ARTICLE PREMIER

D£ l'entorse.

On désigne sous le nom d'entorse (de intarquere, tordre, disiorsio) l'ensemble des lésions produites sur les articulations par des mouvements forcés. Ne sont point comprises cependant parmi les lésions propres à Tentorse les solutions de continuité des os, ou fractures.

Les lésions propres à Tentorse sont de deux ordres : physiques ou immédiates^ et vitales ou consécutives.

Ces lésions peuvent être produites : 1* par la force musculaire; 2* par des agents extérieurs, des chutes^ etc.; 3*^ par ces deux causes réunies.

L*entorse diffère des luxations dites incomplètes en ce que le déplacement des surfaces articulaires n^a été que temporaire, tandis que dans ces dernières il est permanent. Le diasiasis n'est qu'une variété de Pentorse ; les auteurs désignent sous ce nom Técartement qui se manifeste entre les surfaces articulaires des articulations latérales de deux os longs^ comme celles du péroné et du tibia^ et aussi entre les surfaces articulaires de certaines symphyses, celles du bassin par exemple. CSette dénomination ne devrait peut-être point être conservée.

Toutes les articulations peuvent être affectées d'entorse; toutefois il £aut convenir que celles qui, comme les ginglymes, sont très-serrées et ne permettent, dans leur jeu, qu'un très-léger écartement des surfaces articulaires, y sont les plus sujettes. Il suflSra, en effet, que la cause agissante surmonte le degré de résistance des parties ligamenteuses pour que l'entorse soit inévitablement produite; tandis que les articulations à mouvements très-étendus^ telles que^ par exemple^ les articulations orbiculaires, céderont devant la force en raison de la laxité des tissus qui les unissent, et ne subiront qu'une distension sans gravité. Aussi voyons-nous que les articulations tibio-tarsieniie, radio-carpienne, celles du genou et du coude^ sont plus souvent atteintes d'en* torse que celles de la hanche et de l'épaule. Mais ces deux dernières^ en raison des circonstances énumérées plus haut, et d'autres que nous passons à dessein sous silence, seront plus souvent luxées.

Les détails dans lesquels nous allons entrer s'appliqueront autant

052 AFFECTIONS OIS AEnCULATlOKS.

que possible à toutes les articulations où Ton observe l'affectioa qui nous occupe ; cependant, à Texemple de tous les auteurs, nous prendrons comme type de notre description, Farticulation tibio-tarnadiie qui, par la nature même de ses fonctions, non moins que par sa construction anatomique, est, plus que toute antre, exposée aux entorses.

On a établi, pour les entorses de cette articulation, plusieurs Tariétés suivant le sens dans lequel s'opère le mouvement forcé. Ainsi on a admis : l*" les entorses résultant d'un mouvement de flexion ou d'extension du pied, entorses antérieure et postérieure; 2* celles qui résultenl d'un mouvement d'inclinaison latérale en dedans ou en dehors ; entorses externe et interne de Dupuytren, la première succédant à un mouvement violent d'adduction du pied, la seconde à un mouvement d'abduction.

Ahàtomie pathologique. — L'entorse est une maladie compl^M et qui est loin d'être toujours caractérisée par les mêmes lésions anato* miques : aussi croyons-nous devoir entrer dans quelques considéfations d'anatomie pathologique, avant d'entreprendre la desmptâon symptomatologique de cette maladie. Comme ce n'est point une alfec- Uon qui entraîne la mort, on a rarement eu l'occasion d'examiner les lésions matérielles qui la caraclérisent; toutefois, par des expérienees sur le cadavre et par l'examen attentif des phénomènes observables durant la vie, on a pu, jusqu'à un certain point, combler cette lacune. C'est ce qu'a fait Bonnet (1).

Dans le cas le plus simple, il n'y a que tiraillement des ligaments; mais comme ils sont inextensibles, quelques fibres cèdent, et il y a déchirure partielle. Cette déchirure peut, dans certains cas, s'étendre jusqu'à la synoviale ; d'autres fois, la synoviale fait hernie à travers les fibres ligamenteuses écartées ou déchirées, et vient former sous les téguments une petite tumeur fluctuante qui pourrait en imposer pour un épanchement sanguin, d'autant plus que le tissu fibreux qui, pendant l'effort imprimé, a laissé passer la synoviale à travers son éndllnre, revient sur lui-même lorsque la violence a cessé, et étrangle la portion hemiée de la séreuse articulaire, qui dès lors devient irréductible.

On sait que les ligaments sont implantés dans les os d'une manière tellement solide, que, lorsque l'on veut séparer deux extrémités articulaires, souvent le tissu fibreux arrache et entraîne avec lui la portion d'os sur laquelle il est inséré, plutôt que de céder lui-même; c'est aussi ce qui arrive dans l'entorse. Combien de fois ne voit-on pas l'arra* chement des malléoles interne ou externe par les ligaments si forts

(4) Bonnet, Maladies des articuiatkms, t. I, p. 20. On lira avec profit le déCaflé» eipérieocet faites par cet habile chirurgien, de concert avec Pooiiès, andea iotflrM ém hôpitaux de tyon.

DE L*£NTORSE. 653

qui s'y attachent? N'en doit-il pas être souvent de même pour d'autres articulations moins superficiellement situées, mais où il n'est pas aussi facile d'explorer ce qui s est passé, et de s'assurer de ce qui existe réellement?

Les tendons qui se réfléchissent en grand nombre sur les saillies articulaires peuvent se rompre ou sortir de leurs rainures osseuses et de leurs gaines ligamenteuses. C'est particulièrement autour des articulations scapulo-humérale, radio-palmaire et tibio-tarsienne que l'on a constaté cette lésion.

Les cartilages diarthrodiaux peuvent aussi être écrasés ou rompus, ainsi que M. J. Gruveilhier l'a observé chez une femme atteinte d'entorse radio-carpienne et morte quelques jours après l'accident. Il arrive enfin que les cartilages ou ménisques interarticulaires sont pressés, réduits en plusieurs fragments ou même complètement luxés* Des épanchements sanguins doivent naturellement suivre les ruptures des parties molles ; aussi voit-on constamment^ après les mouvements forcés qu'ont subis les articulations superficielles, survenir des ecchymoses plus ou moins étendues, qui disparaissent lentement avec leur dégradation de teintes caractéristiques. Dès lors, on comprend la possibilité des épanchements de sang dans la cavité articulaire^ accident qui n*a pas la gravité que l'on aurait pu lui supposer.

Quelquefois le sang s'accumule et forme sous la peau un petit dépôt sanguin qui, dans quelques cas, éprouvant de grandes diflScultés à se résorber, se coagule, puis se fragmente, et enfin donne lieu à une sorte de crépitation qu'on a désignée sous le nom de crépitation sanguine.

Telles sont les altérations qu'il a été donné d'observer quand on a pu disséquer les articulations afl^ectées d'entorse. Bonnet, qui a fait de nombreuses expériences sur le cadavre, a vu que, dans certains cas, les surfaces articulaires étaient comme écrasées dans le lieu où les os avaient dû prendre point d'appui pour basculer; de sorte que cet écrasement existait toujours au point opposé à celui où se trouvaient les déchirures ou arrachements de ligaments. Ces altérations, déjà signalées par Dupuytren et M. J. Cioquet, étaient d'autant plus prononcées que la substance osseuse était plus friable. Enfin, s'il faut l'en croire, le même expérimentateur aurait aussi constaté que lorsque les mouvements forcés étaient portés à leur summum, les muscles, dont les tendons croisaient les articulations sur lesquelles il expérimentait, se déchiraient à la jonction des fibres musculaires et tendineuses.il cherche à expliquer de cette manière les douleurs que certains malades affectés d'entorse éprouvent dans le milieu du membre correspondant ; cette explication théorique, d'ailleurs fort ingénieuse, aurait besoin d'être confirmée par l'examen direct.

HÉLATOM. — FATl. CIU. H. — 42

634 APFECTiUNb Dlti ARTICL'LATIONS.

Un l'ait important à notar, relativement aux altératiooft anatomique» que l'on observe à la suite de Tentorse, c'est que toutes les arlioilatiens qui tendent à suppléer à celle à laquelle est ioiprinié ie mouvement forcé, éprouvent plus ou moins les eflets de cette violence; ainsi. dans l'entorse de rarticulation tibio-tarsienne, si le pied est ranversé en dedans, de manière à appuyer sur le sol par son bord externe, comme ce mouvement d'inclinaison latérale se passe presque exclusivement dans l'articulation de l'astragale avec le caloanéum, le ligament calcanéo-astragalien éprouve d'abord une distension plus ou moins forte, et peut môme être partiellement rompu; puis les ligamenU latéraux externes sont distendus à leur tour : si le mouvement d'adduction du pied se prononce davantage, la rangée antérieure du tme éprouve un mouvement de rotation de dedans en dehors sur la rangée postérieurei et la tête de l'astragale tend à sortir de la cavité que lei présente la f^e postérieure du scapboïde, en déchirant l'eapàoe de capsule que lui forme le ligament astragalo-scaphoîdien supérieur; dans le môme mouvement, les ligaments dorsaux qui s'étendent dn calcanéum au cuboïde sont souvent rompus. Il est facile de comprendre que pareille chose se produit, mais en sens inverse, dan» l'entorse interne* A la colonne vertébrale, le mouvement forcé te vê» partit également sur plusieurs articulations voisines.

Ëtiologib. — Mécanisme de la production de t entorse, ^- Noua afOD> dit précédemment que les entorses pouvaient être produites par les seules puissances musculaires : c'est là le cas le plus rare ; néanmoins la rotation forcée des vertèbres les unes sur les autres, un mouvement exagéré de flexion dans le genou ou le poignet, nous en fournissent des exemples. Mais les entorses les plus conmiunes sont produites par une chute sur un membre surpris dans une fausse position, ou |Mir une traction exercée sur l'extrémité d'un membre pendant que le membre lui-même est retenu par la résistance du eorps, ou bien encore par un mouvement mal combiné, comme lorsque le pied tourne subitement et se renverse sur son bord externe ou interne. Presque toujours, dans ce cas, les puissances musculaires s'unissent à la violence extérieure pour augmenter son action.

Au membre inférieur, en raison du poids du corps, qui sajoute toujours à la violence qui tend à disjoindre les surfaces articulaires* les entorses sont plus graves et plus fréquentes qu'au membre supé* rieur ; l'entorse externe est plus fréquente que l'interne ; suivant Dupuytren, le rapport numérique entre les deux variétés est de i!K a 1 pour les hommes, et de 5 à 1 pour les femmes. On a cherché à expli- ({uer la rareté de l'entorse interne par la prédominance des muscles adducteurs sur les abducteurs (Dupuytren), et par ce fait que, dans k renversement du pied en dehors, le corps se porte en dedans, du cdte

^U L£NXQKS£. 055

de l'autse membre, et que celui*ci supporte une partie de l'effort. Suivait Bonnet, cette diflerence dépendrait de la disposition anatomique du pied ; en effet, si Ton examine la face supérieure de Tastragale sur UB ped désarticulé reposant par sa face plantaire sur un plan hpriaontal, on verra que cette face supérieure offre une obliquité constante de haut en bas et de dedans en dehors ; par suite de cette disposition, le poids du corps a plus de tendance à se porter en dehors qu'en dedans du pied ; enfin l'adduction du pied est bien plus facile et bien plus étendue que Tabduction, comme on le voit sur la figure 108.

La disposition à Tentorse n'est pas la même chez tous: les vieillards, doDl les ligaments sont affaiblis et dépourvus d'élasticité, en sont plus facilement affectés que les enfants et les adultes. Les sujets qui, dansTen* Amee, ont eu, sous l'influence de la scrofule, un gonflement chronique des extrémités articulaires, offrent aussi une prédisposition remarquable.

Symptomatologib. — Les symptômes qui caractérisent les entorses ▼arient selon les désordres anatomiques qui les accompagnent.

La douleur est toujours trés-vive, si vive même que quelques malades tombent en syncope. La véritable cause de ces douleurs est, comme Va démontré Magendie, la distension des neriis qui rampent à la surface des ligaments, et peut-être aussi la distension de la synoviale qui tapisse la partie interne de ces mêmes ligaments : ce ne sont donc pas, comme le pensait Bichat, les ligaments qui sont le siège de la douleur. Quoi qu'il en soit, cette douleur perd bientôt de son acuité et permet au malade de se servir de l'articulation forcée, non avec facilité, il est vrai, mais cependant de manière à faire cesser tous les doutes touchant un déplacement complet et permanent des surfaces articulaires. Si même le malade est courageux et imprudent, il peut, au moment même de l'accident, surmonter ses souffrances et continuer à se servir de son membre; mais, quelques heures après, des douleurs sourdes commencent à se manifester, ainsi qu'un gonflement qui bientôt augmente au point de masquer plus ou moins complètement les lésions anatomiques ; de sorte que le chirurgien, appelé le lendemain, se verra souvent forcé de suspendre son diagnostic. La peau, qui jusqu'alors était restée blanche, commence à rougir et è se tendre ; on voit apparaître des taches ecchymotiques, non -seulement du côté où les ligaments ont été tiraillés, mais souvent aussi, comme Ta fait remarquer Sanson, du côté opposé, l|i où les tissus ont été plus ou moins froissés et contus; enfin le moindre ébranlement de Tarticulation réveille des souflrances qui se calment quand le membre est au repos absolu. Si Ton explort* avec soin le pourtour de l'articulation, on ne tarde pas à constater que les surfaces articulaires sont dans leurs rapports normaux, qu'elles sont seulement plus mobiles, quelquefois même très-

656 AFFECTIONS D£S ARTICOLATIONS.

relÀchées et un peu inclinées, ce qui déforme légèrement le membre; mais ii n'est point impossible de faire cesser cette difformité.

Il est quelquefois très-difficile de constater les fractures par arrachement des diverses éminences osseuses^ ou les autres lésions que nous avons signalées en traitant de Tanatomie pathologique; il faut même ne pas trop insister sur une exploration minutieuse qui peut rompre des adhérences salutaires, et qui toujours réveille les douleurs. Il vtut mieux^ pour donner plus facilement et sans danger au diagnostic toute la certitude désirable, attendre patiemment que le gonflement ait diminué. Le plus souvent, les symptômes^ après un temps plus ou moins long, s'amendent, et les malades recouvrent la liberté presque complète de leurs mouvements. Mais il est aussi des cas^ et ils ne sont point rares, où Tarticulation s'enflamme plus ou moins vivemoity ce qui donne lieu à une arthrite traumatique avec toutes ses conséquenoe& (Voyez Arthrite traumatique.)

Dans d'autres circonstances^ l'articulation reste longtemps douloureuse alors que le malade exécute des mouvements, et malheureusement il s'essaye toujours à en produire^ en raison de ce que, étant au repos^ il n'éprouve aucune souffrance. Aussi les symptômes inflammatoires^ cVst-à-dire le gonflement, la chaleur des parties molles^ la sion et souvent aussi la rougeur de la peau, au lieu de diminuer^ tent stationnaires, quelquefois même augmentent; il se fait dans l'articulation un épanchement de liquide, les ligaments se ramollissent, les os se disjoignent, se carient, et enfin tous les symptômes d'une tumeur blanche se déclarent. (Voyez Tumeur blanche.)

Ces graves accidents peuvent bien survenir chez tous les individus affectés d'entorse, mais ils sont surtout à redouter chez les sujets scrofuleux, et la scrofule éteint en puissance surtout pendant l'enfance^ c'est surtout à cet âge qu'il faut redouter cette funeste terminaison.

C'est aux articulations du membre inférieur^ mais en particulier à celles du pied, qu'on a eu roccasion d'obsencr le plus souvent ces tumeurs blanches, en raison des fréquents mouvements qu'elles exécutent dès que les malades veulent marcher, et aussi en raison du poids du corps qu'elles supportent.

Diagnostic. — Le diagnostic de Tcntorse n'est point, en général, difficile, si Ton veut se borner à dire que l'articulation a été forcée au delà de ses mouvements naturels. H est impossible, en effet, dans la grande majorité des cas, de confondre, pour les articulations superficielles, l'entorse avec une luxation ou une fracture ; et cependant, si l'on a affaire à une articulation profondément située, telle que Tarticulation coxo-fémorale ou scapulo-humérale, ou bien encore si l'on n'examine le malade qu'alors qu'un énorme gonflement est survenu, le doute est permis. Mais veut-on préciser la lésion anatomique qoi

DE l'entorse. 657

caractérise telle ou telle variété d^entorse ? Le diagnostic est alors de plus difficiles, et nous avons démontré plus haut qu'il serait même dangereux de vouloir l'obtenir au prix d'explorations minutieuses, fatigantes pour le naalade.

L'entorse de Tarticulation tibio-tarsienne peut facilement être con fondue avec une fracture de l'extrémité inférieure du péroné ; on arrivera cependant à les distinguer en considérant que dans la fracture :

i^ On peut en général imprimer des mouvements à l'articulation sans causer de douleur, tandis que ces mouvements en provoquent s'il y a une entorse ;

2* On détermine de la douleur par la pression exercée sur le point de la malléole externe qui correspond à la solution de continuité, tandis que dans l'entorse la pression sur cet os est exempte de douleur, et que celle-ci n'apparaît que si l'on comprime au niveau des ligaments rompus;

3® La mortaise péronéo-tibiale étant élargie ou susceptible de Tôtre par une légère pression exercée à la face interne de la malléole péronéale, on fera facilement exécuter à l'astragale un mouvement de déplacement latéral si, après avoir fixé solidement la partie inférieure de la jambe, on saisit l'astragale immédiatement au-dessous du sommet des deux malléoles, et si on le pousse alternativement en dedans et en dehors ; ce mouvement est, on le comprend facilement, impossible dans le cas où il n'existe qu'une entorse.

Un dernier mot sur ce diagnostic : Malgaigne professait à la Faculté que la présence d'une ecchymose était caractéristique de la fracture; il prétendait ne l'avoir jamais observée dans l'entorse, et ne Tavait sans doute jamais observée, comme beaucoup d'autres phénomènes dont il parlait pour les avoir étudiés dans sa bibliothèque et non sur le malade. Nous qui avons vu, comme tout le monde, Tecchymose apparaître sans qu'il y eût fracture, nous ne pouvons, sur ce point, donner raison à nilustre érudit.

Pbonostic. — 11 est très-variable, et doit être porté par le chirurgien avec une grande réserve. Ck)mbien de malades affectés d'une simple entorse et auxquels il a fallu plus lard amputer un membre! Aussi, dans le vulgaire, qui n'est généralement frappé que par les exceptions éclatantes, et qui les généralise d'autant plus vite qu'il en a été frappé davantage, l'entorse passe-t-elle pour une des maladies les plus graves.

Nous sommes loin de penser ainsi ; mais il nous serait facile de prouver, paf dés faits, qu*on ne saurait trop apporter de réserve dans le pronostic, surtout lorsqu'on a affaire à un malade indocile, d'une constitution délabrée, et que l'affection date déjà d'une époque reculée. Nous avons dit que l'entorse qui ne s'accompagne pas de grands

660 AFFlCnONS DBS AKICIILATIOIIS.

Il parait certain^ au dire de médecins dignes de foi qui ont été témoiot de leur pratique, qu'ils ont quelquefois obtenu des succès remarquables. Bonnet, qui l'a employée^ dit qu'il en a obtenu de bons eSels. Pour exercer les frictions, ce chirurgien conseille d'embrasser l'articulation malade des deux mains et de frotter doucement avec les pouces sur le trajet des parties les plus sensibles* tantôt parallèlement an membre, tantôt suivant des lignes divergentes. Le massage diflère de ces frottements en ce que les pressions sont plus fortes et exercées jusque dans la profondeur des membres, soit avec la paume des mains, soit avec les doigts réunis. Comment agissent ces manœuvres? EM-ce en favorisant le dégorgement des liquides accumulés? Est-ce en émoussant la douleur et la sensibilité? Ou bien ne serait-ce pas plutôt parce que, dans ces cas exceptionnels, quelques parties ligamenteuses, quelques synoviales déplacées et inteiposées entre les sorftees articulaires, quelques tendons sortis de leurs rainures osseuses, auraieat été remis en place par ces frictions exagérées et prolongées? Quoi qu'il en soit, ces faits méritent toute l'attention des médecins ; il ne faudrait pas repousser un moyen utile, systématiquement et uniquement parce qu'il aurait été découvert et employé par des hommes étrangers à l'art de guérir.

Ne savons-nous pas d'ailleurs que Fabrice d'Aquapendente et Ribes ont insisté sur la nécessité d'imprimer aux articulations des presalons et des mouvements pour remettre en place les tissus qu'on peut supposer s'être éloignés de leur position normale, et que, dans certains cas de mouvements forcés de l'articulation du genou, Hey et A. Cooper ont réussi, par des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, à dissiper comme par miracle toutes les douleurs ? Ils ont attribué leur succès au rétablissement des rapports normaux des cartilages semi-lunaires, qui, selon eux, auraient été déplacés. Sans discuter le plus ou moins de probabilité de l'explication qu'ils nous ont donnée, contentons-nous de constater le fait de la disparition subite des douleurs, qui s'accorde si bien avec les succès obtenus par les rebouteurs.

Nous ne parlerons point de tous les autres moyens employés empiriquement par le vulgaire, tels que les cataplasmes faits avec la bouse de vache, les frictions avec le vieux oint ou l'application d'omelettes bouillantes, etc. Quelle efUcacité peuvent avoir de semblables médications propagées par l'ignorance ?

CONTUSION DBS ARTICULATIONS/ 661