PEACTURES DE L^OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

laire soit déchirée^ que la solution de continuité tombe dans Tintervalle de deux dents^ où ce tissu n'existe pas^ ou bien encore dans un alvéole dont la dent aurait été arrachée par la violence extérieure qui a rompu Tos. C'est probablement à cette circonstance qu'il faut attribuer ce fait qui m'a paru ressortir de Texamen d'un grand nombre d'observations, à savoir^ que les exfoliations^ les esquilles secondaires, sont plus fréquentes dans ce cas que dans les autres fractures simples. Dans les fractures qui sont produites par l'explosion d'une arme à feu dans la bouche^ on trouve constamment des déchirures nombreuses qui partent comme autant de rayons du bord libre des lèvres^ et qui s'étendent à la profondeur d'un centimètre environ.

Stmptobiatologie. — La douleur locale^ souvent légère^ quelquefois excessive^ augmentant par les mouvements, la déformation, Tecchymose, la mobilité contre nature, la crépitation, signes ordinaires des fractures^ dont on constate facilement l'existence à cause de la position particulière de l'os qui, plus que tout autre^ est accessible à nos moyens d'exploration, ne peuvent laisser le diagnostic incertain lorsqu'il s'agit d'une fracture du corps de l'os maxillaire inférieur. On pourrait peut* être rencontrer quelques difficultés^ si la branche montante rompue entre les insertions des muscles masséter et ptérygo!dien n'avait subi aucun déplacement; cependant on pourra le plus souvent alors produire la crépitation en saisissant l'angle de la mâchoire et en lui imprimant quelques moi!ivements de latéralité. Dans les fractures du condyle, il existe^ dit-on^ une dépression au devant de l'orifice du conduit auditif externe. On peut enfoncer le condyle dans la fosse zygomatique quand on le pousse en avant. Les mouvements d'abaissement et d'élévation imprimés à la mâchoire ne sont point communiqués au condyle comme dans l'état normal, et^ pendant que l'on exécute ces mouvements, il se produit souvent une crépitation^ perçue par les doigts du chirurgien et surtout par roreille du malade.

Le doigt porté dans l'intérieur de la bouche reconnaît facilement, à cause du peu d'épaisseur des parties molles, une fracture qui siège sur l'apophyse coronoïde ou sur une portion des condylcs. Enfin, si une portion du bord alvéolaire était détachée, il serait facile de reconnaître cette disposition en imprimant au fragment quelques mouvements, après l'avoir saisi à l'aide de deux doigts introduits dans la bouche.

Pronostic. — Une fracture simple présente ordinairement peu de gravité : la consolidation s'obtient en général dans l'espace de trentecinq à quarante jours; si elle est compliquée de plaie, il s'établit souvent une suppuration qui est versée dans la bouche et qui s'écoule au dehors, mêlée avec la salive; la consolidation est alors plus longtemps à se faire. Monteggia vit la suppuration développée dans le foyer

de la fracture causer une nécrose complète de la mÀchoire et la mort Quelques exemples analogues ont été observés. M. Richet prétend même qu'il a vu succomber très-rapidement quatre malades sur dix atteiats de fractures compliquées de la déchirure du périoste alvéolo-deataire. Nous pensons comme lui que cette mortalité exceptionnelle peut étra attribuée à la déglutition des matériaux putrides versés par les fragmeots qui demeurent exposés au contact de l'air, et qu'il convient de faire très-souvent des lavages pour entraîner au dehors ces éléments infectants. Dans certains cas, Tindocilité des malades s*étant opposée à l'application régulière d'un appareil, il en eM résulté une fausse articulation entre les fragments; mais l'expérience a appris que ce défaut de consolidation n'apporte le plus ordinairement que très-peu de gène dans les fonctions de la mâchoire. Quant aux accidents consécutifs dont parlent les auteurs, tels que mouvements convulsifs des lèvres^ paralysie partielle de la face, accidents attribués à la déchirure du nerf dentaire, ils sont bien rares, ce qui tient à ce que le nerf est habituellement soustrait au tiraillement et à la compression, comme on le voit dans lesnécropsies. Aussi Hoyer, dans sa longue pratique, n'avait-il observé qu'une seule fois, sur un élève en chirurgie qui avait eu la mâchoire fracturée en deux endroits, une paralysie des muscles triangulaires et carrés, et dans la suite une légère distorsion de la face. Cependant nous avons vu plusieurs fois la paralysie complète de la sensibilité de la lèvre inférieure au niveau des points dans lesquels s'épanouit le nerf mentonnier, accident déjà signalé par A. Bérard^ chez un malade atteint de double fracture verticale du corps de Tos avec enfoncement du fragment médian. M. le docteur Prestat a vu les deux nerfs dentaires déchirés à la fois. Cette déchirure avait produit dans la peau du menton et de la lèvre supérieure la paralysie du sentiment^ sans que les musdes de ces parties eussent perdu leur contractilité. Knfin, parmi les complications que l'on observe parfois en même temps que ces fractures, nous citerons la commotion cérébrale et la fracture du crâne. Lorsque le traumatisme est assez violent pour produire ces désordres, la mort en est ordinairement la conséquence.

Traitement. — Dans les fractures du corps de l'os maxillaire, lor»» qu'il n'existe aucun déplacement, il suffit de maintenir la mâchoire inférieure immobile et rapprochée de la supérieure. S'il existe un déplacement, il faut réduire, ce que Ton opère ordinairement avec facilité en saisissant les deux fragments, et en les poussant en sens inverse du déplacement. La disposition vicieuse des biseaux, dans le cas de fracture double, pourrait seule opposer à la réduction quelques difficultés. Après avoir réduit, on applique le bandage connu sous le nom de fronde df Sonnius ou nifntfonmère, que Ton fait avec une compresse longue, dont le milieu répond au menton, Umdis que ses extrémités

FUCTDRES DE L'OS HAXILLAIHB INrÉBIBDE. 2&7

fendues en deux lanières sont fixées au sommet de la tête et au-dessous de l'oecipitaL Dans ce cas comme dans le précédent , l'arcade dentaire sopérieiire sert d'attelle à la m&cboire inférieure brisée, et c'est de l'qiplication exacte de ces parties l'une contre l'autre que dépend la eoaptaUon régulière. Pour obrîer au relâeljement des bandes oïdinaires, Bégin aconseillé deleursubitituer des bandes faites avec de l'empIUrea^lutinatif. Si, malgré ce bandage, le déplacement se reprodnisait, on appliquerait, comme le taisait Boyer, entre les deux arcades dentaires, un morceau de liège taillé en forme de gouttière pour recevoir les dents de la mftchoire inférieure, et l'on rendrait le tout immobileà l'aide de la fronde ou du cbe- Tétre simple; on pourrait encore recourir au procédé de M. Boulsson, qui emploie des lanières éiasti- (jues(Toy. fig. 76). Enfin on recommanderait au malade de se coucher iar l'occiput et de se tenir immobile, les mourements de la léte sur l'oreiller étant susceptibles de produire parfois de la crépitation dans le foyer de la fracture et le déplacement des fragments.

Au lieu de ces appareils extérieurs, Morel-Lavallée se servait, pour maintenir les fragments, d'un moule intérieur de gutta-percha. Voici comment il décrit la conff>ction de son appareil, qui est, en effet, prélérnble. On prend une tranche de gutta-percha longue de 5 centimètres, large de 2, et on la plonge dans l'eau à 80 degrés. BientAt la tranche a pris la consistance du mastic de vitrier. Par une compression rapide, on donne alors la forme d'un cAne à ses deux extrémités, afin qu'elles puissent s'engager facilement entre les arcades dentaires. On arque légèrement la tranche, et on la pose sur l'os fracturé; tandis que d'une main on soutient le menton, de l'autre on presse de haut en bas sur la trancbe, jusqu'à ce que le doigt sente la couronne des dents et n'en soit plus séparé que par une coucbe mince. On rapproche les deux mâchoires, et l'on fait sur le moule des injections d'uau glacée. En quelques minutes, la gutta-percha a repris toute sa solidité (fig. 77).

Ces appareils sont extrêmement gênants, et leurs inconvénients ne sont pas toujours compensés par leurs avantages; quelquefois d'ailleurs, et cela s'observe principalement lorsqu'il existe une double

FiG. 70. — Appareil de H. Bouiifon.

fracture, ils soot tous insuffisants pour s'opposor au déplacement; on devrait, dans ce cas, avoir recours à l'un de ces appareils qui ont pour effet de saisir l'os maxillaire inférieur par ses deux bords,

en les pressant en sens inverse entre deux plans uniformes^ et en agissant en même temps sur les deux fragments de manière à rétablir le niveau entre eux. Depuis Chopart et Desault, qui ont indiqué ces appareils à la fin du siècle dernier^ on en a imaginé un grand nombre pour atteindre ce but; les principaux sont ceux de Eutenick, de Burlh et de M. Houzelot. C'est à celui de ce dernier auteur que nous donnons la préférence à cause de sa plus grande simplicité. Il consiste en deux plaques^ Tune buccale ou dentaire^ garnie de liège à sa face inférieure, et l'autre mentale ou cutanée, et recouverte de compresses ouatées : ces deux plaques sont rapprochées Tune de l'autre au moyen d'une vis de rappel (fig. 78).

Ce mécanisme a pour objet de saisir les fragments entre deux attelles, et de permettre au malade de mouvoir la mâchoire inférieure sans nuire à la consolidation. Cet appareil (»fi're pour le cas que nous avons supposé des avantages réels dont le chirurgien aurait tort de se priver. Néanmoins on lui a objecté : 1° ti'ôtre diflicile à maintenir; 1* d'exercer une pression douloureuse sur les téguments qui recouvrent le bord inférieur de l'os maxillaire. Pour parer à ce double inconvénient^ M. Péan place l'appareil de Houzelot sur un moule de cuir bien confectionné. Ce moule doit embrasser à la fois le menton et les parties voisines (flg. 79). Par ce moyen, l'appareil exerce sa pression sur une large surface et peut être facilement toléré par le malade.

La ligature des dents à l'aide d'un fil métallique, conseillée par Hippocrate, me parait convenir, surtout lorsqu'il s'agit de fixer un fragment considérable détaché du corps de l'os; elle pourrait cependant être appliquée dans plusieurs des cas précités^ mais comme adjuvant du traitement que nous avons conseillé.

L'application de la ligature exige quelques soins particuliers. Il faut prendre plusieurs dents, placer le fil d'or ou de lin à demi-hauteur de

Fie, 77. — Appareil de Morel- Lavallée.

PRACTUBeS DE l'oS MAXILLAIRE INFâHIBua. 249

U conronne, et ne pas le laisser glisser sur les gencives, sous peine de Toir ie contact causer une irritalion qui oblige à y renoncer. La suture des deux fragments de la mâchoire par une anse de fil

oi^iDiire qui les enveloppait tous les deux, a permis à Baudens d'obtenir une guérison prompte dans un cas de plaie et d'esquilles avec une ttès-grande mobilité. EnRn, dans un cas de Tracture multiple, M. Bénn^r-Féraud, n'ayant pu parvenir à pratiquer la suture de Baudens, immobilisa les principaux fragments au moyen d'une ligature faîte avec deux dis de soie. Ceux-ci furent passés au moyen d'une longue aiguille sur les deux faces de l'os : l'un d'eux fut noué sur l'emplacement de U première molaire qui manquait depuis longtemps, l'aulie entre les deux incisives. Cette méthode, comme celle de Baudens, pourrait, dans les cas graves, offrir encore une dernière ressource.

Dans les fractures simples des branches, tout bandage capable d'assurer l'immobilité suffira pour procurer une consolidation prompte eleiempte de difformilé. Mais lorsqu'elles sont compliquées de plaie, elles donnent lieu à une suppuration abondante et difficile à tarir, en raison de la profondeur à laquelle siègent les os lésés et de l'épaisseur des parties molles traversées et dilacérées par l'instrument vulnéranl. Dans ce cas, il faut recourir à des lavages fréquemment répélés pour prévenir l'intoxication putride. Dans quelques cas de fractures oJuUiples des branches observés par M. Péan et par moi, la guérison pot être dénnitivement obtenue au moyen d'injections fréquentes foites avec l'eau alcoolisée, bien qu'il y eût même une grande quantité de pus fournie par les surfaces fracturées. L'immobilisation des parties

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suffira également dans le cas de fracture de Tapophyse coronolde: celle-ci^ il «st vrai, ne se réunira probablement pas au reste de Toi, mais les fonctions n'en souffriront nullement

Enfin^ dans les fractures du col du condyle maxillaire, on ramène le fragment condylien dans une bonne direction en introduisant riodei à la partie latérale et supérieure du pharynx et en le repoussant en dehors de manière à l'engrener avec Tautre fragment Mais c'est en vain que Ton chercherait, ainsi qu'on le conseille, à pousser en avanl la mâchoire inférieure pour mettre en contact les surfaces fracturées. Qui ne voit qu'un tampon placé derrière Tangle de la mâchoire esl tout à fait incapable de produire cet effet? Rendre la mâchoire immobile, voilà tout ce que doit chercher le chirurgien.

Les fractures qui sont produites par les armes à feu présentent ici quelque chose de spécial; elles sont ordinairement comminutives, accompagnées de déchirures des parties molles très-étendues; ellcfl fournissent ordinairement une suppuration extrêmement abondante el fétide, qui est en partie avalée par le malade^ et qui très-souvent k jette dans un état d'adynamie qui ne tarde pas à le faire succomber.

Pour prévenir ce danger, Dupuytren^ dans les dernières années de si vie^ donnait le conseil de fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu'à Tos hyoïde^ de disséquer les lambeaux de chaque côté, et^ après avoir mis à jour le foyer de la fracture, d'enlever les esquillei et les corps étrangers, de réséquer même, si cela paraissait nécessaire, une portion de Tos maxillaire ; en un mot, de convertir la plaie d'arroi à feu en une plaie semblable à celle que Ton pratique lorsqu'on enlève une portion de la mâchoire pour un cancer; de réunir ensuite lei lambeaux, et de tenter la réunion par première intention. On serait autorisé à faire cette opération dans les cas où Tos fracturé présenterait un grand nombre d'esquilles. Quand une partie de la mâchoire aura disparu, on pourra recourir avantigeuseinent à la prothèse pour combler la i>ertc de la substance et favoriser la mastication. Dans un cas de pseudarthrose, Physick passa un séton dans le foyer de la fracture; Dupuytrcn réséqua un des fragments et rugina l'autre.

On se conformera, pour ralimentation, aux préceptes que nous avoua donnés à l'occasion des fractures de l'os maxillaire supérieur.