ARTICLE XXXV

DES HYPEROSTOSES.

On désigne sous le nom d'hyperostose Thypertrophie générale des os (i). Cette affection, mentionnée par Malpighi, est assez rare. Elle peut s'étendre au squelette entier. C'est là du moins ce qui parait avoir été constaté par Saucerotle sur un homme âgé de trente-neuf ans, dont une partie du squelette est conservée dans le musée Dupuytren, sous le n"" 435. Pendant la vie, Sauccrotte avait cru remarquer que tous les os du malade s'allongeaient et que le poids du corps avait augmenté de 119 jusqu'à 178 livres, dans l'espace de quatre années. Cette augmentation de poids était due, not aux parties molles, qui étaient flasques, et affaissées, mais bien à une hypertrophie générale du squelette. La nécropsie conGrma le diagnostic.

Toutefois Thypertrophie est habituellement partielle, et se limite à une partie ou à la totalité d'un os. Le plus souvent elle se montre uniquement sur les os plats du tronc, quelquefois aussi sur les os longs des membres. Je ne sache pas qu'on ait eu l'occasion de l'observer sur les os courts.

Les os du crâne et de la face sont peut-être ceux sur lesquels cette altération a été le plus souvent observée. L'augmentation de volume

(t) Quelques auteurs ont voulu décrire sous le nom de périostose une iffactMo spéciale, distincte de Thyperostose. Cette distinction est au moins inutile, et les raisMis sur lesquelles ils se fondent ne nous paraissent pas suffisantes p<mr la rootirer.

DES HYFEROSTOSES. 511

atteint quelquefois des dimensions considérables. L'examen de plusieurs pièces déposées au musée des hôpitaux de Paris et au musée Dupuytren démontre que les os qui concourent à former la boite crânienne peuvent être hypertrophiés et acquérir plus de quatre centimètres d'épaisseur. J'ai rencontré une semblable épaisseur sur tous les os qui formaient le crâne d'une idiote morte à la Salpétrière. On trouve également dans les musées d'Angleterre et d'Allemagne de beaux exemples de cette singulière affection.

Avec cette augmentation de volume coïncide ordinairement une modification dans la texture de l'os. Tantôt celui-ci a augmenté de densité : on ne distingue plus les deux lames du tissu compacte séparées par le diploé; on ne trouve plus qu'une masse de tissu presque éburné; tantôt le tissu osseux semble au contraire raréfié, rugueux à sa surface comme la pierre ponce ; d'autres fois enfin^ à côté d'un point qui présente une densité extrême, se trouve un tissu aréolaire offrant des cellules plus larges que celles du tissu spongieux normal.

Une remarque importante à faire relativement à l'hypertrophie générale des os du crâne, c'est que ceux-ci semblent ne s'accroître que par leur surface externe, de sorte que la cavité crânienne conserve ses dimensions normales, malgré l'accroissement considérable qu'ont éprouvé les os qui forment cette boîte osseuse. Les trous que l'on remarque sur les os qui occupent la base du crâne ne sont point rétrécis, comme on aurait pu le supposer ; ils ont conservé leurs dimensions. Ces os offrent encore ceci de particulier que leur surface est dépourvue d'aspérités, et qu'ils ne revêtent dans aucun point l'aspect d'une tumeur circonscrite. Il n'en est pas de même des os de la face^ qui sont quelquefois le siège de gonflements très-prononcés sur certains points. Voilà pourquoi quelques auteurs ont décrit comme affectés d'exostoses des maxillaires supérieurs et inférieurs hypertrophiés. C'est ce qui eut lieu pour le fils de Forcade, chirurgien de Perpignan, dont Jourdain^ le premier, nous a légué l'histoire. L'affection qui, chez ce malade, avait commencé à l'âge de douze ans, au niveau de l'apophyse nasale du maxillaire supérieur droit, avait envahi successivement les autres os de la face et du crâne, si bien qu'après la macération, la tête pesait huit livres un quart, et le maxillaire inférieur seul trois livres trois onces. Un exemple analogue se trouve au musée Dupuytren sous le n** ZSU. Suivant M. Virchow, cette affection du squelette, à laquelle il donne par comparaison le nom de leontiasis ossea, serait comparable à l'éléphantiasis des parties molles^ auquel elle serait ordinairement associée. Nous n'avons la relation d'aucune dissection qui vienne à l'appui de cette manière de voir.

Lorsque l'hypertrophie^ au lieu d'envahir^ chez le même sujet, tous les os du crâne ou de la face, se borne à occuper l'un d'eux, comme

5!î AFFtCTtOSS DES OS.

le Sphénoïde (Rohler, Leipzig, 179ôj, le lemporul (Wolfatli, Dist. uutug. Wirceb, ISîiS), ou l'un des nuaillaires, elle donne naissaiice h. une tumeur circouscpîte qui tend à combler les parties voisines et donatlieu à des troubles de voisinage assez serablahles h ceux des cxos- (oses{ng. 221).

Lorsque l'ii j pertiophie générale occupe les os longs, elle est plus prononcée sur la diaphvse que sur les extrémités épijihysaircs dp l'os, qui nul ;i peinD nugmenté de volume. Conlraireuicnt tt ce que I olisurvi" pour les os du cr4iip, les [inrois de I;i dînpliyse de ces c

Fie. 321. — tljrjxroitoi

moilié ilu «phénoiil*. [V'irchow.)

croissent ordinairement par leurs deus laces ; <i'(iii il résnlle (joe le canal médullaire §c trouve d'abord rétréci, puis plus lard compUtemnil oblitéré, en niCnie temps que l'os prend un volume plus considëobk (fig. 22:2). Quelquefois cependant cet accroissement ne s'opôro que pu une Mule face, el c'est ordinairement la face interne, de sorte que l'os présente à l'estérivur son volume normal; il est seulemoat uu peu rugueux h sa surface ; mais i\ l'on vient ù le scier, on le troun plein, il n'y a plus de canal médullaire : nu lieu de représeoler un lubr, il forme un cylindre entièrement formé de {issu compacte- LniM ainsi hyperlrnphiés présentent ordinairement une dérurmaliui ■ M- courbent légj^rement, suivant leur lonRueur.

DES tISTËOCHONDROMES. 513

Quelle est la cause de l'hyperostose ? Ne craignons pas d'avouer que nous sommes sur ce point dans l'ignorance la plus complète. Je ne puis cependant passer sous silence une explication très-ingénieuse de l'hypertrophie générale des os du crâne, qui a été donnée par A. Andral, neveu du professeur Andral. Suivant cet auteur, l'hypertrophie serait la conséquence d'une hydrocéphalie chronique, dont le liquide aurait été à peu près absorbé, la table interne s'étant graduellement éloignée de la table externe pour suivre le retrait du liquide. Cette explication, en faveur de laquelle son auteur a fait valoir des raisons .plus ingénieuses que solides, n'a point été généralement adoptée. Il en est de même de l'opinion de Huschke, qui a essayé de rattacher au rachitisme l'hypertrophie diffuse des os du crûne, et de celle de quelques auteurs qui attribuent les hyperostoses des os longs à l'ostéite chronique ou à l'arthrite sèche. Toutes ces idées reposent sur une connaissance inexacte delà nature de ces divers états morbides.

Une augmenlalion considérable dans le volume des os, appréciable par la vue et parle toucher, constitue le signe presque pathognomonique de cette affection. Si avec cela on constate qu'il n'y a point de douleurs actuelles, point de traces d'inflammation ; si l'on apprend qu'il n'y en a point eu antérieurement; si la constitution du sujet est e.\empte de tout vice général, on peut allirmer, avec bien peu de chances de se tromper, que l'on a affaire à une hyperostosp.

On ne connaît aucun traitement rationnel à "" """-

opposer à cette affection, qui constitue plutôt une difformité qu'une

Fie. 223.

HyperoïlaH totale

ARTICLE XXXVl.

s OSTEOCHOHDBOIŒS,

DÉFisiTioîJ. — Le nom à'ostéockondrome s'applique aux productions accidentelles des os dont le tissu fondamental est constitué

par lliypergenèse et la prédominance absolue des éléments anatomiques appelés chondroplastes.

Historique. — La description des chondromes des os, et l'analyse précise des caractères distinctifs qui leur ont fait assigner une place parfaitement définie dans la classification des tumeurs osseuses, sont de date récente. S'il est vrai, en effet, que dès le commencement du XVIII* siècle, Shaper et Below, Ruysch, Méry et M. A. Séverin aient relaté quelques observations que nous devons rapporter à des chondromes, il faut reconnaître que ces observations sont extrêmement rares, qu'elles ont été confondues sous les noms de spina-ventosoy d'atheroma nodosum, d'ostéatomeSj avec les diverses espèces de tumeurs des os. Cette confusion se retrouve même dans les ouvrages les plus estimés qui ont paru au commencement de ce siècle. C'est ainsi que Boyer, suivant l'exemple de ses devanciers, présente ces tumeurs comme participant à la fois du spina-ventosa et de TostéDsarcome, et, quand on lit attentivement le mémoire de A. Cooper sur les exostoses, on voit que cet auteur méconnaissait complètement les chondromes des os, et qu'il établissait entre ces tumeurs des divisions purement arbitraires. Après avoir admis des exostoses fongueuses ou cancéreuses qu'il divise suivant leur siège en périoatalet et médullaires j il donne, sous le nom d' exostoses médullaires cartilagi" neuseSy deux observations de corps fibreux enkystés, enveloppés dans une coque produite par le refoulement du tissu osseux contigu. Ces dernières tumeurs sont également rangées parmi les exostoses dans une publication beaucoup plus récente, remarquable d'ailleurs, du docteur Hawkins (factures on tumours of the boneSy et Gazette méd. de Londres, nouvelle série, t. 1, p. UlU), dont nous devrons plus d'une fois mentionner les idées dans cet article.

Enfin, Lobstein confondit, sous les désignations de périostoses fibn»^ cartilagineuses, d'ostéospongioses^ d'ostéophytes, les exostoses périostales de Cooper, le spina-ventosa de Boyer et les variétés les plus diverses de cancers des os.

M. J. Cruveilhier, le premier, dans son remarquable travail sur Tanatomie pathologique, eut le mérite de séparer les chondromes des os, auxquels il imposa le nom exact d'ostéochondrophytes, d'avec les autres tumeurs, et de comprendre leur bénignité en les distinguant de l'ostéosarcome. Mais ce fut J. Millier qui, en 1836, entreprit, après de laborieuses recherches bibliographiques, et à l'aide d'observations exactes et détaillées, de démontrer que l'enchondrome des os, aussi bien que celui des parties molles, formait une classe nombreuse de productions morbides qu'il fallait séparer d'avec les autres tumeurs. Bientôt de nouveaux chirurgiens s'engagèrent dans

DES OSTÉOCHONDROMES. 515

cette voie fécoDde^ et^ sans parier des descriptions que j'ai faites moi -même plusieurs années avant la première édition de cet ou* vrage (1), ni de la note sur l'évolution de ces tumeurs que j'ai communiquée à l'Académie de médecine en 1855 (2), nous citerons, comme ayant un mérite tout particulier, les recherches que M. Lebert, professeur distingué à l'université de Zurich, a publiées en 1845 et en 1848^ celles de MM. Fichte (3), Gluge (6J, Paget (5), J. Cruveilhier (6) et Fayau (7). Nous mentionnerons également les observations publiées en 1857, par M. Voisin, dans la Gazette des hôpitaux; les articles importants de M. Dolbeau sur les enchondromes de plusieurs régions du corps, et Texcellente thèse soutenue en 1859 par M. A. Aude; travaux qui ont été en grande partie inspirés par les nombreuses leçons que nous avons professées sur ce sujet à Thôpitai des Cliniques, depuis un grand nombre d'années. Enfin nous citerons avec éloge les chapitres remarquables que MM. Broca et Yirchow ont consacrés à cette affection dans leurs traités sur les tunieurs.

Aaatomie et physiologie pathologiques. — L'étude anatomique et physiologique des chondromes des os nous oblige à étudier successivement : l"" leur évolution, >2*' les altérations qu'ils sont susceptibles d'éprouver^ S"" les modifications qu'ils font subir aux organes voisins.

A. ÉTOlatioB des osiéoehoDdroines. — Au point de VUe de leur

origine, les ostéochondromes se divisent naturellement en deux classes : 1^ ceux qui naissent à l'intérieur des os, et que nous désignerons sous le nom de chondromes profonds, ou enchondromes; S*" ceux qui naissent dans les parties extérieures, auxquels nous donnerons le nom de chondromes superficiels, ou perichondromes. Quant aux chondromes qui se développent sur les cartilages permanents, côtes, larynx, trachée par exemple, et auxquels M. Yirchow donne le nom d'ecchondromesy ou chondromes hyperplasiques, par opposition à ceux des os, qu'il nomme hétéroplasiques, il nous semble inutile de les décrire séparément.

1** Enchondromes. — Ces tumeurs sont de toutes les plus fréquentes. On les rencontre le plus habituellement sur les petits os, comme les phalanges des doigts et des orteils, les métacarpiens et les métatar-

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, V édit, 18âA, t. II.

(2) Gazette des hôpitaux, numéros des 25 janvier et 1*' février 1855.

(3) Edward Fichte. Tubingen, i850.

(&) Gluge^ Atlas d*anatomie pathologique,

(5) James Paget, Traité des tumeurs.

(6) J. Cruveilhier, Traité d'anatonUe pathologiquef t. \\[, 1856.

(7) Fayau, thèse de Paris, Sur l'enchondrome, 1856.

518 AFTECTIOIfS SFJ 09,

^ns, plus rarement sur lea grands oc des membres ; elles sont babitoellement uniques, mais quelquefois elles affectent plnsiflun ot simultanément.

Nous avons décrit précédemment (tome I", page (i83) leur mode d'apparition, nous nous contenterons donc de le rappeler ici en peu

de mots. Au début, ils appnraissent dans l'intérieur des aréoles dont l^

est creusé le tissu spongieux, sous h Forme de noyaux cartilagîneux.^M. dissémioés (flg. 223). M. J. Cruveilhier observe avec raison qu'il os* ^l beaucoup plus rare de le voir former une jielitt! masse enkystée danst j une coque vésiculaire et sans vestige de (issu spongieux inle centre.

Fie. 323. — r.honilrome né daiia lu tii: eomplèletnerit ilùtniile. (D'aprù t muK« Dupuytrcn.)

Lorsque ces depuis augmentent de voiiinio, ils distendent peu à pm la coque osseuse qui les enveloppe et la refoulent de tous rdtés. Dans certains cas, celtf^ coque i^st plus épaisse que s'il y avait eu simple distension vésiculaire, ce qui indique un accroissement bypertrophique du tissu osseux (lig. 2'2li). Cette hypertrophie est due sans doute k un simple accroissement de nutrition, et non ïi une ossification du cartilage conlenu dnns son intérieur; car la tumeur n'a jamais de tendance ù s'ossilier ni à se convertir en oxostose.

Lonujue la tumeur a débuté au centre de l'os, elle est babituellrment sphénildale, sans bosselures : elle peut atteindre le volume d'une noix, d'une orange et même davantage. Sous l'influence de cet accroissement, l'écorce osseuse Unihpar céder; le plus souveni alors elle se perfore et ne présente que quelques parcelles aminric^ à b surfare de la tumeur ; d'autres fuis elle se laisse détruire d'uov

TES o=iTtoc^o^Dl^oMEs. 517

façon régulière, et les deux e.\lrénnit6s de l'os ne tiennent plus l'une ï l'autre que par le périoste, qui est ainsi devenu l'enveloppe immédiate de la masse cartilagineuse. Parvenue h cet état, la production morbide s'échappe au dehors, refoulé le périoste lui-même, et présente cette forme lobuleuse mamelonnée qui la distingue des autres variétés de chondromes. La tumeur se divise alors en deux parties, l'une contenue dans l'intérieur de l'os, l'autre à l'extérieur, qui se trouvent réunies dans leur partie moyenne, au niveau de la perforation plus ou moins riStrécie de la coque osseuse. C'est lit ce qui avait

Fie. 231. — ClioiiJrame unkyslù ayant <16bul£ au milieu ilu lissu spoiiRieu-t. On voit r\uc le tiiBu osseux s'esl hypertrop''''^ autour du tissu cartilagineux. (Celle pï^ce, extirpée par mm en 1847, ett Jéposùe au inusée Dupujlicn.)

lieu sur une pièce dont j'ai parlé dans mn première édition, et qui avait été recueillie sur un aliéné qui la portait depuis plus de trente ans. Celte disposition a été également consliilce plusieurs fois par C. Hawkins, autant (lu moins qu'on peut en juger d'après la description très-peu déiaillÉc que l'on trouve dans la Gazette mi-dicole de Londres (loc. cit.). Suivant ce chirurgien, qui a décrit le premier cette variété, les chondromes profonds produiraient nn accroissement presque général de la diaphysc d'un des os long des membres, et prendraient naissance à la fois dan^* le canal médullaire et à l'extérieur de l'os. L'auteur îi qui j'emprunte celte description a eu l'occasion d'observer deux fois sur l'humérus cette variété de l'exostose. Elle ne cause, dil-il, aucune douleur, aucune {jène; et dans un cas ce

fut par hasard qu'on la découvrit, en faisant l'autopsie d'un sujet mort à l'hôpital SainMjeorge; dans le service de M. Hewet : le malade ne s*eD était jamais plaint.

Lorsque les noyaux cartilagineux se déposent primitivement au-dessous de la mince lame compacte des os spongieux et des épiphyses des os longs^ on voit souvent quelques-uns de ces noyaux soulever la lame mince qui les emprisonne^ refouler le périoste^ et acquérir un grand développement. Nous verrons tout à l'heure que cette variété d'enchondrome pourrait être confondue avec certains chondromes super* ûciels ou sous-périostiques.

2*" Périchondromes, — Nous distinguerons deux variétés de périchondromes : l'^ceux qui débutent entre le périoste et l'os, auquel ils adhèrent plus ou moins intimement; 2* ceux qui naissent sur la face externe du périoste ou dans le périoste lui-môme, et ne contractent avec l'os aucune adhérence.

Tous les os peuvent être le siège de ces tumeurs^ mais il faut reconnaître que les épiphyses des os longs, en particulier la partie interne de l'extrémité inférieure du fémur, la tête de Thumérus, l'extrémité supérieure du tibia, et que les os superficiels^ tels que le maxillaire inférieur, les côtes, le sternum, l'omoplate et ceux du bassin, constituent en quelque sorte des lieux de prédilection.

Le mode d^apparition des ostéochondromes sous-périostiques a été peu étudié. Le plus souvent ils s'annoncent par de petites masses cartilagineuses, grenues, lobulées, dont le volume varie entre celui d'un grain de groseille et celui d'un grain de raisin, etc. Ces noyaux sont recouverts, partout où la production n'est pas accolée à Tos, d'une enveloppe fibro-celluleuse. Celle-ci se continue avec le périoste et pénètre au fond de chacun des sillons qui séparent les lobules, sous forme de prolongements très-consistants et difflciles à détacher par dissection. Sa disposition a été ingénieusement comparée par Boyer à celle de la pie-mère autour des circonvolutions cérébrales, et par M. J. Cruveilhier à celle du chou-fleur. En effet, lorsqu'on l'enlève, on reconnaît aisément l'indépendance des mamelons cartilagineux et leur implantation sur un noyau commun. Cette enveloppe fibreuse présente pendant la vie une vascularisation plus ou moins prononcée; elle est parfois doublée à l'extérieur d'une couche adipeuse qui peut acquérir une assez grande épaisseur.

Lorsque la tumeur s'accroît, le tissu osseux sous-Jacent peut éprouver quelques «modifications : tantôt il s'atrophie, plus souvent il s*bypertrophie, et s'excave peu à peu sous TinOuence de la pression qui s'exerce sur lui. Dans le premier cas, l'atrophie peut être considérable : c'est ce qui eut lieu sur un jeune homme de dix-huit ans qui fut opéré par M. Ad. Richard. En disséquant la pièce avec soin, on

DES 0STÉ0CHOKi)ROMBS. 519

reconnut que la dernière phalange du pouce, considérableroent atropbiée, était placée au centre d'un chondrome dont le tissu était constitué par le cartilage le plus pur. Dans le second cas, l'os présente par-fois un accroissement considérable, comme on peut s'en convaincre en jetant les yeux sur un cinquième métatarsien quej'ai extrait en 1859 sur un homme âgé de cinquante ans, que j'ai déposé au musée Dupuytrerk . La tumeur avait le volume du poing et recouvrait la plus grande partie de l'os. Celui-ci avait augmenté de plus du double de volume ; son tissu, légèrement ramolli, était vasculaire, comme s'il était atteint d'iKi flammatioD chronique. Cependant la production morbide était en^^rement cartilagineuse et ne contenait aucune masse osseuse dans son intérieur.

On trouve quelquefois un état aréolaîre ou éburné de l'os sur des points opposés à ceux qui supportent la tumeur, mais cela est trèsrare ; plus rarement encore on voit ce travail d'ostéoporose ou d'ostéosclérose s'étendre jusqu'au centre de l'os affecté. Enfin, dans quelques variétés de périchondromes, on trouve des aiguilles ou des végétations qui se présentent à tous les degrés, depuis l'ossification his%<]logiquement parfaite, jusqu'à la simple calcification. Nous pensons, co»»trairement à quelques auleurs, que ces jetées stalactifonnes qui sont '^^ caractère distinclif du périchondrome et ne se rencontrent jamais <lBEfts l'enchondrome , sont le résultat de l'ostéite chronique qui se P''*=»«luil, dans certains cas, au contact de la tumeur, et que leur présence ne <3(Mt pas être attribuée à une ossification commençante du cartilage de nouvelle formation.

^ic. 22.Î- — Chondrome dc à la surr«:e de l'os. (Pièce recueillie sur u par muL en I H5H et déposée au muiée Oupujtren.)

Les chondromcs nés dans les couches extérieures du périoste sont Irès-rares [flg. 225). Lenoir et M. Voillemier en ont cité des exemples; j'en ai moi-même observé deux cas, l'un au pied, l'autre à la main. Leurs caractères analomiques sont semblables à ceux des autres péri-

^r 520 .vrFtcTio.-<s DKs os. ^^1

^M chondromcs, c'cil-à-i'irc qu'il;

!> sont ronstilut'-s pai' un tissu Slq^|

liliigineux pur ou asmdà i quiilqiicsprolongemenUMUonalcuires, Parfois même iU

ailhùrcnl au périoste, maîi ! loujours il est facile de ]es

l en séparer sans mettre l'o» E

a ^'^ "' TV

' nu. Il semble bien démontré i contrairenieut à l'opinion d<

M. J. Cruveilhier, qu'il» m

peuvent se greSn sur l'os qu.

les supporte, ni se tran^onne i

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soit en exoslose ostéo-cArti-

lagincuse, soit rn périchon

drouie sous- périos tique.

La composition cliimiquc de

ehondromes des os est tem

Mable il cell« des chondnime-:

des parties molles : comin* eux, ils donnent fk l'^bullitioi

^^^^^^^^^^^^^^K^B^ i vT ^'. U^ ^£^S>iMIH

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^1 Fid. 330. — EncliorjJroiiie ilu pinl n

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^H eroicups. — )>nipiiritiati roilir par H. Onliiii

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H ,H,i.«,ui» pt.p«t,.l>l..-tl'.i.-WB*w

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^V Ml di>»lo|.p^. — r. MUM> <!> oubor

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Til ^'iirietti (fiBlsi ou d'ossittc»-

lionj. La structure de ces pf»-

H (luctions ilirr^re p<;u il ailleurs il

;lle du cartilage noniiaL On troite,

^ DES OSTÉOCIIONOROMES. 521

en effet, par places, des points où la substance fondamentale est formée de chondroplastes, de cellules et de noyaux semblables à ceux que Ton rencontre dans le cartilage physiologique. Toutefois, contrairement à ce qui a lieu pour ce dernier, on constate : 1° qu'un certain nombre de chondroplastes sont entourés d'une trame fibreuse ; 2* que d'autres sont envahis, ainsi que la substance fondamentale elles cellules, par des granulations calcaires, ce qui donne à la préparci.tion Taspect d'une véritable incrustation; 3"* que d'autres sont, ainsi que la substance intermédiaire, le siège d'une véritable ossification; toutefois ceci est beaucoup plus rare. Quant aux produits ^ que Ton rencontre accessoirement dans ces tumeurs, tels que la ' matière phymatoïde, les dépôts de sang ou do pus plus ou moins altérés, ils n'offrent rien de particulier. Il en est de même des cavités kystiques dont nous allons parler, et dont les parois sont constituées, tantôt par le tissu cartilagineux lui-même, tantôt par une mince couche de t,îssu fibreux (fig. 220).

-B- Altération des chondromes. — Les chondromes des OS, comme ceti:x des autres organes, sont susceptibles de présenter, pendant les diverses phases de leur évolution, un certain nombre d'altérations dont '^s unes, telles que la vascularisation, les épanchements sanguins, l'ossi^c^ation, le ramollissement, les kystes ou l'ossification, sont très- ^''^cjuentes, tandis que les autres, telles que l'inflammation, l'ulcération P** la gangrène, sont beaucoup plus Tares. Tous ces épiphénomènes '"^t^riment à la tumeur des modifications qu'il importe de faire connaître.

^ous avons dit en effet que, pendant la première phase de leur évo-

^"^îon, le tissu chondromateux était bleuâtre, à reflet laiteux, luisant à

^^ ^oupe, ferme, facile î\ écraser sous le doigt, composé d'une substance

^^^îîsparente, entourée elle-môme d'une trame fibro-membraneuse ou

^P<3ngieuse. Or, à cette période, le tissu morbide ne contient pas de

^^isseaux. Mais, en se développant, la tumeur se vascularise. On voit alors

^0 beaux réseaux, composés d'artérioles et de veinules, apparaître au

Centre et à la périphérie du tissu cartilagineux, qui devient alors plus

tenace et plus élastique.

A mesure que la tumeur s'accroît, ces vaisseaux se multiplient comme ceux de l'os et des parties molles avoisinantes ; ils se dilatent, deviennent flexueux, souvent môme ils se rompent, et donnent lieu à des épanchements sanguins. On trouve alors une partie plus ou moins grande de la tumeur formée par des caillots séparés par des cloisons très-vasculaires. Ce sang extravasé se modifie peu à peu par l'absorption, et donne à la portion de tumeur qui le contient un aspect qui pourrait au premier abord en imposer à un chirurgien peu exercé et lui faire croire à de l'encéphaloide (fîg. 227). Sur d'autres points, le cartilage

:>22 IFFECTIONS Dl.> OS.

devenu Iriuble perd son élasticité et se convertit en substance pbjiratojde.

IVnutresfois une portion de la tumeur se creuse de vacuoles ou di cavités kystiques. Celles-ci ne sont liiibituellenienttiipissécs par aucune fausse membrane. Leur contour est tantôt gélatineux et d'une tnaïui- Hque transparence: tanlAi il est hyalin, clair; tanlAt il est jaunitn,

ri£. 337.— Ctiondrunie da premieT méUUrticp. Celle lumenr. optate par mM M itf^ ■viil été ;>riM k Inrt peniUnl U rie pour un ent^tulolde. I>d voit qu'fUacirf^ tieai)cau|i de kjmlf* «l d« irutitro phjinataide. ^Hinic Hupujlitn.)

visqueux ou iNi^inc »unguinutenl (luoiours ntyxo1de« de Vircliowjg rarement ils contiennent des paillettes de cbolestérine. Le a ces kystes est variable : quelquefois il est considérable, et alors oi Iroure irrégulièrement disxéminés dans la inas-se du cartilage. ^'" ' rormc autour de chacun d'eus une coque d'épaisseur varinblf. Qv'^ de ces cavités peuvent altcindrv les dimension» lex P* lordînaires. C'est ainsi que j'ai trouvé plus de dix litn-s de lîija*''' |

'extrémité inférieure du fémur, die» un malade qui mnan* ' ,

l'HdtsI-Dieu lorsque je suppléais Itoux, et que j'ai vu dûis le taii^ , de Lugol, à Saint-Louis, un kyste qui prit naissance dans le r

DES OSTKOCnONDROMES. 523

OS, et qui versa au dehors plus de trente litres de sérosité. La tumeur mesurait 1 mètre 75 centimètres de diamètre. Le malheureux qui la portait se montrait en spectacle aux fêtes des barrières^ et avait été surnommé Vkomme-ballon.

D'autres fois la tumeur s'ossifie : la production cartilagineuse prend alors un aspect aréolaire, ou ressemble à une substance compacte éburnée. Ce tissu nouveau possède quelquefois une structure semblable à celle du tissu osseux/ mais plus souvent il est constitué par une simple incrustation calcaire. Cette transformation se rencontre dans un grand nombre de chondromes des os, quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent. Elle s'observe également dans beaucoup d'autres productions morbides. C'est donc à tort que H. Virchow considère cette disposition comme étant propre à une espèce particulière de chondromes à laquelle il donne le nom d'os-

téoïde.

En même temps que ces modifications se passent dans les chondromes^ on voit quelquefois Tinflammation se développer dans le tissu cartilagineux ou même dans les cavités kystiques. Dans le premier cas, il peut en résulter la formation d'abcès qui se vident au dehors et se cicatrisent spontanément; dans le second, on voit fréquemment le pus se mélanger au liquide contenu dans le kyste^ et provoquer une ouverture spontanée d'autant plus redoutable, que la poche est plus vaste, et que ses parois, revenant difficilement sur ellesmêmes^ laissent le malade exposé à tous les accidents que détermine rintroduction de l'air dans son intérieur.

Quel que soit le siège de la suppuration, il est aisé de comprendre qu'elle laisse souvent î\ sa suite des ulcérations de profondeur variable (fig. 228). L'apparition de ces ulcérations peut encore être facilitée par ramincissement de la peau distendue à la surface de la tumeur, par le frottement de corps étrangers, ou par l'application de topiques irritants, de ponctions et même de cautérisations intempestives. Une fois produites, ces ulcérations s'étendent généralement avec lenteur, surtout lorsque l'enchondrome est peu volumineux, comme celui des extrémités; néanmoins^ dans quelques cas, heureusement fort rares, elles prennent un mauvais caractère, détruisent rapidement la peau, la tumeur et les tissus voisins, et provoquent une suppuration ou des hémorrhagies de la plus haute gravité.

Enfin plusieurs observations démontrent que la gangrène elle-même peut s'emparer d'une portion plus ou moins grande de la tumeur, et convertir le tissu cartilagineux ou les kystes en putrilage. On a vu cette gangrène succéder à une ponction exploratrice, comme cela eut lieu chez la malade de M. Lloyd, qui était affectée d'un énorme

AFFECTIOÎÎS DES OS,

choodrome ramolli, mais non ulctirê, du tibia. DÈ$ que cette altéra* tion se déclare, le pus devient brua&tre, acquiert une horrible fétidilc et se mâle à des gaz qui ne tardent pas à s'infiltrer dans les régions

Lorsqu'une portion plus ou moins étendue de la masse chondromateusc a été détruite, elle laisse à sa place une vaste cavité ouverte k l'eitérieur et dont les parois sont Tormccs par les débris de l'écorce osseuse qui entourait le tissu cartilagineux; d'autres fois on voit tturvenir dos complications importantes, telles que rérysipèlf^oul'infectioi) putride, complications qui entraînent presque inévitablement la mort lorsque la tumeur est trop volumineuse pour qu'il soit possible d'entraver la marche <le ces terribles accidents.

Pour compléter c.a qui a trait aux diverses formes que les chondromes des os peuvent aU'Ërter, il est bon d'ajouter que ces tumeurs, contraire* ment à ce qui a lieu pour les cliondromcs de certains organes, sont rarement mixtes. Assez souvent, il est vrai, on voit, à une certaine période de leur évolution, une portion de leur substance passer à l'état gnmulo* graisseux ; mais à peine pourrait-on citer quelques exemples d'association du tissu curlil»gineux avec le tissu lipomateux ou avec le tissu dit cancéreux. Si donc la science a enregistré quelques faits comme ceux de Paget, qui a trouvé dans les cOlcs et dans les vertèbres le tissu cartilagineux mélangé au tissu cancéreux, l'étude approfondie de l'évululion de ces tumeurs n'en a pas moins clairement démontré, il faut le reconnaître, qu'elles doivent être désormais sépart'es de la classe des cancers, avec ]es(|ucis, en raison de leur aspect, elles nul été de tout temps confondues.

C ■otUBeatloBa %m* ■«• «Mé««li*Bdr«mes Immt «aUr Mtx iig— <■ - L'cndunt ([uc les chundrouics des os parcourent les diverses

périodes de leur déyeloppement, ils envoient des prolongements entre les organes voisins, qu'ils compriment, sans avoir nette tendance à se les approprier qui caraclérise te cancer. C'est ainsi qu'ils refoulent le périoste, les muscles, les tendons, les vaisseaux, les nerfs, parrois même les os et les articulations qui les entourent. On a vu, par exemple, les chondromes du maxillaire refouler les fosses nasales au point de chasser i'œil de l'orbile, et un chondromené sur la télé des côtes désorganiser la moelle épiniére en passant par le.s trous intervertébraux. Ces chanjjements de rapports enlralnent donc quelquefois à leur suite des troubles fonctionnels importants : les muscles amincis peuvent subir la transformation graisseuse, la circulation profonde êln; gônée ; par fois même l'œdème survient dans la parlic sous-cutanée placée au-des sous de In (umcur, le réseau veineux superficiel se dilate, les aponévroses, les lendons et leurs gaines sont soumis à un tiraillement extrême qui les dévie et favorise leur atrophie ; enlln, la peau, lorsqu'elle est trop distendue, peut elle-même céder, et alors apparaissent les ulcérations dont nous avons parlé.

Dans quelques cas, MM. Pagctet Virchow ont vu des masses chondromateuses se produire dans les vaisseaux sanguins et dans les lymphatiques du voisinage; mais ces faits sont extrémemeiit rares et n'ont été observés que dans un très-petit nombre d'enchondromes périphériques.

Ëtiolouie. — Les causes générales ou locales qui favorisent l'apparition lies chondromes sont peu connues, mais il est évident qu'ils affectent de préférence certains us, ceux des extrémités par exemple. Celle fielleuse prédisposition se nmntre niiinirestemont chez les malades atteints de chondromes iiiuitiples. C'est ainsi que l'un a vu plusieurs fois des malades porter douze a quinze tumeurs chondromateuses sur les phalanges des orteils, sur les niétatai-siens uu le tibia, ou bien aux mains et aux avant-bras. Plusieurs pièces semblables ont été déposées au musée Dupuylron. L'une d'elles, recueillie par M. Deiionvilliers, occupe à la fois plusieurs doigts et plusieurs métacarpiens, comme l'indique la figure 229.

L'hérédité parait jouer dans quelques cas un rôle assez considérable pour être noté. L'enfance et la jeunesse olfrent également une mllucnce assez marquée sur la manifestation de ces tumeurs, et en particulier

NËLATON. — l'ATH. CHtR. il' — M

sur celles qui se développent à l'intérieur des os^ ce qui se conçoit en raison de leur vitalité plus grande : par contre^ rinûuence de la scrofule et du rachitisme, invoquée par quelques auteurs, et en particulier par M. Virchow^ nous parait loin d'être démontrée.

Nous rejetonségalementropiniondeceux qui prétendentquelescauses mécaniques influent beaucoup sur la manifestation de ces tumeurs. L'observation journalière prouve que l'action de ces causes a été singulièrement exagérée. Il est d'ailleurs à remarquer que les chondromes multiples ont presque toujours pour siège Tinlérieur des os. Cette opinion erronée provient sans doute de la facilité fâcheuse avec laqueliis'accroissent ces tumeurs lorsqu'elles sont atteintes par des violences extérieures, ou lorsqu'une fracture vient à se produire au niveau de Tenchondrome^ comme cela eut lieu chez plusieurs de nos malades.

Stmptomatologie. — Les notions que nous avons données plus haut suffiront sans doute à faire comprendre que les symptômes anatoniiques et physiologiques diffèreiit aux diverses périodes. A la période de crudité, la tumeur n*est ^uère appréciable, soit à la vue, soit au toucher^ que lorsqu'elle prend naissance à l'extérieur de l'os et dans une région facilement accessible.

Le périchondrome, en effets se distingue de bonne heure par sa forme mamelonnée et par la présence de lobes plus ou moins nombreux. Ui consistance de ces derniers est habituellement élastique ; mais^ taudi^ que dans certains points ils offrent au doigt une dureté osseuse, dan> d'autres, au contraire, ils sont élastiques et donnent une sensation de fluctuation trompeuse. Ces tumeurs sont encore remarquables par leur> adhérences soit au périoste, soit à los, qui rendent leur mobilité très- Umitée, sinon même inipereeptihle. Pour recoimaitre cette iixit«\ il importe de bien immobiliser d'une main les [)arlies molles (jui recouvrent la tumeur, afin de se met Ire en garde contre les gliss(*ments de* muscles (jui pourraient en imposer lorsqu'on cherche à lui imprimer d(9& mouvements, llarement la tumeur est asbcz superlicielle pour être transparente à la lumière; mais, lorsqu elle augmente de calibre et se rapproche des téguments, cjuehiues-unh de ^e^ lobes revêtent parfois une teinte bleuâtre, demi-transparente, plus accusée sur certains points que sur d'autres, tandib que leurs interstices restent opaques.

Le chondrome intra-osseux ne se révèle habituellement qu'à Tépoque où déjà il refoule les couches compactes périphériques de façtin à donner naissance à une* tumeur fusilorme, lisse, de consistance osseus«% qui se continue avec les extrémités intactes de l'os, dont elle suit lou5 les mouvements. Lorsque la coque qui le recou\re c»st trèi»-amincie, on obser\e parfois un phénomène caracleristiijue : cette coque peut céder sous le doigt qui la déprime et se relever par sa seule élasticité ; tiar-

D£S OSTÉOCUOHDBOHKS. 537

fois même celte compression fait éprouver une sensation de craquement analogue k celle que produit le froissement du parchemin sec ou d'une coquille d'œuf ; mais aussitôt que cette coque osseuse elle-même a été détruite par le refoulement, la configuration extérieure de l'enchondrome d&vicut semblable à celle du chondrome sus-périosUque. A la période de ramollissement, on voit habituellement apparaître quelques bosselures, dans lesquelles le doigt reconnaît une fluctuation moins trompeuse, moins élastique. Celles-ci correspondent quelquefois à des kystes dont le nombre et le volume sont variables et dont la situation est plus ou moins superficielle. A ce niveau, on voit la peau prendre assez souvent une teinte bleuàlre, et les veines sous-cutanées

augmenter de volume (Qg. 230); parfois mâme, mais plus rarement, le« artères sont assez dilatées pour donner au doigt des battements expansifs, et à l'oreille un bruit de souffle moins prononcé que celui des anévrysmes.

C'est k cette période de ramollissement que surviennent d'ordinaire quelques-unes des complications graves dont nous avons précédemment parlé, telles que inflammation, altération, gangrène, etc. Un conçoit aisément ce que ces phénomènes morbides doivent offrir de particulier.

Les chondromes des os déterminent peu de symptômes fonctionnels tant qu'ils ne sont pas très-développés. En général, ces tumeurs sont si peu douloureuses uu début, que certains malades ne soupçonnent pas

530 ' AFPEGTTOHfl DBS OS.

ment chirurgical permet, au contraire, de les faire disparaître toutes Ym fois que leur siège et leur volume les rendent accessibles auimanœur^^vcs opératoires. Celles-ci se réduisent à deuz^ Texcision et ramputati^v)ii. La dénudation, la cautérisation de la tumeur, et même la sect^ Ion sous-cutanée du pédicule vantées par quelques chirurgiens, conttitibr ent des moyens dangereux et impuissants à priver la tumeur de ses élém^^-ots de nutrition ; nous n'aurons donc pas à en parler.

1* Fxeision. — Pour pratiquer cette opération, le chirurgien mer ^^tn la tumeur à découvert comme s'il s'agissait d'une exostose. Lorsqa ^ Je chondrome est périphérique, peu volumineux et peu adhérent auas 06 sous-jacents^ il suffit quelquefois, pour l'entraîner, de l'isoler <ies organes voisins par simple dissection; mais^ le plus souvent, latun:Meur est implantée par une large base, ou môme entoure complétemecM t la portion d'os qui la supporte de façon à rendre la dissection im|^^^)ssible; dans ce cas, il convient de réséquer une portion plus on m^yins étendue de cet os. On trouvera dans la science un assez grand nonrmbre de résections semblables, pratiquées avec succès sur les maxillaires, la clavicule, l'omoplate et quelques épiphyses des os longs pour des tumeurs dont le volume était considérable. Il convient^ dans les ca^ d^ ce genre^ de donner, autant que possible, la préférence aux proc^Més qui permettent le mieux de conserver intactes les fonctions du wetrm^ malade. C'est ainsi que j'ai pu, à l'aide du procédé dont je suis E *tuteur^ réséquer deux fois l'extrémité supérieure de l'humérus, ^ conservant au membre la faculté d'accomplir des mouvem^^nts presque aussi étendus que ceux dont il jouissait avant l'opération.

2* Amputation, — Chez quelques malades , Tamputation constS ^ une ressource ultime. Toutefois on n'y aura recours que dans les ^^ où la tumeur sera douloureuse et rendra le membre plus géc»^"* qu'utile, ou bien lorsque son poids, son volume, les désordres qu'^*^ détermine dans les organes voisins, et les progrès des altérations d^^o^ elle est le siège, l'auront rendue dangereuse.

DES OSriOMTÉLOPLAXOMES. 5S1