NÉLATON. — PATH. CHIK. II

hydatides de cet os sont conservées dans les musées de Hunier, à Londres et à Glasgow. GuUerieren a publié une observation (1) ; Webster (2) et Wickbam (3) en ont vu chacun un cas sur le même os ; Dupuytren {k) et Astley Cooper en ont trouvé dans Tintérieur de Thumérus, EIscarraguel (5) dans le fémur.

MM. Mazet et Dariste ont montréàla^Socte^e anatomique une vertèbre et un os iliaque qui présentaient la même altération. C'est également l'os iliaque qui était affecté dans le cas publié par M. Fricke de Hambourg; et chez un malade qui fut observé en 1856^ par M. Péan^ dans le service de M. Denonvilliers , l'autopsie démontra que le sacrum était en même temps affecté. Enfin Langenbeck (6), Robert Keate (7) et le docteur Guesnard ont trouvé de ces entozoaires dans Tépaisseur des os du crâne..

Les hydatides que l'on a trouvées dans les os appartiennent au genre acéphalocyste; elles représentent une poche globuleuse formée par une membrane molle, d'un blanc opalin^ contenant dans son intérieur un liquide aqueux transparent, au milieu duquel nagent d'autres vésicules arrondies semblables à celle qui les contient. Le volume des hydatides des os varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de poule, d'une orange et même plus. — C'est ordinairement dans le Usso spongieux des os longs, ou le diploé pour les os plats^ qu'elles prennent naissance ; on les voit quelquefois cependant se développer primitivement dans le canal médullaire des os longs^ ou dans les sinus muqueux des os plats. — Dans tous les cas, l'hydatide du tissu osseux agit sur ce tissu comme certaines tumeurs cancéreuses et comme les kystes que nous avons décrits : c'est-à-dire qu'elle le refoule excentriqucment, de manière à y creuser une excavation, une espèce de coque dont les parois sont d'autant plus minces qu'elles ont subi une distension plus considérable, et qui finissent par être perforées. Mais lorsque le kyste hydatique prend naissance dans le canal médullaire d'un os long, commeil sedéveloppeplus facilement suivantla longueur de ce canal, il le remplit bienUM dans toute sa longueur, qu'il dépasse uK^nie en se prolongeant jusque dans l'épiphyse. Pendant que ce travail s'accomplit, le canal médullaire éprouve une dilatation graduelle, et ses parois cèdent dans les points le» plus amincis, comme la coque dont nous avons parlé ci-dessus. Après

(1) JourncU de Cot^visart, Boyer et Leroux^ t. \ll, p. 125.

(2) Kew England Journal of med. andiurg.^ i. MU. 1819.

(3) The London médical and physicalJoui-nal, juin 1827.

(4) Leçons orahst t. I, p. 52.

(5) Thèses de Montpellier, 1838.

(G) Voy. Souvelle bibliothèque médicale,

(7) Medico-chirurgical Transactions^ t X, part. 2.

la perforation de l'enveloppe osseuse de Tacéphalocyste, le périoste épaissi, les muscles distendus, étalés sous la forme de membranes, forment les parois de la caverne. L'intérieur de la cavité creusée dans l'os est tapissé par une membrane celluleuse assez mince, et présente des saillies et des dépressions analogues aux impressions digitales des os du crâne.

Symptomatologie. — Dans quelques cas^TaiFection de Tos est annoncée par une douleur fixe et profonde; d'autres fois, au contraire, le malade n'éprouve aucune douleur, on voit une tumeur se développer sur un de ses os. Cette tumeur reste longtemps indolente. La peau qui la recouvre conserve son aspect normal^ ne contracte point d'adhérence avec la tumeur sous-jacente. Dans le principe, celle-ci présente une dureté osseuse; mais lorsque ses parois sont trop amincies, elles cèdent sous le doigt qui les presse, se laissent déprimer et se relèvent aussitôt. Pendant que ce double mouvement s'opère, le chirurgien perçoit cette crépitation particulière dont nous avons déjà parlé plusieurs fois, à l'occasion des kystes et des cancers développés dans les os. A une période plus avancée, lorsque la coque osseuse est en partie détruite, on ne trouve plus qu'une tumeur molle, pâteuse, ou donnant une fluctuation qui, plusieurs fois, a fait croire à l'existence d'un abcès. Dans aucune des observations que nous possédons on n'a vu le kyste s'ouvrir spontané' ment et verser les hydatidcs au dehors; mais il est très-probabie que ce mode de terminaison s'observerait, si l'art n'intervenait pour mettre un terme aux progrès de la maladie.

11 est facile de prévoir que, suivant qu'elle occupe tel ou tel organe, telle ou telle région, la tumeur hydatique déterminera des symptômes diflférents. Occupe-t-elle un des membres, principalement un des membres inférieurs, elle pourra, si elle est très-volumineuse, le priver plus ou moins complètement de ses fonctions; au crâne elle produira des troubles fonctionnels de diverse nature dépendant de la compression et du déplacement des organes voisins, tels que de la céphalalgie, des vertiges, des tintements d'oreilles, l'amaurose, la paralysie de la paupière supérieure, et enfin des accidents cérébraux capables d'entraîner la perte du malade. Mais il est deux phénomènes qui doivent spécialement attirer notre attention, je veux parler de la fracture des os longs et de la pénétration des hydatides dans une articulation voisine. Ces fractures surviennent à l'occasion de mouvements qui seraient incapables de produire la solution de continuité, si Tos n'était préalablement altéré, comme nous le voyons dans l'observation publiée par Wickham. Elisabeth Stanbrock, qui fait le sujet de cette observation, se promenait, lorsqu'on se retournant d'une manière brusque, elle entendit un fort craquement, sentit sa jambe gauche manquer sous elle, tomba, et reconnut que sa jambe était cassée. Cela se comprend aisément, lorsqu'on

se rappelle que la lige osseuse n'offre plus qu'une cavité à parois dilatées, amincies et perforées en plusieurs endroits. Une particularité imporlanle à noter, c'est que ces fractures ne se consolident pas, malgré Tapplication d'un appareil convenable.

Pour que répanchement des hydatides dans une articulation puisse avoir lieu, il faut que la poche hydatifôre se prolonge jusque dans l'épiphyse et perfore Textrémité articulaire en dedans de l'insertion de la capsule fibreuse. Il est probable que cette perforation s'opère ordinairement dans un point de Tos dépourvu de cartilage diarthrodial, comme nous Tavons déjà vu dans une des formes du cancer des os.

La tumeur formée par les hydatides des os présente, en général, un développement très-lent; elle reste quelquefois plusieurs années stationnaire, mais tôt ou tard elle prend un accroissement plus rapide, qui exige rintervention de l'art.

Étiologie. — Nous sommes dans l'ignorance la plus complète en ce qui concerne les causes sous Tinfluence desquelles se développent les hydatides des os. On a bien remarqué, à la vérité, que plusieurs des malades sur qui l'on a vu apparaître cette affection avaient été soumis à quelque violence extérieure, à des contusions de Vos dans lequel se sont développées plus tard les hydatides; mais on sera conduit à douter de l'influence de cette cause si l'on réfléchit à la fréquence des contusions par opposition à la rareté des hydatides osseuses. Ne savons-nous pas, d'ailleurs, combien les malades ont de tendance ù rapporter l'origine de leur mal à quelques violences extérieures? Il ne faut donc accepter les détails qu'ils nous donnent sur ce point qu^avec une extrême défiance.

Diagnostic. — En étudiant les observations qui ont été publiées sur les hydatides des os, on voit, dit A. Bérard, que la maladie n'a jamais été reconnue qu'après rouverture du kyste, soit par une opération, soit à la suite d'une fracture, et toujours par l'examen direct du produit morbide. Cette remarque prouve mieux que toutes les raisons possibles la dilliculté du diagnostic. — Les affections que l'on peut confondre avec les hydatides des os sont : Tosléite, Texostose, les kystes, les chondronies, les myéloplaxomes, les fibroplaxoines, le cancer, les anévrysmes des os et les abcès par congestion. Au début, lorsque la tumeur est encore dure, qu'elle résiste dans tous les points, la distinction entrt» ces diverses alTeclions est impossible; plus tard, lorsque la coquo osseuse a été annneie au point de céder et de produire une crépitation semblable au froissement d'un parchemin sec, on reconnaît qu'il s'est formé dans l'os un produit morbide qui a aminci et distendu ses paroi:»; mais la cavité creusée dans Tos peut contenir de la sérosité, du sang, une masse solide ou des hydatides; en vain chercherait-on, dans la nature des douleurs, dans l'influence (|ue la tumeur exerce sur toute

l'économie, un caractère différentiel entre ces diverses altérations : or on sait que les tumeurs solides desos peuventétre indolentes, et que, par contre, les kystes séreux, séro-sanguins, hydatiques, peuvent donner lieu à des douleurs quâfesemblent aux douleurs lancinantes du cancer. Une ponction exploratrice est donc le seul moyen qui reste au chirurgien pour résoudre ce problème diflScile. Dans le cas publié par M. Fricke, les hydatides ayant pénétré dans l'articulation coxofémorale, donnèrent lieu à tous les symptômes d'une coxalgie, avec abcès par congestion. Il en fut de même chez le malade de M. Denonvilliers, et la tumeur hydatique, qui faisait au pli de l'aine une saillie considérable, ressemblait si bien à un abcès par congestion sur le point de s'ouvrir spontanément, que Tétonnement de l'opérateur et des assistants fut grand lorsqu'on vit sortir, au milieu d'un pus épais et visqueux, une quantité considérable de poches membraneuses, d'un blanc opalin, détruites en grande partie par la suppuration, et qui n'étaient autres que des acéphalocystes.

Pronostic. — Les hydatides des os constituent toujours une maladie grave; mais les dangers qu'elle apporte varient suivant le lieu où se sont développées les hydatides, l'étendue de la distension qu'elles ont déjà fait subir à l'os où elles ont pris naissance. Après l'ouverture du kyste, une inflammation vive s'empare des parois de la poche et des parties voisines, et donne lieu à une suppuration abondante qui peut entraîner la perle du malade dans un temps fort courL

Traitement. — On a vu des poches hydatiques cesser de faire des progrès, puis peu h peu diminuer de volume, s'affaisser, et l'examen anatomique a montré, dans ces cas, les acéphalocystes flétries, repliées sur elles-mêmes, comme les pétales du pavot avant l'entière éclosion de la fleur, le liquide hydatique ayant été complètement résorbé. Mais l'art ne possède aucun moyen de provoquer cette heureuse terminaison ; le seul traitement curalif consiste à détruire le kyste hydatifère, ou à enlever la portion d'os qui le contient. Pour détruire le kyste, le chirurgien l'ouvre d'abord largement; si la coque osseuse est complètement détruite dans quelque point, c'est là le lieu qu'il choisit de préférence : un bistouri suffit alors pour diviser toutes les parties molles et pénétrer jusque dans la poche. Si la paroi osseuse est très-amincie, le bistouri peut encore suffire; mais, dans le cas contraire, il est nécessaire de se servir du trépan et de la scie, comme cela a été fait par Robert Reate et Langenbeck. Lorsque le kyste est ouvert, on en retire avec soin toutes les hydatides. Il faut ensuite extraire leur enveloppe commune; sans cette précaution, la tumeur ne tarderait pas à se reproduire, comme le prouvent les observations de Robert Keale et de Langenbeck. Mais il n'est pas toujours facile d'accomplir d'une manière bien complète ce dernier temps de l'opération, soit à cause de l'adhérence de l'hydatide

au tissu osseux, soit à cause des anfractuosités nombreuses que présente la poche. Si donc, après avoir fait des tentatives convenables pour amener au dehors cette enveloppe, on reconnaît que son extraction complète est impossible, il faut la désorganiser, li détruire sur place à Taide d'un caustique. On a conseillé d'introduire dans le sac des bourdonnets de charpie trempée dans un acide concentré, dans de la solution de potasse caustique^ dans l'azotate acide de mercure ; on a employé quelquefois le fer rouge. Ce dernier moyen est peui-6tre le plus sûr^ mais on ne peut remployer dans toutes les régions, sur les os du crâne, par exemple. L'expérience a, en effet, démontré que l'action du calorique, se propageant jusqu'à l'encéphale, a plusieurs fois déterminé des accidents mortels. — Quel que soit l'agent destructeur qui ait été employé, une suppuration assez abondante, et quelquefois de longue durée, succède à cette opération ; puis les choses se passent comme nous l'avons déjà indiqué à l'occasion des kystes osseux, c'est-à-dire que la cavité revient peu à peu sur elle-même, et finit à la longue par s'oblitérer.

Lorsque la tumeur occupe un des membres, la résection de la portion osseuse altérée est quelquefois préférable à l'opération que je viens de décrire. En effet, elle permetd'enlcver bien complètement lekystehjdatique, et met sûrement à l'abri de la récidive. Mais, pour que cette opération soit applicable, il faut que la poche hydatifère soit bien limitée, et qu'elle n'occupe pas une étendue extrêmement considérable. Est-il besoin de dire que l'on ne pourrait penser à cette opération dans le cas où les hydatides rempliraient le canal médullaire d'un os long, comme dans les cas d'Escarraguel et de Dupuytren? En effet, si ce dernier chirurgien a pratiqué la résection de l'extrémité d'un fragment dans le cas que nous avons déjà cité, c'est parce qu'il ignorait quelle affection il avait à traiter; en faisant cette résection il n'avait d'autre but que d obtenir la consolidation d'une fracture dont le cal ne s'était pas formé. L'amputation est la seule opération qui puisse être utile au malade dans la circonstance que nous venons de rappeler.

Enfin, lorsque les hydatides développées dans un os plat ont écarté les doux lames du tissu compacte, et occupent une étendue un peu considérable de l'os, la maladie est au-dessus des ressources de l'art, et le cliirurgien est forcé de s'en tenir à un traitement palliatif.

DU RACUITISMK. 611

ARTICLE XLVin.

H est fort difficile de donner une bonne définition dû rachitisme. Si Ton voulait rigoureusement s'en tenir à Tétymologie du mot dérivé du grec po^'Ç» épine, le rachitisme serait une simple maladie du rachis. Mais si Ton considère que, dans la plupart des cas, TafTection du rachis dépend d'une cause générale qui fait sentir son influence sur presque tous les autres os du squelette, que chez beaucoup d'individus éminemment rachitiqucs, la colonne vertébrale jouit d'une intégrité parfaite, on sera naturellement conduit à changer, ou du moins à étendre la signification du mot rachitisme.

Divers auteurs ont confondu le rachitisme avec d'autres affections qui n'ont avec lui qu'une analogie grossière, et l'on s'étonne à bon droit de voir Pinel, Boyer, Richerand, M. Beylard et d'autres esprits tout aussi judicieux ne faire qu'une seule et môme maladie du rachitisme et du ramollissement des os^ maladie à laquelle on a donné le nom d'ostéùma" lacie, et dont Morand fils nous a laissé une observation remarquable, le cas de la femme Supiot, cas sur lequel nous reviendrons plus tard. Enfin, il n'est plus nécessaire maintenant de démontrer que le rachitisme n'est point une forme des scrofules, de la syphilis, du cancer, etc., ainsi que quelques médecins ont tenté de l'établir.

Qu'est-ce donc que le rachitisme? En tenant compte des principales circonstances de son évolution, nous appellerons rachitisme une maladie générale propre à l'enfance, qui, à la suite de quelques symptômes généraux précurseurs, donne lieu à une altération du système osseux qui se révèle par un gonflement anormal de plusieurs extrémités articulaires et souvent aussi par des courbures dans la continuité des membres. C'est là le rachitisme tel que l'ont entendu Glisson, Mayow, J. L. Petit; tel que l'ont compris de nos jours MM. Rufz, Bouvier et J. Guérin, tel enfin qu'il est admis aujourd'hui par la généralité des médecins.

Historique et synonymie. —Le rachitisme est, comme la syphilis, d'origine assez récente. Nous ne voulons point donner à entendre par là que ces deux maladies n'existaient pas avant l'époque présumée de leur première apparition, car ce serait trancher d'autorité une question encore fort controversée ; mais nous voulons seulement établir que le rachitisme est resté complètement inconnu jusqu'au travail ex professa qu'en a fait lo célèbre professeur de l'Académie de Cambridge. Glisson, en effet, est le premier qui ait écrit l'histoire de cette maladie, dont les premières traces, dit-il, se firent voir dans la partie occidentale de

TAngleterre, trente ans environ avant l'époque où il composa son traité du rachitisme (1). Ce serait donc vers 1620 qu'elle se serait déclarée dans rtle, où elle fut appelée the Rickets, d'où nous est venu le nom de Bickaù, RiquetSy donné par les médecins du siècle dernier aux enfants atteints de rachitisme.

Zeviani s'efforça d'établir, dans une longue discussion^ Tancienneté de cette maladie. Son principal argument est que les symptômes les plus frappants du rachitisme ont été énumérés par les anciens, ou séparément, ou collectivement. — Sans le moindre doute, les symptômes réunis posent la maladie : mais isolés^ ils peuvent se rencontrer dans une foule de cas nettement distincts de la maladie en question. Pour déterminer une maladie, la concurrence des symptômes caractéristiques est indispensable : or^ c'est ce que les anciens n'ont pas fait; du moins Zeviani ne la pas démontré. Ses autres preuves sont inadmissibles. — Après Glisson, dont le traité sera toujours consulté avec fruits nous devons mentionner les travaux de Mayow; l'article important que J. L. Petit a consacré à la Chartre ou Rachitis^ et, plus près de nous^ les mémoires de Portai, de MM. Rufz, Bouvier et J. Guérin, insérés dans la Gazette médicùle, les articles publiés dans les dictionnaires, entre autres, ceux de Dugès et de Guersant^ enfin les expériences de Ghossat, les recherches nnatomo-pathologiques de M. Broca, publiées en 1852 dans les Bulietins de la Société anatomiquCy et la thèse remarquable soutenue la mtoie nnnée^ par M. Beylard, devant la Faculté de Paris.

Disons, pour terminer ce qui a trait à la nomenclature du rachitisme, que les auteurs allemands, ayant égard au caractère saillant de cette affection, l'ont désignée sous le nom A'articuU ditplicatiy et qu'en France le vulgaire traite de noues les enfants rachitiques.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Pour mieux éclairer toutes les questions qui se rattachent aux altérations anatomiques et physiologiques que subissent les os atteints par le rachitisme, il est utile de rappeler en quelques mots comment s'opèrent l'ostéogénie et le développement des os à Tétat normal. On sait que dans l'embryon les os passent de Tétat muqucux à l'état cartilagineux, et que, vers la fin de la quatrième semaine, on trouve dans leur intérieur les premiers vestiges de Tétai osseux. La formation de cette substance osseuse s'opère selon trois modes différents : 1® par substitution; 2" par envahissement; 3* par formation immédiate (Ch. Robin). La formation par substitution, qui est la plus répandue, a lieu dans les épiphyses (2). Lorsqu'on examine la masse épiphysaire, au moment où commencent à se former les noyaux d'os-

[\, De rachiiide sive morbo puerili traclatus, Lugd. Balav., 1671. (2) Ou l'ob^fcrve également dans le cal, dans les choodrumei et dans quelques Mtrei tissus morbides en voie d'ossiÛcatioo.

sification, on voit qu'elle se compose : 1^ d'une substance cartilagineuse rormée elle-même d'une gangue hyaline, de chondroplastes et de cellules ou corpuscules à noyau : 2^ de dépôts opaques, constitués par ies ostéoplasles et des granulations calcaires. La formation des ostéoplastes est postérieure à celles des chondroplastes ; lorsqu'elle s'efTec- ;ue on voit qu'elle résulte du dépôt de granulations terreuses dans la gangue qui entoure les cavités cartilagineuses^ et que ces granulations ^Ucaires refoulent, rétrécissent et déforment ces cavités de façon à leur lonner l'aspect ramifié qui caractérise les ostéoplastes. L'apparition de '.es derniers précède d'abord celle des vaisseaux sanguins; mais^ à partir lu quatrième mois, ces deux phénomènes marchent simultanément. jà tissu osseux nouvellement formé ne présente que de la substance ompacte; plus tard il se creuse de vacuoles spongieuses par un méanisme de résorption. C'est parla substitution du tissu osseux au tissu artiiagineux de l'épiphyse que l'os s'accroît en longueur, et ce travail te s'arrête qu'au moment où la dernière lamelle cartilagineuse qui épare l'épiphyse de la diaphyse est elle-même ossifiée. La formation le la substance osseuse par envahissement se fait de la même matière que la précédente; elle n'en diitère qu'en ce que les ostéoplastes uccédent aux chondroplastes presque immédiatement après que ces emîers sont eux-mêmes formés. Elle s'observe dans les couches sousériostiques, et persiste tant que Tos s'accroît en largeur. C'est donc lie seule qui préside à l'accroissement de la diaphyse.

La formation immédiate du tissu osseux sans cartilage préexistant e s'observe guère que dans quelques os du crâne et ne mérite pas de DUS arrêter.

Voyons maintenant les altérations morbides que le rachitisme imprime a tissu des os. Pour mieux les suivre, nous diviserons, à l'exemple de [. Guérin, l'histoire de cette affection en trois périodes, savoir : • période d'incubation; 2** période de déformation; 3® période de termioison. Nous suivrpns également cette marche dans l'exposition des ^ptômes.

!• Période d'incubation {latente de M. Broca, raréfiante de M. Bouvier). - On doit à quelques maladies intercurrentes (pneumonie, méninlie, etc.) les occasions rares d'étudier les os à cette période du rachisme, qui^ à cette époque, n'entraîne pas la mort des malades. Voici s altérations qu'on découvre alors dans le tissu des os.

Lorsque le tissu osseux est frais et n'a pas encore été exposé à l'air, n y rencontre à la coupe une coloration vive, duc à la présence de lisseaux plus nombreux qu'à l'état normal, et à celle d'une matière LDguinolente qu'on voit très-bien à la loupe ne point siéger dans les aisseaux dilatés^ mais être épanchée dans les cellules du tissu spongieux

dans le canal médullaire, entre le périoste et l'os, entre les lamelles

Concentriques de la diaphyse^ entre les épiphyses et la diaphyse, entre les noyaux épiphysaires, dans les os courts et les os plats^ comme dans les os longs; en un mot^ dans toutes les parties du squelette et dans tous les points du tissu osseux où se distribuent les radicules des vaisseaux nourriciers.

Ce liquide fait souvent défaut; quand il existe, on constate^au début, qu'il est d'une consistance aqueuse et qu*il offre les caractères d'un sang appauvri, se coagulant incomplètement, et disparaissant sous od ûlet d'eau; mais à un degré plus avancé, il prend la consistance d'onc matière gélatineuse qui s'organise, à la manière des pseudo-membranes, par le développement d'un nombre infini de petits vaisseaux dont fentrecroisement forme un lacis inextricable. Dès ce moment la matière épanchée adhère aux surfaces avec lesquelles elle est en contact, et le lavage ne l'enlève plus.

Le périoste, selon M. Rufz, n'est nullement altéré; M. GùérinaflSnne, au contraire, l'avoir toujours trouvé injecté et un peu épaissi. Cette épaisseur du périoste explique pourquoi on ne peut que difficilement sentir la crépitation dans les fractures qui surviennent chez les enfiints rachitiques, et partant, pourquoi ces fractures passent si souvent inaperçues. — La substance compacte, composée de couches superposées les unes aux autres, de manière à représenter un ensemble de tubes concentriques engaînés les uns dans les autres, n'est pas encore sensiblement ramollie, cependant elle commence à se raréfier, et h laisser résorber une partie de ses sels calcaires; ce qui explique pourquoi elle est plus élîistiquc et pourquoi elle ne se rompt plus aussi facil^ ment et aussi complétonient qu'à Tétat normal. Ses lamelles laissent apercevoir une nmltitufle do trous. La substance spon^rieuso qui entoure les noyaux d'ossification, est le siège d'altérations singulières qui ontéle surtout étudiées par MM. Hufz, J. Guérin et Broca. Toutefois ces altérations sont peu apparentes au début, et ce n'est qu'à la deuxiènit période qu'elles acquièrent un développement assez considérable pour se montrer avec les caractères qui leur sont propres.

En résumé, épanchement, dans les interstices du tissu osseux, d'uu liquide sanj^'uinolent, peu consistant, qui s'organise peu à peu; modifications conmiençantes dans les couches où s'opère le travail d'ossification : telles sont les altérations primitives d*un os affecté de rachitisme.

2° Pvriùiîe de déformation. — Le premier phénomène qui signale L deuxicinc période, c'o^t le gonflement des extrémités osseuses. Celte déformation, la seule que présentent quelquefois les individus rachiti(iues, quand elle >urvient avant l'ossification des épiphyses, porli sur rextréiiiité de la diapliyse. Ain>i,sur un foitus rachitique donné par M. Boylard (nmsée Dupuytren, n® 53^), l'humérus et les os de Tavant-

bras sont renflés à leurs deux extrémités et rétrécis dans leur milieu. Us offirent la forme d'un sablier. Si les épiphyses sont ossifiées, le gonflement porte sur elles; elles offrent alors des espèces de nodosités qui justifient la dénomination donnée par les Allemands au rachi< tisme.

A quoi est dû ce gonflement des diaphyses et des épiphyses? A la présence d'un tissu rougeâtre très-élastique, réticulaire, semblable^ comme le ditRufz, qui le premier a fixé Tattention sur ce point, aune éponge très-fine, à mailles très-serrées, et dont la pression donne lieu à une exsudation de matière sanguinolente. C'est le tissu spmgoïde de M. J. Guérin, qui le considère comme n'étant que le résultat de l'organisation de la matière sanguinolente que Ton trouve dans la première période, opinion qui n'est pas acceptable, ainsi que nous le verrons plus loin.

Telle n'a pas été , sur l'origine de ce tissu, l'opinion de Stanley, Dugès, M. Rufz, qui l'ont rapportée à l'hypertrophie du tissu spongieux normal, à l'extérieur ou dans les cellules duquel ce tissu spongolde se trouve placé, et dont on le distingue aisément par ses fibres plus serrées, plus denses et plus décolorées. — Bichat, qui en avait déjà parlé dans son Anatomie générale, le faisait résulter de l'extension, de récartement des fibres de Tos. Telle était aussi l'opinion de Léveillé.

Enfin, selon M. Bouvier, la substance spongoïde est formée par une transformation partielle de tissu osseux raréfié en tissu fibreux ou fibrolde.

Toutes ces opinions sont rejetées par M. Broca. Ce chirurgien distingué pense que ce tissu n'est autre chose que le lissu spongieux normal entravé dans son développement h l'une des phases de sa formation progressive. Cette imperfection dans le travail ostéogénique se montre d'emblée avec les caractères qui lui sont propres dans le cartilage épiphysaire et surtout dans la lamelle de ce cartilage qui avoisine la diaphyse. Suivant lui, elle serait due à une altération générale du sang, dont l'influence modifie, sans l'interrompre, le développement des os et surtout leur accroissement en longueur. Il résulte, en effet, de son observation, que le cartilage de conjugaison, pour se convertir en os, subit plusieurs transformations successives qui se voient difficilement dans l'état normal , mais qui deviennent trèsapparentes à la deuxième période du rachitisme. C'est ainsi qu'il reconnaît dans le tissu spongoïde lui-même l'existence de deux couches distinctes, auxquelles il donne, pour les différencier, les noms de chondroïde et de spongoïde. Ces deux couches présentent des différences qui échappent à l'œil nu, mais qui sont très-apparentes à Taide des verres grossissants. En effet, si Ton examine sur des os malades les diverses couches qu'on rencontre successivement depuis

616 AFFECTKIXS DES 08.

Ift synoviale jusqu'au noyau d'os, on trouve, comme l'inilique M. Rn^a : 4" le cai-lilngo parfnilenient transparent, hyalin comme le cristal, uvtr ses cavités arrondies et séparées les unes (tes antres {Kir une pansue anioijihe cl Irês-n'-^uli^i-e, comme od le voit dans la Ii(;urc2fi9;2*umeouehe bleuâtre, mince, daor laquelle on voit les chondro piailles se grouper en form ifilttti. h (H'and a\c. longitudinal, s'allonger et s'agrandir en reroulant la ganfçue qai forme autour d'eux des Ini* nées transparentes , amatphes, imilmit dtt ricirr** :

i'ciX la coucht' chnndroîilr (lig. 250 '. y une ruucbepiDr épaisse, opaque, dans li- (jnclle on voit tes cavités s'élavfîir™ ("rmf 'li- bojfoui, amoindrir par leur cnntacl les rivières qui prennent une structure rd)reuse : c'est U couche ^pongoïde (ti^. i'tV/.

/i"uiiecourlicar(''olaire, d'iippar('ne«> cHlraire. nionli.tnt li"i l'iiondroplasle- ronviTli* en iislri)[ila>U"' et sépari'!: [«r dt<- iani>'11i'S>'linrg.-i>s d<> -<.-!< lerrenx : c'e^t If im^iiu d'ip- ^itii-ation. I.i-- vai-unlo dont l'sl rren-é ce noyau lui duniit-iil rajtparrnre du li>'U sjiiingieiix t'u voie de foiiii.illiin. KnIrt'Iestuurlio >|i.iiigijïdi-i'IclK.ndroïile.M. BnK'.:

admet eninre uiir- coiirhiîrn''î.''di''i"i' , mince . Iri.il'i»'.

un pi'u rnii;;eAlr<-. (]iii {ur f.i structuii' olTre um- Irè*- •ini'S. et qu'il d>'s'i;;ut si'U» l*"

f:r.iinli- !iii-il"nii- a\i'i- les cii'.iclie? \o mmi de ('liii]idi'ii->iiiinpriile.

Kii i< '"iitiii''. .-iiiv.Mil M. llriMM, le travail iVm Idiiuucnr i-'Uitinucr.iil ù se faire dan« le racll nirnie itiaiiièrv qu'il ^'ci|H-it; à l'état physitdo^iqi

riiisseniml des iw er iSHie â [ii'U prts de |J ', El prétend ntr-ni.' >|ur

tv RAcnttigMB.

les couches ehondrnïiie et spongoîde existent à l'étal normal chez tous les eufnnts, et qu'elles sont visibles k l'œil nu à une certaine épuque de la vie, époque qui est justement celle à laquelle s'observe I.1 maladie. Dans les deux cas, oii voit sans cesse une nouvelle couche de cartilage

■ Tranche de li ipongaide (Broca).

MDsformer en tissu chondroïde, celui-ci en tissu spongoïdc, et cedcrnier en tisïU spon^jieux; mais quand le rachitisme apparaît, il enraye le dévrtoppemunt de l'os ii l'un des anneaux de cctttt chaîne, en privant de tels calcaires le tissu spongoide qui ne peut «lors se convertir en [issu spongiieux. Ce n'est pas l'os qui subit l'arrSI de développement, c'est la production de la substance.

L'opinion de M. Broca est loin d'âlre admise par la plupart des micrographes. Suivant eux, en effet, il u'est pas rare de trouver, même & l'étxt normal, les modifications que nous avons décrites et figurées plus haut, et que M. Broca considère comme exclusivement propres au rachitisme.

Quoiqu'il en soit, tes couches chondroïde et spongolde ont une épaîs> seur variable qui atteint quelquefois 1 ou 2 centimètres : elles apparaissent partout oii doit se former un noyau, et même sur divers points où il n'y a pas de noyau d'ossiQcation, à l'extrémité des cdles, par escmple. Kllcs atteii^nent leur plus grand développement dans les parties du squelette qui s'accroissent le plus vile en longueur, telles que l'extréraitô supérieure de l'humérus ou l'eslrémité inférieure du fémur, du radius ou du cubitus. Et comme elles sont toujours plus prunoDcées qu'Jk l'état normal, elles produisent dans les épiphyses un renllenient qui parait d'autant plus considérable que pendant ce

temps la diaphyse subit un arrêt de développement en largeur.

Le tissu spongoïde signalé par M. Rufz n'occupe pas seulement dans les os la hauteur de 1 à 2 pouces, comme Tavait indiqué cet anatomopathologiste, mais on le rencontre dans toutes les parties où existe la matière sanguinolente que nous avons décrite à la première période. Nulle part il n'est plus abondant qu'autour des épiphyses, nulle part plus abondant et plus serré que dans la concavité des courbures, peutêtre à cause de la pression moins grande que les parties éprouvent eo cet endroit. Suivant M. Beylard, le tissu spongoïde qui se forme soos le périoste des diaphyses est formé par cette enveloppe fibreuse elle* môme hypertrophiée. M. Bouvier, au contraire^ le considère comme le produit d'une altération des couches osseuses normales et non comiue une production pathologique de nouvelle formation. Connaissant la théorie de Duhamel étayée par les expériences de Flourens, qai affirmait que le périoste sécrète Tos à l'état normal, et sachant que MM. Kôlliker^ Mayer, Broca et Yirchow prétendent que chez les radiitiques le périoste sécrète, comme les cartilages épiphysaires, des couches qui, au lieu de s'ossifier, restent molles^ il a vainement cherché, même au niveau des courbures, un périoste épaissi, injecté, adhérent, et des couches de nouvelle formation ; il pense que toutes ces lames appa^ tiennent au tissu osseux ancien, dont les lamelles raréfiées, gonflées. oDt perdu leurs sels calcaires et sont devenues d'autant plus molles qu'elles sont plus superficielles. Suivant lui, ce tissu désossé a pris un aspect fibroïde, et quelquefois l'os semble tHre formé par un tissu ligamenteux.

En effet, dit-il, lorsqu'on examine un os rachitique après la période de raréfaction, on trouve vers sa concavité, après l'avoir privé de son périoste, une couche fibreuse qui représente exactement par sa forme la surface de l'os avec lequel on la confondrait, si le loucher ne nous faisait reconnaître sa mollesse. Les pièces pathologiques que nous avon> étudiées pour résoudrt; cette question nous feraient incliner en faveur de cette dernière explication ; cependant des recherches ultérieure^ nous paraissent utiles pour lixer déliiiitivementce point de la science.

Enfin, selon M. Broca, la substance spongoïde qui se forme sou5 le périoste des diaphyses n'est pas entièrement semblable à celle de^ épiphyses, et cette dillerence tient à ce que l'ossification ne se forme pas dans la diaphyse de la niêiiuî fa(;on que dans les épiphyses. Cette dillerence st;rt également à expliquer comment la diaphyse des os \ow^ cesse de s'accroître, tandis que les épiphyses continuent à augmenter.

(Juoi qu'il en soit, indépendamment de la formation de ce tissu nt»uveau, spongoïde, qui caractérise la deuxième ])ériode du rachiti>nic. le tissu osseux éf>ronve dans celte période un véritable ramollissenienL Ainsi, il est facile dt; fléchir les os sans les rompre; quelquefois l'artion musculaire suffit pour les courber. Bien plus^ les lames que fuu

DU RACiUTlSME. 619

dmse et que l'oq isole peuvent être réduites à des filaments que Ton tord, que Ton plie en tout sens sans les rompre. Une torsion ou une compression un peu forte en font suinter un liquide sanguinolent Lorsqu'on soumet à la dessiccation ou que Ton examine à la loupe ces fragments de lamelles, surtout les lamelles placées du côté concave des courbures^ on aperçoit des myriades de petits points rougeâtres qui sablent pour ainsi dire la substance osseuse et attestent le développement exagéré de petits vaisseaux auxquels ils livraient passage. Quelquefois le ramollissement rend les os tellement fragiles que la moindre chute ou une faible pression suffisent à les rompre accidentellement, et alors tantôt la fracture est incomplète, c'est-à-dire qu'une partie de la diaphyse a fléchi simplement en présentant des fentes dans le sens longitudinal, ainsi que J. L. Petit en cite quelques exemples; tantôt et plus souvent elle est complète.

La consolidation des fractures est subordonnée à la marche du rachitisme; quelquefois elle est très-lente, d'autres fois elle se fait presque aussi rapidement que dans les os normaux. Sur deux sujets qui portaient de nombreuses fractures, Trousseau a vu des fragments se cicatriser isolément et donner lieu à de fausses articulations ; celles-ci s'ankylosaient à leur touràTaide de jetées osseuses, entourant les extrémités des fragments et laissant entre elles des intervalles vides. Dans le rachitisme congénital^ les manœuvres obstétricales ou les pressions utérines ont souvent sufli pour déterminer des fractures. Il ne faut pas confondre avec ces fractures réelles, récentes ou en voie de consolidation, ces solutions de continuité, dues à un simple arrêt de développement, entrevues par Daubenton, figurées par Chaussier, et clairement démontrées par M. Depaul en 1851.

Dans les os plats et courts se remarque une altération de consistance analogue. A un degré avancé, ce ramollissement est tel qu'on peut déprimer ces os en exerçant une pression à leur surface.

Le tissu osseux éprouve également quelques changements dans sa structure. Ainsi, les couches concentriques de la diaphyse se trouvent dédoublées par la matière de répanchement rachitique nouvellement organisée, sans usure ou destruction interiamellairo, car les espaces qui en résultent sont presque toujours exaclement concentriques et répondent, d'aillems, à la séparation qu'on observe pendant la première période, alors qu'une couche de liquide seulement s'est interposée entre ces lamelles.

Lorsque répanchement a été très-considérable, il peut se présenter deux choses : ou bien les lamelles ont été considérablement écartées les unes des autres et leurs communications vasculaires interrompues, d'où peut résulter la fonte en détritus des lamelles osseuses, espèce de consomption rachitique; ou bien Tabondance de la matière spongoïde

620 AFFECTIONS t)iS OS.

déposée à la surface de la concavité de Tes refoule les lamelles de Vos dans le canal médullaire, et alors celui-ci se trouve rétréci et môme oblitéré si la courbure est par trop anguleuse. On a môme vu, au sommet de l'angle rentrant, l'os se résorber et offrir, au niveau du centre de répanchement, une courbure très-prononcée^ ou môme une solution de continuité plus ou moins complète, qui permettait au canal médullaire de s'ouvrir sous le périoste (fîg. 253).

Les dents, qui s'altèrent si souvent chez les sujets rachitiques, ne présentent cependant aucune modification dans leur structure.

Les autres phénomènes qu'on remarque dans cette deuxième période du rachitisme sont les courbures des os dans le sens de leur longueur^ leur aplatissement, leur torsion sur leur axe^ graves déformations que nous allons successivement étudier dans les os des membres, de la tôte et du rachis, du thorax et du bassin, où elles se rencontrent ordinairement.

A. — Tibias. On dit généralement qu'ils sont courbés en arc, à convexité interne et à concavité externe. Ce n'est pas tout à fait là ce qu'on observe sur les pièces déposées au musée Dupuytren^ où nous avons vu presque toujours la convexité tournée en avant et en dedans, la concavité en arrière et en dehors. Les courbures inverses sont extrêmement rares. Lorsque le rachitisme est général^ on trouve souvent les tibias plus longs que les fémurs. (Voy. les pièces n""* 519 et 55& du musée Dupuytren.)

B. — Les péronés suivent constamment la courbure des tibias. Dans quelques circonstances, les courbures de la jambe gauche sont tournées dans le môme sens que les courbures de la jambe droite, ou bien les courbures sont en sens inverse; alors les pieds et les genoux se touchent et circonscrivent entre les jambes une espace elliptique.

C. — Fémurs, Il n'y a pas de symétrie entre les deux côtés. Ainsi le fémur droit peut ^trc arqué en avant, le fémur gauche être arqué en dehors; la courbure de l'un avoir lieu en un point, celle de l'autre en un autre point. De plus, les fémurs d'un môme individu présentent souvent une inégale longueur. — Quelquefois la courbure en dehors est accompagnée d'un aplatissement du corps de l'os, de sorte que celui-ci représente une énorme côte, et le genou, porté en dedans, simule l'extrémité sternale. — La courbure du fémur est ordinairement simple. M. Rufz l'a vue double dans un cas.

Ouand le fémur est courbé en dehors et le tibia du môme côté en dedans, le membre offre une direction tortueuse qui représente une vôi'itablo .S'. Lorsque les deux membres pelviens sont déviés en dedans, de chaque côté, ils prennent une forme analogue à celle de la lettre X. — Vu fait assez curieux, et qu'il nous a été donné de constater sur [dusieurs des pièces du musée Dupuytren, c'est une demi-

luxation en bas et en dedans de la tête du fémur, ou bien une forte distension de la capsule dans le môme point. (Pièces n^' 513^ 5Zk et 661 du musée Dupuytren). Il est probable que ce phénomène se produit dans les circonstances suivantes : pour élargir sa base de sustentation, le sujet rachitique écarte ses genoux Tun de l'autre; or, lorsque cet écartement a lieu^ le fémur éprouve un mouvement de bascule dans lequel, vu la conformation de Tos, sa tête est portée en bas et le grand trochanter en haut et en dedans. La tête, par conséquent, tend continuellement à sortir de la cavité cotyloïde, et il se produit à la longue une demi-luxation en bas, ou seulement une forte distension de la capsule fibreuse, dans les cas oix elle est assez résistante pour empêcher le déplacement. Cette situation de la tête du fémur est souvent la cause de Tensellure lombaire.

Les os du membre supérieur subissent à peu près les mêmes déformations que les os du membre inférieur, toutefois à un degré moindre que les précédents; nous dirons tout à Theure pourquoi.

D. — Les clavicules présentent une exagération de leur courbure normale, et^ chez quelques sujets, un élargissement notable de leur extrémité acroiûiale. (Pièce n<> 531 du musée Dupuytren.)

E. — Les côtes sont le siège de renflements qui sont dus à leur altération et à leur déformation. Ces renflements, bien que légers au début, constituent quelquefois le premier signe pathognomonique du rachitisme thoracique. En effet, la position superficielle de ces nœuds ou renflements, et leur disposition en forme de chapelet au voisinage des articulations chondro-costales, mentionnée par Glisson et Mayow, permettent de les reconnaître de bonne heure. A la seconde période, les déformations des arcs costaux deviennent très-prononcées. Leur corps est courbé sur leur plat, dans un sens inverse de Tétat normal pour leur partie moyenne, de nianière que dans ce point leur convexité est tournée en dedans de la poitrine, leur concavité en dehors, ce qui donne au thorax de l'homme la forme qu'il a£fecte chez les oiseaux, c'est-à-dire qu'il est déprimé en gouttière sur les parties latérales, tandis que le sternum est porté en avant en forme de carène. Cette dépression latérale, indépendante de toute déviation du rachis, est la plus commune.

Dans d'autres cas le thorax est concave d'un côté et convexe de l'autre. La direction des côtes est différente pour chaque côté. Ainsi, du côté où le thorax est concave latéralement, la côte part de la vertèbre en formant une courbure à convexité antérieure très-prononcée, puis elle devient concave en avant, puis droite et légèrement concave en dehors; tandis que, de l'autre côté, c'est-à-dire celui de la convexité, la côte présente une courbure très-prononcée, surtout en arrière, où la convexité est postérieure et dépasse de beaucoup les apophyses épineuses;

NÉLATON. — PATB. CHIR. n. — dO

69S AFPlCtlOllâ DES OS.

de sorte qu'on 1â prendrait, à Uh exatnen superficiel, pour la colonne Vei*tébrâle elle-itléme, qUi est déprimée^ comme profondément enfcmcée dans la ciige thôracique (flg. 252).

PiG. 252. — Coupe de la cage thôracique d'uH squelette de rachitique (Musée nupnjtrM).

La longueur des côtes est différente pour les deux côtés; l'etcès de longueur est tantôt du côté de la concavité, tantôt du côté de la convexité.

Biles sont réunies à leur partie postérieure par une soudure osseuse, mais de façon à laisser des canaux et des gouttières pour les nerfs et vaisseaux intercostaux.

Enfin nous signalerons encore une atrophie, une espèce d'imbrication que présentent quelques côtes, imbrication telle qu'une côte inférieure, par exemple, se place au devant de celle qui est immédiatement audessus: celle-ci, à son tour, passe au devant de celle qui la surmonte, et ainsi de suite.

Ces déformations, principalement dues à la pression atmosphérique que supporte la paroi thoraciqUe, ont pour effet de diminuer la capacité de la cage osseuse et le volume des poumons; ce qui explique Tapparition et la persistance de la dyspnée.

On voit, d'après ce qui précède, que toutes les courbures imaginables, sauf les courbures anguleuses, sont possibles, et qu'il serait déraisonnable d'attacher une grande importance aux lois générales qu'on a essayé d'établir. Bien plus, dans les mêmes os et à la même hauteur, ces courbures ne se Ibnt pas toujours dans le môme sens; chez différents individus elle sera pour le même os en dehors chez Tun, en dedans chez l'autre, en avant chez un troisième.

Jusqu'ici nous n'avons examiné que les déformations des os longs; il nous reste à examiner celles que présentent les os plats et les os courts.

F. — Sternum. Il existe au musée Dupuytren deux sternums donnés, Tun par Laennec (n** 538), l'autre par Breschet. Voici les caractères qu'ils présentent. Ils ont d'abord une largeur plus considérable que normalement. Ils sont courbés en avant au point de réunion des deuxième et troisième cartilages costaux, de manière à former un angle saillant en avant de 120 degrés environ. La partie inférieure, au contraire, est concave en avant, et Tappendice xiphoïde fait une saillie marquée dans le môme sens.

G. — Os du crâne. Le rachitisme crânien est rare et ne se produit qu'à une période avancée de la maladie, du moins à un degré appréciable. Lorsqu'il atteint de très-jeunes sujets, dont les fontanelles ne sont pas encore ossifiées, cette ossification est retardée, et les os cèdent facilement alors à l'impulsion du cerveau, qui se développe alors d'une manière immodérée, ce qui donne à la tête du rachitique une forme monstrueuse et quelquefois analogue à celle de la tête des hydrocéphales. (Voyez la pièce 514, musée Dupuytren). Selon M. Bouvier, celte forme s'observe assez souvent dans le rachitisme intra-utérin. Chez quelques sujets, M. Houel a vu les os wormiens se multiplier et resters éparés entre eux par des intervalles membraneux. {Bulletins de la Société anatomique). Plusieurs auteurs allemands et Elsesser en particulier, décrivent sous le nom d'occiput mou une variété de rachitisme dans laquelle la déformation est plus prononcée au crâne que sur le reste du squelette, et porte surtout sur l'occiput. Si les fontanelles sont déjà ossifiées, le volume de la tête n'augmente pas notablement, et les os, dit-on, sont plus ou moins épaissis et bosselés. Gela n'est pas tout à fait vrai, comme on peut s'en convaincre par l'examen des pièces d^[>osées au musée Dupuytren.

Le rachitisme, développé de bonne heure, peut avancer Tossification et fermer les fontanelles avant le temps ordinaire. Ces faits ne doivent pas être confondus avec ceux dans lesquels l'ossification précoce des fontanelles dépend uniquement de la microcéphalie. C'est ainsi que BL Baillarger a donné plusieurs observations d'idiots microcéphales chez lesquels le reste du corps était bien conformé. t

H. — Omoplates. Leur déformation est rare.

I. — Colonne vertébrale. La déformation que présente une vertèbre, prise isolément, peut ne pas être très-considérable; mais la réunion de plusieurs vertèbres, si peu ditTormes qu'elles soient, peut donner lieu à des déviations considérables de la colonne, déviations qui peuvent se faire dans tous les sens, à droite, à gauche, en avant, en arrière. C'est la région lombaire qui parait être le plus souvent déformée. Or, parmi

62& AFFECTIONS DBS OS.

ces déviations vertébrales, la plus fréquente est celle qui simule une gibbosité passagère dans la station assise. Au début, ces courbures disparaissent plus ou moins complètement quand on fait coucher le malade sur un plan horizontal, mais si, après la période de réparation du rachitisme, on renouvelle rexpérience, on les voit persister.

J. — Le sacrum subit souvent les courbures latérales de la colonne vertébrale. (Pièce n"" 521 du musée Dupnytren). Il peut être plus ou moins concave ou porté en avant Quelquefois il est convexe transversalement et môme de haut en bas jusqu'au coccyx, qui se recourbe brusquement en avant.

K. — Les os iliaques sont plus ou moins incurvés en dedans, ce qui donne aux fosses iliaques plus de profondeur.

Les changements qui s'opèrent dans le sacrum et les os iliaques sons rinfluence du i*achitisme sont peu considérables dans Tenfance; ik deviennent plus manifestes lorsque la maladie fait sentir son inQuence vers l'âge de la puberté, et alors ils changent les diamètres de la cavité pelvienne. Après la guérison de la maladie, la déformation du bassin peut encore s'accroitre, comme Fa parfaitement indiqué M. Bouvier, par arrêt de développement, ou par suite de la claudication produite par le rachitisme des membres inférieurs. Au point de vue de robstétriqne ces fait9 ont, il est aisé de le concevoir, une grande importance. On reconnaît quatre espèces principales de déformations rachitiques da bassin, qui sont : l"" Tantéro-postérieure directe ; 2^ rantéro-postérieure oblique ; 3* la bi-antéro-latérale ; ii"" la transversale. La première résulte de la compression que le cercle osseux reçoit dans le sens antéro-postérieur au niveau du rachis et des cavités cotyloïdes. Cette compression rapproche le pubis du sacrum et laisse le bassin symétrique, ellipsoïde, réniforme ou en huit de chiffre, suivant que l'enfoncement est plus ou moins prononcé vers les pubis ou vers le sacrum. La deuxième, qui correspond au bassin oblique ovalaire, de Na^gelé (voy. la traduction par M. A. Danyau; Paris, 1840), est la conséquence de la pression inégale qui s'opère sur les deux côtés. La troisième est due à des pressions latérales assez égales ; mais le ramollissement est plus prononcé au niveau des cotyles qui s'enfoncent plus ou moins dam l'intérieur du bassin. On a encore donné à cette forme de rétrécissement le^ noms de cordi forme, au degré le plus léger, de triiobé ou en feuille de trèfle, lorsqu'il est plus prononcé. Enfin, dans la quatrième, le l)assin se rétn*cit d'un côté à l'autre, les pubis se rapprochent et se prolongent p^irallèlcment Tun à l'autre. Cette variété, rare dans le »• chitisme, est plus fréquente dans l'ostéomalacie. Suivant M. Bouvier. \v sens de ce rétrécissement lient à Thabitude de coucher les enlaab sur le côté et i\ l'action nmscuiaire. Outre les déformations que le rachitisme produit sur le détroit supérieur, il en produit d'autres sur les

autres points et en particuliei* sur le détroit inférieur^ qui est habituellement rétréci; d'autres fois il est à peine altéré ou môme élargi. Lorsque le rétrécissement du bassin est trop considérable, il peut s'opposer à l'acte de la parturition et nécessiter l'opération césarienne, la céphalotripsie ou la symphyséotomie. Mais ce n'est pas ici le lieu d'insister sur toutes ces questions pour lesquelles nous renvoyons aux traités spéciaux d'obstétrique.

Dans quel ordre se déforment les os atteints de rachitisme ? Suiv<int M. J. Guérin, qui diffère en cela de M. Rufz, la déformation se fait constamment de bas en haut. Ainsi, elle débute par les extrémités inférieures^ non les pieds, mais les os des jambes^ puis les fémurs^ ensuite Tiennent le gonflement des poignets^ la déformation des os du bassin, des côtes et du rachis. .

La déformation des os des extrémités supérieures peut se faire en même temps que celle des os des extrémités inférieures; mais la première ne précède jamais la seconde.

Cette loi, posée par M. Guérin, est vraie généralement; mais elle n'est point absolue, car sur une pièce du musée Dupuylren (n» 531), nous avons vu le fémur courbé, tandis que le tibia du môme membre est à l'état normal; et sur une autre pièce (n* 662), l'humérus est courbé et Tavant-bras du même côté parfaitement droit. Trousseau et M. Beylard font également observer que le chapelet rachitique accompagne toujours et précède souvent toute courbure. M. Bouvier ajoute, comme exception à cette loi de bas en haut, que le crâne se déforme avant le rachis, celui-ci avant le bassin, et la clavicule avant l'humérus.

Les os rachitiques, indépendamment des altérations qui précèdent, subissent un arrêt de développement qui porte principalement sur les membres inférieurs, en sorte que les supérieurs continuant à se développer d'une manière disproportionnée, le squelette présente un caractère de difformité tout spécial.

Quelle est la cause immédiate, prochaine, des courbures rachitiques? On a invoqué l'action musculaire; mais c'est par erreur, comme nous le verrons plus tard. Et d'ailleurs, ne voit-on pas que si les muscles avaient vraiment ce pouvoir, la courbure aurait constamment lieu dans les mêmes points et dans le même sens; or, elle peut avoir lieu dans tous les points de la longueur d'un os. Il se peut, toutefois, que lorsque le poids du corps ou une autre puissance a imprimé à un os ramolli par le rachitisme une exagération de sa courbure naturelle ou une autre courbure, tous les efforts successifs sur le même levier tendent à augmenter cette courbure tant qu'une puissance plus forte ne vient pas en changer la direction.

3"" Troisième période. — C'est la période de terminaison : ou bien il

626 AFPEcnoifs DES os.

s'effectue un travail de réossifloation, et la maladie guérit, ou bien il n'y a pas de réossiflcation.

Dans le cas de guérison, le tissu aréolaire du système osseux présente quelque chosede curieux : le liquide sanguinolent qui s'y trouve épancbé se décolore et disparatt; les tissus chondrolde et spongolde se résorbent en partie, et ce qui en reste se transforme en tissu compacte; ce tissa compacte devient ensuite de plus en plus dur, et finit par acquérir une consistance éburnée. On observe quelquefois dans son milieu des espaces vides, irréguliers, dus probablement à une sorte de rétraction, de résorption des parties solides. Le canal médullaire s'est montré rétréci et quelquefois môme envahi parles lamelles osseuses. L'ossification va même quelquefois jusqu'à étouffer les vaisseaux de l'os ; il en résulte un arrêt de développement en longueur. Selon Glisson, qui le premier a signalé cette particularité^ cet arrêt est plus prononcé sur les os qui ont le plus souffert, et dont les cartilages de conjugaiaoo se laissent envahir par Téburnation. C'est ce qui explique pourquoi, cbei certains sujets, les dimensions des os demeurent en rapport avec l'âge auquel cette altération a eu lieu, et hors de proportion avec les parties du squelette qui ont moins souffert.

Suivant MM. Houel et Bouvier^ on pourrait expliquer de la même manière l'arrêt de développement que Ton observe dans certains cas de rachitisme intra-utérin. On trouvé alors les os déformés, courbés, aplatît, leurs diaphyses éburnées par places, tandis que l'ossification manque sur d'autres points. M. Depaul, qui a déposé au musée Dupuytren (pièce 516), deux squelettes d'enfants atteints de cette singulière affection (l'un d'eux était hydrocéphale), combat cette opinion. Selon lui le rachitisme congénital ne cause pas ordinairement de semblables désordres et serait impuissant à produire un tel arrêt de développement. D'après M. Bouvier, ces différences serîiient dues à rintenfitê variable ou au développement plus ou moins tardif de la mahidie.

L'envahissement des vaisseaux et du canal médullaire par Tossiflcatidu sont-ils en réalité le l'ail du rachitisme ou d'une simple coïnridenee ? Quoi (|u'il en soit, la structure des os rachitiques chei les adultes, alors que la résolution a été complète, offre une compacité et une dureté supérieure à celles de l'état normal.

Dans quelle partie de Tos commence la résolution? Stanley dit que c'est dans Tendroit qui a le plus besoin de force pour empêcher que la courhun* n'augmente plus tani, c'est-à-dire au milieu de h eonravilé, que la forée et la solidité sont d'abord communiquées h l'os parle phosphate de ehaux qui s'y dépose. Suivant le même auteur, (|uand un os lonf(, destiné h siip))orter un poids eonsiilérable, le tibia, par exemple, esl (Ij'mih'su renient roiirlw'', le dépnt de la matière calcaire ne vient |ws siMiltMneni 'lonner plus d'épaisseur au\ parois de la eonc:ivît«N mais

il peut s'étendre à travers la cavité médullaire^ rendre 1*08 tout à fait solide en cet endroit^ et par conséquent augmenter sa force.

A mesure que cette période de résolution s'accomplit, les os longs qui étaient très-courbés s'aplatissent en présentant un bord tranchant du côté de la convexité des courbures. Cet aplatissement rend les os rachitiques plus résistants, partant moins exposés aux fractures que tendrait à produire une exagération de la courbure. Quelquefois les os plats et couf tl deviennent pendant cette période très-lo^f^|, tràlHlurs et très-compaetps,

Lorsque la guérison s'opère complètement, oq vflU quelquefois certaines courbures dispiM^QUre h la longue; mai» cela 99^ rare et ne s'observe que dans les cas où la Y|)aladie est peu avapcée. D'autres fois Tos reste atrophié, affaibli; c'est oe qui a li^u lorsque la maladie est plus prononcée. Enfin, lorsqu'il y a ce que M. J. Guérin appelle consomption rnckitique, la couche extérieure des os, principalement celle des épiphyses et des os plats, est réduite à une pellicule très-mince, transparente, fragile, cédant à la plus simple pression des doigts. — Cette coque osseuse est occupée par de larges cellules, entre lesquellesflottent des débris de lamelles, perdus au milieu d'un liquide huileux.

Telles sont les altérations que présentent les os affectés de rachitisme ; il est facile de les résumer en quelques lignes.

Première période, — Épanchement d'un liquide sanguinolent dans le tissu osseux. — Troubles commençants dans l'ossification.

Deuxième période. — Gonflement des extrémités articulaires résultant de l'organisation de la matière épanchée dans la première période. — Imperfection dans le travail ostéogénique. — Dépôt insuffisant de sels calcaires dans le cartilage d'ossification, et ramollissement des os, d'où naissent les déformations que nous avons décrites.

Troisième période, — Réossification. ou consomption rachitique.

Suivant M. Bouvier, dont les savantes recherches ont tant contribué à élucider les points obscurs de la science orthopédique, la série des phénomènes pathologiques qui s'accomplissent dans les os rachitiques différerait sous plusieurs rapports de la description que nous en avons donnée. En efTet, cet auteur admet les périodes suivantes :

V Une période do raréfaction;

2** Une transformation partielle du tissu osseux raréfié en tissu fibreux ;

S» L'ossification de ce lissu fibreux. (Voyez fig. 253.)

De semblables déformations ne peuvent survenir chez les rachitiques, sans que le tissu osseux soit modifié.

Suivant J. Hiinter, le docteur Bostock aurait trouvé que dans l'état normal le phosphate calcaire entrerait dans les os dans la proportion de 1/3, et qu'il ne s*y trouverait dans l'état rachitique

que dans la proportion de 1/5. (Bostock, Med.-chir. Transaciiùns^ IV.) Mais est-ce là la composition du tissu osseux^ dans toutes les périodes du rachitisme et dans tous les os de Téconomie? Cela nous paraît douteux, et notre doute se trouve fortifié parles résultats variables obtenus

FiG. 253. — Péroné d'un enfant rachitique.

Ob ^it ta mUiaia de la diâphyM et du cMé concaw une couche fibreuse qui coatmenoe à la tranaformaUoD osseuse. (De la collection de M. le docteur Bouvier.)

par Becquerel et Rodier, qui tantôt ont trouvé 1/3 de phosphate calcaire, tantôt 1/^, tantôt 1/8 seulement

Il nous reste, pour être complet, à parler des efiTets que les déformations rachitiques du squelette produisent sur les parties molles du tronc et des membres. Les muscles sont obligés de s'accommoder peu à peu aux nouvelles courbures des os et des articulations qu'ils recouvrent : les plus profonds ne peuvent guère s'en écarter et leur restent parallèles, mais les superficiels, faiblement bridés par leurs aponévroses, sont obligés de s'allonger sur la convexité des courbures, de se raccourcir dans le sens de leur concavité, de manière à imiter la corde d'un arc, disposition qui trouble leur nutrition et les rend plus pâles et plus amincis. Les tendons subissent en même temps des déplacements partiels qui contribuent également à cbanger Taspect des membres et à gêner l'action des muscles déviés. Les vaisseaux et les nerfs, moins rétractiles que les muscles, décrivent des flexuosités plus ou moins prononcées pour s'accommoder aux courbures osseuses. La direction vicieuse des os fait porter obliquement le poids du corps sur les surfaces articulaires, ce qui change les conditions de la station et de U locomotion.

Les viscères thoraciques sont d'autant plus déplacés et déformés que le rachitisme des côtes et du slernuiii est lui-même plus accusé. MM. Hilliet et Barthez ont vu le cœur plus rapproché de la paroi osseuse et tourné sur son axe, de manière à diriger sa face antérieure i droite. Ils citent même deux exemples d'hypertrophie produite par U compression que le déplacement, porté fort loin, avait fait subir à cet

DU RACniTTSME. 629

organe. Mais ce sont surtout les poumons qui portent les traces les plus évidentes de cette compression. Les nodosités costales s'enfoncent dans leur tissu et laissent des impressions beaucoup plus profondes que sur le cœur : au niveau de ces nodosités ils sont plus amincis, plus foncés, plus denses qu'à Fétat normal^ tandis que sur d'autres points on les voit devenir emphysémateux. Le cerveau reste souvent sain^ mais il peut être modifié dans son volume lorsque le rachitisme crânien survient de bonne heure et acquiert un grand développement. Dans des cas semblables, M. Bouvier a trouvé une sorte d'hypertrophie. Selon lui cet excès de développement de la masse cérébrale serait due à la résistance moindre de son enveloppe solide.

Les viscères contenus dans Tabdomen paraissent avoir augmenté de volume. Suivant Glisson^ cette disposition est due, en grande partie, à l'accumulation des gaz plus grande chez les rachitiques que chez les autres enfants. M. Bouvier fait observer avec plus de raison que cette disposition est surtout inhérente à la dilatation de la portion thoracique des côtes, à leur soulèvement au niveau de leur portion abdominale^ à l'abaissement du diaphragme, et à la courbure antérieure du rachis.

Symptomatologie. — Première période, — Le rachitisme débute souvent d'une manière insidieuse. En effet, avant le gonflement épiphysaire et la déformation des os, qui manque bien des fois au début, il s'annonce par des symptômes généraux^ difficiles à distinguer de ceux qui appartiennent aux maladies chroniques auxquelles ils succèdent souvent. Ainsi, dans la période d'incubation rachitique, l'enfant est pris de tristesse, cesse de jouer, se plaint de douleurs dans les os; la peau est dans un état de moiteur habituelle; il est miné par un travail fébrile continu et uniforme, en môme temps que par des sueurs nocturnes trèsabondantes, surtout à la tête ; les fonctions digestives se dérangent; le ventre est tendu, gonflé, présente de l'empâtement; il y a de la diarrhée sans coliques ; le malade maigrit; il est pris d'une si grande faiblesse qu'il répugne au moindre mouvement, non point par défaut d'innervation, mais par faiblesse^ par atonie musculaire. Enfin les urines laissent déposer, par le refroidissement, un sédiment de sel calcaire qui semble abandonner les os.

Ces phénomènes précurseurs se déclarent quelquefois avec une grande acuité^ mais d'autres fois ils font défaut. On voit le rachitisme débuter d'emblée par les signes de la deuxième période, mais ce n'est guère que dans les cas d'intensité médiocre. La durée de cette première période est de deux à six mois.

Deuxième période, — Les signes de cette période sont les déformations décrites plus haut. En môme temps les désordres généraux s'accroissent d'une manière sensible. La face pâlit et prend une expression

caractéristique. Les fonctions digestives s'altèrent, Tappétit^ souvent diminué, est quelquefois porté jusqu'à la voracité; le plus souvent la dyspepsie, la diarrhée, se montrent et l'amaigrissement devient général. Les fonctions respiratoires sont gônées dans leur exercice par les déviations de la colonne, la déformation des côtes, le météorisme da ventre, de sorte que chez les rachitiques l'inspiration est presque toujours diaphragmatique et incomplète. Ces troubles sont tellement prononcés qu'ils permettent quelquefois de diagnostiquer le rachi* tisme à distance. La circulation subit une réaction secondaire, eii raison de l'obstacle au passage du sang dans des poumons refoulés; elle s'accélère; il survient une dyspnée très-grande au moindre mouvement et aussi dans les inflammations thoraciques, qui empruntent à ces circonstances une gravité qu'elles n'auraient souvent pas sans elles.

La marche est gênée, empêchée même dans quelques cas. Le rachitique est obligé, pour marcher, de trouver un centre de gravité qu'il a perdu; il s'appuie tantôt sur le bord interne du tarse, tantôt sur If bord externe, et décrit à chaque pas des courbes en demi-cercle avec ses extrémités inférieures. La station mémo est devenue difficile, et exige la production de nouvelles courbures, courbures dites de «»pensntionj qui s'opèrent dans la partie la plus flexible de la colonne vertébrale, et toujours dans un sens opposé à la courbure primitive; de telle sorte que si celle-ci a lieu d'avant en arrière, la courbure de compensation se fait d'arrière en avant.

Si le mal persiste, les courbures de compensation pourront se faire dans toutes les autres parties du squelette qui servent à la sustentation: ainsi, dans le cas oii il y aura une courbure des os de la jambe, il poum s'opérer dans le fémur une courbure compensatrice. Les parties affiH*tées éprouvent également des torsions en sens inverso «les torsion> morbides. Les courbures tle eompensalion s'eflacent spontanément, lorsque la courbure primitive est redressée.

Il est facile de comprendre que, si l'on ne peut, sur un individu rachitique, redresser la courbure premi^^e, il faut bien se garder de le mettre dans une position contraire h la formation des courbures qui doivent lui rendre une stabilité perdue.

Disons, en terminant ce qui a trait h la période d'état du rachitism»\ que les enfants atteints de cette affection brillent par une précocitt- In'^s-Krande ilei^^ facultés intellectuelles; mais gardons-nous d'attribuer c(»tte précocité réelle au développement excessif de rencéphale. car on Tribserve dans toutes les maladies chroniques qui >'opposenl au développement des forces physiques.

TiCtte deuxième période peut durer plusieurs mois et même plusieurs années.

Troisième f)érifHl^. — La njort survient souvent par suited'une maladie

Dr RACHTTTSME. 631

intercurrente, ou par suite des troubles digestifs, comme cela a lieu dans les cachexies qui se terminent par la mort; seulement la cachexie rachitique a peut-être une marche moins rapide.

Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, le premier phénomène du rétablissement, c'est le retour des urines normales, le dépôt calcaire de plus en plus rare; le système osseux se rétablit; les digestions s'exécutent bien, Tembonpoint renaît, les forces physiques se raniment, et l'accroissement qui était suspendu se fait rapidement.

A mesure que l'ossification nouvelle s'opère, les os se redressent par les seuls efforts musculaires, ce qui prouve que les muscles ont recou\Té leur action, circonstance qui, pour le dire en passant, n'a point lieu dans l'ostéomalacic. Tous les os cependant ne se redressent pas : ceux, par exemple, qui sont courbés d'une manière très-prononcée. Les déviations de la colonne vertébrale, entre autres, se redressent beaucoup moins facilement que celles des membres. Ainsi l'individu peu difforme par sa colonne, et beaucoup par ses membres, aura ses membres redressés après guérison, pendant que la colonne restera déviée longtemps après.

Étioldgib. — n est très-difficile, dans l'état actuel de la science, de déterminer la cause première, essentielle, du rachitisme. En effet les auteurs ont émis une multitude de théories qui, pour la plupart, se réfutent parfaitement entre elles; c'est ainsi que la prétendue théorie des levains acides dissolvant les os, émise il y a cent ans par Navier et Morand, n'appartient plus aujourd'hui, de même que tant d'autres, qu'à l'histoire de la science.

Il nous reste donc à établir les causes secondaires de cette affection.

Age, — Tous les âges ne sont pas également sujets au rachitisme. Il appartient en propre à l'enfance, et l'époque de Tenfance où on l'observe le plus souvent est comprise entre un et deux ans. Il devient plus rare dans les années suivantes, surtout après la seconde dentition. On l'observe également sur des fœtus. Quoique rares, les exemples en sont incontestables.

Sexe. — Le sexe féminin a été regardé comme une prédisposition à contracter le rachitisme. Ainsi, suivant Dufonr, le sexe féminin serait, sous ce rapport, au sexe masculin, comme 15 est à 1; Marjolin va môme plus loin, puisqu'il établit la proportion de 20 à 1. Mais ces auteurs ont considéré comme des cas de rachitisme de simples déviations de la colonne, opinion qui est loin d'être admise. Sur 346 cas observés par M. J. Gnérin, les proportions étaient différentes, car il y avait : sexe masculin l.'iS, sexe féminin 198.

Hérédité, — Il n'y a rien de positif à son égard. Cependant il est à remarquer que le rachitisme congénital s'observe plus souvent

chez les enfants nés de parents affaiblis par Tâge ou par les maladies.

TempéramerU. — Suivant Rufz, le tempérament lymphatique ne prédispose nullement au rachitisme. Sur un relevé de 20 enfants, il en a à peine trouvé 2 qui présentassent ce tempérament. Les autres n*offraient aucun des attributs du tempérament lymphatique. Cependant Baudelocque ne partage pas cette opinion, et toutes les personnes qui ont fréquenté, à l'hôpital des Enfants, les salles de ce savant praticien, ont pu se convaincre avec lui de la coïncidence fréquente des scrofules et du rachitisme. Suivant M. Hervieux, on trouve également, contrairement h, l'opinion de Rufz et de Guersant, une proportion de rachitiques très-grande chez les tuberculeux. Celte affinité parait surtout manifeste lorsqu'on examine les très-jeunes enfants aflTeetés de cette maladie.

Les enfants rachitiques sont généralement d'une constitution chétive; leurs muscles sont peu développés. Quelques-uns, cependant, ont un embonpoint assez ferme. Rufz a remarqué que souvent leur pean est couverte d'un duvet noirâtre, remarquable surtout au front et à la lèvre supérieure.

Régime alimentaire, — Comme le rachitisme se développe ordinairement dès la première dentition, époque à laquelle les enfants ont à peu près tons^ pour nourriture, le lait de la nourrice, Rufz en a conclu que le régime alimentaire influait peu sur la production du rachitisme. Mais si l'on considère, au contraire, que précisément à cette époque, les enfants changent de régime, qu'on les sèvre d'une nourriture douce h laquelle ils étaient habitués, pour leur en donner une nouvelle plus ou moins excitante, on sera tenté, au contraire, de penser que c'est là une cause puissante du rachitisme.

L'influence de ralimeiitation se fera d'autant phis sentir que les enfants vivront dans des lieux bas, humide>, mal rciairés, qu'ils manqueront des soins hygiéniques nécesiaires, toutes circonstances dan^ lesquelles se trouvent surtout placées k*s classes indigentes, où l'on compte, en effet, le plus grand nombre des sujets rachitiques.

Ces considérations trouveraient d'ailleurs une espèce de confirmation dans les expériences de MM. Chossal et J. Cuérin, cl dans !*•> recherches de M. Behrs. En efl'et, personne n'ignore que M. Chos^il, est parvenu à rendre des oiseaux rachitiques en les privant de lilM-rlf et en leur donnant une nourriture dépourvue des sels calcaires qui ser\ent à favoriser leur digestion. De son côté M. J. Guérin dit avoir pris des chiens d'une même portée, les avoir soumis, les uns à l'usage exclusif (le la viande, les autres î\ celui du pain et du lait, et ùlre parvenu à donner le rachitisme aux premiers, tandis qu'aucun symptôme de cotte maladie !ie s'est manifesté dans les seconds : ce qui semblerait prouver qu'une nourriture trop riche, chez de jeunes anim^mx.

DU KACUITJSME. 633

peut amener le rachitisme; résultat extrêmement curieux, qui aurait besoin d'être confirmé par de nouvelles expériences. EnHn M. Behrs a décrit en iSUl une maladie de ce genre observée en Westphalie, chez des porcs, qui avaient été enfermés dans des étables humides, et auxquels on avait donné, au lieu d'une nourriture suffisante^ des restes de lait presque uniquement formés de sérum.

Climats. — Les régions climatériques, dit J. L. Petit, ont beaucoup de part au vice des humeurs qui cause le rachitisme, puisque nous voyons qu'il n'arrive particulièrement que dans la France, la Flandre, la Hollande et TAngleterre, et les pays où l'air est ordinairement humide et froid. On le rencontre plus habituellement dans les grandes villes que dans les campagnes, où il est extrêmement rare.

Diagnostic. — Pendant la première période, il est fort difficile de distinguer le rachitisme d'une affection tuberculeuse pulmonaire ou péritonéale; mais le diagnostic devient moins difficile à la deuxième période, car les maladies avec lesquelles on pourrait à la rigueur le confondre ont une marche si différente et des caractères si tranchés^ qu'avec un peu d'attention il est facile, dans le plus grand nombre des cas, d'éviter Terreur.

Ainsi les déviations spinales qui surviennent, à l'époque de la puberté, chez les jeunes filles de la classe aisée surtout, n'appartiennent pas, comme le rachitisme, à la première enfance, et ne sont pas précédées, comme lui, de symptômes généraux, ni de déformation des extrémités inférieures. En second lieu, le lissu des vertèbres ne présente jamais, dans ces cas, les altérations de texture propres au rachitisme; il n'offre que celles qui résultent des changements de rapport.

L'affection tuberculeuse des os ne pourra non plus être confondue avec le rachitisme, si l'on est bien pénétré de la description que nous avons donnée de ces deux maladies. (Voy. Afal de Pott.)

Reste le ramollissement des os des adultes, auquel on a donné le nom ù'ostéomalacie, et qui offre une assez grande analogie avec le rachitisme, à tel point que Glisson, qui avait très-bien compris cette dernière affection, a pu les confondre l'une avec l'autre. Cependant l'ostéomalacie arrive beaucoup plus tard que le rachitisme et on l'observe presque toujours chez la femme. Thomassin, cependant, l'a rencontré sur un jeune homme de dix-sept ans ; elle est ordinairement le résultat de grossesses multiples, comme cela eut lieu pour la femme Supiot, dont le squelette figure parmi les pièces les plus curieuses du musée Dupuytren. Elle n'attaque pas simultanément le squelette dans toutes ses parties, en procédant de bas en haut, mais elle l'envahit par fractions : en outre, le tissu de l'os, dans l'ostéomalacie, est véritablement ramolli, comme carnifié par places, et ne conserve plus rien ni de la consistance, ni de la texture de l'os sain ; il semble qu'il n'y

6ftii AFFECTIONS DES OS.

ait plus de sel calcaire, mais une trame fibro-cartilagineiise« ou méiue charnue, présentant çà et là de larges aréoles semblables aux sinus veineux du fbie. Cette trame est tantôt jaune, rosée, tantôt rougeAtre, lie de vin, toujours élastique, se coupant très-facilement au couteau, et quelquefois incrustée dans d'autres portions du tissu sain. A une époque plus avancée tout le squelette a participé au ramollissement, et il ne reste plus aucune apparence de Torganisation primitive. Après une courte macération dans Teau les cellules perdent la bouillie roogeâtre qui les remplit, et les os ressemblent à des lames membraneuses comme celles de l'intestin côlon. Enfin, le mode de terminaison de Tostéomalacie est toujours fâcheux; nous avons vu que souvent le rachitisme se termine par la guérison.

Pronostic. — Le rachitisme est d'autant plus grave qu'il est pins avancé; qu'il s'accompagne de déformation du thorax, du bassin, vu la gène apportée aux fonctions des organes qui remplissent ces cavités.

Les récidives ne sont pas à craindre^ le rachitisme ne se produisant qu'une seule fois.

Traitement. — Le rachitisme guérit souvent par les seuls efforts de la nature^ et à mesure que l'enfant se forme, comme on le dit vulgairement. C'est ce qui explique la vogue singulière dont ont joui^ à tort où à raison, certains médicaments vantés par plusieurs de nos devancien, et dont l'action a dû souvent coïncider simplement avec cette espèce de réaction favorable de récononiie qu'il importe de chercher à obtenir. Pour cela, on surveillera attentivement le régime alimentaire de l'enfant. On aura soin, contrairement à l'opinion de Zaviani, d'insister sur l'allaitement, tant que la dentition sera peu avancée. Les toniques et les excitants, tant internes qu'externes, seront mis en usage, les amers principuleinent, les médicaments dans lesquels se trouve l'iode, tels que l'huile de foie de morue, que les Allemands ont beaucoup préconisée, et qui, suivant quelques praticiens, aurait produit de merveilleux elfets. H est bien entendu qu'on fera ici la part des complications qui pourraient contre-indiquer l'emploi de ces moyens.

Le séjour à la campagne, l'insolation, les eaux thermales, les bains de mer surtout viendront seconder ces moyens, ainsi que les bains d'air comprimé, que M. le docteur Pravaz dit avoir employés a\*ec succès.

Pendant les premières périodes du rachitisme, il faudra éviter de faire marcher les enfants et de les tenir longtemps debout, parce que le poids du corps fmgmenterait naturellement la courbure des os. l»n réduira leur gymnastique à des uiouveinents passifs, tels que la gestation, le balancement, et on les fera coucher sur la fougère ou sur de» plantes aromatiques sèches. Vers la lin de la maladie^ lorsque le pbos-

DU &AGHITISMB. 635

phate calcaire donne aux os une solidité suffisante pour soutenir le poids du corps, il faut, au contraire^ laisser les enfants marcher, leur faire prendre un exercice modéré, notamment celui de la natation, et les soumettre à une gymnastique bien dirigée.

Nous parlerons plus loin dii traitement mécanique des difformités rachitiques consécutives aux déviations de la colonne vertébrale. Ces moyens mécaniques ne sont applicables au redressement des membres tfa'k l'époque où lés enfants sont en état de marcher. Leur efl'et a pour bût d^exercer une pression douce sut la convexité des arcs osseux et une autre en sens inverse, à chaque extrémité de Tarc^ du côté de la concavité. Lorsque ces appareils ne peuvent plus avoir d'action^ on a proposé la ténotomie, la rupture des os, et l'ostéotomie. La première oB^ peu d'utilité. Les deux autres méthodes sont plus rationnelles^ mais elles exposent les malades aux plus grands dangers, ce qui explique pourquoi elles ont été à peitte tentées par deux ou trois chirurgiens en Europe. Un chirurgien prudent ne sera donc autorisé à recourir à des moyens semblables que dans les cas rares où la difformité rendrait Texistence extrêmement pénible. Un fait clinique observé eu 1835, à l'hôpital Sainl-Louis, par M. Péan, montre les heureux eSbts qUé l'on pourrait retirer de la rupture des os rachitiques si Tart possédait des moyens sûrs de la pratiquer sans exposer la vie du malade. Un homme, âgé de vingt-deux ans, travaillait dans une usine, lorsqu'il fut saisi par ses vêtements, et appliqué par le dos sur un axe tl'ansversal mu par la vapeur. 11 fut ainsi entraîné à accomplir plusieurs moUviements de rotatioti dans lesquels les deux fémurs vinrent se briser avec violence, juste au même niveau, contre une cloison située à une certaine distance de cet arbre de couche. Immédiatement après, le blessé fut conduit dans les salles de M. Denonvilliers. M. Péan, alors interne du service, apprit qu'avant Taccident le malade pouvait à peine marcher, tant les fémurs avaient été autrefois déformés et arqués en dehors par le rachitisme. Songeant alors à utiliser cet accident pour combattre l'ancienne difformité, il redressa les membres aussi convenablement que possible et les plaça dans des appareils âpt>ropriés. La guérison dépassa ce que l'on pouvait espérer. Lorsque la consolidation fut complète, le malade fut lui-même très-étonné de trouver ses membres droits et de marcher avec ikcilité. Les personnes de sa famille prétendaient même qu'au lieu du raccourcissement qui survient si souvent à la suite de ces fractures, les membres lésés s'étaient plutôt légèrement accrus en hauteur.

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