ARTICLE XXVII

Placée superficiellement à la partie antérieure du genou, la rotule se trouve exposée à l'action des corps extérieurs, aussi est-elle assez souvent le siège de fractures directes ; mais sa position à l'extrémité du tendon du muscle triceps crural, dans l'épaisseur duquel elle est développée^ la met dans des conditions plus favorables encore pour la production d'une fracture par arrachement.

Causes. — !• Fixictures directes, — Elles peuvent se produire dans les chutes sur le genou^ et dans toutes les circonstances où un corps exté-

rieur vient frapper la rotule avec violence. Le mécanisme de la fracture n'offrant, dans ce dernier cas^ rien de particulier pour Tosqui nous occupe^ nous renverrons le lecteur à nos considérations générales, et nous appellerons seulement son attention sur la position que doit avoir la rotule pour Se briser dans une chute sur les genoux. Si la jambe forme avec la cuisse un angle supérieur à un angle droite la rotule, placée dans ce cas en avant des condyles du fémur, ne peut venir, dans une chute sur le genou^ heurter le sol que par son angle înférieor, ce qui amène une distension considérable et peut produire la ruptoie du ligament rotulien. Mais si la jaml)e est fortement fléchie sur la cuisse^ la rotule, se trouvant alors au-dessous des condyles fémoraax, supporte tout le poids du corps; la tension des parties voisines et b résistance du sol ne lui permettent pas de se soustraire au choc^etelle se brise.

2** Fractures par arrachement. — Desault rapporte qu'un malade se fractura^ dans l'amphithéâtre de THÔtel-DieU; les deux rotules par des mouvements convulsifs, à la suite de l'opération de la taille qui venait de lui être pratiquée. Tout le monde connaît l'histoire de ce soldatqoi se rompit la rotule en voulant donner un coup de pied à son sergenL On Ta vu quelquefois survenir chez les diinseurs; mais c'est le plus souvent à la suite de TcCfort que l'on fait pour éviter une chute en trrière qu'on a eu l'occasion de l'observer. Voici comment Boyer expose le mécanisme de cette fracture.

«La cuisse éUint fléchie, les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement pour r<imcner le corps à sa rectitude naturelle et l'empôcher de retomber en arrière ; la rotule, dont la face posténeorc n'appuie alors que par un point sur la partie antérieure des condyles fémoraux, se trouve placée entre la résistance du ligament, qui Ia6se au tibia, et l'action du muscle triceps crural ; et si cette action est supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de cet os sera détruite. Cet accident arrive d'autant plus aisément dans la circonstance dont il s'agit, que, par la flexion do la cuisse, la ligne de direction des muscles extenseurs de la jambe, et colle du ligament de la rotule, deviennent obliques par rapport à l'axe vertical de cet os, en sorte que ces deux puissances, dont l'une agit sur la partie supérieure, et l'autre sur la partie inférieure de la rotule, lui font éprouver une in* flexion en arrière, précisément dans le point de sa hauteur qui est ap> payé sur les condyles du fémur. » Ainsi la puissance des muscles extenseurs augmente avec la diminution de l'angle de flexion du genoa; cependant cette cause peut encore agir quand la jambe est dans dm ^ parfaite, et quand en môme temps le muscle triceps exerce Hite sur la rotule ; celle-ci se brise alors à la manièrr t tendue.

M. Vrolîk ne regarde pas la contraction musculaire comme suffisanlo our amener la fracture de la rotule ; il admet en outre une cause préiqiosante due à une altération particulière et locale de cet os (1).

Ùd sujet qui a eu déjà cet os fracturé est, dit-on, plus exposé que Mit autre à éprouver le même accidenta l'autre membre, à cause de la fine qu'il éprouve souvent dans la marche.

Vaubtés. — 1° Siège. — La fracture de la rotule peut occuper toutes » parties de cet os. Quelquefois on la rencontre sur les deux membres o m£me temps.

2* Variétés, nombre et direction. — Elle est presque toujours complète, irement incomplète (fîg. 182). Elle est unique, ooble ou multiple. Dans le premier cas, elle tt habituellement transversale, d'autres fois elle st légèrement verticale ou oblique. Si la fracire est double, elle est transversale et acompagnée d'une division verticale du fraglent supérieur (fig.lSS). Les fractures multiples mt rares; dans ce cas tantôt la rotule présente utre parties & peu près égales, tantôt elle est . i [

ivisée en fragments inégaux et parait comme Fie. 182. — Fracture QI3gée. ineoDiplèhs de la ro-

' ,, .'.jr..i tolfi lituÉe «ur la Tau

Soranus est le premier qui ait décrit les articulaire. (Mutée

setures transversales. Plus tard, Guillaume Dupujiren.)

e Salicet a mentionné les fractures vcrtiiles, dont A. Cooper et Dupuytren se sont spécialement occupés.

Les fractures verticales ou obliques sont toujours dues à une cause irecte, tandis que la fracture tnmsvcrsale, beaucoup moins rare que » précédentes, est le plus souvent produite par arractiementr Quelqueab, cependant, on la voit succéder à une chute sur l'angle d'un Irotoir, d'une marche d'escalier ou d'une poutre ; la direction de l'angle <mtre lequel la rotule est venue frapper détermine la direction de la raclure. Nous trouvons dans la Clinique chirurgicale de Dupuytren 'exemple d'une fracture verticale de la rotule produite par une roue le voiture qui avait passé de haut en bas sur le membre inférieur lanche (tome I, page UUS).

V Déplacements. — Dans les fractures simples, qu'elles soient verticales a obliques, les fragments, maintenus en contact par les liens fibreux |Bi les recouvrent, s'écartent parfois latéralement, comme s'ils étaient ilUrés par l'action antagoniste des deux moitiés du triceps sural, mais e déplacement est peu cousidérahle, tandis que celui-ci existe presque

to de r^lcdd. dK K- d'ArraUriam. Eitrail du Journal d» ckirwrgie, octobre

ftSO AlTECnONS DES OS.

constamment dans les Tractures transversales, et ne manque qae dans les circonstances assez rarei oii la couche de tissu fibreux qui revtt ta face antérieure de la rotule est restée intacte et adhérente aux deux fragments qu'elle empCche de s'écarter. Dans presque tous les cas, on obscrv'c : 1* un dcplacement suivant la direction : les surfaces fracturées s'inclinent en avant; 2' suiï'ant la longueur : en effet, on trouve presque toujonn entre les fragments, contrairement & ce qui se passe dans les os longs, un intervalle qui pcot varier de 1 it 2 ou 3 centimètres, et qui peut iillcr bien plus loin encore. La cause la plus puissante de cet écarlemcnt se retrouve dam la contraction des muscles extenseurs qui agissent sur le fragment supérieur; mais le dé- [liacement est borné par les insertions musculaires qui se fontsur les deux bords delarotole^ et par la couche de tissu fibreux placée immédiatement à la face antérieure et sur les parties latérales de cet os. C'est ce qui explique pourquoi les grands écartements s'accompagnait d'une déchirure Hssez étendue de cette coudie libreuse et même des aponévroses et parfois des fibres du muscle triceps,

/i° £'M des parties voisines. — (Juand la rololr

s'est brisée à la suite de contractions musculaÎRS

violentes, lu fracture est le plus ordinairenmit

n™i'iiifrTil'i.r'w i™"Vi simple; il n'en est pas ainsi dans la fracture pat

rqiidi|ooiur>incii(iii«Bi. lausc dliccte. qui est presque toujours accom-

|i!i[înéo d'une ou plusieurs des complication

que nous iniliquernns plus biis.

SvMiToMATULOGiE. — Si la friicturc est transversale et l'écartemeot ua peu étendu, on aper<;oit une dêprL'ssion en forme de ^'outliîtrt' ^ li |K(rtie antérieure du genou, dans le lieu que devrait occuper la rotule. Les doi{!:Ls, plongé>s àann cet enfoncement, arrivent aisément dans ^a^ ticulation, gwnètreni aussi loin que les légunionts peuvent le permettra, quelquefois an point qu'il est impossible de sentir les condylcs du fémiir 8<»us la peau. D'autres fuis, au lieu de cette dépression, on sent, eut» les deux l'ragmcnis, une tumeur élasti(|uc ou lUictuanle, beaucoup plo» considérable que la saillie naturelle formée par la rolule, et qui est dur à une accumulation de liquide dinis la cavité articulaire. Dans les autrrt variétés de fractures, où l'écarteiiicnt est peu prononcé, on n'obserw point les signes que nous venuus d'indiquer, et le genou conserve h forme normale.

hc. 183. — Fracluru triple de la rolulc coniolidéc.

|ji rriE"""'' (aivricur mil

EKHlCTUHliS ME LA BOTOl.E. 4M

icture transversale, lamobillui anormale est trës>maiiifes(c iscles ont Aie préalablement reUchés. Dans le sens vertical, elle est limitée, pour le fragment inférieur, par le ligament rotulien, qui est inextensible, et pour le fragment supérieur par la tendance continuelle <iu'onl Ip^ niu^^cles extenseurs Ei se contracter ou k revenir sur euxmfimcs ; aussi éprouve-t-on ludque difficulté à mettre \ci deux fragments en rapliorl immédiat. Cette mobi- M devient très-évidente duis les mouvements de friion et d'extension du membre, pendant lesquels OD voit augmenter ou dimioocr l'intervalle qui sépare les fragments suivant le degti de flexion ; en effet, dans l'eitcnsion, l'écartement est le moindre possible, tandis Vil] est le plu:i grand po:ittbiedans la flexion, où tous lieux y concourent égale- ■uem. Dès que l'on est appdË auprès d'un malade qui â la rotule fracturée, il faut tiipn «c garder de faire exéruler k la janihe des mouvements étendus de flexion ei d'extension, car ceux-ci pourraient amener une dérhirure d'un plus ou moins (çrand nombre de Gbres aponévrotiques, dont rintégrité e»t nécessaire pour la réunion des l'nif^nicnls. Dans les fractures verticales ou obliques, la mobi- \iU: est beaucoup moins marquée, h cause des nombreux lien^ fibreux qui unissent les fragments. Dans la fracture verticale, on voit quelquefois l'écarlement des deux fragments augmenter pendant hi flexion, ce qui s'explique par la tension qu'éprouvent les deux ligaments laté- ^Httux <Ie Li rotule, lorsque cet os s'abaisse au-dessous <les condyies du ^HHnur. Il résulte de ce qui précède que la crépitation sera facile II

Fie. 18â, — Coupe anlÈro-poslérieure d'une «r culalion Ou genoa ^r^scnlant nue fraclure n cienim de la rulule nveo iliiplacemenl.

obtenir dans les fractures verticales ou obliques^ tandis qu'il sera souvent difficile de la percevoir dans les fractures transversales où le npprochement des fragments, nécessaire pour la produire, est quelquefois presque impossible. Les fractures multiples se reconnaissent au nombre et à la mobilité des fragments, ainsi qu'à Taccroissement en largeur de la rotule.

Primitive dans la fracture directe, secondaire dans la fracture pir arrachement, la chute accompagne presque toujours les fractures Te^ ticales de la rotule, et constamment celles qui sont transversales. Dut ce dernier cas, si Tos est rompu par Faction musculaire, le blessé res> sent une douleur vive et un craquement au niveau de la fracture; presque toujours il tombe en arrière, le genou fléchi sous la cuisse, et, après la chute, la douleur est quelquefois si forte, que le blessé ne peut se relever ; il fléchit difficilement la jambe, et ne peut la ramener à Textension, parce que le fragment supérieur auquel s'attachent les muscles chargés d'exécuter ce mouvement ne transmet plus à la jambe le mouvement qui lui a été communiqué. Pour la même raison, le malade ne pourra marcher que sur un plan horizontal ou en allant i reculons, la jambe étendue et traînant sur le sol.

Les autres signes des fractures de la rotule n'offrent rien de pariioilier à noter.

Consolidation. — Lorsqu'il existe entre les fragments de l'os un éca^ tement assez considérable, ceux-ci ne se réunissent point par un cal; ib se rattachent l'un à Tautre par une sorte de ligament fibreux qoi non-seulement se continue avec les tissus fibreux qui recouvrent D0^ malement la rotule, mais encore avec un tissu de nouvelle formatk» né des surfaces fracturées. Celui-ci est quelquefois très-mince, mais souvent il acquiert une résistance considérable. Dans tous les cas, ilesl constitué par des fibres entremêlées en couches épaisses qui formeot au voisinage de chaque fragment un renflement volumineux. Ce cii fibreux peut acquérir une longueur considérable (fig. 184), comme on peut s'en convaincre à Texamen de quelques pièces du musée Dnpuytren. Camper en a figuré un qui avait plus de 10 centimètres. Dios une autopsie faite par Malgaigne, le fragment supérieur, très-élevé, s'était creusé une nouvelle articulation sur le périoste épaissi du fémur, et autour de cette petite surface demi-elliptique qui avait gardé son cartilage il trouva les parties osseuses éburnées et irrégulières. Les fradores verticales et obliques se réunissent donc beaucoup plus souvent par un cal osseux que les fractures transversales, où ce mode de réunion est tellement rare, que les anciens chirurgiens (et l'Académie de chirorpe semble elle-même avoir adopté cette opinion) regardaient ce cal osseo Gomine impossible, attribuant ce défaut de consolidation à la strudoiv 1e Ia votttle, différente, disaient-ils, de celle des autres os, à l'abseocf de

I'KACTUBËS se la tlUTULE. ll'iS

tUT sa face poslmoure, à l'épanchemeiil dri sucos&tux dans

Uion, ou enfin îi ia (iilution «le celui-ri dans la synovie, Desauit

yiren ont montré depuis long-

f'peu de valeur do Lotîtes ces hy-

^ en prouvant que la siruclure de ^■n^»"

\i ne faisait pas exception, et que ^HIH 'M

ftnion osseuse avait lieu chaque

les fragments pouvaient être inain-

I contact.

tchons ce qui so passe au niveau Idure quand on ne peut enipé- '^cartement des fragments. Voici ides expériences faites sur des

II des lapins ont appris & A.

Ibit, dit ce chirurgien, dans le lieu

échiruredu ligament, un épanche-

nnguin qui est résorhé en peu de

'l'inllummation survient et déler-

in épanchemenl Av lymphe plas-

|ui s'étend d'un bord à l'autre du

pt déchiré, et même entre les

ttils auxquels elle est solidement

ides vaisseaux qui proviennent

fres de ia déchirure du ligament

tnt organiser la substance de nou-

tirmation, qui constitue un tissu

t semblable à celui d'où les vais-

firent leur origine, n {A. Cooper.

me.., 1«37, p. 1li(t.) M. J. Cloqucl

btn) qu'il faut deux fois plus di<

(tez l'homme que cfac7 les lapins

tenir cette organisation.

pe la fracture est multiple, bien

Moit généralemenl accompagnée

Uement et d'un épanchement de

nsidérables, on obtient le plus souvent la réunion osseuse, en

■ la couche fibreuse ([ui s'oppose à un éearlement trop coDSi-

lamsi que Ch. Bell l'a constaté dans plusieurs autopsie!

lia ft-aclurc de la rotule est déjà ancienne, on observe un rac- 1

■ment plus ou moins considérable du hgament rotulien, et

iDisanssi, comme conséquence de ce raccourcissement, un rcn-

|it du fragment inférieur, dont la fa«> antérieure regarde en

tpliig nnlihidirs dv Ubï*.

AfFEOTIONS DES uS

bH6, celui-ci ayanl exécuté un mouvement de rotation presque lin quart do cercle.

lliAuNOSTic. — La fracture de la rotule, lorsqu'il existe on In^Iaibk déplacement, pourrait élre conTondue avec une contusion. L'erreur ot surtout facile lorsque la couche fibreuse prérolulienne a éit seule roi»pue dans une cbute sur le genou et qut rarliculation est le siège d'une crépitation lé(;ère due à l'inilammation. Mais la tissure qui exisk lorsque le tissu fibreux seul a été rompu ne s'éliirgit poîut par unr li'g^re flexion du genou, et ne pourrait permettre à une aiguille eiploralrice de pénétrer entre les fragments. Le chirurgien n'emploim d'ailleurs ce procédé d'exploration qu'avec résene, puisque quelqm jours Bufiiront à faire disparaître les symptômes de la contusion el lasseront subsister aii contraire tous ceux de la fracture. Les exemplM it fracture incomplet» de la rotule sont rares et ne peuvent Olre recouv pendant la vie, lorsque la solution de continuité porte sur la faca poiicrieure de cet 0»,

Pbd.idst1(L — Quand la fracture est simple et transversale, la réaafa* se fait le plus souvent par un tissu fibreux. Lorsque la consolidtli« osseuse a éié obtenue, l'os demeure souvent éhr^i et hypertrofifcit. t^tte déformation est parfois tellement prononcée, que dans un cas 0I1 la rotule avait élé brisée en trois fragments. M. Larrey trouva que duque fragment avait presque acquis les dimensions de U rotule du etH opposé. Cette hypertrophie ost évidemment nuisible aux fonctions dn genou. Lorsque le cal fibreux n'a qu'une étendue médiocre, les finaolions du membre sont peu gênées; quelques malades semhleut tntae se servir du membre qui a été bjessi!- avec autant de libcrti^ qaeit l'autre: mais il n'en est plus de mCme lorsque le cal fibreux a um grande étendue, car alors les mouvements énergiqueji, la course. 1^ saut, sont souvent impossibles et les chutes fréquentes. Co mode ik réunion apporte KuuvénI des obstacles insurmontables à IVxordM certaines professions ptinibles. Ij; rJiirurgien doit donc foi elforts pour rendre ce tissu intermédiaire aussi court que possil la fuible^se du ini'iiibrM ,-»l pni|>urlî()nn'!-e à la longi fibreux. ,Ni i' porto pas t

uiïn.r.r,,,,:.

> VlgUfiÉr, bit-n que I

■uuoi-nli

^rllinili

FBACTUniSS DE LA HOTULB, 6S5

>de la rotule du cAté sain, complication qui, suivant Malgaigne, œ à ce que le malade reporte tout le poids (]u corps de ce côié t qtû, suivant nous, attesterait plutôt une fragilité spéciale du Mox (voyez p. 15S). Z' La rupture du tissu qui réunit les deux its. A. L. lUchter cite un sujet observé par Orlalli, qui, dans ) de six ans, s'était rompu quatre fois le cal fibreux d'une fracture )tule. Cet accident n'est pas très-rare. M. Péan l'a vu survenir !UX malades qui portaient une fracture transversale située près lémité inférieure de la rotule. II trouva, sur Tun d'eux, le fragiférieur adhérent à l'épine antérieure du tibia, comme cela avait : la pièce que nous avons fait représenter plus haut (Gg. 185). e la fracture siège à ce niveau, le cal fibreux est d'autant plus que les matériaux nécessaires à sa formation sont moins abonen raison du peu d'étendue des surfaces osseuses fracturées : jl de même lorsque la fracture siège très-près de l'insertion du ntérieur au bord supérieur de l'os, h' La rupture de la peau cone il celle du tissu fibreux. C'est ainsi que Ch. Bell, cité par I Cooper, rapporte l'observation d'un malade chez lequel la ice ligamenteuse, qui servait de moyen d'union entre les fragde la rotule, était elle-mdme tellement adhérente aux téguments, BUS une chute, il y eut rupture simultanée de la peau et de la I fibreuse, de sorte que l'articulation du genou fut largement a; l'amputation devint nécessaire dans ce cas. Asti. Cooper cite «ervation dans laquelle on vit une ulcération qui avait envahi uments de la partie antérieure du genou se propager k ce tissu [( et détruire complètement celui-ci, de sorte que l'articulation uniquait librement avec l'air extérieur. On fut encore obligé do ir à l'amputation.

nombre des complications qui ont été observées à la suite dch ras de la rotule, nous citerons un cas extrêmement rare d'cni- BB observé par Morel-Lavallée chez un choréiquc âgé de vingt- ■BB. Gbes ce malade, l'emphysème apparut d'abord autour du et de la cuiâse du cdté malade, au treizième jour de l'accident. « après il unvablt spontanément la cuisse du cAlé opposé, san^ I été possible de constater aucune communication avec les jllOOOlenusduna les cavités abdominale ou tboracique. Enfin, dix fc Isrd, cotte exhalation gazeuse se résorba sans que l'état t avoir subi cette altération profonde que l'on constate nt dans l'emphysème traumatique qui accompagne les

- Les considérations que nous venons de présenter sur

Mion nous conduisent à regarder comme l'indication

dans le traitement des fractures de Is rotule> celle

FRACTURES DE U ROTULE. àS7

Boyer se serrait d'une gouttière de bois bien matelassée, assez longue pour s'étendre du milieu de la cuisse jusqu'au-dessous du mollet, et assez profonde pour loger les deux tiers de l'épaisseur du membre. Vers le milieu des deux bords de la gouttière se trouvaient des clous à t£te arrondie placés à 2 centimèti'es de distance les uns des autres; ils étaient destinés à fixer les courroies placées à la partie antérieure du membre, de manière à former, l'inférieure une anse ouverte en haut pour le fragment inférieur, et la super icii une anse en sens contraire pour abaisser le fragment supérieur. En vertu de cette disposition, les courroies laissaient entre elles un espace, elliptique transversalement, dans lequel la rotule était comprise. Enfin le membre était maintenu dans l'appareil i l'aide de quelques lacs liés autour de la gouttière.

Un certain nombre de chirurgiens, à l'exemple de Pott, regardant à tort le fragment inférieur comme immobile, ont pensé qu'il suffisait d'exercer la compression au-dessus du fragment supérieur, et ont conseillé d'attacher les lacs et les bracelets , compresseurs du côté de la plante du

pied. C'est ainsi qu'A. Cooper employait un bracelet de cuir bouclé autour de la cuisse, au-dessu<<

du fragment supérieur ; k ce bracelet il fixait une

Itnîère passant sous la plante du pied, la jambe

étant étendue et le pied aussi élevé que possible.

Cette lanière, qu'il fixait au pied et à la jambe à

l'aide d'un ruban de fli, était placée de chaque

«ûté du tibia et de la rotule. Une bande roulée

éUit

en outre appliquée sur la jambe.

Fie. 186. — Apjureilde Boyer appliqué sur le membre.

*«3 appareils paraissent au premier abord '••nplir toutes les conditions désirables, et la ™ P*rt d'entre eux ont obtenu de nombreux

™es. Cependant ils n'ont pas obtenu l'assentiment de tous les cbi- "^Ji*'M. Voici comment Malgaigne s'exprime dans son Analomie chiirfZ***^''' " ^^^ appareils doivent produire et produisent, en efiet, un "T/lcemeirt particulier, sur lequel l'anatomie m'avait donné l'éveil,

^ej'ai constaté depuis sur plusieurs malades, et même dans une ^^Opgie. La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la fcrfff /a rotule, fi laquelle il s'insère dans le creiix sus-condylien ; Igé^oi^^ €jue l'autre bout du fragment supérieur se relève sur le i/^ '^ l*«>ulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime '«tulien dans cet angle quejlaissent entre eux le fémur

» et le tibia, et qui n'est occupé que par un paquet adipeux ; Vautre » bout du fragment inférieur est également soulevé par la poulie du » fémur, et les deux fragments s'inclinent l'un et l'autre en avant, de f> manière à former d'abord en ce sens une double saillie désagréable, » et ensuite à s'écarter davantage en avant qu'en arriére. »

Cet inconvénient est réel ; nous avons eu bien des fois l'occasioD de constater ce mouvement de bascule opéré par les deux fragments: aussi, dans plusieurs cas de fractures transversales de la rotule que nous avons eu à traiter, n'avons-nous pas hésité i supprimer les courroies de l'appareil de Boyer ; et les malades, qui présentaient on éca^ tement de 2 centimètres environ entre les tmgmeiiis, guérissaient parfaitement; la rotule étant réunie par un cal osseux.

Malgaigne, après avoir parlé de l'insuffisance de la position seule^se demande s'il y aurait quelque moyen de rapprocher les deux fragments de la rotule sans leur faire subir l'inclinaison qu'il a signalée, a Josqul présent, dit-il, je n'en conçois pas d'autre qu'une sorte de suture établie par un instrument spécial. Ce serait une double érigne implantée dans le tendon rotuUen au-dessus du bord supérieur de l'os, et uoe autre implantée dans le ligament au-dessous du sommet de la rotule, ces deux érignes faisant suite à deux plaques d'acier jouant l'une sur l'autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d^ne vis de pression. » (Fig. 60 et 61.)

Malgaigne, depuis cette époque, a eu plusieurs fois l'occasion de le servir de cet instrument, et plusieurs fois il a obtenu un résultat satisfaisant. Nous avons pu nous-môme vérifier ce fait sur un malade qui se jlrésenta au Bureau central deux ou trois ans après avoir été soumis i ce traitement. II n'y avait aucune apparence de cal fibreux; la rotule était un peu plus volumineuse que celle du côté opposé, et sa lace antérieure était inégale et raboteuse, le membre avait toute sa force habitnelle. Nous devons faire observer cependant que, chez un certain nombre de malades, l'emploi de la gritfe a provoqué la formation d'inflammations locales assez intenses entre les mains de Malgaigne luimôme. Pour éviter ces complications, M. Trélat a proposé de placer au-dessus et au-dessous de chaque fragment une plaque mince et étroite de gutta-percha moulée isolément sur chacun d'eux, et d'appliquer la griffe de Malgaigne sur ces deux petites plaques destinées à servir de point d'appui. M. Trélat pense que l'appareil ainsi modifié est aussi puissant dans son application que celui de Malgaigne, et qu'il en évite les inconvénients.

Pour remédier à la bascule des fragments, Morel-Lavallée se aenrail d'un appareil qui ressemblait beaucoup à celui de Boyer et dans lequel les laôi étaient remplacés par des liens élastiques de caoutchouc, in mofm de cet appareil, Morel-Lavallée a obtenu la consoUdation