ARTICLE XLIV

A. Historique. — Le cancer des os, généralement désigné sous les noms d'o.sfeosarcome, A'encéplialoïde^ se trouve décrit par les auteurs du siècle dernier, J. L. Petite Duverncy, Heister, qui le confondaient

encore avec la earie et la nécrose^ sous le titre de camificatian des os. PanDi les aateurs modernes, Gooper donne encore le nom A'exastose fongueuse de la membrane médullaire à une variété de dégénérescence cancéreuse des os. Boyer adopta ses idées dans la description qu'il fit des exostoses laminées^ celluleuses : ce qui ne Tempôcha pas de consacrer un chapitre à Tostéosarcome et de décrire encore une des formes du cancer des os sous le titre de spina veniosa des adultes. Ces dénominations différentes, mal définies et appliquées à une même affection, apportaient la plus grande confusion dans la matière, et Ton comprendra que cette nomenclature bizarre^ fondée exclusivement sur râspect physique de chaque tumeur, dût causer un préjudice considérable à la science.

D'ailleurs TafTection qui porte le nom de cancer des os n'étant point déterminable par la présence d'éléments dont l'unité de texture soit le caractère et le critérium certains, nous n'en donnerons la définition qu'après avoir jeté un coup d'œil sur l'historique des phases que la question scientifique a traversées et desquelles s'est dégagée la définition qu'on en peut donner aujourd'hui.

La confusion qui existait dans la détermination de l'afiection cancéreuse des os empêcha pendant longtemps les chirurgiens d'écarter de cette classe pathologique une foule de tumeurs remarquables par leur bénignité.

Lorsque le microscope fut appliqué aux recherches anatomo-pathologiques^ il ne parvint pas tout d'abord à dissiper cette obscurité. Les micrographes considéraient alors le cancer, quel que fût son siége^ comme un tissu anormal, un parasite en quelque sorte, d'après les idées de Bayle et de Laennec

En 1837, deux anatoraisles recommandables (Gluge etValentin), se livrèrent à de nombreuses investigations pour scruter plus avant qu'on ne l'avait fait jusqu'alors la nature intime des tissus réputés cancéreux. Au milieu des cléments, qui, pour la première fois, apparurent à leurs yeux, ils furent frappés de la présence de certaines cellules à noyaux remarquables par leur grandeur. Entraînés par les idées qu'on se faisait du tissu cancéreux, ils pensèrent aussitôt qu'il y avait un rapport intime entre la simple présence de cette cellule et la malignité.

Cette théorie, séduisante par sa simplicité même^ fut soutenue avec talent par M. Lebert et presque généralement adoptée. Dès lors on appela hétéromorphes les tumeurs malignes ou cancéreuses, dans lesquelles on croyait trouver la cellule spécifique, par opposition aux tumeurs bénignes, que l'on crut être formées par l'hypergenèse d'éléments normaux, et auxquelles, pour cette raison, on appliqua le nom dliomoeomorphes. Cependant les chirurgiens ne tardèrent pas à remarquer que cette théorie était impuissante à rendre compte de la béni-

572 AFFicnoNs des os.

gnité d'un grand nombre de tumeurs réputées cancéreuses, et, d'un autre côté, M. Lebert fut bientôt obligé de reconnaître que beaucoup de tumeurs homœomorphes, telles que les épithélialea et les fibro-plastiques, étaient remarquables par la malignité de leur évola* tion (1).

Ces faits avaient déjà fortement ébranlé la doctrine, lorsqu'on 18à9 M. Gh. Robin découvrit dans le tissu médullaire des os les myéloplâxes ou plaques à noyaux multiples, et reconnut qu'un grand nombre de tumeurs des os, désignées souvent sous le nom de cancéreuses, étaient formées par Thypergenèse de ces éléments normaux. Cette décoa* verte histologique eut un retentissement d'autant plus considéraUe que la plupart de ces tumeurs, lorsqu'elles sont types, c'est-à-dire lorsqu'elles ne sont mélangées d'aucun autre élément, se distinguent par leur bénignité. Enfin, plusieurs micrographes, à la tôte desquels il faut placer MM. Virchow, Hobin et OrdoÂez, n'hésitèrent pas à proclamer que la spécificité de la cellule cancéreuse reposait elle-même sur une interprétation erronée de la valeur de divers éléments analomiques, et qu'elle devait être définitivement rejetée de la science. Toutefois les recherches antérieures ne furent pas stériles. Elles eurent pour résultat de mieux faire connaître aux chirurgiens la structure des tumeurs qulb confondaient souvent à première vue et faute de moyens d'investigation plus exacts sous le nom générique de cancer.

DÉFINITION. — 11 résulte de ce qui précède, que le cancer des os, de môme que celui des autres organes, n'est pas constitué par un âérnent qui lui est propre, et que ce nom doit être donné à toutes les tu* meurs malignes qui se distinguent par leur marche progressive, leur» récidives incoercibles, leur tendance à la généralisation, à la cacbeiie

(1) Nous avons vu dans le premier volume que, suivant M. Lebert, les cellules canclrrûtiquesdu cancer sont arrondies, présentent les formes les plus variées, mesurent 0"",03 à 0'""^25 et sont munies d*un noyau volumineux de 0'"'",01 -X 0""",05 de diamètre. Utm ce noyau on rencontre un ^os nucléole. Lorsqu'elles contiennent plusieurs noyaui, eUa prennent le nom de cellules-mères. Parfois elles présentent des parois multiples, cooomtriques, et c*cst k ces dernières que M. Broca préférerait réserver le nom de ceUnlei mères. On objecte avec raison aux partisans de la ipécincité : 1*> que le volume coasidcrablo du noyau est impropre à caractériser l'élément cancéreux, puisqu'on rttrou^r des noyaux au5>i gros dans la moelle des os chez le fœlus, dans les fibro-cartilagcs di nez et des disques intcnertébraux, dans l'enchondrome, l'épitliéliomc et le AbrupUxoinr ; 2'* que In multiplicité des formes s'explique par la diversité et la déformation de pluiif on cléments qui n'appartiennent pas tous au tissu cancéreux. On trouve en effet les cellulef, mères, ou à noyaux multiples, dans le tissu normal des cartilages et des glandes ^asculaires sanguines et surtout dans les fibroplaxomes, les chondromes et les épitMIfosrf de même que les cellules à parois concentriques se trouvent dans le tissa de ces deux dernières variétés de tumeurs*

CANCER DSS 0$. 573

et à la mort^ quel que soit le tissu qui les constitue. Or ces dernières offrent un certain nombre de variétés, mais au lieu de les désigner, à l'exemple des anciens, par les noms vagues d'encéphaloîde, de colloïde, d'hématoide, etc., qui n'ont servi qu'à entretenir une confusion regrettable, nous désignerons sous les noms de fibreux, cartilagineux, fibroplastique^ mélanique, épithélial, etc., le cancer des os, pour établir que, avec une structure plus ou moins analogue à celle des fibromes, des chondromes, des iibro-plaxomes, des mélanomes, ces tumeurs impriment à toute l'économie, sous l'influence d'une disposition constitutionnelle ou diathésique dont le génie nous échappe, une perturbation de la plus haute malignité.

Anâtomie et physiologie pathologiques. — Après ces considérations générales qui étaient nécessaires pour montrer comment les transformations progressives de la pathologie chirurgicale des os avaient de plus en plus nettement précisé les idées, il nous sera beaucoup plus facile d'aborder Tétude des tumeurs des os auxquelles la désignation de cancéreuses reste applicable.

Pour jeter plus de clarté sur la description qui va suivre, disons tout d'abord:

1* Que le cancer peut se développer primitivement dans le tissu os* seux, mais qu'il peut arriver aussi que ce tissu ne soit atteint que consécutivement et par propagation d'une dégénérescence ayant son point de départ dans les parties molles voisines;

2* Que parmi les tumeurs primitives des os qui revêtent le plus souvent la forme maligne^ les flbroplaxomes et les mélanomes sont à mettre au premier rang;

3* Que les fibromes, les chondromes et les myéloplaxomes sont bien moins susceptibles^ contrairement à ce que l'on avait cru communément de revêtir les caractères de haute gravité qui engendrent la qualification de tumeurs cancéreuses;

h* Que dans les cas rares où ces tumeurs ont suivi une marche redoutable^ l'observation histologique a constaté que leur tissu constituant était le plus souvent de composition mixte, et que leur malignité était due à la présence d'une proportion assez considérable d'éléments fibro-plastiques;

S"" Enfin, que les épithéliomes et les mélanomes^ lorsqu'ils naissent au voisinage du squelette, vont aisément jusqu'à l'envahir et le détruire consécutivement^ à la manière des véritables cancers.

Nous ne pourrions chercher à décrire longuement les caractères anatomiques et physiologiques que présenlentces diverses tumeurs, sans nous exposera des répétitions inutiles. Toutefois nous ferons observer que jusqu'ici nous avons surtout décrit les tumeui*s types, c'est-à-dire celles qui sont constituées principalement par l'hypergenèse d'un seul

KÈLklOn, — PATH. CHIR. H. — 37

576 AFFJBCTIOliS DES OS.

élément^ tandis que, dans un grand nombre de cas, les tumeurs milles ou formées par la prolifération de plusieurs éléments^ paraissent l'emporter par leur malignité.

Cette combinaison modifie le tissu morbide de telle sorte qu^l revêt Taspect des tumeurs types qui, par leur structurel ont avec lui le plus d'analogie. C'est ainsi que les tumeurs à myéloplaxes qui con* tiennent une quantité considérable d'éléments embryoplastiques col presque toujours une teinte gris rosé, côrébroïde, une résistance et une fermeté assez grandes, tandis que les myéloplaxomes types offrent assez généralement la teinte rutilante et la friabilité du tissu splénique; d'un autre côté les iibroplaxomes deviennent grenus, bleuâtres, plus élastiques à la coupe lorsqu'ils sont unis à du tissu cartilagineux. En outre^ au lieu d'être intimement mélangés dans toute l'épaisseur de la production pathologique, les éléments myéloplaxiqoes, chondromateuXy fibreux^ fibro-plastiques^ etc., peuvent occuper des lobes distincts de la tumeur : or, dans ce cas, il est habituellement facile de reconnaître à première vue, pourvu que le chirurgien soit exercé, quelle est la structure des divers tissus qui entrent dans la composition de la masse morbide. Enfin, de même que les tumeurs types se présentent sous diverses formes que nous avons eu soin de faire connaître précédemment, de même les tumeurs mixtes revêtent des aspects difiérents, suivant la période d'évolution à laquelle on les examine.

Ceci posé, voyons quelles sont les productions pathologiques qui ont été désignées sous les noms d'encéphaloïdes, de colloïdes, de myxoïdes, de sarcomes, de fongus, etc.

Sous le nom d'cncéplialoïdes, il est facile de voir que les auteurs ont englobé les tumeurs les plus diverses, telles que les myéloplaxomes, les chondromes, les fibromes, les fibroplaxomes types et mixtes, etc. C'est ce qui explique pourquoi quelques-uns d'entre eux ont émis cette opinion que les tumeurs carcinouiateuses étaient beaucoup plus fréquentes qu'elles ne le sont en réalité. A vrai dire, quelques praticiens éminents s'étaient déjà efforcés, à dilférentcs reprises, d'en distinguer plusieurs variétés. Nous pensons qu'aujourd'hui ce nom, en supposant que quelques cliniciens voulussent le conserver, ne pourrait guère être réservé qu'aux tumeurs mixtes.

Les noms de cancer colloïde (Laennec), gélatiniforme (MûUer, myxoïde (Virchow), alhumincux (Gluge), de même que ceux de gonimeux, de llhroïde (Pagct), de fibro-nucléécs (Bennet), de kystique, aréolaire, etc., etc., ont été successivement donnés aux diverses variéCés de tumeurs fibro-plastiques dont nous avons donné plus haut la deseription. 11 est impossible, en efi'et, à la lecture des auteurs qui les ont décrites, de ne pas être frappe^ de la ressemblance qui existe entre ces diverses atfections, aussi bien au point de vue de leur marche qo^

GARGEa DES 08. 575

de la nature de leurs éléments constitutifs. Quant aux différences d'aspeci que présentent ces tumeurs, elles paraissent être dues surtout au mode de combinaison et à la période d'évolution des divers éléments qui les composent. La plupart des auteurs qui ont parlé de ces tumeurs des os insistent surtout sur leur peu de vascularité, la lenteur de leur marche, leur peu de tendance à envahir les ganglions, et sur la rareté de leur généralisation.

Le nom de sarcome était employé par les anciens auteurs pour désigner toutes les affections organiques des os formées par un tissu charnu^ et qui n'étaient ni des exostoses^ ni des kystes. Il est facile de reconnaître que sous ce titre se trouvaient confondus les chondromes, les fibroplaxomes et les myéloplaxomes; mais de Taveu même de Boyer, quelques-unes de ces productions étaient remarquables par leur bénignité^ d'oii le nom d'ostéosarcomes bénins qu'il avait été obligé d'introduire dans sa classification des tumeurs charnues des os.

Le nom de fongus simple ou hématode appartenait surtout à cette variété de tumeurs dites encéphaloïdes, que nous avons décrites sous le titre de myéloplaxomes; très-rarement il était appliqué à des chondromes ou à des fibroplaxomes.

Telles sont les tumeurs qui ont été désignées sous le nom vague de cancer. Si donc, à Tinstar de quelques chirurgiens, nous voulions continuer à admettre Tancienne classification des tumeurs cancéreuses des 08, nous serions obligés de reconnaître que :

1* Dans l'immense majorité des cas^ c'est le tissu encéphaloïde que l'on observe à ses divers degrés de développement, c'est-à-dire que taii^ tôt il est ferme, blanc ou rosé, peu vasculaire, tantôt mou^ presque difDuent et parcouru par un grand nombre de vaisseaux, ou môme rempli d'épanchements sanguins et de caillots fibrineux plus ou moins altérés.

2*" Dans quelques cas plus rares^ c'est le tissu colloïde qui constitue la masse morbide; encore est-il le plus souvent uni au tissu encéphaloïde. Il est assez fréquent de voir dans la même tumeur ces deux tissus à divers degrés de développement; souvent on trouve en outre de véritables kystes contenant un liquide séreux ou séro-sanguinolent.

3* Dans quelques cas, le tissu encéphaloïde se trouve, suivant quelques auteurs, pour ainsi dire mélangé avec un tissu érectilc : il y aurait alors combinaison de deux tissus morbides. Nous avons montré précédemment que cette opinion a surtout été admise à l'époque où les myéloplaxomes étaient souvent pris pour des tumeurs vasculaires. Nous aurons encore l'occasion de revenir sur ce point dans l'article suivant, qui sera consacré aux anévrysmes des os.

h* Il est k remarquer que le tissu squirrheux, qui se trouve fréquemment dans lés autres tissus, ne se montre pas dans les os; je ne connais

576 AFFECTIOIfS SES OS.

aacun fait dans lequel la présence de ce tissu accidentel ait été bien nettement établie par l'observation.

5* Enfin, le mélanose a été rencontrée dans les os, et pourrait, à la rigueur, constituer une cinquième forme du cancer des os Mais celle-ci ayant fait l'objet d'un article spécial, nous n'en parlerons pas ici.

Nous venons de mentionner assez longuement les diverses formes sous lesquelles se présente habituellement le cancer primitif des os. Nous dirons peu de mots du cancer qui atteint consécutivement le tissu osseux, attendu que sa description appartient plus spécialement

ire du tibia- — On loil que raflMUon épiUiélUle r la peau. [De la collection ds H. Péan.)

relies lies iiircclioiis orKiiniqUfs des piirtics molles qui en sont le oliil de <l<;parl. l'iirEiii U's cint-er!. do voisinage qui paraissent se prou'^cr avec le plus du fiiciliti- au lissu osseux, nous citerons plus speiiklenicnt les l'orines mi'luiiique épilhéliale, ol tibro-pl astique. Les

premiers sont plus fréquents à l'orbite que dans toutes les autres régions^ et se propagent surtout par infiltration : les seconds plus communs dans les régions où le squelette est très-rapproché des téguments, à la bouche, à la face interne du tibia^ par exemple, trouvent dans le périoste et dans les os une résistance plus grande que dans les parties molles; cependant ils finissent par contracter des adhérences avec la lame compacte et par envoyer à travers les canaux qui livrent passage aux vaisseaux nourriciers, des prolongements qui les distendent à mesure qu'ils augmentent de volume; ces prolongements amincissent^ raréfient et détruisent le tissu osseux par un mécanisme analogue à celui de Tostéite; et lorsqu'ils atteignent le diploé d'un os plat ou le canal médullaire d'un os long^ ils déterminent la production de stalactites, de couches osseuses de nouvelle formation, en même temps qu'ils mortifient des portions plus ou moins volumineuses de Tos ancien, en le privant de leurs connexions; parfois ils remontent dans rintérieur de Tos à une hauteur considérable, comme on peut en juger par la figure ci-contre qui a été recueillie en 1859 par M. Péan (fig. 2li2). Quant aux tumeurs fibro-plastiques elles restent parfois longtemps au contact du périoste avant de Tattaquer. Ce n'est généralement qu'après avoir contracté des adhérences avec ce dernier qu'elles exercent sur le tissu osseux une action destructive. Cette destruction elle-même parait être due tout d'abord à la compression que la masse morbide exerce sur la lame compacte, et ce n'est que plus tard, alors que la tumeur augmente de volume, se ramollit ou s'ulcère, qu'elle pénètre plus ou moins profondément dans Tos affecté.

]I nous reste^ pour compléter ce tableau, à parler du cancer qui apparaît dans les os à l'époque où le cancer primitivement développé dans un autre point du corps se généralise. A vrai dire, les os sont moins disposés que d'autres organes plus vasculaires, tels que le poumon et le foie, à être le siège de ces tumeurs; cependant les exemples sont loin d'être rares, et M. Cazalis, qui a fait un grand nombre de recherches sur ce sujet, insiste avec raison sur la tendance qu'offrent certaines tumeurs qui prennent naissance dans d'autres organes (le squirrhe atrophique du sein par exemple), à se multiplier consécutivement dans le squelette. Mais ce n'est pas le lieu de nous appesantir longuement sur cette variété, sa description devant trouver place dans les articles consacrés au cancer en général ou aux maladies propres aux divers organes.

Il résulte clairement de la description qui précède, que le cancer ne produit pas toujours dans les os les mêmes désordres et que, par conséquent, il ne peut se manifester exactement par les mêmes symptômes. Or, pour faciliter l'étude sémiologique, nous rattacherons les principales formes sous lesquelles il se présente aux quatre suivantes :

S78 AFRcnon on os.

A. Premiin forme. — Oo trouve à l'inlérieur mêmfl do tissu oasenz des noyaux de tissu cancéreux formant des plaque» arrondies, contanues dans des excavations qu'ils remplissent exactement : le tiaao de l'os a complètement disparu dans les points envahis par le tiasu aoeidentel, il est remplacé par la matière cancéreuse ; il y a une pert« de substance osseuse semblable k celleque pourrait produire on emporte-pièce (Sg. 2M,AetB). Cette destruction se remarque également sur le. tissu compacte et aor le tissu spongieux. 11 n'est pas rare de l'observer sur les os du crflne, sur le sternum et sur les cdtes; on l'a rencontré glanent sur les diaphyses du fémur et de l'humérus. Dans le voisinage de cette perte de substance, l'oa ne parait avoir subi aucune allé»tion : à peine y remarque-t-oo quelquefois une injection Tasoi' laire un peu plus considérable que ne le comporte l'état normal.

Dans le principe, le noyau cancéreux conserve exactement [a forme de la portion d'os qui a disparu ; il semble que les progrès de ia dégénérescence soient limités par le périoste. Plus tard ia masse cancéreuse prend plus de développement et forme une saillie plus ou moins considérable à la surlaee de l'os altéré. Mais si la production accidentelle a pour siège un os long, et qu'elle corrcspontle à la dinphyse , comme la membrane médullaire n'oppose pas h son développement les mémec obstacles que le périoste, il n'est pas rare de voir le noyau cancéreux prendrr de l'extension vers le canal médullaire, dans lequel il se propage aver rapidité, formant ainsi dans son intérieur un bouchon qui remonte beaucoup plus haut que ne pourraient le faire présumer le siège e( le volume de la tumeur qui fait saillie à la surface de l'os. On comprend facilement combien il est urgent d'être prévenu de la possibilité d'une semblable disposition, lorsque l'on se décide à pratiquer une amputation dans le cas qui nous occupe.

H. Seconde forme.— Uuns cette forme, le tissu de l'os a subi une niodificalion profonde ; il présenta une tumeur ordinairement volumineuse, dont la coupe laisse voir un grand nombre de cellules trèsirrégulièred quant à leur forme et k leur dimension, et remplies par un tissu cancéreux à divers degrés de ramollissement : il semble qn'ilyail

CAHCES SKS OS. 57ft

«u Ik une raréfkctioa conùdénble du tma osseox, dans les callulee duquel s'est déposée la matière cancéreuse (flg, Sfiâ). Cette variété se rencontra surtout au niveau des épiphytesdes os longs; elle s'accroît souvent avec beaucoup de lenteur et acquiert bicntdt un volume considérable. C'est là l'affection décrito plus ipécialemenl, dans les traités dogmatiques, sous le nom d'ostéosar-

C. Troisième forme. — Dans celle-ci uns maue cancéreuse prend naissance dans l'intérieur d'un os, ellfl M développe peu h peu ; mais au lieu de détruire le tis$u osseux , comme dans la première forme, au lieu de lui faire prendre la structure! cclluleuse, comme dans la seconde, elle le réroule excentriquement.

Celui-ci cède d'une manière lente et graduelle, il s'amincit peu à peu et finit par ne plus représenter qu'une coque très-mince, llèsfriable, dans l'intérieur de laquelle est maintenue la masse cancéreuse (jptna ventosa des auteurs) (flg. 245). Cette forme du cancer, plus rare que les précédentes, se montre presque exclusivement sur les os longs des membres; elle a cependant été quelquefois observée sur les os maxillairessupérieuretinlérieur.

Lorsque la tumeur a pris un volume assez considérable, la coque osseuse finit par être perforée, la tumeur s'engage dans la perforation, s'approche de la surface du corps et se conduit ultérieurement comme tous les cancers.

D. Quatrième forme. — La tumeur est appliquée à l'extérieur de l'os etrecouverte par le périoste. Cette forme, décrite autrefois sous le nom

FiG. 2ii. — Extrénitj np4ri«uro i'n libli où te IrouvanI révnle* la MOMda Tonna el, dans la point A, la q tome du cincer du oi.

Pic. 315. — Tumeur Cl dana la braucli* gancha d« l'ot ma inrériaur.

a.TaDdon du miiMla lamponl. — i. CoqoB

— i. P'HDl qui

580 ATTECnOHS BES OS.

de tumeur fongueuse du périoste, a ité déciite plus li.iut it Vncct

des lumeur» flbro-pla&tiques périasseuses.

On Toil qu'il existe enlre ces variétés des dilférencpH bien tranché»-* , (outi-fuis il faut renonnaltre qu'elles ne sont pas toujours aussi nelleiiient isoKies que nous venons de l'établir. 6'esl ainsi que lu deuxi

(loumaiK provcuint du ^OOS^^^^H cnme CMlin r'|irt>MK'- pv '*^^^^^|

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