ARTICLE XXXIX

DES OSTÉOFIBROMES.

DÉnNiTîOîf. — HiSTORiorE. — Les fibromes dos os sont rares. Les anciens auteurs les ont classés avec les affections les plus différentes* sous les dénominations vagues de sarcomes, spina-ventosa, tumeurs fibrineuses, etc., dans l'ignorance où ils étaient de leur structure. C'est pour la même raison que Boerhaave, à propos des tumeurs des mâchoires, les confond avec les exostoses, et que A. Cooper leur applique le nom d'exostoscs cartilagineuses de la membrane médullaire. Une tumeur de nu^ine nature est aussi indiquée par Hawkins sous le nom d'exostose cartilagineuse. C'est Dupuytren qui le premier eut le mérite de faire connaître leur véritable structure et d'en fixer le diagnostic et le traitement. A l'instar de cet illustre chirurgien, j'avais cm devoir réunir ces tumeurs aux kptos des os dans la première édition de cet ouvrage, à cause sans doute de la ressemblance de leurs phénomènes cliniques. Aujourd'hui nous les décrivons séparément^ afin df

OST£OFIBBOM£S. 557

mieux établir leur véritable caractère, dussions-nous nous exposer h qHdques répétitions lorsque nous ferons plus loin Thistoire des diverses variétés de kystes à parois osseuses. Quant aux auteurs qui, les premiers^ ont accordé aux études histologiques une assez grande importance, ils nous paraissent avoir souvent confondu les fibromes avec les fibroplaxomes, parce qu'ils ne connaissaient pas assez nettement les différences qui existent entre les éléments constituants de ces deux ordres de tumeurs. Nous ne reviendrons pas SOT ce point que nous avons assez longuement traité dans l'article précédent.

AllATOltlS ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — ToUS lOS 08 peuVCUt

être le point de départ des fibromes; cependant ceux-ci offirent, conmie la plupart des autres tumeurs osseuses, une prédilection marquée pour les maxillaires et pour les épipbyses des os longs. H. Monod en a trouvé un dans la tète de Thumérus. Par exception^ on en a observé quelques exemples dans les os du crâne, du tronc, du tarse et du métatarse.

Ordinairement uniques, les fibromes des os sont très-rarement multi-* pies ; cependant on en a vu quelques-uns disséminés sur différents points du squelette. Leur surface extérieure est habituellement lisse, arrondie, et Ton observe qu'ils ont moins de tendance que certaines tumeurs à s'accommoder à la disposition des parties environnantes : leur base est large et non pédieulée. Il est rare qu'ils atteignent un très* grand volume ; les plus gros dont parlent les auteurs avaient 7 à 8 centimètres. C'est aux mâchoires qu'on rencontre habituellement les plus petits, parce qu'ils prennent souvent la forme d'épulis et qu'ils éveillent de bonne heure l'attention des malades.

Le tissu qui constitue les fibromes des os ne diffère en rien de celui qui entre dans la composition des fibromes des parties molles. Il présente une coloration blanche, nacrée, quelquefois un peu jaunâtre ; sa densité est comparable à celle des corps fibreux de l'utérus. A la coupe^ il oppose une résistance et une élasticité assez prononcée ; par le grat» tage ou la pression, il ne fournil pas de suc comparable au tissu cancéreux, mais seulement une sérosité claire et peu abondante. 11 se montre habituellement à l'état de crudité et n'offre guère de ramollissement que sur les parties exposées au contact de l'air. Examiné au microscope, on y trouve une grande quantité de fibres blanches, trèsdures, diflSciles à séparer, qui constituent ses éléments fondamentaux. Entre ces éléments sont ordinairement interposés quelques éléments fibroplastiques en voie d'évolution, de la matière amorphe, des grantt«* lations moléculaires et des vaisseaux. Les cléments fibreux et fibroplastiques sont assez semblables aux mêmes éléments normaux ; cependant quelquefois ils s'hypertrophient, se chargent de granulations

SftLATOIf. — PATn. cniR. If. — 36

dans le tissu de la tumeur une grande résistance, et donne à peine issue à quelques gouttes de sang pur^ à moins^ ce qui est fort rare, que la tumeur ne soit le siège de quelque excavation kjrstiqoe. Les téguments qui recouvrent la tumeur conservent leur souplesse et leur mobilité naturelles ; toutefois les muqueuses peuvent être distendues et amincies au point de laisser reconnaître par transparence la teinte jaunfttre de la tumeur.

BIaeche, buhée. — Au débuts les fibromes sont en général indolents, et il est rare qu'ils donnent lieu à des troubles fonctionnels avant qirïls aient atteint un certain volume. Cependant, aux maxillaires^ ils ébranlent et déjettent les dents de bonne heure, surtout lorsqu'ils prennent naissance dans le périoste alvéolo*dentaire, ils déforment les cavités voisines et gênent la parole et la mastication. Aux membres^ ils atteignent rarement un volume assez considérable pour gêner les monvements^ mais, lorsqu'ils sont intra-osseux, ils peuvent, à l'occasion d'an léger effort, déterminer des fractures. La marche de la maladie est lente. Les fibromes mettent habituellement plusieurs années à se développer; quelquefois ^ôme ils paraissent demeurer stationnaires, mais jamais ils ne disparaissent spontanément.

Pbonostic. — Les fibromes simples des os, c'est-à-dire ceux qui sont presque exclusivement composés de tissu fibreux, peuvent être classés parmi les tumeurs bénignes. En effet, ils se développent lentement et ont peu de tendance à se ramollir, à s'ulcérer, ou à se propager aux ganglions qui reçoivent de la région : ils guérissent après l'opération et sont ordinairement exempts de récidive lorsque l'extirpation a été complète. Mais ces tumeurs seraient- elles susceptibles de dégénérer en cancer, comme Ta pensé Dupuytren ? Nous sommes disposé à croire que, dans les cas où Ton a cru avoir observé cette transformation, la tumeur était mixte dès son début, c'est-à-dire qu'elle contenait une proportion considérable d'éléments fibro-plastiques. En ce qui concerne les cas de généralisation, il est certain que, sous l'influence d'une diatbèse dont l'action mystérieuse nous échappe, les fibromes peuvent se généraliser au mc^me titre que les lipomes et que d'autres productions dont aucun chirurgien ne conteste la bénignité ; mais ces faib sont exceptionnels et trop peu nombreux pour infirmer la règle. ÉTiOLOGiE. — L'influence des causes internes et externes sur le développement des fibromes est tellcnienl obscure qu'elle échappe encore à notre appréciation.

A part les prédispositions évidentes que la maladie affecte pour le* maxillaires et les êpiphyses des os longs, à part l'influence de la jeunesse et de l'Age adulte, nous n'avons aucune notion précise sur Tétiologie de ces tumeurs.

Diagnostic. — Les aifoclions avec lesquelles on peut confondre le*

ÛSTÉOFIBaOMES. 561

fibromes spnt les exostoses^ les chondromes, les myéloplaxomes^ les fibroplaxomes, les kystes et les anévrysmes des os.

Les fibromes intra-osseux ne peuvent être distingués des exostoses Uni qu'ils n'ont pas aminci la coque^ au point de donner à la pression la imisation de parchemin ; toutefois les commémoratifs et le traitement peuvent servir à éclairer le diagnostic Les chondromes^ les myélo* plaxomes, les fibromes et les fibroplaxomes qui naissent à l'intérieur des os donnent naissance à des tumeurs qu'il serait impossible^ à la période voisine du début, de différencier des fibromes intra^osseux autrement que par une opération qui permettrait de mettre à nu le tissu qui les compose ; mais, plus tard, les chondromes se distinguent par rétat bosselé de leur surface qui est en môme temps plus élastique et plus fluctuante; les myéloplaxomes^ par leur mollesse plus grande^ leur coloration plus foncée, leur marche moins lente ; les ^fibroplaxomes^ par les douleurs qu'ils provoquent, par la tuméfaction variqueuse dont ils s'accompagnent et par l'envahissement rapide des parties qui les entourent. Ajoutons que toutes ces tumeurs donnent aisément nais* sance à des kystes qui acquièrent un très-grand volume ; qu'elles se ramollissent et s*ulcèrent avec facilité, tandis que les fibromes sont rarement le siège de ces diverses complications. Enfin, la ponction exploratrice, en permettant de recueillir une petite portion de la tumeur que l'on soumet à l'examen microscopique^ permet habituellement de lever l'incertitude.

Nous verrons plus loin à l'aide de quels signes les fibromes peuvent être distingués des kystes et des anévrysmes des os.

TaArrEMENT. — Le traitement médical peut être utile dans les cas douteux pour éclairer le diagnostic^ mais il est impuissant à entraver la marche de la maladie. Il n'en est pas de' même du traitement chirurgical auquel il importe de recourir promptemcnt toutes les fois qu'il est applicable. Les moyens auxquels il convient de donner la préférence sont l'excision et la cautérisation. Lorsque la tumeur est péri-osseuse, il est habituellement facile de mettre à nu la tumeur, de Texciser et de faire disparaître la substance altérée au moyen de la rugination, du gnigement ou de la cautérisation. La cautérisation potentielle avec la pftte au chlorure de zinc, agissant plus profondément que le cautère actuel, mérite la préférence. Les tumeurs intra-osseuses exigent habituellement une intervention plus active.

Lorsqu'après avoir excisé une partie de la paroi du kyste, on s'aperçoit que celui-ci renferme ^une masse fibreuse^ il faut chercher à la faire sortir de sa coque^ en introduisant au-dessous d'elle une spatule dont on se sert comme d'un levier. La faible adhérence qui unit le plus souvent les fibromes aux parois des kystes permet ordinairement de les extraire avec assez de facilité. Quelquefois, au contraire, ils sont intimement

unis au tissu de l'os^ de sorte que cette énucléation est imposable ; on doit alors saisir le corps fibreux avec des pinces à polypes^ exercer sur lui des mouvements de traction et de torsion^ afin de l'arracher. Si, malgré cette manœuvre, il restait quelques portions de la tumeur implantée sur Tos par une large base, on pourrait les détruire au moyen de la cautérisation. Ces diverses opérations ont été plusieurs fois pratiquées avec succès par Dupuytren. Lorsque la masse qui remplissait la coque osseuse a été extraite^ la cavité qui la renfermait se rétrécit peu à peu et finit, à la longue, par s'oblitérer. Enfin, dans certains ca», heureusement fort rares^ l'amputation est une dernière ressource à opposer k la maladie.