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(iqu«a Mt loin d'nlTrir les mêmes caractères. Tandis que les prsmijtr» ne UifTùrent p»t^ Mcnsiblenienl des fibroplaxomcs dos parties molles.

les secondes^ au contraire, sont remarquables par le travail d'ossification qu'elles provoquent. En effet, lorsqu'on les examine, on voit qu'elles se composent de deux parties bien différentes : Tune, dure^ qui en constitue la portion la plus profonde et qui adhère au tissu osseux avec lequel elle se confond ; Tautre, molle, qui est surtout abondante dans la portion la plus externe et qui est recouverte par le périoste* La portion dure est formée par une foule de prolongements osseux, excessivement fins et flexibles, comparables à des poils qui seraient implantés à la surface de Tos. La disposition de ces espèces d'aiguilles est facile à constater, lorsque Ton fait disparaître la partie molle par macération. On reconnaît alors qu'elles atteignent parfois une longueur assez considérable (3 ou U centimètres), et qu'elles sont accolées les unes aut autres, de manière à représenter des faisceaux, ou mieux des espèces de mèches dans Tintervadle et à la surface desquelles se trouve déposée la matière morbide. Cette disposition, plus rare que les précédentes, a plusieurs fois été observée sur les os du bassin. Au moment où je fais cette description, j'ai sous les yeux le fémur représenté figures 237 et 238 ; Textrémité inférieure de cet os présente un fort bel exemple de cette altération. La tumeur, qui avait un volume considérable avant la macération, enveloppe tout le tiers inférieur du fémur, qui se trouve hérissé d'aiguilles osseuses longues de 3 à i!i centimètres.

Au microscope, on reconnaît que la partie non ossifiée est formée de tissu fibro-plastique, tandis que la partie dure offre tous les caractères des ostéoïdes, c'est-à-dire qu'elle est constituée en grande partie par des granulations calcaires et qu'elle renferme très-peu d'ostéoplastes.

Maintenant que nous connaissons la conformation de ce*s tumeurs, il est aisé de reconnaître que la plupart des observations publiées par les auteurs, sous les noms d'ostéosarcome fibreux, exostose feuillée, fongus ou exostose du périoste, cancer en aiguilles, tumeur osseuse maligne (Stanley), cancer osléoïde (Millier), ossifiant, mixomateux (Virchow), appartiennent en réalité à la variété de fibroplaxomes que nous venons de décrire.

3* Altérations des fibroplaxomes. — Le tissu des fibroplaxomes, de mt^me que celui des autres tumeurs des os, peut ôtre le siège de diverses altérations, telles que vascularisation, ramollissement, formation de kystes, inflammation, ulcération, gangrène.

Lorsque les fibroplaxomes augmentent de volume, leurs capillaires peuvent se multiplier et donner au tissu une coloration rougeâtre; mais cette vascularisation n'est jamais très-considérable, ce qui explique pourquoi ces tumeurs sont assez rarement le siège d'épanchemeols sanguins.

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Par contre, il est fréquent de trouver dans leur intérieur une ou plusieurs cavités kystiques contenant du sang ou de la sérosité. Le volunfe de ces kystes est variable, mais rarement il dépasse celui d'un œuf ou d'une orange. Leurs parois sont habituellement formées par le tissu même de la tumeur, quelquefois elles sont tapissées par une fausse membrane d'épaisseur variable. Quelquefois ils s'enflamment et suppurent ; dans ce cas, le pus peut se mélanger aux liquides contenus dans leur intérieur et donner lieu à un travail d'ulcération ou de gan* grène d'autant plus redoutable, que la poche est plus vaste ou plus profondément située. D'autres fois Tulcération est la conséquence d'un travail de ramollissement qui s'opère spontanément dans le tissu morbide. Quelle qu'en soit la cause, le travail de destruction s'étend habituellement avec lenteur, et donne rarement lieu à des hémorrhagies considérables, en raison du peu de vascularité de la tumeur ; mais il peut devenir le point de départ de complications funestes, telles que l'érysipèle ou l'infection putride.

4* Etat des parties voisines, — Les modifications qui s'opèrent dans les organes voisins varient avec le volume de la tumeur et la compression qu'elle exerce mécaniquement par sa présence. Les cavités se lais» sent déformer, mais les organes et les tissus ambiants sont rarement détruits ou altérés dans leur texture. Les muscles et les aponévroses sont étalés à la surface de la tumeur et concourent à la doubler. Les teodons et leurs gaines, de même que les vaisseaux et les nerfs, se laissent déplacer.- Contrairement au tissu osseux, le cartilage épiphysaire résiste à la destruction et s'oppose presque toujours à l'envahissement des jointures. Le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques restent sains tant que la tumeur est intra-osseuse^ mais ils se remplissent d'éléments fibro-plastiques, lorsque la tumeur est enflammée ou lorsque le périoste est détruit. Enfin, lorsque la production morbide est très-volumineuse, elle peut amincir les téguments au point d'en provoquer la rupture et Tulcération.

Stmptomatologie. — Après les nombreux détails anatomo-pathologiques que nous venons de présenter, nous pouvons nous contenter de décrire la sémiologie dans son ensemble, sans parler des syniptômes spéciaux que chaque tumeur entraine suivant son siège, son volume et ses connexions.

Les fibroplaxoraes intra-osseux passent inaperçus tant qu'ils n'ont pas détruit les lames compactes et refoulé le périoste qui les recouvrent. Il en est de même pour les fibroplaxomes périphériques qui ont un petit volume et qui sont profondément situés. Toutefois il est à remarquer que dans un certain nombre de cas, ces tumeurs sont précédées de douleurs lancinantes qui surviennent, dès le début, dans la partie malade. Ces douleurs sont habituellement plus fortes la nuit

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que la jour^ oomma ov'la s'observe pour les autpes ostéocèies. Autsitôt que las Qbroplaxomes deviennent appréciables, soit à la ?tte, soit au toucher, ils affectent la forme d'une tumeur lissa^ globuleuse, -adhérente à Tos qui lui a donné nc^issance et dont aile suit tous les mouvements.

Leur consistance est très-variable* A Té^f^t de crudité, ils offrent une résistance et une élasticité comparables à celles des tumeurs fibreuses et que l'habitude permet de reconnaître. Ils atteignent la dureté des e](ostoses lorsqu'ils sont intra-ossaux ou lorsqu'ils s^ossifient. Dans la forme enkystée, lorsque la coque est très-amincie, cella-oi peut fléchir sous la pression du doigt et donner la sensation d'une feuille de carton ou du parchemin. Lorsque cetta coque est divisée en plusieurs fragments, elle peut donner lieu à une véritable crépitation; quand elle est ostéofibreuse, la consistance de la tumeur est dure dans certains points, molle dans d'autres. JCnfin, dans la forme intra-osseuse diffuse, quelques-uns des lobes qui soulèvent le périoste peuvent être réductibles. A l'état de ramollissement, ces tumeurs ont une consistance de liquide et demi-fluctuante. Lorsqu'elles contiennent des kystes, cette sensation liquide s'accompagne d'une véritable fluctuation, et la ponction exploratrice permet d'en évacuer le contenu. Si les kystes sont très-superQciels et contiennent une sérosité sanguinolente^ ils donnent aux téguments qui les recouvrent une transparence bleuâtre.

Lorsque la tumeur est arrivée à une certaine période, les veines qui sillonnent les téguments augmentent de volume; les artères qui la nourrissent se dilatent, mais cette dilatation est rarement assez grande pour donner lieu h un bruil de souflle ou à qn battement expansif ; les ganglions lyni))hatiques de la région restent habituellement sains, même lorsque la tumeur se généralise, mais parfois ils s engorgent et deviennent très - volumineux ; on les a vus se charger d'éléments CiUcaires.

L'os qui contient la tumeur peut lui-même se fracturer spontanément il l'occasion du moindre efl'ort. (^es fractures spontanées sont a^&sez fréquentes lorsque la tumeur esl intra-osseuse ; elles donnent lieu à une mobilitt'i anormale, et parfois à une crépitation semblable à celles des fractures traumatiques ; mais on congoit qu'elles se cicatrisent beaucoup plus ditliciloinent que ces dernières, et que souvent môme leur ci>nsolidatioii fasse entièrement défaut. Au point de vue sémioiogique, elles ont une grande valeur, car elles permettent d'affirmer, dans certains cas, que la maladie est en voie de généralisation.

Ia*s fihroplaxomes peuvent donner lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins graves, suivant riinportauce des organes qu'ils compriment. Ils peuvent s'opposer mécaniquement à l'usage d'un membre, causer des troubles de nutrition sérieux et même la mort, lorsqu'il

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exercefil une compreiftion sur des organes indispensables à la vie. C'est ainsi qu'un nlalade observé par Mi Dumas mourut aVec une èxophtbalmie et des phénomènes de compression cérébrale^ bien qu'à Tatt^ tppste oh n'ait trouvé qu'une tumeur peu volumineuse danë laeaVité crÀnienne. Lorsque Tépiphyse est afTectée^ Tarticulation voisine con^ ser\'e habituellement ses mouvements. Nous ne nous arrêterons pas à décrite les troubles morbides propres à chaque région, car ils sont idehtiqués avec ceux des autres ostéocèles^ et par conséquent peu utiles pour éclaire)* le diagnostic.

Mabghb, Dim<B^ PRONOSTIC. -^ Les iibi^oplaxomes des os^ de tnéttid que ceux des parties molles, ont une marche assez variable. Les Uns restent asses longtemps station naires; les autres^ au contraire^ augmentent rapidement de volume; Il est sans exemple (]U'ils aient guéri spohtanéméht. Ceux qui sont susceptibles d'atteindre les plus gr&ndes proportions Sont les Ûbroplaxomes de la variété intra-^osseuse. On les à VUS acquérir le volume d'une tète d'enfant

Tandis que les sus^ériostiques sont peu susceptibles de se ramollir ou de s'ulcérer ; les autres, au cohtraire, se ramollissent et ê'Ulcèrent avec une très-grande rapidité ; souvent même ils sont mous dès le début. Lorsque l'on constate ce ramollissement réel, il faut bien se gtsirder de le confondre avec le ramollissement apparent qui est dû à la disparition de la couche osseuse qui recouvre la tumeur ; càr^ dans ce cas, la tumeur, bien que ferme au toucher, parait être comparativement molle. Lorsque les Ûbroplaxomes s'ulcèrent^ il est rare qu'ils donnent lieu à une suppuration ou à des hémorrhagies abondantes.

Par contre, il est bien démontré aujourd'hui que ces tumeurs ont une grande tendance à récidiver et même à se généraliser. Si donc M. Lebert a émis une opinion contraire, c'est parce qu'il avait fait rentrer dans leur cadre les myéloplaxomes, dont la matche est très-différente. Il ne faut pas confondre les récidives réelles qui surviennent après l^ablation totale de la tumeur avec ces récidives apparentes qui succèdent à une ablation incomplète. Quoi qu'il en soit, il est très-rare que ces récidives aient lieu avant une ou deux années, lorsque la tumeur a été bien opérée.

Les faits qui démontrent la tendance de ces tumeurs à la généralisation sont assez nombreux. M. Carrera en a recueilli une vingtaine dont l'authenticité ne laisse rien à désirer. Cette généralisation se fait souvent par les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région^ mais d'autres fois elle s'empare des viscères sans que les ganglions voisins aient été préalablement affectés. Par opposition, nous pourrions citer plusieurs malades qui vécurent un grand nombre d'années Sà))s présenter cette terminaison. Paget en a observé deux qui vécurent, l'un vingl-quatre, l'autre vingtH^inq ans après l'amputation, et celui dont a

55/!l AFFECTIONS DES OS.

parlé M. Duiuas mourut de eonipression cérébrale , vingt-fiept ans après le début de la tumeur, sans présenter aucune affection semblable dans les autres organes.

Il résulte, de ce que nous venons de dire que le pronostic des fibroplaxoroes, sans être nécessairement fatal, est habituellement très-graTe, et que cette gravité varie suivant l'importance de l'organe envahi. Le traitement chirurgical lui-même^ il faut Tavouer, lors môme qu^l est applicable, entraîne souvent avec lui des dangers sérieux. Mais dans l'état actuel de la 'science^ on ignore encore quelles sont les circonstances qui influent sur le degré de malignité ou de bénignité de ces sortes de tumeurs.

Étiologie. — Les causes des ûbroplaxomes des os sont peu connues. Les statistiques de MM.Paget et Carrera démontrent que cette maladie frappe un peu plus souvent les hommes que les femmes; qu'elle s'observe assez fréquemment de dix à vingt ans, et qu'elle atteint son maximum de vingt à quarante. L'hérédité parait être également une cause prédisposante. L'influence des causes occasionnelles est loin d*éire bien démontrée. Chez quelques malades, la tumeur a paru se développer sur le cal d'une fracture ; mais chez la plupart de ceux qui invoquent le traumatisme on peut, en remontant aux commémoratifs, reconnaître qu'ils avaient éprouve antérieurement, dans cette région, quelques soufl'rances permettant de supposer que la tumeur était plutôt la cause que l'effet de la maladie.

Diagnostic. — Au début, les tumeurs fibro-plastiques donnent lieu à des douleurs qui précèdent leur apparition pendant un temps dont la durée est variable. Ces douleurs ont été souvent confondues avec celles qui sont causées par le rhumatisme et la syphilis^ d'autant mieux que les flbroplaxomes sont très-rares, tandis que la syphilis et le rhumatisme sont très-communs. Les commémoratifs, la nature des phénomènes concomitants, rinfluencc du traitement, permettront, dans les cas douteux, d'éclairer le diagnostic.

Lorsque la production fibro-plastique a donné naissance à une tumeur appréciable, celle-ci peut simuler une affection siégeant dans les os ou dans les parties molles voisines, et en particulier une exostose, un chondrome, un myéloplaxome, un fibronie, un kyste ou une tumeur blanche.

Les exostoses simples ou syphilitiques offrent une assez grande analogie avec les flbroplaxomes qui sont recouverts par une coque osseuse ; mais elles s'en distinguent par les commémoratifs, leur mode d'évolution et par Tinfluence que le traitement spéciflque exerce sur elle.*?.

Lesenchondronies et les périchondromes se difl'érencienl parun grand nombre de caractères, et en particulier par l'indolence et la lenteur de

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la marche (il n'est pas rare de voir des malades les porter pendant un grand nombre d'années, dix, vingt et plus, sans se plaindre d'autre chose que de la difformité et de la gène qu'ils occasionnent), par leurs bosselures plus nombreuses, plus petites^ plus élastiques, par leur transparence (lorsqu'elle existe)^ par leur siège plus fréquent aux petits os des extrémités^ enfin par leur peu de tendance à envahir les lymphatiques et les parties molles voisines.

Les myéloplaxomes intra-osseux, contrairement aux fibroplaxomes durs, amincissent lentement les couches osseuses et donnent beaucoup plus souvent lieu à ce bruit de parchemin que nous avons signalé ; en outre^ à la ponction exploratrice, ils laissent beaucoup plus facilement sortir quelques gouttes de sang. Les myéloplaxomes périphériques sont de toutes les tumeurs périosliques celles qu'il est le moins facile de distinguer des fibroplaxomes. Toutefois il est à remarquer que leur fermeté et leur élasticité sont moindres^ leur développement plus rapide, et que, s'ils ne sont séparés de Textérieur que par la peau ou une muqueuse^ ils présentent une coloration lie de vin pathognomonique qui persiste lors môme qu'on évacue le sang épanché dans leurs cavités. Ajoutons encore qu'ils apparaissent habituellement à un âge moins avancé^ qu'ils sont plus indolents et qu'ils ont beaucoup moins de tendance à engorger les ganglions lymphatiques, à s'ulcérer, à contracter des adhérences avec les tissus voisins^ et à produire des phénomènes cachectiques.

Lorsque^ malgré tous ces signes^ il reste encore quelques doutes^ il ne faut pas hésiter à pratiquer une ponction exploratrice^ pour extraire quelques parcelles de tissu morbide, et les soumettre à l'examen microscopique : il faut même au besoin pratiquer une opération qui, dans tous les cas, sera parfaitement indiquée.

Lorsque nous décrirons les fibromes, les kystes et les tumeurs blanches; nous verrons à l'aide de quels signes on peut les distinguer des ostéofibroplaxomes.

Enfin, lorsqu'une tumeur des parties molles, fibrome^ chondrome, kyste synovial ou autre, est tellement voisine de l'os, qu'elle parait lui adhérer intimement, le chirurgien commencera l'opération comme si la production morbide était indépendante de l'os, quitte à la modifier dès qu'il aura constaté qu'elle a son point de départ dans le tissu osseux ou périostique.

Traitement. — Un grand nombre de moyens médicaux ont été proposés pour combattre cette affection, mais il faut reconnaître qu'ils sont tous impuissants. L'iodure de potassium seul parait avoir rendu quelques services, soit comme moyen de diagnostic dans le cas où l'on pouvait croire à une tumeur syphilitique, soit comme agent assez actif pour ralentir la prolifération des éléments embryoplas-

tiques. Mais Taciion de co médicament est presque toujours si flUbk et si lente, qu'il faut se hftter de recourir au traitement chirucgicai toutes les Fois qu'il est applicable : or^ les circonstances indispensables pmir que l'on puisse opérer sont : l"" que la tumeur soit située dans une région accessible ; 2* que Ton puisse déterminer avec exactitude les rapports avec les organes voisins; 3*" que les parties molles qui l'entourent soient intactes dans une étendue qui permette d'y tailler des lambeaux assez larges pour recouvrir la plaie qui succédera à TabkiUon de la partie dégénérée.

Les procédés opératoires auxquels le chirurgien doit recourir sont la résection et l'amputation. Les autres, tels que l'énucléation, la rugination, la cautérisation, auraient le grave inconvénient de laisser au fond de la plaie une portion du tissu morbide et de favoriser la récidive.

Lorsqu'on pratique l'excision, il faut avoir soin de s'assurer s'il ne reste pas, dans la partie restante de l'os, quelque parcelle de tissu morbide engagée profondément dans le canal médullaire. Cette précaution est surtout utile dans les tumeurs périostiques et dans la variété intraosseuse à marche térébrante (fig. 2S6). Enfin, lorsque la tumeur n'est pas accessible^ ou lorsqu'elle est généralisée, on se contentera d'appliquer à la surface de la tumeur des cataplasmes arrosés de laudanum, et de prescrire, à titre de palliatif^ les médicaments les plus propres à calmer les douleurs violentes qui accompagnent cette redoutable affection.