FRACTURES DES OS DE LA JAMBE

Le squelette de la jambe étant formé de deux os qui peuvent se briser ensemble ou séparément, l'histoire de ces fractures comprend trois parties distinctes : 1" la solution de continuité des deux os, généralement désignée sous le nom de fracture de la jambe ; T celle du tibia ; 3* celle du péroné. Ces deux dernières lésions sont moins fréquentes que la première.

AèO AFFECTIONS DES OS.

J I. — Fraelnres de la jabiIm.

Rares dans l'enfance^ contrairement à celles du fémur, ces fractures sont très-communes dans l'adolescence et Tàge adulte. Suivant Maigaigne, elles forment à peu près le quart des fractures que Toa rencontre dans la pratique.

Causes. — Elles sont produites, comme celles de tous les os longs, par une cause directe ou indirecte.

Les causes directes^ énumérées déjà dans nos considérations gênéralesy déterminent cette fracture avec plus de facilité quand elles exercent leur action sur les parties latérales ou antérieure du membre, où les os ne sont points comme à la partie postérieure, protégés par un grand nombre de muscles. Dans certains cas, elles peuvent fracturer la jambe sur les divers points de sa longueur ; elles brisent en même temps les deux os ; d'autres fois la puissance fracturante n*#git que sur un seul, qui se rompt immédiatement, tandis que l'autre se brise consécutivement, c*est-à-dire par cause indirecte. Expliquons dans quelles circonstances et par quel mécanisme.

Supposons le cas où, un homme étant debout, une violence quelconque vient lui fracturer le tibia : le péroné, ne pouvant à lui seul soutenir le poids du corps, se courbe en vertu de son élasticité ; cdieci atteint bientôt ses dernières limites, et l'os se brise. Pareille chose arrive quand le blessé, renversé d'abord, se relève et prend un point d'appui sur le pied du côté malade. 11 n'est pas rare de voir alors ud des fragments du tibia glisser sous la peau dans une assez grande étendue, et perforer les téguments, à travers lesquels il fait une saillie quelquefois considérable. On a même vu le fragment supérieur s'enfoncer dans le soK après avoir traversé les vêtements qui enveloppaient la jambe. C'est en vertu du même mécanisme que se brise le péroné dans le ras où la fracture du tibia a succédé à une chute sur les pieds.

D'autres fois la fracture du tibia, au lieu d'être primitive, est consérutive h celle du péroné : par exemple, lorsque celui-ci ayant été fracturé dans un mouvement violent d'abduction du pied, Teffort se continue sur le tibia et que l'extrémité infêrioure de ce dernier os trouve un appui sur le sol ; alors, au lieu d'iigir sur les ligaments ou sur la malléole interne, la puissance.se transporte tout entière sur le tibia, qui se fracture ù peu de distance de son extrémité inférieure (Dupuytren).

Ln déviation violente de la pointe du pied en dehors peut encore auicner la fracture dos deux os delà jambe, et voici comment. Dans ce mouvement, si la malléole externe résiste, ainsi que les lig:mienL<

PIIACTIHES DES OS TiT. l.A lAMBK.

libio-péroniers, tout VeïïoTl est supporté piiv le libia, qui, soumis îi nw torsion violente, se brise dans su partie moyenne à la manière d'iin morceau de bois que l'on lord avec force. Alors, si l'effort se continue, le péroné se laisse tordre h son tniip et se brise. On n'observe guère

■ Fraclure obliqui là Jambe iiroduite |iar iine i iMlinclc.

\>t. — Kriicliire Irenavcrtole il

jnmbe pro<liille p»r came directe ci eieuicnicnl cunioliitée.

I lie TnicUire que chex les fieillanls, dont les lipamenlssont lemires et • os rrîiiMes. Du moins ce n'est que sur les cadavres lic [Jt-rsonnes

ih^ XfTECnORS DES 09.

^ées que l'on peut la produire, et le petit nombre d'observations recueillies appartiennent toutes à des indiTidua de cinquante & Roïxanle ans (Mai son neuve, Sfémoiresur la fracture du péron^.

U est douteux que la simple contraction musculaire ait jamais produit une fracture des deux os de la jambe, à moins que ceux-ci n'aient été préalablement altérés dans leur tissu.

VAKifTfs. — La fracture des os de la jambe est plus fréquente k l'uiiion de son tiers moyen avec le tiers inférieur.qiu dans tout attire point. Dans certains cas, eUe Mt tré&-npprocbée de l'articulation tibio-tinienDe, qui peut même être intéressée, et leommuniquer avec le foyer de la fracture'j- très-rarement elle occupe l'extrémité ^«àpérieure des deux os de la jambe. Or, taads que b . fracture qui siège vers la {raint te^nuioD du tiers moyen et du tiers inféri^cst plus souvent le résultat de causes indiiedtes, les causes directes au contraire sembllMt aroir pour lieu d'élection la partie mi^flnne de la jambe et produisent à elles KSles les baotures du tiers supérieur et galles qoi BTObinent les malléoles. i.-^

Le tibia et le péroné se brisait tantAI ï la m&mc hauteur quand ils ont été soumîi à une percussion violente et limitée à on seul point du membre (fig. lAH); plus lourenl la solution de continuité de chaqoe os est située à une hauteur différenlr (%. 187). Chacun d'eux présente quelquefois plusieurs fragments tout à fait séparés. Lu fracture peut Ctre transversale, &mnM 00 l'observe quelquefois chez les enfants; plus fréquemment elle est oblique en bas et en dedans, ou en bas et en avant, de telle sorte que le fragment inférieur sê trouve recouvert par le Nupéricur,qui est immédiatement placé sous les téguments ; d'autm fois l'obliquité a lieu en sens inverse, etc'eri le fragment inférieur qui fait saillie sous la peau. I^ fracture est parfois transversale dans un os, et oblique ou longitudinale dans l'autre. Enlîii il n'est pas rare de trouver la fracture spirolde (fig. 189), en V (fig. 31. p. I.*),!], esquilleuse, comminutive, multiple. Les fractures obliquer spiroidcs sont i)ri'squo .lussi communes que les fRicturcs oblique.^ sini-

h'ii-.. IS'J. — PrMliin apiroiilc Ju lien iiipArienr -lu libia et du péroné (homme de Ircnle-huil ■ni, mori a»

buut de vingl-huit jourtj.

FRACTURES DES OS DE LA JAMBE, Uhd

pies OU en bec de flûte. Elles ont été surtout étudiées dans ces derniers temps. Dans ces fractures, de môme que dans les fractures en double V, il est assez fréquent de voir le fragment inférieur divisé par une fêlure qui communique avec l'articulation tibio-tarsienne. La fracture avec esquilles offre un grand nombre de variétés : le plus souvent elle détache de la face externe et du bord antérieur du tibia une longue esquille qu'elle repousse vers le péroné.

Les fractures de jambe sont sujettes à toutes les variétés de déplacement.

Dans les fractures transversales^ il n'y a pas ordinairement de dépla** cément suivant la longueur, à cause de l'étendue de la surface fracturée. Il n'en est pas de même dans les fractures obliques : toutefois ces dernières ne présentent jamais une tendance au raccourcissement aussi marquée que les autres fractures des os longs, celle du fémur en particulier. En effets si les deux os sont fracturés à des hauteurs différentes, le tibia, par exemple, dans son tiers inférieur^ et le péroné dans sa partie supérieure, le chevauchement est presque impossible^ car les deux os de la jambe étant solidement unis l'un à l'autre à leur extrémité inférieure, le fragment inférieur du tibia ne pourra s'élever que si le fragment inférieur du péroné suit le même mouvement; mais dans le cas que nous avons supposé, ce dernier fragment a une longueur considérable, et il se trouve attaché par le ligament interosseux au fragment supérieur du tibia : le rapport de ces deux fragments ne peut donc varier ; par conséquent il en est de même pour le fragment inférieur du tibia. Dans le cas où les deux os sont rompus au môme niveau, le raccourcissement peut alors se produire, et ce déplacement sera d'autant plus facile et d'autant plus étendu, que le périoste et le ligament interosseux auront éprouvé une dilacération plus considérable.

Nous retrouvons ici, comme causes de déplacement, toutes celles qui existent pour les autres os, à savoir : une impulsion communiquée à la jambe, le poids du membre, les mouvements articulaires, l'action musculaire, etc. Disons un mot de cette dernière cause. Quand la fracture est oblique en bas et en avant, les muscles postérieurs de In jambe tirent Tune vers l'autre les extrémités opposées des os, ce qui produit antérieurement une saillie anguleuse du fragment supérieur du tibia ; tandis qu'au contraire dans la fracture oblique en bas et en arriére ces mômes muscles font saillir en avant le fragment inférieur, et les muscles qui, du bassin ou du fémur (biceps, demi-tendineux, demi-membràneux, couturier, droit interne et poplité), vont s'attacher au fragment supérieur, portent celui-ci en arrière.

Les altérations des parties voisines, variables suivant la cause qui a produit la fracture et suivant l'étendue du déplacement, constituent

Wl AFFRGTIONS DES OS.

souvent de véritables complications, et nous devons citer, comme étant les plus importantes, une contusion considérable, une diastase des articulations tibio-péronières, lésion qui est d^ailleurs très-rare ; plus souvent une plaie communiquant avec le foyer de la fracbire, la multiplicité des fragments et l'ouverture de l'articulation tilHO-tarsienne. C'est surtout dans cette fracture que l'on voit la gangrène de la peau succéder à la pression exercée par la saillie que forme au-dessous des téguments une des extrémités osseuses. J. L. Petit a vu l'artère tibiale antérieure coupée par un des fragments. Bien qu'il n'y eût pas de plaie extérieure, ce chirurgien ouvrit la jambe pour découvrir le vaisseau qui causait l'bémorrhagie et pour pratiquer la ligature de l'artère lésée. Le blessé guérit dans le temps ordinaire aux fractures compliquées de plaie (1). Dupuytren a observé quatre fois la même complication et une fois la blessure de l'artère péronière. Chez trois malades, l'habile chirurgien eut recours à l'amputation, qui fut dem fois suivie de mort, tandis que la ligature de l'artère fémorale fut pratiquée avec succès dans les deux autres cas (2).

Stmptomatologie. — Les signes caractéristiques des fractures de h jambe sont : la difformité du membre, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur, et l'impossibilité où se trouve le malade de roarcber ou de se soutenir sur le membre affecté.

La difformité consiste dans une courbure plus ou moins marquée, à convexité le plus souvent tournée en avant, et produite principalement par la contraction des muscles de la partie postérieure de la jambe. Suivant Malgaigne, l'action des muscles extenseurs de la jambe aurait encore pour effet de porter en avant l'extrémité du fragment supérieur, et par conséquent d'augmenter, la saillie anguleuse qui se forme sous la peau. Quand la déformation est moins prononcée, en promenant les doigts le long des deux os, on arrive facilement à reconnaître le point où est située la fracture et la direction de la solution de continuité. La mobilité et la crépitation sont facilement peri^ues dès que l'on cherche h soulever le membre en saisissant d'une main la partie supérieure de la jambe, et de Tautre le pied au niveau de l'articulation tibio-tarsienoe. Le pied entraine quelquefois avec lui les fragments inférieurs du tibia et du péroné, et leur fait exécuter un mouvement de rotation en dehors, d'où résulte uqe dépression au-dessus de la malléole externe (ûg. 190); d'autres fois c'est en arrière que ces fragments sont entraînés, et Tofl observe une saillie plus considérable du talon, en mi^me temps qu*un abaissement de la partie antérieure du pied, qui parait raccourci. Outre ces symptômes, il en est habituellement un autre qui est remarquable:

(i) Petit, Traité (l^sma/adtes fies 0^, Paris, 1772, l. II, p. à6. (2) DupuyUen, Leçons orales de chirurgie, t. Il, p. 512.