ARTICLE IX

>ous le nom de tumeur blanche, oa désigne collectivement plusieurs ladies articulaires qui diiSèrent beaucoup par leur nature^ mais qui renty presque toutes, deux symptômes à peu près constants : gonnent et conservation de la couleur blanche de la peau. Nous disons B presque toutes offrent ces deux symptômes, car quelques-unes, ainsi 3 nous aurons occasion de le dire, sont accompagnées d'une vive igeur de Tenveloppe cutanée.

L'expression de tumeur blanche, employée pour la première fois r "^seman {white swelling\ a le tort de confondre sous une môme lomination des maladies bien différentes ; mais comme on peut resser le même reproche à celles qu'on a voulu lui substituer (ortrohie, arthrocace, tumeurs lymphatiques^ scrofuleuses, fongueuses, ^tc.)^ ni-étre vaut-il mieux conserver provisoirement celle de tumeur Bche, qui est consacrée par Tusage, et qui^ par conséquent^ sera eux comprise et plus convenable dans un livre élémentaire. Bien s, par cette expression, nous semblions pour ainsi dire consacrer te confusion que nous venons de signaler^ nous aurons soin^ dans description de ces maladies, de mentionner les efforts plus ou moins iireux tentés par quelques chirurgiens qui, se fondant sur Tanatomie thologique^ ont essayé d'appliquer à chaque variété de tumeur inche un nom qui caractérisât cette variété. Depuis longtemps les chirurgiens, sentant tout ce qu'avait de vague (pression de tumeur blanche, s'étaient efforcés de classer plus ithodiquement les nombreuses maladies qui affectent les articula- •ns, et la première idée qui dut se présenter fut celle-ci : tumeurs tnches dont le siège est dans les os, dans les parties dures; tumeurs inches ayant pour point de départ la synoviale et les parties molles. h d'autres pathologistes^ Lloyd et Brodie, par exemple^ considérant i divers tissus qui entrent dans une articulation, supposèrent que la dadie pouvait avoir son point de départ dans chacun de ces tissus, et admirent une variété débutant parles os, une par les cartilages, une r la synoviale et une dernière enfin par le tissu fibreux. Eh bien ! le >irait-on? cette classification, loin de jeter du jour sur l'histoire de tie maladie^ ne fit qu'embrouiller davantage la question, ainsi que os essayerons de le prouver bientôt.

liais si, d'une part, Lloyd et Brodie ont trop subdivisé les tumeurs

inches, d'autre part, Rust (de Vienne), en n'admettant, comme point

départ de ces maladies, que le tissu osseux, a été par trop exclusif.

932 AFFECTIONS DES ARTICULATiOHS.

Nous ferons remarquer que la dénomination d'arthroeace^ qu'il leur a donnée d'une manière générale, pourrait tout aussi bien être appliquée aux entorses qu'aux maladies qui nous occupent.

Les articulations sont, ainsi qu'on le sait, formées par l'assemblage de plusieurs tissus élémentaires qui s'y présentent avec leurs variétés anatomiques et physiologiques.

n suit de là que^ dans les maladies qui affectent les articulations; ces tissus se comportent chacun à leur manière, c'est-à-dire que le tissa osseux et le tissu séreux ou synovial^ par exemple^ peuvent présenter dans les articulations toutes les variétés d'altérations qu'on y remarque partout ailleurs.

Quels sont les divers tissus qui composent les articulations ? Nous trouvons : l"" les tissus osseux et cartilagineux intimement unis l'un à l'autre; 2° les tissus fibreux et séreux ou synovial, également liés par d'étroites connexions. Les premiers' forment le squelette^ la partie résistante des jointures; les seconds maintiennent les rapports et facilitent le glissement des diverses pièces osseuses.

PuiS; autour de tout ce système qui compose l'articulation proprement dite, nous trouvons le tissu cellulaire sous-synovial^ les gaines tendineuses^ les muscles^Tenveioppe cutanée, toutes les parties molles, en un mot, qui séparent la cavité articulaire du monde extérieur.

Anatomie pathologique. — Le peu de mots que nous venons de dire sur les essais d'une classification des tumeurs blanches avaient pour but de démontrer Tutilité de commencer l'histoire de cette maladie par l'étude des altérations anatomiques. Convaincu de cette idée, M. Richet a entrepris des recherches spéciales sur ce sujet {Annal, if la chirur., 186^). Nous aurons souvent occasion de discuter son travail.

La méthode suivie par les auteurs classiques dans la description de> caractères anatomiques, méthode qui consiste à énumérer les diverses altérations que Ton observe lorsqu'on ouvre une articulation malade, nous parait devoir ùire rejetée; elle n'aboutit, en effet, qu'à un cxameo superficiel, et a le grand désavantage de ne point montrer rencbaioement qui relie entre elles les diverses altérations morbides. Nous préférons la méthode adoptée par M. Richet, qui étudie la succession des lésions anatomiques dans chacun des tissus qui entrent dans la composition d'une articulation.

\° Altérations qui surviennent dans la synoviale et les tissus fibreux, — On a rarement l'occasion d'examiner sur l'homme les lésions qui caractérisent les tumeurs blanches à leur premier degré : aussi a-l-il fallu, pour remplir cette lacune, faire des expériences sur les animaux, vX chercher à provoquer sur eux des artliropathies traumatiques. Or, voici en résumé les résultats auxquels est arrivé M. Richet {loc. cit,y

DKB TIMl:ritS BLANCHE:) KK GKNËRAr.. Î33

Si sur un animal on ouvre une articulai ion, au boul de deux heures, le tissu sous-séreux commence h s'injecter, puis la membrane elle-même rougit, mais sans qu'on puisse y distinf;uer d'abord de vascularisation ; le feuillet épithélial se détruit, la membrane se dépolit, el le lendemain

'rumtuf binnchc du genou.

de l'expérience cl les jours suivants on voit s'élever, en reg.-iril.int à contre-jour, de fines granulations que l'on peut comparer à celtes qui tapissent la face inlenio <le I.i paupière dans les blépharitcs. Puis les granulations, augmentant de volume, <lcvieiini'iU, au bout d'un temps nlLATvH. — p*n. cHm. u — 47

liU AFFECTIONS DES AKTICL'LATIONS.

plus OU moins loug^ de véritables fongosités saignantes, rougeàlres et mollasses, qui s'étalent sur les cartilages et tendent peu à peu à les envahir, d'où le nomd'ar/ArtVeou de synovite fongueuse qui lui a été donné par quelques auteurs. Les granulations et fongosités sont souvent recouvertes par des fausses membranes qui se forment au-dessus d'elles et y adhèrent. Dans les premières semaines, ces fongosités et les pseudomembranes, accumulées autour des cartilages restésià Tétai normal, forment un bourrelet analogue et en tout semblable au chémotis: puis bientôt elles dépassent les bords des cartilages, s'avancent audessus de lui, se joignent et le cachent ainsi complètement. Souvent b progression de ces fausses membranes organisées est favorisée par unf érosion des cartilages qui leur permet de s'implanter dans Tos à traver» cette perte de substance, et d'y puiser de nouveaux éléments pour poursuivre leur marche envahissante. L'articulation se trouve donc ainsi quelquefois comme tapissée par une sécrétion pseudo-membraneuse dr la synoviale, qui recouvre des fongosités molles, saignantes au contact, et dont la sensibilité est quelquefois excessivement développée.

La structure de ces fongosités de la tumeur blanche diffère de celle des fongosités qu'on observe dans Tarthrite sèche. Tandis que ces dernières sont de véritables végétations formées aux dépens des franges de la synoviale, on voit au contraire^ dans la tumeur blanche parvenue à un certain degré, que la membrane séreuse a disparu^ et que le tisso connectif, sous-jacent à l'épithélium, s'est confondu avec le tissu cellulo-graisseux péri-articulaire à la formation duquel il a contribué. Il ne reste guère de vestiges de la synoviale que sur les limites du car^ tilage, là où elle forme de petits bourgeons rougeâtres, réunis Tun à l'autre et constituant une espèce de bourrelet qui bride les portioD^ de cartilage proliféré.

Mais, d'autre part, la surface externe de la membrane séreuse a aussi subi des modifications. Le tissu cellulaire, si riche en vaisseaux, qui la double, s'engorge et sécrète de la lymphe plastique. RieutiM cette lymphe s*organise, et, augmentant tous les jours de volume, donne à la synoviale^ de concert avec les fongosités et les fausses membranes sécrétées k su face interne, une épaisseur qui, dans quelque? cas, peut aller jusqu'à 1 et 2 centimètres.

L'élément fongueux se forme au sein des exsudais plastique^ qui s'établissent tant dans la cavité de la synoviale qu'efi dehors de celto membrane. Son tissu est constitué, comme celui des bourizoons rharnus des plaies, par dt*s cellules et des noyaux libro-plastique*. iles graimlalions et des vaisseaux capillaires de nouvelle form.itii»!i. On y rencontre aussi une quantité eoiisidérable de matière amuq»li-. qui douneà la fongosité cette consistance molle bien connue de> <hi-

rur^'i«ns.

DES lUMEUUS bLAMClll!;2$ EN GÉNÉHAL. 735

Dans quelques points, surtout au voisinage de Tos, on rencontre aussi des myéloplaxes. La quantité de vaisseaux de nouvelle formation contenue dans le tissu fongoïde est extrêmement variable, ce qui explique les différences très-grandes de coloration qu*il présente. Enfin, au milieu de ce tissu, on trouve souvent de petits ^équestres provenant de la carie, ou des couches superficielles de cartilage.

Ces fongosités éprouvent diverses modifications. Lorsqu'elles subissent la transformation lardacée, leur vascularisation diminue et les éléments fibro-plastiques se changent en un tissu lamineux et fibreux qui prend bientôt une consistance et une transparence spéciales.

Cette transformation celluleuse ou fibreuse s'achève lorsque la tumeur blanche marche vers la guérison, et ce tissu fibreux peut lui-même passer à l'état osseux quand la maladie se termine par une ankylose complète. Mais, parfois, il arrive qu'au lieu de suivre cette organisation progressive, les fongosités se multiplient au point d'envahir successivement tous les tissus qui entourent Tarticulation , ou bien, qu'elles se convertissent en masses graisseuses qui paraissent être le dernier terme de métamorphoses régressives.

Arrivée à cette période, tantôt la maladie poursuit sa marche envahissante, d'autres fois elle s'arrête et rétrograde. Or, voici ce que Ton observe dans ce dernier cas. Les fongosités et la lymphe plastique organisées dans le tissu sous-séreux ne sont pas complètement résorbées; dès lors, elles vont passer à Tétat d'induration, et la synoviale reste désormais épaissie et hypertrophiée.

Dans quelques cas même, on a vu des plaques indurées passer à l'état cartilagineux et même osseux, constituer alors des corps mobiles enchâssés dans le tissu sous-synovial, et pouvant plus tard se porter, par un mécanisme que nous avons indiqué précédemment (voy. Corps étrangers), dans la cavité articulaire, pour y donner naissance h la maladie désignée sous le nom de corps mobiles articulaires.

On trouve, dans la science, plusieurs observations qui prouvent ce fait jusqu'à l'évidence.

Il est des cas, au contraire, où la maladie affectant la synoviale, loin de rétrograder, fait des progrès. Mais, avant de parler de ce que l'on observe alors, voyons ce que deviennent les sécrétions de la membrane enflammée. Dans les premiers joui*s, la cavité articulaire renferme un Uquide roussàtre ou simplement séreux, selon la violence de la Congestion. Mais ce liquide ne tarde pas à se troubler; il devient louche, puis comme lactescent, et tient souvent en suspension des flocons albumineux, qui ne sont que des leucocytes altérés. 11 est rare que le pus soit homogène ou crémeux, au moins dans les premiers temps.

Ce liqiiide, floconneux, trouble ou rougcàtre, est composé au mi-

croscope de globules pyoïdes^ de granulations moléculaires, de granules dégraisse, et parfois d'hématine en assez grande abondance pour le colorer en rouge.

Contrairement à Rokitansky, qui considérait cette matière caséeuse comme constituée par un dépôt formé dans la cavité de rarticlo^ Virchow nie la nature tuberculeuse de ces dépôts et n'y voit qu'un travail de concrétion du pus. En effet, suivant cet auteur, il est impossible de distinguer le tubercule devenu caséeux du pus concret.

La formation des fongosités coïncide presque toujours avec la formation du pus; toutefois, suivant Bonnet^ ce dernier peut apparaltiv chez les individus très-aCfaiblis et donner lieu à des abcès froids assez volumineux, sans qu'il y ait encore de fongosités ou de tissu lardacê. Néanmoins, il faut reconnaître que ces faits sont rares.

Lorsque la suppuration est intense^ la prolifération des cellules prend une très-grande activité et il se forme simplement autour d'elles on tissu embryonnaire qui se confond avec un tissu semblable venu des os ou des parties molles de l'articulation, et qui se transforme en fongosités.

Lorsque la suppuration a duré longtemps^ la quantité de liquide peut devenir considérable, et distendre la synoviale outre mesure. Si, à cette époque, cotte membrane n'était pas épaissie et renforcée pir les fongosités, les fausses membranes et la sécrétion plastique soosséreuse, elle céderait bien vile h celle pression du pus de dedans en dehors. Toutefois, après avoir longtemps résisté, elle finit par se rompre ou s'ulcérer, et laisse alors échapper le liquide dans le tissu cellulain. Ce pus fuse dans les interstices musculaires, arrive sous la {)eau plu* ou moins loin de l'artii^ulatioii malade, et constitue un de ces aba'^ nommés nbrh miyratrurs.

Que sont devenus les tissus fibreux au milieu de ce désordre? y uellesont les altérations subies par les os et les cartilages? Comment v comportent les divers éléments qui séparent la peau de rarticulation.' Telles sont les diverses questi(^n^ à résoudre actuellement. Laissons ur. instant de ciMc les altérations ^ul)ies par les os et les carlilugeSy nou^ Vf< étudierons à part; parlons des lésions des tissus fibreux. On sait combien peu est vivant ce tissu, composé de fibres albuginée> très-serrvt* et unies par un tissu cellulaire diflicile à démontrer; n'ayant que |Hii ou point (le vaisseaux, pas de nerfs visibles, soit à \\v\\ nu, suit à îj loupe, il ne jouit que d'une sensibilité très-obluse et ditticile à meltrt l'ii jeu : aussi (|uel(iues auteurs, M. Bouillaud {Traité du rhumati^nif} ti M. Uichet(/oc. rit.], lui refusent-ils la propriété de sVnflamuier primlivement. Us n'ont jamais trouvé de ligaments ou de tendons injfCti-> d'une niaïuère bitMi M'usihle. quel ï|ue fiU d'ailleurs le i\e^ê de fonj^estiou ilaii> les parlirs e^u irimnanics. Kst-ce à diit^ pour cela qu'iNr;

DES TUMEURS BLANCnES EN GÉNÉnAL. 787

puissent s'altérer d'une manière quelconque? Non, sans doute, el voici les altérations qu'on y a constatées. Tantôt ils se ramollissent, et c'est le cas le plus ordinaire; on voit alors leurs fibres comme dissociées, le tissu interfibrillaire être converti en gelée; et ils ont tellement perdu leur cohésion qu'on les distend et les allonge avec facilité. Ils perdent leur aspect brillant, ils deviennent mats et comme s'ils avaient séjourné dans une solution alcaline. D'autres fois ils paraissent comme hypertrophiés et indurés ; dans ce cas, on y trouve quelques rares vaisseaux sanguins qui parcourent leurs fibrilles; mais c'est là le cas le plus rare : on ne l'observe guère qu'alors que le mal commence à rétrograder.

Ces deux variétés d'altérations peuvent-elles survenir primitivement, ou ne sont-elles que consécutives aux lésions de la synoviale ci-dessus décrites? Nous penchons vers cette dernière opinion, qui est celle de MM. Bouillaud etHichet; et Brodie, qui n'est point suspect en pareille matière, dit qu'il n'a jamais vu un seul Ciis où il lui fût prouvé que la maladie eût commencé par les ligaments. (PathoL and surgic. obs., page 7.)

Nous avons dit précédemment que le tissu cellulaire péri-articulairc était aussi envahi par l'inflammation, qui lui était communiquée de proche en proche par le tissu sous-synovial. Il arrive quelquefois que l'inflammation marche très-vivement dans le tissu périphérique, et qu'il s'y manifeste de la suppuration : le pus vient alors se montrer sous la peau qui entoure l'articulation, longtemps avant que l'on puisse en constater dans cette dernière. Ces petits foyers purulents, qui ne communiquent point avec l'articulation, ont été désignés sous le nom d'abcès circonvoisim par Gerdy. D'autres fois ce tissu cellulaire péri-articulaire prend une consistance particulière qui lui a valu le nom de tissu lardacé. Ce tissu lardacé est alors le résultat de la prolifération des éléments cellulaires, arrondis ou fusiformes, et de la formation d'un tissu embryonnaire, dont la substance est honiogène, résistante, légèrement fibrillaire. En un mot, c'est un tissu connectif, mal formé, analogue à celui du phlegmon chronique.

Quant aux tendons, aux nerfs et aux vaisseaux qui passent près de la jointure malade, on comprend que, comme le tissu cellulaire périarticulaire lui-même, ils participeront plus ou moins, selon l'intensité du mal, à ces phénomènes inflammatoires.

2« Allératitms du tissu ossptix, — Les extrémités articulaires des os, essentiellement formées par le tissu spongieux, plus vasculaire que le tissu compacte, doivent plus souvent subir l'influence des maladies que la diaphyse, qui ne contient que très-peu de vaisseaux. Aussi voyonsnous que les affections qui attaquent le tissu osseux s'adressent particulièrement aux éphiphyses des os longs ou aux os courts dont la

structure est la même. Il suit de là que les épiphyses constituant les surfaces articulaires, leurs altérations produiront une bonne partie de ces maladies des articulations que nous avons désignées sous le nom de tumeurs blanches.

Quelles sont donc ces maladies du tissu osseux? Nous trooTons : VoêtéitCy la cariCy Vaffection tuberculeuse, la nécrose j les dégénérescences de diverses natures.

A. Vostéite des extrémités articulaires des os peut être primitive ou naître sous Tiniluence d'une maladie développée dans les parties voisines^ telles que le tissu cellulaire profond^ les gaines tendineuses, b synoviale^ et être par conséquent consécutive; elle peut se rattachera des causes diverses, être liée à des états particuliers de Torganisme^tels que la diathèse rhumatismale, scrofuleuse, S3rphilitique, etc. Toutes ces particularités ont été étudiées avec détail précédemment (voy. art Ostéite). II ne nous reste à exposer ici que ce qu'il y a de spécial dans le cas qui nous occupe.

L'ostéite, développée primitivement dans l'extrémité épiphysaire d un os long, n'a été que très-rarement observée à l'état naissant. Elle e<t caractérisée par Tinfiltration d'un liquide rougeâtre dans les cellules osseuses, l'agrandissement de ces cellules, le gonflement de Tos. l'hypertrophie, la vascularisation et l'injection du périoste.

Ce gonflement des os^ nié par Growther, Russel et Samuel Cooper (art. Articulation, />ic/. </ec^/r./>rflr/.), e t par quelques autres praticiens anglais qui disent ne Tavoir jamais rencontré, est aujourd'hui un fait généralement admis, et, on peut le dire, acquis à la science; nous avons eu plusieurs fois occasion de le constater sur le cadavre, alors que les os du côté sain et du coté malade, dépouillés de leurs parties molles, ne pouvaient donner lieu k une erreur (voy. Ostéite^ t. II). Sur le vivant, pour les articulations superficielles, il est assez difficile, ainsi que nous le dirons en parlant des symptômes, de s'assurer de retle particularité.

Lorsque l'ostéite au{<mente d'intensité, on peut obsener la série «ie> phénomènes déjà décrits h Tarticlo Ostéito: du pus se forme dans le> ns, s'y infiltre; puis il se produit une carie, une nécrose; des séquestres peuvent succéder à cette inflammation du tissu spongieux.

Lorsque ce travail inflammatoire dure depuis quelque temps, les parties molles rirconvoisines, le périoste, le tissu cellulaire profond, li membrane synoviale, participent à la phlcfiçmasie, une arthrite plus ou moins intense se développe et suit la marche que nous venons d'exposer î\ l'occasion des altérations de la synoviale.

B. (Jarie. Il est facile de comprendre que ce que nous venons de dire à l'occasion de l'ostéite s'applique également à la carie. C ypcrnse. Quant à la nécrose, elle présente quelque chose de pir-

DES TUMEURS BLANCHES RN fi^INÉRAL. 7.^9

ticulier : lorsque la mortification a atteint une partie de Tépiphyse recouverte par le cartilage diarthrodial, 'celui-ci^ n'ayant plus pour ainsi dire de soutien et manquant de vaisseaux propres qui puissent lui fournir les matériaux nécessaires à sa nutrition^ se détruit bientôt. La portion osseuse nécrosée se voit alors dans l'articulation; le pus qui accompagne cette altération est versé dans la cavité articulaire^ l'enflamme, et dès lors la maladie a changé de face : ce n'est plus une simple nécrose, c'est une tumeur blanche. Celte destruction du cartilage s'observe aussi dans le cas d'ostéite et de carie; mais le plus souvent alors ce cartilage est graduellement absorbé ou détruit par un mécanisme que nous exposerons plus loin. Dans l'un et l'autre cas, des liquides sanieux ou purulents peuvent alors, découlant de l'os, être versés dans l'articulation et provoquer directement l'inflammation de la synoviale, déjà vascularisée par son contact avec un os malade; ou

FiG. 261. — Coupo schématique d'une articulation fémnro-tibiale atteinte

de tumeur blanche (Billroth).

l.t* rartilafM «emi-lunaireft sont laÏMés île rMé\ le cartilafre articulaire c*t ficuré p«r les hadiuret. na, capsule fibreuw; b, liframenU croi*éî»; c, fémur; d, libia; ee^ membrane i^noviale fonpieuM» Y«^lant dans répai^iteur du cartil.ip-o; et en f, jusqu'à I'<h; g, nmn<< de eranulation^ a3rant règéi'' i<ol<'ment dan<i l'o*. onr l.i limiio rulw Tix et le r.irlilac'.

bien, comme il arrive souvent, des bourgeons charnus n:nssrnt des cellules spongieuses situées au fond de ces pertes de substance, et, comme dans les ras de carie, sortent et se développent sous forme de fongosités saignantes qui viennent bientôt , selon l'expression de M. Richet, tmfirf h main à relies que la synoviale a commencé à envoyer sur les cartilages, et ne tardent pas fl les recouvrir partiellement ou en totalité, comme on le voit sur la ligure schématique représentée ri-contre (fîg. 261).

740 AFFECTIONS DES ARTICl'LATIONS.

Pendant que ces phénomènes se passent du côté de la cavité articulaire, dont les désordres vont sans cesse en augmentant^ on remarque que le périoste, qui tapisse l'extrémité de Fos situé hors de la synoviale, se vascularise, s'hypertrophie et tend^ en s'épaississant^ à retarder le moment où la maladie fera explosion au dehors et dépassera les limites de Tos. Getépaississementdu périoste peut même donner naissance à des couches osseuses sous-jacentes qui offrent une disposition concentrique et faire croire à tort au gonflement de Tos lui-même ; mais il ne suffit point dans tous les cas à arrêter les progrès du mal, car il n'est pas rare de voir des abcès se former sous lui^ puis le perforer et bientôt s'ouvrir à Textérieur. On comprend que ces trajets ne communiquent point avec Tarticulation.

Une fois la cavité articulaire ainsi envahie, les parties molles qui la composent, et qui jusqu'alors n^avaient souffert que par le voisinage, commencent à s'enflammer par le contact de ces divers liquides irritants ; la synoviale s'épaissit, devient fongueuse, verse du pus dans la jointure; les ligaments se ramollissent, perdent leurs points d'attache au squelette; les surfaces articulaires, n'étant plus maintenues, s'écartent les unes des autres, et sont luxées ordinairement en obéissant à h puissance des muscles les plus forts, d'autres fois par le seul fait de la position. Telle est la succession des phénomènes de l'ostéite articulaire. Jusqu'ici , nous avons à peine parlé des altérations des cartilages; c'est qu'en ellet nous nous réservons de les étudier bientôt séparément.

L'osléile n'est point toujours priinilive ; elle peut succéder à uih» lésion (le la synoviale et dos parties molles qui entourent l'articulation. Dès lors elle devient consécutive; de même d'ailleurs que les parties molles articulaires peuvent, ainsi (jue nous venons de le démontrer, ne s'enflammer qu'à la suite d'une ostéite.

Mais celte inflannnation du tissu spongieux des épiphyses présente ici une particularité qu'il importe, pour notre sujet, de faire connailre. .'\insi, lorsque les phénomènes inflammatoires se manifestent dan< l'extrémité d'un os long, comme cette portion osseuse communique par liî canal central de ladiaphyse avec* l'épiphyse opposée, la maladit* se pn)pa{;e quelquefois jusqu'à celle extrémité, et l'on trouve alors uiif injection vasculaire (jui indique cette o>téite par extension dans !<* ranal médullaire et dans l'épiphyse opposée. Nous verrons plus tard combien ce fait patholo^'ique est important pour la symptomatologie et le traitement.

Tels sont les phénomènes auxquels donne lieu rinflammalion, suit cons('»cutive, soil primitive, des extrémités articulaires des os. On runiprend, nous le répétons, (juil e>t inutile de reproduire ici ce que nous avons (lit précédemment des diverses variétés d'ostéite; il est bien

clair qu'elles présentent ici les phénomènes qui les caractérisent partout ailleurs.

D. Vaffection tuberculeuse développée dans les extrémités spongieuses des os longs, par conséquent dans le voisinage des articulations, donne lieu à des phénomènes pathologiques divers, généralement compris sous la dénomination collective de tumeur blanche. Les deux formes de raffection tuberculeuse s'observent presque avec une égale fréquence.

a. Tubercules enkystes. Lorsqu'un tubercule enkysté se développe dans l'extrémité d'un os long^ il est d'abord renfermé au centre du tissu spongieux de l'épiphyse, à peu de distance de la cavité articulaire ; il s'accroît dans tous les sens, et s'approche graduellement, d'une part, de la cavité articulaire^ et, d'autre part, de la partie périphérique de Tos placée hors de l'articulation. Si, par les progrès de son développement^ il arrive plus promptement à la surface non articulaire^ il se vide dans le tissu cellulaire voisin; un foyer se forme^ s'accroît, s'ouvre; une fistule lui succède; le kyste tuberculeux s'hypertrophie^ oblitère la cavité de l'os^ et la guérison est assez commune dans ce cas. Mais si^ au contraire, le tubercule arrive d'abord à la cavité articulaire, soit parce qu'il a pris naissance à peu de distance de cette cavité, soit parce que des couches osseuses de nouvelle formation s'accumulant dans les points recouverts du périoste, reculent pour ainsi dire incessamment la périphérie de l'os, le cartilage est alors perforé : la matière tuberculeuse s'épanche dans l'articulation et détermine subitement une arthrite des plus intenses, qui se complique des symptômes locaux et généraux les plus graves, et peut être sui^ie d'une désorganisation presque complète de toutes les parties articulaires. J'ai vu plusieurs exemples de cette terminaison malheureuse deTaClection tuberculeuse des os. Un enfant de douze ans présentait plusieurs des caractères que l'on a coutume de regarder comme propres à la constitution lymphatique, mais se portait bien d'ailleurs; il éprouvait, à des intervalles éloignés, dans l'articulation du genou gauche, une sensation de fatigue passagère; il pouvait cependant marcher, courir, exécuter avec ce membre tous les mouvements sans éprouver la moindre gène : tout à coup une douleur violente se fait sentir dans le genou; cette douleur s'accroît le lendemain et les jours suivants; l'articulation se gonfle, devient rouge; un abcès se forme dans son voisinage; cet abcès s'ouvre ; il s'écoule au dehors un liquide purulent contenant quelques flocons tuberculeux; la suppuration continue; elle épuise rapidement le malade, qui succombe. A l'autopsie, je trouvai la cavité articulaire pleine de pus et une perforation circulaire large d'un centimètre, située entre les deux condylcs du fémur, et répondant à une cavité arrondie tapissée par une membrane très-vasculaire dans laquelle il était facile de reconnaître l'enveloppe d'un tubercule du tissu osseux. Autour

7/»2 AFFECTIONS DES ARTICIL.VTI0N5Î.

de cette perforation, le cartilage diarthrodial n'avait point été notablement modifié^ il avait seulement perdu son poli habituel. La membrioe synoviale présentait une surface rugueuse et terne, recouverte dans quelques points par des fausses membranes. Les vaisseaux capillaires sous-séreux, extrêmement apparents, formaient un réseau rouge violacé que Ton apercevait à travers le feuillet séreux. J'ai fait représenter dans ma thèse inaugurale une pièce anatomique semblable à celle que je viens de décrire, qui a été recueillie par Rufz à l'hôpital des Enfants. La forme enkystée du tubercule des os a été considérée par quelque» auteurs comme ne pouvant pas donner lieu à une tumeur blanche, mai» bien à une arthrite suppurée, causée par épanchement.

h. Une infiltration tuberculeuse peut se développer dans rextrémiV^ épiphysaire d^un os long. Sans envahir la portion de cet os qui forme la surface articulaire, la partie osseuse infiltrée se nécrose, rélîmination s'opère, la sortie ou l'extraction du séquestre amène une prompte guérison. Mais il n'en est plus de même lorsque l'infiltration se propage jusqu'à la surface de Tos revêtue de cartilage; en effet, ce cartilage ne tarde pas à disparaître, et le mécanisme de sa destruction tsX sans doute analogue à celui suivant lequel se détruisent les disques intervertébraux. Mais il est remarquable que la destruction de ce ca^ Hlage n'est pas toujours, comme dans le cas précédent, suivie d'un épanchement purulent dans la cavité articulaire : on voit, en effet. assez souvent celte cavité oblitérée avant la disparition compléta du cartilage qui rcv(*t la portion osseuse infiltrée. En môme temps que se produit la destruction du cartilage, la portion osseuse nécrosée s'élimine; c'est alors que, si Ton vient à faire lautopsie du membre, on trouve dans la cavité articulaire des portions osseuses hlanrhes, dures, éburnéfs. Il est facile de comprendre, d'après ce que nous avons dit d»* l'infiltration tuberculeuse du tissu osseux, comment ce fait signalé par Boyer, fait qui lui paraissait si surprenant, trouve maintenant une explication rigoureuse. Ces séquestres, enfermés dans l'articulation, y entretiennent une suppuration intarissable, un engorgement chronique de tous les tissus; en un mot, une tumeur blanche.

On peut voir, d'après cet exposé des deux variétés de Taifection tuberculeuse des articulations, qu'il y a une analogie frappante entnelles el les afTection-; tuberculeuses pulmonaires envisagée'* au point de vue des perforations : ainsi la première variété correspon»! aux cas où il n'existe qu'un petit nombre de tubercules pulmondire>. dont un s'ouvre dans la plèvre et détermine subitement une pleurési» aiguë, tandis que l'infiltration tuberculeuse, ordinairement ditfuM*. » orrespond aux cas où une grande quantité de tubercules occupant 1*'^ poumons, il se forme entre les deux feuillets de la plèvre ile> adht*rences qui causent l'épancbement de la matière ramollie dans sa cavité.

riRS TUMEinS BLANCHES EX GKNKRAr. 743

E. Là dégénérescence cancéreuse no doit point nous occuper ici. quoiqu'elle puisse donner naissance à des phénomènes simulant une tumeur blanche; mais il est une autre espèce de dégénérescence qui peut produire, selon M. Richet, une variété de tumeur blanche, et que nous allons décrire d'après lui. D'après cet auteur, elle n'aurait pas encore été mentionnée, et cependant elle serait loin d'être rare.

Tous les pathologistes , dit-il (loc. cit.), ont certainement dû voir des articulations à peine remplies de quelques cuillerées à café d'un liquide séro-sanguinolent et purulent, et dont la synoviale était à l^eine injectée, les cartilages amincis, érodés, inégaux^ comme pointillés par un grand nombre de petites perforations. Ceux-ci se décollent facilement ; au-dessous d'eux on trouve une couche sanguinolente que l'on peut même apercevoir quelquefois par transparence à travers le cartilage aminci. Ce sang, d'une couleur noirâtre, est interposé entre les cellules spongieuses et la lame compacte.

Si l'on fend l'os, on sent qu'il se laisse facilement pénétrer par la scie, et la coupe présente une couleur jaunâtre d'autant plus prononcée qu'on approche du centre. Les cellules spongieuses sont visiblement «igrandies; elles cèdent sous la plus faible pression du doigt en faisant entendre une crépitation légère, et l'on en expulse en même temps un suc huileux et jaunâtre très-abondant. Le tissu compacte qui environne Tos est tellement aminci qu'il se laisse enfoncer sans se fracturer. Le périoste ne paraît ni rouge, ni enflammé, ni épaissi. Tantôt le volume (le l'os est augmenté; d'autres fois, il est diminué. Les parties molles environnantes sont saines. Cette affection se traduit par des symptômes très-graves, puisqu'elle nécessite l'amputation, tant les douleurs sont vives.

A quelle espèce d'altération a-t-on ici affaire? Ce liquide oléagineux qui imbibe les cellules, cette friabilité et cette raréfaction du tissu spongieux, l'atrophie du tissu compacte, tout n'annonce-t-il pas une absence de vitalité, une dégénérescence graisseuse? L*os ne recevant plus de vaisseaux sanguins suffisants pour sa nutrition, la lamelle compacte, moins vasculairo que le tissu spongieux, est la première à s'altérer; elle se détache du reste de l'os, entraîne dans sa chute le cartilage, puis tend h s'éliminer. Pour accomplir ce phénomène, la vie languissante de l'os, un instant réveillée, donne naissance à cette sécrétion sanguinolente que l'on trouve dans ces cas entre les cellules et la lame compacte articulaire.

M. Panas observe avec raison que cette inflammation graisseuse offre une assez grande analogie avec l'atrophie produite par l'immobilité prolongée du sujet.

Quant aux fractures dans les articulations, aux luxations, aux hydatides, sans doute elles peuvent donner lieu à des altérations qui déter-

lUU AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

mineront plus tard des tumeurs blanches ; mais cette f&cheuse consé* quence s'observe bien rarement dans ce cas.

3° Altérations des cartilages articulaires. — Avant de décrire les altérations auxquelles sont soumis les cartilages d'encroûtement, il y a une question préalable à résoudre. Ces cartilages sont-ils doués d*une vie propre? ou ne sont-ils que des tissus parasites^ ne contenant ni nerfs, ni vaisseaux, analogues enfin aux produits de sécrétion, tels que Tongle, le poil, Tépiderme, etc.?

Si les cartilages ne sont pas doués d^une vie propre, l'histoire des tumeurs blanches est tout de suite merveilleusement simplifiée.

Dans ces derniers temps, à Taide des analyses microscopiques, qui, sans contredit, ont fait faire de grands progrés à Tanatomie de texture, malgré les abus auxquels on s'est laissé entraîner, on a constaté que les cartilages d'encroûtement n'avaient, avec les autres cartilages, de commun que le nom et l'apparence extérieure : aussi a-t-on été forcé de désigner les premiers sous le nom de vrais cartilages, et les seconds sous celui de faux cartilages. Les premiers, qui comprennent tous les cartilages qui recouvrent les extrémités articulaires des os longs et de quelques os courts, se distinguent des seconds en ce qu'ils ne sont composés que de cellules contenant un liquide et un nucléole ou cystfrblaste, lesquelles cellules sont plongées dans une gangue ou blasthne qui ne présente aucune trace d'organisation. Ainsi, on n'y décou\Te non-seulement ni vaisseaux ni nerfs, mais aucune trace du tissu élémentaire, c'est-à-dire d'un tissu formé do ces fibres cellulaires qui constituent les premiers rudiments de Torganisation.

Les faux cartilages, au rontraire, sont abondamment pourvus de ces fibres qui sont plongées au milieu du blast^me ou substanrr fondawentalc, laquelle présente de plus, ch et là, quelques cellules de vrais cartilages.

Cette texture est si nette; si tranchée, qu'il n'y a parmi les micrographes aucune dissidence à ce sujet. Meckaucr, Henle, Burggrae\t* M. Uichet et la plupart des anatoniistes ont également constaté ces fait>.

On conçoit cependant qu'avant ces derniers temps la discussion sur la vitalité des cartilages n'ait pu cMre tranchée, puisque l'on ne }>4»uvait faire la distinction que ces auteurs ont établie.

Les vrais cartilages, en effet, ne contenant aucun rudiment d'organisation , ne sont point susceptibles de vivre par eux-mOmoN, ni do s'organiser, tandis que les faux cartilages, qui possèdent rélrmenl organisateur, m réserve il est vrai, peuvent, dans certains cas donnr^. ^'organiser et vivre conime les autres tissus. Aussi s'ossifient-il> et ><• vascularisent-ils quelquefois, tandis q\}V jamnim on n'a pu démontn r (lafis les vrais cartilages de semblables phénomènes.

Si, (le ces preuves anatomiques, nous passons aux preuves phy>i«»-

DES TUMEURS BLANCHES EN GLnkRAL. 745

logiques, elles sont tout aussi convaincantes. Harder^ Autenrielh^ M. J. Cruveilhier ont, sur les animaux vivants, brûlé, déchiré, coupé les cartilages diarthrodiaux, sans pouvoir déterminer la moindre douleur, le plus simple phénomène inflammatoire.

iWt-on pas eu, d'ailleurs, l'occasion de voir sur Thomme vivant des cas dans lesquels les cartilages mis à nu avaient pu être impunément et sans douleur coupés et enlevés? Ne les a-t-on pas vus se comporter, au contact de Tair, comme les tissus inorganisés auxquels nous les comparions tout à l'heure, et ne présenter, jusqu'à ce qu'ils fussent expulsés par des bourgeons charnus nés au-dessous d'eux, ni vascularisalion, ni aucun autre des phénomènes communs à l'inflammation?

Les vrais cartilages ne sont point susceptibles, lorsqu'ils sont divisés, de se réunir, de se cicatriser, comme le font tous les autres tissus de l'économie; les lèvres de la solution de continuité restent aussi nettes que celles d'un ongle divisé par les ciseaux. M. J. Cruveilhier cite le cas d'une femme qui, dix ans après une fracture de la télé du fémur, mourut d*un accident étranger à sa fracture. On trouva le cartilage diar* throdial séparé dans le point correspondant à la fracture de l'os, mais nul travail réparateur ne s'était produit autour de la division du cartilage. On eût dit que la rupture venait d'avoir lieu.

On n'a jamais pu montrer de cartilages diarthrodiaux dans la substance desquels se seraient développés des vaisseaux. On a souvent vu des vascularisations môme très-prononcées à leur surface ; mais nous avons prouvé précédemment que l'on s'en était laissé imposer par l'aspect de fausses membranes, produits de la synoviale enflammée, qui les avaient peu à peu recouverts. Dans les tumeurs blanches les plus avancées, alors que la synoviale et ses fausses membranes tapissent toute la cavité articulaire, alors que les os cariés ou nécrosés sont luxés les uns sur les autres, on retrouve quelquefois sur les surfaces osseuses comme un îlot cartilagineux caché sous le pus et les fongosilés. On peut voir que, môme dans ces cas, le cartilage a seulement perdu le poli de sa surface, et qu'il a conservé sa couleur et son aspect normal. On n'y trouve aucune trace de vascularisation.

Enfln, pour compléter la démonstration, disons qu'ils sont presque toujours réfraclaires à l'envahissement des dégénérescences morbides qui ne respectent aucun autre tissu. Ainsi le cancer, qui détruit et convertit en une substance semblable à la sienne, nerfs, tissu cellulaire, vaisseaux, muscles, tissus fibreux et osseux, respecte les cartilages diarthrodiaux (voy. Cancer drs os), ainsi que le prouvent plusieurs observations de J. L. Petit [Maladies des os, t. Il, p. 419), celle de M. Richel(A>o. cit., p. 195) et plusieurs |)ièces que nous avons examinées avec le plus grand soin. 11 est clair que si, dans ce cas, les vrais cartilages sont respectés et se comportent comme des corps

7/l() AFFJiCTIOiNS DES AHTICl L.\T10NS.

étrangers introduits au milieu des tissus organisés, cela tient à ce qu'ils sont dépourvus des vaisseaux qui seuls pourraient les mettre en rapport avec Torganisme.

Mais alors comment vivent ces cartilages? Telle est la question qui se présente naturellement. M. Richet, pour résoudre cette question, a fait des expériences que nous allons analyser rapidement. Ayant remarqué que^ lorsqu'une articulation contenait un liquide coloré, jaune, rouge ou blanc, les cartilages se coloraient aussi, il supposa que les cellules endosmotiques dont ils étaient composés échangeaient leur liquide^ naturellement limpide^ contre celui que contenait la cavité articulaire^ et que c'était là leur manière de vivre, leur mode tout spécial de renouveler leur propre substance.

Il imagina, pour démontrer ce fait, d'injecter dans la cavité articulaire de chiens vivants et de cadavres, dessolutions diversement colorées^ et il s'aperçut bientôt que les résultats étaient toujours identiques dans les deux cas, c'est-à-dire que dix minutes après Tinjection, les cartilages avaient échangé leur couleur primitive contre celle du liquide injecté, et cela dans toute leur substance, tandis que la synoviale, surtout sur les animaux vivants, n'était point colorée, si ce n'est légèrement et seulement à sa surface.

Comme, d'autre part^ le cartilage tient à l'os d'une manière intime; qu'en Ten détachant on voit sourdre, à travers les petits trous dont est criblée la lame compacte, des gouttelettes séro-sanguines, il supposa que les lames profondes absorbaient probablement les liquides qu'elles puisaient dans l'os : deuxième mode de nutrition endosmotique et parasite, mais que l'expérience n'a pu démontrer.

Ain>ii donc, les cartilages vivant, selon cet auteur, d'une pari aux dépens de l'os, d'autre part aux dépens des liquides synoviaux, doivenl Lrc regardés comme des corps /mrasites organiques, mais non orga-

nisés; ils devront donc su/tcrcr toutes les fois que Tos ou la synoviale. lUanl malades, ne leur fourniront plus que des sucs altérés.

Il s'agit actuellenieut d'étudier les diverses lésions qu'on y rencontre. Ces lésions sont la perte et élasticité, V amincissement^ le rafnolli>' srment, Va perte de poli, la décorti cation, V usure et les érosions, sur lc>quelles nous nous étendrons spéeialement, car ce sont elles qui constituent les ulcérations décrites par quelques chirurgiens.

Delpech le premier [Mémorial de l*ltôp,du Midi) parait avoir constate <:etle perte d'élasticité. Tout le monde sait que, lorsque Ton enfonce dan^ un <:artilage la pointe d'un scalpel, il en est vivement repoussé, quelquefois même avec assez de force, si le cartilage est épais. Eh l)ieii. dans certains cas, comme lorsque du pusexiste dans l'article, lesca]|K'l n'est plus repoussé, il reste //VAc dans la substimee du caitilage.

<le n'est là évidemment (ju'un premier degré d'alléralion qui \nv

DES TUMLiLKS ULAMiilKS £N GKNKHAL. 7^7

cède sans doute tous les autres; de là au ramollissement il n'y a qu'un degré. Ce ramollissement peut être partiel ou général, coïncider avec un état maladif de l'os ou de la synoviale^ ou quelquefois^ comme chez les vieillards, ne se rattacher à aucune cause évidente.

Voici ce que l'on observe le plus communément : le cartilage prend une coloration jaunâtre, il devient mat, terne et perd son aspect lisse habituel ; il parait comme formé d'une multitude de fibrilles implantées perpendiculairement sur l'os, et que la pression du doigt couche et incline facilement. Ces fibrilles semblent baignées dans un liquide onctueux et mucilagineux, semblable à de la gelée de pépins de coing. D'autres fois, le ramollissement du cartilage se présente sous l'apparence d'une matière putrilagineuse, et sans apparence de fibres.

L'amincissement peut commencer par la face superficielle ou par la face profonde ; il est partiel ou général ; on constate que la substance cartilagineuse s'est peu à peu résorbée, ce qui permet d'apercevoir la surface osseuse par transparence; quelquefois même il ne reste plus au-devant de la lamelle compacte qu'une couche aussi mince qu'une pelure d'oignon.

Lii décortication s'opère, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, lorsque les bourgeons charnus s'élevant de l'os soulèvent le cartilage, ou lorsqu'une couche de liquide s'interpose entre ces deux organes. Mais il faut bien noter que dans cette décortication la lamelle compacte suit toujours le cartilage, et que, par conséquent, les bourgeons ou le liquide se sont développés au-dessous de celte lamelle, de sorte que les cellules osseuses sont mises à nu. 11 ne faut pas confondre cette décortication avec l'usure; dans ce dernier cas la lamelle compacte reste intacte, et même s'éburne par le frottement.

La perle de poli est très-fréquente et accompagne toutes les autre? iiltérations. La surface du cartilage est hérissée d'aspérités, ou présente des élévations et des enfoncements alternatifs.

L'usure a lieu même à l'état physiologique. Un a souvent l'occasion de l'observer, au dire de Gérard, médecin vétérinaire, sur la gorge de l'astragale des vieux chevaux de trait; Dupuy, d'Alfort, en avait montré plusieurs cas à Dupuytren. [Archives d(* médecine ^ t. IV p. 195.) Sur l'homme, il n'est point rare d'en trouver des exemples, principalement sur les vieillîuds (J. Cruveilhier). Dans ces cas, les surfaces t)sseuses s'éburnent dans tous les points où elles se touchent, et, sur les limites de ces points, on trouve encore (.à et là des traces de substance cartilagineuse.

Les érosions i\G^ cartilages, aussi appelées ulcérations par Brodie, Hussel, etc., etc., sont caractérisées par des pertes de substance partielles et plus ou moins étendues, à bords irréguliers et taillés à pic, comme si Ton avait enlevé avec un emporte-pièce irrégulier une portion

7/!l8 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

de la substance cartilagineuse jusqu'à Tes. Les contours de la solution de continuité ne présentent jamais ni rougeur ni vascularisation ; le cartilage, au pourtour de cette perforation, n*a rien perdu le plus ordinairement de ses qualités normales. Le fond de l'érosion est constitué tantôt par la substance osseuse mise à nu, d'autres fois par des bourgeons sanguins qui, dans certains cas, s'élevantde Tos, font hernie dans la cavité articulaire.

Ces érosions sont souvent accompagnées d'une autre altération caractérisée par des trous taillés à pic dans le cartilage, et constituant un canal étroit, ouvert d'une part dans l'articulation, d'autre part dans le tissu spongieux de l'os. Quelques-uns de ces canaux ne sont point complets : ils sont encore recouverts h la surface libre, d'une portion de cartilage, et ne communiquent qu'avec les liquides épanchés sous la lamelle compacte. On les aperçoit seulement par transparence, et lorsqu'en pressant on fait monter dans leur intérieur du sang noirâtre.

Ces pertes de substance constituent-elles les ulcérations propremefit dites, dans le sens que tous les pathologistes attachent à cette expression? Ou bien ne sont-elles que des érosions survenues sous l'influence de maladies ayant leur siège dans l'os ou la synoviale?

La première opinion a été soutenue surtout par Brodie, et elle est encore actuellement admise par plusieurs chirurgiens. Velpcau, M. J. Gruveilhier, etc., combattent cette manière de voir.

Brodie se fonde, pour admettre Tulcération primitive des cartilages, sur ce que l'on ne trouve aucune altération dans les os, si ce n'est qu'ils sont augmentés de volume, et sur coque la synoviale et les tissu^ fibreux sont à peine altérés. Mais Brodie n'a point examiné les (»> à l'intérieur, ni à l'état frais ni à l'état sec : on pourrait donc rejzardor sf5S obseiTations comme incomplètes et tout à fait sans valeur; cependant notons qu'il a trouvé les os yonflés. Or, ce gonflement des os, «jui se produit d'une manière toujours très-lente, et qui annonce unilésion profonde, est-il survenu sous l'inlluence d'une érosion insignifiante du cartilage, laquelle u'est accompagnée d'aucune vasculari-^ation?

Si Brodie eut poussé, dans ces cas, <on examen plus loin, il aurait vu, ainsi que l'a démontré M. llichet dans une série de pièces présentées à la Société anatomique, qu'une ostéite intense avait envahi le li^^u osseux; que cette ostéite, qui avait déterminé le gonflement de l'os, s'était peu à peu rapprochée de l'extrémité articulaire qui n'est |>oinl protéj^ée par le périoste, qu'elle avait détruit la lamelle compacte oi le cartilage (jui s'y implante, ce qui avait déterminé les érosion*^ d<»nt nous nous occupons. Si dans ces cas, en effet, on fend l'os dan^ le> points qui correspondent à ces prétendues ulcérations, on trouve toujours une altéralion plus ou moins avancée dans les cellules sp<»n-

DKS TUMEIRS BLANCHES EN GENERAL. 7/|9

gieuscs. N*est-il pas dès lors plus rationnel, d'après ce que nous savons actuellement sur la vitalité des cartilages, de regarder les altérations superficielles qu^on y remarque comme une conséquence des lésions bien autrement graves et sérieuses qu'on trouve dans le système osseux? Est-il possible d'ailleurs de se rendre compte de cette ulcération des cartilages admise si légèrement par le pathologiste anglais? Toute ulcération, en effet, est le produit de Tinflammation, et l'inflammation est précédée d'une vascularisation des tissus sur lesquels elle s'établit : nous demanderons qui a montré cette vascularisation? Puis, toute ulcération fournit un produit de sécrétion, c'est le pus. Or, on a plusieurs fois trouvé cette altération des cartilages sans que l'articulation contînt du pus. Nous voyons donc que, pour admettre cette opinion de l'ulcération, il faudrait renverser toutes les idées admises en pathologie générale, tandis que, dans l'hypothèse où l'érosion serait produite par une maladie de l'os ou de la synoviale, tout s'explique à merveille, et les symptômes et les lésions matérielles, en même temps que l'on ne déroge k aucun des grands principes formulés par Hunter touchant la théorie de l'inflammation.

Étudiés au point de vue microscopique, tous ces changements auxquels on a donné les noms d'érosion, d'amincissement, d'ulcération, d'usure des cartilages, peuvent rcrttrer dans Tensemble des transformations que nous allons énumércr.

En fait, elles consistent en uq passage à l'état strié ou au contraire à l'état finement grenu de la substance fondamentale du cartilage qui se ramollit graduellement et se liquéfie môme en conséquence des troubles apportés à la rénovation moléculaire ducartilage, parles changements morbides survenus dans l'état de l'articulation des tissus vasculaires auxquels il emprunte ses principes nutritifs : en mi-me temps les cellules contenues dans les chondroplastes ont augmenté de volume, sont devenues plus ou moins granuleuses, à granulations osseuses et par suite foncées, plus ou moins irrégulières. Parfois des granules calcaires sont déposés dans la substance fondamentale du cartilage, autour des chondroplastes, sur la limite môme de ses cavités. L'agrandissement et la multiplication par segmentation graduelle des cellules contenues dans les chondroplastes s'accompagne de l'augmentation de volume de ces derniers, qui est souvent considérable, avec ou sans déformation, de manière à leur donner un peu l'aspect qu'ont les chondroplastes rangés en séries dans les cartilages temporaires près de l'os en voie de déformation. Le ramollissement et la résorption de la substance fondamentale des cartilages, sur les parties libres de ces organes, c'est-à-dire dans les parties les plus éloignées des points où les cartilages adhèrent aux tissus vasculaires, amènent l'ouverture des chondroplastes qui se vident de leurs cellules plus ou moins granuleuses,

2IÉLAT01I. — PATH. CRIR. II. — àS

750 AFFECTIONS DBS ABTIGirLATIOIlS.

On retrouve celles-ci mêlées soit au pus, soit à de la matière amor[Ae grenue, presque diflDuente, qui reste adhérente i la surface irrégniière dite ulcérée des cartilages ainsi altérés*

Cette ouverture et cette évacuation du contenu des chondroplastes agrandis h&te la diminution de volume et le passage à Fétat rogneux, plus ou moins encavé que présentent les cartilages articulaires. H est facile de vérifier ces faits qui offrent de nombreuses variétés d'an cas i l'autre. Ils ont pour la première fois été décrits et figurés (en i8&9) par Redfem et vers la même époque par M. Gh. Robin, mieux même qu'ils ne l'ont été depuis par les auteurs que nous allons citer.

Ces derniers n'ont guère fait que considérer ces altérations coflEune cause, alors qu'elles ne sont qu'un effet des troubles sanrenus d'abord dans les tissus vasculaires. Cela, aidé de llntroduction de termes anatomiques et pathologiques nouveaux, le plus souvent impropres, donne à ces recherches une apparence d'originalité qu'elles perdent entièrement en face des descriptions et des figures de Bedlém. En efièt, la plupart d'entre eux pensent, comme M. Billrotfa,

FlG. 262. — Ulcérations atoniques du carlilage arliculaire proyenanl

du genou d'un enfant.

Les ceUnlei cartila(nn®*>*^i H^i ^^ *® multiplient qu'à un faible de(rrë, snbiiMQt la MVie et fe d^aagréfeot très-rapidenent, ainsi que la substance interéeUulaire.— GmaiaMBeaL tM.

qu'il y a, dans le tissu des cartilage affectés, une exagération de nutrition qui n'est pas détruite par la transformation graisseuse. Sniviot eux, on voit les cellules cartilagineuses se multiplier et se désagréger très-rapidement ainsi que la substance intercellulaire.

MM. Cornil cl Ran\ier ont même cru remarquer que les capsule» mères se multiplient, et que des capsules secondaires se formeoi autour d'elles; de telle sorte que les capsules mères agrandies «•ootiennent de 3 à 6, et quelquefois plus, de capsules secondaires. \h ajoutent njônie que cette prolifération a de la tendance à s'accomplir dans les cellules des couches superOcielles qui n'ont pas subi complètement la transformation graisseuse. On verrait alors les cellules s'agrandir au point de se rompre et de verser leur contenu dans Tinl^

DE TUKEURS BLANCHES EN g£n:ÊBAL. 751

riear de ^articulation. La prolifération des cellules et leur agrandissement se ferait, disent-ils, aux dépens de leur plus grand diamètre, perpendiculaire à la surface du cartilage, sous forme de traînées qui séparent la substance fondamentale du cartilage en feuillets. C'est à cette disposition, signalée par Redfern, que serait dû l'état velvélique du cartilage. Dans la couche profonde, la prolifération aboutit à la résorption de la couche calcaire, au point que les cellules tombent dans les couches superficielles du tissu spongieux.

Lorsquil y a hypertrophie du cartilage, ils ont cru remarquer que les couches superficielles se détruisent et que la couche moyenne continue à proliférer; ou bien que les couches superficielles se détachent et forment des séquestres cartilagineux qui tombent dans l'intérieur de l'articulation.

Dans le cartilage qui se trouve à la périphérie de Tarticulation^ les cellules et les capsules qui les contiennent étant bridées par la synoviale, s'accumulent, et leur prolifération produit des bourrelets qui, moins volumineux que ceux de l'arthrite sèche, sont souvent le point de départ d'exostoses et de stalactites osseuses que l'on trouve dans les tumeurs blanches anciennes.

Telles sont les diverses altérations dont sont susceptibles les cartilages ; tantôt elles se présentent isolées, d'autres fois réunies deux à deux ou toutes ensemble. On comprend, en effet, que les diverses causes qui les produisent puissent agir toutes à la fois.

Quant à la couleur des cartilages, peut-elle passer pour une altération? Nous avons dit qu'ils prennent avec une grande facilité la couleur des liquides contenus dans l'articulation : c'est pour cette raison qu'on les trouve d'un blanc louche quand il y a du pus, jaunes dans les cas d'ictère, rouges quand il y a du sang. Mais il ne faut pas s'en laisser imposer par cette rougeur, et croire à une vascularisation ; en effet, elle n'est point disposée par lignes, mais bien uniformément répandue dans toute l'épaisseur; en un mot, le cartilage s'est teint en rouge comme un morceau de linge lorsqu'on le trempe dans du sang.

Il y aurait maintenant à demander si les cartilages, lorsqu'ils sont enlevés des surfaces articulaires par suite d'une chute ou d'une violence, peuvent, on laissant l'os dénude, l'exposer à devenir malade. Nous ne le pensons pas; nous avons d'ailleurs cité, à l'article Corps mobiles des articulations, une observation qui prouve le contraire.

On peut donc, en résumant cette discussion, dire avec M. Richet :

!• Que les cartilages ne sont point susceptibles de devenir primitivement malades;

2* Que leurs altérations sont toujours la conséquence de lésions pri-

752 AFFECTIONS DBS AATICUULTIOHS.

uiitivesplus profondes, affectant, soit le système osseux, soil le qrstèoie synovial.

Maintenant que nous avons étudié dans chaque tissu séparément les altérations variéea qu'on y observe dans les diverses phases des tumeurs blanches, il ne nous reste que peu de mots à ajouter pour compléter notre description. Nous avons, pour mieux faire comprendre la maladie, décomposé et analvsé; il faut maintenant recomposer et synthétiser.

Toutes ces altérations de la synoviale^ des tissus fibreux, osseux et cartilagineux, on les rencontre à des degrés différents pour chacmi d'eux dans une articulation malade. Rien dans l'économie animak n'est complètement séparé^ de sorte qu'une maladie qui débute dans un tissu n'y reste pas longtemps confinée; elle envahit bientôt les systèmes adjacents, toujours liés avec lui par la communauté des nerfs et des vaisseaux. C'est ainsi que dans l'œil, la kératite et Tiritis se compliquent rapidement de phlegmasies de la conjonctive, de la dhoroîde, etc. De même, dans une inflammation de la synoviale, les os el le tissu cellulaire périarticulaire ne tardent point à s'enflammer coo* sécutivement, et réciproquement : seulement on conçoit que l'élémest par lequel la maladie a débuté, soit ordinairement le plus profondément malade.

Ceci posé, voyons ce qu'on observe. Une tumeur blanche déjà avancée étant donnée, les tissus qui entourent Tarticulation sont indurés, comme lardacés, la peau est adhérente au tissu cellulaire, les muscles sont plus durs qu'à l'état normal, ils ont pâli ; çà et là on rencontre de petits foyers purulents tout à fait indépendants de rarticulation. Ces abcè» s'ouvrent quelquefois à l'extérieur. Tantôt il existe sur la surface cutanée et plus ou moins loin de l'articulation des orifices fistuleux communiquant avec ces abcès ou avec la cavité articulaire, quelquefois même avec une portion do Tes située en dehors de l'articulation. Le tissu cellulaire périarticulaire^ les gaines tendineuses et vasculaires sont indurées. La synoviale est plus ou moins épaissie^ selon la variété de tumeur blanche à laquelle on a affaire; les ligaments, qui n*ont pas perdu leur blancheur accoutumée, sont plus ou moins ramollis, et bc laissent distendre avec la plus grande facilité. La cavité articulaire est quelquefois remplie de liquide purulent; d'autres fois c'est une sanie grisâtre au milieu de laquelle on trouve des caillots sanguins; enfin, il est des cas où elle contient à peine quelques cuillerées de liquide.

Les cartilages présentent toujours h un degré plus ou moins considérable une ou plusieurs des altérations que nous avons précédenmirnt décrites.

Enfin, pour que Texamen soit complet, les os doivent être examiné!»

à l'état frais et à Tétat sec. Ordinairement ils sont gonflés lorsque la maladie a débuté dans leur tissu. Tantôt ils présentent une vascularisjition du périoste; d'autres fois on n'en observe point. Fendus selon leur longueur et abstergés, on y trouve les caractères connus des divers degrés de l'ostéite, de la nécrose, des séquestres, de la carie, des tubercules à l'état enkysté ou infiltré, une dégénérescence grciisseuse, etc., etc.

Puis, plus tard, alors que les os ont macéré pendant longtemps, on peut y reconnaître tous les degrés de l'inflammation osseuse, sur laquelle nous ne reviendrons pas.

Telles sont les lésions que Ton rencontre lorsque Ton dissèque une liimeur blanche arrivée à ses dernières périodes. On comprend que les anciens auteurs, ne se rendant point compte de la succession et de Tenchaînement de ces diverses lésions pathologiques, ont dû regarder ces maladies comme ayant un caractère spécial, un cachet particulier. Pour nous, au contraire, les tumeurs blanches ne doivent plus être que des maladies ayant ôéhwié primitivemefit soitparlesos, soit par la synoviale, alTcctant plus spécialement celle-ci ou ceux-là, et, par conséquent, rentrant dans le cadre nosologique des lésions de ces systèmes. Ce n'est que plus tard, alors que les lésions se sont étendues à tous les tissus qui composent l'articulation, que Ton peut dire qu'on a affaire à une tumeur blanche. A ce point de vue, peut-être serait-il convenable de conserver cette dénomination, qui ne préjuge rien, jusqu'à ce que, par les symptômes, on puisse diagnostiquer d'une manière certaine quels sont les tissus les plus spécialement affectés.

Toujours est-il que, dans l'état actuel de la science, et en ne considérant que les résultats fournis par l'anatomie pathologique, nous |)ouvons dire, avec M, Richet, que toute tumeur blanche a été, dans le principe, une ostéite ou une inflammation de la membrane synoviale,

Ktiologie. — Sauf les sutures, toutes les articulations sont sujettes aux tumeurs blanches; mais, parmi elles, il en est qui en sont plus souvent affectées que d'autres.

On remarque que celles des membres inférieurs, qui sont plusexposé(*s aux frottements, à la fatigue, à la distension, qui servent à la marche et supportent l'effort continu de la station, sont plus souvent le .siège de cette maladie que celles des membres supérieurs.

I/étendue des surfaces synoviales, l'ampleur et la grosseur des extrémités articulaires, sont aussi des circonstances anatomiques prédisposantes, à ce point que les articulations tibio-fémorale et coxo -fémorale qui les présentent réunies, et à un très-haut degré, sont, selon la remarque de tous les observateurs, les jointures où l'on observe le plus grand nombre de tumeurs blanches ; puis viennent l'articulation tibio-tarsienne, radio-carpienne, huméro-cubitale, scapulo-humérale.

les articulations composées et multipliées du tarse et du carpe, et enfin celles de la colonne vertébrale et du bassin.

On voit cette maladie se développer à toutes les époques de la vie; il faut dire cependant qu'elle est beaucoup plus fréquente dans Tadolescence que chez les adultes et surtout chez les vieillards. U résulte des statistiques de Grocq, que les jeunes gens et les adultes sont plus souvent atteints de tumeurs blanches du genou, du pied et du poignet, que les enfants qui sont à leur tour plus souvent affectés de mal de Pott et de coxalgie .

On a observé des tumeurs blanches môme chez le fœtus; toutefois ces faits sont rares^ et ils ne suflSsent pas, comme quelques auteurs Tout prétendu, à démontrer que les luxations congénitales et en particulier celles du fémur, en soient ordinairement la conséquence.

Les femmes n'y paraissent pas plus sujettes que les hommes. Au dire de S. Gooper, des chirurgiens du continent, J.-L. Petit et Brambilla, auraient remarqué que les Anglais sont plus sujets aux tumeurs blanches que les autres peuples. Le chirurgien anglais ne nie pas cette prédisposition, qu'il pense être préparée par la constitution lymphatique.

Lorsqu'on étudie les causes des tumeurs blanches, il faut les diviser en causes générales ou constitutionnelles, et en causes locales.

A. Parmi les causes f/énérales, et qui s'attaquent à toute la constitution, on doit mentionner toutes celles qui prédisposent aux arthrites aiguôs et dont nous avons parlé à l'occasion de ces dernières. C'est ainsi qu'on a invoqué successivement :

1° Celte exagération du système lymphatique que quelques auteurs désignent sous le nom de constitution scrofuleuse, qui domine plus particulièrement chez les entants <ies deux sexes placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, et qui souvent fait sentir son action toute U vie. Cette exagération du système lymphatique semble prédisposer les sujets qui en sont atteints à contracter des tumeurs blanches, à un tel point que les miùndres causes occasionnelles déterminent chez eui cette terrible maladie. C'est à cette variété de tumeurs blanches que les auteurs ont donné le nom de scrofulemes.

M. Bazin, dans ses leçons cliniques sur la scrofule, atiirme que la tumeur blanche est, avec la carie, l'accident le plus ordinaire de U scrofule tertiaire. M. Lebert a rencontré la tumeur blanche sur le seizième «les scrofiileux soumis ù son observation. M. Bazin prétend que la proportion est plus considérable encore , et ne voit dans l'action des 'iauscs trauinatiques, rhumatismales ou dartreuses, qu'un éveil donné pur ces causes à df^s nianifestation.N locales de la scrofule, éveil qui.

après s'être montré sous forme d'éruption dartreuse dans la première ou deuxième période de la maladie, se traduit dans la troisième sous la forme d'une tumeur blanche.

2'' Le rhumatisme^ ainsi qu'on le sait, porte plus spécialement son action sur le système séreux articulaire. Aussi n'est-il point rare de voir une alfection rhumatismale aiguë d'une jointure se terminer par cet engorgement chronique qui caractérise la tumeur blanche rhumatismale des auteurs.

S"" La syphilis^ le scorbut,- — On admet généralement que toutes les maladies qui portent spécialement leur action sur les os peuvent aussi donner naissance à Taffection qui nous occupe.

Suivant Lloyd, Brodie et Growther^ la syphilis et le scorbut auraient une grande influence sur les épiphyses.

M. Hichet admet non-seulement l'existence des tumeurs blanches ayant débuté dans les os sous l'influence de la syphilis seule et chez des individus ne présentant aucun caractère scrofuleux, mais encore il en distingue deux variétés, sous les noms de synovites et d'ostéites. Il cite trois cas dans lesquels la maladie aurait débuté dans la synoviale. 11 ajoute même que la syphilis peut donner lieu à une ostéite qui se propage jusqu'à l'articulation^ par l'intermédiaire de la synoviale ; cette dernière opinion a été combattue par plusieurs (luteurs et en particulier par M. Panas qui va jusqu'à nier les faits de synovites primitives admises par M. Richet. M. Ricord a même été plus loin^ car il a prétendu n'avoir jamais rencontré de tumeurs blanches dans lesquelles le virus syphilitique ait déterminé, d'une manière directe, Fafifection articulaire. L'observation, dit-il, a tout au plus démontré que dans certains cas, la marche des tumeurs blanches produites par la scrofule pourrait être influencée légèrement par la syphilis comme cela a lieu pour toutes les maladies qui se développent dans le cours de cette dernière. Cette différence d'opinion s'explique par la rareté des tumeurs blanches dites syphilitiques, comparée à la fréquence de celles qui surviennent sous linfluence de la scrofule.

Ou a encore rangé parmi les causes générales des tumeurs blanches la répercussion des exanthèmes, de la variole, de la rougeole, etc., la suppression du flux menstruel^ des hémorrhoïdes^ les affections des voies génitales, et en particulier la blennorrhagie, le cathétérisme, l'état puerpéral. Nous ne reviendrons pas sur les discussions qui ont eu lieu au sujet de cette opinion; toutefois il faut admettre que toutes ces causes ne peuvent agir que chez des sujets doués d'une véritable prédisposition.

B. Quant aux cause» locales^ elles sont nombreuses. U faut d'abord remarquer que souvent elles n*agissent qu'autant quelles trouvent la constitution prédisposée à laisser s'établir leur

funeste influence. Ainsi, une chute sur le genou, qui chez un sujet adulte et robuste ne produira qu'un épanchement sanguin ou sj^noTiil qui se dissipera rapidement, déterminera facilement une tumeur blandif chez un sujet jeune et d'une constitution lymphatique.

Il faudra donc, toutes les fois qu^on recherchera l'action des causes locales^ tenir compte du tempérament du malade.

Parmi les causes locales dont l'action est évidente, nous citerons les entorses, les coups portés directement sur les jointures, les chutes, dans lesquelles les surfaces articulaires sont pressées Tune contre l'autre.

L'arthrite aiguë traumatique, occasionnée par une plaie de l'artietilâtion, peut, de même que Tarthrite spontanée, être suivie d'altérations qui finiront par déterminer une tumeur blanche.

Dans quelques cas, la maladie s'est développée après une marche forcée ou de grandes fatigues. Enfin, il est des circonstances, il faut l'avouer, où l'afi'ection de la jointure s'est déclarée d'emblée sans qu'on puisse raisonnablement attribuer son apparition et son développement à aucune cause, soit générale, soit locale.

Ordinairement on ne voit guère qu'une seule articulation affectée à 1q fois; mais on trouve assez fréquemment des cas où plusieurs jointures ont été simultanément envahies par la maladie.

Symptomatologie. — Tantôt la maladie débute brusquement par de vives douleurs se faisant sentir duns tous les points de TarlicuIatioD; d'autres fois elle ne s'annonce que par une gône plus ou moins coosidérable dans les mouvements do la jointure, gêne qui n'est point codtinue, et revient môme quelquefois à des intervalles très-éloîgnés. mais toujours en augmentant d'intensité.

On a vu souvent aussi les malades ressentir pendant deux ou lroi> mois, et même plus longtemps, avant que la maladie s'établisse, noe douleur fixe et bien localisée dans un point unique du pourtour de l'articulation.

Mais si la maladie succède à un rhumatisme articulaire aigu, elle mprocède point de la même man-ère, et c'est dans ce cas que l'on observe tous les phénomènes de l'arthrite rhumatismale chronique, c'est-à-dire des douleurs continues et générales dans la jointure, accompagnées de gonflement et de rougeur des parties molles environnantes.

Tantôt le gonflement précède la douleur; d'autres fois cVsl l'inven»e. Il en est de même de Tépanchement des liquides dans la cavité arliculairc; rien nVsl variable comme ce dernier phénomène. C'est aiiiM mi'on voit des malades accuser de vives sonfl'rances dans une jointure. et pendant un temps très-long, sans que l'exploration la plus attentive pciriielte d'y constater la moindre accumulation de liquide.

H est rare que la douleur soit exclusivement limitée à l'articulation malade : depuis longtemps les chirurgiens savent qu'elle peut se propager à toute rétendue du membre. Les uns pensent que la douleur se propage par le canal médullaire, d'autres ont prétendu que c'était par le périoste.

Le gonflement, lorsqu'il survient au début, peut tenir à plusieurs causes : tantôt il est occasionné par un épanchement ou par des fongosités siégeant dans l'articulation, c'est là le cas le plus commun ; tantôt ce sont les parties molles extra-articulaires qui se gonflent sympathiquement ; enfin, les os peuvent, dans certains cas, se tuméfier.

On comprend que ces trois causes d'augmentation de volume peuvetil se réunir et agir simultanément.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que l'on ne peut rien établir de bien précis sur l'invasion de la maladie; c'est qu'en eff^et les tumeurs blîinches tiennent à trop de causes difl'érentes pour qu'il .soit possible que leurs symptômes soient uniformes dès le début; ce n'est que plus tard qu'elles revêtent dans leur marche une physionomie h peu près constamment la même.

Une fois l'afl'ection déclarée, la douleur et le gonflement deviennent permanents : alors le malade ne peut plus que difficilement se servir de son membre, ou bien l'exercice exaspère tous les symptômes. Le tissu cellulaire qui entoure l'articulation ne larde pas à participer plus ou moins à la phlegmasie, et alors la peau se distend, devient luisante, mais conserve ordinairement sa blancheur ordinaire. Toutefois il est fréquent de voir la peau rougir et même s'enflammer; c'est dans ces cas que la chaleur est augmentée, et que la pression exercée sur la tumeur y développe de vives douleurs.

Il est rare que le membre conserve sa rectitude ordinaire. En eifet, pour calmer leurs souff'rances, les malades placent instinctivement le membre dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension, ce qui fait que les muscles exercent moins de pression sur les surfaces articulaires. Mais, avec le temps, cette attitude s'exagère et devient, à cause de son exagération môme, l'occasion de douleurs qui peu à peu augmentent, et ne se calment que lorsqu'on rend au membre sa position normale.

Si quelques malades sont forcés de tenir le lit, il en est d'autres plus courageux, ou souifrant réellement moins, qui peuvent encore continuer à se servir de leur membre longtemps après que le gonflement s'est établi d'une manière durable.

Lorsqu'à cette époque le chirurgien examine l'articulation malade, il trouve tantôt que les os sont gonflés, ce que l'on peut constater pour les jointures superficielles à l'aide du compas d'épais.seur.

758 ArFECTIONS DES ARTICULATIONS.

tandis que, dans d'autres cas, il reconnaît par le sens de U foe comme par celui du toucher qu'un liquide est épanché dam l'article, et que des fongosités se sont développées dans la synoviaie; ce qui donne une physionomie toute particulière à chaque ariictt* lation, ainsi que nous le dirons pour chacune d'elles en particiiliflr. Quelquefois il est permis de constater la tuméfaction de la eapsiile articulaire.

La pression brusque et le frottement des surfaces articulaires roue contre Tautre sont tantôt douloureusement perçus par le malade, tantôt ne lui font éprouver aucune souffrance.

C'est à cette époque de l'affection, c'est-à-dire dans le commeiioe* ment, que se manifeste un symptôme tout particulier^ et qui mérite d'attirer un instant notre attention. On voit souvent des malades atteioU d'une tumeur blanche d'une articulation, se plaindre de celle qui est située au-dessous plus vivement que de celle qui est le siège de la maladie; de sorte que quelques praticiens inattentifs ou non prévem» ont pu être induits en erreur par ce phénomène, qu'on a surtout l'oc^ casion d'observer pour la coxalgie, mais qui n'est point spécial à cetle tumeur blanche.

On a cherché plusieurs explications de ce phénomène; parmi ces explications, les unes ne peuvent s'appliquer qu'à l'articulation coxofémorale^ tandis que les autres peuvent être généralisées. Ainsi oos dit que dans la coxalgie les filets du nerf obturateur qui se distribueot à l'articulation, étant malades, transmettent au genou la sensibilité dont est atteint tout le cordon nerveux.

On a appliqué au nerf sciatique la même théorie en s'appuyant sur les mômes données anatumiques. Mais celte explication est en opposition avec, ce que nous enseigne la physiologie, et ne peut plus être acceptée depuis les beaux travaux de Mùller sur le mécani>me de de Tinfiervatiou. Kn effet, un tronc nerveux, lorsqu'il e^t pince, fait naître une sensation de douleur ({ue le cerveau rapporte à tous les puiub où ce tronc envoie des rameaux; mais des ramifications nerveuses irritées dans le point où elles s'épanouissent transmettent cette irritatioo à la portion du système central d'où elles émanent, et non aux ramt/ications du même nerf situées f)lus inférieure ment; il ne saurait d'ailleurs en être autrement, car, sans cela, il serait impossible d'avoir une perception distincte des phénomènes de tact; tout serait confusion si, dè> qu'un filet périphérique est affecté, la douleur que cette maladie fait naitre se propagiîait à tous les autres filets du tronc nerveux dont il émane.

M. llichel, .se fondant sur l'anatomie de structure des os, qui peruif l d établir que les deux extrémités articulaires d'un os long communiquent par 1 inleiniédiaire du canal ereusé daubla diaphy^e (voy. Anai.

paihol.^'p. 195), pense que lorsqu'une de ces extrémités est le siège d'ane ostéite intense, celle-ci, par l'intermédiaire du canal médullaire, retentit dans Tautre extrémité, et donne lieu à ces douleurs que Ton observe au genou dans les cas de coxalgie, au coude dans les cas de tumeur blanche de l'épaule; il a de plus vérifié par la dissection ce que la théorie i'avaif conduit à rechercher: il a vu, en effet, que dans une tumeur blanche ayant débuté primitivement par les os, le canal médullaire et l'extrémité articulaire opposée présentaient des altérations à un degré plus ou moins avancé selon les cas.

Rust avait déjà donné une explication analogue; mais il ne Tavait pas établie sur des preuves pathologiques. Cette explication peut rendre compte des douleurs que Ton observe chez certains sujets; mais elle ne nous parait pas pouvoir s'appliquer à tous les cas. D'ailleurs, elle ne suffirait pas à montrer pourquoi la propagation se fait dans le genou lorsque Tarticulation coxo-fémorale est prise, tandis que le même phénomène ne s'observe pas du côté de la hanche lorsqu'il existe une tumeur blanche fémoro-tibiale. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point dans l'article consacré à la coxalgie. '

En même temps que l'articulation malade augmente de volume et que le membre prend une position intermédiaire à la flexion et à l'extension, les parties molles situées au-dessus et au-dessous de la jointure affectée s'atrophient, de sorte que cet amaigrissement fait paraître le gonflement articulaire encore plus considérable. Un peu plus tard, la partie du membre située au-dessous de la jointure s'engorge et s'œdématie, ce qui tient, sans doute, à ce que les vaisseaux veineux et lymphatiques, comprimés par l'induration du tissu cellulaire qui les environne, ne laissent plus aussi facilement les liquides rentrer dans le torrent circulatoire. Plus tard encore, les muscles qui entourent l'articulation sont le siège d'une contraction douloureuse et permanente qui finit par amener Taltération fibreuse ou graisseuse.

A cette époque de la maladie, les symptômes généraux, jusqu'alors à peu près nuls ou peu apparents, commencent à se montrer; la fièvre se déclare, le malade perd l'appétit et le sommeil en raison des vives douleurs que tout mouvement provoque; puis les traits expriment Taltération profonde éprouvée par la constitution, la peau devient blafarde et terreuse. Souvent on voit survenir à cette période Une diarrhée séreuse qui épuise rapidement les forces du malade, et qui raccompagne quelquefois d'un œdème des membres inférieurs, ou même d'une véritable albuminurie (Grocq;.

C'est alors que l'on voit les liquides épanchés dans Tarticulation devenir plus considérables, les parties molles environnantes se tuméfier ilavdutage. Dans quelques points, la peau rougit, le tissu cellulaire

760 AFFECTIONS DES AIITIGULATIONS.

sou8-j^<^6n^ s'amollit; sa consistance, qni d'abord était pâteuse et assez analogue à celle du tissu lardacé, diminue quelquefois aa point de donner lieu à une fausse fluctuation due à la présence de fongositfs mollasses, quelquefois même une fluctuation véritable se manifeste, ei bientôt du pus se fait jour à l'extérieur. Ces abcès peuvent ou non communiquer avec la cavité synoviale.

Dans le cas où ils ne communiquent pas avec la séreuse* ib peuvent s'être développés spontanément dans le tissu cellulaire périphérique, et n'être que le retentissement de l'inflammation plus proiba* dément située. Ils appartiennent alors à ce que Gerdy a désigné sois le nom d'abcès circotivoisins ou de voisinage; ou bien un stylet introdvl par l'ouverture pénétre profondément jusqu'aux os dénudés : od a. dans ce cas, affaire à un abcès ossifluent; mais le point de Tos maladr est situé en dehors de l'article.

Dans les cas plus rares où les abcès qui s'ouvrent les premiers cobmuniquent avec la cavité articulaire, c'est par suite d'une rupture de la membrane synoviale, qui a permis an pus qu'elle contenait de fuser dans le tissu cellulaire sous-cutané; mais alors cette rupture a été»* noncée par des symptômes particuliers.

Le plus ordinairement la synoviale se perfore dans un point correspondant à un de ces foyers dont nous avons parlé précédemment, rt qui sont primitivement situés en dehors d'elle, de sorte que ce o'eft que plus tard que s'établit la communication entre l'abcès sous-culuir et la cavité séreuse. C'est ordinairement à cette période de la maladif que l'on observe celte crépitation partirulière due au frottement de« extrémités osseuses, dénudées par Térosion des cartilages ou leur di^ cortication complète. Mais il ne faudrait pas s'attendre à toujours rencontrer ce symptôme; il est des tumeurs blanches dans lesquelles uo ne l'observe à aucune période.

Si rien ne vient s'opposer aux progrès incessants du mal, on voit df nouveaux abcès se former, et comme les premiers ne se sont point ricitrisés, l'articulation est entourée de plusieurs trajets fistuleux daib lesquels séjourne un pus infect et grisâtre dont la décomposition influe singulièrement sur Télat général du malade. Des bourgeons fongueux sortent par l'ouverture de ces fistules; la peau devient au pourtour d'un rouge bleuâtre. Quelquefois il arrive que, ne pouvant plus suflin* à là distension toujours croissante à laquelle elle est soumise, elle s'ulcère et se perfore dans les points où elle est le plus amincie. Lr» surfaces osseuses qui jusqu'alors étaient restées en rapport, n'étant plus maintenues que par des ligaments dont les fibres, ainsi que nou> l'avons démontré, sont comme macérées, et n'offrent plus de rèsi>tance, se laissent entraîner dans le sens où les attirent les nmscit-s lr> plus puissants. C'est aloi*s que Ton observe ces luxations, dites ffimiA-

DES TUMEURS BLANCHES EN (iÉNÉRAL. 701

néesy si curieuses et si importantes à étudier dans chaque articulation.

Toutefois il ne faut pas confondre les luxations vraies, qui d'ailleurs sont assez rares, avec les déplacements apparents qui ne sont dus qu'à la destruction des surfaces articulaires. La fréquence des luxations apparentes a été suffisamment établie par quelques chirurgiens modernes^ et en particulier par Bonnet, Parise et M. Bouvier.

Pendant que ces phénomènes locaux s'accomplissent, la santé générale se détériore de plus en plus. La résorption putride s'empare du malade; le soir, il est pris d'un léger frisson et d'un redoublement du mouvement fébrile qui lui est habituel; puis surviennent les sueurs abondantes^ la diarrhée coUiquative; l'haleine exhale une odeur fétide^ ainsi que les urines; la langue se sèche, la soif devient ardente, l'appétit et le sommeil sont nuls ou à peu près; et si l'art, par une ablation de la partie malade, ne vient mettre un terme à ces ravages, la mort survient promptement.

Quelques malades sont pris dans les derniers temps d'une toux sèche et fréquente; et à l'autopsie on trouve une tuberculisation commençante, et déjà môme fort avancée dans les deux poumons, quoiqu'ils n'aient présenté tout d'abord aucun signe de phthisie. Velpeau prétendait avoir observé que souvent alors le malade a puisé dans son articulation malade le germe de cette affection nouvelle. Ne pourrait-on pas dire aussi, et avec juste raison, que la phthisie déjà existante a marché avec plus de rapidité sous l'influence de l'infection putride et des symptômes fébriles qui l'ont accompagnée?

Mais telle n'est point toujours l'issue de la maladie abandonnée à elle-même II n'est point rare, en eflet, de voir les tumeurs blanches s'arrôter -dans leur marche, quel que soit d'ailleurs le degré auquel elles soient arrivées On remarque alors que les symptômes généraux et locaux se calment, et que peu à peu la maladie se trouve enrayée ; mais il en reste toujours des traces plus ou moins gênantes, selon la période à laquelle s'est opérée la guérison, et selon le tissu par lequel elle a débuté.

En effet, tantôt le malade ne conserve qu'une hypertrophie de la synoviale avec épaississement du tissu cellulaire qui la double, ce qui gêne seulement plus ou moins les mouvements du membre; tantôt, les cartilages ayant été amincis et érodés, la flexion et l'extension du membre ne peuvent que difficilement s'exécuter et sont accompagnées d'un craquement tout particulier.

Ce craquement n'est pas toujours l'indice d'une altération profonde des surfaces osseuses, car il se produit assez souvent dans les cas où il n'y a que de simples fongosités développées dans l'épaisseur des parties molles.

D'autres fois ce sont les ligaments et les tendons des muscles envi-

762 AFFECTIONS DES ARTICCLATÏOÎfS.

ronnant la jointure qui, raccourcis et indurés, s'opposent aux moorements des os les uns sur les autres.

Dans tous ces cas, on peut dire qu'il n'y a qu'une ankylose fausse (ankylose incomplète des auteurs).

Dans ceux, au contraire, où Tarticulation a été plus profondéineot altérée, où la suppuration s'est emparée des os et de la synoviale, les surfaces articulaires s'unissent par des prolongements osseux on sont maintenues dans des rapports fixes et invariables par des adhérences fibreuses extrêmement solides et résistantes. Dans ces cas, tout moovcment est désormais interdit, et Tankylose est dite vraie ou conh plète.

Les malades qui ont été assez heureux pour arriver à Tune des terminaisons que nous venons de signaler ne sont point exempts de fonte récidive. Si, en effet, ils fatiguent leurs articulations par des moa?ements intempestifs; si le malheur veut qu'ils tombent et froîssenllf membre malade, la douleur et le gonflement ne tardent pas à reparaltiv plus intenses et plus difficiles à enrayer que la première fois.

Nous avons dit qu'un grand nombre de tumeurs blanches s'aoconpagnent ou sont précédées d'une altération de la constitution. On i remarqué que, lorsque les phénomènes inflammatoires se calment cette rémission dans les symptômes est souvent due, ou au moi» coïncide avec un changement dans la santé générale. Cette remarqua est de la plus haute importance pour le traitement

Enfin, pour compléter ce qui a rapport aux terminaisons, nous dirons que la guérison peut avoir lieu alors môme que les surfaces articulaire* sont luxées et se sont complètement abandonnées. En effet, dans le> rapports nouveaux qu'elles contractent , elles peuvent être suiviede fausses articulations, ou pseudarthroses, intéressantes à étudier sous plusieurs rapports. Ces fausses articulations peuvent elle>m^mes être le slcije de tumeurs blanches, ainsi qu'on en trourr un exemple, pour l'articulation coxo-fémorale, dans le travail de M. Kichet

Diagnostic. — Jusqu'à présent nous avons décrit les tumeurs blanches d'une manière générale, sans chercher à reconnaître si la maladif avait pour point de départ tel ou tel tissu. Or, on conçoit qu'il serait pour le traitement, de la plus haute iniportance de pouvoir, à l'aide df symptômes certains, reconnaître pendant la vie les diverses altératioD> auxquelles donne lieu la maladie qui nous occupe. Eh bien î malcrf cette importance que tous les auteurs ont reconnue, on n'a pas encor? pu arriver à cette certitude de diagnostic tant désirée. 11 faut convenir qu'en effet les difficultés sont très-grandes, et nous croyons devoir citer textuellement un passage de Dolpecli, afin de bien mettre en évidence les points qui, selon cet auteur, restaient à éclaircir. et qui.

aujourd'hui^ sont loin d'être élucidés, malgré les travaux modernes sur Tanatomie pathologique.

« Jusqu'à quel point, dit Delpech, les surfaces articulaires sont-elles intéressées ? Quelles sont la nature et l'étendue de leurs lésions? Les désordres sont-ils tels qu'ils puissent être réparés? La nature travaillera-t-elle à la guérison? L'a-t-elle entreprise? Jusqu'à quel point ce travail est-il poussé? Autant de questions impossibles à résoudre, tant que les choses demeureront dans l'état où elles sont. La distension des parties molles, les apparences vraies ou fausses de fluctuation ne peuvent fournir aucune donnée pour la solution du problème; l'engorgement peut être considérable partout sans que les lésions organiques aient marché du môme pas; Taccumulation de la synovie peut distendre Tarticulation sans qu'il y ait production d'ichor ou de pus; eûfin^ la tuméfaction des paquets cellulaires intcrarticulaires peut donner de fausses apparences de fluctuation, qui feraient mal juger de l'état des organes cachés. » (Delpech, Maladies chir,^ t. III, p. 731.) Ce que disait Delpech en 1816 est encore vrai aujourd'hui. Nous n'entreprendrons donc pas de faire la s3rmptomatologic difl'érentielle des diverses variétés de tumeurs blanches; des travaux spéciaux sont nécessaires pour éclaircir ce point obscur de pathologie chirurgicale.

Quant au diagnostic absolu des tumeurs blanches^ il n'est point diflBcile. Avec quelle maladie, en effet, pourrait-on les confondre? Est-ce avec une hydarthrose simple, un rhumatisme articulaire aigu ou avec une arthrite sèche? Cela est impossible. Tout au plus pourrait-on se méprendre dans le cas où l'hydarthrose et le rhumatisme envahiraient une articulation profondément située, ou passeraient à l'état chronique en désorganisant les tissus et mettraient le membre hors d'état de fonctionner. Mais alors n'aurait-on pas affaire à une véritable tumeur blanche, dans l'acception que nous avons réservée à ce mot?

Il en est de môme lorsqu'il s'agit de rechercher si un abcès communique ou non avec l'articulation sur les côtés de laquelle il se trouve placé. Il suffit habituellement d'une exploration attentive faite, soit avant, soit après l'ouverture de la collection purulente, pour découvrir s'il y a un passage de l'extérieur à l'intérieur de l'articulation. On peut également en suivant avec attention la marche de la maladie reconnaître le moment où du pus, contenu dans l'articulation, a traversé la synoviale, pour faire irruption dans le tissu cellulaire du voisinage.

Le traitement, d'ailleurs, dans l'étal actuel de la science, ne serait-il pas le môme dans le cas où l'on diagnostiquerait une tumeur blanche, ou un rhumatisme chronique, ou une hydarthrose dont le liquide serait devenu purulent? Dans ce cas encore, ce qui ferait la difficulté

76Ji AFFECTIONS DES AETICULiTlOIlS.

serait de savoir jusqu*ii quel point tel ou tel tissa est malade, ou quel est le tissu plus spécialement malade; ce qui démontrerait de noorean l'importance d*un diagnostic différentiel entre les diverses variétés de tumeurs blanches.

Ainsi donc, en résumé^ nous dirons qu'il n'est point difficile, après avoir examiné une articulation malade, de prononcer sll y a iummw blanche dans le sens que tous les auteurs attachent à ce mol; mais qu'il est presque impossible, dans Tétat actuel de la science^ de direi quelle variété de ces maladies si complexes on a affaire, et « quel degré sont arrivées les altérations qui caractérisent anatomiquement ces variétés. Mais si le diagnostic des lésions matérielles est important, celui de la cause sous l'influence de laquelle s'est développée la maladie ne l'est pas moins. On comprend de quelle utilité il sérail, pour le pronostic et le traitement, de reconnaître que la maladie est due à la syphilis, au scorbut, à une affection rhumatismale ou scrofii* leuse, etc. , etc.

Quand les ligaments sontdétruits, il est habituellement facile, quand l'articulation est superficielle, de constater des mouvements anormaux plus ou moins étendus. Mais cela cesse de l'être quand Farticalation est profonde et qu'elle jouit, comme cela a lieu pour les énarthroses, de mouvements trës-étendus.

Pour établir son diagnostic au début de l'affection, M. R. BlarjoUn examine avec soin s'il n'y a pas quelque chose d'anormal dans l'attt* tudedu malade. Pour un œil exercé, il y a, dans cette recherche, k trouver de précieux renseignements.

Panni les affections qui peuvent encore simuler la tumeur blanchr. nous devons mentionner :

l** Les tumeurs fongueuses qui se développent dans la syuoviale qui entoure les tendons. En effet, si dans certains cas, ces tumeurs laissent aux mouvements articulaires toute leur liberté, et si leur siège parait être franchement extérieur à l'articulation; d'autres fois, comme la démontre M. Didard (thèse de Paris, 18r)9), leur diagnostic présente des difiicullés presque insurmontables. CVst ce qui a lieu lorsque ces tumeurs fongueuses pénètrent dans l'articulation ou se propagent à toutes les parties molles qui l'entourent, de façon à constituer cette classe de tumeurs blanches auxquelles Velpeau donnait le nom dextracapsul aires.

2* Certaines tumeurs qui prennent naissance dans Tépiphysc, et qui s'accompagnent au début de douleurs et d'un empâtement analogue à celui des tumeurs blanches.

On trouve dans la science plusieurs exemples dans lesquels cette confusion aurait eu lieu ; il parait même, au dire de M. E. Nélaton, que cette erreur aurait été commise par Velpeau. à propos d'une tumeur

à myéloplaxes qui se serait développée dans l^extrémité inférieure du fémur.

Marche, Durée, Pronostic. — La marche des tumeurs blanches est habituellement lente^ et il n^est pas rare de les voir durer un grand nombre de mois et môme plusieurs années.

Le pronostic, envisagé d'une manière générale, ressort évidemment de ce que nous avons dit dans le chapitre précédent Quelquefois la guérison complète peut être obtenue à la première période; mais cette heureuse terminaison est rare loi^sque la maladie est ancienne et que les lésions matérielles sont déjà fort avancées : en effets on ne peut guère^ à ce moment, conserver l'espérance de voir le mal rétrograder.

Les tumeurs blanches dont le siège est dans les os sont, de toutes, les plus graves; il est rare^ en effet, de les voir guérir radicalement : alors même qu'elles s'amendent, elles laissent toujours dans l'articulation des traces qui gênent ou paralysent plus ou moins les mouvements. Celles au contraire qui ont leur siège primitif dans les parties molles^ alors même qu'elles sont arrivées à leur dernière période^ peuvent guérir; quelquefois même les mouvements se rétablissent, mais toujours, il est vrai, après un temps très-long.

Lorsque les ligaments sont détruits, ce qui se reconnaît à la mobilité des surfaces osseuses, il n'est guère permis d'espérer la guérison. Toutefois, lorsqu'on Tobtient, ce n'est qu'au prix, ou d'une ankylose qu'aucun moyen ne pourra détruire, ou d'une fausse articulation qui se forme après le déplacement des surfaces articulaires.

Il en est de même lorsque les tissus qui entourent la synoviale ont subi la transformation lardacée, ou lorsque Tarticulation contient beaucoup de pus et de fongosités.

Lorsqu'en frottant les os Tun contre Tautrc on a constaté une érosion des surfaces cartilagineuses, caractérisée par le craquement et la crépitation, si la maladie rétrograde, ce qui est très-rare, les mouvements peuvent être considérés d'une manière à peu près certaine comme perdus. Et si nous nous exprimons avec cette réserve, c'est que nous connaissons plusieurs faits de guérison de tumeurs blanches ayant présenté ces caractères ; les malades pouvaient se servir de leur membre et même marcher sans douleur, quoique Ton entendit distinctement un frottement rugueux et sec lorsqu'ils exécutaient les légers mouvements que leur permettait une ankylose incomplète du genou gauche.

Il faudra surtout prendre en considération l'âge, le tempérament du malade, la cause de la maladie, le nombre et l'importance des articulations affectées, les traitements mis précédemment en usage, si l'on veut arriver plus sûrement à un pronostic motivé; on devra toujours

IfÉLATOH. — PATE. CHUl. U. — 49

766 AfFECTIONS im AHnCUiATIOllib

se rappeler enfio qu'il n'est peut-être point de maladie qui donne Uea à plus de mécomptes que celle qui nous occupe en ce moment.

Taaitembnt. — Il faut diviser le traitement des tumeurs UawAes en général et local. Le traitement général s'adressera à la conatitulâoa du malade, et souvent par là môme à la cause de la maladie, tandis que le traitement local sera dirigé contre les diverses allératkMi8 matérielles que Ton aura pu reconnaître. Biais il faut bien avouer avec Bou (article Tum. bujichks, Dict. en SO vol.) que ce dernier traitement 9A presque totalement empirique.

Traùemeni général. — Si l'on a reconnu que l'atrection arCioulairs est sous la dépendance de la syphilis, on administrera avec succèi ki nercurianx, et mieux Tiodure de potassium qui réussit si bien oootre les accidents tertiaires de la sypbiUs.

Dans le cas de scorbut ou de diathèse rhumatismale on emploîan les remèdes propres à combattre ces états constitutionnels.

Dans les cas où Ton aurait afEaire à une diathèse rhumaUsmale, on pourrait recourir aux moyens dont nous avons parlé à pnqiMM de Vu' thrite sèche^ et dans les cas où les malades auraient une constiln* tion vigoureuse, les saignées locales, les grands bainsj les débilitants de toute espèce, en un mot, devraient être activement emfdojëSi de manière à empêcher Fétat général de venir aggraver l'étal local

Enfin dans le cas de diathèse scrofuleuse, qui parait tenir aoas a dépendance un si grand nombre de tumeurs blanches développées chez les enfants et les adultes, on aura recours aux bains de mer, an bains iodés, ou aux bains sulfureux ; on administrera à l'intérieur l'huile de foie de morue, à la dose d'une cuillerée à bouche, tous les matins. On a encore proposé l'administration de Tiodure de potassium. Mais l'expérience au lit du malade a démontré que cette préparation est kÛD de réussir aussi bien que l'huile brune de foie de morue.

Le chlorhydrate (muriate) de baryte, autrefois employé et préconisé par Lisfranc, est aiyourd'hui abandonné par tous les praticiens. Il en est de môme des préparations d'or et d'antimoine préconisée* par Chrestien. Abernethy et Lloyd administraient aussi dans les cas df diathèse scrofuleuse des pilules mercurielles, à dose de 0,25 ceotigr. tous les soirs; ils faisaient en même temps prendre de la décoction de salsepiireille. A. Cooper a fait remarquer que ces moyens ne sont poiat propres à favoriser riuuélioration de la constitulioa {loc. cit,j p. 218). Abernethy a encore proposé le fer et ses préparutiona. Certainement, si les symptômes de chlorose étaient évidents, il faudrait avoir recours à ce puissant modificateur; mais les faits cliniques prouvent que, dans les c<is orilinaires, loin d être utile, il devient souvent nuisible par suite de Texcitaliou que développe son administntiuik Quant à Texercice au grand air, malheureusement il n'est guère

DES TUMEUBS BLANCHES EN GÉNiEAL. 161

possible d'y songer lorsqu'on a affaire à une tumeur blanche d'un membre inférieur. L'aération, Tinsolation et un régime tonique, composé de viandes noires et rôties^ seront souvent d'une plus grande eflScacité pour modifier la constitution scrofuleuse que tous les médicaments amers, qui souvent ne font que débiliter l'estomac et dégoûter le malade.

Tels sont les moyens thérapeutiques généraux que Ton devra opposer aux diverses prédispositions des individus affectés de tumeurs blanches.

Traitement local. — C'est certainement le plus important. Un grand nombre de tumeurs blanches, en effet, sont purement une affection locale, soit parce qu'elles sont le résultat d'une entorse^ d'une cause traumatique, soit parce que la cause générale qui les avait produites a disparu; dès lors le traitement local doit avoir seul de l'efficacité; et même dans les cas où la maladie a sa source dans l'organisme, il devient de la plus haute importance : comme preuve, nous citerons l'exaspération produite par les mouvements intempestifs, le bien-èlre qui résulte au contraire de Timmobilité.

Ce traitement local devra tantôt s'adresser à la nature de la maladie, comme le traitement général d'ailleurs; d'autres fois, au contraire, aux accidents qui résultent de la lésion organique. Pour être bien compris, citons un exemple. Soit un cas de tumeur blanche dans laquelle les symptômes prédominants sont la rougeur, la chaleur, l'inflanunation en un mot, on devra mettre en usage les ventouses^ les sangsues, les émissions sanguines locales. Si la maladie est indolente, c'est aux excitants (douches^ frictions) que l'on aura recours. C'est donc ici la nature de la maladie qu'on a attaquée par le traitement local.

Qu'il y ait au contraire ramollissement des ligaments, décortication des cartilages, c'est contre ces accidents que sera dirigée la thérapeutique locale; on devra chercher à s'opposer à la luxation des surfaces articulaires, et à favoriser l'ankylose par les bandées inamovibles ou les gouttières.

A. Émissions sanguines locales. — Latta {System of Snrgery, t. I, cbap. vi) dit avoir, par des applications réitérées de sangsues et en grand nombre, obtenu des guérisons nombreuses de tumeurs blanches. Lisfranc, en France, a aussi préconisé cette méthode. M. Chassaignac a de même conseillé les mouchetures répétées tout autour de l'articulation malade. Nous croyons facilement aux succès obtenus, surtout lorsque l'on emploie les saignées locales^ alors que la maladie n'a pas encore désorganisé profondément les tissus. L'ostéite, en effet, et l'inflammation de la synoviale jouant un grand rôle dans le début des tumeurs blanches, on comprend à merveille Taction des déplétions sanguines locales. Mais il faut, pour qu'elles aient de grandes chance»

770 AnBcnom job AmcuLkmom.

loDy avec des bandes de toile oa de flanelle, qu'on peut rendre solides m les imbibent de dextrine on d'amidon, ou bien avec des genomllères on antres bandages appropriés à l'articulation à laquelle on a allUre.

La compression à l'aide des bandelettes de diach^^on a cet avantage qu'elle ne se déplace point et s'exerce partout également. Quetqoss auteurs ont attribué au diachylon des propriétés spéciales que d'antres lui contestent. C'est Baynton qui, le premier, eut l'idée de ce moyen thérapeutique. En France, Velpeau l'a popularisé. Lavacherie, de Li^, dans un mémoire spécid, a essayé de répandre encore davantage son usage. Il est certain qu'il rend des services : seulement, il faut changer les bandelettes tous les huit ou dix jours, en raison de ee que, retenant la transpiration, elles conservent autour de la jointure une humidité qui, quelquefois, fait naître une irritation eczématen ae.

La compression qu'on exerce à l'aide des bandes de toile ou de flanelle est plus facile i appliquer, mais se relâche aussi plus facQement. Il faut d'ailleurs unir ce mode de compression à celui que l'on opéra avec les bandelettes, car, sans cela, le membre, comprimé seulement vers le point correspondant à l'articulation, s'engorgerait au-dessous et deviendrait douloureux.

Celle que l'on obtient à l'aide de bandes de caoutchouc est habituellement trop forte et intolérable, tandis que les genouillàres de Ussu élastique peuvent rendre quelques services lorsqu'elles sont convenablement appliquées.

Quant aux bandages faits de toile, de peau de chien ou de chamois, et destinés à s'appliquer tout d'une pièce sur l'articulation, ce sont de tous les moyens de compression les plus mauvais.

n n'en est pas de môme de ceux qui sont confectionnés à la manière de Burggraeve; ceux-ci, en effet, ont Tavantage d'exercer une compression puissante et facile à supporter, grâce à la douceur et à l'élasticité de la ouate qu'ils contiennent.

Pour rendre cette compression plus régulière encore, on peut placer dans les enfoncements des cônes d'agaric, ou des pyramides de com* presses graduées, etc.

La compression agit de plusieurs manières : elle repousse les liquides qui engorgent les parties malades ; elle empêche que le sang n'afflue en aussi grande quantité dans les parties molles, par conséquent ralentit la circulation capillaire, et enfin elle immobilise la jointure. Il est vrai que ce dernier objet n'est ici qu'accessoire et n'a lieu que lorsqu'on place des attelles dans le bandage ou qu'on le solidifie à l'aide de mélanges particuliers. Mais c'est une méthode bien différente que l'on emploie alors; c;ir en môme temps que Ton a recours & la compression avec les bandelettes ou les genouillères, on se propose souvent de faire cxdcuter aux jointures des mouvements modérés.

DES TTTMEURS BLANCHES EN gSNÉRAL. 771

Le parti qu'on peut tirer de cet agent thérapeutique est immense; il arrÎTe souvent qu'à l'aide de la seule compression on fait cesser des douleurs que rien n'avait pu calmer, et qu'on rend aux malades le sommeil dont ils étaient privés. Maïs, comme Ta fait remarquer Velpeau, c'est une arme dangereuse qui fait des merveilles dans des mains expérimentées, et amène quelquefois des désordres irréparables, quand elle est maniée par des mains inhabiles. Pour être bien faite, il faut qu'elle soit partout égale et surtout modérée ; il faut, en un mot, plutôt faire une contention qu'une compression, et ce précepte doit surtout être pris en considération, lorsqu'on applique ce moyen thérapeutique sur des parties enflammées, plus susceptibles de se gangrener que des parties saines.

Quand faut- il appliquer la compression? quels cas la réclament? Telle est la question qu'il faudrait se poser actuellement. Malheureusement cette même question est impossible à résoudre ailleurs qu*en présence des faits, au Ht du malade. On peut dire seulement d'une manière générale qu'elle ne sera utile qu'alors que la suppuration n'aura pas envahi l'articulation, ou bien lorsque le pus étant évacué, il ne restera qu'une induration chronique des tissus environnant la jointure.

E. Immobilité. — Les chirurgiens, ayant remarqué que, lorsqu'une articulation est malade , les moindres mouvements déterminent de vives douleurs, conçurent bien vite l'idée d'immobiliser la jointure, guidés d'ailleurs par cette règle générale de thérapeutique qui veut que Ton condamne au repos l'organe malade. Aussi le séjour au lit pour les membres inférieurs, et la suspension par une écharpe pour les membres supérieurs, sont-ils généralement prescrits dans les cas de tumeurs blanches. Mais, comme l'a fait remarquer avec juste raison Bonnet, ce n'est point là une immobilité de l'articulation; car les surfaces articulaires n'en jouent pas moins les unes sur les autres, malgré la suspension dans une écharpe ou le repos au lit : aussi A. Paré, Ravaton et tous les chirurgiens modernes ont-ils cherché des moyens propres à prévenir les mouvements, non point du corps, mais de l'articulation malade.

C'est pour atteindre ce but qu'ont été inventées ces gouttières métalliques de fil de fer, de plâtre, etc., suspendues ou non suspendues, ainsi, d'ailleurs, que tous les bandages dits inamovibles. Nous n'avons pas besoin de décrire ici ces appareils, dont nous avons déjà parlé. (Voyez Fractures, t. II.) Nous devons ici seulement juger et apprécier leur efficacité.

Disons d'abord que, de ces appareils qui tous atteignent le même but, l'immobilité des surfaces articulaires, les uns laissent à découvert une notable partie des téguments vis-à-vis de l'articulation malade, les autres les cachent complètement. Les premiers permettent, grâce à

112 Amenons dbs AinouLATion.

cet artifice, de traiter la maladie par d'autres moyens, les mous, h cautérisation transcurrente, etc., de réunir, par conséquent^ den méthodes thérapeutiques puissantes. A cet afantage qootons eneoie celui de pouvoir être appliqués dans les cas où la snppnntkm s'eit emparée de Tarticulaiion, parce qulls permettent réconlement dn pm au dehors.

On pourrait croire tout d'abord que les gouttières de métal peuwt seules être employées dans ces cas compliqués; il n'en est rien : tel bandages dextrinés et plâtrés, à Taide de îénêtres habilement né* nagées^ remplissent les mêmes indications et ont de plos Ti d'assurer une immobilité plus complète, car ils se moulent bien sur les contours du membre. Ces appareils agissent en fiivorisant k dégorgement des parties enflammées : grâce k la légère comprassioo qu'ils exercent continuellement, ils font cesser les douleurs, et de K résultent le calme et le sommeil.

D'après ce que nous venons de dire de l'immobilité dans le traitement des tumeurs blanches^ on voit que ce moyen thérapeatiqDe, si eflkace, peut et doit trouver sou application à toutes les périodes de la maladie, soit comme moyen préventif, soit comme moyen cnntif, et quil n'exclut point d'ailleurs d'antres modes de traitement local, teb que la cautérisation et les frictions avec les diverses pommades doit nous allons parier tout à l'heure. Néanmoins cette opinion a été combattue par quelques auteurs, et en particulier par MM. Mdli et Lafiirgues, qui prétendent que les mouvements constituent le meilleur mode de traitement des tumeurs blanches. Tout le monde est d'accord pour reconnaître que cette méthode produirait les résultats les plus Acheox sur une articulation qui serait le siège de douleurs vives et faciles à augmenter par la pression, et qu'il ne convient d'exercer des mouvements qu'au moment où les souffrances disparaissent et où la guérison est presque complète. A cette époque^ ces mouvements ont pour avantage de diminuer la roideur et de prévenir l'ankylose^ sans expo* ser â réveiller dans la jointure une inflammation trop vive.

Enfin, quelques auteurs pensent qu'il est utile de permettre au ma* lade de marcher, et qu'il sufiit de .soutenir solidement l'articulation affectée, à l'aide d'appareils spéciaux.

F. Frictiom. — On peut faire des frictions sèches, ou des frictions avec des pommades ou liniments, dont les uns sont regardés comme fondants et les autres comme excitants.

Les frictions sèches ne s'emploient guère que dans la période de non-inflammation, alors que l'engorgement parait être passif et qull s'agit de réveiller la vitalité des tissus. C'est une espèce de massage destiné à assouplir les muscles, à faciliter leur contraction, en même temps qu'à ranimer la circulation capillaire que l'induration du tissu

cellulaire avait presque anéantie. Ces frictions ne conviennent point dans les cas où l'articulation est chaude et douloureuse; elles pourraient accroître Tinflammation naissante, et la réveiller lorsqu'elle commencerait à s'éteindre; mais aussi elles sont d'une utilité incontestable pour vaincre l'ankylose dite incomplète.

Quant aux frictions à l'aide de pommades ou liniments^ elles varient beaucoup. On a proposé les frictions ou onctions faites avec Tonguent mercuriel à haute dose, et pour le faire plus sûrement pénétrer à travers les tissus, on peut enlever Tépiderme par l'application d'un large vésicatoire. En associant ainsi la vésication à l'application locale du mercure, on a obtenu des succès incontestables, surtout dans les c^s où la maladie avait été déjà attaquée par les antiphlogistiques. On sait que le mercure, en agissant comme antiplastique du sang, est luimême un puissant moyen de combattre les engorgements inflammatoires.

Nous ne ferons pas le môme éloge des autres pommades dites résolutives et fondantes, telles que celles à l'iodure de plomb, l'iodure de potassium, etc., l'amélioration qui suit quelquefois leur application ne pouvant pas toujours leur être attribuée d'une manière évidente.

Les pommades excitantes n'agissent souvent que comme vésicantes et révulsives : telles sont les pommades avec le tartre stibié (pommade d'Autenrieth), les pommades ammoniacales, l'huile de croton tiglium, etc. ; la pommade à l'azotate d'argent, mise en usage par Jobert, n'agit pas autrement non plus; elle détermine une éruption vésiculeuse et fait bientôt cesser et les douleurs et l'engorgement On l'emploie à la dose de i!i à 8 grammes par 30 grammes d'axonge, en renouvelant plusieurs fois son application {Bulletin de thérapeutique). J'ai usé souvent avec succès de ce moyen. D'autres fois, les pommades et liniments semblent plus particulièrement agir comme fondants, c'està-dire comme propres à ranimer la circulation languissante : tels sont le baume opodeldoch, celui de Fioravanti, le baume nerval, l'huile camphrée, etc., etc.

Toutes les frictions sèches ou faites avec les baumes, liniments ou pommades, n'ont donc pas une très-grande prise sur la maladie ellemême; elles ne font que faciliter le retour à l'état normal lorsque l'affection a disparu dans ce qu'elle a de spécial, s'il nous est permis de nous exprimer ainsi.

11 faut en excepter, cependant, les badigeonnages avec la teinture d'iode, les onctions avec l'onguent napolitain, et les frictions avec les pommades vésicantes, qui ont véritablement une efficacité non douteuse sur les symptômes qui caractérisent la période inflammatoire des tumeurs blanches.

G. Chaleur sèche. — Au dire de quelques observateurs, la chaleur sèche

77& ilFRCnONS DBS ARTICITLATIONS.

qae Ton obtient en plaçant aatoor de rarticulation des sachets oo d» bottes fermées, remplies de poudres, d'eau ou d*air chauds, aunioit une certaine efficacité. Contrairement à cette opinion, les essais lealêi par Bonnet et par nous semblent démontrer que ces moyens sont gêné» ralement peu utiles et mal supportés par les malades.

H. Douchée. -^ Elles peuvent être prises sous forme de vapeur on à l'état liquide. On peut les charger de principes aromatiques oa de seb de diverse nature, dont l'activité viendra se joindre à celle de taa ou de la vapeur.

On peut dire d'une manière générale que les douches ne doheal guère être administrées que dans les tumeurs blanches cametérisési par une atonie qui feit sentir ses effets, non-seulement sur Tarticali* tion malade, mais aussi sur toute la constitution. Elles sont sorMI utiles dans les engoi^ments articulaires chroniques qui succèdent I la période inflammatoire, lorsqu'on a été assez heureux pour rarrMer dans sa marche ; elles agissent alors comme le massage^ les fHctioas sèches, les frictions avec les divers liniments excitants, etc., etc. BIcs réussissent même souvent là où ces moyens thérapeutiques avataat échoué.

Mais si Ton voulait les employer alors qu'il existe encore de la doaleur accompagnée de chaleur et d'élancement dans la jointure, on ris* querait de voir les symptômes s'exaspérer sous l'influence de cette thérapeutique intempestive.

Les douches froides, les douches salines, sultareuses, aromatiques, sont celles que l'on emploie le plus fréquemment.

C'est dans des cas analogues que J. Hunter conseillait les bains de mer; les bains iodés ont été dans ces derniers temps mis en usage par Lugol, qui dit s'en être très-bien trouvé.

N'est-ce point de la m(>mo manière, et en produisant un bain local autour de l'articulation, qu'agissait le moyen proposé et employé avec succès par Richerand? II enveloppait toute la jointure d'un morceau de taffetas gommé dont les bords, collés sur la peau, interceptaient toute communication avec l'extérieur. On ne levait l'appareil qu'au bout de quelques jours, et Ton trouvait la peau humide et comme macérée dans la perspiration cutanée, retenue à Tintérieur. (Richerand, Nonogr» chirurg.y t. III, p. 175.)

ï. Topiques thnoUienfs et narcotiques. — Les topiques émollients vantés par quelques chirurgiens n'agissent-ils pas également par Thumidité (|u'ils entretiennent autour de larticulalion? Leur application parall éire indiquée, de mémo que celle des topiques niircotiques, lorsque rindammation pn^ent^ un certain degré d'acuité et cause de vives douleurs.

J. — La ponction de l'articulation a été proposée par Bauer. On corn-

DES TlTMEmiS BLANCHES EN GÉNÉRAL. 775

prend difficilement pourquoi elle a été vantée par MM. Barvell et Sayre, qui prétendent que, dans un ^nd nombre de cas, cette ponction a fiiit disparaître des épanchements abondants et douloureux; l'observation, en effet, démontre chaque jour la rareté de ces épanchements dans les véritables tumeurs blanches.

K. — Que dirons-nous des astringents? Quelle peut être leur puissance sur une maladie qui désorganise aussi profondément les tissus? Quelle pourra être raction de compresses imbibées de sous-acétate de plomb, d'eau vinaigrée, etc., etc.?

Après avoir passé en revue les divers moyens employés dans le traitement, soit général, soit local, des tumeurs blanches, en spécifiant les cas où ces agents thérapeutiques trouvent plus spécialement leur application, il nous reste à exposer le traitement chirurgical, s'il nous est permis d'employer cette expression, que réclament certains accidents liés à ces affections. Nous voulons parler des abcès, des fongosités, des rétractions, des déplacements; nous agiterons ensuite la question de Tamputation du membre et celle de la résection des extrémités articulaires.

Nous avons précédemment exposé comment, dans le cours de la maladie, il se forme, soit dans l'articulation elle-même, soit en dehors d'elle, des collections purulentes dont nous avons étudié avec soin les caractères anatomiques. Ces abcès peuvent être divisés très-simplement en abcès intra-articuiaires et abcès extra-articulaires, et ces derniers peuvent être ou ossifluents ou simplement développés dans le tissu cellulaire périphérique, sans aucune communication arec le système osseux ou la cavité articulaire ; ils sont de simples phénomènes de retentissement inflammatoire. Ces abcès, on le comprend, ne devront pas être traités de la même manière.

Les abcès intra-articulaires sont, de tous, les plus importants. Faut il ou non les ouvrir? Mais ici encore la question est complexe : lorsqu'ils viennent, après avoir rompu la capsule articulaire, fuser entre les muscles, il n'y a pas à hésiter, il faut donner issue au pus. Hais les chirurgiens sont partagés sur le mode d'ouverture : les uns veulent qu'on incise largement les téguments, afin d'éviter le croupissement du pus, et surtout son altération par le contact de l'air; les autres, dans le même but, recommandent les incisions, ou plutôt les ponctions étroites, mais souvent renouvelées. C'est cette dernière méthode qui nous paraît la plus rationnelle. Boyer le premier en a donné le précepte, et, comme pour les abcès migrateurs de la colonne vertébrale, il se servait d'un bistouri étroit qu'il plongeait obliquement sous un pli de la peau. De nos jours, M. J. Guérin a proposé de remplacer le bistouri par un trocart à l'extrémité duquel s'adapte une seringue qui sert à aspirer le pus.

776 AfrECTIONS DES ▲ITICULàTiOII8«

Toutes les fois que Tabcès se reproduit, ou pratique ubo aouvslie ponction ; il faut avoir soin d'ezeieer après Tévacuatioo mm sion l^re et de couvrir l'ouverture fiûte par le tooeart «vae mouche de diachylon. De cette muiière on ne guteii pas Vtboè^ on pallie, autant qu'il est possible de lefaire, les^mplAi anxquds auraient donné lieu : soit la dispersion du pas dans les patliei molles, si Ton n'eût pas ouvert; sott son altération par le coolisl i$ Tair, si l'on eût ouvert largement.

Si l'abcès, au lieu de rompre la membrane synoviale, veste ooalsi dans l'articulation, faut-il donner issw au liquide? Sans doute, si k capsule était tellement distendue que l'on pût craindre sa mp^avib I serait prudent, en employant le procédé mentionné d'ouvrir une voie au pus; mais nous pensons qu'à moins de ce ticulier^ il faut s'abstenir de toute opération. Mous hésiterioas à le conseil de faire dans la cavité articulaire des injectimis eomme l'a proposé H. Bonnet,

n est vrai que le chirurgien de Lyon ne veut appliquer celte qu'à ce qu'il appelle les abcèt froids des articulations sans attériliSB avancée des os, ou de la synoviaJe.

On sait également tout le parti que M. Chassaignac a tiré da ânSm^h qui assure au pus un libre écoulement, et permet de fidre diiqM jiir des injections détersives et modificatrices.*

Les abcès froids, ossifluents, extra-articulaires, s'ils pouvtteiil tUti bien nettement diagnostiqués avant leur ouverture, devraienl Hn soumis aux règles de traitement que nous avons exposées dans nolif article général (voy. 1. 11, p. 112 etsuiv.); mais malheureusement les symptômes qui les caractérisent ressemblent tellement à ceux des abcès dits de voisinage, qu'il est bien difiicile de différencier ces abcès ks uns des autres, et souvent môme de ceux qui communiquent avec l'articulation.

Quant aux abcès de voisinage, nous pensons qu'il faut encore s'abstenir pour eux des larges incisions, et cela pour plusieurs d*abord on n'est jamais bien certain qu'ils ne communiquent point la synoviale ; puis nous avons démontré qu'ils pouvaient plus tard se transformer en abcès articulaires; enfin, la peau qui les recouvre, lai tissus dans lesquels ils se sont développés n'ayant pas une grande tendance à la réparation, leur ouverture reste béante, le pus fourni par leur fond devient de mauvaise nature et bâte la terminaison fatale.

M. Hichet nous a transmis l'observation d'un jeune homme de dixsept ans chez lequel un abcès de voisinage fut largement ouvert; à partir de ce moment, les phénomènes inflanunatoires locaux et h fièvre, qui, jusque-là, avaient été très-modérés, s'aggravèrent à ce point que les os gonflés se portèrent du côté où existait la solution de ooa-

BBS TUMEURS BLANGHB8 EN GÉNÉRAL. 777

tinuiié à la peau, la distendirent, la gangrenèrent, et sortirent complètement au dehors par Touverture primitivement faite pour l'évacuation du pus. L'autopsie de l'articulation démontra qu'il n'y avait qu'une cuillerée de sérosité sanguinolente dans la cavité synoviale.

On a proposé le fer rouge, les caustiques, dans le but de former une eschare qui, à sa chute, donnerait issue au pus; on a aussi voulu exciter le fond de Tabcès par ces mêmes moyens. Il faut avouer que dans certains cas où il est besoin de donner à l'inflammation languissante une certaine activité^ ces moyens ne seraient pas à dédaigner.

On a conseillé aussi de modifier les trajets fistuleux à l'aide d'une solution de nitrate d'argent, de la teinture d'iode ou d'autres substances plus ou moins caustiques. Je me suis moi-même servi avec avantage de la liqueur de Villate, qui a d'ailleurs été vantée, avec juste raison, par M. Notta, dans les cas où la fistule prenait sa source dans un os carié. Il est bien entendu que l'extraction des séquestres devrait être également pratiquée, s'il était démontré que ces derniers s'opposent à la guérison.

Le traitement des fongosités développées dans le cours d'une tumeur blanche ne doit nous occuper qu'un instant comme traitement chirurgical. Nous avons prouvé que ces fongosités (voy. Anat. paih.) sont le résultat d'une inflammation chronique de la séreuse articulaire. On a proposé de les détruire ou mieux de les affaisser par une compression énergique faite avec des pyramides de compresses, des cônes d'agaric et même des plaques de plomb. Il faudrait joindre à ces moyens chirurgicaux les douches, les applications des pommades iodurées, le massage, les frictions sèches, etc.

Lorsqu'une tumeur blanche débute, les malades, pour éviter les» douleurs, fléchissent instinctivement le membre affecté ; il en résulte que les muscles, ainsi que les ligaments articulaires, accoutumés à cette flexion, s'y façonnent d'une telle sorte que si l'on veut obtenir la guérison par ankylose, et que Ton veuille préalablement redresser le aiembre, on éprouve les plus grandes difficultés. Or, il est de la plus haute importance, pour les tumeurs blanches du membre inférieur, d'obtenir ce redressement, car le membre, une fois ankylose dans la flexion, ne pourrait plus remplir aucune de ses fonctions.

Pour obtenir ce résultat, il faut placer des lacs extenseurs et contreextenseurs, puis tirer graduellement sur la jointure, jusqu'à ce que l'on ait amené le membre dans sa rectitude. Ces manœuvres sont ordinairement douloureuses ; mais il ne faut pas cependant renoncer au redressement, à moins que Ton n'ait à redouter des accidents inflammatoires, qui arrivent rarement lorsque l'on prend les précautions convenables.

Tous les chirurgiens ne sont pas d accord sur la position qu'il con-

778 AFFSCTIOMS DBS ARTIGULATiONS.

vient de donner aux membres; quelques-uns, Gomine Malgaigne, Martin et Gollineau^ prétendent que la demi-flexion est préférable^ mène lorsque Tarthropathie siège à la banche ou au genou. Suivant eux, dans cette position, les jointures sont dans un repos plus complet et Tankylose est moins à redouter. Cette opinion est loin d'être partagée par la majorité des chirurgiens : presque tous, en effets recoaunandenl de placer l'articulation dans la position qui conviendrait le nùeux dans k cas où il surviendrait une ankylose; c'est ainsi qu'ils conseillent de maintenir le coude fléchi jusqu'à angle droit, tandis qu'ils prescriveat de maintenir la hanche ou le genou dans Textension. Tandis que les uns conseillent, lorsque le membre est dans une position vicieuse, dt le ramener lentement, soit à l'aide des mains, soit à l'aide d'appaieils dans la position indiquée, flexion ou extension, suivant l'artioMlatîoa affectée, d'autres, à Tinstar de Bonnet, n'hésitent pas à recourir au ve> dressement brusque et instantané. L'application de cette méthode est d'ailleurs facile, lorsqu'on a soin d'employer le chloroforme poor vaincre la résistance douloureuse que pourraient opposer lea ligament» et les muscles rétractés. Cette méthode a fourni d'excelleiils réeultets dans un grand nombre de cas; toutefois elle expose phis que le rediessement gradué à produire des déchirures dans les tissus fibreux et une inflammation aiguô dans l'articulation. Enfin, quelques chimrgieai n'ont pas craint de proposer, à l'exemple de fiauer, la section des te»dons des muscles contractures, dans le but de faire cesser les doukon et de ramener les surfaces articulaires dans une bonne position.

Nous n'entendons parler ici que des cas dans lesquels l'ankylose est eii voie de formation; nous discuterons plus tard, à l'article Ankyio9f, l'emploi des moyens proposés par Louvrier pour redresser les articulations ankylosées.

Si l'on a aii'aire à des tumeurs blanches dans lesquelles les os se sont luxés, il faudra chercher à obtenir la réduction , mais seulement dans les cas où elle peut être tentée sans que l'on redoute l'exaspération des accidents qui ont amené cette luxation. Et dans les cas où, après réduction, cette luxation menacerait de se reproduire, on mettrait tout en œuvre pour l'empêcher. C'est donc dans ces cas que VimmotiiîM' fion des articulations à l'aide du bandage dextriné est de la plus grande efficacité.

Nous avons dit que malheureusement la terminaison des tumeurs blanches est loin d'être toujours heureuse ; trop souvent, en effet, le traitement que nous venons d'exposer reste sans succès, la maladie continue ses progrès, et il devient évident que l'ablation du membre atl'eclé |)eut seule désormais sauver la vie du patient.

Mais quand faut-il pratiquer Taniputiition? C'est là, il ne faut pa* se le dissimuler, une (question de la plus haute importance.

DBS TVIHHIA^ 9yUI|CU9 BU QSMilAL. 179

Avi^nt d'agitcor €ette quostiQo, U faut examiner tou» les organes» afin de savoir s'ils sont sains^ et si^ par conséquent, on ne fera pas une opération inutile. Cette précaution, utile pour toutes les opérations, est ici d'autant plus importante^ que Tobservation de tous les siècles a démontré la fréquente coïncidence des tumeurs blanches et de la pbthisie pulmonaire.

Ce développement des tubercules n'est-il, dans la maladie qui nous occupe, qu'uAC coïncidence^ ou n'y aurait-il pas, comme le pensent certains chiru^ieps, un rapport de cause à effet entre ces deux phénomènes? Velpeau professait que lorsqu'une articulation est affectée de suppuration, le malade puise dans ce foyer purulent des ooatériaux putrides qui peuvent, en réagissant sur l'économie, déterminer la for* mation de tubercules qui primitivement n'existaient point. Aussi, conune conséquence de cette guérison, posait- il en principe que l'amputation du membre doit être pratiquée le plus tôt possible, c'est-à-dire dès que Ton a perdu tout espoir de guérison par les moyens ordinaires. n a même été beaucoup plus loin ; il a, dans un cas^ amputé une jeune fiUe chez laquelle M. Andral et plusieurs autres médecins avaient diagnostiqué des tubercules dans les deux poumons; et non-seulement il eut le bonheur de la voir guérir de l'amputation, mais ayant eu occasion do la revoir deux ans après, il la retrouva bien portante, fraîche et grasse, ne présentant plus aucun signe de tuberculisation. (Observation conununiquée par M. Richet^ qui Ta recueillie étant interne dans le service de Velpeau.) Ce fait est d'une haute importance, et semble bien propre à établir que^ dans certains cas^ les choses se passent comme l'indiquait Velpeau.

Mais il ne faudrait pas se laisser induire en erreur par des faits excep* tionnels; il est, en effet, malheureusement trop vrai, et le chirurgien dont nous venons de citer l'opinion reconnaissait, comme tous les praticiens, que, dans la grande majorité des 'cas, la dialhèse tuberculeuse a précédé la tumeur blanche^ ou raccompagne, sans que cette dernière ait joué par rapport à elle le rôle de cause.

Aussi ^ règle générale, faut-il examiner avec le plus grand soin l'état de la poitrine des malades que l'on doit soumettre à l'amputation.

Mais quand faut^il amputer? Nous venons déjà de voir que Velpeau préférait amputer dès qu'il lui était démontré que les autres moyens avaient échoué ou devaient échouer, et il n*est point seul de son avi& Mais telle n'est point l'opinion de beaucoup d'autres chirurgiens. A. Cooper dit que le succès de l'amputation est beaucoup plus heureux, lorsqu'on attend pour l'entreprendre que la maladie ait fait de grands progrès {loc. cit,^ article Ampuiatian).

Boyer et Gerdy partagent complètement cette manière de voir ; aussi

DE l'ankylose. 781

causes qui les font naître, et sous celui des lésions pathologiques qui les caractérisent; aussi faut-il établir plusieurs espèces d'ahkyloses, fondées sur Tétiologie d'une part^ sur les caractères anatomiques d'autre part.

i* Ankyloses caractérisées par soudure osseuse. — Cette soudure osseuse peut s'établir de deux manières : tantôt il y a fusion des surfaces articulaires les unes avec les autres, tantôt les extrémités osseuses ** sont unies par des stalactites ou des végétations qui forment comme des jetées ou des arcs-boutants qui immobilisent la jointure.

Dans le premier cas voici ce qu'on observe : les cartilages diarthrodiaux et la lamelle compacte qui les supporte se résorbent, soit en totalité, soit partiellement; le tissu spongieux des deux os se trouve alors en contact; ceux-ci s'envoient réciproquement des vaisseaux qui finissent par amener une fusion complète. Si, longtemps après, on examine une articulation ainsi soudée, on constate, après avoir fait une coupe perpendiculaire aux anciennes surfaces de la jointure, que le canal médullaire des deux os s'est prolongé jusque dans leur tissu spongieux, qu*il n'y a plus de traces de la séparation qui existait autrefois entre eux, qu'en un mot ils ne font plus qu'un seul et môme os. BL Lacroix (Mémoire sur l'ankylose, AnnaL de la chir.) a donné, d'après des pièces conservées au musée Dupuytren, la figure de coupes d'articulations soudées, représentant cette disposition. Toutefois, ce n'est point là le cas le plus ordinaire; presque toujours, dit M. Gloquet, on retrouve la trace des limites qui séparaient autrefois les deux os.

Ce travail peut s'établir à la suite des maladies qui ont détruit les cartilages et la lamelle compacte^ mais il peut aussi se produire sans qu'il y ait eu inflammation préalable de l'articulation : ainsi^ lorsqu'un membre reste longtemps dans un repos absolu^ la synoviale devient comme rugueuse ou tomenteuse; sa surface libre contient des adhérences, la synovie n'est plus sécrétée pour lubrifier les surfaces séreuses. Suivant Teissier (de Lyon)^ on trouve quelquefois une exhalation sérosanguinolente dans l'articulation. Les cartilages se transforment en tissus fibreux et peuvent même s'ossifier suivant M. Billroth, ou bien s'amincissent et se résorbent; après leur disparition survient celle de la lamelle qui recouvre le tissu spongieux, puis enfin la fusion des deux extrémités osseuses par le mécanisme que nous avons précédemment indiqué. A aucune époque on ne trouve de rougeur ou d'injection, ce qui prouve que tout ceci se passe comme dans un acte physiologique. Est-ce à dire que toutes les articulations immobilisées subiront les mômes conséquences? Non, sans doute. Ainsi M. Cruveilhier cite l'exemple d'un individu qui avait depuis un grand nombre d'années une soudure complète d'une articulation temporo-maxillaire, et chez lequel l'autre jointure, quoique condamnée au repos le plus absolu^ ne

NàLÀTON. — PATH. CUK. H. — 50

s*était pas ankylosée, et nous ayons eu plusieurs fois l'occasion d'immobiliser, pendant plusieurs mois et même pendant plus d'une année, au moyen d'appareils de Burgraeye, des jointures affectées de tumeur blanche, sans qu'il se soit produit autre chose qu'une simple roideor articulaire. Kûnholz et M. Ollier citent des laits semblables; mais M. Gloquet et Teissier (de Lyon) ont vu et démontré des faits qui prouvent que dans certains cas l'ankylose par soudure des os peut survenir par le seul fait de l'immobilité^ lorsque les os ont été malades, qulb ont suppuré, perforé la lamelle compacte et les cartilages, que des bourgeons charnus sont sortis à travers ces érosions (voy. Tumecis VLkNCRZs^Anat.patholog,). Ces bourgeons, s'ils viennent à se rencontrer et que la maladie s'amende d'ailleurs, vont contracter adhérence, prns s'encroûteront de phosphate calcaire, et établiront ainsi entre les denx os un cal analogue à celui qui réunit les fragments d'une fracture qui a suppuré.

Dans le cas où Tankylose s'établit à l'aide de jetées osseuses, les choses ne se passent plus de la même manière. En dehors des surfaces encroûtées de cartilages, on voit s'élever comme des arcs ou des stalactites qui ont la forme de la direction des ligaments qui primitivement maintenaient les rapports entre les os ; quelquefois ils sont si nombreux, que l'articulation en est entourée de tous les côtés; mais les surfaces articulaires ne sont pas| soudées entre elles, les cartilages diarthrodiaux les séparent encore, de sorte que l'immobilité n'est due qu'à ces prolongements osseux.

Celte variété d'ankylose est surtout commune chez les animaux, elle porte, en médecine vétérinaire, le nom A'anlujlose cerrlée, A-t-on affaire ici à une ossification des ligaments? M. Cloquet le pense, et celte supposition est d'autant plus vraisemblable^ que Ton a vu quelquefois les muscles subir, comme les ligaments, cette transformation. Ainsi M. Pigné a déposé au musée Dupuylrcn une ankjiose du coude occasionnée par l'ossification du brachial antérieur. Cette ankylose par ponts osseux se remarque surtout aux vertèbres lombaires et dorsales; elle est tantôt le résultat des maladies inflammatoires; d'autres fois, et (**est le cas le plus fréquent, elle ne parait due qu'à l'action de causes physiologiques, puisqu'elle survient chez un grand nombre de vieillards sans qu'aucun symptôme, autre que la roideur, ait annoncé sa présence pendant la vie.

A la suite de fractures dans les articulations, de luxations non réduites ou réduites incomplètement , on voit souvent une arthrite survenir, des végétations osseuses s'élever en dehors des surfaces articulaires, puis gêner et enfin abolir complètement les mouvemenb articulaires. Ces végétations, qui ressemblent aux stalactites que nous venons de mentionner, en diffèrent cependant en ce qu'elles ne parais»

DE l'ankylose. 783

sent pas se développer dans les ligaments. Aussi J. L. Petit les croyaitil dues à Pextravasation du suc osseux dans le tissu cellulaire è la suite des fractures. Cette explication^ comme le fait remarquer M. Cloquet, ne cadre plus avec nos connaissances actuelles sur le cal^ mais le fait d'observation n'en reste pas moins.

Chez les goutteux, les concrétions tophacées qui se déposent autour des articulations du métacarpe, du métatarse et des phalanges^ amènent des résultats analogues aux précédents^ en se soudant plus tard aux extrémités articulaires.

2' Ankyloses caractérisées par tinduration des tissus fibreux normaux ou par la création d'adhérences fibreuses, — Ces ankyloses^ auxquelles on a donné le nom A' ankyloses fausses ^ pour les distinguer des précédentes, que plusieurs chirurgiens, à l'instar de J. L. Petit, ont désignées sous le nom û'ankyloses vraies^ sont certainement de toutes les plus communes; elles constituent la classe des ankyloses dites incomplètes^ comme les précédentes constituaient celle des ankyloses dites complètes. Elles peuvent être le résultat de ^immobilité des sur* hces articulaires^ comme aussi elles sont souvent la terminaison des maladies qui atteignent les articulations.

liOrsqu^une jointure, par suite d'une maladie, quelle qu'elle soit d'ailleurs, comme une fracture^ une tumeur développée dans le voisi** nage, etc., etc.^ est maintenue dans une immobilité plus ou moins complète, les ligaments articulaires, ou, pour parler plus exactement, tous les tissus fibreux qui entourent la jointure, s'accoutument^ qu'on nous passe l'expression, à cette position toujours la même, ils s'indurent^ s'épaississent et perdent leur souplesse; de sorte que lorsqu'on veut imprimer quelques mouvements au membre, alors que la maladie qui avait causé l'immobilité a disparu, on éprouve une difficulté d autant plus grande dans Taccomplissement de ces mouvements que l'articulation en a été plus longtemps privée, et l'on provoque une douleur aussi violente que celle qui survient dans les ligaments qui ont été tendus ou tiraillés à la suite d'une entorse. En même temps^ la synoviale se dessèche; la synovie n'est plus versée qu'en petite quantité dans la cavité séreuse, qui devient inutile puisqu'il n'y a plus de frottements; les cartijages s'amincissent et se résorbent; en un mot, on a tous les phénomènes qui préparent l'ankylose par soudure osseuse que nous avons précédemment décrite.

Lorsque Tankylosc succède à une suppuration de la synoviale ou des parties molles environnantes ^ outre ces désordres, on constate que les muscles, les tendons et les ligaments et tissus fibreux péri-articulaires, sont frappés de la même altération, c'est-à-dire qu'ils s'indurent et se rétractent, et si la maladie dure depuis longtemps^ on voit qu'il se forme de toutes pièces entre les extrémités osseuses, des adhérences

fibreuses, solides, résistantes, qui non-seulement font adhérer entre elles les surfaces articulaires, mais qui^ en se portant de la syaoviafe aux tissus osseux, oblitèrent la cavité séreuse, et rendent très-diiBcile, sinon impossible^ le retour des mouvements. Béclard et M. Cloquet ont plusieurs fois trouvé ces sortes d'adhérences. En outre, il n*est pas rare de voir le tissu cellulaire périphérique, qui le plus souvent a suppuré, et dans lequel se sont formés des trajets fistuieux, passer à l'état fibreux^ et ce tissu inodulaire constitue un des obstacles les plus puissants à vaincre lorsque Ton veut guérir ces ankyioses.

Enfln, si Tarticulation a été pliée dans le sens de la flexion, les sur* faces se déforment par leur pression réciproque et finissent à la longue par changer de rapports. Les muscles fléchisseurs se rétractent peu à peu, et tendent à produire une subluxation. Ces déplacements secondaires sont observés surtout dans les articulations diarthrodiales et se prononcent d'autant plus qu'ils sont plus favorisés par la con6guratioo des surfaces. La peau elle-même s'habitue à cetle position, elle se ré* tracte; de sorte que si Ton veut redresser brusquement le membre, peut la rompre et la déchirer. Les nerfs eux-mêmes perdent de leof longueur; quant aux vaisseaux sanguins, veines et artères, ils décrivent des flexuosités pour s'accommoder à la brièveté du trajet qu'ils ont à parcourir : toutefois on comprend que dans une brusque extension ils puissent aussi être rompus.

Les changements de rapports des surfaces osseuses expliquent pourquoi il se forme habituellement à la peau des callosités et, audessous de ces callosités, des bourses séreuses accidentelles, au niveaa des points qui sont le siège de frottements dans les mouvements do membre.

Telles sont les variétés analomiques que Ton observe dans les diverses ankyioses. On comprend que la première espèce^c'est-à-direl'ankylose par soudure osseuse, entraîne nécessairement la deuxième; il n'en est pas de même de celle-ci, puisque nous avons cité des cas dans lesquels après un très-long laps de temps, on avait trouvé les extrémités articulaires encore parfaitement distinctes et séparées par leur cartilage d'encroûtement.

Toutes les articulations sont susceptibles de s'ankyloser. Les verit*bres, et parmi elles celles des lombes et les deu^x premières cervicales, se soudent assez fréquemment par jetées allant de Tune à l'autre, sans traces de maladies préalables, inflammatoires ou autres. Les articulations du bassin, et en particulier la symphyse pubienne, se soudent plus rarement : cependant on en possède des exemples.

Toutes les ankyioses du tronc se font par soudure osseuse, el sans qu'il y ait diviation (excepté dans quelques cas rares pour la colonne veilébrale), de sorte que le mot aïikylose, qui veut dire courbé, plie,

DE l'anrtlose. 785

ne leur conviendrait pas. Il n'en est pas de même pour celles des articulations des membres : parmi elles, celles du genou et du coude sont le plus fréquemment attaquées d'ankylose, puis viennent celles du pied^ du coude, de la hanche^ du tarse et du carpe^ et enfin Tarticulation huméro-cubitale, de toutes la plus rebelle à ce genre d'affection, ce qui se comprend, d'une part à cause de sa grande mobilité, d'autre part à cause du peu de largeur des surfaces articulaires. Le plus ordinairement^ dans les articulations des membres^ l'ankylose a lieu avec flexion du membre, et tantôt cette flexion est avantageuse, comme au coude; d'autres fois elle est très-nuisible, comme au genou, et Ton doit tout tenter pour l'empêcher de se faire dans cette position.

L'ankylose entraîne encore à sa suite d'autres changements qui méritent d*étre signalés. C'est ainsi que dans les articulations par symphyse, on a observé que les os ne se déforment pas lorsque les altérations sont de nature fibreuse; tandis qu'il y a hypertrophie de leur lame compacte et raréfaction de leur tissu spongieux lorsqu'ils se fusionnent entre eux. Dans les articulations diarthrodiales^ on voit dans les deux cas, le diamètre transversal des épiphyses diminuer, et l'atrophie s'étendre aux apophyses et même aux diapbyses. Les muscles eux-mêmes dimb nuent d'épaisseur, et il en résulte que leur action est changée. Dans les ginglymes, le diamètre antéro-postérieur des os augmente.

On observe également des troubles dans l'accroissement des membres ankylosés. M. Ollier^ qui a fait sur ce point des recherches importantes, a constaté que dans les os longs, l'accroissement en longueur et en épaisseur diminue d'autant plus que le membre fonctionne moins, mais que la différence est peu considérable lorsque le cartilage de conjugaison n'est pas intéressé. Par contre, lorsque celui-ci a été gravement troublé dans sa nutrition^ comme on l'observe quelquefois à la suite d'arthrites suppurées, il peut en résulter un arrêt d'accroissement considérable et une inégalité choquante entre les deux membres symétriques. Dans un cas d'ankylose du genou, avec fusion du tibia et du fémur, il a vu le raccourcissement atteindre il centimètres. Suivant lui, la différence que présentent à cet égard les diverses articulations s'explique par la loi d'accroissement des os des membres. En effet, pour les os du bras et de l'avant-bras^ c'est l'extrémité qui concourt à former* le coude qui s'accroît le moins, tandis que le contraire a lieu pour les os de la cuisse et de la jambe qui concourent à former le genou ; c'est ce qui explique pourquoi^ à la suite des lésions profondes des épiphyses, l'ankylose du genou avait occasionné dans le développement du membre inférieur un arrêt considérable, tandis que le raccourcissement était à peine sensible chez deux malades affectés, depuis plusieurs années, d'ankylose du coude.

786 AFFECnONS DBS ARTIGULATIOlfS.

ÉnoLOGiB. — - Ainsi que nous TaTons déjà dit, Tankylose n'est qa'im symptôme; par conséquent, ses causes sont les maladies qui lui ont donné naissance, telles que toutes les affections qui atteigneot les jointures et les diverses sortes d'arthrites» les fractures et les plaies aiUculaires» les luxations non réduites ou incomplètement réduites, enfla rimmobilité, que nous avons considérée comme pouvant déterminer non-seulement rankylose incomplète, mais encore la soudure osseuse.

Donc toutes les maladies qui forceront à immobiliser les artioilationt devront être considérées comme déterminantes.

Hais est-ce à ce titre que la goutte et le rhumatisme doivent ètoe rangés parmi les causes de rankylose? Non, sans doute; car, outie l'immobilité à laquelle les rhumatismes condamnent les joinlores malades, en raison des douleurs que les mouvements y détennifieiit, il se dépose dans les ligaments des sels calcaires, formant des oonciélioai osseuses qui leur font perdre leur souplesse et finissent par déterminer la soudure osseuse.

Toutefois il est des cas où il faut admettre une ungulière prédisposition à rankylose, puisque les auteurs rapportent des faits qui prouvent que toutes les articulations d'un môme siyet peuvent se souder simnltanément.

Tel est celui rapporté par Samuel Gooper ; un autre est relaie dans les Mémoirei de P Académie de$ iciencee (1776). Larrey (de Tooloose) s donné au musée de la Faculté de Paris le squelette d'un pécheur dont presque toutes les articulalions sont soudées. Percy a observé un malade^ mort à Metz en 1802, qui succomba avec toutes ses articulations ankylosées; on avait été obligé^ dans les demieis temps de sa vie, de lui arracher deux dents pour pouvoir lui donner à manger^ les mouvements des articulations temporo-maxillaires étant interdits ; on trouve aujourd'hui dans presque tous les musées des exemples semblables.

Ces ankyloses sont presque toujours observées chez les malades avancés en âge. Cependant Bush a noté un cas d'ankylose générale chez un fœtus, et cet état des articulations a même été un sérieux obstacle à raccouchement. On trouve aussi dans l'Histoire de F Académie des sciences, pour 1716^ robservation d'un enfant de deux ans affecté d'ankylose générale.

Ces faits prouvent une tendance singulière de l'organisme à favoriser rankylose, mais pourtant ne nous autorisent point à donner à cette variété le nom d'ankylose spontanée. Ici, la maladie articulaire est encore sous la d/^pendance d'une cause générale; elle n'est qu'un symptôme^ et si l'on voulait guérir ou empêcher Tankylose, c'est à cette cause qu'il faudrait s'adresser. Ainsi donc, l'ankylose étant toujoun symptomatique, il importe avant tout, lorsqu'on veut diriger contre elle un traitement, de s'enquérir de l'étiologie.

DE l'ankylose. 787

SiMPTOMATOLOGiE. — Tûute ankylose se reconnaît à Tinnpossibiliié de faire exécuter des mouvennents à l'articulation malade. Toutefois, ce signe, qui parait pathognomonique et irrécusable, pourrait induire en erreur dans quelques cas rares. On a vu des malades, craignant rébran«' lement douloureux d'une jointure, contracter avec force tous les muscles qui Tentourent, et mettre les os dans une situation fixe qui pouvait simuler Tanlcylose: mais on pourra s'assurer de la réalité du phénomène en détournant l'attention du malade par une question imprévue, et mieux encore en le soumettant à Tanesthésie qui, depuis sa découverte, a rendu, pour ce genre de recherches, des services importants.

Il n'est pas toujours possible de distinguer Tankylose complète de Tankylose incomplète, et cependant le diagnostic serait de la plus haute importance, eu égard au traitement.

Il faut, dans Texamen anatomique d'une articulation ankylosée, procéder des parties superficielles aux parties profondes. On cherchera d'abord à savoir si la peau et les muscles sont rétractés, et, s'ils le sont, quel peut être le degré d'importance de cette rétraction dans la production de la maladie; puis, en faisant mouvoir avec douceur Tos inférieur, maintenu immobile, on constatera s'il reste quelques mouvements ; si faibles qu'ils soient, ils annoncent que l'on n'a point affaire à une soudure osseuse des surfaces articulaires.

Suivant Malgaigne, il suffirait pour établir le diagnostic de faire des efibrts d'extension et de flexion au niveau de l'articulation ankylosée et d'observer le siège de la douleur produite par cette manœuvre. Si l'ankylose est fibreuse, dit-il, la douleur se produira dans l'articulation elle-même, juste au point où les adhérences fibreuses se trouvent tiraillées, tandis qu'elle ne se fera sentir que sur les points où pressent les mains de l'opérateur, lorsque l'ankylose est osseuse. L'observation clinique démontre que, dans le plus grand nombre des cas, ces signes ont peu de valeur; en effet, lorsque les adhérences sont en partie fibreuses, en partie osseuses, cette pression forcée produira une certaine douleur au niveau de l'articulation, et lors même que l'immobilité serait complète, on ne serait pas en droit d'affirmer qu'il y a fusion des os; car on a souvent vu les adhérences fibro-membraneuses, ou l'induration des ligaments, abolir si complètement la mobilité, que, même sur le cadavre, il était difiicile de trancher la question, avant que la pièce eût été disséquée et macérée.

Des mouvements supplémentaires se passent dans les articulations placées au-dessus et au-dessous de l'articulation ankylosée. C'est ainsi que dans l'ankylose de la hanche, on observe une certaine mobilité dans l'articulation sacro-iliaque et dans les articulations des vertèbres lombaires, en même temps que les articulations inférieures augmentent

788 AFrECnOlfS DBS ABTIGIJiATI(MI&

de soaplesse. fl en est de même pour Paiikyloee de l'éptole. Celle no* bilité insolite explique pourquoi il est presque imposs&de de Inr solidement le bassin et Tomoplate lorsqu'on Teut exercer des fliaiMm- Très opératoires sur ces articulations ankylosées.

Les antécédents seront d'un grand secours pour le diagnostic. Si, ca effet, la nudadie à laquelle a succédé Tankylose est une de eelhs qa désorganisent les os, il y aura de fortes présomptions pour qa'dle soU avec soudure de ces derniers; et d'ailleurs, dans ce cas, Pétiologie eoMmanderait la prudence la plus absolue par rapport an traitement à mettre en usage.

PaoNoena — U est toujours grave, non parce que la vie est en daa* ger, mais k cause de Tincurabilité. Toutefois, dans le cas d*ankjloie incomplète, on peut espérer que l'articulation récupérera plus oa moins ses mouvements,' tandis que lorsque l'ankylose est complète, h maladie est incurable.

L'ankylose résultant de l'immobilité prolongée de Partide est molM grave que celle qui succède k une affection ominiqne des tissas aitKn* laires.

Chez les jeunes gens, la maladie est bien moins grave que ches ks vieillards.

L'ankylose do la mftchoire inférieure, en raison de la perturbaHoa qu'elle apporte aux mouvements masticateurs, est bien plus grave que celle du poignet, par exemple.

Teaitement. — Souvent rankylosc est une terminaison qu'il liât regarder comme fort heureuse, dans certaines affections, telles que les tumeurs blanches, les plaies suppurantes des articulations, les réseclions, etc., etc.

Aussi, loin de chercher à Tempécher, le chirurgien doit-il tout foire pour la favoriser, et, pour que le membre ankylosé soit le moins inutile ou le moins nuisible qu'il sera possible, il faut faire tous ses efforts afin que l'ankylose s'effectue dans une position convenable. Ainsi le coude devra être maintenu fléchi, le genou étendu, ainsi que la hanche; le pied devra être fixé de telle sorte qu'il fasse un angle avec la jambe, le poignet dans la direction de l'avant-bras, etc. Pour obtenir plus sûrement ce résultat, il faut immobiliser l'articulation au moyen de tuteurs ou d'appareils inamovibles.

Mais, par contre, dans un grand nombre de cas, il est de la plus haute importance de chercher à prévenir Tankylose et il convient alors de recourir aux moyens appropriés. C'est ainsi qu*k la suite d^arthrites, l()rs(|ue la marche de l'inflammation fait craindre une ankylosé corn* nuMKj.ante, il faut s'attacher à combattre l'inflammation et à calmer U douleur.

Loi*squc rankyloso est accomplie et que la cause qui lui a donné lieu

DE l'ankylose. 789

a cessé son action^ que faut-il faire? La question est délicate. Avant tout il importe d'établir que les mouvements communiqués peuvent seuls rendre aux articulations la mobilité qu'elles ont perdue.

L'importance de ces mouvements est surtout évidente dans les cas de raideur articulaire, car ils permettent de rendre aux malades presque immédiatement leur liberté d'action. Pour atteindre ce résultat^ il est rarement utile de recourir k l'anesthésie. Malgaigne repousse même l'usage de ce moyen, qui, suivant lui, empêche le chirurgien d'apprécier le degré de la douleur qui doit lui servir de guide; mais il faut reconnaître que l'emploi du chloroforme est utile pour éviter des souffrances violentes, et pour combattre les contractions musculaires qui empêchent de mesurer l'effort que les mains du chirurgien doivent opposer aux résistances qu'il peut rencontrer, lorsqu'il y a eu un certain degré d'arthrite ou d'inflammation périarticulaire.

Dans le cas A'ankylose incomplète y alors qu'on s'est assuré que quelques légers mouvements se passent encore entre les surfaces articulaires, il est permis de tenter la guérison. Pour obtenir ce résultat, le chirurgien doit s'attacher : 1^ à faire exécuter des mouvements à l'articulation malade ; 2** à redresser le membre quand il est dans une mauvaise position.

Pour faire exécuter les mouvements, on peut se servir des mains ou des machines. Les mains peuvent suffire à rendre à Tarticulation ses mouvements lorsque rankylose est légère, lorsque, par exemple^ elle succède à une fracture intra-articulaire, à une immobilité prolongée ou à une inflammation peu intense de la synoviale survenue chez un individu bien portant. Mais leur action peut échouer si l'ankylose s'est produite dans une articulation qui est le siège de nouvelles fluxions pathologiques de nature rhumatismale ou scrofuleuse, et lorsque les malades seront sous l'influence de cette fâcheuse prédisposition qui tend à déposer sourdement des sels calcaires dans toutes les jointures. Dans ce dernier cas, il faut unir au traitement chirurgical les moyens médicaux qui sont les plus propres à lutter efficacement contre l'influence diathésique. On emploiera les douches, les frictions résolutives, les pommades, les bains d'eaux minérales, Aix, Bourbonne, Karlsbad, Saint-Nectaire, etc., etc.

Le redressement du membre ankylosé peut se faire lentement ou brusquement, et chacune de ces méthodes ofl*re des avantages et des inconvénients qu'il faut connaître.

Le redressement lent était presque le seul employé avant la découverte de l'anesthésie. II était généralement obtenu k Taide des appareils flxes dont nous avons parlé. Ces appareils n'exposent pas le chirurgien k produire des désordres considérables, mais ils condamnent habituellement le malade au lit, et leur puissance est presque toujours insuffi-

79l> AffECTIONS DBS AlTICnUTIOItl.

•ante; car, ou bien la guérison se Tait trop longlempa attendre, lonqu'on cherche à éviter la dotdeur, oa bien celle-oi devient intoUnUe lorsqu'on veut pasier outre.

Déjà cependant Fabrice de Qildea avait imaginé, pour eonUiaUre la flexion anguleuse du coude, de Buspendre un poids k la main do malade; fl'eat un ezOBllent moyen qui mériterait d'être consent. New décriroDB seulement à l'article Guou le mode d'extension' le pins iîiii> fie pour les ankyloses de cette jointure : c'est l'exteniion à l'aide d'n poids suspendu fc la jambe, et la contre-extension k l'aide d'un ba passé dans l'aine. La difficulté eogmeate surtout lorsque lasupporaliM a'est emparée de la jointure; car,- dans ce dernier cm, il est pr»bable que l'ankylose est due, non-seulement h finduration et à l'épaisûssementdes ligaments existants, mais aussi k la formation accideiiteOe

- Appurail de Rnnnel (de Lyon) doniuint aux imlidw U fMÎlit* «le nmmi ■ à lirur* genoux de» mou«tnenl» «UernaUri de fluxion et d'eilration.

dp tissus flbrpus, rl'adhi^rpnces qui np rf^deront point à ce Irailcnit-nL I) faut alors recnurii- à l'pmploi dps machines. Celles-ci agiswnl Iwitffment nu Urusqnenipnl, c\ .lilfèrcnl selon le membre sur lequel on »«il les appliquer. Fabrice rie Ilitden a décrit un appareil marchant k l'ai*

DE l'anrylose. 791

d'une vis à petits pas et permettant de faire une extension sans douleur^ parce qu'elle est insensible. Boyer^ qui a eu plusieurs fois recours à cet appareil, s'en est très-bien trouvé; on peut rappliquer au genou et au coude.

Ces appareils, qui ont été modifiés par d'autres chirurgiens, et en particulier par M. V. Duval etIBonnet, sont fixes et se composent de deux demi-gouttières articulées Tune sur l'autre. Ces demi-gouttières sont destinées à recevoir les deux portions du membre qui sont au-dessus et au-dessous de l'articulation ankylosée. L'une de ces gouttières est attachée sur une planche et ne peut ni avancer ni reculer, l'autre au contraire peut ôtre mise en mouvement, et c'est sur cette dernière que l'on adapte les moyens destinés à produire le mouvement.

Bonnet a même fait construire, pour chaque articulation^ des appareils qui peuvent être manœuvres pendant un temps assez long par le malade. On a reproché à ses appareils, qui d'ailleurs sont assez coûteux^ et dont la plupart pourraient être modifiés, d'être illusoires, attendu que la douleur empêcherait le malade de porter lui-même le mouvement jusqu'à la limite où il serait efficace. Il est bien vrai que Bonnet a exagéré leur puissance et que ces appareils seraient insuffisants si leur emploi n'était combiné avec des manœuvres faites par le chirurgien, car ils se bornent plutôt à entretenir le mouvement qu'à le créer. Mais, à ce point de vue^ ils rendent des sen'ices réels en empêchant le retour des adhérences, et en favorisant la réparation des ligaments et des muscles qui concourent au jeu de l'articulation.

En même temps que l'on se sert des machines, il faut surveiller l'articulation de peur qu'elle ne s'enflamme ; puis, pour assouplir les parties molles, on frictionne avec les pommades résolutives dont nous avons déjà parlé.

Enfin, l'exercice, le massage et l'électricité achèveront de faire ce qu'auront commencé les appareils. Toutefois, il ne faut pas confier ce massage à des hommes inintelligents, qui pourraient réveiller la sensibilité mal éteinte par des frictions ou des mouvements trop brusques. Il faut les faire exécuter par un aide qui comprend quelles sont les indications à remplir.

FiG. 264. — Appareil destiné à rétablir la mobilité du coude.

AmCnONS DB8 AKnCDLiTIQllS.

De nos jours, on a beaucoup petfeetionné ces appareils et l'on a sobstîtaé aux yi% et aux crics, dont Tactic» est intermittente, l'usage de substances élastiques, le caoutchouc en partkniier, dont la puissance est continue et beancoop plus grande.

C'est ainsi que récemment un de mes élèves M. Th. Anger, a proposé un appareil qui se compose d'un ressort âastt* que 6 ou de tubes de caoutchouc dont le mode d'application varie avec dnqoe région (fig. 265).

Pour le membre inférieur, on a même remplacé les appsreils fixes par quelques autres qui sont portatifs et permettent aa malade de marcher. Pour obtenir oe résultat, M. Blanc, mécanicien à Lyon, a proposé de fixer solidement an-dessus et au-dessous de Tarticulation, des leviers perpendiculaires qui prennent leur point d'appui sur un bracelet d'acier.- L'extiémité libre de ces leviers est réunie par des anneaux de caoutchouc qui agissent sur les segments des membres qu'on veut élendre ou fléchir. On peut encore augmenter la puissance de ces appareils en appliquant une bande élastique qui presse directement sur l'articulation ankylosée elic-méme.

La puissance de ces appareils s'explique par la facilité avec laquelle ils fatiguent la contractilité musculaire et épuisent sa résistance. L'action ne se borne pas aux muscles, elle s'étend aux ligaments et à la capsule qu'elle distend à mesure qur s'opère le relâchement musculaire, et lorsqu'elle est convenablement dirigée, ellr tend à rendre aux surfaces articulairr»

leurs rapports normaux.

Ces appareils, ainsi que tous ceux qui ont le même but, ne pourraient être supportés par les malades si les segments des

DE l'ankylose. 793

membres sur lesquels ils prennent leur point d'appui n'étaient préalablement enveloppés d'une couche épaisse de coton ou protégés par un appareil analogue à celui de Bui^graeve.

Lorsque le membre est redressé, le chirurgien et le malade auront soin de faire exécuter plusieurs fois par jour des mouvements dans l'articulation pour entretenir la mobilité.

Le redressement brusque peut aussi s'exécuter soit avec les mains^ soit à l'aide d'appareils ou de machines.

Depuis qu'on emploie le chloroforme, la force moyenne d'un homme suflSt souvent à rendre au membre ankylosé sa position. En faisant disparaître, à l'aide de ce précieux agent, la contraction des muscles, il ne reste alors que des adhérences fibreuses dont le chirurgien peut apprécier la résistance passive et provoquer sans danger la rupture. Lorsque le malade est robuste, le chirurgien peut redresser hardiment^ avec les mains, l'articulation ankylosée ; mais il doit procéder avec plus de précaution lorsqu'il agit sur des leviers puissants comme le fémur, pour l'articulation coxo-fémorale, surtout lorsque la maladie est ancienne et est survenue chez un sujet dont la constitution est profondément détériorée. Il doit également chercher à prévenir la luxation qui tend à se produire pendant qu'on cherche à redresser le membre. C'est ainsi qu'au genou on s'oppose à ce danger en plaçant une bande élastique derrière la partie supérieure de la jambe.

Le membre, ramené dans une bonne position, doit être condamné à un repos absolu, pour combattre Tinllammation , quelquefois dangereuse qui pourrait survenir à la suite de ces manœuvres. Ce sont, dans ce cas, les appareils inamovibles et les bandages ouatés qui sont les plus utiles.

Pour obtenir le redressement brusque on peut aussi employer des machines à extension brusque et rapide.

C'est surtout depuis la découverte de l'anesthésie qu'on a vanté cette méthode contre les ankyloses anciennes et fibreuses, s'accompagnant d'induration des ligaments et de rétraction musculaire. Avant cette découverte^ l'application de cette méthode avait produit des résultats si désastreux, qu'elle avait été presque complètement abandonnée.

L'idée de ces appareils a dû se présenter tout naturellement à la pensée de ceux qui ont connaissance du fait suivant : Job, à Meeckren, rapporte qu'un homme affecté d'une ankylosé du coude étant tombé sur l'avant-bras, les mouvements se rétablirent.

C'est ainsi que Louvrier fit construire une machine très-ingénieuse pour briser, dans une seule séance, toutes les adhérences articulaires, qu'elles fussent osseuses ou fibreuses ; l'Académie nomma une commission pour examiner ses résultats, et voici les conclusions auxquelles arriva A. Bérard, rapporteur.

i^ L*application de la machine Louvrier est suivie d'un redressement instantané du membre ankylosé.

T Ce redressement ne donne lieu ordinairement à aucun accident grave^ soit immédiat, soit consécutif.

3"^ Les accidents, lorsqu'ils se produisent (et il s'en produit), prennent une gravité effrayante^ et sont ordinairement suivis de mort.

ii^ Aucun des malades opérés par cette méthode n'a recouvré entiè* reir ^at la liberté des mouvements de Tarticulation ankylosée. Nous ajouterons que les accidents dont parlait A. Bérard furent, dans an cas, la déchirure de la peau, une luxation du tibia en arriére, une suppuration abondante suivie de la mort ; dans un second cas^ une gangrène occasionnée probablement^ dit-on^ par la rupture de l'artère poplitée : le malade a survécu ; dans un troisième fait, une gangrène de la peau et des désordres tels que le jeune malade succomba.

Ainsi, d'une part, des accidents très-graves, dont il est impossible de calculer à l'avance les conséquences; d'autre part, aucun résultat satisfaisant, môme dans les cas les plus heureux, puisque les malades n'ont jamais repris la liberté des mouvements; c'est donc une méthode qui avait trouvé peu d'imitateurs et qu'il faut rejeter de la manière h plus absolue.

Nussbaum (de Munich) a relevé plus de cent cas d'extension forcée du genou. Chez un tiers des malades, il y a eu divulsion des condylcs; dans quelques cas une fracture du tibia à l'insertion du tendon rotulion, une luxation du tibia en arrière, une déchirure du nerf poplité externe ou de la peau du jarret. Quelques-uns de ces accidents ont été obsené^j lors même qu'on avait pratiqué la lénolomie.

Un certain nombre d'insuccès, quelques cas de mort, ont rendu leà chirurgiens français très-réservés pour ce genre d'opération, et les ont même conduits h. la repousser toutes les fois que l'ankylose constitue une simple difformité et ne donne pas lieu à des accidents incompatibles avec la vie. En Allemagne, au contraire, les chirurgiens parai.N>enl l'avoir accueillie avec trop de faveur, si Ton en juge d'après les statistiques qui nous ont été laissées par quelques-uns d'entre eux et en |>a^ ticulier par Nussbaum. S'il est vrai, en efl'et, que pour certaines articulations, au coude par exemple, l'opération est peu dangereuse, pour d'autres, au contraire, au genou et à la hanche par exemple, il est quelquefois difiicile de prévenir les complications graves <jui peuvent succéder au traumatisme. Il faut donc réserver l'application de celte méthode aux cas de première nécessité. C'est ainsi que l'opération e>l indisp(Mi5ablc à la face lorsque l'articulation temporo-maxillaiiv in>t ankylosée, tandis qua l'épaule elle ne nous semblerait pas justifiée, puisque Tomoplale devient habituellement le siège d'une mobilité sujiplémentaire.

DE l'ankylose. 795

Eo résumé, si nous comparons le redressement brusque avec le redressement lent, nous trouverons à chacune de ces méthodes des inconvénients et des avantages qui, dans certains cas^ pourront motiver le choix du chirurgien.

Au redressement brusque on peut reprocher de produire quelquefois des déchirures des téguments, des luxations, enfin des douleurs violentes^ persistantes après Tanesthésie, et telles que M. Ollier a dû les combattre à Taide d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. D'un autre côté^ grâce à Tanesthésie, cette méthode abrège le temps de la cure^ et, comme Bonnet Ta démontré, peut en certains cas diminuer les douleurs, lors môme que l'inflammation articulaire n'a pas encore complètement disparu^ surtout quand on a soin après Topération d'immobiliser le membre pendant quelque temps avant de chercher à rétablir les mouvements.

Le redressement lent peut être considéré comme une méthode quel'* quefois trop peu rapide pour être efficace, inapplicable lorsque Tankylose est en voie de formation et qu'il existe encore des symptômes d'arthrite. Mais aussi il présente l'avantage de ne pas faire courir aux malades les dangers auxquels exposent les redressements brusques. Cette méthode offre^ du reste, une assez grande puissance depuis qu'on met en usage les substances élastiques et qu'on a recours à la section des muscles qui présentent une résistance trop considérable.

En effet, quelques auteurs^ ayant remarqué la saillie considérable que font sous la peau certains muscles contractés, pensèrent qu'en coupant leur tendon on pourrait redresser plus facilement le membre ankylosé. MM. Philipps et V. Duval prétendent avoir obtenu quelques succès dans des cas d'ankylose du genou, et plusieurs chirurgiens^ à l'exemple de Palasciano (de Naples}^ n'ont pas craint de faire des sections très- étendues sur la plupart des muscles qui entourent une articulation.

II faut croire que ces manœuvres n'ont pas toujours été conduites avec prudence» puisqu'on a observé, après de pareilles opérations, des hémorrhagies^ des abcès et même quelques cas de morte Quatit aux ankyloses qui ont cédé à ces moyens, il est à présumer qu'elles étaient peu.prononcées, car nous avons vu, en traitant des caractères anatomiques, que la rétraction des muscles n'était pas la cause de Timmobilité de la jointure. Ces sections tendineuses peuvent bien avoir facilité le redressement; mais il est permis de croire qu'il aurait pu être eifectué sans cette opération.

Vankylose complète avec soudure des os et oblitération de la cavité articulaire a été considérée comme au-dessus des ressources de Tart. On comprend en effet combien sont grandes les difficultés^ lorsqu'il s'agit de redresser une articulation maintenue de la sorte dans une mauvaise position et de lui rendre sa mobilité. Cependant les exemples

de guérison à la suite de rupture accidentelle du cal^ ont porté quelques chirurgiens à chercher le moyen de créer une articulation nouvelle par l'un des moyens suivants : la rupture forcée^ la section oo l'excision pratiquée au voisinage ou au niveau de l'articulation ellemême. La gêne qu'apportent aux fonctions du membre certaines ankyloses est parfois si considérable, qu'elle rend aux malades la vie presque insupportable, et elle explique comment les chirurgiens ont été conduits, dans certains cas, à recourir à ces méthodes qui sont loin d'être exemptes de dangers.

La rupture forcée peut être innocente lorsque la fusion osseuse est partielle, surtout chez les jeunes sujets dont les os sont faibles et dont les parties molles n'ont pas été le siège de graves désordres. A cet âge, une fracture siégeant au niveau ou très-près de l'articulation produira souvent la divulsion de l'épiphyse, mais cet accident n'offre par luimême aucune gravité spéciale, lorsque la lésion osseuse est simple et se produit chez un sujet bien constitué. Il convient de produire cette rupture avec les mains, toutes les fois que cela sera possible, attendu que par ce moyen le chirurgien dépense une force modérée et reste à même de s'arrêter à temps.

Langenbeck (de Hanovre) prétend nvoir guéri plusieurs ankylose» osseuses du genou, en aidant à l'action des mains par une machine fixant la jambe et la cuisse et munie d*un appareil à vis qui presse sur le genou. Nous avons pu nous-même obtenir quelques résultats heureux dans les cas où l'articulation de la hanche s'était ankylosée dans une mauvaise position. Par contre, on a vn des accidents formidables bt* produire lorsqu'on agissait sur des articulations qui se trouvaient dan» des conditions mauvaises et opposées à celles dont nous avons parle.

La section de l'os, cru ostéotomie, a été pratiquée pour la premièrv fois par un chirurgien américain Rhéa-Barton. Dans un mémoire publié en 1827, il proposa, dans les cas d'ankylose complète, de faire unr incii^ion à la peau, de découvrir un des os ankylosés, puis le scier, espérant ainsi rétablir les mouvements à l'aide d'une fausse articulalion. A l'appui de son opinion, il rapporta un cas d'ankylose de l'articulation coxo-fémorale guéri de cette manière.

Au col du fémur cotte section a eu pour avantage, non-seulement de redrosser le membre, mais encore de lui rendre une néarthrose douei' d'une assez grandià mobilité. Les mêmes avantages ne peuvent être espérés pour chaque jointure, c'est ainsi qu'après la section du fémur au-dessus dos condyles on ne parvient presque jamais à redresser le membre convenablement, parce que les surfaces de section se corrpîpondent mal lorsqu'on place le membre dans une po^ilion reclilij:ne.

C'est ce qui explique pourquoi iihéa-Barton a modiiié son prucédé opératoire pour l'articulation fémoro-tibiale.

DE L ANKILOSË. 797

Il Tait h la partie antérieure du fémur deux incÎMons qui se rejoignent en forme de V à base supérieure; puis, à l'aide de deux traits de scie obliques en sens inverse, il enlève une portion cunéiforme du fémur, en ayant soin de conserver une épaisseur de 7 millimètres à la partie postérieure de cet os : alors il réunit les chairs, puis achève par une fracture la solution de continuité du fémur i celle lamelle osseuse, qu'on fracture ensuite, est conservée dans le but de ne pas blesser l'art&re poplitée.

Depuis, cette opération a été appliquée k d'autres articulations. C'est ainsi que Berhend, en enlevant une tranche cunéiforme sur le tibia et le péroné, a pu faire marcher un malade chez lequel une ankylose tibio- tarsienne s'était accompagnée d'un pied équin. Suivant Velpeau, qui depuis longtemps déjh a vanté cette méthode, celle-ci serait plus utile BU membre supérieur qu'à l'inférieur. Lorsqu'on l'applique, on peut agir sur le corps mûme des os ou sur l'iirliculution elle-mflme, parce que dans le cas d'ankylose osseuse, la fusion des os tait disparaître l'articulation malade. Quoi qu'il en soit, cette méthode est loin d'offrir les dangers qu'on attribue aux ouvertures des articulations.

La résection articulaire offre sur l'ostéotomie simple l'avantage de permettre au chirurgien de donner aux fragments une situation plus favorable. Bulcher, Fergusson, Langenbeck. Ërichsen, et quelques autres chirurgiens l'ont appliquée avec succès à l'articulalion du coude. Au genou, elle a réussi une fois entre les mains de M. Fcrgusson, tandis que Price aurait eu un cas de mort. Celte méthode panilt avoir été réservée pour les cas où Tarticulation ankylosêe était en mCme temps le siège d'une carie.

Cette opération, pratiquée depuis par Gibson, et plus récemment par MM. Platt Burr {Ihe American Journal, oct. 18ii), Maisonncuve, Hooss, Textor, Weber et \i\vhend (Application de Voslànomie à l'artliojiédic, Iterltn, tU63}, paraît avoir déjà réussi plusieurs fois.

Lorsqu'on a pratiqué l'ostéotomie ou la résection, il convient, dans certains cas, de chercher à entretenir la mobilité au niveau de la néarthrose qu'on vient de pratiquer. Les moyens qu'on a proposés dans ce but, sont les mouvements répétùs pendant longtemps, le mainlien à distance des surfaces de section, rinterpo!)itiou, entre les fragments, d'un tissu vivantnon ossiGiible, tel qu'un lambeau de muscle ou de muqueuse, moyens qui paraissent avoir clé favorables dans quelques cas d'ankylose tempuro-maxillaire, mais qui sont souvent impuissants pour lutter contre la tendance à ta réunion osseuse, qu'il est diâicilti d'entraver.

(Juoi qu'il en soit, nous ne pouvons approuver celle méthode de traitement des ankyluses. Sans aucun doute, et les faits le prouvent, elle peut réussir; mais ses avantages ne sont pas assez grands, les dan-

HtLATOM. — PMI. OHia. H, — 51

798 AFFECTIONS I»KS AllTICllLATlONS.

gers auxquels elle expose sont trop graves pour qu'il soit peniiis de \tt tenter, duns le cas surtout où le malade a dû s'estînier bien beuRU (le guérir son mal par ankylose. A-t-on fait d'ailleurs coanallnt loi l'uits dans lusqueU l'opération a été tentée sans suct:6s et ceux qn ont entraîné la mort des malades? Il doit y en avoir. Qae fait-oD, en eSel, par l'opération de Khea Barton? Un produit une Traclun; umipliquée de plaie ; or, on sait que ces sortes de lésion» sont daR|icr«UMS> à ce point qu'elles nécessitent parfois l'amputation; puis, dans le eu de réussite, on espère obtenir une pseudarthrose qui rendra au mein* bresa mobilité. Mais, nous le demandons, une semblable articulation peut-elle être au malade d'une grande utilité? Ne vaudrait-il pas mieiu qu'il eût une Jauibe mécanique, qui serait plus sodide et lui reiidnil plus de services?

Alors même que l'opération ne serait faite que dans le but de rHr»ser le membre et de le faii-e unkyloser dans cette position iipris aïoir elfectué la fracture de l'os, nous la repou!iserions encore comme diugereuse et cunipromeltant sans compensa lion les jours du uialtMb

TUHErnS DLANCUES UtLS AaTICULATtONS OCCIPITO-ATLOilUKIIlIlf ET AlLOÏUU-AXOlDlEIlHE.

Les articulations des deux premières vertèbres entre elles et dpi avec l'occipilul difl'ùrent beaucoup de celles des autres vertèbres 1*11 les altérations qu'on y observe, bien que semblables jnsqu'k an ter tain point itcellesqu'on rencontre dan» le mal de Poli, doniient-enet lieu à des phénomènes patbologiques bien difTérenls de cetis que nooi avons exposés. C'est cette raison qui nous a engagé II \v$ dé«rin à part.

Le déplaecmenl de» vertèbres est un fait presque constant, lorsque les articulations qui unissent ces os ont éprouvé une altéraliuD prt>fondc : c'est ce qui a fait imposer k la maladie qui nous occupe le niim de luxation s/Mnfati'^, sous lequel Schupke en donna la pfprtiién- description (1). Depuis ci^tle époque, l'histoire de retle malMhc t éU éclaîrcic par des publications importantes, parmi lesquelles il ftnl etlcri la tbèse de A. Bérard (2j, première monographie qui Rit para m France sur ce sujet; l'arlic!); d'Utlivier (d'Angers) , publia d«n« I*

(1) Th Itt-tatùm» fponUneat allantii él tpittrvtihai, 1818.

(1) Oa ia liuolion ij-onM-»'! de l'oec^Ml lur rallot, M i» fallût mr T^d*. hrih

TCMECB BLAKCUE DES PBEMltnES iflïlCDLATlOKS VEUTÉ ORALES. 799 WMictiormaire en 30 volumes (1), la ibèse de TeUsier (de Lyon) (3), un tnéntoire do Schoinfeld (3) ; la leçon que M. Bouvier a publiée sur te sujet dans sod Traité des maladies cAronique» de tapfiareil locomoteur. Kt je dois prévenir, pouiiïvilur toute confusion, que, dans la description qui va suivre, je supposcrui toujours que c'est l'oï le plus élevé qui se luxe sur celui qui eut situé au-dessous de lui; eu d'autres ternies, que c'est l'occipital qui so luse sur l'allas et l'atlas sur l'axis.

Anatohie et ruïSiOLOuiE rATuoLOGiQUEs. — Les altérations qu'où remarque dans les articulations des deux premières vertèbres sont les mêmes que celles qu'on observe dans les autres articulalions diartbrodiales : ainsi des fon^'osités de la membrane sj'novîale, un ramolissemenl ou la destruction des ligaments, une ostéite, une carie, une nécrose, une altération tuberculeuse des os. Mais ces diverses allératiouÊ ne préseulent ici rien de particulier, nous renvoyons à ce que nous avons dit (p. 732 et suiv.).

Il est bon de savoir cependant, pour ce qui concerne les altérations des os, que celJcs-ci sont généralement plus prononcées sur la partie antérieure des vertèbres ou du trou occipital que sur leur moitié postérieure, et que certaines portions de ces os, telles que l'arc antérieur de l'atlas, une des masses épiphysaircs, disparaissent quelquefois complètement; un parle même d'une destruction complète de l'atlas, de telle sorte que l'axis était en contact immédiat avec l'occipital. 11 n'est pas rare de voir l'apophyse odontoîde cumplélcmcnt séparée du corps de l'axis; on comprend aisément combien une semblable disposition doit rendre facile le déplacement des surfaces articulaires.

Ce qui doit spécialement lixer notre attention, ce sont : 1° les déplacements pluâ ou moins complets des surfaces articulaires qui se montrant comme une conséquence de ces divers états putholo^ciques; 2° les altérations de la moelle épinière et des métiiu({es.

!• a. DéplaccmenU de l'uccifiilal. — Cet os peut se déplacer directement en avant, en arrière ou latéralement; mais il se luxe très-iaremeol i»ar ntalioa, ce qui se conçoit aisément, puisque les mouvements de rotation se passent presque exclusivement entre la première el la seconde vertèbre.

La luxation de l'occipital en arriére est lu plus commune; viennent ensuite les luxations obliques, ou lutéiules, dans lesquelles l'occipitul

(1) Art. Atlas; luiation tpvMamét (i»M, i, IT, p. 305).

12) De Ut tuuieur blafKho det arlieuiattont oceipUu-altoidinM II atloUlo-axoiditwit, Pnri».. I8SI.

(3) RecStrch»! lur r&-t^omy*tiU cervicale (Cind, 1841). L'autour ini Dieiil aur le irouble des tunclioni rupintairci qui rètuUe Je l'alUralioa de U m dci TetUbrei. — On trouve > li fiiila de son uiùtnuln: dis-*ept atMcrvalion*.

$00 AFFECTIONS DBS AnTICDUTIORS,

SI- porl£ eo c'iviint ou eu niTière, plus souvent à droite qu'à f L'étude du toutes les observations publiées sur ce sujet a t il M. Teissier que ces luxations de l'occipital ne sont presqoe jamiû accompagnées d'un rétrécissement du canal vertébral assez coosiilé' rable pour comprimer ta moelle et anéantir ses runclioas : oo ne connaît que le cas cité par Beiiin dans lequel l'occipital était itixé en arriëie, de telle sorte que l'arc postérieur de la vertèbre correspoodttl à la moitié du trou occipital.

b. DéplacemeaU de l'nllai. — L'atlas se luxe plus IVéquemmei l'occipital. Trois variétés de déplacement ont été observées : avant; 2' sur les cùtês; 3° par rolution (1).

On ne connaît qu'un exemple authentique de luxation de l'atlas tl arrière; il appartient à M. Nichel. On se rend facilement compte ckce Tait, par l'obstacle qu'oppose l'apopbyso ndontordu À un dupUceaciil dans ce sens; mais comme le fait remarquer M. Tetssîcr, souvent l'ur antérieur de l'atlas est détruit, ou bien encore l'apophyse ndooloide al détachée de l'axis et n'oppose plus aucune résistance. Duus le cas tic M. Nichet, l'arc antérieur de l'atlas avait été d'uburd élevé «u^esHs de l'apophyse odontoïde, et la masse latérale gauche, écartée ilvl'axi» de 1 l'iq à six lignes, était portée en arrière, de telle sorte que c comprimait la moelle par son càté droit.

Comment se fait-il qu'on n'ait observé qu'un seul exei luxatîun de l'atlas en arrière? M. Teisier trouve l'explici ce fait dans le siège m6me du mal, qui, ayant détruit la partie a rieure des vertèbres, force la tète à se pencher en avant. Cette exi lion peut sans doute Cire învoquéo pourcertainscas; mais nous p que la cause la plus ordinaire de co déplacement de l'atlas en avj trouve dans la leiidatice qu'a la tCtvà se tleclurdansceseiift, i est dans la position verticale; et dans le cas o(i le malade garde j et se tient dans le décubitus dorsal, il est probable que la Ifite se | graduellement repoussée en avant pur les oreillers qui ser^-entd port h l'occiput, tandis que la cou, présentaut en arrière une excaW se trouve moins bien soutenu et tend k se porter en s mécanisme de ce dépiacemenl est fiuile <i comprendre : l'alias^fl perdu ses moyens d'union avec l*a.tis, suit l'occipitiil « mouvements,

Ce déplacement de l'atlas en avaat présente d'ailleurs <Ivux r Tantôt les urticutulioiis latérales n'éluiit point altéréex, uu ne I

(!) Nous ci)iii«rvon« cet ili^nomi nation* en amnl. lur lei cales, «1 par ««amh lirdïniiuM l\ celloB do tiililuiation i>ar iarliiiïi«uii, du luxation bilitjrala nu |iw | mML, ot du tuKliuii iirjilatqr.ilv, qui uni ùlù aiJu|>l<:i« |>iir H^tgoi^iM puur saneli Mt Lroit v«ri£l^i lie lux.iiignji .

Tr-MEIIH BUKCBB DES rBEMlÈBES ABTICt'I^TIONS VEnTÊBBALES. ROI

qu'à un fniblc degré, 1rs ligaments occîpilo-odonlotdieiis et transverse sont détruits; l'arc anti-risur de l'atlas s'éloigne de l'apophyse odontoïde par une sorte de mouvement de bascule ; dans ce cas, le canal vertébral n'éprouve point un rélrécissonienl bien considérable. Tantôt, nu contraire, les articulations latérales sont envahies, les ligaments détruits; l'atlas exécute alors un mouvement de déplacement en lolnlilé, et le canal vertébral se trouve rétréci au point de Taire éprouver h. la moelle une forte compression. Après ce déplacement vient, par ordre do fréquence, celui qui consiste dans un mouvement exagéré de rotation de l'atlas sur l'nxis ; celui-ci ne diminue que fort peu le diamètre du canal rachidien.

Il est encore asseï fréquent d'observer des déplacements mixtes, c'es^à-di^e intermédiaires à ceux que nous avons décrits : ainsi, p,nr exemple, un déplacement de l'occipital en Avant et en même Iciiips sur un des côtés, un mouvement do torsion uni i\ un di^placement latéral.

Un déplacement rare a été signalé par Locliu et Ch. Moore, chez une jeune fille de dix-sept ans. Ils constatèrent k l'autopsie que le corps des deux premières vertèbres avait pénétré dans le crâne h travers le trou occipital. Les corps de ces deux vertèbres, en partie détruits, s'étaient ankylosés avec les deux vertèbres sotis-jucentes. qui étaient elles-mêmes malades. Cette ascension des vertèbres avait tellement rétréci le trou occipital, qu'il ne restait <|u'un petit espace h sa partie postérieure pour la moelle allongée. Le cervelet et le ciHé droit de la moelle étaient légèrement comprimés par celte saillie osseuse, et le canal vertébral était Uii-méme quelque peu obturé.

Une pièce analogue avait été déposée au musée de Hunier par LaiftTence. Chez un enfant âgé de douze ans. LawTencc trouva, à l'autopsie, l'apophyse odontoïde projetée dans la cavité du crûne et répondant au trou condylien antérieur. La plus grande partie de l'atlas avait été presque détruite.

Disons, pour terminer, qu'il existe des déplacements très-complexes, dans lesquels l'occipital se luxe sur l'atlas, en même temps que l'allns seluxcsurl'axis.

Tous ces déplacements peuvent s'observer simultanémeuL Lorsque la maladie se termine par ankylose osseuse, ils deviennent persistants, comme on le voit sur ta (Ig. 366. Dans ce cas ils ne donnent lieu, d'ailleurs, t) aucune considération spéciale.

2° Étntdcl'i moelle et deg mminget. — La moelle épinière éprouve une compression plus nu moins marquée suivant l'espèce de déplacement qu'ont subi les os, et suivant l'étendue de no déplacement. Tantôt elle conserve su structure et sa consistance normales; tantôt elle a (5pronvé un ramollissement superficiel ou profond, elle est alors presque dif-

802 AFFECTIONS IIH^ AUTICUI-ATIONS.

Iluenlc ;ses envoloppea sont aussi altérées; la durp-mfre, on cnntart avec un foyer de suppuriition, s'épaissit; elle deviPiit fongneuw, die

Ptc 26G. — Tumeur Manche des artlcolations i>eci|iito-«daIdlMin« f

ptrankyloM. iMusée DupufliN'n.)

s'ulcère, se perfore quelquefoia. L'arachnoïde s'enflamme, présente eu ailhércnces, des fausses membranes à sa surface.

On a mtVme vu les artères vertébrales se rompre et une hémonhafit grave en <Mre la cnnséqiieiice.

SïMPTOHATOLOoiE. — Le début de la maladie est annoncé par noe douleur sourde, profonde, circonscrite à la partie la plus élevée de li rt'gion cervicale ; cette douleur auRmcnte par la pression et par le moindre mouvement imprimé k la tête. Bientôt apparaissent de no«vpaus gymptâmes; la déglutition est embarrassée, et quelquefoiR douloureuse, lorsque le bol alimentaire présenle un cf^rtain volume. Cet troubles fonctionnels, qui apparaissent ordinairemeat à uoo période peu avancée de la maladie, dépendent alors de l'engorfiRmeal tie b couche de tissu cellulaire qui unit le pharynx it la colnniM vcrlébnl*. On comprend, en effet, quo ce tissu, ayant perdu sa soupleue twbîtuelle, doit gfinvr les mouvement" nécessaires à la progression du bol alimentaire. Cet état peut durer pendant plusivur» Nemainea, plnaitun mois, ce qui explique suffisamment pourquoi, depuis Hippocntajw* qu'i Van Swielen inclusivement, cette affection fut rangée i angines.

luitnES /,

INS VRitTËBRALF.R. 603

^ Au bout d'un temps variable, an commence à observer une déforination de la région cervicale postérieure ; celle-ci est plus large que dans l'état naturel ; le toucher y fait reconnattre un engorgement profond, dur, ordinairement sans fluctuation, quelquefois au contraire une tumeur molle, fluctuante, indice de la présence d'un abcès. Les divers déplacements que nous avons signalés impriment à la région cervicale des formes diverses : ainsi, quand l'occipital a glissé au-devant de l'atlas, la dépression qui existe normalement au-dessous de la prolul>érance occipitale, entre l'origine des deux muscles trapèzes et des deux splénius, disparaît, et le doigt peut sentir très-facilement l'arc postérieur de l'atlas; quand au contraire l'occipital glisse en arrière, la dépression sous-occipitale devient plus profonde, el l'épine de l'axis moins accessible au toucher. Toutefois, comme le conseille Teissier, qui a étudié avec le plus grand soin ces déformations de la région cervicale, il ne faut avoir confiance en ces signes que dans une certaine limite, car l'engorgement du tissu cellulaire peut simuler les uns et masquer les autres. Suivant le même auteur, les déplacements de l'atlas se traduisent par des déromialions plus faciles il apercevoir. Quand cet os est luxé en avant, l'apophyse épineuse de l'axis forme une saillie plus proémioente et plus rapprochée de la protubérance occipitale que dans l'élat normal. Cette saillie est brusquement interrompue â sa partie supérieure, et se trouve surmontée par une excavation. Quand l'atlas est di^|)lacé latéralement, on peut reconnaître par te toucher que l'apophyse épineuse de l'axis ne se trouve plus sur le trajet d'une ligne verticale partant de la protubérance occipitale externe. Enfln il peut arriver qu'une des apophyses arlicnlaires de l'axis vienne aussi faire saillie k la nuque, ii droite ou il gauche de la ligne moyenne (Teissier),

La déformation de la rt^gion cervicale est accompagnée d'un état de rigidité qui donne h. la lèle une lixité remarquable. Cette rigidité tient quelquefois à l'état des articulations affectées, mais le plus souvent elle est due à une contraction des muscles s terno- mastoïdiens, trapèzes, splénius, coniplexus, etc.. contraction volontaire destinée à fixur solidement la tête sur le cou, de manière à prévenir la douleur qui résulte de tout mouvement. Riitre autres preuves, nous citerons, b l'appui de la proposition précédente, la mobilité plus grande qu'on a plusieurs fois constatée après la mort des sujets qui avaient succombé à cette alfection. bien que pendant la vie on ait constaté une rigidité considérable. Quelquefois, cependant, suivant A. Bérard, quand on saisit la t6te entre les mains, elle obéit h tous les mouvements que l'on cherche à lui imprimer, el l'on peut dans quelques cas percevoir une crépitation.

Cette fixité de la tête fait contracter au patient une attitude toute

804 ArFEcnows des ARncmiTioits.

particulière dans les différents inouvemeats qu'il exécute. Veut-il, pu exemple, regarder un objet placé de côté, on TOit ses ycwx se diri^ obliquement sans que la tête ait changé de position; et quand ecl objet fist placé trop en arrière pour que les yeux puissent le découvrir sans rotation de la léte, c'est le tronc qui exécute le mouventenl d« rotation, la télé semblant ne Taire qu'une seule pièce avec lui. Le malade veut-il, étant couclié, s'asseoir sur son lit. on le voit glisser «ee précaution une de ses mains, souvent même les deux, soiu son occipot, et se redresser ainsi en maintenant la tête immobile. Certains malades, lorsqu'ils sont dans une attitude verticale, soutiennent batiitucllement leur menton avec une de leurs mains. Quelques-uns ont recours, potu soutenir leur tête, à un autre moyen : ils l'inclinent vers l'un des côté», en lui imprimant en même temps un mouvement de rotation qui port* la face du càté opposé; l'occiput vientalors à la rencontre del'épBole, qui s'élève fortement pour lui fournir un point d'appui.

Il est rare que la tète conserve sa rectitude normale; le plus souvtol elle prend une position vicieuse.: ainsi, tantôt elle est fléchie de tallc sorte que le menton vient s'appuyer sur la partie supérieure du slecnum; d'antres fois elle est renversée en arrière ou inclinée sur le cAk. La cause de ces déplacements se trouve dans la destruction des ligi* mcnls ou de quelques portions d'os, el, en les étudiant avec soin, on pourrait & la rigueur soupçonner de quel cAté s'opère la luxation; inaii il faut reconnaître que souvent aussi le chirurgien serait trompé dau ses inductions.

Lorsque la maladie dure depuis un certain temps, on voit se fomiK une ou plusieurs collections purulentes ; celles-ci se montrent quelquefois à la nuque, mais le plus fréquemment elles se développent au devant de la colonne vertébrale. On peut alors constater, soit au loucher, soili la vue, que la paroi postérieure du pharynx se trouve rf^oussée ta vnM: qu'elle s'applique h l'orifice postérieur des fosses nasales, au venir du palais; qu'elle bouche plus ou moins complètement l'isthme du foia et l'orillce supérieur du larynx; qu'elle refoule en avant la mAchmR inférieure et la base de la langue, dont la pointe tend k sortir de U bouche.

On comprend aisément comuien une tumeur 'ainsi placée doit apporter d'obstacle à la déglutition, & la phonation, à l'exputtlon, à l'accomplissement des phénomènes respiratoires : aussi le patient («l-îl en proie â des soull'rances continuelles. Ajoutons à cela qa« l«s doalcon propres ft l'affection articulaire prennent une acuité extrême, qu'elk> «'étendent dans toute la ré^iion crAnienue, dans tout le ma, dans le* épaules, en suivant le trajet du nerf spinal et des branches \i des premiers nerfs cervicaux.

uwndant, arrivée à ce point, la maladie présente qaelqoefol

TDHEUn BLANCHE DES PRBHifeHES AnTlCCLATlOSS VERTÉBRALES. 805

rémission, prélude d'une terminaison heureuse; mais le plus souvent tous les symptômes s'aggravent : les abcès s'ouvrent îi la partie postérieure ilu cou, et le pus coule aboudamment par des ouvertures (juî restent Hstnleuses; ou bien il se fait Jour & travers le fond du pharynx, et il est alors en partie rejeté au dehors, en partie introduit dans les voies digestives.

Après l'ouverture des abcès, l'os maxillaire inférieur reprend sa position normale; et si la langue faisait saillie en dehors, elle rentre dans la bouche.

Le pus peut encore s'épancher dans le canal vertébral, fuser entre les enveloppes de la moelle et môme envahir la cavité arachnoïrlifnnc. Wannebrockq a même communique à la Société anatomiquc une obser\*ation dans laquelle le pus avait fusé jusque dans le quatrième ventricule. Ces complications sont habituellement annoncées par des symptômes d'un autre ordre qui dépendent de la compression éprouvée par la moelle épinière : telles sont des convulsions; une paralysie dans les membres supérieurs d'abord, puis dans les inférieurs; plus lard , le diaphragme et les muscles du tronc perdent ausKi plu8 ou moins complètement leur action : la respiration est très-embarrassée; la face et les lèvTcs sont violacées, les conjonctives injectées; en un mot, tous les phénomènes d'une asphyxie tente se prononcent, et les malades Unissent par succomber, soit parce que l'hématose ne se fait que d'une manière incomplète, soit par suite d'infection putride; quelques-uns meurent aussi de phthisîe pulmo-naire.

La paralysie, dans les cas dont nous venons de parler, est liabituellement double, comme dans toutes les paralysies médullaires, et l'on peut considérer commi) exceptionnelle l'observation recueillie par M, J.Cruvcilhier chez une vieille femme qui, à la suite d'une luxation latérale de l'atlas, présentait une hémiplégie. Chei: le malade du docteur l^rrhée{l), les doigts et les orteils liaient demi-tlcchis et maintenus dans cetta position par un spasme musculaire si persistant, qu'il fallut employer une grande force pour les étendre. Il y avait un peu d'hyperesthésie au niveau des bras et des jambes.

11 n'est pas rare de voir celte maladie se terminer autrement que nous venons de le dire; la mort arrive alors d'une manière presque instantanée. Pendant que le malade cherche à exécuter dans son lit un mouvement, pendant qu'on tflche de le soulever, un déplacement s'opère entre les premières vertèbres, la moelle éprouve une compression subite, suivie immédiatement de U mort.

Nous avons dit précédemment que cell« maladie so termine quelque-

7A« Laactl, 23 novembre lH(i7.

'esl rofnv

806 AFFECTIONS PES ABTICOI.ATIOSS.

fois d'une maniëre heureuse : en eiïet. lorsque les articulations ■ point profondémnit alléi-écs, la ■«''solution «le l'engorgoniBnt des p molles peut être obtenue, et la guérison se Taire alors compléieroenL Lorsque les allitérations sont plus avancées, les os se soudent, et le maladi peut guérir avec une ank}'toae. Cette terminaison s'observe pins souveol dans l'articulation alloTdo-occipitale, sans doute parce qu'elle pos«Mr une mobilité moins (grande que l'atloldo-asoldiennc. Elle n'est n pas aussi rare qu'on pourrait le supposer pour une affeclion-^ grave; enelTpt.M. Teissier, dont nous avons dejiicité l'excellente^ a pu en rassembler vingt-six cas bien authentiques.

Cette atTeclion, comme toutes les tumeurs blanches, offre nrti ment une longue durée; it est rare qu'elle se termine i^n moins d'unr année. : cependant M. Teissier a vu la mort arriver vers la dnuiiènip semaine après l'invasion des premiers symplrtmes.

Ëtiouxiie. — On a invoqua comme cause de la tumeur blanche A» premières articulations vertébrales: 1° l'enfance ou t'adoteacence, Ir tempérament lymphatique, causes eommunes ft toutes les tumeurs bbnches; 2° les cngorgumenls ganglionnaires cervicaux (Prank), qn'ioi doit plutôt considérer comme un elt'et de la cause qui produit la tumeur blanche que comme une cause de celle-ci; 3" la niultiplîcilâ de* mrfaces articulaires, t'éti^ndue des mouvements; h' rhabiluded'uxpoMf le cou au contact de l'air (Mauchard) et le refroidissement subit par m Gourant d'air Troid et humide ; 5" les violences exIérieurM, coups, cbnlH sur la nuquO) mouvements de rotation forcée. l'habitude t\v porter de» fardeaux sur la ti^te ; C" eriûn la syphilis, qui Umtôt porto son action priniitivement sur les os ou les articulations, tant&l ne les atteint qu« f*t suite de l'extension d'une ulcération qui s'est montrée d'ahtml »otl» paroi postérieuri! du pharynx. M. Teissier a vu, à l'hospic* de l'Antiquaille, une nile publique chei laquelle des nleères syphilitiques, mfttu avoir perforé la paroi postérieure du pharynx, ameDàrent l'x des trois premières vertèbres cl de leurs articulations. Ce f*îl p une particularité assez remarquable, savoir, que, par la gorgs. on pmvait toucher immédiatement les os alTeclés. et qu'un jour U nialadt expectora le corps tout entier de la troisième vorli-bre. Souvent pittsieurs des causes que je viens d'énunn'-rer agissent Rimullanénn*nL

Diagnostic — Est-il possible de distinguer tes affections isoWe» d»

articulHtions occipilo-alloïdienne et atloïdo-axoidienne? Santon, W

premier, a cherché à résoudre cette question; voici W signe» qolMit

«l<i donnés comme pouvant jeter quelque Jour sur ce dlaftnoslio. S

l'altiTaiiun siège exclusivement entre l'occipital et l'atlas, U doule«f

rnspand immédiatement au-dessous de la prolubérsncc occipilik

; lesi mouvements de llex'ion el d'extension de la tôle sont ti**

tandis que la rotation p> «ni assex bien s'accomplir. Si. «UM*-

TCHEUR BLAItnnK DES PHEMItlHli'.S AtlTICULATlOKS VF.llTi^:imAI.F.>(. fl07

traire, c'est l'arliculalion atloido-axoïdiennequî est affectée, U rotation de la tête est Irès-doulaiireuse, mais les mouvements de llexion et d'extension sont conservés; la douleur est en outre circonscrite au niveau de l'axis. Quand le mal envahit les deniE articulations h la fois, cp qui a lieu le plus ordinairement, la douleur occupe un espace plus étendu, et tous les mouvements sont interdits. Nous avons rapporté, d'après SansoD, les signes précédents, bien que leur valeur nous paraisse cont(>stable; en cffut, les articulations occipito-atloïdiennc et alloidnaxoidienne sont trop rapprochées pour que la douleur se manifeste dans deux points différents, dans les deux casque nous avons supposés.

Lorsque la luxation est opérée, peut-on reconnaître l'espèce de déplacement qui s'est produit? La saillie que forme l'are postérieur de l'atlas, l'elTacBment de la dépression sous-occipitale, pourront quelquefois faire reconnaître une luxation de l'occipital en avant La saillie formée par l'apophyse épineuse de l'axis, la profondeur de la dépression sous'occipiljile, indiqueront presque toujours avec certitude la luxation de l'atlas en avant.

Lu luxation spontanée des premières vertèhres cervicales pourrait, à la rigueur, être confondue avec une déviation congénitale, une incurvation rachilique, une position vicieuse de la léte dépendant de la myopie ou de cicatrices, une contraction convulsive ou la paralysie de l'un des muscles sterno-mnsloïdiens ou de l'un des muscles peaiiciers. Mais il suffit d'avoir cité ces maladies pour éviter h leur égard toute méprise.

Un rhumatisme des muscles de la région cervicale, un phlegmon profond, un ahciïs froîd développé dans le voisinage des vertèbres, seront plus difficiles à reconnaître. Cependant, dans le rhuniatisuie. la douleur cHM^upe une étendue assez considérable, elle acquiert rapidement une grande acuité; les mouvements spontanés sont trés-douloureux, tDaîs il n'en est pas de même des mouvements communiqués : c'est le contraire qu'on observe dans la luxation. La pression sur un abcès froid est k peine douloureuse; les mouvements des articulations sont libres; on ne perçoit pas de crépitation. Dans les deux cas précédents, la tête n'est pas déviée; la déglutition s'exécute sans aucune gène. Or, nous avons vu que ce signe est presque constant dans le début de l'nfl'ection des premières vertèbres. Un phlegmon profond présenterait probablement des difGcullés plus grandes ; mais les signes précédenLi , et sur- Inut la marche rapide do ta maladie, no laisseront pas longtemps le chirurgien dans le doute.

Nous verrons, en parlant des polypes de la Iiuse du crâne et des fongus de la dure-mère, que ces tumeurs ont pu simuler une tumeur blanche des prcmièroe articulations vertébrales , et nous indiquerons

TUHEUB BLANCUE DES fKEKiËHES ARTICULATIONS VBHTÉlt»ALBS. 809

Les lentalives destinées à remédier Aia déplacements ont été générnlement proscrites. Schupke, Kusl, A. Bérard et M. Bouvier les regardent comme dangereuses. On conçoit , en eR'et , que ces tentatives pourraient avoir pour résnltat de rompre les liens articulaires déjà prorondément altérés, d'exagérer le liéplacenient qu'on cherche à combattre, ou d'en produire un nouveau qui amènerait une compressiiiD subite de la moelle. Contiaireinent h l'opinion des chirurgiens que je viens de citer, et tout en reconnaissant cependant ce qu'il y a de Tonde dans leurs objections, M. Teissier a cherché h établir que la réduction doit être tentée dans certains cas : ainsi, par exemple, lorsque l'ntlas est luxé en avant sur l'axis, déplacement qu'on paL-vient souvent à reconnaître avec assez de précision et dans lequel la moelle épinière éprouve le plus habituellement une compression, il conseille l'emploi d'un appareil qui redresse par degrés le menton, en même temps qu'il soutient l'occiput et qu'il presse sur l'apophyse épineuse de l'axis. A l'appui du précepte qu'il pose, l'auteur cite, en l'empruntant à la pratique de MM. Viricel, Gensoul et Millict, une observation Iriïs-curieuse de luxation de l'atlas en avant, avec paralysie de l'un des membres supérieurs et inférieurs , de la vessie et du rectum , qui fut réduite k l'aide de l'usage d'un appareil méciinique appliqué pendant ' plusieui's mois. Les douleurs, les troubles ronclioiinels disparurent, et la guérison eut lieu; le malade ne conserva qu'un peu de rigidité dans le cou. Dans le cas où l'espèce de di^placemcnt ne peut être diagnostiquée d'une manière rigoureuse, il conseille de s'en tenir h un appareil contentif.

M. Dénucé fait observer avec raison que le redressement est surtout dangereux lorsqu'il est fait brusquement et lorsque la maladie est éloignée du début, tandis que le redressement progressif, csercé par des mains intelligentes ou îi l'aide d'appareils spéciaux, serait beaucoup moins redoutable. Or, ]>armi ces appareils, ceux qui ont été employés de préréreiice sont connus sous le nom de minerivg, et sont formés de plaques méliUliques qui prennent leur point d'appui sur le menloEi, la nuque et les

tules. Pour être bien supportées, ces plaques doivent être suftiluienl rembourrées et construites avec soin sur des moules de

Fie. 207. — Appareil ilil Sinerve.

810 APFBCTTONS DBS AnTIClTLATrOM.

pltktre pris très-exactement itur la réi^ioa. Elles peuvent être rdunips par des tiges métalliques qu'on allonge ou. raccourcit ii l'aide de tii. Entln, lorsque les abcès lurviciinent peudanl le cours de la toalailir il importe de les ouvrir de bonne beure. Ce précepte eat surtout olile. lorsque ces abcès viennent faire saillie du c6té du pbarynx et meuaoeiU de produire l'asphyxie.

TUHEUns BLA>'CHES HE L'ahtiCULATION SACBO-IUAOl'E (sACBO-CO!

Les tumeurs blanches de cette articulation sont assez rares; ce qui explique le silence que gardent sur ce sujet la plupartij auteurs modernes. Il n'en est fait aucune mention duns 1« Trtài de palholof/ie externe de Mdal (de Cassis) ; Sanson n'en dit rien ; on ne la trouve pas non plus décrite diins l'ouvrage do Boniiel. C«pndant l'histoire de cette maladie avait été exposée d'une nuuMân assez exacte par Buycr; mais sa description aura sans doute paMé inaperçue, parce qu'elle vient au milieu d'un chapitre dont le oemirocncemenl est consacré à VécaHetnenl det os du bauin, et la fin au luxations traumatigue*. Larrey en parle également dans su C/mtfM En 1B33, MM. Laugier (1) et Hahii (3) publiaient presque «itnultuiément un article sur cette iiiïectiou. C'est en puisant à ces dtvefM* sources, et en utilisant quelque*! fails que nous avons observas, que nous avons tracé la description de cette maladie.

Anatouie tatuologioub. — Sous le rapport de l'anatomie paUwtogique, cette aQ'ection ne préscnlc aucune particularité exigeanl mm description. Une ostéite, une carie des surfaces articulaire», OM destruction des cartilages et des ligaments, telles sont les altAnUoui qu'on a pu constater sur tes sujets qui ont succombé à cettu malaAe, Hahn prËlend que lantAt la maladie commence par \e* ob, UolAt par les ligunients ou les cartilages. Nous ne reproduirons pas ici his ai^ ments que nous arons exposes louchant la doctrine de l'alEpclion fl^ niilive ou secondaire des cartilages (voy. p. l&h); nous pensons que l'articulation sacro-ilîaquc, chez les enfants «t chez les femmes jetUM* et nouvellement accoucliéus, doit t^tre assimilée aux articulations dtw thrudiales des membres : on sait, en effet, que dans ce cas on y troun

(1) tHcuonnairi da mrdMin* on 30 volwne*, arlJde tunn : T»imt¥n HimAh àt arikttlatumt du bauin (i. V, ji. RNj.

(2) llihn, àllgemeim tn«dixinùche /.mlung, oclobn tua, aaript fm to 4MtM Cbunbijran {Archntt gn^trala it« wrdaautt, nnl IHSIJ.

TCWEDIl BUKCHK SACnO-ILTAQtJB. 81 1

uti« iiiciiibrane synoviale qui tiisparait plus tard par les progrès de l'âge. C'est probablement une luflamniation de cette membrane séreuee qui est le plus souvent le point de départ de la maladie. Lorsque celleci progresse, les ligaments si forts qui unissent le sacruui & l'os iliaque, et qui uvaient d'abord résisté, commencent ik céder, les surfaces articulaires s'écurlent, l'oa iliaque fait saillie en arrière, des abcès se forment et vont s'ouvrir, soit vis-â-vis de la symphyse, autour de la tubérosité sciatique, soit à la partie postérieure de la cuisse sur le trajet du uerf sciatique , ou bien encore à l'aine, après avoir suivi la gaine du muscle iliaque.

SïHi^uHATOLOClE. — Hahu rapporte les symptômes de cette maladie à quati'C périodes; nous n'adoptons point sa division, qui ne nous parait pus reposer sur des phénomènes assez tranchés. Au début , le malade éprouve dans la hanche ou la région lombaire une douleur p.issagèie qu'il prend pour un rhumatisme ; cette douleur augmente le soir, et rend lu marche plus diflicile : il se manifeste quelquefois pendant le jour ua besoin d'étendre la colonne vertébrale, mouvement qui produit un soulagement momentané (Hahn). Ces symptOmes, qni se succèdent h des intervalles d'abord éloignés, deviennent de plus en plus fréquents; la claudication se prononce, lu douleur s'étend il la cuisse. Dans deux cas, M. Laugier l'a vue se faire sentir principalement au genou, comme dans ta coxalgie. La pression exercée transversalement sur la crCle iliaque ou le grand Irochanlcr provoque une douleur nu niveau de la symphyse sacro-iliaque : aussi le malade ne peut-il plus se coucher sur le côté affecté ; on trouve par le loucher une luméfaction, une sorte d'empâtement au niveau de l'épine iliaque poslérit-ure; la pression dans cette région est douloureuse; la fesse est aplatie, le pli qui la sciutre de la cuisse plus profond; l'exlrémité malade est plus grêle , plus longue que celle du cdtè sain , ce qui tient h l'abaissement de la totalité de l'os iliaque : aussi la distance qui sépare la créle de cet os et le grand trochanter ne varie-t-e)le pas. Ilahn et Boyer insistent beaucoup sur ce pi>înl, que nous aurons occasion de discuter en traitant de la coxalgie. Dans fa station , le poids du corps porte toujours sur le cùté sain, celui du cAlé malade étant placé dans une légère abduction, le genuu un i>cu lU^hi, la pointe du pied dirigéfi ilircctement en avant (Ilahn); selon lïoyer, elle serait, au conlrairei légèrement déviée en dehors. J'ai observé l'une et l'autre de ces positions. Les divers déplacements que nous vcqods de signaler sont plus prononces après la marche qu'après le repos.

L'allongement du membre persiste quelquefois pendant toute In dur^e de la maladie; d'autres fois, à cet allongement sucrède un raccourcissement, nouveau point de ressemblance entra cette affection et 1b coxalgie; mais ce raccourcissement esl, comme rallongenit-nl, dfl à

812 ATFKCTIOBS DES ARTICUtATIOIIS.

UD oiouvemenl tle totalité de l'os iliaque : celui-ci se trouve alon rapproché des dernières côtes. Le membre est toujours dans l'abdution, mais il peut fôcilemcnt s'étendre, et dans la marche il repose mit le sol par toute l'étendue de su face plantaire. Un parle de mslades qui présentaient alternativement, soit un allongement, soit un raccoordfsement du membre. Tel était, par exemple, le malade observé [mt Lhéritier, qui présentait un allongement de deu\ pouces «près quelques heures ti'Équilation, et un raccourcissement d'un pouce et demi après une marche prolongée. Ce phénomène est attribué k un itépUr«ment lie l'us iliaque, déplacement qui s'opérerait dans l 'articulation siicro-iliaque. Nous ne nions pas qu'il puisse en être ainsi; cependul nous pensons qu'il ne faut accepter ces faits qu'avec une certiiinc réserve. Il pourrait, en effet, se faire que l'abaissement ou t'élûvation de la crête iliaque dépendit d'une inclinaison de la totalité du baaBA, comme nous le verrons dans la coxalgie.

Est-il nécessaire, pour niieux faire comprendre ce qui se passe alsn d'admettre, comme le fait M. Crocq, qu'à la premiiire période, leoai- Iraction spasmodique du grand fessier et du psoas iliaque produit l'idlongement, tandis que leur atrophie, qui survient pendant la seconde période, favorise l'élévation du bassin, qui cède alors à l'action prédominante des muscles carré et sacro-lombaire ? Nous pensons qu'il fandrait, pour appuyer cette manière de voir, de nouvelles recherches « des faits bien démontrés.

Tous les symptômes que nous venons de signaler se pronoDC«nl dr plus en plus chaque jour; la marche devient impossible, le malade ot forcé do rester couché; le décubilus dorsal, la cuisse lég^rrnieat tléchie, est alors la seule position qu'il puisse conserver. CepeiuUnt les mouvements imprimés à la cuisse continuent de s'exécuter d'une manière régulière, tant que le poids du corps ne porte pas sur l'cxlrtmité malade.

Au bout d'un temps variable , mais généralement asset long, bail.

dix mois, un an, quelquefois même davantage, l'cngurgemcnt que noiu

avons dit exister dans le voisinage de l'épine iliaque postérieure prwid

plus de développement, la douleur augmente, un ahcès se forme. Cr

n'est pas toujours au niveau de l'articulation sacro-iliaque que celowi

se montre; tiuloL le pus dnsccnd vers la lubérosité ^ciatique ■.■( lu^mt

dans l'épaisseur des muscles de la cuisse, eu se rapprochant plus m

moins du genou ; lantâl il se porte en avant, cl c'est dans l'aim* qu'il

vient se r.issemhlcr en loyer. Quoi qu'il en soit, la poauquf le rercuniv

rougit, s'ulcère, se perfore, le pus s'écoule, l'ouverture rusl« Bstuleusr,

<^t lo malade est en proie aux accideiiU résultant ùe l'iafscliM

d'une abondante suppuration, et la mort ue tardes

lOBTceltu scène de douleur.