ARTICLE XIX

FRACTUKES DES CÔTES.

Les fractures des côtes sont plus fréquentes que ne poum faire supposer la mobilité de ces os, leur direction oblique et 1 cité dont ils sont doués. Cependant ce résultat cesse de surpi quand on considère que ces os sont superficiellement placés ont une résistance absolue peu considérable, et qu'enfin les thoraciques sont exposées aux violences de toutes sortes.

Toutes les côtes ne se fracturent pas aussi fréquemment les ui les autres. Ainsi les supérieures, efficacement protégées par la cule, l'omoplate, les muscles pectoraux, trapèze, grand dentel sont rarement atteintes par les chocs extérieurs, et par conséqu renient fracturées. Les inférieures, d'une lon{j;ueur peu consii ft d'une mobilité très-grande, recouvertes eu outre par des molles assez épaisses, jouissent du même privilège. Mais il n'en ainsi des côtes moyennes, qui sont pour des raisons contraires qui se fracturent le plus fréquemment.

Causes et mécanisme. — Ces fractures peuvent être produi une violence extérieure ou par une contraction musculaire trè gique.

Les premières ont été divisées, par J. L. Petit, en directes e rectes. Les unes comprennent toutes celles qui succèdent à ui porté directement sûr la poitrine, une chute sur cette région, el autres, celles qui résultent de pressions exercées d'avant en arri^ le thorax, de manière à diminuer retendue de son diamètre s postérieur.

Le mécanisme de ces fractures est facile à comprendre. Les directes tendent à effacer la courbure naturelle des côtes; lesindii au contraire, tendent à Texagérer, en agissant sur les extrémités sées de Tare osseux.

Malgré quelques objections faites dans ces derniers temps, ce nisme, si ingénieusement tracé par J. L. Petit, est maintenant i par la plupart des chirurgiens.

Les fractures des côtes produites par la seule action musculaij assez rares. Cependant Malgaigne a pu en rassembler un bon a d'exemples (i). Nous en avons nous-mème observé un cas sur ui

(t) Malgaigne, Recherches sur les variélàs et le traUemenl des fractures ifi dani les Archivée de médecinet 1838, t. U, p. 257 et 415.

qui présentait tous 1rs .ngnesde la diathèse tuberculeuse. C'est ordinairement dans un vioienl accès de toux que se produisent ces solutions (le continuité. Jusqu'à présent ces fractures sont toutes arrivées du côté droit; le plus souvent elles n'affectent qu'une seule côte. Est-il nécessaire pour qu'elles s'opèrent qu'il y ait préalablement altération du tissu osseux ? Nous renvoyons pour la solution de celte question à nos généralités sur les fractures.

Les fractures des côtes sont incomparablement plus fréquentes chez

les vieillards^ dont le tissu osseux a subi l'amincissement atrophique

et dont les cartilages costaux sont en partie ossifiés, que chez les

adultes et chez les enfants. Une expérience facile à reproduire permet

aisément de reconnaître cette fragilité : il suffit de percuter directement

avec le poing le cadavre d'un vieillard ; au moindre eflTort, on sent une

oti plusieurs côtes se rompre sous la pression.

Variétés. — Quel est le siège le plus ordinaire des fractures par cîiuse indirecte? Pendant que les autorités les plus graves, J. L. Petit, yer, Sanson, etc., admettent qu'alors la fracture occupe le plus sount la partie moyenne de la côte, Malgaigne, se fondant uniquement rdes données théoriques dont nous sommes loin de contester la jus- *^^sse dans les conditions spéciales qu'il a soin de déterminer, soutient ^^'elle a plus souvent lieu dans la moitié antérieure de l'os, assez près •^^son cartilage. Nous attendrons, pour nous prononcer, de nouvelles ^^fcservations, en avouant toutefois que nous inclinons vers la première ^^ces opinions.

Quant aux fractures par cause directe, il est inutile de dire qu'elles auvent se produire dans tous les points où porte l'action du corps Xilnérant.

Les fractures des côtes peuvent être uniques ou multiplcs{l]g, 92 et 9^). n général les fractures multiples ne s'observent que d'un côté de la oilrine ; il peut arriver que les deux côtés soient atteints. On a vu quelquefois trois ou quatre fractures sur une côte. Quand une pression est xercée sur le sternum, elle se transmet aux côtes voisines, dont plusieurs ^^^nt presque toujours fracturées. Souvent aussi la fracture est multiple, ^uand elle est produite par cause directe, et alors môme il n'est pas %iécessaire que la violence soit très-forte, ou agisse sur une grande étendue; l'union intime des côtes les unes aux autres, en les rendant en quelque sorte solidaires, les expose en plus ou moins grand nombre aux mêmes violences extérieures, et nous rend suffisamment compte de ce phénomène. Nous admettons avec la plupart des auteurs modernes deux variétés de fractures des côtes. Les unes sont incomplètes^ c'est-à- «lire qu'elles affectent seulement l'un des bords ou l'une des faces de la côte (plus souvent la face interne), et quelquefois plusieurs points à

278 AFFEcrross des os.

lii fois. Cette variiité répond à la ffilure dos chirurgiens anciens. A en jugor par \e grand nombre d'observations publiées dans la science, elles oxisleraieiit iissez fn'quemment, mais elles passent souvent inil>eri;uGs. Généralement multiples, ces fractures se produisent indifféremment par une cause directe ou indirecte.

Les autres sont complèles. La cassure, dans celles-ci, est quelquefois nette, et les fragments sont alors retenus {)ar le périoste et les muscles, mais ils peuvent toutefois se déplacer, du moins momentanément. D'autres fois elle est t/entelée. et les fragments, sjms être maintenus par les

Vk. 9i. — Kl

\* iliHiblei ilf II tri-ificmc et de li iiiuthrmr eile. . — Fêlure boriiiMiUIc.

nlus4'le^ et le (>érii»sU*, nu ^e quittent cepemlant pas. Cette dernière disposition, indiquée |i:ir Mal(rjigne, (>:'l due. suiv.inl re rliirurf[ien, à la >trufturc «lu tissu s(vi»gieux de la cOte. lequel est formé de canalicules parallèles à l'axe de l'os: or, ces canalicules n'ayant pas partout la même épaisseur, s<' mmpent à des hauteurs variables, et il en résulle- U traiiure dentelée, qui répond à la fraeturx' par eiigri-nement. Quelquefois la fr.K'lure est esquilleuse ; cette variété ne s'observe guère qu'à la suite d'un ci>up (te feu.

Enfin, il existe des fractures que nous appellerons mixtes, et dans lesquelles les deux variétés précédentes se trouvent réunies. Elles rentrent dans les fractures multiples.

Le déplacement des fragments^ sur lesquels on a beaucoup discuté, est presque impossible suivant la longueur de Tos. Tout le monde est d'accord sur ce point, et c'est à peine si Ton a reconnu quelques fractures complètes avec un peu de chevauchement ; mais tout le monde n'est pas également d'accord sur le déplacement dans le sens de son épaisseur, c'est-à-dire en dedans.

J. L. Petit avait dit que dans les fractures complètes le fragment antérieur étant fixé au sternum par Tintermédiaire des cartilages, le postérieur aux vertèbres dorsales, et tous les deux maintenus en place par les muscles intercostaux qui les fixent aux côtes saines, lesquelles leur serrent en quelque sorte d'attelles, le déplacement était possible, mais seulement dans une très-petite étendue, de façon à ne déterminer aucxine déformation bien marquée. Yacca Berlinghieri alla plus loin que 1 . L. Petit, et soutint que le déplacement n'était pas possible, à moins de déchirure des muscles intercostaux ou d'autre complication. Il appuya son assertion sur plusieurs raisons théoriques, inadmissibles pour la plupart. Richerand et Giraud de l'HôteUDieu, dans leurs expériences, obtinrent des résultats confirmatifs des idées de Yacca.

Ces faits ne furent pas sans exercer quelque influence sur Boyer luionéme, qui nie quMl puisse exister de déplacement permanent entre les ^i^gments. Malgaigne a renouvelé les expériences des chirurgiens précédents, et comme eux il a quelquefois obtenu des résultats négatifs, *^ais quelquefois aussi un déplacement, ce qui lui a fait dire avec raison que leurs expériences n'avaient été ni assez nombreuses ni assez variées. Yoici en résumé les résultats obtenus par ce chirurgien : Une ^•nnple fissure ne peut ^tre accompagnée d'aucun déplacement ; mais *' en a obser\'é un dans des fractures incomplètes, afl'ectant l'un des Wds ou l'une des faces de la côte et le diploé. C'est ce déplacement ^^ dedans que les anciens chirurgiens appelaient enfoncement des côtes, ^ans les fractures complètes non multiples, le déplacement manque ^ttssi souvent qu'il existe. Yacca Berlinghieri avait bien constaté ce déplacement, mais il l'avait attribué au traitement de J. L. Petit, c*esti-dire à la pression sur les fragments au moyen de compresses. Il y a absence de déplacement dans les cas où le périoste est à peu près

'"tact, et lorsque la fracture aflecte la forme dentelée. Dans les fractures complètes et multiples, tantôt il n'y a pas de déplacement, tantôt il y en a dans l'une et non dans l'autre, tantôt enfln il y en a dans toutes ^n môme temps. Quant aux déplacements des deux fragments à la fois, soit en dedans, soit en dehors, aux yeux de Malgaigne, la théorie pure est seule capable d'en concevoir la possibilité.

282 AFFEcnoMS DES os.

d'ailleurs, la fracture est plus sérieuse quand elle affecte les c périeures que les inférieures, vu le déploiement plus considéi forces qu'a nécessité sa production. La consolidation manqi ment^ bien que nous ayons vu quelques exemples de pseuda Quand rien ne vient entraver ce travail^ il est ordinairement pi vingt-cinquième au trentième jour. Quand au contraire on voit duire une des graves complications dont nous avons parlée peut survenir en quelques heures ou en quelques jours.

Les pseudarthroses s'observent presque toujours sur les côtes nés et inférieures. Sur une pièce recueillie par M. Anger h I théâtre des hôpitaux, la première côte, dont les mouvements limités, en était elle-même le siège. Ces néarthroses n'entraîne tuellement aucune gène des mouvements thoraciques.

Tbaitkment. — Quand les fragments n'ont pas de tendance

placement, il suffit de faire garder le repos et de condamner len

respirer uniquement par le diaphragme, en lui immobilisant le

Nous ne parlerons pas de tous les appareils qu'on a conseillés p

tenir cette immobilité, tels que l'emplâtre apostolique, celui d

laume de Salicet, la ceinture de peau de buffle, etc., si ju!

oubliés de nos jours. En France, on emploie de préférence le fa

de corps, qui ne laisse pas cependant d'avoir ses inconvénient

on lui a reproché de ne pas immobiliser le thorax d'une manier

et permanente, de gêner l'ampliation du côté sain. D'ailleui

relâche et a besoin d'être chaque jour resserré. Souvent, enfin,

leur est due à la contusion, à l'inflammation du poumon et

plèvre, et loin de la calmer, le bandage l'augmente en même

qu'il rend la dyspnée plus forte. On conseille, dans oes cas où !

leur est si vive, de laisser le malade sur le dos, ou sur le côté i

re qui serait préférable encore si le nialad« pouvait y rester; da:

et dans l'autre cas, la douleur sutllra pour immobiliser les cô

rôté m<ilade.

En dernière analyse, nous pensons, avec Malgaigne, que l< les mouvements respiratoires excitent des douleurs que le bandai dure, celui-ci est indispensable ; qu'on peut sVn passer s«'ms in< nients quand ces douleurs n'existent pas, et que, lorsqu'elles per malgré son emploi, il est à la fois inutile et nuisible. C'est ce qui surtout pour les fractures des côtes inférieures et dt»s fausses côl chirurgien a conseillé les circulaires de sparadrap enlounmt 1 malade de la poitrine et laissant l'autre tout à l'ait libre, ou un a| amidonné, que M. Laugier emploie aver avantage dans sa prati< Ce qui précède s*applique, avons-nous dit, aux fractures sai placement; mais quand le déplacement existe, il faut opérer la : tion des fragments. Pour arriver à cette fin, J. L. IVtit conseille

ea sens inverse de celui dans lequel s'est produite la fracture. Mais ces procédés ne sont applicables que dans les cas de fracture incomplète delà table interne avec léger enfoncement de Texterne, et dans celle de la table externe ; encore ne réussit-on pas complètement. Faut-il signaler une inadvertance de Boyer, qui conseille de réduire, à la manière de J. L. Petit, des déplacements qui, suivant lui, n'existent jamais d'une manière permanente?

Dans les fractures doubles avec enfoncement d'un fragment, il faut relever le fragment enfoncé. Pour cela, on a préconisé tour à tour les aliments venteux, les emplâtres attractifs, les ventouses, les fortes inspirations, les efforts puissants, comme par exemple de souffler fortement dans une bouteille. Ravaton a essayé de faire concourir l'action de certains muscles à la réduction. Il a réussi dans un cas en faisant suspendre son malade par deux bâtons passés sous les aisselles. Ces procédés méritent à peine d'être mentionnés. Enfin, Malgaigne a observé sur le cadavre que dans les cas de fractures avec dentelures^ en enfonçant par une pression ménagée le fragment qui est resté àtsa place jusqu'à la rencontre du fragment enfoncé, les dentelures de l'un s'engrenaient avec celles de l'autre^ et en abandonnant le premier à son élasticité, il revenait ordinairement au niveau^ entraînant le deuxième avec lui.

Le même chirurgien^ pour retirer un fragment d'os enfoncé dans le poumon, a proposé de se servir d'une simple aiguille courbe sans ouverture, pareille au ténaculum^ par exemple^ seulement un peu plus forte. Après l'avoir plongée avec ménagement jusqu'au b.ord supérieur du fragment enfoncé^ on la glisserait sous sa face interne sans aller jusqu'à la gouttière occupée par l'artère^ et l'on relèverait ainsi la côte comme avec un élévatoire. Il n'est pas douteux que cet instrument soit préférable au levier de Soranus, à l'introduction du doigt conseillée par Duverney, au crochet de Goulard, et au tire-fond de Boetcher, ne fût-ce que parce qu'il évite l'incision que nécessitent ces derniers. Je ne sache pas que ce moyen ait été employé.

Après avoir réduit les fragments déplacés, il faut s'opposer aux récidives de déplacement; ces récidives sont surtout à craindre pour les fractures voisines du sternum. Lorsque c'est le fragment antérieur qui ^'enfonce, le décubitus sur le côté sain suflit pour prévenir le déplacement.

Si le sujet voulait se lever, se mouvoir, en un mot, on pourrait sui- ^le conseil qu'a donné Malgaigne, c'est-à-dire appliquer un bandage herniaire anglais à long ressort, une pelote appuyant en arrière sur la saillie des côtes du côté sain, l'autre sur la saillie du fragment déplacé, ou bien encore, pour éviter une compression douloureuse, placer des conipresses ou de la ouate dans l'espace interosseux, et maintenir le loul solidement.

284 AFFECTIOBS DKS OS.

Le rilinirpicn devra également cnnibattre pnr un traitement appr»- ' pri( les inlinmmation» viflcémies r]ui peuvent survenir. Si l'emphysème n'est pas monstrueu^i il le Ini^st-rn se dissiper île lui-mérne ; 9» ftraitt \ très-mn; exception, l'uir s'infillrc et distend In pt-tiu outre meMin«i| J sutlira do la ponctionner sans jnnuiiB recourir aux KrandeE i lîonseilli^es nutrerois pnr qUL'Iijues Kraiides autorités.

AnTICI.R \X.

rim;Ti.iiKS ims cAnTTi-Aor» costaux.

L'hisluire de ceii Traelnres appartient luul enlît're û In diiruripe naderof. (In en a longtemps nié l'existence, ù cause de l'ctastirité ioa grande dnnt \c* cartilages sont doués; mais leur rénliti^ esl bien diSmontrée aujourd'hui. Sans tMre trés-fréquenlcs, elles ont i!^tt^ totatttées un assez grand nombre de fois. Magendie a bien dùniontré qut ces fractures peiiveni se produire, alors mf>me que ces carlib^ MHit pasoKsiliOs.

- Fraclur» Je» e*Hili)i«>

Ctcsts. — Os fractures, au dire de Itoycr, sont produil'-ï pres^w toujours par rieit causos directes. C'est surtout entre la 5' et lu K* riif