ARTICLE XVII

TUMEUll BLWr.HE I)K i/aUTICULATION SCAl'Uœ-HUMKRALE.

SynoiiVinic. 3= Scapnlaliri»', — Onifittliii>"aie. — Omal;:!»'. — Unntis. — LuTutivii -mioLiu-

iiil (•iiii«ciMitiv»' <lr l'i'p.Ulk'.

Jusqu'il ces derniers temps, la scapulalgic n'avait été l'objet d'aucun travail spécial, et c'est à peine si, vers la moitié du xviii* siècle, à prvpos de quelques opérations de résection scapulo-humérale, il aviU été question de la tumeur blanche de l'épaule. Aujourd'hui euivu' la science ne possède, sur celte allection, qu'une monographie dm à M. Péan (1). Nous puiserons dans cet ouvrage les inat/'riaux tit* («î article.

(1) De la scapulalgie et lic la résection scapulo-humérale entrisagéc au pouU àt r*« du traitement de la scapulalyic (thèses de I»aris, 1860, et Monographie), En ^enlccbei Adrien Delahaye, éditeur, place de l'École-de-Mcdeciiic. Paris.

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Anatohie pathologique. — Altérations quioni leur point dedépai't dan» la synoviale. — L'observation nécroscopique de ces allérations a été jusqu'ici assez rarement faite. Néanmoins firodie relaie deux autopsies ; dans l'une d'elles, la synoviale présentait une ulcération circonscrite et était le point de départ maniTcste de l'afrection. Dans une autre autopsie, M. Crocq a trouvé la synoviale injectée par plaques, marbrée de faisceaux vasculaires, le tissu cellulaire ambiant comme confondu avec le ligament capsulaire. Enfin, à la suite d'une résection pratiquée par M. Richet, l'autopsie a paru démontrer encore que l'affection, d'ailleurs très-avancée, avait débuté, comme dans les cas précédents, par la synovinie.

Altérations qui ont leur fioint de départ dans les parties dures. — Si l'on étudie avec soin la marche de l'affection dans les observations de scapulalgie qui ont été transmises , il devient évident que plusieurs fois Vostéite, augmentant d'intensité, s'est terminée par suppuration, carie ou nécrose et est devenue ie point de départ de la tumeur blanche.

Quand il y a carie, les extrémités osseuses sont dénudées, détruites dans une grande profondeur : elles sont d'une exarescence, d'une friabilité telles, que lo froissement des doigts les écrase facilement; le tissu spongieux, abreuvé de sang et de sanie purulente, est recouvert de fongosités saignantes qui tapissent les cellules agrandies ou résorbées, et à sa surface bourgeonnent de nombreuses végétations. Ducâtéde l'humérus, souvent la maladie fait disparaître le col anatoniique; d'autres fois elle détruit le col chirurgical. Du cdté de l'omoplate, tanldt lu cavité glénoïde est couverte d'érosions peu profondes, tunlAt elle est détruite par de larges ulcérations.

tjuand il y a nécrose, des' bourgeons charnus, nés dans les cellules du tissu spongieux, entourent, soulèvent hi portion mortiliée cl se continuent avoc les fongosités qui tapissent la cavité articulaire. Les séquestres sont le plus souvent d'un petit volume, mais ils peuvent en présenter un considérable : en ilUii, Thomas guérit une jeune fille après avoir extrait la tête de l'huinérus nécrosée dans une hauteur de & ccntiméircs ; chez un de nus malades, le col de l'omoplate était tout entier converti en un seul séquestre, et, pendant son internat k la Maternité, M. Péan a trouvé, chez un iiouveau-né, la tête de l'humérus mortiliée et détachée de }n djaphyse,

ic, 2R0. — Tète de l'humérui TFiiqute par moi en 1859.

h^lecunliniituntéquetlreab.

TUMEUa BUNCHE SGAPULO-HUMÉRALE. 867

et produit des décollements quelquefois très-étendus ; il peut même faire irruption dans la cavité pleurale.

Bien que les abcès suivent et décollent de préférence certains mus* clés et en particulier le deltoïde, le biceps et le sous-scapulaire^ il peut arriver que tous les muscles du moignon de Tépaule soient disséqués et baignés par les liquides purulents. Alors ces muscles s'amincissent^ dégénèrent en un tissu de consistance flbro-cartilagineuse et d'apparence lardacée. En même temps on voit le grand dorsal et le grand pectoral s'atrophier. Enfin, le long tendon du biceps perd toute fermeté : ce n'est plus qu'un cordon grêle, et, dans l'intérieur de l'article, il devient souvent impossible d'en retrouver les traces.

Les vaisseaux sanguins et les nerfs sont habituellement entourés de fongosités qui les rendent difficiles à reconnaître. Les vaisseaux lymphatiques peuvent être^ surtout quand l'affection est primitivement tuberculeuse, le siège d'altérations; il arrive alors que les ganglions de l'aisselle sont plus ou moins volumineux.

Notons enfin, pour compléter cette étude anatomo-pathologique, les cas d'ankyloses signalés par Warren^ par Bonnet, et à leurs deux observations ajoutons-en deux autres : l'une que M. J. Cruveilhier a placée au musée Dupuytren ; l'autre que M. Péan montrait à ses élèves lorsqu'il était prosecteur à l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux. Cette dernière était complètement osseuse.

Quant aux luxations spontanées qui, pour Malgaigne, sont un accident assez fréquent de la scapulalgie, nous ne pouvons en*dire qu'une chose, c'est que les autopsies les ont mal et rarement constatées.

STMPTOMATOLoeiE. — Symptâmes physiologiques» — La douleur^ plus ou moins intense, a le plus souvent son foyer principal et fixe dans l'articulation; maisd'auires fois elle s'irradie le long de la face interne du bras et descend jusqu'au coude; il peut même arriver que le patient se plaigne, à l'exclusion de tout autre symptôme, d'une douleur au couda Quoi qu'il en soit, il est toujours possible, par la pression, et c'est là un signe précieux pour le chirurgien, de provoquer la douleur, soit à la partie antérieure du moignon de l'épaule, soit à la face externe du creux de l'aisselle. La douleur est aussi éveillée, à défaut de mouvements volontaires, qui sont rares et prudents, par les mouvements communiqués. Enfin tout dans l'habitude extérieure du malade révèle la crainte de cette douleur : le bras, alourdi, repose au côté de la poitrine; l'épaule s'est abaissée; le coude, maintenu dans une légère abduction, reste fléchi et redoute l'extension.

Signes physiques. — Au début, le moignon articulaire ne présente guère qu'une légère tuméfaction à la partie antérieure et externe; mais bientôt l'épaule augmente beaucoup de volume et prend une configu* ration irrégalièremeat conolde ; le gonQem^Qt peut être tel, que te

868 AFFECTIONS DES ARTICULATIOIfS.

creux axillaire se nivelle complètement; il peut aussi s'exagérer tux points où des abcès se forment et aux points encore où ces mêmes abcès vont s'ouvrir au dehors.

Parfois la marche des choses est tout autre : au début, au lieu d'on gonflement quelconque^ on observe un amaigrissement^ un aplatissement de l'épaule; puis, après quelque temps, le gonflement se prononce^ et peut alors s'étendre jusqu'au coude : le membre œdématié prend une teinte livide et un aspect variqueux.

Cette diminution de volume est encore observée au moment où se vident les collections purulentes. L'aspect que Tépaule offre alors est tout particulier : le moignon^ aplati d'avant en arrière, présente, au lieu de la convexité normale^ une dépression antéro-exteme qui se continue sur le bras.

Le membre peut paraître allongé et ne l'être pas réellement. Une mensuration exacte prouve dans ce cas que cet allongement apparent est dû à l'abaissement de l'épaule, à l'effacement du creux de l'aisselle, enfin à toute cette habitude extérieure que nous avons précédemment décrite.

Mais l'allongement peut être réel, et Larrey a constaté sur Je vivant qu'il coïncide avec un épanchement dans la cavité de l'article. Cet allongement réel est rarement considérable : il n'atteint, sur le cadavre et après injection articulaire, qu'un centimètre et demi. Pour qu'il atteignît sur le vivant 2 centimètres, il faudrait supposer la rupture du ligament orbicuiaire.

Quand, par exception, l'épaule, au lieu d'être comme à l'ordinaire fortement abaissée, est entraînée en haut par la prédominance Ae^ muscles élévateurs sur les abaisseurs envahis par la transformation graisseuse, il peut se produire un raccourcissement apparent. Mais le raccourcissement devient réel si une partie de la tête huroérale est détruite ou si cette épiphyse est spontanément luxée sur la caviti* glénoïde : on conçoit combien une mensuration exacte doit donner de valeur à cet important symptôme.

Enfin, la fluctuation sera observée quand se formeront les abcès intn ou péri-articulaires, et de la crépitation sera produite si les ligaments sont très-relâchés et les surfaces osseuses profondément détruites.

Symptômes généraux. — Ils peuvent manquer au début, mais pla^^ tard ils se déclarent tels que nous les avons décrits à l'article rumeurs blanches en général.

Marche. — Dès que les phénomènes de réaction se déclarent, les symptômes locaux prennent de la gravité : l'inflammation articulaire passe à la période suppurative; les liquides épanchés s'accumulent; U peau rougit, s'amincit ; du pus se fait jour à l'extérieur. Puis de nou* veaux abcès se forment, et comme les premiers n'ont pas guéri, l'arti-

TUMEUR BLANCHE SCAPULO-HUMÉBALE. 869

culation est entourée de trajets fistuleux et de clapiers où séjourne iin pus grisfttre dont la décomposition influe à son tour sur Tétat général.

Terminaison. — Bientôt le malade ressent chaque soir un léger fris^ son, le mouvement fébrile qui lui est habituel redouble et se prolonge; puis surviennent les sueurs abondantes, l'haleine exhale une odeur fétide, la langue se sèche ; la toux apparaît fréquente et dure^ la soif devient ardente ; et si l'art, par une prompte intervention n'arrête ces ravages, la mort vient, qui ferme la scène.

Mais, fort heureusement, il n'est pas rare de voir la tumeur blanche s'arrêter dans sa marche, quel que soit d'ailleurs le degré auquel elle est arrivée, et se terminer soit par ankylose fausse ou incomplète, soit par ankylose vraie ou complète. C'est là une favorable éventualité qu'on pourrait, s'il n'y avait parfois récidive, considérer comme une véritable guérison.

Quand les surfaces osseuses ne sont plus maintenues en rapport que par des ligaments dont les fibres ont perdu toute résistance, elles se laissent entraîner dans le sens où les attirent les muscles les plus puissants, et c'est alors que se produisent les luxations dites spontanées dont on peut admettre deux variétés :1a luxation en dehors ou axillaire, et la luxation en haut et en avant ou sous-claviculaire.

Diagnostic. — L'ostéite et la nécrose de la tête humérale, les phlegmasics périarticulaires , Tarthrite rhumatismale chronique, Thydarthrose chronique, doivent être différenciées de la scapulalgie avec d'autant plus de soin, que chacune de ces aflections peut elle-même être le point de départ de la tumeur blanche de l'épaule, et que le chirurgien est souvent appelé à se prononcer prématurément sur le pronostic de raffection qui lui est soumise. Il convient aussi de s'appliquera distinguer la scapulalgie de l'arthrite sèche, de la paralysie du deltoïde, de la contracture idiopathique d'un ou de plusieurs muscles périarticulaires, de certaines névralgies brachiales, de la névrite du plexus brachial, de la luxation du long tendon du biceps décrite par Soden, des luxations anciennes et des luxations congénitales qui peuvent simuler les luxations spontanées que nous venons de décrire, de l'adénite chronique de l'aisselle, et enfin des exostoses, des enchondromes, du cancer et autres tumeurs de l'extrémité supérieure de l'humérus. Aidée de l'exacte description que nous avons donnée , l'analyse attentive des symptômes aura bientôt raison de chacun de ces problèmes de diagnostic dont les solutions nous entraîneraient hors du cadre de cet ouvrage.

On pourrait encore croire à une tumeur blanche de l'épaule, dans certains cas où le scapulum est le point de départ d'abcès chroniques. C'est ainsi que dans un cas semblable observé dernièrement par M. Péan, la déformation apparente aurait pu en imposer, si l'on n'eût

872 AFFECTIONS DBS ARTICULATIONS,

prévenir l'ankylose, le chirurgien provoquera des mouremenU d'abord gradués, limités, puis essayés dans tous les sens; il pratiquera des tractions surlebras,sans que les craquements ni la contracture mosciiUire lui soient une contre-indication. Enfin, A l'aide de l'un des appareils décrits parBonnet et quelques chirurgiens, le malade lui-même pourra répéter et prolonger les manœuvres du chirurgien (fig. 281 el 282).

Fjg. 28!. — Appareil lloiiiiet. Il est iteitiiiù à pernieUre su mahde de combatirr w scapulo-liumérile.

Enfin, s'il existe une luxation spunUint-G, il est urgent de lenUT 1j réduction. Et encore trop heureux sera le chirurgien si celte opération suffit à l'indicalion; car, pour l'ordinaire, quand se produit la luxalioii sponlanée, les di'sordres les plus graves uni envahi l'articulation : \r> surfaces arliLuliiirt'S sont dénudées par l'osléilo, b carie, la nécn)**.

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le tubercule; des séquestres existent, trop profondément situés pour être extraits isolément; la suppuration menace d'épuiser le malade; et il ne resie que deux seules ressources : Tamputation, qui sacrilie le membre^ et la résection, qui le conserve.

Pour guider le chirurgien dans le choix qu'il doit faire entre ces deux opérations, M. Péan a pris soin de relever avec la plus grande exactitude toutes les données statistiques que pouvait lui fournir l'histoire de la science, et son travail nous montre^ par des chiffres dont l'éloquence peut difficilement être contestée, non-seulement combien plus dangereuse que la résection est la désarticulation scapulo-humérale, mais encore que la résection, considérée comme ressource' extrême, garde au patient de nombreuses chances d'existence.

Voyons maintenant quel important bénéfice la résection réserve au malade en lui conservant son membre. Les études anatomo-pathologiques faites chez l'homme par Chaussier. Roux, Syme, Texlor, Heyfelder, ïhou, Green et Hutchinson, ont montré par quels admirables procédés la nature travaille à restituer une nouvelle articulation douée d'une suffisante mo* bilité, restitution qui sera plus com* plète encore s'il a été donné au chirurgien de conserver le périoste. Les expériences faites chez les animaux sont ensuite venues contrôler et confirmer ces premières recherches, et enfin l'étude de l'état du membre après l'opération a achevé la démonstration : sauf le mouvement d'abduction, tous les opérés ont recouvré l'usage du membre que l'ampuLation eût complètement sacrifié; ils possédaient le mécanisme si important des doigts, de la main et de l'avant -bras; tous ont pu reprendre les professions les plus pénibles^ celles même qui exigent de l'adresse; certains restèrent habiles à manier toutctî sortes d'instruments; l'un d'entre eux, opéré par nous, continue à manœuvrer le sabre et le fusil. Mais ce n'est assez : ce mouvement même d'abduction, perdu par la plupart des opérés, peut, suivant Syme, se rétablir en totalité, et nul plus que nous n'est disposé à accepter ce témoignage, puisque nous avons pu constater chez tous nos opérés le rétablissement de ce mouvement presque sans limites.

FiG. 283. ~ fipAule après l'opération de la réfection.

^DeMÏn prit tur le malnde quo j'ai opéré en 1850.)

8Tf| AFrECTIOMS 1»ES AtlTICCUTIOIfS.

Si, de l'examen des fails, il résulte que les l>ieo£itiU de lan scapulo-bumérule sont immenses. Il importe d'ajouter qu'il tenii imprudent d'en conelure que la résection appliquée rux autre* articalalions donnera les mêmes résultats. Ici tes surface» osseuses sont peo serrées, fiiciles k découvrir, les muscles sont iacileiiient méoa^; I» principaux troncs vasculaires et nerveux sont groupés en un fui»ceaa distant du champ de l'opération ; il est commode d'ouvrir largeiuent U jointure; lacouche des parties molles il traverser est peu épaisse; ilsolBt le plus souvent de réséquer la tète de l'humérus; entln, tandia qali la hanr.he ïl est indispensable et bien difficile d'obtenir un cal solide; il l'épaule, une pseudarthrosc favorable s'établit presque d'elle-nitaM.

Un deniier mot sur le choix du procédé opératoire. Ceux qui Ml été proposés par les auteurs sont nombreux. Les uns diffèrent en m qui regarde la section des parties molles, les autres en oc qui r

FH, 381. — Figure sutiv[[mli<|i

pcotù'lA 4e rtttclluu »c*pcil»-haa

la section des parties [durcsî M. POan a fait ;de ces diveri ef tr^3 nombreux procédés une revue complète à laquelle nous renvovoi lecteur, nous contentant d'exposer ici celui de ces procédé* qui d personnel et dont lu pratique a paru jusqu'ici devoir JoalifiJ choix (flg. 28fi).

Je pIoat;e le couteau à un centimètre en dedans ut ao-dessom de

ef W^i

ui^H

TUMEUR BLANCHE SCAl'ULO-UDMÉRALE. 875

l'artieulatioD acromio-cUviculaire, je suis la courbe antérieure du bord acromio-claviculaire, et j'arrête l'instrument en arriére, au niveau de l'angle formé par l'acromion avec l'épine de l'omoptate. Je prends soin de pratiquer l'incision à un centimètre et demi plus bas que le rebord osseux, et pour mieux me rapprocher de la cavité glénolde, je prolonge l'incision plutôt en arriére qu'en avant. De cette façon, je pratique une ouverture suffisante pour découvrir facilement les parties dures qu'il faut extraire, je ménage autant que possible le muscle deltoïde, puisque je ne sectionne que son faisceau moyen, et que je respecte en passant au-dessus d'eux les vaisseaux et nerfs circonflexes. Enfin, pour ce qui est de l'écoulement facile qu'il convient de réserver à la sauie purulente^ j'utilise au besoin une des Astules les plus déclives, et j'en maintiens la dilatation pendant le temps nécessaire à la cicatrisation.

L'incision faite, je détache circulairemenl les insertions trochantérienues des muscles de ta couche profonde, et je fais saillir par la plaie la tête humérale. Si cette tôte humérale est seule malade, elle doit être seule emportée. Mais si lu cavité glénolde est aussi affectée, la rugination. l'abrasion, la cautérisation, l'ablation complète de la capsule, peuvent devenir nécessaires. Et si en6n l'apopbyse acromiale et l'apophyse coronoïde sont elles-mêmes érodées, il faut avoir recours à la gouge et au ciseau.

Lorsqu'il s'ugit d'exciser le col de l'omoplate, on peut se servir d'une pince incisive que j'ai foit exécuterpar M.Charrière, ctqui est aualogue, soîtà une tenaille ordinaire dont les mors seraient tranchants (ng.385), soit à l'instrument appelé tricoùet (lu maréchal. Armé de cette pince> le chinii^en •oc'i>K"'uiiHrKiiu. étreiiit les deux faces du scapulum au niveau de la portion qu'il veut exciser : d'un seul coup, il retranche la partie maladie, et laisse & nu une surrace osseuse nette et saine, d'autant plus rétri^ctr-, que la section a porté sur le point le plus étroit du col de l'omoplate.

L'opération terminée, le chirui^ien doit faire rentrer l'extrémité supérieure de l'humérus dans la plaie, abaisser le lambeau, rapprocher le bras du tronc et l'immobiliser à l'aide d'un appareil inamovible.

A une époque plus éloignée de l'opération, il deviendra utile d'imprimer des mouvements pour prévenir la soudure des surfaces excisées. Mais à quelque époque que ce soit, il faut, avec la plus grande attention, conserver au membre une position telle, que si, par malheur

FiG. 285,

TUMEUR BLANCHE HUMÉRO-CUBITALE. 877

la carie détruire profondément les épiphyses qui concourent à former l'articulation^ comme l'indique la figure 286.

Les symptômes anatomiques que Ton y observe né diffèrent guère de ceux que nous avons assignés aux autres tumeurs blanches. Le gonflement donne à ce membre l'aspect d'un double cône dont les deux bases, adossées au niveau de Tinterligne articulaire, iraient en s'effllant, le Supérieur vers Tépaule, l'inférieur vers la main. La peau est très-souvent luisante, tendue et rouge. Les différentes saillies osseuses disparaissent complètement sous le gonflement^ sauf TolécrÂne. Si du liquide existe dans Tarticulation, on trouve de chaque côté de cette éminence deux bosselures fluctuantes. C'est là^ en effets que la synoviale moins bien soutenue se laisse repousser par les liquides accumulés ; le triceps est légèrement soulevé par le repli synovial. Rien de semblable n'existe en avant sur les côtés de l'articulation.

Le malade porte son bras dans \ine position intermédiaire à la flexion et à l'extension complète; le biceps est contracté, et l'extension devient impossible. Les douleurs s'irradient vers la main^ en suivant le trajet du nerf cubital. Plus rarement on les voit se diriger le long du bras vers Taisselle.

Lorsque plus tard des abcès se manifestent^ ils s'ouvrent promptement un passage vers les téguments, et peuvent, ou bien en décollant le triceps, s'ouvrir un peu plus haut que l'articulation^ ou bien vis-à-vis d'elle, en arrière, sur les côtés de l'olécrâne. 11 est rare qu'ils s'ouvrent en avant, plus rare encore qu'ils tendent à fuser du côté de l'avantbras, et cela en raison des dispositions anatomiques.

Si la maladie poursuit ses ravages et que les ligaments se ramollissent, le radius peut abandonner ses rapports avec l'humérus et même le cubitus, et par le fait de la pronation forcée unie à la flexion de Tavant-bras, se luxer en arrière, ainsi que l'a indiqué Boyer.

Quant au cubitus, il est trop solidement articulé pour qu'il quitte ses rapports avec l'humérus.

Inutile d'ajodter que les mouvements des doigts sont, sinon abolis, du moins singulièrement gênés.

Cette tumeur blanche, moins grave que celles que nous avons étudiées précédemment, se guérit souvent par ankylose. (Sanson.) Voilà pourquoi il importe de placer le membre dans la flexion à angle droit, ou dans la demi-pronation pendant qu'on le maintient dans Timmo*

bilité.

En raison de la position superficielle de l'articulation, il est habituellement facile de distinguer la tumeur blanche huméro-cubitale des affections des organes voisins, telles que l'inflammation chronique de la bourse .séreuse olécrànienne et la contracture idiopathique des muscles. Cependant on conçoit qu'une nécrose siégeant depuis longtemps

ftÊLATON. — PATB. Cm. 56

sur Textrémité inférieure de rhumérus, au voisinage de rarticulation, puisse en imposer à un chirurgien non prévenu. C'est du moins ce qoi arriva à Malgaigne^ chez une femme de soixante-six ans^ qu'il opéra eu 1856 à l'hôpital Saint-Louis. Voyant les forces de cette malade diminuer rapidement/il pensa que les abcès et les fistules qui entouraient Tarticulation provenaient d'une ostéo-synovite fongueuse et ne reconnut son erreur qu'après avoir réséqué le radius et le cubitus qui étaient sains. Découragé, il abandonna l'humérus dans la plaie^ croyant que la suppuration émanait exclusivement des parties molles, et ce fut seulement deux jours après, à l'autopsie, qu'il s'aperçut que les symptômes observés pendant la vie étaient dus à la présence d'un séquestre aa* clavé dans l'extrémité inférieure de l'humérus au voisinage de l'articulation restée saine.

Quant au traitement, il ne présente rien de particulier : les moxis, cautères, etc.^ devront être appliqués sur la partie postérieure da coude.

Si la maladie devenait tellement grave que l'on ne pût espérer de conserver le membre du malade^ resterait à décider la grande question de savoir s'il faut préférer l'amputation à la i*ésection.

En effet, depuis quelques années, on a fait en France, en Alleaugne et en Angleterre, plusieurs relevés portant ensemble sur plus de 200 cas de résections. Or, en les comparant à un chiffre proportionnel d'ampatations^ on a observé que la mortalité est un peu moindre dans la résection que dans l'amputation, et^ en outre^ le membre conservé a toujours été fort utile, lors même qu'une partie des mouvements avait été perdue ou notablement diminuée. D'ailleurs^ dans un grand nombre de cas, Texlension et la flexion ont conservé beaucoup de force el d'étendue, et les malades ont pu reprendre leur:» travaux. Toutefoi> il est à remarquer que la guérison est habituellement un peu plus leute à se faire qu'à la suite des amputations, et les faits démontrent aussi qu'il est plus avantageux de retrancher toutes les parties osseuses qui concourent à former l'articulation que de faire des râ»ectionb partiellesi

On a proposé de recourir à la résection pour combattre Tankylose- Mais nous avons dit» dans le chapitre consacré à cette complication (voy. Ankylos€i, ce qu'il fallait penser de cette manière de faire. Suivant nous, elle ne serait justifiable que dans le cas où le malade serait siSecie d'une aukylose rectiligne. Que si l'ankylose vicieuse portait sur le^ deux bras à la fois, l'opération serait plus que justifiée, elle serait indiquée.

Lorsqu'on pratique la résection du coude, il importe de donner la préférence aux procédés qui exposent le moins les malades aux hemorrhagies, aux inilammations et aux suppurations prolongées. Miii

TUMEIK BLANCUË HUMÊRO-CUBITALE. 879

un accident qu'il faut plus spécialement redouter dans cette opération, c'est la section du nerf cubital, en raison des rapports que ce dernier alfecte avec les épiphyses liuniérales et cubitales. Voilà pourquoi nous allons exposer ici deux procédés qui nous ont paru le mieux permettre d'attaquer l'articulation, de découvrir les os et mémo de conserver autant que possible le périoste sans craindre de blesser les nerfs ou vaisseaux de quelque importance. Voici en quoi consiste celui de ces procédés qui poile mon nom :

Je pratique, le long [du bord externe de Thumérus^ une incision verticale qui aboutit au niveau du col du radius ; je la réunis à ce niveau avec une incision transversale (fig. 288). Le lambeau triangulaire qui en résulte est disséqué et relevé, l'articulation huméro-cubitale ouverte^ le radius écarté [en dehors et scié au-dessous de sa tête avec la scie à chaîne ou tout autre scie appropriée. Rien n'est alors plus facile que de désarticuler le cubitus ; et, en pliant Tavant-bras en dedans, on fait saillir hors de la plaie Textrémité articulaire de cet os qu'on scie à la hauteur convenable. Il est à noter que le nerf cubital, en quittant la gouttière de l'humérus, s'écarte en dedans du cubitus, en sorte que celui-ci peut être dégagé des chairs et scié sans qu'on ait même besoin de découvrir le nerf. Dès qu'il ne reste que l'humérus, on le détache des tissus ambiants avec une égale facilité, et il sufiit d'ouvrir sa goui* tière pour que le nerf en sorte de lui-même. Ainsi l'opérateur est assuré, mieux que par tous les procédés préconisés autrefois, contre la lésion de ce nerf.

Voici maintenant le procédé imaginé par M. Péan : il consiste à faire, sur la face postérieure du coude maintenu dans la demi-flexion, une incision curviligne à convexité inférieure dont les deux extrémités aboutissent aux extrémités épicondyliennes et épitrochléennes de l'humérus, tandis que le milieu arrive au-dessous de l'olécrÂne au niveau des points sur lesquels on se propose de pratiquer la résection. Cette première incision ne doit intéresser que la peau et les parties molles superficielles. Celles-ci sont alors détachées des parties profondes à la manière d'un lambeau jusqu'à la hauteur à laquelle on se propose de réséquer l'humérus. Il est ensuite facile de voir ou de toucher les extrémités osseuses, et d'examiner leurs rapports. Pour faciliter cette étude, on sépare le triceps de son insertion olécrânienne, en conservant ou non une petite portion de l'os et du périoste avec lequel elle se continue. Puis, on détache avec soin les muscles et le périoste qui recouvrent l'olécràne et l'extrémité supérieure du radius : on résèque ensuite ces dernières en prenant les mêmes précautions. Ceci fait, l'extrémité inférieure de l'humérus se présente à l'orifice de la plaie et on l'excise de même (fig. 287).

Ce procédé, lorsqu'il est applicable, a donné à M. Péan les meiUeurs

^H oITerlâ par les lambeaux convexes, pour la section des partie» n

^M supordcicUcs et pour I» dissection des p-irUen dures cl profonde*, *

^H proci^dËs ont cl6 un gnind nombre de fois appliqués sur le vinnl jaf

^1 des pra ticiens expérimcitlés qui n'ont eu qu'à s'en r>'lii-iii-r

- C. Tnililtae i«mp>. Bicii

TUMEURS BLANCHES CARPIENNE ET RADIO-CARPIENNE, 881