ARTICLE IV

DE t'AFFECrriOIf TUBERCULEUSE DES OS (1),

L'affection tuberculeuse des os^ connue dans presque tous les temps par quelques médecins, et en même temps ignorée du plus grand nombre, est une de ces maladies dont on chercherait vainement la description dans les traités dogmatiques de chirurgie. Indiquée plutôt que décrite sous vingt noms différents, confondue avec la plupart des alté^ rations du tissu osseux, surtout avec la carie, elle a plutôt été l'objet des explications théoriques de chaque époque que de recherches propres à en faire découvrir les caractères essentiels.

Cette affection, je le répète, a été connue dans les temps les plus reculés, bien qu'on pense généralement le contraire. Hippocrate dans son traité De articuliez Galien dans son Commentaire sur ce traité (2), l'indiquent de la manière la plus précise. Marc- Aurèle Séverin, Mercu^ rialis, en parlent aussi très-longuement. En 1735, Traugott Gerber, dans une thèse soutenue sous la présidence de Piatner le père, parle des tubercules vertébraux comme d'une chose généralement connue, et leur attribue la production des gibbosités (3). On trouve également, dans le Recueil de dissertations de Piatner, une thèse de Frédéric Haacke, dont le titre seul. De iis qui a (uberculis gibberosi fiunl (/^), suflBt pour montrer quelles étaient les idées régnantes à cette époque sur ce point tie science.

Près d'un siècle plus tard, Delpech (5) reproduisit les mômes idées, qui purent paraître neuves, tant elles avaient été oubliées. En 1830, M. Serres (de MontpelUer) publia, dans la Gazette médicale de Paris,

(i) Conlrairement à Tordre établi daos cet ouvrage, nous avons pensé qu'il serait plua avantageux de décrire la maladie tuberculeuse à la suite de» affections inflammatoires des os, en raison de l'analogie que présentent leurs complications.

(2)'Galeai in Hippocraiem, De articulis commmtarius terlius {Vido Vidio interprète), iffmœ v«rtet>ris, § ii, t. IV, p. 269.

(3) Zacbarias Piatner, Diaertalio de thoracibus, décade XXIX, julii 173A, rcspondente Traugott Gerber.

(4) Zach. Platneri Opuscula, prolusio xiii, t. II, p. 204 et seq.

(5) Mpeeb, Traité des maladies réputées chirurgicales, t. III, p. 645 et suiv.^ et dans son Traité d'orthomorphie, art. II, $ 40, t. I, p. 240.

33 AFFICTIUlfS DES OS.

deux articles où il développa la môme doctrine que le célèbre professeur de clinique de Montpellier. En 1835, M. Nichet(deLyon)(l) fit paraître dans plusieurs articles successifs des observations suivies de réflexions sur le mal de Pott, qu'il rapporte, comme ses prédécesseurs^ à une afléction tuberculeuse. Quelques années après, plusieurs observations furent publiées dans les recueils périodiques par BIM. les docteurs Reid, d'Erlangen (2), Parisse (3), Tavignot (&), etc.

Mais tous les auteurs que je viens de citer, ayant pris pour point de départ de leurs recherches le mal vertébral de Pott, se sont presque exclusivement bornés à démontrer que cette affection ne reconnaissait pu pour cause ordinaire une carie, comme on le croyait généralement au commencement de ce siècle, mais bien une altération de nature tu* berculeuse. Ce que Bayle et Laennec avaient fait pour le poumon^ l^istoire naturelle de l'évolution tuberculeuse était tout entière à fnire pour le tissu osseux ; c'est là le point de la pathologie des os que j'ai cherché à traiter dans ma thèse inaugurale publiée en 1835 (5).

Depuis cette époque, des travaux remarquables ont été publiés sur ce sujet par BIM. Denonvilliers (6), Lebert, Robin, Ordoftez, Vircbow, etc.; DOtts-méme avons eu de nombreuses occasions d'observer des malades atteints de cette affection^ d'examiner des pièces pathologiques que nous devons à Tobligeance de plusieurs internes d'hôpitaux; nous avons dû nous tenir au courant des discussions que ce sujet a suscitées, et, malgré quelques objections soulevées par un certain nombre de micrographes^ objections qui reposent sur des observations plutôt théoriques que pratiques, et qu'il nous sera facile de réfuter dans cet article, nous croyons pouvoir reproduire aujourd'hui presque complètement les opinions émises dans la première édition de cet ouvrage.

Dans les os, comme dans les poumons, Taflection tuberculeuse se présente sous deux formes bien différentes : tantôt la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux, hàereuUt enkyUé$; tantôt elle est infiltrée dans les cellules du tissu spongieux, in/Utratùm twbereuleuie.

Ces deux formes ont des caractères anatomiques qui peuvent les différencier à toutes les époques de la maladie, de sorte qu'il est géné-

(1) Mémoin nw lu ntw^ #1 h trmilmikmU im «mI veriébnl éê Pott (GûMtUê méékmk, tSS5}.

(1) Amm^in éê la ckimrgiÊ frûmçam H éWmmgèn . tSI3, l. VII, p. ASS.

(S) ÀrtkJÊm gémérûlm éê mééêcinê^ juin ISâS.

(k) LEsfériêmeê.iAkk.

(5) Hêtkmxku tur Cê^ècUorn imberenlêmê te ot. Uiètt de Pwk, ia36. a* 37i.

\9^ CMHpMMNMI 4ÊÊ CW^Wn^l^.

DE L*ArFBCnON TUBEAGULBUSE DES OS. 73

itlement bcile , quel qae soit le degré d'altération des tissus^ de se prononcer sur la nature de la lésion organique^ et den déterminer la wiété.

On vem plus tard que cette distinction est un point capital dans lliisioire de la maladie qui nous occupe; que, sans une étude séparée de diacune de ces deux formes, il est impossible de comprendre les principaux phénomènes qu'elles nous présentent. C'est ce qui m'engage à décrire dans deux paragraphes différents l'anatomie et la physiologie pathologiques^ ou, si l'on aime mieux, l'histoire naturelle de chacune (Pdles, me réservant de décrire collectivement^ pour éviter des répétitions inotiles; les divers points de leur histoire qui sont communs à Fane et à Tautre forme. Nous aurons ainsi l'avantage de faire bien comprendre €|n'elles ne sont point des degrés différents d'une même altéra lioD, que l'infiltration^ par exemple, n'est point la conséquence de la forme enkystée, pas plus (que l'on me passe cette comparaison) que l'œdème n'est la suite d'un kyste séreux^

Cette variété a seule fixé l'attention des auteurs.

AxATOnn ET Phtsiolooib pathologiques. — Nous aurons à étudier successivement: 1® la matière tuberculeuse dans les os; 2* son enveloppe; l^ la cavité osseuse qui la contient; 4"" l'état des tissus cireonvoUins.

A« Matière tuberculeuse. — Lorsque l'on examine un tubercule cru du tissu osseux parvenu à son entier développement, voici ce que l'on observe : Au centre du tissu osseux, le plus ordinairement dans le tissu eeUuleux, se présente une cavité close de toutes parts^ contenant une matière d'un blanc opaque, tirant sur le jaune^ qu'on ne saurait mieux comparer qu'à du mastic de vitrier. Cette matière possède une odeur caractéristique. Elle n'est douée d'aucune élasticité^ ainsi qu'on peut le constater en lui imprimant quelques dépressions superficielles qui ae disparaissent point par la réaction du tissu qui a été comprimé ; elle ne contient aucune parcelle osseuse (à moins de combinaison avec une autre affection du tissu de l'os); elle présente quelquefois de légères marbrures plus blanches ou légèrement grises; elle n'est point formée de couches concentriques, se délaye sans se dissoudre dans Teau, de manière à former des grumeaux flottant d'abord dans le liquide, mais qui ne tardent pas à se précipiter au fond du vase.

Au microscope, on reconnaît que ce plasma dense contient une proportion notable de corpuscules tuberculeux mélangés à une grande quantité de matière amorphe et à un grand nombre de granulations grises oa Jaunâtres, les unes graisseuses, les autres calcaires. La réaction

It^ . . ÀFFBCTIONS DES OS.

chimique de ces dernières est celle du phosphate et du carbonate de chaux et de magnésie.

Cette matière ressemble beaucoup^ pour sa composition chimique, à celle qui forme les tubercules des autres organes : du poumon ou du cerveau, par exemple; cependant M. Ordoftez a remarqué qu'elle ood* tient une proportion plus considérable de phosphate et de carbonate de chaux.

B. Xjfsteê tuberculeux. — Cette matière est contenue dans une mem* brane kystique qui tapisse toutes les anfractuosités que présente la cavité tuberculeuse. Ce kyste a peu d'épaisseur, un millimètre à peu près ; il est d'abord gélatineux, très-mou, presque transparent : c'est là aans doute ce qui fait que certains observateurs, M.'^Reid, en particulier, ne l'ont point trouvé; mais il finit par acquérir une plus grande con* sistance. Lorsqu'on examine sa surface interne après avoir enlevé la matière qu'il contenait^ on trouve cette surface blanche, inégala, tomenteuse, et pour ainsi dire combinée avec une portion de la matière tuberculeuse, qu'on ne peut enlever qu'avec peine. Examiné extérieurement, il présente souvent une couleur rosée, due à un réseau vasculaire répandu à sa surface. Le nombre de ces vaisseaux m'a toujours paru en rapport avec le degré de ramollissement du tubercule# De ce réseau se séparent une foule de prolongements vasculatres qui, pénétrant dans les cellules du tissu osseux, établissent une adhérence, facile à rompre, entre le kyste et les parois de la cavité qui le cob« tient.

Lorsque, après avoir soumis ce kyste à une macération de plusieurs jourf , soit dans l'eau, soit dans l'alcool, on cherche à reconnaître sa texture, on voit qu'il est entièrement formé de filaments blancs, fibreux, inextensibles, entrelacés dans tous les sens (comme feutrés), et représentant, dans des proportions plus petites, la texture des capsules articulaires.

Examinée au microscope, cette membrane paraît composée d'éléments anatomiques semblables à ceux de la matière contenue dans son intérieur ; toutefois leur organisation est moins altérée , o'eat-k-dire qu'ils sont moins sombres, moins flétris, moins infiltrés de granulations graisseuses.

C. Cavité oêMeuie. —L'excavation creusée dans la substance de Tos par la production accidentelle tuberculeuse peut se produire à la surface ou au centre de l'os. Dans le premier cas, elle est en partie recouverte par le périoste; dans le second, elle est limitée dans toute sa périphérie par des parois osseuses. Cette dernière disposition est la plus simple et en même temps la plus ordinaire au début de la maladie. Il existe alors une oavité plus ou moins régulièrement arrondie, quelquefois anfiraetueuse, offrant plusieurs arrière-cavités ou appendices qui vtenneiit

DE L*APPBCTI01I TOBiaCUIJeUSE DES OS. 75

l'ouvrir dans le foyer oentraL Sa aurface est en général assez lisse ; d'antres fois elle présente une.foule de petites aiguilles osseuses extrô* aement déliées^ qui se dirigent vers le centre de la cavité^ et rappellent b disposition des papilles de la langue chez certains animaux carnsflsfers^ tels que le chat, le tigre, etc. D'autres fois^ ces parois sont fmnées par des tissus hétérogènes^ tels que les tissus osseux, fibreux et cartilagineux; c'est ce qui arrive^ par exemple, lorsque, par suite des progrès de son développement, le tubercule est parvenu à la surface deTos : la cavité du tubercule, dans le point qui correspond à la perforation de la lame corticale, est formée par le périoste hypertrophié, qui adhère intimement au kyste. Lorsque le tubercule se dévelop^ dans le voisinage de la cloison cartilagineuse qui sépare l'épiphyse de la diaphyse^ avant la réunion de ces deux parties, cette cloison peut être perfbrée ; cette disposition se présente même assez souvent : on trouve altMPS vers le milieu du foyer un cercle cartilagineux auquel est forte^. neiit unie l'enveloppe de la production accidentelle. Nous aurons par la suite lV>ccasion de citer plusieurs exemples d'une disposition anaiogiie.

Le tissa osseux qui limite Fexoavation tuberculeuse n'a subi aucun changement; il présente seulement quelquefois une légère injection fomant un cercle de 2 ou 3 millimètres de largeur à peu près, disposition que Ton ne peut bien constater que sur les épiphyses des os kmgs des membres, et chez les adultes seulement; car, chez l'enfant, le tissu spongieux qui entre dans la formation des os de tout le squelette, et, chez Tadulte, tout celui que l'on rencontre dans les os du tronc, nous offrent normalement une coloration rouge. Du reste, ce tissu a conservé sa densité et sa texture normales. Si Ton examine attentivement la disposition des fibres ou colonnes osseuses qui marchent près des parois de la cavité, on voit que ces fibres ont conservé leur position ; que celles qui, par leur direction, devaient traverser la cavité, sont brusquement interrompues à sa surface; en un mot, il y a là une excavation qui n'est pas le résultat d'un refoulement des tissus ambiants, mais d'une véritable perte de substance, comme celle que pourrait produire un emporte* pièce.

Les tissus cartilagineux et fibreux que le tubercule rencontre dans «on développement sont soumis à une semblable destruction. Je possède une pièce représentant une excavation creusée aux dépens de la troisième et de la quatrième vertèbre lombaire ; cette caverne était remplie de matière tuberculeuse à l'état cru, contenue dans un kyste. Le fibro-cartilage qui sépare ces deux vertèbres correspond à peu près au milieu de la hauteur de l'excavation ; les deux tiers postérieurs de ce fibro-eartilage ont entièrement disparu, tandis que le tiers antérieur est parfaitement intact; il a conservé son aspect blanc. n^cré; il est formé

79 AFFICTIOIIS DES OS.

de fibres qui viennent toutes s'arrêter au niveau de la surface du kjrsie. Dans ce point, on voit toutes les extrémités des fibres aussi nettement interrompues que si on les avait divisées avec un instrument bien tnui* chant.

Ces collections tuberculeuses ont une étendue variable ; elles peu* vent avoir depuis 5 à 6 millimétrés de diamètre jusqu'à 2 à S oenifr métrés. Elles ne sont pas» en général, très-nombreuses, et il eal plus commun d*en trouver une seule assez vaste que plusieurs d'une petite dimension.

D. Pariiei voisines. — Les modifications que la présence d'untubef» cule apporte dans les parties circonvoisines sont utiles à connallii. Lorsqu'un tubercule se développe dans un os, il détermine dans le périoste et dans les couches superficielles du tissu osseux des cbanfB» ments importants : le périoste devient, au bout d'un certain tempSi .plus vasculaire, ainsi que la surface de l'os, dans le point le plus ta^ proche de la production accidentelle. Cette augmentation de vaseslarité ne tarde pas à être suivie du dépôt de couches osseuses de nott* velle formation; celles-ci s'accumulent successivement et sont toiûonii Ciciles à distinguer de l'os ancien : jamais elles ne présentent l'aspect fibreux que nous offre le tissu osseux primitif. Du reste, ce caractère de dépôts osseux n'appartient point exclusivement à l'affection qui nom occupe; c'est là le caractère spécial de tout tissu osseux de noovelli formation, du moins pendant plusieurs années après son développement: ainsi, les abcè*s chroniques, le cal, les os qui remplacent des séquestnes éliminés, les végétations osseuses qui entourent une articulation malade. Ces dépôts de matière osseuse ne se font que dans les poUili recouverts de périoste. Aussi, lorsqu'un tubercule se développe dans l'épiphyse d'un os long, ces incrustations osseuses s'arrétent^llea à la circonférence de la portion d'os recouverte par le cartilage diartbio» dial; et, pour le dire par anticipation, c'est là une des raisons po«r lesquelles les tubercules développés près de l'extrémité s'ouvrent plus CMilement dans la cavité articulaire qu'à la surface de l'os, dont la périphérie semble, pour ainsi dire, se reculer à mesure que le tubercule ae développe ; car, après avoir traversé tout le tissu osseux primitif, le tubercule doit encore traverser toutes les couches osseuses de nouvelle formation, tandis que, du côté de l'articulation, aucun obstacle logue ne se rencontre.

C'est par le dépôt de ces couches osseuses nouvelles que se fait Ti croissement des extrémités osseuses. Rien n'est plus facile à coostalar que ce fait, et l'on conçoit difficilement que M. Russel, cité par S. Cooper, ait pu dire qu'il n'avait jamais vu et qu'on ne lui avait jamais umnk tré dans une tumeur blanche une extrémité osseuse plus volumineuie que celle du côté^ opposé.