, de replacer les fragments dans leurs rapports normaux^ et de les maintenir jusqu'à parfaite consolidation. J. L. Petit, un des premiers^ s'éleva contre ces pratiques^ et ses idées avaient prévalu dans la science, lorsque Dupuytren, se fondant sur les observations qu'il avait faites sur h formation ducal, professa que, tant que le cal définitif n'est point fimné^ il était possible de faire céder le cal provisoire^ et de rendre aux membres leur conformation régulière. Plus tard, QEsterlen, chirurgien wurtembergeois^ reprit la question, et chercha à démontrer que le redressement pouvait s'opérer lors même que le cal a acquis toute sa solidité.

Les moyens pour rectifier le cal sont :

i*ÏAi redressement. Cette opération^ qui consiste à faire céder le cal, à l'allonger lorsqu'il est encore flexible, s'opère à l'aide de l'extension et de la contre-extension pratiquées comme pour la réduction d'une fracture récente. Il est à remarquer que presque tous les sujets chez lesquels on a opéré ces manœuvres étaient âgés de moins de quinze ^us. Ce n'est que du vingt-cinquième au soixantième jour environ que l'on peut opérer le redressement proprement dit ; plus tard, il y a rupture du cal. On l'obtient quelquefois en une seule tentative. Dupuytren (2) préférait, pour éviter de vives douleurs au patient, l'effectuer graduellement, de manière à n'obtenir qu'en plusieurs jours rallongement désiré du membre. Les bains, les douches, les embrocations, conseillés dans le but de faciliter le redressement, ont une efficacité plus que douteuse : aussi ne croyons-nous pas devoir en recommander l'usage.

2* La rupture du cal peut être le résultat des mouvements employés pour opérer le redressement; je pense même que dans la plupart des cas où Ton a cru obtenir un allongement du cal provisoire, on opérait t^n réalité des ruptures incomplètes: mais ces tractions seraient inca-

(i) Il est bien entendu que nous ne parlons pas de l'exubérance symptomalique de celle \ariélé d*08téite chronique, que l'on observe à la suite de quelques fractures. (2) Dupuytren, Leçons orales do clinique chirurgicale^ t. II, p. 47,

pables de rompre un cal déjà solide. Celse conseillait de recourir à ce moyen dans les cas où la compression simple était insuffisante pov redresser le cal. En Asie^ les contemporains de Rhazès enveloppiieiil le membre de façon à amortir les coups, et le percutaient avec m marteau. On a également conseillé de placer au travers du membre lia bâton sur les deux extrémités duquel on appuyait fortement. Aujoiir» d*hui les partisans de la rupture rejettent ces moyens brusques d aveugles, pour mettre en usage diverses machines disposées de maniéfe à obtenir, à Taide d'une pression graduelle et ménagée, des fractures exemptes de contusion. La plus perfectionnée de ces machines, celle d'Œsterlen (1), se compose d'une forte traverse^ des extrémités de laquelle partent, dans une direction verticale, deux tiges métalliqoes terminées par une pelote concave où se fixent des courroies qui supportent deux autres pelotes concaves en sens inverse^ de telle sorte que le membre soit complètement entouré et suspendu par deux poioti entre lesquels se trouve le cal diiTorme. Du milieu de la traverse descend une tige munie d'une pelote, qui vient s'appuyer sur le cal lorsqa'oB fait agir une manivelle.

Les observations consignées dans le mémoire d'OEsterlen prouveft d'une manière incontestable que la rupture du cal n'est point une opé* ration dangereuse. Dans plusieurs circonstances il eut occasion de voir Bosh pratiquer avec succès le redressement au bras, à la jambe et i U cuisse, et obtenir la guérison comme dans une fracture simple. Cependant Malgaigne extrait des auteurs trois cas de mort presque immédiate à la suite de cette opération. 11 faut donc avoir soin, avant de Tcntrepreih dre, d'apprécier à l'avance quels en sont les résultats probables. Ainsi la rupture d'un cal anguleux remédiera bien h la direction vicieuse du membre et au raccourcissement qui en résulte ; mais en sera-t-il de même si la consolidation s'est opéiV;e avec chevauchement des fng> ments? H est permis d'en douter ; car, comme le fait remarquer Sanson, ou le cal qui unit latéralement les deux fraj^ments se rompra de manière que les deux fragments puissent être replacés bout à bout ; ou il arrivera que la rupture se fera transversalement, c'est-à-dire en travers des fragments et ducal : dans le premier casses fragments remis en contact par leur extrémité ne se réuniront pas, car cette extrémité doit être cicatrisée, et d'ailleurs il est à craindre que les muscles, raccourcis depuis longtemps, ne se laissent point allonger par les efforts d'extension ; dans le second, il est évident que la rupture du cal n*auniil aucun résultat pour la restitution du membre à sa lon^'ueur. Cette opération ne pourra avoir pour effet que de corriger le déplacement

(I) C'est à peu près le même mécanisme qui constitue la macliiiie de Bosli qui servit de modèle à (£sterlen, Tétau de Tbierry et le tourniquet de Dcsgranges.

suivant la direction de Vos, s'il existait en môme temps que le chevauchement. Tout en reconnaissant Timportance de cette remarque, il bai admettre, avec M. Laugier : 1® que si^ dans le premier cas que nous afODS supposé^ il se formait une fausse articulation après la rupture^ ee ne serait pas là un accident sans remède ; 2'' quMl serait possible que la réunion s'opérât dans une certaine étendue de la surface de la fraetoie, et que Ton pourrait^ sinon faire disparaître complètement le raocoorcissement, du moins en diminuer retendue.

Quant à la question de temps, les faits semblent nous autoriser à conclure qu'on peut tenter la rupture de six mois à un an après la fractore, chez un adulte, et même plus tard chez les enfants.

3* La section du cal a été pratiquée plusieurs fois avec succès, soit au Boyen de la scie, après incision préalable des téguments (Paul d'Égine), soit au moyen d'une section partielle avec rupture de l'autre partie (Wasserfuhr) ; cependant on ne serait autorisé à Tentreprendre que si loas les autres moyens avaient échoué ou étaient inapplicables, si enfin la difformité était une source d'accidents graves; car cette opération présente tous les dangers d'une fracture avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

4* L'^xmicm pratiquée pour la première fois en 1815 par Lemercier peut être simple ou avec rupture. Dans le premier cas, on met à nu le cal difforme, et l'on en retranche une portion, ordinairement en forme decoin, puis on ramène les deux fragments à leur direction normale; dans le second, on se borne à réséquer une partie du cal, et l'on brise h portion restante. Ces deux opérations compromettent gravement la îie des blessés : aussi faut-il, pour en justifier remploi, que la difformité du membre soit une cause d'accidents sérieux. Cependant quelques observations publiées par M. Velpeau semblent prouver que l'on peut, sans exposer les malades à de grands dangers, exciser certaines portions exubérantes du cal, lorsque celles-ci entretiennent des ulcérations incurables et des douleurs continuelles, ou qu'elles gênent le niouveinent des articulations voisines.

5*" Le séton. Pensant qu'un séton passé à travers le cal pourrait y exciter un travail phlegmasique et le ramollir, Weinhold le perfora à l'aide d'un trépan de petite dimension, et il est parvenu à rendre au inembre la longueur qu'il avait perdue. Malgré ce succès, je ne puis conseiller ce moyen, qui est tout aussi grave, peut-être, et moins cer- ^in que les précédents.

6* Enfin, on pourrait perforer le cal pour en extraire des corps étran- ?^rs, deà esquilles; mais le diagnostic sera rarement assez précis pour autoriser cette opération. L'amputation elle-même a été pratiquée dans ïescasoù un cal vicieux irrémédiable menaçait de rendre un membre

inutile pendant un assez grand nombre d années. On trouvera dans la

22^ AFFFXTJONS DES OS.

disserlation de M. Laugier un exposé très-complet de toutes les variétés de cals difformes, et une discussion approfondie de cba* cune des questions que soulève l'histoire des consolidations vicieuses (1). Les cals vicieux par jonction de deux os parallèles sool plus fréquents à la jambe qu'à l'avant-bras. A la jambe ils sont p^ gênants, mais à Tavant-bras ils gênent tellement la pronation et U supination, que les tentatives de redressement deviennent légitimes. Gardeil est le seul qui, dans un cas de ce genre, ait osé tenter la section du cal.

RetaM et défaut de consolidation. — Malgré le traitement le plus rationnel et le mieux dirigé, on voit quelquefois le travail de conso* lidation suivre ses diverses phases avec trop de lenteur, ou méoie s'arrêter complètement. Dans le premier cas, il en résulte un retard auquel le chirurgien peut facilement remédier ; dans le second, on voit se former une pseudarthrose qui compromet toujours d*uiie manière plus ou moins grave, selon son siège, les fonctions du membre blessé, et que la médecine opératoire seule peut guérir. 11 faut donc bien se garder de confondre ces deux états pathologiques. Malheureusement le diagnostic est quelquefois extrêmement difficile el ne peut être basé que sur la considération du temps qui s'est êcoolé depuis la fracture.

Il résulte des études anatomo-pathologiques entreprises par M. Péan sur ce sujet, que le retard dans la consolidation du cal n'est, dam beaucoup de cas, que le premier degré de la pseudarthrose. Des recherches nombreuses lui ont démontré que le cal dont la consolidation a été longtemps retardée est d'abord constitué par du tissu fibreux, qu'il passe avec leuteur à Tétat cartilagineux, qu il se convertit ensuite en tissu spongieux et plus tard en tissu compacte (2). Enméaie temps des changements importants se produisent à rintérieur et k l'extérieur du foyer de la fracture; les extrémités des fragments s'émoussent, leurs angles s'arrondissent ; peu à peu ils se confondent avec le cal lui-même, dont la forme se régularise; enfin la résorption s'empare des tissus qui comblent le canal médullaire, et celui-ci parvient lui-même à se rétablir lorsque les fragments sont assez rapprochés pour le permettre. Comme < n le voit, le cal retardé offre les mêmes transformations que celui qui parcourt régulièrement toutes ses phases. Il est même à remarquer qu'il permet, mieux que ce

(1) l4iugier. Des cals diffomtes et des opérations qu*ils réclament (thèse de concovn pour la médecine opératoire), 18AI,in-8, figure.

(2) C'est doue à tort que plusieurs chirurfieos, et Malgaigne on particulier, oui peasé que la mdlicre fibreuse du cal se convertit en tissu osseux, sans passer par l'état cartilagineux.

■oi

DES'PRACTOltBS.

irnicr de constater les divei%es

les de la consolidation. En

ftr&ce à la lenteur île sn

irche. on peut aisément suivit;.

<\t h l'œil nu {fig. 68), soit au

icroscope {flg. 68), les périodes

transformation fibreuse, cat-

iigineuse et osseuse

Tels sont les changements qui

'opèrent dans le foyer d'une

rture dont la consolidation a

plu» ou moins longtemps

iiardée. L'exanten d'un grand ^

>mbre de pièces nous ont tfé-

mtré qu'il faut queltiuclois

lus du six ou huit mois avant .,

âe voir la consolidation osseuse

se produire. En présence de ces

cas lieureux, le chirurgien \k

deiTa donc pas désespérer trop

" H de l'obtenir.

Mais lorsque ce travail de conlolidation est définitivement entravé dans sa marche, on voit, au lieu d'un cal osseux, une pscudarthrose apparaître. Celleci revêt alors l'une des deux formes suivantes: fou bien le cal implanté sur les deu\ bouts dei'osfracturédemeure constitué par un tissu fibreux intermédiaire et périphérique plus ou moins court et épais, qui n'est pas susceptible, surtout au niveau de SB partie moyenne, d'être transformé en cartilage et en os; 2° ou bien le cal se borne à former une capsule Rbreuse autour des fragments, et alors ceux-ci se recou- Tpent eux-mômes d'un tissu fibreux plus ou moins dense ou ^une membrane séreuse dépourd'épithêliuni ; dans ce der-

MiUTON. — FATU. CHIR.

Fie. S».

libii datant de huil

!. Relnrd dans la consclidaliiMi du cal [1" degré de la |))eudarlhraM).

, liais ObreBx dau Itqni on Irons du portiunt r:e urtiligioNHi. Cellei-ci »nt conTcrli» en lifSQ npanpeuii dm one cfwidc ^ndue. L« liufl Apouficm Lui-môiud k inatSvrmv on

quel. La wi[l« d» friEmiJOli a ■! b s'émuiu-

ir. — 15

•Bfi AFFICTIOBB MS 08.

«i^Tcas, iPsTnigments iouisseot parfois d'une mobiUW assez él

et consUtttentpnialablemenl de fausses «rUculatioas.

Le» ciiuses qui sopposem è la formation du cal sont générales ou locftles.

Parmi les premières, on a »i- ^alo la saison d'hiver, un réginir iilimentairo peu nourrissant, le 6CSC féminin; une constitution débititôo ou lymphatique, les masturbatiouK réittirûcs, touto canses dont l'action est purement hypotliotique; i'ûge, qui retarde la coniolidation, mais ne s'y oppose pus; la groseesstt, dont l'elTcl ao fait bien rarement remarquer, mai* qui, dan» certains cas, a cxcrci) une influence incontestable ; lu syphilis, le cftnc«r> i]ui s'opposent à la réunion, seulement, il est trai, dans Im cas où ils ont produit une altéra* tion locale de l'os dans le point fracturé (voy. faustë) ; lu raohîtisaie et I» fragilité, dont l'io* Quenca mo paraît douteuse; le scorbut, les Havres gram qiir l'on aurait vues, suivant quelqacf auteurs, non-seulement s'opp»- »cr & la formation du cal, nuis encoru vutralner son raniolliiM>ment et sa destruction lonqa'îl était déjà formé.

Parmi les causes locales ^ dorons cittT comme pourai tarder la formation du cal 0 opposer :

Le défaut de coaplaUoa des fragments, les mouvements qui leur sont imprimés, le dvCint de nutrition du l'un «les fragments ; les affections fébrUes, telles qos

l'éryiipèlo; tes maladies locales de Vos, telles «jue ulcères, caiie, né-

■ PrtttMtm «kroHo^qiM m» {«rcdle n «il prîM dan* Iw pointa e,ç, da b piÂc« rvprte«nlM diBi La flfiir* ftUMwia (jàten jtiftti»

pir H. Dnluut).

lonqa'îl .

DKS FfiACTUBËS.

, âpi[»-%'enl08a, osléosarcome, hydatides ; les plai

HittD

comuiuni-

(juaiit avec le foyer de la fracluro \ on a remarqué que les sections complètes des os par un instrument tranchant donnenl lieu à une suppuration de longue durée, et que le cul qui succède à ces blessures (Si ordinairement très-long à se former; les corps étrangers, lesesr|uillcs, les portions de muscles interposés entre les extrémités fraclurdee, !a compression trop énergique qu'exercent cerlâins appareils inamovibles (voy. Apparetb], Suivant M. J. Cloquet, le scorbut local engendré sous l'influence de l'humidité prolongée des appareils dîspuruitratt par l'emploi du massage, des topiques stimulants et de l'exposition du membre à l'air et à la lumiîTe.

Lorscpic la consolidation ne se fait pas, il faut chercher la cause de eu retard et lo combattre, si cela est en notre pouvoir. On a vu une ninsolidalion qui lardait a se faire chez des sujets atteints de syphilis l'iinstilutionnetle, ^tre obtenue promptcment après l'usage d'untraileiiiL'nt anlisyphilitique. Toutefois, quand une fracture a passé six mois «ns se consolider, il faut dtre tr^s-réservé sur le pronostic.

Si, malgré ces précautions, il se forme une pseudarthrose, que faul-il faire? On conseille : 1* De remettre le membre dans un appareil qui issurc d'une manière complète son immobilité. Les appareils inamo- Tiblc« sont préférables à tous les autres dans cette circonstance.

2* Les véncaloiret volants placés en grand nombre autour de la ^usse articulation. Ce moyen conviendrait, dit-on, spécialement lorsqu'il vxisle une atonie K>cale (voy. Journal général, L LU, Richard Walker}. Il en serait de même de la teinture d'iode conseillée par Buclinnan, dans lo but d'entretenir k la surface des parties molles un certain degré d'irritation.

3° Ia tauiérisatim. — Cette opération a été pratiquée de diverses manières. TanliM, lorsque les ôs étaient placés superficiellement, on ■ est borné à appliquer un caustique sur les té-guments au niveau de la Tmclure, de manière h agir immédiatement sur la fausse articulation. Tantât on a découvert par une incision l'extrémité des fragments, que dépouillait du lissu fibreux qui les recouvrait; on plaçait ensuite morceau de poUsse caustique ou le beurre d'antimoine sur la surhee osseuse dénudée (Hewson, Joum. des progr., L X, p. 250). Enfin, M. Mayor réussit en passant entre les deux fragments la canule d'un gros Irois-quarls qu'il laissa pendant huit heures en place, et dans laquelle il mlroduisit à plusieurs reprises un mandrin chauffé k la température de l'eau bouillante.

4" Le frottement rfrx fragments. — Moyen connu des anciens. r«lte manœuvre s'opère en saisissant chacun des fragments, que l'on frotte rudement l'un contre l'autre pendant quelque temps, boyer considère ce moyen comme inutile et dangereux; il pense (|ue, s'il existe

3S0 AFFBCnOIlS DBS OS.

pratiquée sur l'autre ; et queBodgers^ dès 1825^ avait recours à la suture. Voici en quoi consiste cette opération : Les deux fragments sont obliquement réséqués, et sur chacun d'eux un trou est pratiqué jusqu'au canal médullaire, de façon que se correspondent ces deux trous, à travers lesquels est passé un fll métallique^ qu'on tord ou noue et doot les extrémités pendent par la plaie.

Enfin d'autres chirurgiens ont conseillé d'abraser Iqs deux flragments par la méthode sous-cutanée.

Tous ces moyens ont été mis en usage un grand nombre de fois avec succès ; mais qnelquefois l'articulation normale a persisté, et d'autres fois il s'est développé des accidents mortels.

En somme, la résection est toujours une opération grave, môme lor»> qu'elle est pratiquée par la méthode sous-cutanée. A la cuisse et au bras, les faits démontrent que la résection est une opération aussi périlleuse que l'amputation. Pour 6/i observations rappelées par Norris, les succès vont au delà de la moitié ; mais le chiffre des morts dépasse un quart du chiffre total, et il est probable que ces observations isolées n'accusent qu'une faible proportion des revers.

Après avoir exposé les différeutes méthodes de traitement employées contre les fausses articulations, il serait convenable de déterminer quelle est la méthode qui devra obtenir la préférence dans un cas donné. Cette détermination étant à peu près impossible dans l'état actuel de la science, je ne crois pouvoir mieux faire que de reproduire ici textuellement un passage de l'excellente thèse de A. Bérard, dans laquelle il règle l'emploi de ces divers moyens. « Une fracture n'estelle pas consolidée au temps ordinaire, remettez le membre dans Tappareil; donnez à celui-ci toute la solidité possible et ne le renouvelez qu'à de longs intervalles; recherchez en même temps si quelque vice général n'a pas mis obstacle à la formation du cal, et, s'il en existe quelques-uns, combattez-les par un traitement approprié. Si ces moyens sont insuffisants, appliquez des vésicatoires ou d'autres irritants aux environs de la fracture. Ceux-ci ont-ils été employés sans succès, ayez recours au frottement des fragments, et replacez le membre dans l'appareil. Avez-vous encore échoué, rocherchez s'il n'existe pas dans l'état dos parties quelques conditions d'où résulte l'indication de préférer la résection au selon (telle qu'une altération locale de l'os, carie, nécrose). Si celte indication manque, placez un séton entre les fragments, chargez au besoin le séton de quelques substances irritantes, pratiquez môme la cautérisation ; et si la consolidation ne survient pas, il vous reste à tenter la résection (!]. n Nous ajouterons quil pourrait

(!) A. Bérard, Des causes qui relardent ou empéchenllaconsolidationdesfrenUmrmei des moyens de VoUenir (IhèM de concours pour la pathologie externe), 1833, iii-l,p. S5.

DES nUCTtHES. 231

Kftvoir de grands avantages à placer le selon sur les c6tés de la [it<eud- Ibrose an lieu de le faire passer entre les l'ragmenis. ïiinn, pour le cas oii l'alTection serait rebelle à tous ces moyens, il

u d'ajouter, que si le membre supérieur est le siège de la lésion, mptoi d'un brassard en pepmellra l'usage, et que l'amputation conhiera une dernière ressource lorsqu'une pseudarthrose incurable du mbre infériour, non-seulement le transforme en organe inutile, s. en fait la cause embarrassante de la plus incommode infirmité, de scier l'os au-dessus de la lésion, il faudra pratiquer alors >éntlion dans la fausse articulation même; on évitera ainsi les mces d'ostéo-myélite, puisque te canal médullaire du fragment supérieur est oblitéré.

- CouidérwUoai gëm^alei i et «or oellca de*

ir lei fraoturei de* oi eourti de* membrei 1 du troDo et de la tMc.

Si l'on excepte le calcanéum et la rotule, qui sont quelquefois rompuR par une violente contraction musculaire, on peut poser comme riigle générale que les os courts des membres sont ordinairement fracturés par l'action directe d'un corps contondant. Une semblable cause produit bien rarement une simple solution de continuité : l'os, divisé en |>lusieurs éclats, est pour ainsi dire écrasé ; un grand nombre de petites (esquilles se trouvent disséminées au milieu des parties molles, coRtuses ou déchirées; les articulations voisines sont fréquemment ouvertes.

Ces fnictures, m£me dans leur état de simplicité, étant toujours accompagnées de contusion des parties molles, on ne tarde pas à voir apparaître un gonflement quelquefois assez considérable pour masquer Iw lésions qu'ont subies les parties profondes. En vain cherche-l-on llors les symptômes qui caractérisent les fractures des autres régions, lehffue la raohililé contre nature, ta crépitation : l'une se trouve con- ' bodue avec la mobilité normale des articulations voisines ; l'autre se perçoit dillicilement, parce qu'on ne peut qu'avec peine saisir les deux fragmfints de l'os. Mais lorsqu'il existe une plaie, toute incertitude Mase, et il est ordinairement facile de reconnaître les lésions qu'ont ^«ODvées les os, soit à la simple vue, soit par le toucher, soit à l'aide ihtD stylet.

La fracture d'un os court est en elle-même une lésion peu inipor- Lintc; c'est la contusion, l'écrasement des téguments, des tissus sousl'iitanés, des vaisseaux, des nerfs, des muscles, etc., qui lui donnent quelque gravité, et, bien que ces désordres offrent moins de danger dus les fractures des os courts [que dans celles des os longs, ce

sont eux qui devront servir de base au pronostic et au traitement.

La contusion est-elle médiocre, elle peut se dissiper en quelques jours^ et la consolidation de la fracture ne tardera pas à s'accomplir; à moins d'un écartement considérable des fragments, comme il arrive dans les fractures de la rotule^ et dans ce cas il est bien diflScile d'eni* pocher la formation d'un cal fibreux et môme d'une véritable pseudarthrose. La contusion est-elle plus considérable^ les parties lésées peuvent se mortifier, se séparer des tissus vivants^ et laisser à nu les os, broyés eux-mêmes par le corps vulnérant.

S'il n'existe qu^une contusion médiocre, le repos^ les résolutifs, la compression, auxquels on fera succéder l'usage d'un appareil solidiGé, ne tarderont pas à amener la guérison.

Lorsque la contusion est assez violente pour faire craindre la formation d'une eschare, on devra se conduire comme nous l'avons dit en parlant du traitement de la gangrène par contusion. Lorsque les eschares seront formées, le chirurgien devra attendre leur élimination. Si les os fracturés ne sont point mis à nu^ ou s'ils le sont seulement dans une petite étendue^ il faudra continuer à panser simplement la plaie^ en maintenant le membre immobile et attendre la séparation des séquestres ; si la dénudation est très-étendue, si les fragments baignent dans le pus, si les articulations sont ouvertes, il ne reste souvent alors d'autre ressource que l'amputation.

Lorsqu'il existe une plaie contuse assez large, il faut l^xplorer avec le doigt pour reconnaître s'il s'y trouve quelques esquilles dont la présence pourrait faire renaître des accidents inflammatoires, les extraire immédiatement si l'on en rencontre. Le chirurgien cherchera ensuite à modérer le travail inflammatoire, inséparable d'une lésion de cette nature: les irrigations continues d'eau froide conviennent surtout dans cette circonstance ; mais on ne devrait pas y îivoir recours si la turgescence phlegmoneuse s'était déjà développée, il vaudrait mieux alors s'en tenir h des émissions sanguines locales ou à l'usage des topiques émollients. Si la suppuration s'établit, on ouvre les abcès, on pratique des contre-ouvertures pour empêcher le croupissemenl du pus dans les clapiers ou dans les articulations qui sont ordinairement ouvertes.

Souvent, si l'on vient à imprimer quelques mouvements au membre blessé, il se produit une crépitation qui résulte du frottement qui s'opère entre les fragments et souvent aussi entre les os privés de leurs cartilages diarlhrodiaux. Cette crépitation indique sans doute une lésion grave, mais il ne faudrait pas cependant, parce qu'elle existe, désespérer de conser>Tr le membre; on voit assez souvent dans cette circonstance la suppuration se tarir peu à peu, la crépitation disparaître, les os se réunir entre eux, se souder intimement de manière à ne former qu'une seule masse osseuse, et la guérison être obtenue.

DES FRACTUEES. 233

EnfiD, si la désorganisation des tissus était telle que la gangrène fût inévitable, il faudrait pratiquer immédiatement l'amputation.

Ce que je viens de dire sur les causes des fractures dans les os courts des membres s'applique en partie aux os du tronc ; cependant il en est quelques-uns parmi ceux-ci sur lesquels on observe des solutions de continuité par cause indirecte^ ou par contre-coup ; nous aurons occasion d'en exposer le mécanisme dans le chapitre consacré aux fractures du crâne, du bassin, des côtes^ etc.

On ne peut rien dire de général touchant le siège et la direction de •ces fractures, qui consistent souvent en de simples fentes sans aucun déplacement ; mais elles présentent quelquefois une espèce de déplacement qui leur est propre. Le corps vulnérant, après avoir produit la solution de continuité de Tos^ agit encore sur les fragments et les pousse vers Tintérieur de la cavité que ces os concourent à former ; ce déplacement est désigné sous le nom à! enfoncement. Les conséquences en sont souvent très-graves : les organes délicats, qui sont refoulés par les portions osseuses, peuvent être contus, déchirés par leurs aspérités, ou subir une compression qui entrave leurs fonctions. C'est la lésion de ces organes^ lésion qui peut d'ailleurs se rencontrer sans enfoncement des fragments, qui imprime à ces fractures le caractère de gravité qui leur appartient ; la solution de continuité osseuse disparaît, pour ainsi dire^ aux yeux du chirurgien^ qui tire ses principales indications thérapeutiques de l'état des viscères qui sont en contact avec l'os fracturé.

§ Xn. — Dîvubîon traamatîque des épîpbyses.

Bien que le décollement des épiphyses se trouve indiqué dans les livres hippocratiques, et que depuis Ambroise Paré un grand nombre d'auteurs aient parlé de cette lésion, on peut cependant affirmer que nous manquons des documents nécessaires pour faire un exposé dogmatique de cette affection. En effets presque tout ce que nous possédons sur ce sujet se réduit à des assertions sans preuves et à quelques observations sans valeur, à cause de l'absence complète de détails. Mais un jugement aussi sévère sur les travaux de nos devanciers serait injuste si je ne me hâtais de signaler quelques exceptions. Les recherches d'Eisson (1), de Wilson (2), mais surtout de Ludwig et de Reichel (3), ont doté la science de quelques faits précieux. Bertrandi (4), se fondant

(!) Eissonii tractatus de ossibtAS cognoscendis curandis. Groning, 1713. (2) Wilson, On the bones and joints.

(Z) Reichel, De efnphysium ab ossium diaphysi diducUone, Lipsiae, 1 759. '4) Bertrandi, Opère anatomische cernrsiche, l. V.

sur les raits, chercha à formuler une description générale, et, de noi jours, Hognetta (1), donnant plus d'extension à son sujet, exposa arec détail le décollement dos épipbyses dans les os du tronc et des extrémités. Je ne parlerai dans cet article que du décollement des épipfaysn des os des membres, celui des os du tronc ne me paraissant pas ^t> bli d'une manière incontestable.

Le décollement des éplphyses est une affection très-rare, n )'oo en

Fie. 71 . — Fracture de IVitrtmJté inférieure du Uliii. Dicollement <le l înKrieun du pémni (B. Aii|«r).

A, tfifkjH ialliian il* lihii. — B, id. du [4nmi. — C, pwlit )B»4pipb^ir( D, fr^uxat im tihïi. — E. drrallHUal ^i[4i]iairi? i h pinie iaUnrun ialcr épip^TMlrt im libu. — G. ivbca ^p)i;niro dg li iuUhiIc «ter», — G

juge par le très-petil nombre de faits bien authentique!^ consignés dans les auteurs. Sur fiOO frartures observées par Marjolin dans l'espace de sept années à l'hôpital Sainte-Eugénie, jumais il n'a observé de disjonction épiphysaire. Cela se comprend aiMtmenl, lorsque l'on coqhdére: 1° que la jonction épiphjsaire se fait ordinairement sur de trèslarges surfaces ; 2" quo ces surfaces ne ropn-sentpnl pas seulement deuK plans juxlapo^'s, mais qu'elles sont di$posée:« de manière à s'emboîter réciproquement, l'une d'elles présentant ordinairement une

(i; tlopiHU,llémoireturUidieiM«»trammaliq^ârtfpipkyta(Gawtre lau. p. «33).

DES FRAGTUBSS. 2S5

cavité dans laquelle est reçue la convexité de Tautre (1) ; 5^ que Tétendne peu considérable de Tépiphyse donne peu de prise à la cause qui tiendrait à en opérer le décollement ; k^ enfin que cette cause produira peut-être plus aisément, soit une luxation, soit une fracture dans le point rétféci qui supporte Fépiphyse^ soit même un décollement accompagné de fractures, comme on le voit dans la figure 71. Toutefois les expériences démontrent qu'elles sont assez faciles à produire sur le cadavre d'autant mieux^ que les enfants sont plus jeunes (2). Il est à supposer que les chirurgiens ont assez souvent traité des décollements^ croyant avoir affaire à des fractures.

Tant que les épiphyses ne sont point soudées intimement à la diaphyse^ le décollement peut s'opérer. Sur les nouveaii*nés, le décollement de la tête de l'humérus, du fémur ou de l'extrémité inférieure du péroné, est assez facilement déterminé par des manœuvres imprudentes^ par des tractions exercées sur les bras ou sur les pieds de Peofont pour terminer un accouchement diflScile, quand on n'a pas le soin de saisir une portion étendue du membre sur lequel s'exercent les tractions. Lorsque, par suite des progrès de Tâge^ l'épiphyse a pris plus de volume, un corps vulnérant peut, s'il agit directement sur elle, la séparer de la diapbyse; mais je doute que cette lésion puisse être le résultat d'un contre-coup ou d'une traction parallèle à l'axe de Tos opérée par une violente contraction musculaire. Ingrassias, dans son Commentaire gur le livre des os de Galien, parle d'un jeune homme qui, foisant des armes avec une hallebarde, eut le grand trochanter séparé du fémur par la contraction des muscles fessiers ; mais est-il permis d'affirmer que ce soit l'épiphyse trochantérienne qui se soit décollée? Ne peut-il y avoir eu fracture ? Parmi les disjonctions, les unes sont intra-arliculaires, les autres sont extra-articulaires. Les expériences faites par M. Broca sur le cadavre lui ont démontré que le cartilage

(i) Dans ses expériences, Wilson a reconnu qu'il Csdlait une force de 260 kilogrammes pour opérer la divulsion des épiphyses sur des os d'enfants (il n'indique pas Tâge).

(2) Je trouve dans Petit-Radel que Bertrandi, ayant eu l'occasion « d'ouvrir le cadavre d*iin enfant mort dans la matrice, par l'ignorance de la sage-femme, qui l'avait tiré par le bras qui était encore dans le vagin, trouva la tète de l'humérus séparée du corps de l'os. Les expériences que j'ai faites pour opérer le décollement des épiphyses sur des fotas morts à terme me laissent des doutes à cet égard ; je n'ai jamais pu décoller l'épiphyse supérieure de l'humérus, etc. » Une note insérée en 1863, par M. Bitot^ dans le Journal de médecine de Bordeaux ^ montre la possibilité de cette lésion : « Des tractions violeiitet pendant l'acoouchement avaient opéré la divulsion épiphysaire. L'épaule n'était pat déformée, mais les mouvements spontanés étaient impossibles ; il y avait de la douleur quand on faisait mouvoir le bras, et l'on percevait alors dans l'articulation scapulohuroérale un froissement particulier. L'enfant mourut au bout de quinze jours. »

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reste habituellement adhérent à Tépiphyse. Enfin, M. Foucher conclut de quelques recherches entreprises sur ce sujet, que la disjonction traumatique des épiphyses, lorsqu'elle n'a pas lieu dans le tissu spongieux lui-môme, s'opère tantôt entre la couche chondrolde et la couche spongoïdc, tantôt entre la couche spongoide et le tissu spongieux; quoi qu'il en soit, certains os tels que le radius, le fémur, à leur extrémité inférieure, ceux du coude à la partie supérieure, semblent étrc« plus spécialement exposés que les autres aux effets de ce traumatisme.

La difficulté de mouvoir le membre et la douleur qui s'y fait sentir <ipn>s des efforts violents ne sont que des signes équivoques de la maladie. Il faut, pour reconnaître la lésion, chercher si l'on ne découvre point une rainure qui sépare l'épiphyse du corps de l'os. Mais souvent les parties divis4;es sont maintenues en contict par la contraction des muscles, ou elles sont cachées par le gonflement des parties molles. On doit alors examiner s'il existe quelques mouvements anormaux, et rechercher la crépitation, qui, suivant Bertrandi, est toujours obscure à cause de la mollesse des cartilages.

Suivant Goyrand, qui s'est surtout occupé de l'extrémité inférieure <lu radius, (Lms le décollement épiphysaire la mobilité anormale est beaucoup plus grande que dans les fractures des épiphyses, les fragments dans ce cas étant le plus souvent engrenés l'un dans Tautre; quant à la crépitation, Goyrand (!) va jusqu'à prétendre, que les niouve ments nécessités par la réduction d'une épiphyse décollée n'en produf sent p«is. Et il affirme que la ronforniation des parties est parfaite apn la réduction d'un décollement^ tandis que, dans la fracture, si l'on su pend Textcnsion avant que l'appareil soit en place, le déplacem» se reproduit au moins en partie. Mais ce signe scnd)lcra loin d'avoir valeur absolue qu'il lui doime, si Ton considère que les décollemc ne peuvent se produire que chez les jeunes sujets, et que chez eu? fractures qui guérissent ordinairement très-vite guérissent aussi laisser aucune défonnation.

En résumé, les signes des décollements épiphysaires sont les m que ceux des fractures siégeant dans le voisinîige de l;\ souduT deux pièces de l'os, l^i gène dans les fonctions du mem\>ro Va ^ anormale, la déformation, sont des caractères (|ui in^Y^v^Yiienr deux ordres de lésions; la crt*pitation seule olTrirait i\v\i>.\auc particulier, mais il est probable que la légère moditu*ivl\^iv c^ sente doit assez souvent plisser inapen.Mu; ; d*aulan\ y\\w^, qv grand nombre de fractures voisines des articulatioi » s^ \ v^cr* déhnly et que presque toujours le décollement n V ^v ^^.^^^ p

, 1860. p. hU

DES rBACTUBES. 237

compagne d'un ragment osseux constituant une fracture plus ou moins étendue.

Pronosiic. — Rognetta pense qu'après un décollement épiphysaire^ il y a ordinairement une atrophie du membre^ ou un arrêt de développement La crainte qu'il en doive être ainsi ne paraît pas fondée ; les faits sembleraient démontrer au contraire qu'il ne survient aucune différence dans la longueur du membre lésé, et que le cal constitué dans un temps très-court laisse moins de traces que dans le cas de fracture, surtout quand elle s'accompagne d'un certain degré de pénétration ou d'éclatement du tissu spongieux.

Le décollement peut s'accompagner de complications semblables à celles que l'on observe dans les fractures des épiphyses, telles quç décollement étendu du périoste, broiement des muscles, des aponévroses et môme déchirure de la peau. C'est ainsi que, dans un cas de décollement de l'épiphyse inférieure^ du radius sur les deux avant-bras, observé Ml 1865 sur un enfant de treize ans, par M. Leroux, chirurgien de t'hùpital de Versailles, le bord tranchant du fragment diaphysaire tenlait la peau, qu'il menaçait de déchirer, et offrait une irréductibilité ibsolue. C'est ainsi que chez deux malades du même âge observés ''un par M. Péan en 1856, l'autre par M. Richet en 1859, dans le ^rvice de M. Denonvilliers, on trouva la surface diaphysaire du ra- ^*us lisse, mamelonnée, séparée de son épiphyse. Après un examen PP^^>ndi, M. Denonvilliers n'hésita pas réséquer le fragment qui ***^*t hernie à travers la peau déchirée, plutôt que de faire des incions pour réduire; les deux malades guérirent en peu de temps et

^^ accidents.

^^^itement. — Le traitement des décollements épiphysaires est d'ail-

'^^ le même que celui des fractures des extrémités des os longs. yez Traitement de la fracture du col de V humérus^ du fémur ^ etc., etc.)

* ous ne savons rien de bien précis sur le temps nécessaire à la con-

^^ation ; aussi nous paraît-il prudent de laisser l'appareil pendant

'^eme temps que pour une fracture de l'os dont l'épiphyse est séîe.

'aol au mode de réunion, il est probablement le même que celui ^^^ parJerons en traitant de la rupture des cartilages. (Voyez ^f^8 des car-t liages,)

238 AFFECnOllS DK OS.