TUMEUR BLANCHE SACRO-IUAQUE

Heureusement la maladie n'a pas toujours une terminaison aussi funeste; quelquefois on voit ses progrès s'arrêter à une époque peu avancée, et après la guérison il ne reste plus aucune trace de la maladie antérieure; d'autres fois le déplacement persiste, il s'établit une ankylose, et le malade conserve une claudication en rapport avec l'étendue du déplacement.

Pronostic. — On conçoit facilement, d'après ce que nous venons de dire, que toutes les fois que la maladie a atteint la période de suppuration, le pronostic est très-grave. Cependant Hahn l'a beaucoup trop assombri lorsqu'il a dit que la mort est inévitable une fois la carie survenue, car il nous a été donné, en pareilles circonstances, d'obtenir des guérisons durables. La marche des abcès peut, il est vrai, donner lieu à des complications d'une grande importance, quand le pus sort le long du muscle iliaque, du côté de Taine ou de la cuisse, et surtout lorsqu'il s'étend jusqu'au rein ou même jusqu'au péritoine. Mais ces abcès peuvent aussi s'ouvrir non loin de la symphyse, ce qui est moins dangereux. Enfin la terminaison par ankylose est favorable , à moins toutefois qu'elle ne survienne chez des femmes dont le bassin serait assez étroit pour faire redouter des diflScultés au moment de Taccouchcment.

Ëtiologie. — Les causes qui donnent naissance à cette affection sont les mêmes que celles de toutes les tumeurs blanches : nous ne nous étendrons pas sur ce sujet; la seule cause qui paraisse exercer une influence spéciale est l'accouchement. On a vu, en effet, plusieurs fois après cette fonction une douleur se manifester dans une des symphyses et donner lieu consécutivement aux phénomènes que nous avons décrits. Certaines professions exposent-elles plus particulièrement à cette maladie? Nous ne saurions le dire. Remarquons cependant que les trois malades observés par Hahn étaient tous des tailleurs. Enfin, on a prétendu que la sacro-coxalgie affecte le plus souvent le côté droit.

Diagnostic — La sacro-coxalgie pourrait être confondue avec la coxalgie, la luxation congénitale du fémur, une mobilité anormale de l'articulation, la sciatique, un rhumatisme, la psoïte, une contraction idiopathique des muscles, certaines inflammations chroniques du sacrum et de l'os des i les. (Voyez, pour le diagnostic, les articles Coxalgie^ Luxation congénitale,) Quant à la mobilité anormale, elle existe ordinairement des deux côtés, elle n'est point douloureuse. Dans la sciatique, les douleurs présentent dès le début une extrême acuité; elles sont accrues par la pression dans la fosse trochantérienne. Le rhumatisme a des caractères assez tranchés pour qu'il suftise de le citer afin d'éviter toute méprise. La psoïte pourrait en imposer plus facilement, mais la douleur qu'elle détermine siège sur le psoas et non en

arrière au niveau de l'articulation sacro-iliaque. Elle n'augmente pas

RtLATOIf. — PATH. CH». II. — 52

TUMEUR BLANCHE IUO-FiEhORALE. 815

Parmi oes dénominations^ qui sont toutes plus ou moins attaquables, nous préférons celle de fémoro-coxalgie, qui précise le siège de la ma* ladie^ sans rien préjuger sur sa nature et ses phénomènes d'ailleurs asseg variables; nous verrons en effet que la luxation est loin de se produire dans tous les cas^ comme semblent l'indiquer plusieurs des noms que nous venons de citer.

Cette maladie n'était point inconnue aux anciens^. Hippocrate, Galien, Oribase, Gœlius Aurelianus, Aétius, Paul d'Égine, en font mention ; il en est de même des Arabes^ desarabistes et de leurs successeurs immédiats. Cependant il parait que l'attention des praticiens avait été détournée de cette affection, car J. L. Petit, qui la décrivit en 1722, cnit exposer des idées toutes nouvelles (1). A partir de cette époque^ la fémoro-coxalgie , et surtout les doctrines de J. L. Petit devinrent Tobjet de discussions vives qui contribuèrent fort peu à éclairer les points en litige. Exceptons cependant un mémoire de Sabatier (2), qui se fuit remarquer par une critique judicieuse et modérée. En 1803, parurent les Leçons de Boyer sur les maladies des os ; on y trouve sur la coxalgie un fort bon article qui a été reproduit plus ou moins exactement^ depuis le commencement de oe siècle^ par tous les auteurs classiques. Cependant^ Thistoire de cette maladie laissait encore bien des points à étudier, bien des problèmes h résoudre : aussi a-t-elle été l'objet d'un grand nombre de publications, parmi lesquelles nous citerons Tartiûle de Larrey (3), la description de Brodie (4), de Paletta (5), l'ouvrage de Humbert et Jacquier (6), le mémoire de Lesauvage (de Caen) (7), les lettres de Bouvier, de Malgaigne et de M. J. Guérin (8), la thèse de Vicherat (9), les mémoires de Bonnet (de Lyon) (10), la th^se de

(i) Qênrvatûms anaiomiguêt ei pathdogiquês sur ie$ chuiet gui causent une htxù' lion» dont les auteurs n'ont point écrit (dam les Mémoires de VAcad^e royale des sciences^ \7 février 1722).

(2) Mémoire sur les luxations consécutives du fémur, publié dans les Métnoires de r Académie royale de chirurgiCy t. V, p. 791, in-4.

(3) Mémoires et camprignes de chirurgie militaires^ t. IV, 4817, p. 392.

(6) Pathological Restarchet and surgical Observations on ihe joints (London, 1818), tfadint |Mir Léen Marchant, 1810.

(ô) Exereitationes pathologieœ. Milan, 1820.

(6) Essais et observations sur la manière de réduire les luxations spontanées et symptomatiques, Bar-le-Duc, 1835.

(7) Archives de médecine, novembre 1835.

(8) Gazette des hôpitaux, 1838, p. 73, 83, 99, 112, 128.

(9) Essai sur la coxalgie^ 1840, n» 357.

(10) Mémoire sur Vinfluence df^s positions dans les maladies articulaires {Gazette \ 1816).

TUMEUR BLANCHE ILIO-FEMORALE. 817

cas ces lésions doivent se trouver réunies chez le sujet atteint de coxalgie; car il n'y a souvent au début qu'une arthrite légère

Â^'AT0MI£ ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — On Comprend que la coxalgie n'entraînant jamais la mort dans sa première période^ les occasions d'étudier les altérations anatomiques qui signalent son début se présentent bien rarement. En outre, la plupart des nécropsies ne nous montrant ces altérations que quand elles sont parvenues à leur dernière période, il est difficile, au point de vue de Tanatomie pathologique, de suivre pas à pas toutes les phases de cette maladie. Nous exposerons d'abord les altérations que l'on constate habituellement sur les sujets qui succombent par suite des progrès de la coxalgie; nous jetterons ensuite un coup d'œil rétrospectif sur celles qui appartiennent à la première période ; nous pensons que ce que nous avons à en dire sera alors plus facilement compris.

Les altérations que présentent les divers éléments qui entrent dans la composition de Tarticulation coxo-fémorale ne diffèrent point, quant à leur nature, de celles que nous avons décrites en traitant des tumeurs blanches en général. Ce sont, pour les os : l'ostéite, la carie, la nécrose, rafTection tuberculeuse; pour les parties molles: les fongosités de la membrane synoviale^ la destruction des ligaments, des cartilages, les abcès articulaires où circonvoisins. Mais une indication aussi sommaire ne donnerait que des notions trop incomplètes, et par conséquent sans utilité pratique. Nous devons donc entrer dans quelques détails : nous examinerons successivement les altérations des os, des cartilages, de la synoviale, des ligaments, les divers produits morbides qu'on peut rencontrer dans Tarticulation. Enfin, les déplacements des extrémités articulaires que nous avons dit exister dans presque toutes les tumeurs blanches, présentant ici une importance toute particulière, devront spécialement arrêter notre attention.

a. Altération des os et des cartilages. — Ce qui frappe d'abord lorsque Ton examine une articulation à la suite d'une coxalgie, c'est le défaut de rapport entre la tête du fémur et la cavité cotylofde, disproportion qui dépend à la fois, et de l'agrandissement de la cavité de réception, et delà diminution de volume de la tète osseuse.

L'excès d'ampleur du cotyle tient à plusieurs causes : 1* l'ulcération^ la disparition ou la décortication de son cartilage diarthrodial ; 2* la destruction plus ou moins considérable de ses parois osseuses, destmclioii qui porte tantôt uniformément sur toute leur étendue, et qui tantôt se montre spécialement sur certains points. C'est ordinairement le bord postéro-supérieur du sourcil cotyloidien qui présente alors ralléntion la plus profonde (6g. 268) : il est pour ainsi dire usé; el, pour expliquer cette disposition , on a invoqué tour à tour l'épaisseur jnoiodre du sourcil cotyloidien à ce niveau, la pression plus grande

jusqu'à l'ischion, ou bien pénélrcrà travers l'émincncc pectioée jusqu'à ];i galue du psoas. Elle a pu même, chez d'autres malades, se propager isur lu lé mur jusqu'au-dessous du grand trochanter, et déiruire celui-d presque en totalité. Dans d'autres cas, enfin, on a vu la tête du fémui se nécroser et rester libre dans l'articula lion remplie de pus, comiM l'indique la figure 270.

b. La tnembrane .si/noviale présente une coloration rouge plus ou moins foncée, et montre des fongosités plus ou moins considérabla qui tapissent tonte la cavitt'; articulaire cl la surface de la ti^te fémoralr.

Quelquefois le tissu cellulaire qui la double est le siège d'un dépôt albumino-fibrineux de consistance lardacéc. Le peloton adipeux qui

oUt lefond de l'excavation colyloidiciinc, et qui a été improprenii-ut

parles anciens sons le nom ûc glnaile si/imviale, offre quolquefujs

IlctioQ considérable, sort de la dépression dans laquelle il w'

Mat normal, s'avance dans l'arlicle , s'y développe et le reui-

TUMEUR HLANCHB ILIO-FÉMOftALli:. 821

plil plus OU moins. Cette disposition, sur laquelle cerlains auteurs ont beaucoup insisté, est loin d'être aussi fréquente qu'on l'a prétendu ; il est bien plus commun de voir ce paquet adipeux affaissé et en partie détruit, ulcéré, comme la plupart des parties molles qui limitent l'enceinte articulaire.

c. Le ligament rond est te plus souvent rompu ou détaché de l'une de ses insertions fémorale ou iliaque ; souvent il est complètement détruit, on n'en trouve nul vestige. La capsule articulaire est distendue, entourée de fongosités ou d'un tissu lardacé ; d'autres fuis elle est indurée et rétractée, ou bien elle est perforée ou môme détruite dans cerlains points, et donne passage au pus et à la tête du fémur.

d. Quant aux divers produits morbides qu'on rencontre, c'est du pus, de la matière tuberculeuse mélangée avec des détritus osseux, un liquide synovial sunieux: il n'y a ici rien de particulier.

e. Déplacement des os. — La profondeur de la cavité cotyloïde, la dis-

FiG. 271. — Tumeur blinclis ilio-Iiéiiicrale.

position de la létc du fémur, qui forme une saillie presque cntièremeoi cachée dans l'article, la solidité des ligaments qui Dxent ces os dans

823 àmcnONS DB8 AETtCULàTroUB.

leurs rapports normaux, semblaient detoir rendre presque impossible tout déplacement pathologique. Il n'en est rien cependant^ car les dé* placements sont au contraire fréquents; je dis fréquents et non point constants^ comme on Ta cru longtemps^ parce qu'en effet Larrej i démontré qu'un certain nombre de coxalgies parcourent toutes leun périodes sans que la tête du Mmur sorte de Tacetabulum. On la trame ordinairement remontée dans la fosse iliaque etteme {R§. 9M), oa appuyée sur le sourcil cotyloldien, au niveau de son échancrare pos* téro^supérieure, qui est déprimée^ corrodée par la carie. D'autres Ibb c'est par l'échancrure inférieure et interne que la tête s'est déplacée; elle est alors logée dans la fosse obturatrice ; on l'a vue également appuyée entre l'épine iliaque antérieure et inférieure et Téminenoe iliopectinée (fig. 269). Quelquefois enfin la tête fémorale entre dansk bassin à travers une perforation située au fond de ta oatité cotyleile («g. 271).

T^ recherche des causes qui produisent ces déplacements a besncoup occupé les auteurs. Toutes les opinions émises à ce sujet peuvent se rattacher, ainsi que le remarque M. Parise, à trois théories principales :

1"* Dans Tune, la luxation est due à' Taccumulation d'un liquide qniy l'epoussant le fémur , le livre à l'action musculaire. C'est la théorie d'Hippocrate qu*on retrouve dans les anciens auteurs et qu'ont admise J. L. Pelit, Brodie^ Lesauvage, MM. Denonviiliers et J. Gloquet

T La seconde attribue la luxation au développement d'une tumeur qui, remplissant la cavité colyloïdc, en chasse le fémur; quant au siège et à la nature de cette tumeur, il y a dissidence : a. Les uns, avec Gorter, Andry, en font une cïostose, un cal, fait qui n'a jamais été démontré. b. D'autres, à Texemple de M. J. Cruveilhier, la regardent comme une hypertrophie du l'ond ou des parois de la cavité cotyioïde, supposition insuffisamment fondée sur la tendance que cette cavité possède à s'oblitérer, lorsqu'elle est abandonnée depuis longtemps par la tête du fémur, c. Pour d'aulres> Uichat, Doyer, Lobstein, Dzondi, c'est un gonUement inflammatoire des cartilages, gonflement que nous avons vu ne point exister, rf. D'autres, avec Aselépiade le Bithynien, Valsalva, Morgagni, Portai, Boyer, Tattribuent au gonflement du li«-u adipeux du fond de la cavité cotyioïde, 0])inion à l'appui de laquelle on cite quelques faits bien observés, e. Enlin, nous avons vu que, pour Uust, c'est la tête fémorale elle-même qui se développe outre mesure, et ne peut plus être contenue dans le cotyle.

S^" La troisième théorie, soutenue parSabatier, parPaletta, Doyer Bégin^ etc., attribue la luxation à la destruction par carie» soit desbord> de la cavité de réception ou de la tête, soit, ce qui est le plus commun, des bords de l'une et de l'autre. Cette doctrine est fondée sur des ob-

TUMEtR BLANCHE ILIO-FÊMORALK. 823

senftitions d^an&tomie pathologique nombreuses; mais, comme le fait très-judicieusement remarquer M. Parise, Il ne faut pas oublier que, dans presque tous les cas où Ton trouve une carie, la iti&ladie était fort ancienne, et les désordres tels, qu'il est souvent impossible d'afRr»^ mer que les destructions qu*on observe ont précédé et déterminé la luxation.

Quoi qu'il en soit, les deux dernières théories ont été nssez généralement admises ; il n'en est pas de même de celle de J. L. Petit. Elle a surtout été attaquée par Andry, dont les arguments, développés par Boyer, ont été depuis reproduits par presque tous les auteurs. Mais Tar^ gunientation de Boyer peut se résumer aux trois objections suivantes : 1* l'accumulation de sérosité dans la capsule ilio^fémorale ^ loin de chasser le fémur, tendra plutôt à l'appliquer plus fortement dans sa cavité ; 2^* elle sera incapable de distendre une capsule fibreuse aussi forte et des muscles aussi puissants que ceux qui maintiennent l'articulation de la hanche; 3*» enfin , Tobservalion n'a pas démontré cette accumulation de fluide. Or ces objections ont été réfutées avec un rare talent par M. Parisc. Voici en résumé son argumentation : Si Ton injecte du liquide dans l'articulation ilio-féraorale pour imiter l'épanchément de synovie, on voit que ce liquide, contrairement à la supposition de Boyer, chasse immédiatement la tôte du fémur hors de la cavité articulaire, résultat qui se présente ici comme une conséquence forcée de la théorie des frères Weber, adoptée par Mûller et la plupart des physiologistes modernes (1), sur Tinfluence qu'exerce la pression atmosphérique sur l'articulation coxo-fémorale : en effet , suivant ces auteurs, cette puissance serait la cause essentielle qui tend à maintenir le contact entre les surfaces articulaires. On conçoit dès lors que l'équilibre de la pression étant rétaBli dans l'article par l'Introduction d'un liquide, le membre, abandonné à son propre poids, doit entraîner

{{) Les tirères Weber ont démontré par de nombreuses ctpériences que si^ après avoir placé un cadavre sur le ventre, les jambes pendantes, on perfore le fond de la cavité cotyloïde, la tête du fémur tombe sur-le-champ dons la capsule. Ce déplacement a lieu malgré Tintégrité de la capsule et des muscles qui l'entourent. Si au contraire on laisse la cavité cotyloïde intacte, on a beau couper les ligaments et les muscles, les surfaces articulaires restent en rapport, même après la section complète du ligament capsulaire ; mais la moindre ouverture faite à la cavité détermine leur séparation. Le fémur, complètement séparé du tronc, étant replacé dans la cavité cotyloïde, reste en place si l'on ferme rouvertiiro avec le doigt; il tombe immédiatement, si Ton permet rentrée de l'air. Ces expériences, répétées sur une articulation détachée, démontrent que le poids seul de l'extrémité supérieure du fémur suffît pour vaincre la prétendue résistance qu'apporterait à sa sortie Je bourrelet cotyloïdien. {Noie extraite du mémoire de M, Parise.)

S2U AFFECTIONS DBS ARTIQULATIONS.

la tête du fémur et la faire sortir de la cavité cotylolde. Nous aoroos d'ailleurs roccasion de revenir sur cette question.

Quant à la résistance de la capsule fibreuse et des moscles, qui ne sait qu'une pression lente et continue en triomphera? Ne voit-on pai, en efféty les ligaments les plus résistants s'allonger dans le cas d'hydar» throse chronique, les membranes fibreuses les plus denses céder pea à peu et se laisser distendre lorsqu'elles enveloppent une tumearT

Pour ce qui concerne la troisième objection^ s'il était pennbà Boyer de dire, il y a quarante ans» que la supposition d'un épandwment synovial n'ayant pas été constaté par l'examen nécroscopiqae n'a d'autre valeur que celle d'une simple conjecture, cette réponse n'ert plus admissible maintenant. En effet, M. J. Cloquet (1), Jolly (3), Paletta (loc. et/.], ont trouvé sur le cadavre des épanchements séren dans l'articulation coxo-fémorale; Brodie, Lesauvage, Font vu également en faisant l'autopsie de sujets affectés de coxalgie, liais le fait le plus probant est <ielui qui a été publié par M. Parise, car le malade qû fait le sujet de cette observation étant mort à une période peu avanoée de la maladie, on put pour ainsi dire voir son point de départ: or, daai ce cas, il existait un épanchement synovial dans l'article, et la téteda fémur, chassée de la cavité cotyloîde, reposait sur son bord supériear. En outre , si l'on considère que certains sujets , après avoir offert tout les symptômes de la luxation, guérissent d'une manière complète, m conservant aucune gène dans les mouvements de l'article, ne sera-t-oa pas porté à penser qu'il ne s'agissait pas, dans ces cas, d'une alfectioa des os ou des cartilages , mais d'une phlegmasie de la membrane se* reuse avec hypersécrétion? Ne voyons-nous pas d'ailleurs que lieaucoup de tumeurs blanches du genou, du coude, du pied, ont pour point de départ une hydarthrosc?dOr, on comprendrait difficilement que l'articulation ilio-fémorale , qui est constituée par les mêmes éléments anatomiqiics^ ne fût point exposée aux mêmes affections pathologiques.

De cette discussion, peut-être un peu longue, concluons que le déplacement du fémur peut reconnaître et reconnaît probablement asseï souvent pour cause, au début de la coxalgie, un épanchement articulaire; que la destruction des bords de la cavité de réception favorise sans aucun doute ce déplacement, mais ne se montre qu'ft une périodf avancée. Quant k la tuméfaction des parties molles logées dans le fond de l'excavation, elles peuvent produire aussi l'expulsion de la létf fémorale; mais tout porte à croire que cette cause agit bien rarement.

Toutefois, s'il est possible que l'accumulation de synovie soit asseï

(1) Dictionnaire de médecincy t. V, p. 100.

(2) Dissertations sur le$ hydropisies synoviales. ?àm^ i%2% p. ià.

TUMEUR BLANCHE ILIO-FÉMORALE. 825

puissante pour produire un déplacement de la tête du fémur, on peut affirmer que dans aucun cas, elle ne peut produire une luxation complète. Il faut, pour que celle-ci ait lieu (nous ne parlons ici que de la luxation dans la fosse iliaque externe), que le ligament capsulaire ou le ligament rond soit allongé, ramolli ou rompu, et que la cuisse soit ramenée dans Tadduction.Or, nous avons dit qu'une distension prolongée triomphe à la longue de la résistance du tissu fibreux ; quant à Tadduction du membre, elle reconnaît plusieurs causes : 1*" La dilatation inégale de la capsule articulaire, dont la partie antérieure et inférieure {ligament de Bertin) résiste à la distension, tandis que la partie postéro* supérieure cède à la pression excentrique du liquide. On comprend qu'alors le fémur, étant fixé par le faisceau de renforcement qui s'insère au-dessous de son col et lui sert de point d'appui, devra se porter dans l'adduction si le liquide exerce sur la tétc fémorale une pression assez forte pour la chasser en dehors. 2° La prédominance des muscles adducteurs sur les abducteurs; 3** la position que prend le malade dans son lit. Bonnet a fait remarquer que toute pression sur le grand trocbaDter étant douloureuse^ le malade s'incline sur le côté sain, fléchit la jambe et la cuisse, pour reposer le plus commodément le membre malade sur celui du côté opposé, et que le poids propre du membre ainsi que celui des couvertures Tentrainenl dans l'adduction et la rotation en dedans. L'action continuée de ces différentes causes, auxquelles dans certains cas se joint une impulsion extérieure, produit alors la luxation. On conçoit que celle-ci a lieu bien plus facilement encore lorsque les abcès se forment dans le voisinage, et surtout lorsqu'ils s'ouvrent au dehors et permettent à l'air atmosphérique de pénétrer dans la cavité cotyloïde.

Quand la luxation est ancienne, ordinairement la cavité cotyloïde, qui a été abandonnée^ se rétrécit. Tantôt alors la tète du fémur repose sur une surface cariée, tantôt une néarthrosc se constitue, dans laquelle s'exécutent quelques mouvements. Quelquefois même la tête du fémur soulève la peau et tend à la perforer , comme cela eut lieu chez un malade dont M. Droca a présenté l'observation à la Société anatomique en 1850. Mais on conçoit facilement que des désordres aussi considérables ne peuvent se produire sans qu'il se forme, dans les parties molles qui entourent l'articulation, une tuméf;iction inflammatoire, des collections purulentes et des trajets flstuleux qui traversent les muscles.

Plusieurs auteurs, et Parise en particulier, ont observé chez le fœtus des cas de coxalgie qu'ils ont rattachés à l'histoire des luxations congénitales, se fondant surtout sur l'absence d'observations de tumeurs blanches ilio-fémorales avec abcès ou carie. Mais des faits contraires à cette opinion ont été signalés par d'autres auteurs, et notamment par Morel-Lavallée, qui deux fois a trouvé les pièces qui constituent la ca-

836 AVFIOTIOHI VBA AimCULàTIOira.

vite ootylolde mobiles^ cariées, et la tète du fémur lozée diveeteoMot en dehors. Dans sa thèse M. Padieu a résumé oes divers travaa si réuni six observations qui établissent d'une façon péreroptoire l'exiitence de la coxalgie chez le fœtus et le nouveau-né. Dans la moitié dci cas la tumeur blanche était caractérisée seulement par dfs ftangosUà de la synoviale, par la destruction du ligament rond et par 1a préssna d'abcès. Dans les autres , il y avait en outre des altérations pralMidsi de la capsule, des cartilages et du tissu osseux. Ce dernier pié» sentait même l'aspect ordinaire de la carie. Mais malgré l'altération du ligaments et des surfaces articulaires, il n'y avait pas, àpropremeal parler, de luxation des os, comme cela existe dans les dépluGornsMi congénitaux que nous décrirons dans un chapitre subséquent.

Il faut se garder de confondre ces désordres avec ceux que M. Lo> rain (4) a signalés comme déterminés chei le nouveauHié par Tarthrile purulente qui survient à la suite de Tinfeotion puerpérale. Cette arthrite en eflbt se distingue des accidents coxalgiques parla moltiplieilê des articulations prises et par rexistence de phénomènes puerpérsu concomitants chez le fostus et chez la mère, tels que la phlébita da cordon ombilical et la péritonite suppurée.

BmrTOMATOijOGiB. -^ Les symptômes qui appartiennent i la léflMNe* eoxalgie sont nombreux, souvent difficiles à découvrir, plaa dilleiici encore à interpréter. Leur étude exige donc une attention aenteiwe; nous les présenterons avec soin dans leur ordre de succession, la ni* ladie présentant h l'observateur des périodes manifestement distinctes.

La période initiale oflVc souvent des symptômes obscurs, qui mai* quent l'origine réelle de rafTection; cependant elle s'annonce presque toujours par des douleurs, un sentiment de fatigue, une paresse dani^ les mouvements. Mais bientôt on voit apparaître une douleur plus vive, une habitude extérieure dont la physionomie est d'autant plnsaccen* tuée que la maladie a fait plus de progrès^ et une claudication qui est surtout appréciable quand l'enfant court en descendant. Il est phis rare, à cette période, de voir apparaître au pourtour de l'articubtioD une tuméfaction œdémateuse ou môme une sorte de phlegmotim «fk dobem, envahisant toute la longueur du membre.

La dot/fet/r de la hanche est ordinairement l'un des premiers symptômes qui se manifestent. Elle se fait sentir dans différents points, Ir plus souvent au niveau du pli de Taine, en dedans de l'artère cruralr, comme l'a fait remarquer S. Cooper ; d'autres fois en arriére du gram) trorhanter. Cette douleur manque très-rarement. Elle est d'al>ord sourde, passagère ; elle apparaît pendant la station debout ou la ma^

(1) Delà fièvre puerpérale ^h93 la femme^ le fœtu$ et le nouveau-né^ thèie de r«ii,

TUMEUR BLANCHE lUO-FÉMOBALE. 827

che, et cesse pendant le repos; mais la pression avec les doigts, dans un des points que nous venons d'indiquer, la rappelle aussitôt. 11 est à remarquer que chez les adultes la douleur peut être excessivement violente, et s'accompagner d'une contracture assez forte de plusieurs muscles de la cuisse. La pression exercée transversalement sur le grand trochanter, ou mieux un léger choc avec la paume de la main sur celte saillie osseuse, une propulsion subite imprimée de bas en haut au fémur, sont indiqués par presque tous les auteurs, et surtout par Brodie, comme propres à développer cette douleur; copondanl ces divers modes d'exploration, bien que très-rationnels, donnent rarement le résultat qu'on en attend.

Ce n'est pas seulement à la hanche que la douleur se fait sentir; il est rare qu'elle ne se montre pas en même temps au genou, soit au niveau des condyles interne ou externe du fémur , soit dans le jarret; souvent dans le point qui correspond à la face antérieure de la rotule, ou sur le» parties latérales du ligament rotulien , quelquefois dans toute l'articulation, dans la partie supérieure de la jambe et même dans l'articulation ti bio-tarsienne.

Cette douleur {douleur sympathique des auteurs), qui se manifeste ordinairement au début de la maladie, peut cesser au bout de deux ou trois mois pour reparaître si l'arthrite revient à l'état aigu. Quelquefois elle est plus intense, plus pénible que celle que le malade éprouve au niveau de Tarticulation ilio-fémorale, et il est souvent arrivé qu'elle a fait prendre le change à des médecins non prévenus de ce fait en leur faisant croire à une affection du genou.

Suivant Boyer^ on éviterait facilement cette erreur en faisant attention que le toucher n'augmente pas la douleur du genou, tandis qu'il rend plus vive celle de la hanche. Mais nous devons dire que cette distinction n'est pas parfaitement exacte; il arrive assez souvent, en effet, que le plus léger contact sur le genou provoque une vive douleur, bien que le point de départ de la maladie soit dans l'articulation de la hanche. J'ai vu plusieurs malades à qui on ne pouvais toucher la peau qui recouvre la rotule sans exciter une vive douleur. A. Bérard a signalé des faits semblables [Dictionnaire en 30 volumes, article Coxalgie).

Diverses théories ont été proposées pour expliquer la douleur du genou dans la coxalgie; or, nous devons dire qu'aucune de ces explications n'est complètement satisfaisante. Ainsi, on a dit que l'extrémité supérieure du fémur étant enflammée, cette inUammation se propageait par le canal médullaire jusque vers l'extrémité inférieure de l'os. S'il en était ainsi, ce n'est point au début que la douleur du genou se ferait sentir, mais bien à une période assez avancée de la maladie; elle se montrerait successivement dans les points intermédiaires aux deux

828 ArfECnONS DES AETICULATI0N8.

articulations, & différentes hauteurs sur le triy®^ du corps du fémur, à mesure que l'inflammation. se propagerait; elle devrait en outre être bornée à l'extrémité inférieure du fémur^ et ne point se montrer «o niveau de la rotule ou du tibia. Si cette douleur était l'indice d'une ostéite de Textrémité inférieure du fémur^ elle ne tarderait pas à êlre suivie d'une affection de l'articulation du genou ; or, c'est là ce que l'on n'observe pas. Ajoutons que cette explication ne pourrait s'appli* quer aux cas où la douleur s'étend jusqu'à l'extrémité du membie inférieur; et que dans ces cas l'intégrité de l'articulation iiio-fénio> raie ne permet pas de supposer une inflammation qui s'étendrait par continuité de tissu à l'extrémité inférieure du fémur. En outre, cette manière de voir a été démentie par ce qu'on a observé dans les autopsies des sujets morts à la première période de h coxalgie. On a constamment rencontré l'ostéite limitée k la partie supérieure du fémur.

D'autres ont pensé que la douleur parcourait les tendons et les moscleSy lorsque l'affection était de nature rhumatismale: mais c'est k tort qu'ils indiquent comme étant plus spécialement le siège de la propagation de l'inflammation, les tendons qui constituent la patte* d'oie sur le tibia ou la corde tendineuse du troisièoiie adducteur; car l'observation démontre qu'elle siège aussi bien d'un côté du genou que de l'autre, soit à la partie supérieure, soit à la partie inférieure de l'articulation.

Une explication plus spécieuse est celle qui attribue ces douleurs à un état morbide des nerfs qui avoisinent l'articulation malade, et spécialement du nerf obturateur. On comprendrait en effet que ce cordon nerveux, qui envoie des ramifications dans la capsule fibreuse du genoo, dans le tissu cellulaire extérieur à la membrane synoviale, dans les pelotons graisseux sous-rotuliens, étant, à sa sortie du bassin, compris pour ainsi dire dans le foyer inflammatoire, pût déterminer des douleurs qui se feraient surtout ressentir vers Textrémité périphérique de ces ramifications. Cependant on peut encore arguer contre cette explication que, dans les tumeurs blanches des autres articulations, oo observe une disposition analogue à celle que nous venons de rappeler pour le nerf obturateur, et que cependant la douleur dans une articulation voisine est loin de se montrer, dans ce cas, avec une fréquence comparable à celle de la douleur du genou dans la coxalgie. Je ne me rappelle pas avoir observé une seule fois des douleurs dans l'articulation du poignet ou dans la main à l'occasion d'une tumeur blanche du coudc^ cl cependant ici le nerf cubital est accolé immédiatement à Tarticulation malade et est entouré par des tissus enflammés.

Enfin Bonnet, ayant trouvé, à l'autopsie d'un sujet atteint de coxalgie, un |)Pu de sérosité dans Tarticulation du genou, en conclut que U

TUMEUR BLANCDE lUO-FEMORALE. 829

présence de ce liquide devait être rattachée à Timmobilité de cette articulation, et qu'elle pouvait servir à expliquer la douleur qui se manifeste au niveau de cette région.

Quel que soit d'ailleurs le siège de ces douleurs, la hanche ou le genou, on a remarqué qu'elles sont généralement plus intenses la nuit que le jour, et qu'elles s'accompagnent souvent de la contracture de plusieurs muscles de la cuisse.

Peu de temps après l'apparition des douleurs, on voit quelquefois une tuméfaction se faire rapidement dans la partie supérieure de la cuisse et cette tuméfaction s'étendre aux ganglions inguinaux. Ce fait s'observe surtout chez les enfants scrofuleux et lorsque la maladie afifcctc une marche rapide.

En suivant toujours Tordre d'apparition des symptômes, nous arrivons à la diminution d'étendue des mouvements de l'articulation coxofémorale. Voici le procédé que nous employons pour reconnaître ce signe qu'il n'est pas toujours facile de constater. L'enfant étant couché sur le dos dans une position bien symétrique, on saisit alternativement Tun et l'autre membre pelvien au-dessous du genou et on les fait fléchir en les ramenant vers l'abdomen. On voit alors le genou du côté sain rejoindre sans peine la région thoracique, tandis que du côté malade ce mouvement est plus ou moins perdu : le genou, au lieu de se porter directement en haut, se porte en dehors, cl en môme temps l'épine iliaque du côté correspondant remonte et semble céder h l'inipulsion de l'observateur. Que si l'on insiste, on voit bientôt de la façon la plus manifeste le bassin se déplacer. Même résultat, et peut-être plus frappant encore, quand, au lieu de la flexion, on tonte d'imprimer au membre malade des mouvements^ soit d'abduction, sojt de circumduction.

C'est aussi vers celte époque qu'on voit le membre abdominal présenter des variations dans sa longueur. Ce symptôme, qui a été bien étudié parles auteurs modernes, nécessite quelques développements. Et d'abord que doit-on entendre par allongement et raccourcissement? 11 n'est pas aussi facile qu'on pourrait le penser de répondre a celte question, car l'inspection et la mensuration peuvent faire croire à un allongement ou à un raccourcissement, bien que les membres soient parfaitement égaux. Il existe, en effet, des variations de longueur ^/>;>ârentes^ qui proviennent uniquement de ce que les deux membres que l'on compare ont des positions différentes par rapport au bassin, et des variations réelles qui proviennent de ce que le centre de la tête fémorale, élevée ou abaissée, ne correspond plus au centre de la cavité cotyloïde, ou bien de ce que la longueur absolue des os du membre est modifiée.

On comprend tout de suite comment un déplacement de la tête du