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forme peut ^tre combinée, soil av*re l'une, soit avec l'nulre dm 0 que nous venons de décrire Hépsrt'ment. Quelle que soil d'à foriae première de la production morbide, elle ne cesse fw» ( senter les caructùrvs propres aux affections i

s'accroît d'une manière constante ; elle se ramollit, finit par s'ulcérer, se reproduit presque toujours après l'ablation, et finit par amener la cachexie cancéreuse.

Une remarque importante à faire à l'occasion du dével oppement de ces tumeurs^ c'est qu'elles n'envahissent jamais le tissu cartilagineux : aussi, lorsque le cancer a pris naissance près de l'extrémité articulaire d'un os, trouve-t-on le cartilage diarthrodial intact (fig. 21x6), malgré la dégénérescence complète de l'épiphyse qui le supportait. Cette immunité des cartilages diarthrodiaux rend assez rare la propagation du cancer dans les cavités articulaires : cependant cela s'observe quelquefois, et voici par quel mécanisme : la production cancéreuse étant arrêtée dans ses progrès par la lame cartilagineuse, s'étend latéralement jusqu'à ce qu'elle parvienne dans un point où le tissu osseux n'est plus recouvert que par le périoste et la membrane synoviale ; ces deux couches sont bientôt alors envahies par le cancer, et la tumeur s'avance dans l'intérieur de la capsule articulaire^ qu'elle distend, de manière à simuler, danscertains cas/ un épanchement de liquide. J'ai montré à la Société de chirurgie un exemple fort beau de cette propagation d'un cancer du fémur dans rarttculation du genou. Virchow et Miiller en citent également deux exemples. Dans ces cas, la production accidentelle s'était introduite dans l'article par l'échancrure qui sépare les deux condyles du fémur et avait pénétré dans la tête du tibia.

Symptomatologie. — Bien que les diverses formes du cancer des os que nous avons décrites ne se manifestent point par une série de symptômes exactement semblables, nous croyons devoir exposer ici, d'une manière collective, la symptomatologie de ces différentes formes, attendu qu'elles présentent entre elles un grand nombre de points communs, et qu'une description spéciale de chacune d'elles nous entraînerait à de fastidieuses répétitions; ajoutons quele lecteur, en se rappelant ce que nous avons dit dans le précédent paragraphe sur l'anatomie et la physiologie pathologiques, reconnaîtra facilement, dans cet exposé général^ ce qui appartient à chaque variété.

Quelques malades éprouvent au début de leur affection, pendant un temps plus ou moins long, des douleurs assez vives, mais passagères, qui reviennent quelquefois spontanément, d'autres fois à l'occasion de la fatigue ou de mouvements brusques : cependant si l'on examine le point douloureux, on n'y découvre rien ; mais au bout d'un certain temps une tumeur commence à se montrer. Chez d'autres malades, au contraire, la tumeur apparaît sans avoir été précédée de douleurs; elle est elle-même indolente, et fixe à peine l'attention du malade; mais dans l'un et dans l'autre cas elle s'accroît tantôt avec lenteur, tantôt avec une effrayante rapidité.

Lorsque la tumeur n'a qu'un volume peu considérable, la peau qui la

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recouvre conserve son aspect normal et laisse seulement apercaroir par transparence quelques veines flexneuses et dilatées ; mais si la masse cancéreuse a acquis un grand volume^ la peau distendue est Mue, luisante, amincie : c'est alors^ surtout^ que les veines sous-cotanéet se dessinent sous la forme de lignes bleuâtres^ sinueuses^ qui donnent au doigt qui les explore la sensation de gouttières plus ou moins profondes creusées à la surface de la tumeur. Gelle-ci présente, dans certains cas, une mollesse qui donne l'idée d'une collection de liquide^ tandis que d'autres fois elle est dure et offre une résistance osseuse. Sa surfaoe, qui d'abord était assez régulièrement arrondie, se déforme ; ony^e^la^ que des mamelons saillants et ramollis, tandis que d'autres sont pins fermes et résistent sous le doigt. Entre ces diverses parties, on tronve Jiueiquefois des points plus durs formés par les cloisons osseuses qui partagent la masse de la tumeur en plusieurs segments.

Dans la seconde forme du cancer des os que nous avons décrite, on observe un phénomène assez curieux, et qui peut avoir urte certaine importance pour le diagnostic, lorsque la tumeur occupe toute la circonférence de Tos. La tumeur, formée par un grand nombre de cellules osseuses, s'accrott surtout latéralement, mais elle se développe anta parallèlement à l'axe deTos; il en résulte que les deux extrémités de celui-ci s'éloignent graduellement^ et que la totalité de Tos a subi un véritable allongement qui, dans certains cas^ a pu être porté jusqu'à 5 à 6 centimètres.

Si Ton cherche à imprimer à la tumeur quelques mouvements, on voit qu'ils sont transmis à l'os sous-jacent qui semble faire corps avec elle. Dans quelques cas, on peut reconnaître, à Taide du toucher, que c^t os est déformé, qu'il se gonfle dans le point où il s'unit à la base de la tumeur. Le toucher fait éprouver, dans certains cas, une sensation particulière que l'on a comparée au froissement d'un parchemin sec nu à la brisure d'une coquille d'œuf; ce signe appartient spécialement ait troisième forme que nous avons décrite, mais on conçoit qu'il pourrait se présenter également dans la seconde, dans le cas où l'on exercerait une pression sur une des cloisons fragiles dont nous avons parié; il serait possible également de le rencontrer dans la première forme, alors qu'une lamelle extrêmement fine recouvre encore le noyau cancéreux développé dans l'intérieur de l'os. Ce signe ne peut point toujours étfp perçu ; il est même bon de savoir qu'après avoir obtenu ce craque-. ment un certain nombre de fois, on cesse de pouvoir le produire; mais au bout de quelque temps, douze ou vingt-quatre heures, on peut le constater de nouveau.

D'autres tumeurs, assez rares, à la vérité, présentent des battement isochrones aux pulsations artérielles, battements qui ne consistent pis en un simple soulèvement, mais en un véritable mouvement expansif.

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comme on le rencontresurlesturoeananévrysmales. L'oreille appliquée sur la région malade y perçoit souvent, dans ce cas, un bruit de souiBe plus ou moins marqué, ordinairement moins fort, cependant, que celui des tumeurs anévrysmales.

Les malades éprouvent dans la tumeur des douleurs lancinantes, qui louvent sont plus fortes la nuit que le jour, et pourraient faire croire à l'existence d'une cause syphilitique, si Ton ne savait que ce caractère est propre à la plupart des affections organiques du tissu osseux. Quelques-uns, cependant, n'éprouvent point de douleurs ; ils ne sont, pour ainsi dire, gênés que par le volume énorme de leur membre, et Ton est surpris de voiries sujets qui portent ces tumeurs conserver encore assex faciles les mouvements des articulations voisines de la partie envahie par la dégénérescence.

Il est aisé de comprendre que les os, profondément altérés par le cancer, doivent, dans certains cas, se rompre avec une extrême facilité : en effet, il suffit alors d'un mouvement brusque, d'un efiort même peu considérable pour fracturer les os les plus résistants, le fémur par exempta II faut toujours, comme nous l'avons dit (voy. l'art. Fraeturei, tome n), porter sur ces fractures un pronostic grave, car elles ne se consolident pas ordinairement.

Indépendamment des symptômes propres à la tumeur, symptômes qui se manifestent quel que soit le lieu qu'elle occupe, on en observe d'autres qui dépendent de la compression des organes voisins. Ces symptômes de voisinage, comme les appelait Gerdy, varient suivant le siège de la tumeur : ainsi, tantôt ce sera un œdème dépendant de la compression des principaux troncs veineux, tantôt des douleurs névralgiques, ayant également pour cause la compression ou la distension de certains cordons nerveux; enfin les troubles fonctionnels les plus variés^ tels que la dyspnée, la dysphagie, la rétention d'urine, etc., etc., pourront se manifester suivant que la trachée, le larynx, l 'œsophage, l'urèthre, seront déplacés ou comprimés par la tumeur développée dans leur voisinage.

Dans certains cas, ces symptômes suffisent à eux seuls pour mettre la vie en danger et même pour amener la mort; mais dans le cas ou la tumeur ne gène les fonctions d'aucun organe indispensable à la vie, elle continue è se développer, et présente toute la série des phénomènes propres aux affections cancéreuses : ainsi l'ulcération, les hémorrhagies, la cachexie cancéreuse ; enfin la mort arrive. Lorsque la tumeur a un trèsgrand volume, comme cela s'observe fréquemment dans la seconde forme que nous avons décrite, il n'est pas rare de voir tout à coup ces phénomènes se succéder avec une rapidité effrayante, bien que la tumeur ait jusqu'alors marché avec une extrême lenteur. Voici comment les choses se passent dans ce cas : la peau, qui était fortement distendue.

5S(l AFFECTIONS DES OS.

est envahie par un érysipële; il se forme sur divers points de la tunneur une ou plusieurs plaques gangreneuses ; celles-ci se détachent et laissent à nu le tissu cancéreux ramolli; un liquide ichoreux s*écoule à la surface des parties ulcérées ; enfin le malade succombe, épuisé par les douleurs et les pertes qu'il éprouve chaque jour.

Tout ce que nous avons dit dans le paragraphe consacré à rétiologie des affections cancéreuses (tome I") est applicable aux cancers des os. Nous n'y reviendrons donc pas.

Diagnostic. — Lorsqu'il n'existe encore aucune tumeur appréciable par la vue ou par le toucher, les douleurs qui accompagnent le déreloppement du cancer peuvent être prises pour des douleurs rhumatismales ou ostéocopesy et Ton conçoit facilement une semblable méprise; car le cancer des os étant une affection assez rare, tandis que le rhumatisme el les affections syphilitiques sont extrêmement communes^ ces dernières doivent se présenter d'abord à Tesprit du médecin. On évitera celle erreur en considérant que les douleurs rhumatismales sont le plussoo* vent erratiques, qu'elles cessent pendant plusieurs semaines et quelquefois môme pendant plusieurs mois, pour reparaître ensuite et se faire sentir d'une manière continue pendant quelques jours; tandis que les douleurs propresau cancer se montrent constammentdans le même point et ne reparaissent pas sous la forme d'accès comme les précédentes. Quant aux douleurs ostéocopes, leur exacerbation par la chaleur du lit et par la pression des doigts, l'existence antérieure d'accidents syphilitiques, l'influence d'un traitement antivéfiérien, les feront en général

facilement reconnaître.

Lorsque la tumeur commence à se montrer, elle peut être prise pour une périostose; mais celle-ci est accompagnée et a été ordinairement précédée de douleurs ostéocopes caractéristiques, et de plus elle cèà*^ promptement à un traitement convenable.

Quand la tumeur a acquis un volume plus considérable, on peni la confondre avec une exostose, un kyste développé dans le tissu osseux, un anévrysme dos os. Ce sont principalement les exostoses ostéo-cartilagineuses qui peuvent être confondues avec le cancer; une dureté asseï considérable, l'absence de douleur et une marche extrt^mement lente rendront très-probable l'existence d'une exostose; les circonstance> opposées pourront faire croire à la présence d'un cancer. Mais il faut en convenir, le diagnostic présentc*ra souvent, dans ce cas, une incertitude qui ne pourra être dissipée que par une étude prolongée de la marche de maladie.

Les kystes développés dans le tissu osseux et la troisième forme de cancer que nous avons décrite présentent entre eux une ressemblanct* frappante; dans les deux cas, les lames du tissu osseux se trouvent refoulées, amincies et laissent percevoir au doigt qui les presse la crv-

pilation : une ponction exploratrice peut seule faire cesser l'incertitude.

Si la science ne possédait un grand nombre d'observations dans lesquelles on voit que des tumeurs cancéreuses ont été prises pour des anévrysmeSy on se figurerait diflScilement que de semblables erreurs aient pu être commises. Cependant cela cessera de surprendre, si Ton se rappelle que certains cancers des os présentent des pulsations isochrones aux battements artériels et laissent même entendre un bruit de souffle. Or^ il faut remarquer que ces tumeurs ne présentent ces deux phénomènes qu'àrépoqueoù le tissu accidentel est devenu extrêmement vasculaire^ c'est-à-dire à une période avancée de son développement, tandis que l'anévrysme laisse apercevoir des pulsations dès son début. C'est ici le cas de rappeler cette circonstance, assez rare à la vérité, que nous avons signalée dans Tanatomie pathologique^ je veux parler de l'allongement de l'os que l'on peut constater dans certaines variétés de cancers^ et qui ne peut se présenter dans aucun cas d'anévrysme.

Pronostic. — Tout cancer des os est une affection extrêmement grave; mais sa gravité varie suivant son siège, son degré de développement et sa marche plus ou moins rapide : la seconde et la troisième forme ont une marche beaucoup plus lente que les deux autres. Souvent, dans ce cas, il n'existe qu'une seule tumeur bien limitée par une eoveloppe osseuse, ce qui facilite l'ablation de la portion d'os dégénérée ; dans la première, au contraire, il existe ordinairement des noyaux multiples, ce qui exclut tout moyen de traitement.

Traitement. — Le traitement du cancer des os est curatifou palliatif. — Le premier consiste en une ablation complète de la tumeur. Certaines conditions locales sont indispensables pour que cette opération soit praticable; il faut : 1"* que l'on puisse bien apprécier toute l'étendue de la tumeur^ et déterminer avec exactitude ses rapports avec les organes voisins ; 2^ que les parties molles soient intactes dans une étendue qui permette d'en former des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie qui succédera à l'ablation de la partie dégénérée.

Lorsque la tumeur est située sur l'un des membres, on pratique Tamputation ou la désarticulation. Quelques auteurs pensent que cette dernière opération doit être préférée, parce qu'elle n'expose pas comme Tauiputation à laisser un prolongement cancéreux dans le canal médullaire de l'os au-dessus du point où l'on a pratiqué la section. Mais cette observation, judicieuse d'ailleurs^ n'est applicable qu'à la première des formes que nous avons décrites; et même dans ce cas, il ne faudrait pas, dans la prévision d'un danger qui peut-être n'existe pas, sacrifier inutilement une portion considérable d'un membre, et rendre ainsi l'opération beaucoup plus grave. Il suffira généralement d'amputer à 6 ou 8 centimètres au-dessus de la tumeur, sauf à réséquer immédiatement une portion de l'os si l'on reconnaissait que le cancer se pro-

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page dans le canal médoUaire jusqu'au point où a été faite la première section.

D'autres fois, lorsque Tos affecté n'a que de petites dimensions, on Textirpe en totalité : c'est ainsi que Ton a plusieurs fois désarticulé a?ec succès un des os du métacarpe, du métatarse, et même la claTicule. Enfin on peut dans certains cas se borner à une résection de la portion d'os altéi^; opération qui a été pratiquée un grand nombre de fois arec succès sur les os maxillaires supérieur et inférieur.

Si la situation ou le volume de la tumeur s*opposeàune ablation complète^ un traitement palliatif est seul applicable. Le malade évitera avec le plus grand soin toutes les causes qui pourraient imprimer une marche plus rapide à son mà\, telles que l'usage de topiques irritants a|q>liqués dans le but d'obtenir la résolution; il s'abstiendra même de toute im>pUcation locale, à moins qu'il n'existe de vives douleurs; dans ce cas les cataplasmes simples arrosés de laudanum sont encore ce qui produit le plus de soulagement Si ce moyen ne suffit pas, les onctions avec une pommade contenant de l'extrait d'opium ou de belladone, les seb de morphine administrés par la méthode endermique, pourront quelque» fois être employés avec avantage. Les préparations narcotiques devront en outre être données à l'intérieur ; mais^ il faut le dire, l'action de œs divers moyens s'épuise bientôt, et l'on ne parvient qu'avec peine à calmer les douleurs.