ARTICLE XXX

FRACTURES DU CALCANÉUM.

Il existe deux variétés de fractures du calcanéum : 1"* les fractures ;»r arrachement; 2* par écroiemeni.

Les fraciures par arrachement sont restées ignorées jusqu'à Tépoqoe de J. L. Petit, qui en mentionna deux cas. Ces deux cas firent dès Ion croire à la possibilité de ces fractures, dont l'existence fut mise plus tard hors de doute parles observations de DesauH, Richerand, Custaoce, chirurgien anglais^ A. Lisfranc, etc. Elles peuvent occuper tous les points du calcanéum, bien qu'on ait cru longtemps qu'elles ne pouvaient avoir lieu qu'en arrière de son articulation avec l'astragale, el qu'on n'ait guère décrit que ces dernières dans les ouvrages classiques.

Les fracfuret par écrasement, comprises par Dupuytren et Sansondans la description générale des fr<ictures du même genre, affectant tous les os du tarse, peuvent exister isolement; elles ont été étudiées particulièrement par Malgaignc, qui en a rapporté plusieurs observations. U structure spongieuse de cet os, son rôle dans la station, et les pressions incessantes auxquelles l'expose cette fonction, sa situation invariable et constante entre le poids du corps et la résistance du sol^ favorisât beaucoup leur production, surtout dans une chute sur les pieds. Ajoutons qu'il est accessible à toutes les causes ordinaires de fracture, dool il ne peut éluder l'action par sa mobilité, comme le font d'autres os : aussi Malgaigne a-t-il été amené à penser que la fracture par écrasement était peut-être de toutes les variétés la plus fréquente, et que si, jusqu'à présent, on a pensé le contraire, c'est que cette lésion était k plus souvent confondue avec l'entorse ou avec une fracture du péroné. Mais l'éveil était donné, et les faits publiés par Malgaigne n'ont pt»

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lardé il (!lrc suivis d'aulresTiiîts publiés pari». Béraril, Bonnet (de Lyon) «•l M. Voillemier. Enfin, dans la fracture compliquée du calcanéum, si bien di^crile par A. liérard, cet os doit r!<rement être seul affecté.

Causes. — Les fractures apparteaanl à la première variété reconnais-, senl souvent pour cause, comme la rupture du tendon d'Achille, l'action musculaire, seule nu uidéu par le poids du corps dans une chute sur la pointe des pieds, comme l'ont observé J. L. Petit, Dcs.iutt; ou bien encore dans l'effort nécessaire pour s'élever sur la pointe des pieds et se détacher du sol, dans le saut, par exemple. Les fractures siègent toujours en arrJÉtre de l'astragale; elles ne sont jamais compliquées de plaie; du moins, le cas de Lisfranc fait seul exception k cet égard.

Les fractures qui appartiennent t la seconde variété sonL ordinairement le résultat de chutes d'un lieu élevé sur la plante des pieds ou sur le talon. Legouest l'a vite survenir dans une llexion forcée du pied avec abduction: enfin, M. Huguier l'a vue produite par la ehule d'un corps plus lourd sur la face externe de l'os. — Le mécanisme de la fniclure est aisé ,1 comprendre ; le calcaoéum est brusquement presst; entre le sol cl le poids du corps; or, comme cet os est formé de tissu spongieux, revêtu à l'extérieur par une lame mince de tissu compacte, il ne peut offrir une grande résistance, et il subi) un véritable écrasement. Lu fraclui-e est alors souvent commlnutive, et peut être accom- IMgnécde la pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur. Les deux calcanéums peuvent être fracturés en même temps à la suite d'une chute de haut sur les pieds. Nous avons observé plusieurs faits de ce genre. Ces fractures peuvent être compliquées de contusion, de plaie, etc.: il suffit pour cela que la cause agisse avec une intensité plus grande. L'étendue du déplacemenl est fort variable. Presque nul dans le plus grand nombre des cas, ii était de 12 centimètres chez le malade observé parBoltenluit.

Symptomatologie. — 1" vnrii-lc. — Au moment de l'accident, une douleur s'est fait sentir dans le talon, douleur trés-vive qui augmente lorsqu'on l'appuie sur le sol ; le malade a senti un craquement distinct, el iiQinédialement après il lui a été très-difficile, impossible même de se relever et de marcher sans être soutenu. — En même temps le talon est déformé; on le trouve plus court et un peu plus élevé que celui du côté oppos<l; une dépression transversale s'observe entre les deux fragments, analogue à celle que l'on voit dans les fractures de la rotule et de l'otécrâne, mais beaucoup moins prononcée, parce que le fragment postérieur du calcanéum, tiré en haut par toute la puissance des extenseurs, mais retenu par les ligaments elles fibres aponévroliquBS qui s'y tîxent, éprouve plutôt un mouvement de bascule, qui élève SOD extrémité postérieure, qu'une véritable ascensiou. Si l'on

hlU AFFECTIONS DES OS.

relâche les muscles du mollet, en mettant la jambe dans la flexion et le pied dans Textension, cet intervalle diminue, et il est permis alors de constater une mobilité très-grande du talon. Il suffit pour cela de lui imprimer de légers mouvements de latéralité. Mais la crépitation est, dit-on, plus difficile à obtenir; Boyer doute même qu'on Tait jamais obtenue. 11 est du reste imprudent de se livrer à des manœmTer^ réitérées pour constater cette mobilité insolite ou la crépitation» lorsque la fracture a lieu sans déplacement. On risque, en effet, de rompre les moyens d'union qui maintiennent encore ces fragments eo contact et de produire ainsi leur écartement.

2* variété. — Les phénomènes de la fracture par écrasement sontlc» suivants : Douleur vive au talon et simple engourdissement du pied. A cause de ccftte douleur^ le malade ne peut se relever, ou s'il se relève. il marche péniblement en boitant^ le plus souvent môme il lui est impossible de marcher. — Déviation plus ou moins marquée du pied eo^ dehors, au point de simuler une fracture du péroné par divulsion. — Ecchymose très-prononcée au-dessous des malléoles, remontant as^ bout de quelques jours sur le tiers inférieur de la jambe. — Gonfle — menl très-considérable au niveau des malléoles^ du cou-de-pied, so^ les deux côtés du pied, sous les malléoles et une partie de la plante du-^ pied : le talon et la région du tendon d'Achille n'offrant rien de sem-^^ blable. Ce gonflement, joint à l'absence ou à robscurité de la crépi — tation, rend le diagnostic très-difiicile. Les malléoles sont abaissas, ^ elles offrent une saillie très-prononcée. — Élargissement du talon et^ affaiblissement de la voûte plantaire reconnaissable à la mensuration. Ces deux derniers signes, que Dupuytren avait notés, mais sur lesquels Malgaigne a particulièrement insisté, sont les seuls signes vraiment caractéristiques de cette fracture ; malheureusement ils sont souvent masqués par le gonflement. Lu constatation de leur existence et la détermination du siège de la douleur permettront habituellement de ne pas confondre cette fracture avec celles des malléoles ou de l'astragale, qui sont d'ailleurs beaucoup plus rares. Dans un cas obsené par M. Anger, un fragment avait été repoussé sous la peau et menaçait de la perforer.

Pronostic. — Les fractures par arrachement ne sont pas graves eu général; on a vu, malgré un très-grand écartement, les malades se livrer à la marche sans éprouver une gène notable. Il faut cependant cinquante jours pour que la consolidation de ces fractures s'opère, et encore ne faut-il permettre que plus tard des mouvements au membre Comment se fait cette consolidation? Les auteurs ne sont |)as d'accord 5»ur ce point. Voici ce qui nous a paru résulter des faits publiés : ce» fractures peuvent guérir par un cal osseux immédiat; m;iis ordinaiivment c'est par rintermédiai^e d'une substance fibreuse, qui peut subir

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elle-même une transformation osseuse, et par là donner lieu à un cal osseux.

Les fractures par écrasement sont plus graves que les précédentes, et elles demandent beaucoup plus de temps pour se consolider. 6ette. consolidation s'opère par un cal osseux; elle est ordinairement suivie d'un gonflement considérable et long à disparaître. Les mouvements de Tarticulation restent pendant plusieurs mois, quelquefois même pendant plusieurs années, bornés et douloureux quand on les force. Cette fracture enfin produit le pied plat accidentel.

Les fractures compliquées nécessitent souvent Textirpation d'une portion de Tos, et quelquefois même l'amputation de la jambe.

Traitement. — 1" variété. — Il est ordinairement facile de réduire. Il suflSt, avons-nous dit, d'étendre fortement le pied sur la jambe^ de fléchir celle-ci sur la cuisse et d'abaisser le fragment supérieur sur rinférieur. Il arrive quelquefois que la contraction des muscles du mollet est si énergique^ qu'elle empêche le rapprochement du fragment postérieur et rend la réduction impossible. Que faire alors? A. Bérard, dans ces cas, a coupé le tendon d'Achille.

La réduction opérée, il est difiicile de la maintenir. Les appareils qu'on a imaginés pour cela sont extrêmement nombreux. Nous ferons seulement mention des principaux. On connaît la pantoufle de J. L. Petit, les deux appareils de Monro, et celui de Desault^ modifié par Callisen. —Boyer donne la préférence à celui de Schneider, qui consiste en une attelle légèrement courbée, matelassée avec un paillasson de balle d'avoine, placée et fixée par un bandage à la partie antérieure de la jambe et du dos du pied. Malgaignc conseille de passer une bande de diachylon autour du talon et de la croiser sur le cou-de-pied. Mais aucun de ces appareils ne remplit exactement les indications ; tous cependant comptent des succès incontestables; d'où Ton peut conclure que le contact immédiat des fragments n'est pas absolument nécessaire pour que la guérison ait lieu. Cela réduit l'indication, suivant Boyer, à modérer la contraction musculaire, à maintenir le pied dans l'extension, et à assurer le repos, qui seul a quelquefois suffi.

Lisfranc dit avoir employé avec succès le bandage unissant des plaies en travers.

V Variété. — Le traitement des fractures par écrasement est ordinairement fort simple; Malgaigne conseille de ne pas tenter la réduction des fragments dont on ne connaît ni la forme^ ni le nombre, ni la direction. BL Legouest, au contraire, considérant que l'écartement latéral des fragments du calcanéum est dû à l'interposition de l'astragale qui le comprime^ conseille de réduire et de procéder de la manière suivante : «Un aide fixe la jambe, tandis que le chirurgien, embrassant d'une main la plante du pied, appuie le doigt d'un côté, le i)ouce de

l'autre, au-dessous des malléoles, pratique une vigoureuse tractioo suivant l'axe de la jambe, rapproche les fragments, et de Tautre rmûd porte le pied dans TabducUon forcée, afin de dégager l'apophyse articulaire externe de Tastragale. La réduction obtenue, des compresses sont placées au-dessous des malléoles pour la maintenir, et sont fixées par un bandage en huit de cbiflre destiné à assurer la position perpendiculaire du pied sur la jambe.

D'ailleurs, s'il y avait pénétration de l'un des fragments dans l'autre, les tractions écarteraient les surfaces de la fracture et rendraient difficile la formation d'un cal osseux.

L'essentiel est d'abord de calmer l'inflammation et de favoriser la résorption du sang épanché. Pour maintenir les fragments immobiles, on exerce autour du pied une compression modérée à l'aide de compresses placées en dehors, en dedans, sur le dos et sous la plante du pied^ et assujetties par un bandage roulé qui remonte jusqu'au milieu de la jambe; puis on élève le pied sur un paillasson, où il est soutenu par un coussin placé à son côté externe; on le fait arroser d'eau blanche, ou bien on le soumet à l'irrigation continue. Pour s'opposer à la déviation du pied^ indication essentielle, deux attelles latérales suffisent Oim pourrait aussi appliquer le bandage dextriné en se conformant aos règles que nous avons posées pour l'application de ces appareils.

Le malade évitera d'appuyer le pied sur le sol avant la septième otv la huitième semaine, surtout dans le cas où l'écrasement du calcaoéom a été considérable; et, pour suppléer à l'afiaissement du calcanéum et h la gène qui pourrait en résulter pendant la marche^ il pourra Uire élever le talon de sa chaussure.