ARTICLE VL

HYDARTHROSE.

On désigne sous le nom d'hydarthrose raccumulation^ dans une cavité articulaire, du liquide synovial plus ou moins modifié.

Cette maladie, désignée par A. Paré sous le nom (ïapostème aqueux, par J. L. Petit sous le nom &épanchements synoviauXy et par beaucoup d'auteurs sous le nom d*hydarthrus ou hydarthrose, hydropiste des articur laiionsy parait avoir été peu connue de leurs prédécesseurs qui ne la séparaient pas du rhumatisme, de la goutte et des ankyloses. On comprend d'ailleurs difficilement comment ils ont pu la méconnaître, surtout lorsqu'elle siège à l'articulation tibio-fémorale, là où elle est si facile à diagnostiquer, rien qu'à la déformation qu'elle imprime au oiembre.

Les capsules synoviales ne sont que des séreuses modifiées pour l'usage qu'elles doivent remplir : or, comme les séreuses, elles sont sujettes à une hydropisie, c'est-à-dire à une accumulation, dans leur cavité, du liquide que normalement elles sécrètent pour entretenir la souplesse des tissus et faciliter le glissement des surfaces articulaires. Ce liquide, en s'accumulant, tend à déplisser la séreuse, à élargir sa cavité, à écarter les surfaces articulaires, et^ par conséquent, repousse en dehors les parties molles qui enveloppent l'articulation. Cette expansion constitue, au niveau de l'articulation, une tumeur plus ou moins apparente : il existe alors une hydarthrosc.

Cette maladie peut envahir toutes les articulations pourvues d'une membrane synoviale qui soit étendue et qui permette l'accumulation du liquide sécrété. On comprend tout de suite que plus la synoviale présentera d'étendue, plus il y aura lieu de redouter l'épanchement : aussi la synoviale du genou est-elle, de toutes, la plus souvent atteinte; et, après elle, celles de la hanche, de l'épaule, du coude, du poignet, du pied, etc., etc. Très-rares dans les articulations serrées, les bydarthroses n'y sont cependant point impossibles, comme le prouvent les observations faites par les accoucheurs sur les symphyses du bassin. On sait, en effet, depuis Séverin Pineau, que ces symphyses se gonflent, et qu'un liquide s'y accumule quelque temps avant la parturition dans le but de favoriser Taccouchement.

Étiologie. — Quelle est la cause prochaine de cette accumulation de liquide? C'est là une question à laquelle il est impossible de donner une solution satisfaisante. En effet, dire avec les médecins qu'elle est due, comme toutes les hydropisies, à un défaut d'équilibre entre les

puissances absorbante et exhalante^ c'est exprimer le même fait en d'autres termes.

Quant aux causes déterminantes^ il nous sera plus facile de les apprécier; elles peuvent être traumatiques, et, par conséquent, agir localement, ou bien être liées à une maladie de Torganisme dont Taction s'exerce d'une manière générale.

Les causes locales sont les coups, les chutes, les contusions d'ane articulation. Rien n'est fréquent comme de voir, à la suite d'une entorse, se former un épanchement dans la cavité séreuse, alors méroe que le membre n'a point été frappé directement, mais uniqueroenl parce que l'articulation a subi un violent tiraillement. Un exerciee violent^ une marche forcée, la présence de concrétions ou de corps étrangers dans l'article^ le voisinage d'une plaie^ peuvent souvent aussi déterminer l'hydarthrose.

Quant aux causes générales, elles se distinguent des causes locales en ce qu'elles peuvent agir sur une ou plusieurs articulations à la fois, qu'elles peuvent attaquer aujourd'hui telle jointure, demain telle autre, en sorte que Ton pourrait penser que le gonflement de ces diverses articulations est dû à un véritable transport d'une manière morbifiqne, ou, en d'autres termes, à une métastase. Tel est le mode d'agir des affections rhumatismales et goutteuses, du froid humide, etc. Ghex les femmes en couches^ chez les individus affectés d'écoulement blenixN^ rhagique, dans Tespace de vingt-quatre heures, ne voit-on point se former, dans une ou plusieurs articulations,'des épanchements qui disparaissent (ce qui est à la vérité plus rare) avec la même facilité?

Toutefois, il faut reconnaître que si les épanchements synoviaux semblent quelquefois liés à des maladies affectant l'organisme d'une manière générale, ils ne coïncident que très-rarement avec d'autres épanchements séreux. Quelques médecins nient même qu'il y ait relation intime entre le fait de Tépanchement articulaire survenant pendant b fièvre qui suit la parturition, ou pendant une blennorrhagie, et ces maladies elles-mêmes ; ils ne voient là qu'une simple coïncidence.

Certaines constitutions, certains tempéraments paraissent favoriser le développement de Thydarthrose : ainsi on la voit survenir, chez les sujets débilités par les excès ou doués d'un tempérament lymphatique, avec une facilité désespérante. On n'a pas remarqué que les enfants y fussent plus sujets aue les adultes ou que les vieillards, ni les femmes plus que les honnnes.

Enfin, chez quelques malades, l'hydarthrose coïncide avec l'crdèroe

d'un membre ou l'anasarque ; mais l'hydarthrose n'est alors qu'une

complication secondaire qui ne mérite pas d'appeler d'une manière

spéciale l'attention du chirurgien.

Anatomie pathologkh'e. — Comme, à son état de simplicité, ITïy-

DTD ARTHROSE. 693

dartbrose n'entratne point la mort et ne nécessite jamais Tablation d'un membre, on a rarement roccasion d'examiner les altérations pathologiques qui accompagnent ces épanchements synoviaux. Lorsque la mort arrive ou que l'amputation devient nécessaire, ce n'est plus à une hydarthrose qu'on a affaire^ mais à une maladie plus grave^ à une tumeur blancha Toutefois^ Blandin, qui a eu l'occasion d'examiner des articulations à ce premier degré^ dit avoir toujours rencontré la synoviale plus ou moins vivement injectée, et la cavité séreuse contenant lin liquide filant et onctueux. Les cartilages étaient toujours sans trace de vascularisation, seulement ils présentaient quelquefois une dissociation de leurs fibres. Mais ce qui doit faire supposer que Blandin a eu affaire à des cas d'arthrites inflammatoires avec épanchements^ c'est que Dupuytren, qui a eu l'occasion d'examiner les genoux d'un supplicié porteur de deux hydarlhroses, n'a point vu que la membrane synoviale fût beaucoup plus vasculaire qu'à l'état normal : elle était seulement un peu rouge^ épaissie, et de sa surface pendaient de petites houppes pédiculées qui laissaient suinter de la synovie lorsqu'on les pressait. [Dict. des se. méd,, tome XXD, page 148.) — M. Richet a examiné de son côté plusieurs cas d'bydarthrose sur le cadavre^ et il a trouvé la synoviale aussi blanche, plus blanche même que de coutume, et comme lavée. Or, ces derniers faits s'accordent parfaitement avec ce que nous savons sur l'état des autres membranes séreuses affectées d'hydropisie. L'inflammation de la membrane synoviale n'est donc point un phénomène constant, et il serait inexact de s'appuyer sur le petit nombre de faits dans lesquels on a trouvé une injection sanguine bien prononcée^ pour en conclure que toutes les hydarthroses sont inflammatoires. Les lig^^inents sont toujours un peu allongés, ce qui permet une mobilité plus grande entre les os correspondants.

Quant à la nature du liquide, elle varie : ordinairement onctueux et filant comme la synovie, il est d'une couleur jaunâtre^ et, quand il s'écoule par la canule, il présente la densité de l'huile. Quelquefois cependant il est rougeûtrc^ ou même tout à fait rouge. Quelquefois aussi ce liquide est séreux; mais c'est là le cas le moins commun. On a été souvent à même de vérifier ce fait depuis que les ponctions dans les articulations sont devenues des méthodes de traitement de l'hydartbrose. Rarement ce liquide, dans les hydarthroses franches, est mélangé de sang^ de flocons fibrineux et albumineux ou de grains hordéiformes; dans ces cas, on peut supposer d'une manière à peu près certaine qu'il y a cu^ soit une inflammation assez vive, soit une violence extérieure, soit une arthrite sèche comme cause de la maladie.

La quantité de ce liquide, avons-nous dit^ peut être considérable. Quant aux altérations plus profondes et plus avancées des os et de la

dM AFFECTIONS DBS AETIC0LATIONS.

syaovkdey il en sera questioo quand nous tndterons de rerthrite elnonique et des tameurs blanches.

STimoMATOLoeiB. -* L'hydropisie articalaire peat se piésenler iCNis h fonne aîguft et sous la forme chronique, mais il ne paiîdt pas indispensable que la forme chronique, pour s'établir, soit précédée de In IbnM aiguë. On voit quelquefois, en effet, du liquide s'aooumular daas articulation sans que la plus petite douleur annonce sa veuve ; le lade ne s'en aperçoit même qu'alors qu'il y est très-abondant ; et si ee n'était le volume anormal du membre affecté, il n'aurait pat eongé à consulter le chirurgien.

L'hydarthrose aigué qui survient à la suite des contusions, des eovps portés sur les articulations, n'étant qu'un des accidents coneomilaBb de l'arthrite, de même que l'hydrocèle aiguë n'est qu*tan des phéno* mânes qui accompagnent l'orchite, nous croyons devoir renvoyer i firticle Arthrite pour sa description.

Hais il est une autre variété d'hydarthrose aigué que nous mons ainsi, non point parce qu'elle cause de vives douleurs, parce qu'elle s'établit d'embl^, et qu'elle arrive rapidement, dans l'espace de vingt-quatre heures, à son plus grand développement: celle-là, nous devions la signaler ici; toutefois, comme les symptômes qui la caractérisent ne diffèrent point de ceux qui appa^ tiennent à l'hydarthrose chronique, qui est de beaucoup la pfen fréquente, nous décrirons simultanément leurs symptômes, nous r^ servant de signaler, chemin faisant, les quelques différences qui lei distinguent.

Nous avons dit que Thydarthrose était caractérisée par une tuméfaction fluctuante occupant une articulation. Que l'épanchement soit survenu rapidement ou à la longue (il n*est pas question de celui qui accompagne rarrhrito), la peau conserve presque toujours son état normal, ainsi que les tissus sous-jacents jusqu*à la capsule articulaire; de sorte que c'est à travers tous ces tissus restés sains que Ton sent la fluctuation; en un mot, il n'y a ni œdème ni empAtement. Ordinaire* ment cette fluctuation n*est pas également appréciable sur tout le pom^ tour de rarticulation. Gomme la synoviale est toujours moins biee soutenue par les muscles^ les os ou les tissus fibreux, dans certains points que dans d'autres, elle proémine précisément dans ces points, toujours les mêmes pour une articulation donnée; ce sont, pour le genou^ les deux côtés du tendon rotulien et la partie supérieure de la rotule; pour le pied^ le devant des deux malléoles ; au poignet, la face dorsale et palmaire ; au coude, les o/ktés de TolécrAne ; à l'épaule Jlnterstice musculaire du deltoïde et du grand pectoral. A la hanche, ^a^ ticulation est trop profonde pour qu'on puisse apprécier la présence do liquide: aussi l'avait-on niée; mais les observations de J. L. Petit,

HYDARTHROSE. 695

Parise et Lesauvage {Archiv. de médec, 1825) ne laissent plus de doute à cet égard.

Cette fluctuation^ pour être perçue^ exige de l'habitude et certaines précautions. Pour le genou, par exemple, on place les mains. Tune au-dessus de la rotule, l'autre au-dessous ; on accumule ainsi le liquide au-dessous de cet os, qui se trouve soulevé ; puis alors, pressant sur la rotule vivement avec le doigt indicateur, on lui fait traverser le liquide, et elle va, en le déplaçant, frapper les condyles du fémur, ce qui produit un choc tout à fait caractéristique. On s'assure de cette manière de la présence de Tépanchement le plus minime. Mais nous devons signaler ici une précaution indispensable pour que cette exploration donne le résultat qu'on en attend : elle consiste à étendre préalablement la jambe sur la cuisse ; sans cela les muscles extenseurs et le ligament rotulien étant tendus, fixent la rotule, l'appliquent dans la gouttière intercondylieniie, et empêchent par conséquent le double mouvement dont nous avons parlé. Pour les autres articulations, on place une main de manière à envelopper la moitié du contour du membre, puis on presse alternativement avec Tautre main, dans plusieurs sens, de manière à renvoyer le flot de l'une à l'autre.

La présence d'un liquide dans une jointure déforme toujours plus ou moins le membre. Quand ce liquide est accumulé en grande quantité, il tend à éloigner les surfaces articulaires et h gêner leurs mouvements : à la hanche, il peut produire la sortie de la tête fémorale hors la cavité cotylolde ; au genou, au coude, il peut empêcher le mouvement d'extension du membre ; quant il siégo à l'épaule, le bras est légèrement abaissé. De plus, pour chaque articulation, la déformation a quelque chose de caractéristique qui, rien qu'à la vue, peut mettre sur la voie du diagnostic. Nous avons déjà dit où faisait saillie le liquide de chaque jointure; c'est donc là que doivent se trouver les bosselures qui, au genou par exemple, sont au nombre de trois : deux sur les côtés du ligament rotulien, et l'autre au-dessus de la rotule.

Lorsque répanchemenl est considérable, et qu'il s'est produit avec rapidité, le membre prend ordinairement une position fixe, que l'on ne peut changer sans faire éprouver au malade de vives douleurs, fait dont les expériences de Bonnet sur les injections articulaires donnent une explication des plus satisfaisantes. En effet, ce chirurgien a démontré que la capacité des cavités articulaires varie suivant les divers mouvements qui se produisent dans une articulation. Or, lorsque l'accumulation du liquide est très-considérable, celui-ci réagit sur la capsule, et tend à faire prendre au membre la position dans laquelle l'articulation a son maximum de rapacité. Une injection poussée dans l'articulation du genou distend d'abord la capsule synoviale, et imprime bientôt à la jambe un mouvement de flexion sur la cuisse : aussi voyons-nous

696 ArFEGTIOHS DBS ARTICULATIOlfSL

le membre prendre cette position dans les hydarthroses ajgvés di genou* On comprend de même qu'âne fois cette accnnmiation de liquide produite, on ne pourra plus ftire varier la position du membie, car tout mouvement que l'on imprimera à la jointure tendra à diminuer sa capacité. Or, le liquide ne pouvant s'échapper, réagim sur h capsule et la membrane synoviale, et leur fera éprouver une ^'^^fft^ douloureuse. Mais, je le répète, ce phénomène ne s'observe que qoHd Taccumulation de liquide s'est faite rapidement, qu'elle estréonie; car, dans le cas contraire, les ligaments cèdent peu à peu, se distedent, laissent au membre sa position naturelle et lui permettent dei mouvements qui n'existent pas à l'état phynologique. M. Richet do» a communiqué l'observation d'une femme affectée d'une hydarthosedi genou droit, chez laquelle le volume de l'articulation atteignait ceU de la tête d'an enfant de trois ans. Il y avait un tel éloignement dei surfaces articulaires que la jambe ballottait en tous sens comme oae jambe de polichinelle.

Les douleurs éprouvées par les malades sont en général très psi vives, et l'on peut dire à peu près nulles, alors que le membre est ea repos. Ce n'est guère que lorsque l'épanchement s'est eflèctué rapMf ment qu'il existe quelques symptômes fébriles accompagnés d'oie sensibilité peu développée. Il est bien entendu que nous fldsoai abstraction de l'épanchement qui succède à l'arthrite aiguA, suite dt contusion ou de rhumatisme aigu.

En explorant attentivement le pourtour de l'articulation, on décourn souvent, si lliydarthrose est ancienne, dans la profondeur des tissus, uùe induration circonscrite formant un noyau dur qui roule sous le doigt, et qui jouit d'une certaine mobilité. C'est ordinairement aa niveau du point où la synoviale se replie pour passer de la surface de Tos à la face interne de la capsule que cette induration se rencontre. C'est au genou qu'on robsen'c le plus souvent, et elle est située i sa partie antérieure et externe, à 3 ou (i centimètres au-dessus di bord supérieur de la rotule, quelquefois plus haut, ainsi qu'<m le comprend aisément, lorsque la poche synoviale a subi une grande distension. On la rencontre aussi vers le côté antérieur et interne. Marjolin, qui le premier a découvert cette particularité, rapporte dans ses cours qu'étant un jour appelé, comme consultant, pour donner son avis sur Textraction d'un corps étranger de l'articulation du genou, ii arriva à temps pour arrêter la main du chirurgien qui avait été trompe par les apparences.

La marche et la durée de l'hydarthrose sont très-variables ; il est rare que la résorption du liquide épanché se fasse spontanément lors* qu'il existe depuis un certain temps et qu'il s'est formé lentement. U maladie se termine, au contraire souvent d'elle-même lorsqu'elle est

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venue rapidement et que le liquide n'est pas en grande quantité. Nous avons déjà dit que^ lorsque répanchement était abondant^ il pouvait luxer les os en allongeant leurs moyens d*union ; mais ce n'est point là la seule terminaison de Thydarthrose : Taltération des cartilages^ Tépaississement et Tinflammation de la membrane synoviale, Taltéralion des os, sont souvent la conséquence^ je ne dirai point de l'épanchement synovial, mais de la cause qui a déterminé cet épanchement, et alors la suppuration s'emparant de la jointure^ la maladie dégénère en tumeur blanche. (Voy. Tumeurs blanches,)

Enfin, on a cité des cas de rupture de la synoviale par.le liquide accumulé en trop grande quantité, lequel s*est alors infiltré dans les tissus ambiants. Cette terminaison très-rare a été observée plusieurs fois au genou, soit par suite d'accident, soit spontanément par le seul excès de dilatation de la capsule.

Au dire de Parmentier [Thèses de Paris, n** 267, 1827, p. 13), Bretonneau (de Tours) aurait observé la rupture de la synoviale du coude, de répaule et de l'articulation coxo-fémorale, et par suite le passage de la sérosité dans le tissu cellulaire extérieur. Dans un cas semblable, observé par Bonnet, la guérison définitive eut lieu peu de temps après cette déchirure.

Après la disparition de Tépanchement, il reste toujours une roideur plus ou moins prononcée^ mais qui ne va jamais jusqu'à Tankylose complète^ à moins que la suppuration n'ait envahi la capsule, ce qui n'est plus le cas d'une hydarthrose simple.

Diagnostic. — D'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, on voit que Thydarthrosc des articulations superficielles sera facile à diagnostiquer, tandis qu'elle sera très-difficile à reconnaître dans les articulations profondes telle que celle de la hanche : aussi, comme elle s'annonce là par des symptômes particuliers, nous renvoyons aux articles Tumeurs blanches^ Coxalgie et Cancer^ pour de plus amples détails.

La dificulté du diagnostic augmente encore quand il y a coïncidence d'un épanchement et de fongosités. Toutefois, la nature de la sensation de fluctuation que la main éprouve et la marche de la maladie ne peuvent tromper longtemps un chirurgien exercé. Il n'est pas utile d'ailleurs, dans les cas douteux, de vouloir porter trop tôt un diagnostic précis, car les indications thérapeutiques sont à peu près les mômes, surtout au début de ces deux afi'ections.

On a cité aussi des tumeurs encéphaloïdes et colloïdes circonscrites qui, en se développant dans les articulations profondes, la scapulo-humérale, par exemple, ont donné lieu à une sensation de fluctuation assez trompeuse pour faire croire à la présence d'un liquide abondant dans la cavité synoviale; mais les douleurs lancinanJes^ le développe-

ment veineux caractéristique, les phénomènes ultérieurs et au besoin la ponction exploratrice, suffisent habituellement pour faire disparaître les doutes.

Quant à Tœdème des articulations, aux tumeurs hématiqoes, ani hygromas, il sera toujours facile de les distinguer. La tumeur formje par rinfiltration de sérosité s'affaisse par une légère pression, et codserve l'impression des doigts. Dans Thygroma, le liquide est placé ao devant de la rotule^ ce qui se reconnaît aisément d'après la situation de la tumeur^ la saillie généralement bien circonscrite qu'elle forme à h partie antérieure du genou ; eniln^ si Ton applique à ces tumeurs le mode d'exploration que nous avons indiqué pour recx)nnaltre le soulèvement de la rotule dans le cas d'hydarthrose^ le doigt déprime h partie antérieure de la tumeur, déplace le liquide, et vient toucber la face antérieure de la rotule^ qui est profondément cachée.

L'hydropisie de la bourse séreuse, située derrière le ligament rotolien et au devant de rextréinité supérieure du tibia, est plus difficile à diagnostiquer; en eifet^ lorsque la poche séreuse est largement dilatée, elle forme de chaque côté du ligament un relief aiTondi qui donne au genou une forme qui se rapproche de celle qu'il présente dans l'hydropisie articulaire. Ajoutons, en outre, que l'on p^nt^ comme dans rhydarthrose, percevoir la fluctuation à l'aide de deux doigts placés de chaque côté du ligament rotulien ; mais on arrivera à préciser le dit* gnostic en considérant que dans l'hydropisie de la bourse séreuse : V la tuméfaction est bien circonscrite et bornée à la région sous-rotolienne de rarlicle; 2° le liquide ne peut éive repoussé dans Tartirulation par une pression lente et iinifornie; 3'' la rotule n*est point soulevée ; elle est, au contraire, assez fortement appliquée sur le» condyles fémoraux, par suiU» de la tension qu'éprouve le ligament rotulien soulevé par le kyste séreux.

L'hydarthrosiî est rarement circonscrite à une partie plus ou moin.'« étendue d'une synoviale, (lij)en(laiil le fait a été observé plusieurs fois. C'est ainsi qu au genou en particulier nous avons vu le vaste culdesac synovial &itué au-dess(jus du triceps être le siège d'une hydropisi*parfois assez con>idérable qui n'otlVait, avec! le reste de la synoviale, aucune communication. L'anatomie nous démontre, en effet, qu'en certains cas cettt? portion de la synoviale peut être plus ou nuiins complètement séparée du reste de la séreuse. Il suffit d'être prévenu tir cette particularité pour établir aisément le diagnostic.

On trouve aussi dans l articulation du ^'enou certaines hydarthro^^s qui coimuuniquent avec la cavité des bourses séreuses qui, normalement, existent au pourtour de la capsule fibreuse articulairt». Parmi ce5 bourses, nous citerons celle qui est située au-dessous du muscle jumeau interne. Foucher, qui a particulièrement insisté sur ce poinU >

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lémoniré qu'il est habituellement facile de savoir si les kystes déveoppés dans cette bourse séreuse et qui coexistent souvent avec une lydarthrose du genou, communiquent ou non avec la séreuse arlicujdre. Ayant observé que l'orifice de communication, toujours étroit |iiand il existe, se trouve habituellement obturé lorsque le membre est laii8 Fextension forcée, Foucher a conseillé, pour explorer, de fléchir e genou. Si rorifice existe, la main du chirurgien, en pressant sur le cyale, fait passer le liquide qu'il contient dans la synoviale commune ivî se tend à mesure que la tumeur du jarret disparaît.

Pronostic. — L*bydarthrose est grave; cette affection peut, en effet, résister à tous les moyens employés, et se terminer par la destruction ies cartilages, la suppuration de la synoviale et Tinflammation des extrémités osseuses. Celte terminaison est surtout à craindre chez les mjets scrofuleux, ou gravement débilités p^r les excès ou des maladies mlérieures. Mais heureusement il n'en est point toujours ainsi, et la résolution peut être obtenue à Faide des moyens que nous allons bientôt indiquer. Quant à la roideur qui reste toujours dans les mouvements ^près la guérison d'une hydarthrose qui a duré quelque temps^ elle a'est point dangereuse et cède facilement aux fondants, aux douches et à l'exercice modéré.

Quand il y a lieu de craindre une communication entre la cavité synOTÎale et l'une des bourses séreuses voisines, celle du jumeau interne^ par exemple, le chirurgien doit être prévenu que l'inflammation suppuratif e est plus à redouter.

Traitement. — Selon que les hydarthroses paraissent ou non liées à une cause générale^ selon qu'elles existent depuis longtemps ou qu'elles se sont développées rapidement, le traitement devra varier.

Ainsi, dans les cas où la maladie est survenue sous l'influence d'une cause rhumatismale^ d'un refroidissement, il faudra combattre d'abord l'affection générale par les moyens appropriés. (Voy. Rhumatisme, Fûthol. méd, de Requin.)

Si répanchement s'est eil'ectué pendant le cours d'une blennorrhagie^ on emploiera les balsamiques antiblennorrhagiques, le poivre cubèbe ou le baume de copahu.

L'hydarthrose des femmes en couches sera traitée comme un& complication de la fièvre puerpérale elle-même, c'est-à-dire que Ton aura recours aux moyens énergiques dirigés d'ordinaire contre cette affection, émissions sanguines ou purgatifs, tandis que l'articulation ou les articulations malades seront fomentées avec des liniments adoucissants, ou enveloppées de larges vésicatoires. (Fièvre fyuerpérak, Pathol, méd. de Requin.)

Quant à l'hydarthrose de cause locale, nous avons dit qu'elle peut survenir très-rapidement et à l'occasion d'une violente contusion de

rarliculatioii ; elle n'e^ plus dès lors qu'un symptôme de rarIhhU aiguë, et doit être traitée comme complication de cette affection (voy. Arthrite)^ ou bien elle se développe plus ou moins lentement, et sans être accompagnée de symptômes inflammatoires bien prononcés ; c'est cette variété qui caractérise Thydarthrose à forme chronique dont nous avons eu spécialement en vue la description, et dont le traitement n nous occuper.

Quelques chirurgiens, Blandin, Gerdy, par exemple, pensant qae même sous cette forme chronique, il existe toujours une subinflammation plus ou moins marquée de la synoviale, prescrivent dès le début du traitement les évacuations sanguines, générales et locales; mais c'est surtout aux applications de sangsues autour de la jointure malade qu'ils donnent la préférence. Cette pratique est loin de réussir toujours, et surtout aussi bien que celle que nous allons mentionner ; mais il faut dire cependant qu'elle est utile dans les hydarthroses douloureuses qui ne datent pas de longtemps et dans lesquelles Tépancbement s'est fait rapidement.

Gimelle {Bulletin de thérapeutique, 1837] a publié un mémoire dans le but de démontrer que le tartre stibié à dose rasorienne déterminait la résolution prompte et complète des épanchements articulaires, il le donnait à la dose de 20 centigrammes d'abord par vingt-quatre heures, puis il augmentait progressivement jusqu'à un gramme. Vingthuit malades soumis à ce traitement ont guéri sans récidive, et l'auteur nous apprend qu'ils étaient affectés de différentes espi*ces d'hydar* throses.

J'ai employé plusieurs fois le traitement conseillé par Gimelle : dans certains cas, j'ai obtenu une guérison rapide, que n'avaient pu produire d'autres médications. D'autres fois, au contraire, je n'ai obtenu aucune amélioration, et les vésicatoires ont réussi après U cessation du traitement contro-slimulant.

La compression de l'articulation malade, jointe à l'immobilité, suffit souvent pour faire disparaître, ou au moins pour diminuer notablement Tépanchement articulaire. Mais il est rare que la guérison soit durable lorsqu'elle est obtenue par cette méthode unique; il faut donc ne la regarder que comme un adjuvant des moyens proposés cidessus. Cette compression doit ^tre faite bien exactement, et, pour y parvenir, on emploie avec avantage les bandelettes de diachvlon gommé, recouvertes d'une bande sèche. L'immobilité sera obtenue par le moyen des gouttières ou des appareils dextrinés.

Les frictions sèches, les applications de liqueurs résolutives, pourront très-bien être employées concurremment avec la compression et rimmobilité.

Mais si, malgré ces moyens, la maladie résiste, il faut recourir à

UYDAhTUROSE. 701

une médication locale plus énergique. Boyer^ Marjoiin, Velpeau^ proposent d'employer les vésicatoires volants, souvent renouvelés^ appliqués au pourtour delà jointure malade. Yelpeau a particulièrement insisté sur ravantage qu'on retire des grands vésicatoires, enveloppant comme un bracelet l'articulation et la dépassant par le haut et le bas. Puis on se sert de la dénudation de la peau pour pratiquer des frictions avec l'onguent napolitain ou la pommade d'iodure de plomb. Si, à remploi de ces moyens^ on ajoute la compression et Timmobilité menlîonnée plus haut, on obtient, dans l'immense majorité des cas, d'excellents résultats.

Larrey a proposé l'emploi des moxas» des cautères ; d'autres prati* ticiens ont vanté la cautérisation transcurrente. Ces moyens thérapeutiques comptent également des succès.

Toutefois^ lorsque Thydarthrose est ancienne, que Tépanchement est coosidérable, tous ces moyens échouent C'est dans ces cas que l'on a proposé d'évacuer le liquide. Pour parvenir à ce but, on a pratiqué l'incision simple de la capsule articulaire, l'incision avec déplacement des téguments, et enfin la ponction avec le trocart.

V incision de la capsule est une opération tombée dans l'oubli en raison des dangers qu'elle présente et des accidents qu'elle a occasionnés : aussi n'en parlerons-nous que pour dire que Boyer l'a condamnée formellement^ excepté dans le cas où un corps étranger compliquerait l'bydropisie articulaire.

L'incision avec déplacement des téguments a subi des variations qu'il importe d'exposer. Desault conseille de déplacer la peau, et de l'attirer dans le point où Ton veut inciser la capsule^ puis on fait sortir le liquide, et après l'évacuation, la peau revient sur elle-même et détruit le parallélisme des deux ouvertures. Cette méthode, sans doute, expose» moins que la précédente à l'introduction de l'air dans la cavité séreuse ; mais elle est encore formellement blâmée par les chirurgiens les plus distingués, Blandin, par exemple (Dict, en 15 vol. , art. Hydarthr.), Goyrand (d'Aix) a pratiqué l'incision de la capsule par la méthode sous-cutanée ; il a ainsi fait passer le liquide synovial dans les tissus environnant l'articulation, et la guérison sans accidents a suivi celte opération. Cette méthode expose à moins de dangers que les précédentes ; mais est-elle suscepliblc de guérir les hydarthroses rebelles à d'autres moyens? C'est ce que nous examinerons tout à l'heure.

La ponction à l'aide du trocart a été proposée depuis longtemps. Mais Camper, Larrey, Boyer, J. Guérin etMalgaigne, qui l'ont mise en usage depuis, ne s'étaient proposé que l'évacuation pure et simple du liquide épanché. Cette opération est d'une exécution facile et ne présente pas de grands dangers.

Ici se présente la question de savoir si cette évacuation de liquide

HALATON. — PATB. CHia. II. — àô

702 AFFEGTIOMS HBS ARTICULATIONS.

peut amener dans tous les cas la guérison des hydropisies artiaiUîres qui ont résisté aux autres médications. Eh bien 1 nous ne le pensons point En effets la présence de l'épanchement articulaire ne cooslitiie pas à lui seul la maladie; il n'en est, pour ainsi dire^ que le symplôoie: la cause première est une modification, quelle qu'elle soit d'ailieut, de la membrane sécrétante.

Soustraire Teffet, ce ne sera point enlever la cause, et la maladie pourra reparaître. C'est Ut du moins ce que la théorie devait faim pnvoir, et c'est là ce qui est prouvé par Texpérience. Nous avons, en effet, cité des cas de rupture spontanée de la synoviale et d'épanchemeot dt liquide dans les tissus environnants. Bonnet en cite d'autres de son côté. Dans ce cas, le liquide est reproduit après avoir momentanément disparu, et, certes, ici les malades étaient dans les meilleures conditions possibles^ puisqu'il n'y avait pas eu d'incision de la peaa. D'ailleurs nous avons été souvent témoin de ces rq)roductioii8 de réptn» chement articulaire après la ponction. Nous trouvons dans la thèse de M. Richet l'observation d'un homme ponctionné deux fois par J. Ovéria, et dont l'articulation, loin de guérir par ce procédé opératoire, déviai tellement malade, que l'amputation fut jugée nécessaire et pratiquée. Mais, dira-t-on, Goyrand a guéri son malade. Mais Goyrand n'a essayé aucun traitement avant de se décider à l'incision sous-culaaée, et il a soin de nous dire lui-même que^ connaissant par expériaoee l'ineiBcacité du traitement médical, il résolut sans préambule de vider l'articulation.

Or, nous comprendrions qu'on agit ainsi, si d'une part l'innocuité complète des ponctions ou incisions sous-cutanées de la capsuk était prouvée (et nous venons de voir qu'elles ne sont pas toujomn ssat danger), et si, d*autre part, le traitement appelé médical par Govrsod ne donnait que des résultats incertains, ce qui heureusement n'est psi exact. Nous croyons donc que les ponctions ou incisions sous-cutanées ne doivent être employées qu'avec résene dans les cas spéciaux oè ton les autres moyens ont échoué, et qu'alors il faut aider par la compression et les résolutifs l'action des moyens opératoires.

Mais, malgré tous ces moyens, s'il arrive que Tépanchement persiste, comme alors les mouvements sont de plus en plus gênés, et qu'il y s lieu lie redouter une destruction des ligaments, des cartilages, une tumeur blanche enfin, on a pensé qu'il ne suffisait point d'évaruer le liquide, mais qu'il fallait, pour guérir, modifier l'état de la membrane svnoviale .

On trouve, dans lo Rertieil ptrindùpte de la Société de médêewi (t. U, p. 169;. l'histoire d'une négresse à qui Gay, chirurgiende lliôpfftai du Cap, injecta dans 1 articulation du genou affecté d'hydaKhrase ao mélange d'eau de Goulard animée avec du tafia. Il est firobable, M<i

HYDARTHKOSe. 703

16 l'a fait remarquer Yelpeau, que cette opération ne fut point faite^ >mme on l'a prétendu^ dans Tintention d'imprimer à la membrane rnoviale une modification qui pût prévenir la reproduction de Tépanlement, mais seulement pour entraîner des grumeaux contenus ms Tarticle. Quoi qu'il en soit^ cette opération était pour ainsi dire iibliée^ lorsque Jobert, en 1830, résolut de soumettre les hydarthroses un traitement analogue à celui des hydrocèles, et injecta dans trois liculations fémoro-tibiales de Teau d'orge alcoolisée. Nous manquons e renseignements sur les résultats définitifs de ces opérations. Cepenmt il est permis de croire qu'ils ne furent point très-satisfaisants^ car >b6rt avait complètement abandonné cette méthode thérapeutique. ose ans plus tard (en 18^1), Bonnet (1) et Velpeau (2) rappelèrent ittention sur celte opération^ et proposèrent de traiter les hydariroses à l'aide de l'injection iodée. Le procédé opératoire conseillé par M auteurs est fort simple : le membre étant placé dans l'extension, fin de refouler le liquide à la partie antérieure du genou, d'éloigner la [Hule et le triceps de la partie antérieure du fémur, le chirurgien^ rmé d'un trocart de petite dimension, l'enfonce au-dessus de la 3lule, vers le côté interne ou externe du genou, pendant qu'un aide omprime avec la main le côté opposé à la tumeur^ afin de la rendre las saillante. Le poinçon doit pénétrer à deux centimètres environ, t ne s'arrêter que lorsque la pointe touche la face antérieure du fémur; n est sûr alors que la canule plonge dans le liquide que contient l'arnatation. Il est de précepte de faire un pli à la peau^ et de ponctionner la base de ce pli, afin que l'ouverture de la peau et celle des musles cessent de se correspondre dès que les téguments seront abancmnés à leur élasticité. Le liquide sort en bavant à l'extrémité de la snule, que l'on a le soin de tenir toujours verticale, afin que l'air ne Introduise pas dans la cavité synoviale. Il n'est point nécessaire de lire sortir toute la synovie accumulée dans l'article.

La solution que l'on emploie de préférence est celle qu'a conseillée ^elpeau; elle contient une partie de teinture d'iode sur deux parties t'eau. La quantité de liquide injectée ne doit jamais dépasser celle qui

été retirée par les ponctions : 10 à 15 grammes suffisent généraleaent On malaxe ensuite la tumeur, afin de mettre toute la surface nteme de la synoviale en contact avec le liquide irritant qu'on laisse 'écouler de lui-même sans comprimer les parties molles. Après celte njection, apparaissent tous les symptômes d'une arthrite aiguë. Mais a douleur et la fièvre cessent ordinairement au bout de quelques jours, l si la terminaison doit être heureuse^ la résolution du liquide ne

(1) Bulletin de thérapeutique, octobre et décembre 1842«

(2) AmuAes de chirurgie^ 18&3 : Recherches sur les cavités closes.

lOU AFFECTIONS DKS ABTICULATIONS.

tarde pas à s'opérer. Après l'opération^ le membre doit élre tenu dans rimmobilité complète : un traitement anliphlogistique général et local doit être employé, afin de prévenir l'inflammation suppuratife.

Cette opération a maintenant été tentée un assez grand nombre dr fois. Bonnet et Yelpeau l'avaient déjà pratiquée chacun dix fois à l'époque de leur première publication. A. Bérard Pa faite au moins trob fois; M. Péan et moi l'avons pratiquée plusieurs fois : sur ce nombre d'opérations, on ne compte pas un seul cas d'artbrite suppuralircY ei si le succès n'a pas toujours été complet, il n'y a jamais eu d'accidents graves; et c'est là^ comme l'a fait remarquer Yelpeau, le point capital. Cependant M. J. Roux a publié un cas d*hydarthrose scapulo-humérale dans lequel l'injection iodée produisit la suppuration. Le malade a néanmoins guéri.

On a pu constater que le succès avait été complet dans la moitié des cas environ; l'opération a réussi lorsque l'hydarlbrose n'était pas extrêmement ancienne, lorsqu'elle n'était compliquée ni d'induration des parties molles extérieures à sa synoviale, ni de cette altération des cartilages qui produit un craquement perceptible pour le malade ou le chirurgien pendant les mouvements. Dans ces circoo* stances, elle a échoué ou n'a eu qu'un résultat incomplet. M. Dolbcao prétend même qu'elle a produit entre ses mains une arthrite suppurée qui nécessita l'amputation de la cuisse {Gaz. deshôp,, 1865).

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que, dans les cas favorables que nous venons de citer^ la guérison a été obtenue sans ankylose. Il n'y a donc point eu d'adhérence des surfaces séreuses; ells n'ont été que modifiées dans leur vitalité par le liquide irritant.

On le voit, la question est loin d'être résolue; l'expérience et l'avenir pourront seuls lui donner une solution. Nous ne croyons pas toutcftns que cette méthode des injeclions devienne jamais la méthode générale de traitement des hydarthroses comme elle est celle de l'hydrocèle. Il faudra toujours la réserver pour certains cas spéciaux^ et notamment pour les hydarthroses rebelles à tout autre mode de traitement.

Quelques faits nous ont même démontré que ce mode de guérison pourrait être tenté sans danger dans quelques hydarthroses symptomatiques qui^ par leur présence, apportent une gêne considérable lui fonctions du membre. C'est ce qui eut lieu chez un malade qui fut traité en 1862 par M. Féan. Le malade, âge de vingt-trois ans, portait sur plusieurs os, et en particulier à l'extrémité inférieure du fémur, de> traces d'une inflammation osseuse intense. Par suite du voisinage de l'ostéite, une hypersécrétion abondante de synovie s'était produite peu à pou dans l'articulation du genou. L'afl'ection osseuse paraissait î^lrv de nature syphilitique : elle céda graduellement à l'aide d'un traitement approprié, à la fois local et général ; mais plusieurs mois aprè^»

ARTHEITE SÈCHE. 705

la disparition complète du gonflement osseux, Thydarthrose résistait encore à l'action d'une médication dirigée avec le plus grand soin. L'opération^ réclamée avec instance par le malade, fut alors pratiquée par M. Péan : la guérison fut prompte et ne fut pas suivie de récidive.

Enfin, je dois mentionner ici une méthode de traitement employée plusieurs fois avec succès par Pravaz : je veux parler de la compression exercée sur Tarticulation à Taide de l'air condensé.

Après la guérison des hydarthroses, il reste toujours une roidpur plus ou moins grande dans la jointure, une difficulté dans les mouvements. Pour assouplir les ligaments et diminuer la gêne dans la flexion et l'extension, les douches, les bains, le massage^ seront utilement employés.

Enfin , quelques praticiens ont l'habitude de faire porter à leurs malades, longtemps après la guérison, des bandages compresseurs appliqués exactement aux contours articulaires, et destinés h empêcher la reproduction de Pépanchement.

ARTICLE Vil.

DÉFINITION. — Le nom d'arthrite sèche a été créé par Devflle à répoque où il remplissait avec distinction les fonctions de prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux de Paris, pour désigner une variété d'inflammation chronique des articulations dont l'un des caractères^ sinon absolu, au moins le plus constant^ est la sécheresse des surfaces articulaires.

Historique. — Cette affection avait été observée par les médecins de l'antiquité. Toutefois il faut arriver jusqu'au commencement de ce siècle^ pour trouver quelques études consacrées exclusivement à cette affection.

Les premiers travaux qui méritent une mention spéciale sont ceux deJ. Cruveilhier (1)^ de Lobstein (2), de William Smith (3), et surtout ceux d'Adams (U). Ces descriptions avaient déjà mis en lumière les traits fondamentaux de cette affection, lorsque parurent les commu*

(1) BuUeUm de la Société anatomiquây 1826.

(2) De roUéop$aihyrose arthritique, 1832.

(3) GaseUe de Dublin, t. VI, 1834.

(ft) Publiés par Todd dans Encyclopédie d*anato^nie et de physiologie, Londres, 1839. Adamt a publié depuis un livre sur ce siyet : On rhronic Rheumaîie Arthritis ; il s'af^it là fmioat de Varihrite sèche chirurgicale.

706 AFFECTIONS DES AETICIJLÂTIONS.

nicatîons de Deville (1), le rapport de M. Broca (2), les thèses inaugurales de MM. Gharcot, Trastour, Vidal, Plaisance; les artieles da Cowpendium de chirurgie ; ceux de M. Houel, de M. Félix Niemeyer (I); la thèse remarquable de M. Golomhel, thèse dans laquelle le leeteur trouvera une partie des opinions que j*ai soutenues dans mes cours à rhôpital des Cliniques; enfin, les études histologiqoes entreprises de nos jours^ en France, par MM. Robin, RauTÎer, Comil; et en Allemagne par MM. Zeis, H. Meyer, Otto Weber et Vircbow.

Tous ces travaux ont jeté une vive lumière sur les modifications qui s'opèrent dans chacun des tissus articulaires.

Cependant les auteurs sont encore loin de s^entendre sur la nature de cette affection. Tous s'accordent à reconnaître à cette maladie nue cause générale ; car il est rare de la voir se localiser sur une seule jointure. Mais tandis que les uns, avec Landré Beauvais, la rattachent à la goutte et lui donnent le nom de goutte asthénique, d'autres, et nous sommes de ces derniers^ lui assignent sa place dans le cadre nosologique à côté du rhumatisme articulaire chronique.

D'autres encore pensent qu'il s'agit d'une affection spéciale et complètement indépendante de la goutte et du rhumatisme. Cette divergence d'opiçions tient à ce qu'au point de vue clinique, la maladie peut offrir plusieurs variétés, comme nous allons bientôt le démontrer en parlant de Tanatomie pathologique.

AiîATOMiE PATHOLOGIQUE. — Vojous d'abord quels sont les change* ments qui surviennent le plus souvent, sous l'influence de cette affection^ dans les diverses parties constituantes de Tarticulation.

Ces changements débutent successivement ou simultanément dans la synoviale et les cartilages diarthrodiaux. En effet, la synoviale se vascularise de bonne heure ; ses franges augmentent de volume, de nombre; leur longueur s'accroît également; quelquefois elles s'allongent au point de s'engager entre les surfaces articulaires. Les vaisseaux qui parcourent ces franges se dilatent d'abord, puis un peu plus tard s'atrophient. A cette époque, les franges acquièrent une densité comparable à celle du tissu fibreux, s'allongent et finissent par se pédiculiser. Elles restent encore pendant quelque temps adhérente» à la synoviale et conservent leurs vaisseaux nourriciers, mais souvent leurs pédicules très-affaiblis viennent à se rompre : elles deviennent alors absolument libres, sous forme de noyaux, et flottent dans le liquide articulaire. Parfois, enfin, ces noyaux flottants se fixent dans

(1) Èulletins de la Société anaiomiquô, 1846 et 1848.

(2) BtUlmim de la Sociéié anaUmique, iR48 et i850.

(3) ÈlimtnU de pathologie inieme ef de thérapeutique. tradvtU ae TaUMMid, t. 0. p. 55â (Germer BaiUière).

quelque repfi de la synoviale, s'immobilisent et se creusent de véritables loges dans les tissus environnants.

Suivant Adams.ces phénomènes s'accompagnent constamment d'nne hypersécrétion de synovie. — Nous pensons au contraire que cette hypersécrétion est rare.

L'altération des cartilages diarthrodîaux a été bien étudiée par Redrern sous le nom d'état velvéliqne : tout d'abord ils se segmentent sons forme de fibrilles disposées h la manière de stries plus ou moius profondes que l'on a comparées h celles du velours (vefvet). Ces rayures sont parallèles les unes aux autres et dirigées dans le sens des mouve-

. l'IrfpiUl 1 ïigt il( tnnla-qiuln >ni. L'i Tijloîds de l'inlinlln rt ik 11 nte, uno n^l fiosA* par 1* défriM ie corpi dtnngfln fi

flûA bard, d^ulDée en fnnrtfl pirlifl do » a ni0ucu4. Là tifMule irticuliin inlaclB» ariion el nnfenniiil huil innilt cnrpi libi «Ht M un <•> pMknMi •« I» nlrH {») ipIMij, ad\tt bord i» la liia itmonia, un btwmlcl obbik, rteilui d'un éfalHBent ds rorpi irtioillîrs dans l'irridrfi-ctTtté raljivi

Dio.teonh

■» Hrbu

mcnlH articulaires. Peu à peu les portions altérées des cartilages se laissent e))es>m^mes détniire par les frottements articulaires. Quelquefois cette destruction est telle, que les surfaces osseuses sont mises

708 APPECnONS DES AMnCOLATIOKS.

Dans certains cas, on voit les ligaments interarticalaires el les ménisques disparaître par une sorte d'usure analogue à celle des cartilages. Enfin, la surface osseuse s'ébume, denent lisse et poUe; le tiani spongieux sous-jacent se vascularise, se raréfie, se charge de moelle adipeuse.

Sur la limite du cartilage, là où le périoste s'unit à la syiumale, on ▼oit l'os se recouvrir d'ostéopbytes, cartilagineux A^àbarA, ealeatifs ensuite, qui sont disposés en forme de bourrelets. Ces produclioiis iKNh velles sont d'abord molles, a?ec l'apparence et la consistance d'une goutte de cire ; plus tard elles acquièrent une dureté osseuse.

Il n'est pas rare d'en voir apparaître de semblables dans les capsules articulaires, les ligaments, et jusque dans les tendons et les muscles environnants.

A une période encore plus avancée, la maladie peut donner lien à une ankylose cellulense ou osseuse. D'autres fms la raréfaction que FaflTection produit dans le tissu spongieux se propage jusqu'au tissa de la diaphyse, qui s'atrophie et devient très*friable.

Les altérations que nous venons d'étudier sont loin d'acquérir la même importance chez tous les sigets : ches les uns, le prooessos pathologique ne produit que des désordres assex légen; chez les autres, ces désordres sont tels que les parties constituantes de la jointure deviennent méconnaissables, comme on le voit sur la figure que nous avons fait représenter plus loin dans le chapitre consacré au morbus coxœ ginilis : les têtes osseuses se dépouillent de leurs cartilages, s'ébument, se déforment, s'atrophient au point de disparaître presque complètement; la synoviale s'épaissit; dans la cavité articulaire flottent nombre de corps étrangers ; la capsule fibreuse, les ligaments et les tendons se chargent d'énormes végétations osseuses, etc, etc. D'autre part, quand plusieurs jointures sont affectées simultanément, il est rare que de pareilles altérations existent, aa même degré de gravité, sur toutes les articulations atteintes.

Notons^ avant d'abandonner cette revue anatomo-pathologique, les nodosités si semblables aux tophus de la goutte^ nodosités qu'on trouve au niveau de la deuxième articulation des doigts dans cette variété toute spéciale de Tarthrite sèche qu'a signalée Aberdeen et qui porte son nom.

Disons enfin qu'outre ces altérations locales, l'arthrite sèche en produit beaucoup d'autres qui sont générales, quand elle se complique soit d'affections viscérales, telles que l'asthme, l'albuminurie; soit de certaines variétés d'ophthalmie ; soit d'affections cutanées; soit encore de douleurs qui siègent dans les muscles ou qui suivent le trajet de certains troncs nerveux.

Histologie. — Lorsqu'on suit à l'aide du microscope les change-

auturite skcBE. 70'J

mentg qui se produisent dans les parties constituantes de la joinlurc, on remarque :

1* Que les ostéophytcs qui se Tonnent dans les franges Hjnovialessont d'abord constitués par la prolifération des cellules cartilagineuses que MM. Robin et KdUiker ont rencontrées dans ces franges il l'état normal, et qu'ils ne se chaînent que tardivement d'éléments calcaires et de corpuscules osseux,

2* Que les capsules et les cellules des cartilages diarthrodianx corn-

Fie. 336. — Arlhrile dérormanle.

meneent par augmenter de nombre, tandis que plus tard la gangue de ces cartilages s'ouvre et se divise en fibrilles qui laissent à nu les corpuscules et les débris des cellules. Quelques auteurs pensent que cette gangue se transforme en mucosîne pendant qu'elle se lais.<ie délmire par les mouvements articulaires.

3* Que les productions calcaires qui se forment, soit à la surface de l'os qui s'éburne pour résister h l'usure occasionnée par les frotte- Toents, soit dans les tissus flbreux du voisinage, flnissent souvent par devenir le siège d'une véritable ossification.

710 AFFECnOHS ORS AlTICCLATIOirB.

ÉTTOLOGiB. — On a beaucoup diacoté sur let camea de rarthrito aèdia, et cependant elles sont loin d'être connues. Au point de ma da h prédisposition, on a invoqué suocessivenient : l'hérédité. Tige adoUe^ le sexe féminin^ la misère, le séjour |Hrolongé dana une hakifalioB humide, les maladies antérieures et plus spécialement crtlaa qui sun viennent sous l'influence de la diatbèse arthritique, héréditataa oa acquise.

Les auteurs ne sont pas plus d'accord sur l'action dea canaea eiKrieures ; les uns affirment que le traumatisme, et en partieulier les fractures, les luxations, les contusions même, déterminent souvent l'explosion d'une arthrite sèche; d'autres au contraire, et nous somma de ce nombre, pensent que dans la majorité des cas, la maladie existait déjà à l'époqne où l'une de ces causes s'est produite, et que l'oa peut s'en convaincre en interrogeant avec soin les antécédents do malade.

Stmftomatologie. — Le début de la maladie est souvent insidieux; c'est ce qui a lieu lorsqu'elle est légère et localisée sur une s^e jointure. Il n'en est pas de même dana les cas où aile s'annonce arec un certain degré d'acuité, et t^nd rapidement à se généraliser.

Les symptômes qu'on observe les premiers sont :

i® Une douleur vague, sans paroxysmes, qui se manifèete, surlmit quand on a fait une course un peu longue, ou quand on a marché sur un plan incliné. Quelquefois cette douleur se disaipe à mesme qu'on marche, d'autres fois il suffit d'un peu de repos pour faire cesser cette douleur. Assez souvent la douleur est discontinue et se montre tantôt le jour, tantôt la nuit; elle est notablement influencée par les changements de température; elle s'exaspère pendant les temps froids et humides ; elle est peu modifiée soit par la pression, soit par les mouvements, car un examen long et minutieux de l'articulation malade ne laisse ordinairement après lui qu'une gène de peu de durée. Les caractères bien tranchés de cette douleur nous seront plus tard d'un grand secours pour diCTcrencier l'arthrite sèche des diverses affectioas iivec lesquelles on pourrait la confondre.

2"" La gène dans les mouvements. — Il se produit dans l'articuIatioD affectée une certaine gène que les malades cherchent à peindre par les expressions: fatigue, engourdissement, roideur. Mais malgré cette gêne, les malades continuent à se mouvoir, même quand déjà la déformation est considérable, et il est fort rare d'observer de la contractnrp : ce n'est que dans les petites articulations & mouvements peu étendos qu'on a pu observer, non pas même des ankyloses vraies, mais simplement de fausses ankyloses.

3° Vne dé formation plus ou moins prononcée, quis'accroU lentement et ne dépasse pas les limites des insertions ligamenteuses* Cette défor*

ARTHRITE SÈCHE. 71i

mation est due en partie aux bourrelets osseux ou à Tatrophie des muscles qui avoisinent Tarticulation, ou bien h la présence dans rintérieur de ces muscles de dépôts calcaires^ très-rarement d'abcès ; d'autres fois, enfin, h la conccwitapce d'une fracture ou d'une luxation.

II peut arriver que cette déformation soit plus prononcée sur un des côtés de la jointure. Cela tient alors à la présence des corps étrangers oa des épanchements synoviaux dont nous avons parlé. Mais, quelle qu'en soit la cause, cette déformation a lieu dans tous les cas^ et elle est si constante qu'elle a valu à la maladie le nom d'arthrite déformante que lui a donné M. Virchow.

Une fois établie, cette déformation peut ne pas s'accvoUre et rester stalionnaire; mais elle ne tend pas à décroître, et surtout ne disparaît jainais complètement.

V* Des frottements que Ton sent et des bruits que l'on entend lorsque Tarticulation se meut. Tantôt ces frottements sont doux, et la main, appliquée sur Tarticulation, éprouve une sensation analogue h celle que fournissent deux morceaux de velours d'Utrecbt bien tendus et frottés Tun contre Tautre. Tantôt ils sont durs, râpeux, et produisent des bruits divers, bruits qui sont parfois comparables à ceux qu'on entend quand on agite un sac de noix.

Dans le premier cas, ces frottements éveillent à peine l'attention du malade et du chirurgien : les cartilages sont alors atteints de Taltération que nous avons décrite sous le nom d'altération velvétique. Dans le second cas, ces bruits de craquement, perceptibles môme à une certaine distance, sont dus, soit au frottement des surfaces articulaires dépourvues de cartilages, soit au frottement des corps étrangers.

Ces frottements ou ces bruits se produisent dans tous les mouvements de Tarticulation et vont plutôt, avec le temps, en augmentant qu'en diminuant.

5"* Une distension de la peau qui recouvre l'articulation , sans que cette distension s'accompagne d'autres altérations.

6"* La saillie, facilement reconnaissable au toucher, des bourrelets osseux et des corps étrangers libres ou adhérents.

Mabchb, duré!, terminaison. — Lorsqu'elle est établie, la maladie peut rester longtemps stationnaire;mais sa marche est habituellement inoessante, et il est presque sans exemple qu'elle rétrograde.

0 faut quelquefois des années entières pour voir survenir quelquesuns des désordres graves dont nous avons parlé; et il est fort rare de voir apparaître, pendant que les phénomènes se succèdent, des accidents aigus.

La dur^ de l'arthrite sèche est en quelque sorte illimitée; on peut xlire que la maladie ne cesse réellement qu'avec la vie du malade.

712 AFF£CTiONS DES ARTICULATIONS.

Pronostic. — Quels que soient T&ge du sujet, le nombre des jointures affectées, et celui des complications qui surviennent pendant le cours de cette affection, celle-ci ne parait pas exercer sur Tétat général une très-grande influence et surtout mettre la vie en danger.

Si, au point de vue de la conservation de la vie, le pronostic de Tarthrite sèche n'est pas grave, il n'en est pas de môme au point de vue de la conservation des fonctions du membre. Tandis que chez on grand nombre de malades on n'observe jamais qu'une gène peu notable dans ces fonctions, chez d'autres, au contraire, les mouvements sont gênés, douloureux, et ces symptômes offrent quelquefois une trèsgrande malignité.

Que si nous considérons les accidents auxquels l'arthrite sèdie peut donner lieu, nous verrons son pronostic devenir plus grave. En effet, la raréfaction des os atteints dans Tarthrite sèche peut se montrer non-seulement dans les épiphyses, mais encore dans les ditphyses, au point que ces dernières sont quelquefois atteintes de fractures spontanées. Parmi beaucoup d'exemples, nous citerons celui d'un malade auquel M. Péan donne actuellement des soros. Il y a quelques années, cet homme se fractura à deux reprises diflérentes la rotude gauche, et Jobert, qui chaque fois fut appelé, ne pot obtenir qu'une réunion tellement imparfaite, que la rotule resta divisée en trois fragments séparés par deux cals fibreux de 2 à 3 centimètres de hauteur. Il en résulta une gêne dans la marche, qui augmenta considérablement deux années après, sous Tinfluence d'une hydarthrosc compliquée d'arthrite chronique qui survint encore dans le genou du côté opposé. Depuis cette époque, de nombreux corps étrangers se sont développés dans les articulations fémoro-tibiales, en môme temps des douleurs rhumatismales violentes se sont manifestées dans d'autres jointures. Il y a quelques mois, en se promenant, le malade éprouva, vers le milieu de la diaphyse tibiale, une sensation de craquement, puis une douleur subite et tellement violente, qu'il fut obligé de garder le repos dans le décubitus dorsal, et l'examen local ne tarda pas à démontrer que tous ces symptômes coïncidaient avec l'apparition d'une fracture qui venait de se produire spontanément pendant la marche, et sans qu'aucune violence extérieure pût t^tre invoquée.

Diagnostic. — Il est tellement rare de voir survenir des phénomènes aigus pendant la longue durée de l'arthrite sèche, qu'il n'y a pas lieu (l'établir ici de parallèle diagnostique entre les symptômes de l'arthrite aiguë et ceux de l'affection à marche essentiellement chronique qui nous occupe.

Du diagnostic entre l'arthrite sèche et Tarlbrite rhumatismale chronique, pour ne pas empiéter sur le domaine de la pathologie médicale.

nous ne dirons que peu de mots : nous rappellerons seulement que l'arthrite rhumatismale chronique succède le plus souvent au rhumatisme articulaire aigu; qu'elle donne lieu, dans les mouvements un peu étendus, à des douleurs extrêmement vives; et enfin qu'elle est presque toujours accompagnée d'un léger mouvement fébrile^ surtout appréciable vers la fin de la journée.

Quant à Varthrite chronique simple^ comme elle succède le plus habituellement à une arthrite de forme aiguë, et que l'arthrite sèche au contraire afiecte constamment dès son début une marche essentiellement chronique, il serait difficile, en présence des commémoratifs, de he pas la distinguer de l'arthrite sèche. Ajoutons, pour les cas où manqueraient les commémoratifs, et où, par exception^ l'arthrite chronique simple ne succéderait pas à une arthrite aiguê^ qu'il suffira, pour établir sûrement le diagnostic, de constater que les douleurs, qui dans l'arthrite sèche occupent toute l'articulation, dans l'arlhrite chronique au contraire siègent en certains points fixes, tels que, au genou, par exemple, le trajet du nerf saphène externe, et qu'en outre la pression les exagère quand elles sont dues à l'arthrite chronique.

11 serait très-intéressant de rechercher ici quelles sont les analogies et les différences qui existent entre les diverses formes de rhumatisme que quelques auteurs confondent, de nos jours, avec l'arthrite sèche. Mais cette recherche qui nous mènerait à étudier séparément, au point de vue du diagnostic, le rhumatisme noueux^ le rhumatisme articulaire progressif, général on partiel^ \e rhumatisme goutteux ^ etc., cette recherche nous entraînerait trop avant sur le terrain de la pathologie médicale. Nous plaçant au point de vue exclusivement chirurgical, nous dirons seulement que dans les diverses affections que nous venons de citer, les petites articulations sont presque aussi fréquemment atteintes que les grandes; que les mêmes symptômes peuvent se rencontrer simultanément au même degré pour un certain nombre d'articulations; que la douleur, parfois très-vive, presque toujours exagérée par la pression ou par les mouvements un peu étendus, présente en outre de véritables paroxysmes; que les bruits perçus pendant les mouvements ne sont pas constants et ressemblent à de la crépitation; que le gonflement et la déformation appartiennent plutôt aux parties molles qu'aux extrémités osseuses, et qu'enfin aux symptômes locaux s'adjoignent le plus souvent des sym* ptômes généraux plus ou moins accusés. Dans l'arthrite sèche au contraire, le début est plus insidieux, les grandes articulations sont plus souvent prises que les petites, et il est rare que plusieurs articulations soient simultanément atteintes d'une façon très-apparente. £n outre, la douleur est vague, peu prononcée; elle n'augmente pas par la pression ; elle peut être amendée sous Tinflucnce d'un exercice modéré ;

'HÛ iyFËCTlOBS DES AantL-LATIONS.

elle ne préeente pas de paroi^ysmes ; elle reste limitiîc à U jointure, De retentit aussi fréquemment pas dans la continuité des membres et snr les trajets des cordons nerveux. D'autre part, les mouvements sont prcsqu<2 toujours possibles; les bruits articulaires sont constants; la déformation est due, non plus au gonfiement des parties molles, mais h ces productions osseuses irrégulièrcs, à ces bourrelets que non» avons soigneusement décrits. Enfin, il est plus rare de voir ^urTenlr, pendant le cours de cette maladie, des affections viscérales graves.

A ces considérations diagnostiques qui portent sur l'eni>emble dei diverses afTections que nous avons énumérées plus baut, nous «jout»rans, pour ce qui a particulièrement trait aux affections d'origise goutteuse, que les tophus, qui sont fixes, seront difficilement confondus avec les corps étrangers articulaires de l'artbrite sècbe, qui sont le plui souvent mobiles, et que, si le tophus a perforé la peau, il devient tri» facile, en constatant, dans sa trame, la présence de Turate de sowtoi de se faire une opinion certaine sur la nature de l'affection.

Localisée à une seule articulation, l'arthrite sèche pourrait h tl< rigueur simuler une tumeur blanche, une fracture ou une luxatiott. Noue verrons, en décrivant les tumeur? blanches, combien ces ailles tions, qui s'accompagnent de destruction des cartilages, de carie, 4$ nécrose des os, d'abcès extra et intra-articalaires, et qui d'ailleurs oOl pour point de départ soit le vice scrofuleux, soit le vice syphilitiqoit'' sont, à tous les points de vue, faciles à distinguer de l'arthrite sèebft. Quant aux IVactures et aux luxations, le problème diagnostique eri plus di^licat cl d'un vif intérêt pour le chirurgien. 11 a même donné lieu k de nombreuses discussions.

La question peut porter sur deux ptnnts : 1* en même temps qse l'artfarite sèche, y a-t-il ou n'y a-t-il pas fracture ou luxation^ 3* fcai>* lenoe de l'une ou l'autre de ces lésions étant reconnue, l'arthrite la a-t-«lle fM^édées, accompagnées on suivies T Pour ce quiestdnpnmier point, nous prions le lecteur de se reporter il t'étnde attentÏTe dM sfiopUmes généraux et particuliers des fractures et des lazations: l'habitude et t'espérience feront le reste. Quant au second painli nous consignerons ici divers faits ob le diagnostic est resté aa mon douteux.

Fractwtt. — A l'occasion de pièces qui furent présentées en IflM et 1852 k la Bociété anatomique par MM. Deville et VerBeuil, les dà' mrgienB qui ftrirent part à la discussion ne parent s'accoider, même après la mort, sur la question de savoir si les fractures, qui dans ces cae si^eaient aux articulations coxo-fémorale et huméro-culntaie, avaient ou non précédé l'arthrite sèche. Les bulletins de cette Société contiennent d'autres exemples de sembtables discussions.

De même il est impossible de décider sur quelques pièces déposées

AATHRITE SiCHE. 715

aa musée Dupuytren et au musée des hôpitaux, si les corps étrangers qu'on trouve dans l'articulation sont dus à une fracture articulaire ou à des productions ostéo-eartilagineuses développées sous l'influence de l'arthrite.

Rnfin^ dans un cas présenté par M. Moreau en 1851, Tautopsie démontra que tous les symptômes qu'on avait rattachés à une fracture de l'extrémité supérieure de Thumérus devaient être attribués à une arthrite sèche.

D n'y a donc pas lieu de s'étonner si, à l'autopsie, on n'a trouvé que les altérations produites par le morbus coxm senilis chez des vieillards qui avaient été traités^ pendant plusieurs mois, pour des fractures du ool du fémur.

Liixatwns, — Sur certaines pièces qui furent présentées à la Société anatomique en 185&, il fut impossible de se prononcer sur la priorité de l'arthrite ou de la luxation, et en 1852 M. Broca avait montré à la Société qu'une luxation de la tète du fémur s'était produite insensiblement sous l'influence de l'arthrite sèche, après résorption du sourcil cotyloïdien. Des exemples semblables ont été observés au genou et au ooude.

Vhydarthroie simple ne pourrait être confondue avec celle qui accompagne l'arthrite sèche, que si Tarthrite était encore au début; car pour peu qu'elle ait fait des progrès, Tarthrite sèche donne lieu à des symptômes telletnent tranchés, qu'il est difficile de la méconnaître. Il est vrai que ces deux affections peuvent coexister, mais ce fait est d'ailleurs assez rare.

Les diverses tumeurs osseuses telles que Vexostoie et Yhyperostose^ quand elles se produisent au voisinage des articulations, doivent aussi être différenciées de l'arthrite sèche. Mais il suffit que le chirurgien soit averti de la possibilité d'une erreur, pour qu'il évite de la commettre.

On pourrait enfin confondre avec les frottements et les bruits arti'culaires de l'arthrite sèche, soit la crépitation tendineuse, soit la crépitation articulaire consécutive à une extension permanente. Mais le diagnostic sera facile si Ton se souvient que la crépitation tendineuse ne dure que dix à quinze jours, et que la crépitation qui survient après une immobilisation trop prolongée peut augmenter ou diminuer, qu'elle finit toujours par disparaître, tandis que les frottements ou les bruits de l'arthrite sèche sont permanents et toujours semblables à eux-mêmes.

Traitement. — L'arthrite sèche est une des maladies qui résistent le plus aux efforts de la thérapeutique. Avant tout il importe de soustraire les malades aux mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles ils peuvent se trouver. Quelques auteurs ont conseillé d'immobiliser

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complélcinent les membres malades et de les soumeUre à une compression prolongée. U iiuportc en effet de défendre les eiercices Migants. Toutefois l'observation nous a démontré que cette iuunobiiilê prolongée n'est utile que dans certaines limites, et que les ouladea^ continuent à marcher éprouvent souvent moins de douleun et ph» de liberté dans les mouvements que ceux qui renoncent à fiûre usage de leurs membres.

A rintérieur, on a conseillé les alcalins à haute doae dans ki exacerbations aiguës ou subaigues de la maladie (H. Gharcot), h teinture d'iode (M. Lasègue)^ l'arsenic (Beau, M. Guéneau de Mn^, et quelques chirurgiens anglais), Tiodure de potassium (M. Honal), enfin les toniques qui sont indiqués chez les sujets profoodéoMol débilités.

On a également conseillé d'administrer à rintérieur les eaux aalfureuses d'Aix, de Baréges, de Gauterets et celles de SaintrNeetaÎR, Néris, Plombières, qui doivent leur eflteacité aux principes aleaias qu'elles renferment, ainsi que les eaux du Mont-Dore, qui doivent am arsénites qu'elles charrient des vertus toutes spéciales. Toutefois il bol reconnaître que ces eaux nous semblent appelées à rendre de phn grands services lorsqu'on les administre en môme temps sous forae de bains, de douches, etc.

A l'extérieur, nous citerons encore le traitement de Beau et de M. Gueneau de Mussy, qui consiste en bains alcalins auxquels oa i^|oiile 1 à 2 grammes d'acide arsénieux, concurremment avec Tarsenic, à l'intérieur.

I^s bains de vapeur, les bains froids et l'hydrothérapie peuvent également être considérés comme une ressource utile.

D'autres inoyens extérieurs, tels que les topiques^ résolutifs et excitants, les dérivatifs, les vésicaloires^ les pointes de feu, le massage, les frictions, etc., peuvent être associés avec avantage au traitement général.

ARTICLE Vin.