FAACTURES DES OS D£ LA JAMBE. UU

c^est la présence des soubresauts de la' jambe qui se montrent surtout pendant la nuit et sont assez violents pour réveiller le malade.

DiÀGHOSTiG. — Le diagnostic de la fracture du tibia est en général facile^ mais il est parfois difûcile de constater d'une manière précise le point où siège la fracture du péroné^ le nombre, la direction de ses fragments.

Lorsque la fracture siège immédiatement au-dessus des malléoles, et provoque le renversement du pied en dedans ou en dehors^ on pourrait croire au premier abord qu^il y a une luxation tibio-tarsienne, surtout si le gonflement est très-prononcé ; mais un examen plus attentif permettra d'éviter Terreur.

Pbonostic. — Beaucoup moins graves que les fractures de la cuisse, à cause du plus petit volume du membre et de la tendance peu prononcée au raccourcissement, les fractures de jambe qui ne sont pas très-obliques sont en général faciles à réduire et à maintenir réduites. Celles qui sont situées près des articulations ont également Tinconvénient d'amener une déformation du membre et une gêne quelquefois très-considérable dans les mouvements. Celles qui intéressent les articulations ont une très-grande gravité (fig. 191). Nous avons fait observer plus haut (page 15i!i) que les fractures spiroïdes et les fractures en V se compliquent plus souvent que les autres d'esquilles ou de grandes fissures qui communiquent avec l'articulation tibio-tarsienne, et qu'elles accroissent singulièrement le danger de la lésion. M. Gosselin, le premier, a fait remarquer la persistance et l'intensité des accidents inflammatoires et des déformations qui surviennent si fréquemment dans ces sortes de lésions, et obligent souvent le chirurgien à pratiquer la résection ou l'amputation. Les fractures qui déterminent la formation de jetées osseuses allant du péroné au tibia, sur un ou plusieurs points, sont graves en ce qu'elles annulent le jeu des articulations pcronéotibiales, jusqu'à en produire l'ankylose (fig. 188). Quand il existe d'autres complications, le pronostic varie nécessairement suivant leur nature.

Lorsque la fracture est simple et qu'elle occupe le corps ou la partie inférieure de l'os, il ne faut pas plus de quarante à cinquante jours pour amener la consolidation. Lorsqu'elle occupe le tiers supérieur, il faut au contraire un temps beaucoup plus long. C'est ainsi qu'il n'est pas rare de trouver entre les fragments une assez grande mobilité trois mois et même quatre mois après l'accident. Ce retard dans la consolidation est surtout à craindre lorsque la solution de continuité est oblique, ou lorsque le tibia ayant été fracturé à deux hauteurs différentes, le fragment moyen a subi un très-grand déplacement, ainsi que M. Pcan vient d'en observer un exemple chez une femme dont la jambe avait été écrasée par une lourde voiture. La roue, en passant sur la face antérieure du membre, avait détaché du tibia un fragment égal à la moitié

de Ik longueur de cet os et Pavait reroalé à travers les muscles dn mollet, si bien que, malgré son extrême mobilité, ce fragment ne pal

FiG. l'JU. — Fnclure oblique de* Jeux oi

Bfirée kk dm ukjUiH

i^tre réduit avant le douzième jour, l;iiit la douleur était intense et U l'ollection sanguine abondante au niveau de la double fractura.

KHACTIJHES DES OS DE LA JAMUK. I.t'll

LiiTEHENT. — Malgré l'inaportance du traitement des Iractures de " Jatnlie, iiprts l'exitosition (]ue nous avons faite dans nos considc^ra-

tioDs gént^rales des appareils employés pour les fractures des os lou^js

ilrs membres, nous n'entrerons pas dans de grands détails sur ce

jKiint. Nous dirons seulement que le

bandage de Scultet et les appareils inamovibles sont ceux qui sont employés

le plus rrëquemment aujourd'hui; ces

derniers otfrent pour ces fractures des

^ivanlftges réels (lig. Ixh, 56 ut 57). En

eH'cl. ils maintiennent, beaucoup mieux

que partout ailleurs, les fragments en

contact, embrassent exactement la sur^

face iutemc du tibia, et les cxtrémitiJs

des deux os de In jambe, qui, n'étant

point recouvertes par des parties mollesépaisses, ne sout point sujettes à perdn-

dc leur volume par suite de l'atrophie.

el fournisiiCDt par conséquent un point

d'appui solide.

Lorsque la fracture offre une Irès-

grande tendance au déplacement, comme

rela s'observe dans les fractures obliques, il importe de maintenir avec soin

la ri'duotîon pendant le temps nécessaire

à l'application de l'appareil. Dans ce

but, un aide pratique laeontre-exlention

sur le genou, pendant qu'un autre aide

exerce l'extension, d'une part sur le

jalon, qu'il lient entre le pouce et les

doigts de la main gauche, d'autre part

sur le métatarse, qu'il Katsit entre les quatre doigts de la main droite,

le pouce sous la plante. Il importe également de disposer sur les côtés

du tendon d'Achille une épaisseur de garnitures suffisante pour empeser le talon de s'enfoncer dans les coussins et de déplacer les fragments. Hjbielle doit être la position du membre fracturé ? On a généralement ^Hiitrs il l'extension pendant toute la durée du trattemeni ; rependant. Hn& cause de l'indocilité du malade, soit pour tout autre motif, il est

qnHquefois impossible de faire garder longtemps cette position. Du-

puytren conseillait alors de placer la jambe, <iemi-Iléthie, sur sa face Mtéricure, quand l'obliquité allait d'un côté k l'aulre ; qtiand au con- 'obliquitê allait d'avant eu arrièn!, ou kk^ verni, il plaçait la e sur sa face externe.

li. 191. — FfMttafe Irensïcnalc iilné« il lu pnriie iiiréricuro doi deux oB*de la juailie.

ïuil iiuc 11 lolulloii lit eonliiiuili' IILiilo pénttra d*ni rirticuliligo.

&ft8 AFFECTIONS DBS OS.

Le déplacement des fragmeais constitue quelquefois une complication assez sérieuse ; on se rappelle^ en effet, que Tun de ces derniers peutj à la suite d'une forte pression contre les téguments, déterminer une inflammation ulcérative et môme la gangrène; la fracture simple est alors transformée en une fracture compliquée de plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Pour éviter ce danger, il faut s'opposer à la saillie du fragment en opérant une réduction aussi complète qu'il est possible. Quoique celle-ci s'obtienne habituellement sans grande difficulté, il est cependant des cas de fractures très-obliques où l'on voit échouer les effo.'^ts les plus puissants et les mieux combinés. En pareille circonstance, M. Laugier, à l'exemple de M. Meynier d'Ornans, a pratiqua la section sous-cutanée du tendon d'Achille : il se développa des accidents, et le malade mourut. Cette opération, répétée depuis par A» Bérard, lui a permis de maintenir réduites des fractures qu'il n'avait pu contenir par un autre moyen. — Mais, avant de se prononcer sur la valeur de cette opération, il faudrait savoir jusqu'à quel point le libre exercice de toutes les fonctions du pied est compatible avec la section de son muscle extenseur.

Malgaigne, partant du même principe que M. Mayor, à savoir^ que la pression directe sur les deux fragments est indispensable, conseille l'emploi d'un appareil au moyen duquel il a pu, dans deux cas^ exercer une pression permanente sur le fragment déplacé, sans comprimer la peau elle-même (fig. 192). Cet appareil consiste en une sorte d'arc de forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe à une distance d'un travers de doigt du lieu de la fracture; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort ruban de coutil qui passe par-dessus l'arc, et s'engage ensuite dessous une gouttière solide, préalablement placée à la face postérieure de la jambe: les deux extrémités de ce ruban sont nouées ensemble de manière à former un cercle complet. Du centre de Tare, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très-aiguê ; de telle sorte qu'en tournant la vis, la pointe doit traverser les téguments et se fixer sur la face antérieure du tibia, tout près de sa crête, et que la tension du ruban lui offrant un point d'appui solide, chaque tour de vis doit enfoncer de plus en plus le fragment sur lequel elle est fichée. • Je ne saurais, ajoute le même auteur, donner une meilleure idée de l'action de l'appareil qu'en le comparant au tourniquet de J. L. Petit, sauf la substitution d'une vis pointue à la pelote large et rembourrée de cet instrument. » Cet appareil, appliqué pour la première fois, en I8&1, par Malgaigne, sur un malade dont la fracture n'avait pu être rédoile par aucun des moyens connus, a donné un résultat très-satisfaisant Depuis cette époque, ee chirurgien a eu plusieurs fois l'occasion de l'employer avec le même succès. Ce qui est surtout digne de remarque,

FRACTURES DES OS DE LA JAMBE. Iih9

c'est que la vis produit habituellement peu de suppuration autour du point où elle est implantée. M. DenonvîUiers observe avec raison que cet appareil offre une grande tendance'à glisser et à érailler les tégu« ments^ à cause de l'affaissement des coussins et des chairs qui supportent la vis et la courroie. Cet habile chirurgien a démontré qu'un tampon d'ouate appliqué sur les fragments et maintenu au moyen

FiG. 192. — Pointes de Malgaigne pour fracture de jambe.

d'une simple bande de sparadrap de diachylon permet d'obtenir une pression continue ou intermittente qui suffit à prévenir Técartement sans risque de léser les téguments. II a donné à ce tampon le nom de pointe de coton.

De son côté, M. Laugier a fait construire un appareil destiné à combattre le déplacement au moyen de l'extension permanente et d'un tourniquet (fig. 193). Ënfm, dans ces derniers temps, M. Anger a proposé de remplacer la pointe et le tourniquet par des tiges métalliques munies chacune d'une pelote herniaire, au moyen desquelles il peut exercer une pression intermittente sur le fragment supérieur. L'appareil, comme on le voit (fig. 65), est analogue à celui qui a été construit par Charrièrc fils pour la compression des artères anévrysmatiques.

Si, malgré l'emploi bien combiné des divers moyens contentifs, on n'a pu empêcher la gangrène de la peau, et si Tun des fragments vient faire une saillie considérable à travers les téguments, il ne faut pas hésiter à en pratiquer la résection avec la scie h chaîne ou la scie ordi-

HÉLÀTOIf. — PATH. CUR. U. — 29

&âO AFFECTIONS DES US.

naire, sinon la portion d'os en conlact avec l'air, ne recevant plus de son périoste le sang qui doit servir à sa nutrition, s'enflamme et peut se nécroser; un travail d'élimination se développe dans les parties osseuses non dénudées, et après un temps asseï long pendant lequel la plaie 8uppur« plus ou moins abondamment, on voit le fragment se séparer complètement du reste de l'os. Le volume de cet os élimine n'est pas toujours en rapport avec celui de la portion qui était en contact avec l'air. Quelquerois, en effet, elle est double ou in£me triple :

c'est ce que l'on voit quand le périoste n'est pas séparé du reste de l'os cacbé dans l'intérieur des parties molles. D'autres Tois l'extrémité d« fragments ne se nécrose pas , elle se recouvre de bourgeons charnus; il se forme une cicatrice adhérente * l'os, cicatrice qui n'est pas sans inconvénient, car elle a la plus grande tendance à s'excorier sous l'influence des chocs et des frottements plusoa moins rudes auxquels les jambes peovent être exposées. Quelquefois la fracture n'arrive pas à consolidatioo (fig. 68). C'est ce qui eut lieu cbei un enfant de huit ans qui avait eu, i l'flge de deux ans, une fracture noo consolidée. Aprèsavoir employé saiu succès les sétons, les cautères, U rugination et même la résection dei fragments, M. Gucrsant se décida ■ pratiquer l'amputation {Bull, dtlt Soc. anatomiquf, 1860), Une pièce semblable figurée dans l'atlas de M. Anger représente une psendarthrosequi sunint entre les deux osdr la jambe à la suite d'une fractureconpliquée de plaie, et pour laquelle l'amputation fut pratiquée trois mw après l'accideol. A l'autopsie, on trouva que la fracture tibiale communiquait avec l'articulation, et qu'elle était tapissée par des bow> nom dtamUB qui se trouvaient mélangés aux fibres interosseuses dr t. Ces fibres inlerosseuses, réunies en un fort TaisceMi. «te U surface de fracture du fragment supérieure!

Fie. 193.— Appareil de H. t.aufier pour combatlre )e déplacement en •Tanl du ftvftnenl tupérieur.

FriACTOHES UES OS DE LA JAMUE.

! lendaienl h la faoe antérieure du fragment inférieur. L'aspect ge&fre des fibres ligamenleuses indiquait que tout ce travail d'organisation n'était pas encore accompli, ei que le (issu fibreux de nouvelle formation n'avait pas encore toute la consistance qu'il aurait eue par la suite, Les liens FBbreux qui unissaient les deux fragments du péroné étaient plus blancs et pitis résistants, et la néarlbiose était pins avancée de ce côté, sans doute rce que l'air n'avait point pénétré s le foyer de la fracture.

Plusieurs faits nous autorisent à [jenser qu'il ne faut pas désespérer trop vile de la consolidation de ces lortcs de fractures, ni n]i''mede celles i sont compliquées de plaie, d'os- Kltc ou de suppuration articulaire

pe- m).

t C'est surtout dans les fractures de I jambe que l'on a eu de fréquentes «casions d'observer les diverses complications dont nous avons parlé ii l'occasion des fractures en général, telles que emphysème, embolie, ouverture de l'articulation, ankylosc des articulations voisines de la fracture. La saillie ■ {les fragments îi travers les téguments IBrforés est également fréquente, et E comprend facilement lorsque 1 considère la position sous-culanét.- I l'os principal de ce membre. Le lanos lui-même se montre quelque lis el enlève les malades avec une rfnie rapidité. On Tobserve surtout à suite des fractures rompliquées de Uc. C'est ainsi que, chez un malade fui apporté eii 1«65 î\ l'hôpital riboiaière, pendant que M. Peau Bplavail pur intérim M. Cusco, la tel survint en deux heui-es par suite cidents tétaniques qui survinrent iiUiime jour de l'acC ident La fracture du tibia était trfes-ubltquo,

Fiu. »yi. — Prieture Je l'oxtrtmîtÉ infârieure da I» jarjilie cunipliqauc ic plaie. T.a ennioliilnlioii ï'ubI opilie «vtr un cit diltorme, lias ilix- !it)iH> iH'ronto-libîAld « t uns .inlk}luac lihiu-lurajcnne.

452 AKKKCTIOKS ItF.S (IS.

compliquée ào plaie et difficile à maintenir réduite. A l'aulopïii.-, on trouva te nerf saphône interne irrité par les fragments du tibia entrr lesquels il était interposé; de plus, 1« péroné avait été fracturé obliquement sur deux points très-rupprocliés de la plaie, et quelques flbrrs lies muscles voisins étaient interposées entre ses fragments, de IaIIc sorte que la réduction complète aurait été impossible pendant la vie.

Le décollement des épiphyses inférieures des os de la j&mbe est excessivement rare et s'accompagne presque nécessairement de fntcture (dg. 71).

(Voyez, pour la conduite à tenir dans les fractures de jambe compliquées d'accidents semblables, nos considérations tjénérales sur les i tures, page 208, Complications.)

- fracture* da lib!a

rraeUirm de l'«Jttr«ml(é BapérlcHM 4m UI»tM. — Les fraclureS*' l'extréinité supérieure du tibia, produites ordinairement par des causes directes, sont presque toujours accompagnées d'une contusion plii.'< uu moins forte des parties voisinas, et pénètrent souvent dans rurticulation du genou. Leur direction est Inntât horizontale, tanlAt obliqui. d'autres fois longitudinale : dans ce cas, la solution de continuité » trouve en rapport avec L'intérieur de l'articulation.

Quand la fracture est & peu près transversale et siège au-dessous Av larliculatiun péronéo-tibiale supérieure, le déplacement est ordinain^ ment très-peu marqué, attendu que le péroné sert en quelque sorle d'attelle ; cependant Bojer rapporte qu'il a vu une fracture de l'extrémité EUpërieurc du tibia produite par un coup de pied de cbuval, dam laquelle les fragments avaient éprouvé un déplacement assez granil suivant l'épaisseur de l'os, dépbiccmeut auquel il fut impossible de remédier, en sorte que Ib tibia resta courbé dans sa partie anUtrieuic. Lorsque la solution de conlinuilé détache toute l'extréniité articulaire du tibia et suit une ligne légèrement courbe* passant au-deftsusdc l'articulation péronéo-libialc, on trouve, li lu partie inférieure du genou, an déptac^ment assez étendu si la solution de continuité est oblique en bas et en dedans, tandis qu'il n'y a qu'un peu de jas^einent luriqui: )i fruclurc est multiple ou s'accompagne d'tin certain degré de pénétration.

Lorsque la fracture comprend seulement un des càhts do la tur&K

articulaire, le déplacement est pou prononcé, et ne porte que ivt

l'épaisseur et non sur la longueur.

Il peut se faire encore qu'il y ait u» im\M arrachetnfnt de U

surface osseuse ijui donne insertion uujc Vigaroenvs ctoVsts, coinnw l'»

observé M. Anger, ii lu suite d'un br«^»nwi\l. i\i ^eouu vroduit |«

Fn.\i.TLi|lE.S DES OS DE LA JAUBE. i|53

une roufi ric voiture, cliez un malade qui subit l'amputation. L'e.\am6n (lu niPinbre montra que le déplacement était peu considérable.

Le diagnostic présente quelques dinicullés lorsque le traumatisme nrticutaire est profond, et s'aeeompagne d'un très-faible déplacement. Il serait impossible de reconnaître un arracbement borné au voisinage de l'inserlion des ligaments croisés. C'est là sans doute ce que A. Cooper a décrit sous le nom de luxation des fîbro-cartilages intemrticulaires. On pourrait alors méconnaître la fracture et croire à une simple entorse uu à une contusion violente. La difficulté est beaucoup moindre et disparaît habituellement apr(>s quelques jours, lorsqu'une portion notable de l'os a été détachée, et mieux encore lorsqu'il existe une fracture accompagnée d'un grand déplacement. Dans ce cas, outre les symptômes communs k toutes les fractures, tels que la douleur, l'impuissance du membre, ta mobilité anormale, la crépitation et l'ecchymose, qui est toujours assez considérable, on trouve encore une déformation spéciale, quelquefois même de véritables mouvements de latéralité ou de circumductîon au voisinage de l'articulation.

Le siège de la difformité indique la direction suivant laquelle le déplacement a lieu ; par conséquent, il est variable. Le plus souvent on voit le fragment supérieur faire saillie en avant et la jambe subir un certain degré de rotation. Cette difTormité devient surtout apparente lorsqu'on exerce les m.mœuvres nécessaires pour percevoir la mobilité iiuormale et la crépitation.

Lorsque la fracture est compliquée d'une plaie étroite, il est difliclle de savoir si celle-ci communique avec l'articulation, d'autant plus que le parallélisme peut être détruit et que l'écoulement de synovie pourrait provenir de l'ouverture de l'une des nombreuses bourses séreuses qui entourent l'articulation. Toutefois il importe de ne pas trop eu i;ecUcrcber l'origine, dans la crainte de favoriser l'apparition de l'ar- ^Brite qui éclate habituellement du deuxième au cinquième jour. ^HjLe pronostic de ces fractures est toujours grave en raison du voisi- ^B|ge de l'articulation et des désordres que la violence extérieure pro- ^niil habituellement dans les parties molles de la région. M. Ed. Marie. ^Hl£rne distingué des hôpitaux (thèses de Paris, 1867), insiste égaleraient, et avec riison, sur la lenteur avec laquelle s'opère leur consuli- ^Bation, mi^me lorsqu'elles sont simples. Il est rare, en effet de l'obtenir Huant le soixantième jour; quelquefois même elle n'a lieu qu'au sixième ^boiii. L'obliquité do ta fracture, l'abondauce de l'épanchement san- ^■kîn, lu multiplicité des fragments, la pénétration articulaire, l'ftge ^Bancé du malade, la présence de plaies communiquant ou non avec ^M foyer de la fracture, l'application inexacte de l'appareil et l'exercice ^Biématuré du membre, ï'mt tes causes qui oui éli^ le plus invoquées ^Kour expliquer ce retanl.

f|.V, An-ECTIOSS DES l)!>.

Paniii le<t contplîrn lions qui peuvnDt survenir h la suilf île ces fnc-

tores fin a encore siRnalé l'hémorrhapie inquiélanle liont les plaies oui

pu Htb le siège, <>t mAme In déchirure àc la veine

poplitOe, conalalép iino ToiRii l'iuiUi|isie parM. Lan-

iielnngue.

I^ tr.iitempnt ronsistc, dit A. Cooper, d'abord il metlrp le membre dann l'estânsion, le fémor nynnt pour efTpt, duns cette attitude, de fflvoriMr la rnaplntion de la fracture du tihia, en rempliasanl

l'usage d'une utielle appliquée sur sa partie sup^-

^m T^ ]^Ê rieuro, et en pernicttunt de maintenir les surfaces

^M A.^B articulaires dans une exacte opposition. Knsaileoo

^H ^,^^S ''"^'^ presser les surfaces de la fraclure l'une cootre

^B ^iHS l'autre, au moyen d'une bande roulée ; Tavoriser

^^B ' "H celle pression, en appliquant un tampon d'ouate el

^^K I ■ une atlelte de carton, et recourir de bonne heure uu

^^M I H mouvements passils pour prévenir l'ankylose. Tou-

^^M 'lÀ M lerois la crainte de l'ankylose ne doit pas empécder

^^M ^Éb! d'immobiliser le membre aussi complètement que

^^P I 1^& possible, tant que la consolidation osseuse n'aon

^H ^1 ])as lieu ; car une Tausse articulation gênerait con-

^H ^M sidf^rablemenl les fonctions du membre.

^^^^^Bil '^Ê Les Traclures compliquées de plaies, cellen qui

^^^^^BH H sont produites par armes in Tru, donnent lieu au\

^^^^^^Vl w^^ mJ^mes indications que leit fractures de l'eslrémilf

^^^^^^* H^D inférieure du fémur.

Pra«>rMi du ntrps ém ttbl«. — La position

superficielle du tihia qui, en outre, est cliai^ dr

supporter presque ù lui seul le poids du corps

transmis p,ir le fémur, doit fitre regardée rotnim

une cause qui pn^dispose à la production de re*

fraclures; néanmoins, malgré ces conditions,!^

solutions de continuité du libia seul sont assrt

rares, comparativement à celles du pémné ou à

celles des deux os de la jambe. Elles peuvent ^tre

produites par dcî causes directes ou indirectes, et

occuper difTérenls points de la longueur de l'o*.

fracturr ,1 iM *^"' direction est quelquerois transversale ; pres-

ju Ubia. quB toujours elles sont obliques quand elles *nnl

le ré^ullat d'une chute sur les pieds-, maïs alon

elles sont j.tluées pre» do l'extrémité inférieure de l'os. Cca fraclnt»

«.onl habituellement uniques; cependant, lorsque la cause est ili-

rode, on conçoit qu'elles pcuvenl *tre doubles el m«me triple».

FBACTi'RES DES OS niC La JAMIIK, /|5S

comme on le voit sur une pièce déposéft au musée DupuvLttn (fig. 19'.]. ^I^On a vu, chez de jfiunes sujels, ces Tractures provoquer, nu bout

:., iOT. — Fraelurp abtiqueilu copp»

ilu tiliin au TOMinage 4e l'extrémité

la pérott* «st la iièfe d'une cour- supérieurs ncieuMment conulidée.

bare. Courbure e( hyperoitute contécu-

tivM (lu péroné.

d'un certain lnm|)s, l.i formation li'unr rourliuro et il'nne hyperoslose <lu péroné (flg. 196 et 197).

Les signes sont parfois très-obscurs^ car le déplacement est souvent 'peu marqué, et les doigts promenés sur la crête du tibia ne constatent pas toujours une dififérence de niveau entre les fragments. La mobilité étant quelquefois nulle^ la crépitation doit manquer complètement : aussi est-ce plutôt d'après les signes rationnels que Ton arrive alors à supposer l'existence de la fracture que d'après les signes physiques, qui font assez fréquemment défaut.

. La fracture du corps de Tos est ordinairement consolidée vers le quarantième jour.

Le traitement n'ofifre rien de particulier; le bandage inamovible est celui qui nous parait devoir obtenir la préférence.

Fvactwrefl die l'extréailté iaférlewre ém Ubia. — Ces fractures, qui

communiquent souvent avec l'intérieur de Tarticulation, sont habituellement situées à un ou deux pouces au-dessus des malléoles; mais dans quelques cas elles portent uniquement sur la malléole interne. Elles présentent très-fréquemment une direction oblique^ soit en dedans, soit en dehoi*s; dans ce dernier cas, elles sont constamment produites par contre-coup à la suite d'une chute sur les pieds. On rencontre beaucoup plus rarement des fractures transversales ou longitudinales: cependant les traducteurs d'A. Cooper citent un cas dans lequel la moitié antérieure de la surface articulaire du tibia restait unie au corps de celui-ci, tandis que la moitié postérieure de cette dernière en était complètement séparée par une solution de continuité qui s'étendait à un pouce au-dessus de l'articnlation.

La fracture de la malléole interne s'observe à la suite d'une entorse ou d'un renversement violent du pied ; d'autres fois, à la suite d'un écrasement direct ou d'une chute sur les pieds d'un lieu plus ou moins élevé, on constate le broiement de l'extrémité articulaire qui se trouve ainsi réduite en un très-grand nombre de petits fragments. Cette fracture est souvent compliquée d'une fracture grave de l'extrémité inférieure du péroné.

D'après A. Cooper, la fracture oblique en bas en dedans commence au niveau du {loint où siège ordinairement la fracture du péroné, c'està-dire à un ou deux pouces au-dessus de la malléole externe, et s'étend jusqu'à la partie interne de l'articulation du pied; lorsqu'on imprime à celui-ci des mouvements de rotation, de flexion ou d'extension, il y a en même temps une légère inclinaison du pied en dehors. Si la fracture ne pénètre pas dans l'articulation, mais se trouve située obliquement au-dessus d'elle, le fragment supérieur fait une légère saillie au-dessus de la malléole interne. Quand l'obliquité est dirigée en bas et en dehors, on constate, outre la crépitation, l'inclinaison du pied en dedans et une saillie anormale de la malléole externe.

Le pronostic n'oflre généralement rien d'inquiétant quand la fracture