MALADIES DES OVAIRES

Nous ne nous occuperons ici que des hjstes, dont la question thérapeutique, fort complexe, est à l’ordre du jour, et de Vhématocèle péx'iutérine.

§ !«>■. — Kystes des ovaires.

(Kyste ovarique, ovarien, — hydropisie enkystée de l’ovaire, — hydrovarie.)

Les kystes de l’ovaire ont depuis longtemps appelé l’attention des praticiens et ont été l’objet de travaux très importants, parmi lesi quels nous signalerons les thèses de Cazeaux (1) et Désormeaux (2); H celles de doctorat de Landrot (1856). Maiyioir, Naghi (1861), Glavé, Labalbary (1862), Musset, llcrrera Vegas (1864), Sig. Laskowski (1867), E. Quenu (1881), etc; la mémorable discussion que le iir traitement de cette alfection a soulevée en 1856 au sein de l’Académie

(1) Cazeaux, les kystes de l'ovaire, thèse de concours pour ragrègalion. Paris, 1844.

(2) Désormeaux, Da traitement des kystes de l'ovaire, thèse de concours pour l’acré- ■ gation. Paris, 1853.

de médecine; les travaux de Paget (I), de Baker Brown (2), de Spencer Wells (3), de Caliez (4); les traités de Fl. Churchill (5), de A. Boinet (6), de A. Courty (7), de Caillard Thomas (8) (de New- York); enfin les leçons de Péan (9), celles de T. Gallard (10), et l’article de Kœberlé (11).

Anatomie pathologique. — Les kystes des ovaires peuvent être divisés en : 1“ kystes uniloculaires, 2° k. multiloculaires, 3® k. aréolaires ou vésiculaires {épithéliomes myxoïdes, Malassez ; cysto-épithéliomes, Quenu).

1® Kystes uniloculaires ou simples. — Ils sont constitués par une seule loge qui présente quelquefois une ou plusieurs cloisons incomplètes, de sorte que la cavité est représentée par un certain nombre de loges secondaires communiquant largement entre elles. Si ces cloisons sont nombreuses, le kyste est dit cloisonné.

2® Kystes multiloculaires. — Ils sont formés de plusieurs loges qui ne communiquent qu’accidentellement entre elles, ou bien résultent de l’accolement de deux ou plusieurs kystes isolés uniloculaires ou multiloculaires, à contenu liquide, demi-solide {k. composés).

On les divise aussi en kystes pauci- ou multi- loculaires, suivant le plus ou moins grand nombre de loges qui les composent. — D’une façon générale, il existe une poche principale, poche mère, poche du premier ordre, sur la paroi de laquelle viennent se produire d’autres kystes du deuxième et du troisième ordre, qui s’y greffent ou s’y trouvent en-

(1) Paget, SuTQ. Pathol., vol. II, 1863.

(2) Baker Brown, De l’hijdropisie de l’ovaire, sa nature, son diagnostic et son traite^ ment; résultat de trente années d’expérience, anal, in Journal de méd. et de chir. de la Soc. des sc. méd. et nat. de Bruxelles, 1865, t. XL, p. 481.

(3) Spencer Wells, Diseases of lhe ovaries. London, 1865 : Du traitement des kystes et des tumeurs ovariques, trad. de Th. Bottaro, p. 17. — Diseases of ovaries, lheir diagnostic and Ireatmenl. London, 1872. — Lectures on lhe diagnosis and surgical Irealment of abdominal turnours, in the Med. Times and Gaielle, 1878.

(4) Gallez, Histoire des kystes de l’ovaire envisagée au point de vue du diagnostic et du traitement, in Mémoires de l’Académie royale de médecine de Belgique, ouvrage couronné, 1873.

(5) Fl. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, etc., p. 603, trad. wieland et Dubrisay, p. 603, Paris, 1866; et Fleelwood Churchill et Le Blond, Traité pratique des maladies des femmes hors l’état de grossesse, etc., 3° édit. Paris, 1881.

(6) A. Boinet, Traité pratique des maladies des ovaires et leur trailem. 2” édit., 1877,

et article Ovaire par Boinet et Ferrand, in Dict. encyclopéd. des sc. méd. de Dechainbrc, t. XIX, p. 1. 4

(7) A. Courty, Traité pratique des maladies deTulérus, des ovaires et des trompes, 3“ édit., 1879.

(8) G. Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, traduit et aniiolé par A. Lutaud, 1880.

(9) Péan, Diagnostic et Iraitem. des tumeurs de l’abdomen et du bassin. Paris, 1878

(10) T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, édition revue et augmentée. Paris, 1879.

(1 n Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurg. pral., article Ovaire, t. XXV. Paris, 1878.

KYSTES DES OVAIKES.

chatonnés .Tantôt il se fait un agrégat de kystes qui s’accumulent et restent indépendants (Je. en grappe) ; tantôt c’est la membrane interne de la poche principale qui végète, bourgeonne (prolifération endogène) et se trouve le point de départ de poches secondaires multiples (k. proliférants, k. proligères). — J’ai enlevé avec succès chez une femme de cinquante ans, par la gastrotomie, une grappe kystique, de la grosseur de deux poings, qui était composée de plus de !200 petites poches, dont les moindres étaient du volume de grains de groseille et les plus grosses de la dimension d’une noix. Ce kyste multiple avait été la cause d’une ascite considérable dont on n’avait pu déterminer pendant longtemps la cause avant l’opération ; c’est le toucher rectal,

I combiné avec la palpation abdominale, qui m’avait permis d’établir ! le diagnostic. Cinq ans après, la récidive n’avait pas eu lieu.

3® Kystes aréolaires, vésiculaires. — Ils sont constitués, d’api'ès Crui veilhier, par des vésicules ou des alvéoles de grandeur variable, indépendantes ou communiquant entre elles. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de kystes colloïdes. Becquerel (i) en décrit trois espèces : a. Les tumeurs colloïdes de Cruveilbier et Virchow, constituées par de petites poches renfermant un liquide gélatiniforme. Les vésicules, disposées surtout à la périphérie des ovaires, sont tantôt isolées, tantôt groupées les unes près des autres, et finissent par communiquer entre elles à cause de la résorption de leurs cloisons. — b. Les cysto-sarcomes (Scanzoni), composés de tissu cellulaire au milieu duquel se forment des cavités remplies de liquide ; leurs parois, épaisses, sont constituées par du tissu fibro-plastique. — c. Les cysto-carcinomes ! (Scanzoni) sont les véritables cancers des ovaires.

Eu égard au contenu renfermé dans leur cavité on peut les diviser en :

1» Kystes séreux, contenant un liquide parfaitement limpide, incolore, sans aucune trace d’albumine (/c. parovariens) et en tout semblable au liquide des kystes hydatiques.

Dans la séance du 9 mars 1875 de l’Académie de médecine. Panas a lu un mémoire sur cette variété spéciale de kyste séreux, désignée sous le nom de parovarien; je ne transcris que les conclusions résumées de ce travail :

a. Parmi les kystes ovariques, il existe une classe de kystes unilocu- , laires à liquide spécial, dont le traitement est simple et certain dans ses résultats.

' b. Les caractères du liquide sont : l’absence complète de viscosité, li sa diaphanéité parfaite, sa pauvreté en matière protéique (albumine f| modifiée), et sa richesse relative en chlorure de sodium. Peu ou point

k (t) Becquerel, Traité clinique des maladies de Tutérus et de ses annexes, 1. 11, p. 227 ■ Paris 1859.

précipitable par la chaleur et l’acide azotique, le liquide en question est précipité par l’alcool. A cet égard, il y a analogie entre ce liquide et celui des kystes spermatiques chez l’homme.

c. Nous ignorons, quant à présent, si le point de départ de ces kystes est bien réellement l’ovaire, ou plutôt le parovarium (corps de llosenmüller).

d. Le traitement de ces kystes est très simple, puisqu’une simple ponction nous a suffi dans tous les cas pour obtenir une guérison définitive.

Sept jours après, Spencer Wells fait, à la séance du 16 mars de la | Pathological Society de Londres, une communication analogue dans | laquelle il dit que depuis longtemps il a démontré que les kystes uni- j lociilaires peuvent être, ou véritablement ovariens, ou extra-ovariens (di- • latation et accroissement d’une partie des restes du corps de Wolff ou du parovarium). Cette variété guérit souvent par une simple ponction '■ d’une façon radicale, et ne possède qu’un liquide clair ne contenant que quelque trace d’albuminate de soude.

Depuis cette époque, l’attention ayant été attirée sur cette variété, bon nombre de chirurgiens l’ont observée, et nous ne sommes pas éloigné de penser que bien des guérisons de kystes ovariques par ponction ou par injections iodées ont été dues à ce que la tumeur appartenait à cette variété toute spéciale. (Thèse de F. Lesavre, 1879.)

2® Kystes albumineux, contenant un liquide clair, citrin, d’une coloration plus ou moins foncée, ou bien encore filant comme du blanc d’œuf, parfois de couleur chocolat, café à l'eau ou verdâtre foncé, et ayant parfois l’odeur de marée.

3° Kystes gélatineux, renfermant une matière dont la consistance rappelle celle de la gelée, de la glu, etc.

4® Kystes solides, c’est-à-dire dans lesquels on trouve des matières mélicériques, des débris de fœtus, des poils {k. pileux), etc., et connus sous le nom de /rysto dermoides, parce qu’ils ont une structure ana- j logue à celle de la peau.

Le kyste dermoïde est une variété assez fréquente des tumeurs enkystées de l’ovaire. — Sur 800 ovariotomies, S. Wells en a pratiqué 20 pour kystes dermoïdes et a obtenu 18 succès, ce qui donne une mortalité de 10 pour 100 seulement. — 11 est en général uniloculaire, et n’est autre chose qu’un kyste entouré d’une membrane tégumentaire dont la structure est plus ou moins analogue à celle de la peau, ün désigne encore ces kystes sous le nom de kystes pileux, car leur contenu est constitué par du caséum, masse de consistance mielleuse, formée de cellules épidermiques et de matière sébacée, avec des cristaux de cholestérine. On y rencontre des poils lins, enroulés, le plus souvent d’un blond roux, quelquefois de longs cheveux, des dents.

KYSTES DES OVAIRES

très raronient des muscles el des net'fs. — Leur développement, dont on trouvera la description dans la thèse de Cantin (1) et qui a été étudié par Byford (de Chicago) (2), ne saurait admettre la théorie de Vinclusion fœtale. Eustache regarde ces produits comme 1e résultat d’une énergie formatrice anormale de l’im des ovules au sein de l’ovaire, c’est-à-dire développement d’un œuf sans imprégnation. On en rencontre chez des jeunes enfants, et souvent ils sont associés au.x autres variétés de kystes.

Les diverses colorations de liquides sont dues à la présence d’une quantité variable de sang ou de pus mélangé aux produits kystiques. Enfin, on peut observer du véritable pus, inodore ou très fétide; mais ce n’est làqu’un épiphénomène résultant d’une inflammation spontanée ou déterminée par les ponctions,

iMéhu a fait (3) une étude analytique des divers liquides des kystes ovariens. Le liquide est séreux, quelquefois oléagineux, souvent filant, coloré en brun café quand on le voit en masse. Il se comporte comme un mélange d'albumine et d’une matière albumineuse un peu différente {par albumine), qui donne à ces liquides leur consistance spéciale. Plus la proportion de paralbumine augmente, plus la consistance du liquide devient considérable.

Cazeneuve, Gautier et Daremberg ont étudié la nature chimique de la matière, dite colloïde, des kystes ovariques, et en ont extrait la col- Ididine, communiquant à l’eau la propriété de mousser facilement, et qui n’est que la métamorphose régressive des matières albuminoïdes au sein de l’organisme.

Les parois des kystes ovariques se composent de trois couches, deux, externe et interne, de nature séreuse ou épithéliale, une intermédiaire, fibreuse ou fibro-musculaire. — La séreuse qui revêt le kyste est le péritoine (feuillet épithélial), qui a perdu sa couleur blanche, son aspect lisse et luisant ; il est brun et lâchement uni à la fibreuse pai' du tissu cellulaire infiltré; d’autres fois il est adhérent.

La membrane fibreuse, plus ou moins épaisse, offre une coloration ardoisée (formations tubulaires de la paroi (Waldeyer) analogues aux glandes de Lieberkiihn).

La mince couche décrite sous le nom de membrane musculeuse {fibres-cellules de la vie organique, Dubreuil) est niée par la plupart des auteurs,

La membrane interne, quelquefois lisse, offre l’aspect d’une 7nembrane sereuse ; parfois elle est tomentcuse, grisâtre, rugueuse, mame-

(1) Cantin, Du dètieloppemml des tumeurs de l'ovaire, en particulier des Icijsles dermoïdes. In-8“ de l-W p. A. Dclaliaye, 1877.

(2) Ilyford (de Cliieagü), Congrès de l’hiladclpliie, septembre 1878.

(3) Mchu, Arcli. gén. de mèd., 180’J, l. Il, p. 521,

lonnée et réellen:ient épithéliale (cellules épithéliales polymorphes, ^caliciformes, Malassez).

Dans les parois du kyste se rencontrent souvent des plaques jaunâtres, cartilagineuses ou calcaires. Les vaisseaux, les veines surtout, ont un volume considérable: placées à la superficie, ces dernières sont aplaties plutôt que cylindriques, rappelant les sinus de la duremère. Elles sont dépourvues de valvules.

En 1857 Dupuy, a présenté à la Société de biologie un kyste sanguin ovarique uniloculaire, ponctionné par Giraldès chez une malade morte d’hémorrhagie cérébrale ; à l’intérieur se trouvait une série de couches fibrineuses résultant de la transformation des caillots. Nœggerath (1) a étudié les maladies des vaisseaux sanguins de l’ovaire dans leurs rapports avec la genèse des kystes ovariens. !

Le joofcfs des kystes de l’ovaire est en général proportionnel à leur ; volume : 10, 20, 30, 50 et même 100 kilogrammes ((Gazeaux). — La I moyenne est de 5 à 10 kilogrammes.

Leur üo/ume varie d’une noisette à une tête d’adulte et plus. Par- j venues à un développement considérable, ces tumeurs peuvent parfois ' remplir entièrement la cavité abdominale.

Leur configuration est variable ; souvent elle se rapproche de celle d’un ovoïde assez régulier, dont la petite extrémité est dirigée en bas et dont la surface est couverte de bosselures séparées par des dépres- i sions profondes (kystes multiloculaires).

Adhérences. — Tantôt la tumeur est libre et flottante dans la cavité ; abdominale; tantôt elle est unie aux organes voisins par des adhérences parfois très intimes, qui peuvent s’allonger et former à la tu- ; meur un pédicule fibreux.

Ces adhérences sont la conséquence de poussées de péritonite partielle, variant suivant le degré de susceptibilité de la séreuse, et aboutissant à la production d’une matière plastique qui relie et soude divers points de la périphérie du kyste, soit à la paroi abdominale antérieure (ce sont les plus fréquentes), soit au grand épiploon, aux intestins et au mésentère, soit aux différents organes du petit bassin.

Pédicule. — Un certain nombre de kystes ovariques sont sessiles, c’est-à-dire complètement dépourvus de pédicule : les kystes proprement dits du ligament large sont dans ce cas. Quant aux autres, ils sont pédiculés pour la plupart.

Werth (2) a étudié la composition anatomique du pédicule des tumeurs ovariques, qui n’avait été l’objet que de très courtes notices avant lui, — Le pédicule, dont les différences de forme et de dimensions dépendent de la traction exercée par la tumeur, est tantôt long,

(1) Nœggerath, American Journ. of obsletr., 1880, t. XIII, p. 1.

(2) Werth, Arch. fur GynœkoL, 1880, Bd. XV, Ileft 3, p. •112.

KYSTES DES OVAIRES

grôle et étroit, tantôt épais, court et large. 11 se compose, en dehors, de la partie externe du ligament large; en dedans, du ligament de l’ovaire ; entre les deux, et faisant saillie sur la face antérieure du pédicule, de la trompe utérine. Les artères sont disposées sous forme de faisceaux, et parmi elles on trouve fréquemment des rameaux assez forts de l’artère utérine. Quant aux veines, elles sont disséminées. Ces vaisseaux ont surtout un développement considérable pour les kystes multiloculaires, aréolaires ou composés.

La position de la tumeur change suivant les progrès de son déve- I loppement. Dans le'principe, l’ovaire est à peine déplacé ; mais quand il a acquis du volume, son poids l’entraînant vers les parties les plus déclives, il tombe dans l’excavation pelvienne. Plus tard il s’élève audessus du détroit supérieur, et s’il continue à augmenter, il finit par j envahir la région épigastrique.

Pathogénie. — Les kystes de l’ovaire ont des origines différentes. Les j uns se ;développent à l’extérieur de l’ovaire; les autres ont leur point de départ en dedans de la membrane d’enveloppe, probablement dans I les vésicules de de Graaf; d’autres proviennent de Vépithélium de i l’ovaire.

Verneuil (1) avait déjà exposé les principaux points d’origine des diverses espèces de kystes. En 1857 il admettait :

1° Des kystes du ligament large développés ou non dans les vestiges du corps de Wolff.

Ces kystes, complètement dépourvus de pédicule, appartiennent exclusivement au ligament large, entre les deux feuillets duquel ils se I sont développés (T. Anger, Duplay, Schrœder, Arning, Raltenbach, Hegar). J’en ai observé et opéré deux appartenant à cette catégorie.

! Leur particularité la plus saillante est qu’un de leurs segments reste I en dehors de la cavité péritonéale. On les voit souvent plonger dans le tissu cellulaire du petit bassin par leur partie inférieure et pénétrer parfois, par le segment supérieur, dans le mésocôlon iliaque.

Dans l’histoire des tumeurs hydatiques du petit bassin, on en i a consigné comme siégeant dans le ligament large (2). Schrœder a présenté des kystes bydatiques intra-abdominaux pris et extirpés pour des kystes multiloculaires des deux ovaires (3).

I 2" Des kystes nés des follicules de de Graaf {fiydropisie follicu- \ taire, Quenu ; petits kystes).

! 3” Des kystes résultant de la combinaison d’une dilatation follicu-

laire avec une dilatation de la trompe.

J (1) Vernnuil, Mém. de la Soc. de chir., 1857, t. IV, p 58.

«i) Tlièse de Haeckcr. llerlin, 1868. — Tli. de Puistienne, 1867, Remarques el ooserï valions sur quelques tumeurs enkystées pelviennes el abdominales che% la femme

3) Schrœder, Berlin, klin. Woch., n“ 5, 2 février 1880, p. Oi.

AFFECTIONS DES ORGANtS GÉNITAUX DE LA FEMME.

Celle dernière variété, très rare, est celle du kyste dit tuho-ovarkn^ c’est-à-dire en partie formé par rovaire et en partie par la trompe. h. Richard les a le premier décrits, et leur avait appliqué la théorie dite de l’ovulation, par laquelle la trompe vient s’appliquer sur l’cvaire dont un follicule de de Graaf est en voie de transformation kystique. Cette théorie est incompatible avec la présence des franges tubaires à la face interne du kyste ; aussi Veit admet un catarrhe de la trompe et de l’ovaire qui soude ces deux organes. 11 est plus probable, comme le veut Schrœder, que l’adhérence est consécutive une périmétrite qui a primiiivement oblitéré l’orifice abdominal de la trompe.

Verneuil décrit encore des pseudo-kystes, qui sont des hydropisies de la trompe, et des kystes lacuneux (hygromas sous-séreux), “

résultant de l’accumulation de sérosité dans de véritables bourses i

sous-péritonéales, formées dans le tissu cellulaire par le frottement réciproque des organes. On les observe surtout lorsqu’il existe une ! affection d’un des organes du petit bassin ; ainsi on les a rencontrés au voisinage ou à la surface de l’utérus, augmenté de volume par la présence de corps fibreux.

Une variété décrite par Ollier, sous le nom de kystes lacuneux interstitiels, se développerait dans le tissu cellulaire qui enveloppe les vésicules de de Graaf. j

Waldeyer (1870), puis Malassez et de Sinéty {Bull, de la Soc. anat., (

1876; Arch. de physioL, 1878, 1879, 1880, 1881), qui ont étudié avec ;

soin la structure, l’origine et le développement des kystes de l’ovaire, 1 n'admettent pas que ces kystes proviennent de l'hydropisie des follicules de de Graaf, mais ils croient qu’ils ont comme point de départ commun ; V épithélium germinatif de la surface de l’ovaire: cette néoformation épithéliale donne des prolongements s'enfonçant dans l’ovaire, et c’est à leurs dépens que se creusent les cavités kystiques par liquéfaction des cellules centrales : ce sont les tumeurs dites kystiques par néoformationyépithéliale. Un autre groupe, selon eux, constitue les tumeurs kystiques par néoformation conjonctive. — Ce ne sont en somme que des tumeurs épithéliales.

Nous ne faisons que signaler celte question importante, étudiée par Panas, Schrœder, etc., qui a li'ait à la dégénérescence maligne des kystes de rovaire, qu’ils soient glandulaires ou papillaires {Généralisât., — Infection secondaire, in Gaz. médic., 1874).

Étiologie. — Ces kystes sont assez fréquents. D’après Scanzoni, sur 1823 cas de maladies des femmes, 97 avaient des tumeurs de l’ovaire.

En Angleterre, ils sont beaucoup moins rares entre trente et quarante ans qu’en France; quoi qu’il en soit, ils se montrent, surtout pendant la vie sexuelle de la femme, c’est-à-dire de vingt a quarante-

KYSTES DES OVAIRES

cinq ans. Cependant on en a observe chez reniant en bas âge et chez le nouvean-né. Giraldès, dans une Note sur les kystes congénitaux des organes de la génération (1), a montré que les kystes congénitaux sont môme plus fréquents qu’on ne pourrait le croire, et qu ils atteignent quelquefois un volume assez considérable au moment de la naissance. — Selon cet auteur, on doit tenir grand compte de cette origine congénitale lorsqu’il est question de remonter à l’étiologie de ces tumeurs. — Nous avons vu ce chirurgien pratiquer à l’hôpital des enfants, sur une fdle de treize ans, une ovariotomie qui s’est terminée d’une façon fatale.

Cullingworth, Gaillard Thomas et bien d’autres en ont observé chez les nouveau-nés. Leared (2) en a vu également sur deux jumelles nouvellement nées et sur un enfant de huit ans, et Marcy (3) en a constaté de nombreux et de petite dimension. Huguier, üemarquay, en ont aussi consigné avant l’âge de vingt ans, et nous-même, nous avons été à même d’en diagnostiquer un chez une jeune Picarde de dix-huit ans. On consultera du reste avec fruit, à ce point de vue étiologique, un mémoire de A. Ghéreau publié eivmai et juin 1848 dans V Union médicale, et qui, bien que d’une date déjà ancienne, fournit des documents précieux sur ce sujet.

Comme causes prédisposantes on a invoqué le célibat, le veuvage, la stérilité, mais rien ne prouve l’exactitude de cette assertion. Il en est de même de certaines causes qu’on a considérées à tort comme déterminantes, telles que les coups, les chutes sur le ventre, les accouchements laborieux, la suppression brusque des règles, les avortements réitérés, etc.

Symptomatologie. — Les malades affectées de kystes de l’ovaire ne ressentent rien au début; mais dès que la tumeur offre un certain volume, elles accusent ordinairement de la gêne, de la pesanteur, des tiraillements du côté atteint, dans la région inguinale, à la partie supérieure des cuisses. 11 n’y a des douleurs vives que lorsqu’il existe une péritonite partielle. — 11 est naturel qu’au commencement les kystes ovariques ne se traduisent par aucune augmentation du volume du ventre, car, au lieu de s’élever, ils s’abaissent et plongent même dans le petit bassin. Cette augmentation ne se produit que lorsque la maladie est déjà assez avancée ; le côté affecté devient saillant, tandis que le côté opposé est affaisé et aplati. La dilatation des veines sous-cutanées abdominales, l’amincissement et l’aspect luisant de la peau, les éraillures de la ligne blanche, sont des

(1) Giraldès, Mém. de la Soc. de biologie, 3' série, 1860, t. II, p. 150.

(2) Leared, Dritish Med. Joum., 1878.

(3) Marcy, American Journal of obslelr., 1880, t. XIII, p. 405.

signes qui s’observent pour toute tumeur abdominale volumineuse.

La palpation à l’aide des deux mains permet de sentir dans l’abdomen une tumeur lisse ou bosselée, que l’on circonscrit assez facilement lorsqu’elle n’est pas très volumineuse et dont on constate, par une pression graduelle, la forme, les dimensions présumables et l’état de surface.

La percussion fait constater de la matité et de la fluctuation. — La matité est complète dans tous les points occupés par la tumeur, tandis que sur le côté opposé et à la partie supérieure la sonorité fait reconnaître la présence de l’intestin ; on la rencontre également au niveau des lianes. Quelle que soit la position que l’on donne à la malade, l’étendue et le siège de la matité ne sont guère modifiés. — Lorsque le kyste est uniloculaire et le liquide séreux, la fluctuation est des plus '

manifestes. Si l’on applique une main sur un des côtés du kyste et t

que de l’autre on donne un petit coup sec, une pichenette (Boinet), on 1 sent parfaitement le choc du liquide. Quand ce dernier est très visqueux, comme dans les kystes multiloculaires, la fluctuation est plus ! difficile à constater, quelquefois même elle n’est pas appréciable. '

A V auscultation, on peut entendre un bruit de souffle assez prononcé I dû à la compression des gros vaisseaux de l’abdomen (Scanzoni). Atthill affirme n’avoir jamais entendu le moindre bruit de souffle dans le cas de kyste de l’ovaire, tandis que fréquemment on le rencontre dans les fibromes de l’utérus.

Il n’est pas très rare de sentir et d’entendre un bruit de frottement, tenant à la péritonite antérieure qui s’est produite par poussée i successive. Certains auteurs donnent même ce bruit comme signe constant des adhérences péritonéales. Nous ne croyons pas devoir ’ partager cette opinion bien trop exclusive, car nous avons vu assez souvent des kystes présenter un frottement considérable sans que nous ayons trouvé d’adhérences durant l’ovariotomie.

L’auscultation peut permettre aussi de constater un phénomène rare qui a attiré l’attention des observateurs dans ces dernières années, et qui mérite, tout ou moins pour son originalité, d’être mentionné ici : je veux parler de la succussion hippocratique. Laboulbène (1) a perçu nettement, en imprimant des secousses au corps de la femme, le bi'uit de flot du liquide et le tintement métallique. Demarquay, Gosselin, Hérard, ont également signalé ce [dernier symptôme dans un kyste ovarique. Quelle en est la signification ? Et ce phénomène ne se produit-il que lorsqu’il y a communication avec le tube intestinal ? — C’est une question qui ne peut être jugée que parles observa-

(1) Laboulbène, Bull. Acad, de méd., séance du 26 janvier 1875, p. 113-116, Arch. gen. de méd., sept. 187o.

KYSTES DES OVAIRES

lions ultérieures. — Oharcellay a bien présenté ii la Société médicale d’Indre-et-Loire, en 1879, une observation de kyste rompu dans l’inïestin et le péritoine, et qui avait offert ces deux phénomènes; cependant Ledouble, dans son mémoire (1), pense que ces deux signes sthétoscopiques peuvent se rencontrer aussi bien dans un kyste ovarique sans communication avec l’air extérieur que dans un kyste communiquant avec l’intestin. — 11 existerait donc un tintement ovarique métallique essentiel, de même qu’il existe un tintement métallique dans l’hydro-pneumothorax sans déchirure des plèvres. C’est uniquement dans les poches uniloculaires à contenu séreux, séro-sanguin ou purulent, que l’on doit s’attendre à rencontrer ce symptôme.

Le toucher vaginal permet de constater l’existence d’une tumeur plus ou moins mobile et indépendante de l’utérus. Mais lorsque le kyste est volumineux, la matrice est déviée en avant, en arrière, ou latéralement, entraînée en haut ou bien abaissée au point que le col se présente à l’orifice vulvaire.

Le col utérin se trouve incliné et porté du côté opposé au côté où s’est développée la tumeur (Boinet). C’est un mouvement de bascule qui se produit par suite du tiraillement exercé sur le corps utérin par la production kystique.

Le toucher vaginal et la palpation de l’abdomen combinés, et le loucher rectal, ne doivent pas être négligés pour se rendre compte de la position de la tumeur, de son degré d’abaissement, de sa mobilité ou de sa fixité, de ses connexions avec l’organe utérin, etc.

Les kystes de l’ovaire déterminent des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux. La menstruation est irrégulière, quelquefois nulle; on a vu des malades éprouver, au début, des accidents qui peuvent en imposer pour une grossesse (perversion de l’appétit et du goût, gonflement des seins, etc.), mais ces symptômes ne sont que passagers.

Lorsque la tumeur est volumineuse, elle occasionne des troubles digestifs. Ces phénomènes de dyspepsie, en rapport avec le volume considérable et la marche rapide de la tumeur, s’observent fréquemment. — Milner Fothergill a fait sur la dyspepsie ovarique une communication intéressante (2). — La compression du gros intestin empêche le passage des matières et détermine de la constipation ; — du côté des voies urinaires, on observe souvent des envies fréquentes d’uriner, la rétention d’urine : on a vu la compression des uretères être cause de l’accumulation de l’urine dans ces canaux (débâcle urinaire au moment de l’ovariotomie.)

(1) Ledouble, De l’auscultation de l’ovaire dans les cas de kystes ovariques, avec 1 observation a l appui (Congrès scient, du Havre), Ann. de gipiécoL, févr. 1878, p. 127.

(2) M. l^olhergiW, Jlarveian Society of London, Drit. Med. Journ., 1811, ‘HT oct.,p. Hdi.

Si le diaphragme est reloulé par la lumetir, il existe une gêne notable de la respiration, et la dyspnée peut produire l’asphyxie. La compression de la veine cave et des veines iliaques détermine l’œdème des membres inférieurs.

Ces accidents ne doivent pas larder à agir d’une manière fâcheuse sur 1 économie tout entière. 11 se manifeste de la pâleur du visage, de l’amaigrissement, la perte des forces; la fièvre s’allume, et les malades j finissent par succomber {cachexie ovai'ique). 1

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Complications. — La marche | des kystes de l’ovaire est en général lente et progressive : on en a vu conserver pendant des années un volume très petit et ne se manifester par aucun accident. Par contre, on en a rencontré, principalement les kystes multiloculaires, qui en l’espace de quelques mois ont acquis un développement très considérable, surtout chez les jeunes femmes. ' La durée est donc extrêmement variable.

Les terminaisons sont diverses. Lorsque le kyste est peu volumi- , neux et stationnaire, les malades conservent leur tumeur sans trop de malaise, ou bien elles sont emportées par une maladie intercurrente.

D’autres fois le kyste est le siège d’une hémorrhagie, — ou bien J il s’enflamme, suppure, et la malade finit par succomber, l’inflammation pouvant se propager au péritoine. Horion, Péan et d’autres ont même rencontré des kystes purulents proprement dits.

Parmi les accidents propres à ces kystes, il en est un qui n’a pas beaucoup attiré l’attention, malgré son importance : c’est la torsion du pédicule qui a lieu spontanément, dont le degré est variable (deux tours, deux tours et demi), et qui entraîne non seulement l’étrangle- ^ ment, mais parfois la gangrène de la tumeur, parue que la circulation | est interceptée dans le pédicule. — Rokitansky, Kœberlé, Spencer | Wells, Lawson Tait, Thornton, Duplay, etc., ont observé cette rota- » tion : — le premier de ces observateurs la considère comme un accident fréquent, puisque dans 58 cas d’autopsie de tumeur ovarique il l’a rencontrée 8 fois; dans quatre cas seulement elle avait amené la mort. Cette torsion s’accompagne subitement de douleurs très vives, et Yovuriotomie immédiate est indiquée. L’explication de ce phénomène I est très difficile â donner; on en est réduit à des hypothèses. I

V étranglement interne a été également aussi observé. Julliard (de I Genève), dans un cas de ce genre, enleva le kyste, leva l’étranglement et guérit la malade (1).

Très souvent V inflammation modérée non suppuratioe dont le kyste est le siège détermine diverses poussées de péritonite de fomne adhéstve, qui

(I) Julliard, Acad, de méd., 10 juillet 187'J.

KYSTlîS DES OVAIRES.

se terminent chaque fois par l’établissement d’adhérences qui sont si nuisibles dans le cours de l’ovariolomie.

Stollz, Spencer Wells, Schrœder, Allée, Battey, Depaul, Guéniot, Kœbei-lé et bien d’autres ont observé des kystes omriques compliquant la grossesse. Dans sa thèse, Douraairon (i) a étudié cette intéressante question. — Il ressort des 41 faits cités dans ce travail, que le kyste n’empêche pas la conception quand il occupe un seul côté. Pendant la grossesse la tumeur subit un temps d’arrêt dans son développement ; l’accouchement n’est pas entravé, bien que le kyste puisse être dans certains cas une cause de dystocie, mais la puerpéralité est moins heureuse. — Nous avons ovariotomisé avec scccès une jeune femme de vingt-cinq ans qui pendant le développement de son kyste devint enceinte et accoucha fortheureusement ; l’enfant était très petit: selon l’expression de cette femme, il n’était guère plus gros qu’un de ces poupards qui se vendent dans les bazars. La présence du kyste nous paraît en effet devoir inHuencerl e développement du fœtus.

Les kystes de l’ovaire s’ouvrent quelquefois spontanément, soit dans le péritoine, soit dans une des cavités circonvoisines, telles que l’intestin grêle, le cæcum, le côlon, le rectum, la vessie, l’utérus, le vagin.

L’histoire clinique de \îi rmpture des kystes ovaidques a été à peine ébauchée. Une thèse écrite sur ce sujet en 1877 par Grognot n’est guère que la reproduction du mémoire de Nepveu (2).

Cet auteur a pu rassembler 155 cas de cette nature, qui se répartissent de la manière suivante :

Rupture dans la cavité péritonéale 128 cas.

Rupture dans l’intestin (gros, grêle ou rectum). 1 1

Rupture dans la vessie (3

Rupture dans l’utérus ... . 1

Rupture dans le vagin 2

Perforation de la paroi abdominale 7 .

155 cas.

Qu’elle soit traumatique (grossesse) ou par altérations des parois kystiques, la rupture dans le péritoine est chose sérieuse, puisque la mort est survenue dans la moitié des cas (Nepveu) : il n’y a eu de guérison définitive que dans un tiers. La rupture dans la vessie (Gallcz) est

(1) Doumairon, Elude sur les kystes ovariques compliquant la grossesse, l’accouchement et la puerpéralité. ïli. Strasb., 18ü8-C9.

(ü) Nepveu, Rupture des kystes de l’ovaire dans le péritoine, avec Appendice sur les ruptures dans les viscères avoisinants, iti Ann. de gynécol., juillet 1875, p. 1.1.

assez fréquente : Tillaux (1) en a observé un exemple curieux pour lequel il a ovariotomisé et guéri sa malade en lui laissant une plaque kystique adhérente à la paroi vésicale. — Toutes les disparitions dites spontanées de kystes sont très probablement relatives à des ruptures de la poche dans l’intérieur d’un viscère. Tournay (2) cite une femme de vingt-huit ans chez laquelle le kyste se rompit dans Tintestin la veille du jour fixé pour l' ovariotomie ; il y eut péritonite et guérison.

Diagnostic. — Les kystes de l’ovaire doivent souvent être distingués de l’ascite, de la grossesse simple ou extra-utérine, des fibromes utérins.

Dans Vascite, qui est souvent symptomatique d’une affection organique facile à reconnaître, le ventre est plus régulier, plus évasé de chaque côté, moins conique, moins globuleux : les diverses positions que l'on imprime à la malade déplacent le liquide et les anses de l’intestin, qui flottent vers la partie supérieure; — la fluctuation est plus sensible.

Dans le diagnostic différentiel de Vascite et du kyste on se rappellera ce principe émis par Breslau (de Zurich) : « Dans un kyste, la fluctuation cesse où commence la sonorité intestinale ; car les deux niveaux sont séparés par la paroi kystique ; dans l’ascite au contraire, le liquide s’insinuant librement entre les anses intestinales, la fluctuation peut se rencontrer dans les mômes régions que la sonorité. » — La ponction exploratrice rend service. — Spiegelberg constate de plus, au point de vue chimique, dans le liquide du kyste, la paralbumine, qui fait défaut dans l’ascite ; d’autre part, au point de vue histologique, le même auteur regarde les cellules plates endothéliales des séreuses comme caractéristiques de la sérosité ascitique et les cellules cylindriques comme appartenant au kyste. — Il y a certainement des réserves k faire sur l’importance de cet élément de diagnostic. — Hinze a pratiqué en 1879 une laparotomie, suivie de mort, pour une osciVe enkystée latérale simulant, à s’y méprendre, un kyste ovarien; nous devons môme dire que dans certains cas de ce genre le diagnostic est presque impossible. — Ewing Mears a guéri par la section abdominale (3) une hydropisie enkystée du péritoine suppurée, qu’on ne pouvait faire autrement que de confondre avec un kyste ovarique.

Dans la grossesse simple, la tumeur occupe la ligne médiane, les règles sont supprimées ; à une certaine époque, on peut entendre les battements du cœur du fœtus, le souffle placentaire, etc.

Dans la grossesse extra-utérine, les règles sont également supprimées;

(1) Tillaux, Bull. Soc. de chiv., 8 oct. f879.

{‘i) Tournay, journal le Scalpel, 20 novembre 1881.

(3) E. Mears, Transactions of tlie College of pliysicians. Philadelphie, 1875.

KYSTES DES OVAIRES

au bout (le quelque temps la tumeur cesse de faire des progrès, et à une certaine époque les malades éprouvent des symptômes analogues à ceux d’un accouchement prochain. Toutefois, dans certains cas, le diagnostic est très difficile.

Les corps fibreux de l’utérus se développent avec lenteur; la tumeur est dure, non tluctuante, et fait corps avec l’utérus, comme on peut s’en convaincre par le toucher rectal ou vaginal et la palpation abdominale; les hémorrhagies sont fréquentes.

Un diagnostic parfois difficile est celui d’un kyste rénal volumineux. Ce dernier peut en effet descendre dans le petit bassin et y contracter des adhérences. La ponction exploratrice avec aspiration et l’exploration minutieuse du rectum rendent en pareil cas de grands services. On trouvera des détails sur ce sujet dans la thèse inaugurale de Billot (1). Un exemple de néphrectomie terminée heureusement par Matthews Duncan (î2) fut l’objet d’une erreur de diagnostic complète, la tumeur ayant la grosseur d’une tête et présentant la fluctuation et tous les autres symptômes d’un kyste de l’ovaire. — Dans les cas douteux de kyste rénal gauche et de kyste ovarique, Simon (de Heidelberg), qui a porté môme trop loin les investigations manuelles du gros intestin, propose le cathétérisme du côlon descendant : s’il y a hyste du rein, le cathétérisme démontre que la tumeur se trouve en arrière du côlon descendant; ce qui est le contraire pour les tumeurs ovariques.

Richet a présenté dans la séance du 11 mars 1857 de la Société de chirurgie un kyste fœtal ovarique gauche ayant simulé un abcès de la fosse iliaque droite.

Dans trois faits observés par Routh, à Samaritan Hospital for women, un cancer de l’épiploon fut pris pour un kyste de l’ovaire (3), et dans un cas de péritonite chronique on crut avoir affaire à un kyste (Péan).

Est-il toujours possible de reconnaître les différentes variétés de kystes de l’ovaire et la nature du liquide ? Quel est le volume des vaisseaux qui rampent dans les parois du kyste ? De quel côté le kyste s’est-il développé? Enfin peut-on s’assurer si le kyste a contracté des adhérences avec les organes qui l’environnent?

Tons ces points sont extrêmement importants, et cependant il est souvent impossible de se prononcer d’une façon absolue.

Lawson Tait (4) dit que le microscope, la chimie, le spectroscope, sont impuissants à faire diagnostiquer, à’ après l’examen du liquide^ l’ori-

(1) Billot, Difficultés du diagnostic dans quelques cas de kystes de l'ovaire. Paris, 1873

(2) M. Duncan, Üritish Med. Journ., 20 juin 1874.

(3) Routh, Uie Obstétrical Journal, p. 13, April 1874.

(4) L. Tait, tlie Lancet, 1880, vol. I, p. 205.

gine exacte du kyste. — Toutefois nous pensons, sous toute réserve, que les caractères physiques, chimiques et histologiques du liquide rendent de grands services au point de vue du diagnostic. — D’une façon générale, le liquide est- il séreux ou légèrement coloré, mais non filant, il y a de grandes probabilités pour que le kyste soit uniloculaire.

Le liquide est-il limpide, tout a fait transparent, c’est à un kyste parovarien qu’on doit principalement s’arrêter.

Le liquide est-il fortement coloré et surtout visqueux et sirupeux, on a sous les yeux un kyste multiloculaire.

Lorsque le liquide obtenu est légèrement visqueux et se coagule par la chaleur, et lorsque ce coagulum peut être dissous par l’acide acétique, il provient très probablement d’un kyste ovarien (K. Thornston).

Si le liquide est transparent, jaune pfde, non visqueux, s’il forme un coagulum épais et jaunâtre par la chaleur, et qu’il ne se dissolve pas par l'acide acétique, il est probablement ascitique (Spencer Wells),

Si le liquide est légèrement visqueux et jaunâtre, se coagule par la chaleur et ne se dissout que partiellement dans l’acide acétique, il est probablement constitué par un mélange de fluides ascitique et ovarien.

Quant à la cellule pathognomonique du kyste ovarique décrite par Drysdale (ronde, parfois un peu ovale, délicate, transparente, avec fins granules sans noyau), quoiqu’elle ait été consignée par beaucoup d’observateurs, nous ne lui assignons pas un caractère aussi tranché qu’on a bien voulu le dire, et nous craignons qu’elle n’ait le même sort que la fameuse cellule cancéreuse de Lebert, — Simon (de Heidelberg) croit que les cellules épithéliales cylindriques sont spéciales au kyste de l’ovaire droit.

Dans les kystes uniloculaires, la tumeur est presque toujours globuleuse, et quand elle a un grand développement, elle distend l’abdomen d’une manière uniforme; — la fluctuation y est très sensible si le liquide est franchement séreux.

Les kystes multiloculaires se reconnaissent aux irrégularités qu’on sent à leur surface. La densité du liquide variant dans chaque loge, l’épaisseur et la résistance des parois n’étant pas partout égales, la palpation laissera percevoir des bosselures variables dans leur élasticité et dans leur consistance.

La fluctuation est d’autant plus obscure que le liquide est plus dense, et souvent on ne sent, en plaçant une main sur un point et en donnant une pichenette avec l’autre main, qu’un tremblotement semblable à celui que produirait une vessie pleine d’une substance gélatineuse. — Le kyste hémorrhagique (Péan) se distingue par son accroissement rapide par poussée longue et successive, correspondant à

KYSTES DES OVAIRES

des héiiiorrhayies fournies parles vaisseaux des loges de la tumeur.

Un point important du diagnostic de ces tumeurs a trait aux kystes de Vouraque, sur lesquels Wolff et W. Roser (de Marbourg) ont spécialement attiré rattenlion (1) : pour eu.x, cette affection serait beaucoup plus frequente qu’on ne pourrait le croire, et Wolff pense que bien des kystes de l’ovaire opérés sans succès, alors qu’on retrouvait les deux ovaires à l’autopsie, n’étaient autres que des kystes de l’ouraque ; de plus, selon lui, les prétendus kystes ovariques se vidant par la vessie ne seraient également que des kystes de l’ouraque.

Les kystes de la paroi abdominale peuvent aussi être pris pour des kystes ovariens (Boinet) : en pareille circonstance, les touchers rectal et vaginal aident à établir le diagnostic. — Moutet (1872), ïrélat (1879) ont observé un kyste hydatique de la paroi abdominale simulant un kyste del’ovaire. — L’immobilitéde lamasse, si son siège estentre les muscles abdominaux, et la fixité quand on engage la malade à roidir la paroi, sont des éléments de diagnostic qui ne sont pas à négliger. — Enfin il est des tumeurs insolites de la paroi abdominale qui peuvent simuler le kyste ovarique : ainsi Tarnier (Soc. de chir., 1872) cite le fait d’une énorme tumeur sarcomateuse des parois de l’abdomen qui fut prise pour un kyste de l’ovaire.

Dans bien des cas, en effet, le diagnostic, qui est toujours un des points les plus délicats, est fort difficile à établir, tout au moins d’une façon rigoureuse; cependant l’exemple de Keith, qui dans plus de 400 cas n’a fait que trois erreurs de diagnostic, montre bien qu’on peut arriver à une exactitude presque absolue (2).

Pronostic. — Les kystes de l’ovaire abandonnés à eux-mêmes finissent par amener la mort des malades ; les traitements à l’aide desquels on peut les combattre sont souvent infructueux, et les opérations qu’ils nécessitent sont sérieuses. — Du reste, le pronostic varie avec la nature du kyste et la qualité du liquide qu’il contient.

Les kystes uniloculaires présentent plus de chances de guérison que les kystes à plusieurs loges, car il est parfaitement démontré que la nature du liquide exerce une inlluence notable sur la terminaison de ces tumeurs. D’une manière générale, la guérison sera d’autant plus probable que le liquide sera plus limpide, plus transparent. — Pour les kystes complètement séreux (kystes parovariens), il suffit même quelquefois d’une simple ponction pour en amener la disparition définitive.

(1) Wolff et W. Roser (de Marbourg), Archiv fïir Idin. chir. von Langen, t. XX, p. 472, et Arch. gén. de méd., 1877, p. 616.

(2) On trouvera dans l'article Ovaiue de Boinet (Dictionn. encyclopéd., p. 128) un chapitre inédit de Nélaton sur le Uiagnoslic des kystes ovariques, où l’on reconnaît méthode si précise et la sagacité de ce grand clinicien.

Mais lorsque le liquide est filant, visqueux, gélatiniforme, laguérison ne peut être obtenue que par rovariotomic.

Les adhérences du kyste aux parois de l’abdomen ou aux organes environnants méritent la plus sérieuse attention, car, d’une part, si l’on traite par la ponction simple ou suivie d’injection iodée, elles ont l’inconvénient sérieux de s’opposer à la rétraction de la poche ; et si l’on a recours k l’ovàriotomie, elles compliquent l’opération.

Le pronostic des kystes hémorrhagiques est plus grave, car, outre les symptômes propres aux hémorrhagies internes, ils déterminent des péritonites circonscrites très fréquentes; puis on voit survenir rapidement l’oedème des membres inférieurs, l’infiltration des parois abdominales, des vomissements incessants, l’acidité delà langue, le muguet et l’épuisement des forces.

Traitement. — Le traitement médical n’a aucune espèce d’action sur les kystes de l’ovaire. Cependant plusieurs praticiens se sont demandé s’il ne serait pas possible de retarder la marchede ces tumeurs à l’aide d’un traitement énergique, dont la base consisterait dans l’irritation des téguments (Rayer, Pidoux). — Pommade à l’iodure de potassium, en frictions sur l’abdomen; iodure de potassium, oxyde d’or, chlorate de potasse (Boinet, Gourty, 1867) à l’intérieur ; vésicatoires et cautères répétés, ont été employés pour des tumeurs d’un petit volume avec quelque résultat, mais tous ces faits sont très contestables, bien que Velpeau ait dit à l’Académie : « Pour mon compte, j’affirme que j’ai vu quelques tumeurs enkystées de l’ovaire du volume d’un œuf, que je crois avoir bien diagnostiquées, et qui ont cédé à un traitement médical à l’aide des fondants et des bains.»

Traitement chirurgical. — Un grand nombre de méthodes ont été conseillées contre les kystes de l’ovaire. Nous passerons successivement en revue les principales, à savoir : la compi'ession, la ponction simple ou suivie (^injection iodée, le drainage, Vincision, enfin Yextirpation ou ovariotomie.

a. Compression. — C’est Bricheteau qui l’a proposée en 1832 pour déterminer directement la résorption du liquide; il la continuait longtemps à l’aide d’une large ceinture serrée par des lacets: il cite un cas de guérison. — Brown cite aussi un succès semblable. — Employé seul, ce moyen est toujours inefficace pour amener une guérison radicale, mais il est un des plus utiles adjuvants de la ponction et des injections iodées : elle agit alors en facilitant le retrait des parois du kyste, en favorisant le contact du liquide iodé avec la surface interne de la poche, en prévenant l’afflux et la stase du sang dans les vaisseaux de la tumeur, en s’opposant au nouvel accroissement du kyste, parce qu’elle provoque la résorption duliquide, qui se serait en partie reproduit

La compression doit être faite d’une manière uniforme, permanente

KYSTES DES OVAIRES

et modérée, dans toute la région sous-ombilicale, à l’aide d’une épaisse couche d’ouate et d’un bandage de flanelle.

b. Ponction simple. — Opération palliative de ces kystes, elle est destinée à évacuer une partie ou la totalité du liquide; on peut la pratiquer par l’abdomen, par le vagin ou par le rectum.

Ponction abdominale. — Elle sera faite comme dans la paracentèse abdominale, sur le point le plus saillant de la tumeur, en évitant de porter l’instrument sur le trajet de l’épigastrique ou des veines souscutanées del’abdomen.

Toutefois il n’y a pas de lieu d’élection proprement dit. On la pratique, ou bien latéralement, à une égale distance de l’ombilic et de l’épine iliaque antéro-supérieure, ou bien sur la ligne blanche (nous trouvons ce moyen bon, surtout si l’on doit se décider pour l’ovariotomie dans un temps proche) ; ou bien encore on ponctionne dans le point où la fluctuation indique une poche considérable, et en se rapprochant aussi complètement que possible du point le plus déclive.

Un reconnaîtra exactement, par la percussion, la position des anses d’intestin, et si la vessie est distendue par l’urine, on devra pratiquer préalablement le cathétérisme.

Les parties indurées des parois du kyste doivent être évitées; car elles pourraient résister au trocart ou laisser une ouverture béante qui permettrait au liquide de s’épancher dans le péritoine après l’opération.

Après l’extraction de la canule, quelques gouttes du liquide kystique peuvent s’écouler dans le péritoine et y produire une dangereuse inflammation. Pour éviter cet accident, il faut, pendant toute la durée de l’opération, maintenir la paroi de l’abdomen exactement appliquée sur le kyste au moyen d’une compression convenable ; celle-ci devra même être continuée pendant plusieurs jours.

La ponction vaginale (Gallisen) est peu employée, et ne saurait être conseillée que dans des cas spéciaux (état de grossesse avec kyste mettant obstacle à l’accouchement; kyste bombant dans le vagin).

Si l’on fait usage^de la méthode par la canule à demeure, la ponction vaginale a l’avantage réel de permettre plus facilement l’écoulement du liquide. — Quant à la ponction par le rectum., elle n’est aussi que très exceptionnellement appliquée.

La ponction non seulement n’amène point la cure radicale du kyste, mais encore peut déterminer des accidents parmi lesquels nous citerons :

inp,ammation du kyste, plus fréquente, il est vrai, à la suite des injections iodées, mais qui peut néanmoins se terminer par la suppuration de la poche. On a également observé la septicémie par pénétration de l’air dans la cavité kystique.

La péritonite, qui peut être causée par l’épanchement du liquide du kyste dans le péritoine.

L' kémo7'rhagie résulte, rarement à la vérité, de l’ouverture d’un des vaisseaux volumineux qui rampent dans les parois de la tumeur. Parfois, quand la plus grande partie duliquide est évacuée,on levoitprendre une teinte rosée qui devient plus foncée, et bientôt il s’écoule du sang pur ou presque pur. Nous avons plusieurs fois remarqué ce phénomène. Cette hémorrhagie interne résulte, soit de la rupture de quelques vaisseaux, soit d’une exhalation sanguine se faisant à la surface interne du kyste, lorsque ses parois cessent d’être comprimées parle liquide.

La syncope n’est pas très rare, et quand elle se produit, il faut interrompre l’écoulement, retirer la canule, et comprimer l’abdomen par un bandage.

Dans la grande majorité des cas, la ponction simple est inoffensive, et h part un peu de sensibilité du ventre du côté de la piqûre, de quelques coliques passagères, elle ne donne lieu à aucun accident; cependant Broca a vu la ponction suivie de mort cinquante-quatre heuresaprès, à la suitede pneumatose inflammatoireinfectieusedel’inlérieur dukyste (1).

Ce moyen est généralement impuissant à déterminer la guérison ; ou tout au moins les cas où il a produit cet heureux résultat sont en très petit nombre. — Une première ponction en appelle une deuxième, celleci une troisième, et ainsi de suite indéfiniment, à des intervalles de plus en plus rapprochés. — Cette reproduction plus rapide du liquide, à mesure que se répètent les ponctions, est même une des causes les plus puissantes de l’épuisement de la malade. E. Porro (2) l’a pratiquée 354 fois sur la même femme, et Hughes (3) accuse 400 ponctions, dont un grand nombre ont été faites par la malade elle-même. Vast a relaté, à la séance du 14 avril 1875 de la Société de chirurgie, un cas dans lequel il avait fait 118 fois la paracentèse abdominale pour un kyste de l’ovaire en quatre ans, retirant à chacune des ponctions de 16 à 19 litres de liquide. Michon l’a faite 200 fois chez la même femme, et Bamberger 253 fois en huit ans chez une femme de quarante ans.

c. Injection iodée. — L’efficacité des injections iodées dans le traitement des hydrocèles (Velpeau), dans le but de provoquer une inflammation purement adhésive, et l’innocuité de ce liquide la plupart du temps, devaient engager à se servir de ce moyen pour certains kystes de l’ovaire. Velpeau toutefois n’y avait guère conliance. C’est Boinet (1847) (4) qui a préconisé cette méthode et s’en est montré le plus

(1) Broca, Soc. anal., séance du 22 mai 1874.

(2) E. Porro, Annali universali di med. chir. Milan, janvier 1878.

(3) Huglics, Tlie Lancet, 1878, vol. Il, p. 138.

(4) Boinet, De la cure radicale des hijdropisies de l'ovaire par les injections iodées (Mém. couronné par l’Acad. de méd.). Paris, 1852.

KYSTES DES OVAIRES

zélé partisan. Sur 2Ü0 rnaladts, il a obtenu 142 guérisons. Un giand nombre de chirurgiens Tonl également misé en usage.

Boinet, à l’aide, d’un gros trocart, pratique la ponction du côté où le kyste s’est primitivement développé et dans le point le plus rapproehé du lieu où il a pris naissance. Il laisse sortir la moitié, les trois quarts du liquide par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade; une sonde de gomme élastique, percée de plusieurs trous latéraux, est ensuite introduilc dans la canule, qu’elle doit remplir exactement, mais de façon cependant h permettre le glissement facile. Alors la canule est retirée sur la sonde, et celle-ci laissée à la place de la première, ün s’en sert pour évacuer le reste du liquide, pour faire des lavages et pour injeeterla préparation iodée. — (Eau,150grammes; teinture d’iode, iOO grammes; iodurede potassium, 4 grammes.)

Les avantages de ce procédé, selon Boinet, sont les suivants: de ne pas craindre que le kyste, en se rétractant, n’abandonne la sonde; de pouvoir retirer le liquide en entier en l’aspirant avec une seringue; de faire autant de lavages qu’on voudra dans le kyste; de pouvoir le malaxer dans tous les sens, afin de mettre le liquide iodé en contact avec tous les points de la surface interne de la poche, sans craindre un épanchement dans le péritoine; enfin de permettre de retirer toute l’injection, et de ramener les parois au contact.

L’action curative de la teinture d’iode est complexe : — ou bien cette substance détermine l’adhésion des surfaces avec lesquelles elle est mise en contact, surtout dans les poches purement séreuses, et encore ce phénomène est-il loin d’être constant : l’action est nulle pour les kystes à contenu épais, filant (Boinet); — ou bien cette substance détermine un changement physiologique, par suite duquel la sécrétion de la membrane interne se trouve modifiée. De plus il n’est pas un praticien qui ne connaisse les propriétés antiseptiques fort précieuses de l’iode. Enfin, la guérison des kystes ovariques sefait par une sorte de rétraction ; certains kystes (Boinet) se rétractent môme d’une manière si parfaite, qu’ils ne laissent après la guérison aucune trace de leur existence.

Souvent l’injection iodée ne détermine, au moment même, aucune espèce de sensation ; d’autres fois au contraire les malades éprouvent une chaleur, légère d’abord, qui devient vive, cuisante; un goût désagréable et caractéristique dans la bouche; des nausées, des vomissements; de la fièvre, quelques symptômes de péritonite et d’intlammalion de la poche ovarique. Ces troubles, plus ou moins prononcés suivant les sujets, ne persistent guère plus de deux ou trois jours; le repos, les cataplasmes émollients et laudanisés, les onctions mercurielles, en triomphent ordinairement.

En cas d’échec, Boinet pense que l’injection iodée faite antérieu-

rement ne contre-indique pas l’ovariolomie et n’en diminue pas les chances de succès : mais nous devons ajouter que c’est à la condition que ce moyen'n’ait point déterminé d’accidents de péritonite.

d. De la SONDE A DEMEURE. — Cé procédé a été employé pour des kystes à liquide épais, filant, visqueux, mais il est surtout combiné avec les injections antiseptiques.

Boinet a décrit avec beaucoup de soin les précautions à prendre dans l’emploi de ce moyen. La sonde doit être bouchée, fixée à un bandage de corps, changée de temps en temps ; on ne doit la renouveler la première fois qu’après huit ou dix jours, afin de donner aux adhérences le temps de se former; avant de la retirer, il faut lui imprimer des mouvements de glissement pour faciliter l’entrée de celle qui va lui être substituée. Elle ne sera pas enfoncée trop avant, et son extrémité abdominale ne devra pas toujours rester à la même place, car l’ulcération et la perforation des parois du kyste pourraient résulter de ce contact.

Ce procédé est compliqué, n’est pas exempt de dangers et échoue souvent (Trousseau). D’autre part, Velpeau le regarde comme inutile, dangereux et impropre à remplir les indications auxquelles on le destine.

Thomas (1) a publié 3 cas semblant favorables à cette méthode ; mais Robert a suivi les malades, et a fait connaître à l’Académie de médecine que deux de ces femmes avaient succombé à l’épuisement, conservant le kyste, qui fournissait du pus fétide, et que la troisième, à la suite d’un refroidissement, fut prise d’une inflammation violente du kyste, et mourut peu de jours après. Robert proscrit donc ce moyen, et ne le réserve que dans des cas où le liquide est purulent et fétide.

Cependant le drainage avec une camde d'argent restée sept mois à demeure, permettant les injections iodées, adonné un très boiiTésultat entre les mains de A. Després en 1864. La malade a été présentée à la Société de chirurgie près de dix ans après la guérison (1873). Deux autres femmes ont été également traitées par lui à l’aide de la môme méthode : l’une d’elles vécut avec sa flstule pendant dix ans; l’autre succomba au huitième mois, à la suite de péritonite. Millaud, en 1873, a choisi ce sujet pour sa thèse inaugurale (2).

e. Incision, séton. — L’incision des kystes de l’ovaire par l’abdomen (Ledran, 1737) ouparlevagin (Récamier), après avoirdéterminé àl’aide de caustiques des adhérences entre les parois contiguës du kyste et celles de l’abdomen, est aujourd’hui abandonnée. Elle ne conviendrait tout au plus que dans des cas exceptionnels où le liquide purulent et fétide

(1) Thomas, Revue médico-chirurgicale, 1851, l. 1, p. 79.

(2j Millaud, Du traitement des kystes de l'ovaire par le drainage.

OVARIOTOMIE

doit exiger une large issue pour s’échapper au dehors; encore môme dans ces cas le drainage, avec injections antiseptiques, serait appliqué avec plus de profit pour la malade.

11 en est de même du séton (deux ouvertures faites à la paroi abdominale). Delpech a eu un succès par ce moyen, etRicord, dans un autre cas, fit une ponction à la paroi du ventre et pratiqua une seconde ouverture dans le vagin. En somme, ce moyen peut être considéré comme méthode de nécessité, non de choix, et ne saurait être conseillé que tout à fait exceptionnellement.

f. Ovariotomie. — Elle a pour but l’extirpation d’un ovaire (ovariotomie simple) ou des deux ovaires (ovariotomie double) malades.

On peut la pratiquer parle vagin {ovariotomie vaginale){\), mais c’est la voie abdominale (ovariotomie abdominale) qui est la seule usitée aujourd’hui; aussi est-ce cette dernière que nous décrirons en détail.

A la fin de 185ü, dans la célèbre discussion qui eut lieu à l’Académie de médecine sur le traitement des kystes de l'ovaire, Velpeau s’exprimait ainsi :

« Je repousse donc l’extirpation que j’avais peut-être quelque tendance à admettre en 1839. N’envions pas l’ovariotomie à nos confrères d’Amérique : c’est une opération affreuse, qui doit être prosante, quand bien même tes guérisons annoncées seraient réelles... »

Six ans plus tard, en 18G2, dans une communication à la même société savante, Nélaton prononçait les paroles suivantes ; « Je crois donc pouvoir, dès aujourd’hui, affh'mer que l'ovariotomie entrera prochainement dans notre pratique, et alors sur ce point, comme sur tous les autres, les chirurgiens français n’auront rien à envier à leurs confrères d’outre-Manche. »

Notre maître ne s’était pas trompé : aujourd’hui l’ovariotomio est entrée chez nous dans la pratique courante, et nous devons môme

regarder comme une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

(1) Wûvariolomie vaginale (thèse de Mignon, 1878) peut se tenter quand la tumeur descend très bas dans la cavité pelvienne, qu’elle vient faire une saillie nettement lluctuante par le vagin, et qu’il est difficile de la refouler dans la cavité abdominale : encore, dans ce cas, est-il à craindre que des adliérences plus ou moins solides, pelviennes et utérines, rendent l’extraction très laborieuse, sinon impossible. Voici les principaux temps :

1“ Introduction de deux spéculums de Sims, la malade étant dans la position de la lithotomie.

2“ Incision dans l’espace qu’ils laissent libre, c’est-à-dire dans le cul-de-sac vaginal postérieur.

3° Ouverture du cul-de-sac de Douglas, évacuation du kyste ou des kystes; destruction des adhérences à l’aide de la main (temps long et laborieux).

Drainage.

William Goodell (American ggnecological Transactions et Annales de ggnécol., oct. 1878, p. 313) a obtenu un succès par ce procédé, mais la malade a couru les plus grands dangers.

Historique, aperçu statistique. — Si c’est un chirurgien français, Laumonier ('.le Rouen) (1), qui en 1776 pratiqua l’extirpation d’un ovaire malade, nous devons toutefois reconnaître que ce ne fut qu’accidentellement, car l’ouverture du ventre avait pour but d’évacuer le contenu d’une vaste cavité purulente. — La malade guérit.

C’est Ephraïm Mac Dowell (de Dansville, Kentucky) (“2) qui, en décembre 1809, tenta le premier l’ovariotomie d’une façon régulière sur une négresseet obtint un succès complet. Ledran, Delaporte, Houston, John Bell, avaient déjà émis l’idée qu’on devrait, dans certains cas déterminés de kystes de l’ovaire, adopter comme méthode de traitement l’incision et l’extirpation de ces kystes, mais ils n’avaient pas mis celte théorie en pratique. — Mac Dowell fit 13 ovariotomies et eut 8 guérisons.

Dès 1819 de nouvelles tentatives se répètent, principalement en Amérique, en Angleterre, et aussi en Allemagne. Nous devons citer à ce propos Ghrysmar, de Wurtemberg (1819 et 1820), Nalham Smith, du Connecticut (1822), W. L. Atlee, de Philadelphie, Dunlop Lizars, d’Ecosse (1823), qui obtinrent plusieurs succès.

De 1809 à 1833, celte opération fut faite tant en Amérique qu’en Angleterre et en Allemagne 23 fois, 9 fois avec succès (3).

A partir de 1833, l’ovariotomie commence à prendre du développement, toujours en Amérique, et chez nos voisins d’outre-Manche. De 1840 à 1842, Ch. Chy (de Manchester) compte 3 succès sur 4 opérations, et donne en 1849 (4) une statistique portant sur 31 cas avec 22 guérisons, et qui vient après celle de Stafford Lee (1846), comprenant 114 faits, dont 74 succès.

Robert Lee, en 1850, s’en montre cependant peu partisan : il apporte à la Société médico-chirurgicale de Londres une statistique de 168 cas (5), et, dans le cours de la discussion qui s’engage, il regarde l’ovariotomie comme un meurtre, et accuse même les statistiques anglaises d’être mensongères.

En France, cette opération a bien de la peine à s’acclimater, et l’opinion d’un homme comme Robert Lee, jointe aux résultats peu encourageants de l’Allemagne (Langenbeck, Kiwisch, Dieffenbacb, etc.), n’était pas faite pour en augmenter les partisans. Nous consignons, nous lisons les faits qui nous viennent des chirurgiens étrangers, mais nous doutons encore et n’avons guère de tendance à les imiter.

(Il Laumonier, Observ. sur un dépôt de la trompe et sur l'extirpation de l’ovaire, in IHst. de la Sjc. roy. de méd., 1782, t. V, p. 296.

(2) E. Mac Dowell, London Med. Reposit. and Review, 1826.

(3) Ch. Bernard, Mém. Arch. génér. méd., oct. 1858, p. 463, et Chéreau, loc. cil.

(4) Ch. Clay (de Mancliester), Obsletric Record, 1849, t. II.

(5) Hobert Lee, Transact. Med.-chirurg., 1851, t, XXXIV.

OVARIOTOMIE

Ce sont (Jeux modestes chirurgiens de province, dont les deux observations sont peu connues, qui essayent d’introduire Tovariotomie dans notre pays.

Le 29 avril 1844, Woyerkonsky, médecin àQuingey (Doubs), enlève avec succès une tumeur ovarique (1) pesant 0 livres et demie et compliquée d’une ascite considérable. La môme année, Rigaud pratiqua la même opération, avec mort (2).

Le 15 septembre 1847, Vaullégéard (de Condé-sur-Noireau) fait une nouvelle ovariotomie suivie de guérison en vingt-cinq jours, pour un kyste de 18 livres qui avait été ponctionné déjà 52 fois (3).

Puis Maisonneuve (1849), Back (1852), Jobert, de Lamballe (1856), Hergott, de Strasbourg (1858), Boinet (1859), A. Richard (1862) (4), opèrent, mais sans résultat heureux.

En 1861,WQrms produit un travail sur cette importante question, et en 1862 Demarquay sans succès, Rœberlé avec guérison (c’est sa première opération) font deux tentatives.

C’est à cette époque que notre maître, Nélaton (1862), après avoir pratiqué une première ovariotomie (mort par tétanos) le vingt et unième jour, puis une seconde deux mois après avec succès, va assister à Londres à plusieurs de ces opérations faites par Baker Brown et Spencer Wells, dont plusieurs cas heureux avaient remis ces tentatives en vigueur : il contribue alors à populariser celte opération en France avec Kœberlé, Boinet, Péan, L. Labbé, etc., et à la relever de l’arrêt fatal qui avait été posé en 1856 par l’Académie de médecine.

Depuis 1860, l’ovariotomie a fait de rapides progrès dans tous les pays : c’est par milliers qu’aujourd’hui on compte ces opérations, comme le prouve la belle statistique récente de Spencer Wells, et dont les résultats heureux sont attribués par plusieurs chirurgiens à la vulgarisation de l’emploi du pansement de Lister. — Ainsi, dans l’ouvrage de Caliez (5), il est donné une statistique qui s’arrête en 1870 et qui fournit un nombre de 2187 opérations, dont 1331 guérisons (58,60 pour 100). — Aujourd’hui, grâce aux perfectionnements apportés au manuel opératoire et aux méthodes de pansement, ce chilfre s’est beaucoup accru, et nous pouvons dire que de 58 pour 100 il est arrivé à 75 et même 80 pour 100. — Spencer Wells (6), jusqu’à au-

(1) Woyerkousky, Revue méd.-chir., p. 359, et Journal de méd. et de chir.pral., 1847.

(2) Ui^aiid, Cas. méd. de Slrasboury, 1852.

(3 Vaullégéard, Journ. des conn. méd.-chir., p. 224, et Gaz,, des hôp., 1848, t. X, p. 484.

(4) L’opération fut faite à Bellevue. P. Gillette, alors interne de Nélaton, remplacé par Richard a l’hôpital des Cliniques, assista à l’opération et veilla la malade, qui succomba en vingt-quatre heures.

(5) Gallez, Histoire des kystes de l'ovaire, loc. cit., 1873.

(6) Spencer Wells, Tumeurs de l'ovaire et de Tutérus. ln-8“, 530 pages. Londres,

joui’d’liui, a fait 1072 opérations crovariolomie, avec 235 morts et 837 guérisons. Il a enlevé les deux ovaires dans plus de 80 cas, et opéré pour la seconde fois sur la même malade dans 13 cas. — La moyenne de mortalité obtenue dans ces dernières années n’a été que de 10 pour 100. — Chirurgiens des villes et môme des campagnes la pratiquent sur une grande échelle, et il n’est pas rare de voir, de temps à autre, surgir des statistiques de 15, 20, 22 opérations sans mort, ou seulement avec deux ou trois insuccès.

Il nous est impossible de citer toutes les statistiques particulières, où malheureusement on a plus de tendance à consigner les fails heureux que les insuccès obtenus ; qu’il nous suffise de dire que si l’ovariolomie n’a pas encore reçu une unanime adhésion, elle a pris droit de domicile dans la pratique courante, et que bien peu de chirurgiens contestent maintenant son utilité. Elle rentre certainement dans le cadre des opérations graves, telles que l’amputation de la cuisse, la cystotomie, etc. ; mais nous croyons personnellement que, comme dans bien des cas, le kyste ovarique conduisant fatalement la malade à la mort n’est qu’une affection locale et non générale, l’ovariotomie donne des résultats de guérison absolue et doit être considérée définitivement comme une excellente opération.

Indications et contre-indications de l’ovariotomie. — Ces indications, qui doivent avant tout préoccuper le chirurgien, se basent sur deux points principaux : — I’éta-t local : diagnostic précis de la présence du kyste, de sa nature, de ses complications, et I’état général de la malade.

S. Duplay a groupé dans un mémoire (I) ces indications, dont nous résumons ici les conclusions suivantes :

1” Le chirurgien doit établir un diagnostic aussi rigoureux que possible et pratiquer une ponction exploratrice.

2“ Relativement à l’époque où il convient d’opérer, l’opération précoce doit être formellement rejetée. L’ovariotomie est seulement indiquée lorsque le kyste est devenu par son volume un motif de gône excessive pour la malade, ou, par les accidents locaux ou généraux qu’il détermine, une cause imminente de danger pour la vie.

3" L’ovariotomie tardive, quoique ne devant pas être adoptée comme règle générale, n’est cependant pas contre-indiquée par l’existence des complications locales ou générales les plus graves, telles que péritonite, inflammation, suppuration, gangrène du kyste.

4» Les diverses conditions locales dépendant de l’élat du kyste (parois et contenu), de ses connexions (adhérences), de l’état du péri-

(1) s. Duplay, Des indications el des contre-indications de l’ovariotomie dans traitement des kystes de l'ovaire {Bull, de l'Acad. de méd., janvier 1879).

OVARIOTOMIE

Loine, lie sont que de peu d’importance au point de vue des indications et des conire-indicalions de l’ovariotomie.

0“ L’ovariotomie est absolument contre-indiquée dans les cas de kystes de l’ovaire compliqués de maladies générales ou locales indépendantes de la présence du hjste, et capables d’entraîner par leur évolution ultérieure la mort des malades.

A-t-on affaire à un kyste? — Ce premier point qu’il semblerait presque supcrllu d’indiquer, mais qui est cependant capital, est d’établir d’une façon indubitable si l’on a bien afl'aireà un kyste. 11 est arrivé souvent en effet, il arrive encore aujourd’hui, moins souvent il est vrai, de commettre des erreurs déplorables, et d’ouviir l’abdomen pour de simples ascites ou pour des tumeurs malignes du péritoine ou d’un des viscères : à cet égard, les touchers vaginal et rectal, la palpation, la percussion, la ponction exploratrice, devront être mis en pratique et môme répétés à plusieurs reprises.

Nature du kyste. — Bon nombre de chirurgiens, principalement les Anglais, pratiquent l’ovariotomie pour les kystes unüocidaires à contenu séreux : — nous pensons qu’en pareil cas Vopération précoce doit ôtre le plus souvent rejetée ; — la ponction seule de kystes séreux simples ou de kystes paraovariens a donné plusieurs fois une guérison absolue, et nous devons par conséquent temporiser. Entre les mains de Boinet et d’autres chirurgiens, l’injection iodée a également produit de bons résultats, et elle ne contre-indiquerait môme pas, selon eux, l’ovariotomie ultérieure si celte première intervention avait été infructueuse : — nous ne partageons pas touti\ fait cette opinion relative à la bénignité des injections iodées pour les kystes ovariques.

Mais l’indication par excellence de l’ovariotomie est pour les kystes multiloculaires OM uniloculaii es, à liquide épais (1), visqueux, huileux, coloré, et surtout les kystes i développement rapide, dans lesquels les ponctions doivent se répéter bref délai, et qui menacent d’épuiser promptement les malades par suite de la reproduction incessante du contenu.

Volume du kyste. — Marche de la maladie. — État général. — Nélaton (2) a divisé cette marche progressive, qui influe tant sur l’état général, en trois phases successives :

Dans \di2)ériode du début, la santé est très bonne, la tumeur n’est pas grosse et ne s’accroît que lentement : il repousse alors l’opération, contrairementà ce que veulent Stilling et Baker Brown. Spencer Wells

(1) Ces kystes ne sont le plus souvent que pseudo-uniloculaires, c’est-à-dire composés d’une grande poche principale pouvant donner le cliangc au premier abord, mais dans la paroi de laquelle ou rencontre toujours des plaques ou gâteaux formés par l’agglomération de petits kystes en nombre variable.

(2) Nélaton, Leçons sur l'ovariotomie {Gaz. des liâpil., 1 1 février 1862).

et les chirurgiens américains conseillent même de ne pas attendre. En France, nous suivons généralement le précepte formulé par Nélalon et nous repoussons l’inlervention précoce.

Dans la deuxième phase du développement, la tumeur est plus volumineuse ou s’accroît plus rapidement, la santé commence à s’altérer: il sc produit de la gène de la respiration ou de la circulation, de l’œdème des extrémités. Il n’y a pas à hésiter, l’intervention est la seule chance de sauver la malade, et l’on doit opérer, surtout si le kyste est multiloculaire.

Dans la troisième phase du développement (période ultime), Nélaton ne conseille pas l’opération en raison du mauvais état général et de répiiisement complet des fonctions, qui ne lui permettraient pas de supporter le choc.

Certainement on ne doit pas attendre trop longtemps, et, d’autre part, si à l’état de faiblesse extrême se joint un anéantissement absolu 'des fonctions organiques, on doit plutôt s’abstenir; mais cependant combien avons-nous vu de malades émaciées presque au dernier point, faibles, ne se nourrissant presque plus, avec troubles anémiques accentués, en un mot sous la dépendance de la cachexie ovarique, combien en avons-nous vu, dis-je, guérir parfaitement par l’ovariotomie! — nous en avons opéré nous-même plusieurs arrivées à ce dernier degré de cachexie bien différente de celle du cancer, c’est-à-dire à la troisième période de Nélaton, et cela avec succès. — Ajoutons que le volumeivhs considérable de la tumeur, bien loin d’être une contre-indication, doit porter, en raison des troubles rapides qu’il occasionne, à proposer l’intervention le plus vite possible. Déplus, c’est dans tous ces cas que le péritoine, en contact permanent avec la tumeur, a acquis, au point de vue de l’acte opératoire, une diminution de sensibilité incontestable et est devenu réfractaire à cette inflammation que l’on redoutait tant autrefois.

Age, — L’âge doit être pris en considération. C’est de 20 à 40 ans que les chances sont certainement les plus nombreuses (42 pour 100 de 20 à 40; 47 pour 100 de 40 à 60); — mais cependant on cite des cas de guérison dans le très jeune âge et aussi dans un âge avancé. — Ainsi SchxAartz [Revue des sc. méd. de G. Hayem, 15 avril 1881), p. 608 a enlevé avec succès un kyste colloïde de l’ovaire chez une enfant de ti ans : il fait remarquer, à ce sujet, que 5 cas seulement d’ovariotomie sur des enfants de 2 à 12 ans ont été publiés, 3 ont réussi.

J’ai opéré et guéri une femme de 63 ans, qui, dégoûtée de la vie,

avait tenté de se suicider, et Périer en a opéré une autre de 72 ans avec bon résultat. Spiegelberg a opéré également avec succès une femme de 73 ans, vierge.

Adhérences. — Celte question est du plus haut intérêt, carde leur

OVAHIOïOMIli.

absence ou de leur existence dépend la possibilité de terminer heureusement ou même d’achever l’opération. Par malheur nous devons dire qu’on ne peut avoir à ce sujet que des présomptions sur leur étendue, leur vascularité, leur solidité et sur l’emplacement qu’elles occupent principalement à Tégard des viscères (intestin, épiploon, rectum, foie, rate).

Un point qu’on a un peu plus de facilité è déterminer, est de savoir si ces adhérences sont nombreuses et solides dans le petit bassin, seule partie de la cavité abdominale accessible aux touchers vaginal et rectal combinés avec l’exploration de la paroi. — Si la masse est immobile ou enclavée dans le petit bassin, si les doigts sont impuissants à la soulever et à lui imprimer des mouvements latéraux, il est à craindre qu’il n’existe une grande quantité de ces brides cicatricielles et vasculaires. Toutefois cette mobilité ne doit pas faire écarter l’idée d’adhérences avec les viscères, et principalementavec l’utérus etla vessie, qui peuvent se déplacer, par les mouvements imprimés, d’une seule pièce avec le kyste.

Les adhérences avec la paroi sont de toutes les plus fréquentes, et quelques auteurs leur ont .donné comme signe pathognomonique une sensation particulière de crépitation ou de froissement (grincement dudoigt mouillé sur une vitre) (Kœberlé) que la main éprouve en pressant de son plat les téguments de la paroi abdominale. Il peut en être ainsi, mais combien de fois ce signe a-t-il fait défaut dans des kystes adhérents, et combien de fois a-t-il existé là où l’opération s’est terminée sans aucune difficulté. — En somme, on ne peut rien aflirmer à cet égard.

Le chirurgien, pour arriver au diagnostic si délicat de ces adhérences, ne doit pas négliger de s’enquérir des diverses phases par où a passé le kyste, s’il y a eu péritonites partielles antérieures et à répétition, si elles ont été sérieuses, avec vomissements fréquents et bilieux, séjour prolongé au lit, etc. Il ne faut pas cependant croire d’une façon absolue que ces péritonites donnent irrévocablement des adhérences ; de nombreux exemples nous ont prouvé le contraire.

Bien plus, nous devons dire que les adhérences môme nombreuses, parviendrait-on à les diagnostiquer complètement, ne seraient pas une contre-indication à l’ovariotomie. D’abord il en existe presque toujours (75 pour 100, B. Brown, J.Clay); d’autre part, elles sont souvent molles, se détachent aisément, et le chirurgien en a raison avec l’aide des moyens opératoires, qui se sont bien perfectionnés.

L ancienneté de l’aflcclion est un signe présomptif de ces adhérences, et pourtant encore nous les rencontrons souvent dans des tumeurs à développement rapide.

S. Wells dit que l’ombilic est déprimé quand la malade se met sur

son séant, lorsqu’il existe des adhérences entre la paroi et le kyste. — Richet affirme aussi que le ventre est aplati et étalé quand la tumeur est retenue profondément. — Boinet conseille un moyen qui lui a quelquefois réussi, pour reconnaître ces adhérences en arrière, c’est de faire placer la malade, sur son lit, appuyée sur les coudes et les genoux, la tête en bas : si le kyste n’est pas adhérent, il se détache de la cavité abdominale, fait saillir l’abdomen, qui devient plus pendant, et conserve une mobilité qui n’existe pas dans le cas d’adhérences solides. Tous ces moyens sont peut-être bons quant aux adhérences pariétales; mais, pour les adhérences viscérales, nous n’en avons aucun de certain pour arriver à un diagnostic absolu.

E tat du péritoine . — Inflammation du kyste, torsion du pédicule. — liascite qui accompagne si souvent ces tumeurs kystiques (à moins qu’elle ne soit sanguinolente, ce qui implique l’idée de malignité) n’a que peu d’importance au point de vue des indications. Il n’en est pas de même des phlegmasies aiguës ou chroniques de celte séreuse, qui nous paraissent devoir être une contre-indication formelle, bien qu’il existe dans la science plusieurs cas d’ovariotomie pratiquée dans ces mauvaises conditions et avec réussite.

L’inflammation du kyste, sa suppuration (1) est au contraire un cas d’intervention immédiate, de même que la survenance de la torsion du pédicule, dont le diagnostic est encore bien difficile à établir.

Indications touchant les traitements antérieurs. — Question importante que Boinet, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, a traitée complètement : — l’incision, l’excision, les cautérisations, provoquant l’inflammation suppurative, et. par suite des adhérences très solides, sont naturellement des contre-indications sur lesquelles nous n’avons pas besoin d’insister.

Les ponctions multiples antérieures et l’injection iodée elle-même peuvent-elles être la cause d’adhérences qui apporteraient une gêne notable à l’ovariotomie, et par cela même deviendraient une contreindication? En ce qui concerne l’injection iodée, nous faisons de grandes réserves ; mais nous pensons qu’une ponction antérieure ou même plusieurs, qui n’ont été suivies d’aucun accident, ne sont pas du tout de nature à contre-indiquer l’ovariotomie. Cependant nous n’irons pas jusqu’à affirmer, avec Boinet, cpŸelles sont plutôt d’un grand secours dans certains cas : l" parce que favorisant le retrait du kyste et l’épaississement de ses parois, elles diminuent la tumeur, et par cela la longueur de l’incision (ce qui, pour nous, n’a pas une grande importance) ; 2“ parce que les parois kystiques

(1) Eustache, Archives de locologie, 187'J et 1880.

OVARIOTOMIE

oflVenl alors aux instruments une résistance plus grande et empêchent la cluite du contenu dans le ventre.

11 est vrai que la formation des adhérences est le plus souvent due à l’inllainmation de la membrane interne du kyste, qui perd sa mobilité et ne glisse plus sur le péritoine ; mais la lésion répétée de cette séreuse par une série de ponctions peut certainement être la cause d’inflammations partielles, dont les conséquences ne laissent pas que d’être fâcheuses, et il vaut mieux les éviter si l’on a en vue la possibilité d’ovariotomiser.

Sp. Wells formule ainsi tout ce qui touche aux traitements antérieurs :

1° Une ou plusieurs ponctions antérieures n’augmentent pas la mortalité consécutive à l’ovariotomie.

2“ La ponction peut être un heureux prélude de l’ovariotomie, soit en permettant à la malade de gagner le temps nécessaire au rétablissement^ de la santé générale, soit en diminuant, par l’évacuation du liquide, le kyste, dont l’extirpation deviendra plus facile.

3® Les ponctions antérieures n’augmentent pas les difficultés de l’ovariotomie et ne sont pas la cause des adhérences qu’on rencontre chez les malades qui ont été ponctionnées.

Complications diathésiques ou autres. — Il est essentiel, avant d’opérer, de rechercher si le kyste est la seule cause des accidents, ou s’il existe dans les autres organes des lésions qui rendraient l’intervention non seulement inutile, mais dangereuse, et constitueraient des contreindications formelles (poumons, cœur, estomac, foie, rein, albuminurie, centres nerveux, carcinome, etc.). Howitz pense, à tort selon nous, qu’on peut opérer les cardiaques n’ayant pas eu jusqu’alors des attaques répétées d’asystolie, et les tuberculeuses peu avancées.

Doit-on intervenir dam le cas de g7'ossesse coïncidant avec un kyste ovarique? — Oui, mais seulement quand la vie de la mère ou de l’enfant se trouve compromise par le développement excessif de la poche et par la nécessité où l’on se trouve de pratiquer des ponctions trop répétées.— Nous repoussons absolument le conseil que Wilsonî(l) donne de pratiquer l’ovariotomie surtout dans les premiers mois de la grossesse, parce qu’il croit que le développement du kyste pendant cet état expose à la torsion du pédicule et à la rupture de la poche. Wilson a beau nous fournir une statistique d’ovariotomies pendant la grossesse, dans laquelle Sp. Wells a fait, dit-il, 10 opérations avec 7 guéririsons; Scbrœder, 70 opérations, 7 guérisons; Marion Sims, une opération avec guérison, etc., nous ne craignons pas d’affirmer qu’il

(1) Wilson, Ovariotomie pendant ta grossesse, in Transact. of the Arneric. Gyneco., Soc., 1880, vol. V (statistiques d’ovariotomies pratiquées pendant la grossesse), et in An liâtes de gijnécotogie, p. 398, mai 1882.

csl beaucoup plus sage de temporiser et de n’intervenir que s’il y a menace pour la mère ou l’enfant.

Certaines opérations d’ovariotomie pratiquées pendant la grossesse ontété faites sansquele chirurgien se doutât que Tutérus fût en état de gestation : ainsi Burd (de Salop) (1) eut un succès de ce genre, et j’ai vu vers 1872 Gruveilhier fils opérer, à la Salpêtrière, une femme chez laquelle on n’avait pu soupçonner une grossesse de deux mois, et qui succomba au bout de quarante-huit heures. Une femme opérée par Pollock (2) dans les mêmes conditions mourut également quelques heures après.

Nous avons opéré avec succès en 187ü une jeune femme dont le kyste multiloculaire n’avait en rien gêné l’accouchement plusieurs mois auparavant, et nous croyons qu’en ce cas la règle est de s’abstenir, à moins d’indications formelles dépendant d’accidents très graves à craindre, soit pour la mère, soit pour l’enfant.

Opération. — A. Soins préliminaires. — Traitement préparatoire. — Il est indispensable d’entourer la malade de toutes les précautions hygiéniques minutieuses qu’on a à sa disposition, d’éviter les influences si nuisibles de l’encombrement, de choisir une chambre à la campagne si c’est possible ; cependant, dans ces dernières années, les chirurgiens français ont obtenu des succès très nombreux, même en opérant dans les établissements hospitaliers, non pas dans les salles elles-mêmes, mais dans une chambre, un baraquement ou un pavillon isolé bien disposé, bien éclairé, bien aéré et surtout assaini par les lavages antiseptiques. — Ces dernières sont de rigueur. — U y a deux ans, j’ai lu à la Société de médecine de Paris une note (3) dans laquelle je faisais remarquer que trois de mes nialades, guéries rapidement, avaient cependant été opérées dans des conditions d’apparences hygiéniques mauvaises (chez l’une d’elles, on pourrait dire détestables), l’une rue Montmartre, l’autre rue Vieille du Temple, quartiers fréquentés, populeux, bruyants, assez malsains; la troisième à Vitry, dans un endroit si exigu, qu’il pouvait à peine contenir les six personnes nécessaires à l’opération. Evidemment si nous n’avions pas à notre disposition l’antiseptie, nous ne pourrions tenter ces opérations dans de semblables conditions avec chances de succès.

La chambre où l’on opère, aussi spacieuse que possible, doit être maintenue à une température plutôt chaude, 18® à 20®, quand on

(1) H. E. Burd (de Salop), Observation d'extirpation d'une tumeur de l’ovaire prati- (piée avec succès pendant la grossesse {in London Médico-chirurgical Transacl., 2” série, 1847, t. Xll, et iii Union médic., 1817).

(2) Pollock, Dublin Med. Press, 21- sept. 18G“2.

(3) P. Gillette, Cinq cas d'ovariotomie, quatre guérisons (Soc. de méd. de Paris, 11 mars 1882, et in Union médic., H et 13 juin 1882).

UVAÏUÜTOMIE.

opère; de 15“ à 18“ quand la malade sera replacée dans son lit délinilif: il faut éviter en effet toute espèce de cause de refroidissement, relever l’état moral de la femme, l’encourager, et ne pas retarder le jour de l’opération lorsqu’il est décidé. Ce dernier point est important. Nous nous souvenons qu’en 1876 une de nos malades (1), chez laquelle je fus obligé de différer l’opération jusqu’au surlendemain, en éprouva une si vive contrariété, que son pouls s’éleva à 120 et sa température à 38“.

L’état de santé de la femme doit être aussi bon que le comporte sa situation. L’époque mensuelle sera finie depuis sept ou huit jours. Elle se trouvera à jeun depuis le matin.

Plusieurs chirurgiens donnent des bains chauds, un principalement la veille de l’opération (Baker Brown), pour régulariser les fonctions de la peau. En France nous n’avons pas cette coutume d’une façon générale. Il est bon de purger la malade quelques jours auparavant, puis de lui donner pendant deux ou trois jours une dose de 30 à 40 centigrammes de sulfate de quinine, et d’administrer un lavement laxatif la veille (je préfère le lavement à la glycérine neutre, 4 cuillerées à bouche).

Kœberlé a l’habitude de faire prendre, la veille de l’opération, deux grammes de sous-nitrate de bismuth en six paquets, dans le but de décomposer les gaz ou les liquides hydrosulfurés contenus dans le tube digestif.

Nous croyons qu’iinmédiatement avant et même la veille de l’opération, il faut s’abstenir de toute ponction exploratrice ; mais nous la conseillons toujours huit ou dix jours auparavant, à l’exemple de Kœberlé, Courty, Churchill, Gaillard Thomas, Boinet, Péan, Labbé et de bien d’autres chirurgiens.il en est cependant encore qui s’en abstiennent complètement. Tout ce traitement préparatoire a été bien exposé par Bozeman et Williamson (2).

B. Lit, Instruments. — Aides. — Antisepsie. — Lit-table. — La position donnée à la malade varie suivant les opérateurs. Les uns préfèrent un lit ordinaire, de hauteur convenable, pour que le chirurgien, se tenant de côté, ne soit pas gêné, et assez étroit pour permettre aux aides d’agir librement : ils placent l’opérée dans la position horizon- I laie, la tête légèrement relevée.

! Sp. Wells opère en se mettant du coté droit, la malade étendue ; sur une table étroite ; de même pour Butcher, qui laisse pendre les

1 jambes à angle droit sur les cuisses, les pieds étant appuyés soit sur

une tablette, soit sur une chaise; il met aussi un coussin sous la région lombaire. Hutchinson met la femme dans le décubitus latéral

I (1) Deux opérations d'ovariotomie pratiquées avec succès par le docteur P, Gillette, in Union méd., 3* série, 12 et 27 février 1877.

(2) Bozeman et Williamson, in The med. Record New-York, janvier 1880.

NÉLATON. — PATII. Cllin. VI, —

Ü58 ArFKCÏIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

(pour faciliter la sortie de la tumeur et l’écoulement des liquides), du côté opposé à celui où s’est développée la masse.

Les autres chirurgiens disposent la patiente en situation demi-assise ou demi-couchée dans un fauteuil à dos renversé, et se placent assis pour opérer entre les jambes de la malade. C’est cette position que la plupart d’entre nous adoptons à Paris, en nous servant du lit-table mobile construit sur les indications de Péan, qui comprend : 1“ un cadi'e de bois où vient se poser, 2“ une plate-forme (composée de deux parties à dossier mobile, isolables et réunies par une tige transversale) sur laquelle repose le tronc; 3“ une table antérieure, qui s’enlève quand la malade anesthésiée est mise en place, et qui est remplacée: 4® par deux gouttières de tils de laiton supportant les membres inférieurs.

Les deux membres inférieurs de la malade sont entourés d’ouate maintenue à l’aide de serviettes de flanelle, dans le double but d’éviter le refroidissement et la souillure par les divers liquides.

Objets nécessaires. Instruments. — Il nous est impossible de passer complètement en revue tous les objets nécessaires, tous les instruments qui ont été imaginés et dont le nombre s’accroît chaque année avec les modifications que chaque chirurgien apporte à l’opération : qu’il nous suffise de donner une énumération succincte des pièces ou instruments indispensables.

— Seaux, cuvettes, eau froide et chaude; linges, couverlures.de laine, caoutchouc, ouate phéniquée ; serviettes ordinaires, dont quatre doivent être pliées en cravate pour attacher les membres inférieurs aux gouttières de fil de laiton ; serviettes de tissu éponge ; une vingtaine de linges de flanelle taillés en carré et trempés dans la solution phéniquée forte (1/30).

Panier réchaud où se disposent en haut les flanelles mouillées pour

en entretenir la chaleur, et plus bas, tout autour, le linge dont on a besoin.

Eponges, en quantité considérable, neuves, demi-fines, ayant

trempé quarante-huit heures dans la solution phéniquée forte. — Eponges montées, 150 environ, fixées solidement sur de petites tiges d’osier assez résistantes et également pbéniquées.

Bistouris, ciseaux, sondes cannelées, ténaculum, pinces à disséquer et à verrous. Pinces hémostatiques ou à foi'ci-pressure, 20 à 30, à mors droits, triangulaires ou en T. — Pinces de Museux. Pinces à kystes destinées à saisir la paroi et attirer la tumeur au dehors: ce sont de grandes pinces à arrêt, à mors plats et à pointes, plutôt fenôlrés, circulaires ou triangulaires de Néla^ton, de Péan.

Reverdin, trouvant que ces pinces à mors plats déchirent ou glissent, vient d’en imaginer d’autres à mors ovalaires, dont l’un, mors femelle, est évidé au centre et reçoit l’autre, mors mâle, portant une saillie en

OVARIOTOMIE

forme de cœur. Quand la pince se ferme, les deux cœurs s emboîtent, ne jouent pas le rôle d’emporte-pièce, et la membrane saisie se trouve déprimée circulairement et maintenue plus solidement. {Revue médicale de la Suisse romùnde, 1882.)

— Gros trocarts de diverses sortes, à soupape. Trocart deKœberlé, muni d’une tubulure latérale üi laquelle est adapté un long tube de caoutchouc.

Aspirateur (modèle Potain) de très grandes dimensions, muni d’un gros tube de caoutchouc fixé latéralement au trocart précédent.

— Ecarteurs. Rétracteurs en crochets larges et plats pour saisir comme les doigts en crochet et écarter les bords de la plaie.

— Divers clamps. Divers serre-nœuds (Cintrât, Kœberlé). — Broche de fer. Écraseur. Spatules à adhérences.

— Aiguilles droites, courbes (à chas, Boinet) ; aiguille dejleverdin. Chasse-fils.

— Grosses épingles longues à tête de verre, avec petit étui de verre destiné à protéger la pointe, une fois l’épingle en place près du pédicule.

— Fils ordinaires, lin, soie, argent, platine, fer. Catgut de divers numéros. Crin de Florence ; soie de Chine phéniquée.

— Drains. Collodion. Pièces du pansement de Lister. Thermo-cautère de Paquelin.

Beaucoup de ces instruments peuvent ne point servir, mais il vaut mieux les avoir sous la main en cas de besoin, car on doit toujours penser à l’imprévu quand on commence une ovariotomie.

La plupart des chirurgiens, les uns en y attachant une importance capitale, les autres, plus sceptiques, par excès de précaution, dont on ne peut que les louer, font aujourd’hui usage du spray à l’aide d’un ou deux appareils à pulvérisation à vapeur, dont le récipient contient une solution phéniquée au vingtième.

Anesthésie. — Sp. Wells emploie le bichlorure de méthylène, qui produirait, selon lui, moins de nausées et de vomissements que le chloroforme ; d’autres chirurgiens se servent d’éther (Desgranges, de Lyon). Mais c’est à V anesthésie chloroformique que l’on a le plus souvent recours; elle doit être confiée de toute nécessité à un aide (placé derrière la tète de la malade) en qui on a la plus grande confiance et qui doit s’en occuper d’une façon exclusive. Cette anesthésie doit être profonde, longtemps continuée, et produite ù l’aide de petites doses de chloroforme étendues sur le centre d’un mouchoir que l’on fait respirer à la malade d’une manière intermittente.

Si des vomissements surviennent dans le cours de l’anesthésie, les parois abdominales seront bien maintenues pour éviter la sortie des viscères. L’opérateur s’arrêtera quelques secondes) car ces vomisse-

menls disparaissent par l’administration d’une nouvelle dose de chloroforme.

La chloroformisation se fait, ou bien avant de placer la patiente sur le lit d’opération, ou bien sur ce lit lui-même.

Le chloroforme doit être bien épuré. Une machine électrique sera toute prête, en prévision d’accidents.

'Disposition des aides. — Nous supposons le chirurgien opérant entre les jambes de la malade. Le nombre des assistants doit être restreint autant que possible, et le chirurgien assigne à chacun de ses aides le rôle qu’il a à remplir, afin que la marche régulière de l’opération ne soit aucunement entravée. — Six au moins sont nécessaires.

Le premier aide est chargé de la chloroformisation. — Deux autres maintiennent le ventre avec les deux mains, appuyant ou relâchant, suivant les temps de l’opération et les ordres du chirurgien; ils ont encore pour fonction importante d’empêcher, à Taide des flanelles phéniquées chaudes, les intestins et l’épiploon de s'échapper. — Les quatrième et cinquième aides se trouvent placés de chaque côté du chirurgien et assis comme lui en dehors des jambes de la patiente; ils doivent être tout à fait au courant de l’opération et en suivre minutieusement les diverses phases ; éponger, poser les pinces hémostatiques, placer les ligatures, écarter ou relâcher les lèvres de la plaie abdominale, éclairer et avertir l’opérateur, le remplacer même au besoin pour un instant. — Le sixième aide s’occupe des instruments, les passe et les reprend pour les replonger dans l’acide phénique. — Le septième est chargé des éponges, dont il surveille l’état de propreté. — Tous les aides et le chirurgien ont trempé leurs mains dans la solution pliéniquée et ont soin, pendant le cours de l’opération, de renouveler ce lavage à diverses reprises. Plusieurs infirmières sont indispensables.

G. Manuel opératoire. — La malade étant sondée, le chirurgien commence et doit se souvenir qu’il lui faut se tenir prêt à toute éventualité, â toute surprise parfois fort désagréable ; car faire une ovariotomie est souvent marcher vers l’inconnu. C’est dire que l’opé- • rateur doit être de sang-froid, tout prévoir, tout regarder ; se faire obéir de ses aides sans souffrir aucune discussion, mais sans les intimider ou les troubler par des paroles dures; se faire comprendre d’eux d’un simple regard, car moins on parle, mieux tout marche à

souhait.

Nous diviserons l’opération en six temps principaux :

1*' temps. — Tneision de la paroi abdominale; ouverture du

ventre.

temps. — Introduction de la main, cxi)loration de la face externe du kyste.

OVARlOTOMlIi:.

Ofil

3' temps. — Réduction du volume de la masse. Ponction et évacuation du contenu liquide de la tumeur. Jeu des grandes pinces à kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures.

4® temps. — Énucléation et extraction de toute la masse solide.

5' temps. — Divers traitements du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du péritoine.

G'* temps. — Suture de la plaie abdominale; pansement. Soins immédiats et consécutifs.

Inutile d’insister sur ce point que la succeseion régulière de ces divers temps n’est rigoureusement exacte que dans la description qu’on en fait, et qu’en pratique ils peuvent être changés, intervertis, supprimés môme, cela se comprend de soi-môme.

1®'' TEMPS. — Incision de la paroi du ventre ; ouverture de la cavité abdominale.— Le chirurgien incise cette paroi couche par couche, tantôt

Fig. 75. — Incision de la paroi abdominale dans l’ovariotomie.

directement, tantôt sur la sonde cannelée et en se tenant au niveau de la ligne médiane, c’est-à-dire sur la ligne blanche.

Il faut éviter l’ouverture de la gaine des muscles grands droits, et dans la direction ombilico-pubienne, s’arrêtant à 3 ou 4 centimètres de l’ombilic et du pubis. Un aide, chemin faisant, place des pinces hémostatiques sur les vaisseaux sectionnés et éponge rapidement dans le sens vertical à chaque coup de bistouri. — L’incision doit être

662 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNlTAt’X DE LA FEMME.

plutôt grande que petite, car nous savons maintenant qu’une ouverture plus large n’augmente pas les dangers ultérieurs. Elle varie entre 8 et 14 centimètres, 12 centimètres en moyenne; ces différences tiennent au volume de la tumeur. Les exemples ne sont pas rares où Ton est obligé d’arriver jusqu’au pubis, et en haut de prolonger l’incision en contournant l’ombilic à gauche pour ménager le ligament suspenseur du foie. On peut rencontrer une hernie ombilicale; dans ce cas il est indiqué d’ouvrir le sac, car après la suture on obtient la guérison de la hernie. — Toute incision latérale doit être rejetée.

Bonnes (de Nîmes) (1), pour un kyste tellement distendu que les parois abdominales tombaient jusqu’aux genoux, fut obligé de pratiquer l’incision entre le sternum et l’ombilic. Cette incision sus-ombilicale, qui n’était ici qu’une incision de nécessité et non de choix, a permis d’achever commodément l’opération : la malade a guéri. Mais, je le répète, c’est là une incision tout à fait exceptionnelle.

Les Américains ont plus de tendance que nous a faire une très grande incision ; mais ce qu’ils ont appelé major opération, c’est-à-dire l’énorme ouverture destinée à faire sortir le kyste sans le ponctionner, doit être absolument rejetée.

En France, comme nous ponctionnons toujours, nous faisons d’abord une incision de moyenne étendue, quitte à l’agrandir après si besoin est; c’est la pratique la plus sage. Cet agrandissement de l’incision est surtout aisément pratiqué, quand l’abdomen est ouvert, à l’aide de gros ciseaux dirigés sur l’index en supination et introduits en haut derrière l’ouverture de la paroi, comme l’indique la figure 72.

On arrive sur le péritoine, qu’il faut avoir soin de bien reconnaître et de ne pas prendre pour la paroi kystique (ce qui est arrivé souvent), surtout s’il bombe par le fait de la présence d’une certaine quantité d’ascite dans la cavité abdominale. — L’hémostase étant complète, la séreuse est soulevée avec les mors d’une pince, on y pratique une boutonnière: la sérosité ascitique s’écoule ; on introduit la sonde cannelée par cette ouverture et l’on incise le péritoine en haut, puis en bas, dans toute la longueur de l’incision. Alors paraît le kyste, reconnaissable à sa paroi lisse, blanc mate ou blanc bleuâtre, parsemée de veines plus ou moins grosses.

Quand il existe un développement exagéré des veines abdominales, ce qui doit toujours faire penser à la compression du plexus pampiniforme, Howitz préfère sectionner le péritoine avec le thermo-cautère et opérer d’après la méthode de Lister. Nous ne conseillons pas cette manière d’agir.

2° TEMPS. Introduction de la main, exploration de la surface exté-

(1) Bonnes (de Nîmes), TiulM- de la Soc. de chirnrg., sé.once du 17 nov. 1880

OVARIOTOMIE

rieure de la tumeur. — L’incision terminée, la main droite est introduite doucement à plat entre la tumeur et la paroi, surtout à gauche, détruisant, à mesure qu’on va plus profondément dans la cavité abdominale, les adhérences pariétales qui peuvent exister. Si plusieurs d’entre elles sont très vasculaires, on emploie les pinces hémostatiques et même les ligatures avec le catgut]; mais généralement l’écoulement sanguin s’arrête de lui-môme à la suite des lavages phéniqués répétés, faits avec une éponge. Si l’on trouve des adhérences profondes très résistantes, on ne doit pas les déehirer de vive force comme celles de la paroi, qui sont très souvent assez molles ; on les respeete, pour les détruire plus aisément quand le kyste sera vidé et attiré au dehors.

Si une partie de l’épiploon se présente au devant du kyste, mais sans y adhérer, on la repousse sans force vers la région supérieure ; s’il y a des adhérences, il ne faut pas les déchirer, mais les lier avec le catgut avant de rentrer la masse graisseuse.

La main explore encore plus profondément après avoir été trempée dans la solution phéniquée, et reeonnaît les rapports de la tumeur et de ses diverses bosselures entre elles et les viscères abdominaux. Mais, je le répète, cette exploration doit être pratiquée très doucement, de peur de déchirer une paroi kystique mince et friable, et l’on ne doit jamais chercher à rompre des adhérences qui présentent un peu de résistance. — Ce second temps permet alors de compléter par le toucher intra-abdominal le diagnostic; et quelquefois même si l’on reconnaît une impossibilité matérielle d’enlever la masse, ou si malheureusement on constate une erreur de diagnostic, il constitue à lui seul toute l’opération et l’on ferme l’ouverture du ventre (i). Les deux mains des aides, placés de chaque côté, compriment uniformément le ventre, de façon à produire sans effort la saillie du kyste à travers la brèche abdominale, et des linges de flanelle chaude protègent la partie supérieure des lèvres de l’incision et les régions sous-jacentes.

3' TEMPS. — Ponction et évacuation du kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures. — La ponction ou les ponctions, s’il existe plusieurs loges, ont pour effet de réduire le volume de la masse et de faciliter sa sortie. Avant de la pratiquer, il est bon, pour éviter l’introduction du liquide kystique qui peut baver audessous du trocart, de placer à demeure une grosse éponge phéniquée dans l’angle inférieur de la plaie et de l’y maintenir appliquée sur la paroi de la tumeur.

(1) Cazin, Contribution n l’anatomie des ovariotomies incomplètes, inArch. de tocologie, mars 1881.

On a imaginé bien des trocarts, surtout dans le but d’empêcher le liquide kystique de s’échapper en dehors de la canule, ce qui est très difücile d’éviter (en raison du volume considérable de l’instrument que l’on est obligé d’employer), parce qu’il déchire le tissu de la paroi du kyste au lieu de la refouler.

Le trocart de Thompson est muni d’une poignée creuse fixée à la canule et destinée à maintenir caché le poinçon quand il est retiré ;

Fie. 73. — Trocart évacuateur (kystes de l’ovaire).

est muni d’un tube latéral se détachant a angle droit de la canule et par lequel s’écoule le liquide. Nélaton a introduit une modification consistant en une soupape fermant d’elle-méme l’extrémité du tube quand on retire le poinçon, et Robert et Collin y ont ajouté une rondelle en spirale destinée à fixer le kyste sur le trocart.

Nous nous servons plutôt aujourd’hui trocarts à siphon, soit celui

de Spencer Wells, à biseau acéré, fonctionnant sans poinçon, soit de celui de Kœberlé, à tubulure latérale oblique (jusqu’au niveau de laquelle se retire le poinçon), mise en communication par un gros tube de caoutchouc avec un appareil aspirateur de grand calibre (système Potain).

Le trocart est plongé dans le point le plus fluctuant; le liquide s’écoule, et, à mesure que la poche se vide, les aides chargés de la contention de la paroi du ventre redoublent de précaution et doivent exercer une compression graduée et douce, de façon à . suivre le mouvement de retrait de la poche et empêcher l’issue des anses intesti-

OVARIOTOMIE

nales el de l’épiploon et l’enlréc du liquide dans le ventre, les lèvres de l’incision ne devant pas quitter 1e contact de la surface externe du kyste.

Si d’autres poches se présentent, on pousse de nouveau le poinçon pour les ponctionner et diminuer d’autant la masse ; quelques chirurgiens les ouvrent avec le bistouri, surtout si le contenu de ces poches est épais et visqueux (Labbé).

Lorsqu’on juge que la réduction du volume du kyste est suffisante, il est inutile de porter l’évacuation jusqu’à ses dernières limites. On saisit alors les parois de la poche à l’aide des grandes pinces à arrêt à mors plats et à pointes {pinces à kystes), dont l’une est rapidement placée sur l’ouverture du trocart que l’on retire brusquement en serrant la pince : — ces pinces servent elles-mêmes de moyen de traction pour ébranler, mobiliser la masse et l’attirer déjà au dehors. Certains opérateurs se servent plutôt à cet effet du trocart lui-même, sur l’extrémité duquel la paroi kystique attenante est liée et solidement fixée. La main est de nouveau introduite dans la cavité abdominale pour reconnaître les connexions du kyste et s’assurer de la position et de la solidité des adhérences profondes viscérales.

Un aide soutenant la poche, déjà près de s’échapper par la grande boutonnière abdominale, le chirurgien; libre de ses deux mains, s’occupe de détruire les adhérences, et c’est incontestablement là le temps le plus long, le plus délicat, qui nécessite le plus d’adresse et de sangfroid, et dont il est impossible de tracer un tableau exact, car la ligne de conduite n’est presque jamais la môme, chaque cas présentant des particularités différentes.

Un précepte dont on ne doit jamais se départir, en ce qui concerne les adhérences, est :

“ De les décoller doucement sans faire de dissection, et d’agir à cet effet avec la pulpe des doigts, les ongles, les spatules à adhérences, le manche d’un scalpel, les extrémités de ciseaux mousses, etc.

2“ De ne jamais /es cfécAfrer avec violence, car souvent ces adhérences sont vasculaires. On applique sur les points saignants des pinces hémostatiques, qui suffisent souvent à amener l’hémostase. Si l’hémorrbagie se reproduit, on pratique des ligatures.

3® Si ces adhérences résistent, de ne pas les sectionner d'emblée avec le bistouri ou tes ciseaux, mais de ne les couper qu'entre deux ligatures faites soit avec le catgut, soit avec le crin de Florence, soit mieux encore, si elles sont assez épaisses, avec la soie de Chine phéniquée, qui est sans mélange de coton. Nous nous sommes servi dans ces derniers temps, comme moyen de ligature, de petits tendons de baleine phéniqués, qui ne laissent rien à désirer comme résistance et qui nous paraissent se résorber aussi facilement que le catgut.

En agissant de cette manière, on évitera l’arrachement d’une portion de tissu d’un viscère, foie, rate, utérus, ou la déchirure, soit d’une anse intestinale, soit de la vessie, de l’uretère, du rectum, etc.

Le chirurgien, en thèse générale, ne quittera jamais un endroit où il a agi sur des adhérences un peu résistantes, sans s’assurer que tout écoulement sanguin est arrêté; alors il passera à un autre segment péritonéal, et ainsi de suite. C’est à ce moment que les pinces hémostatiques, principalement celles en T, rendent de grands services, surtout si après avoir essuyé un grand nombre de fois avec une éponge, on voit que l’hémorrhagie en nappe continue : les pinces sont appliquées, laissées quelques instants, retirées ensuite, réappliquées encore si l’écoulement reprend, puis remplacées en dernier lieu, et si faire se peut, par de petites ligatures multiples de catgut fin ou moyen.

cautérisations au fer rouge, adoptées depuis longtemps par les chirurgiens anglais dans le cas de persistance d’hémorrhagie pour les adhérences très vasculaires, sont peu employées en B'rance, cependant plusieurs opérateurs en font aussi usage.

Les adhérences qui sont les plus fréquentes sont les épiploïques; ce sont celles dont nous avons le plus facilement raison et qui présentent heureusement le moins de danger ultérieur, si elles n’existent pas sur une large surface. Autrefois, après avoir pratiqué la ligature de ces franges épiploïques, nous maintenions chacune des masses au niveau de la suture abdominale, et par conséquent à l’extérieur; aujourd’hui l’emploi du catgut ou d’autres fils se résorbant comme lui, nous permet de faire les ligatures perdues, en les laissant en liberté dans le ventre sans aucun inconvénient pour les suites.

Si sur un point l’adhérence est trop intime et complètement insurmontable, principalement au niveau d’un viscère plein ou creux, il est préférable de réséquer la partie kystique correspondante et, au moment de la suture du ventre, de la fixer à la paroi abdominale pour la faire suppurer extérieurement. Enfin, si dans le cours de l’opération , et malgré toutes les précautions qu’on a prises, une cavité (vessie, rectum, iléon) se trouve déchirée, on devra pratiquer séance tenante une suture de la déchirure avec le catgut, couper les anses de ce dernier au ras, et les abandonner dans la cavité péritonéale.

4® TEMPS. — Enucléation et extraction de la masse solide. — Les adhérences sont détruites, l’énucléation s’eflèctue, car de nouvelles tractions en bas se faisant cette fois sans éprouver de résistance, achèvent par réclinaison de faciliter la sortie complète du kyste hors de la cavité abdominale. A ce moment critique, les deux aides chargés du maintien de la paroi du ventre doivent régler la pression qu’ils exercent sur le degré de rapidité avec lequel sort la masse, car c’est alors que

OVARIOTOMIE

les intestins ont le plus de tendance à s'échapper : si cet accident arrive, il suffira de les repousser doucement du plat de la main munie d’une flanelle humide chaude et de bien les faire maintenir de nouveau.

5® TEMPS. — Traitement du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du péritoine. Drainage. — La manière dont on se comporte avec le pédicule varie nécessairement suivant qu’il est long, mince et étroit, ou bien qu’il est court et large, sessile, à base d’implantation plus ou moins étendue.

Lai.ssant de côté les procédés aujourd’hui abandonnés et qui consistent :

A cautériser le pédicule (Baker Brown) ;

A le mâcher (Boinet, Braxton, Hicks) ;

A Vécraser (écraseur de Ghassaignac) , Atlee (de Philadelphie), \ succès;

A faire Vacupressure (Simpson) ;

A le tordre (Maisonneuve), manière de faire qui est analogue au bistournage (castration des animaux), nous ne parlerons ici que des deux procédés principaux suivants : le clamp et la ligature [soie

Fig. 74. — Clamp pour dtreindro le pédicule du kyste do l’ovaire.

phéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie (Granville Bantock)], qui ont donné naissance aux deux grandes méthodes de traitement du pédicule des kystes de l’ovaire (1).

(1) P. Raoult, Du trailement du pédicule des tumeurs intra-abdominales après la gastrotomie. Th. inaug., Paris, 1880. ^

6r>8 AI'FKCTIONS DES OItGANES CÉNTTArX DE LA FEMME.

a. Méthode extrapêritonéale. — Le pédicule est amené hors de la cavité abdominale et fixé dans l’angle inférieur de la plaie, soit à l’aide du clamj) (compas), soit à l’aide de serre-nœud (Kœberlé, Péan), placé au-dessus de deux grosses tiges métalliques rigides, droites et disposées en croix. C’est Martin, en 1840, qui, d’après G. Thomas (1), fixa le premier le pédicule dans la plaie.

Depuis Hutchinson, qui fil construire le premier clamp (emprunté sans doute à la chirurgie vétérinaire), bien des opérateurs en ont imaginé de nouveaux ; mais c’est celui de Spencer Wells qui a été préféré parce que, s’appliquant très commodément, il a une branche mobile qui s’articule avec facilité et permet au chirurgien de disposer isolément les branches du clamp autour du pédicule. Ce dernier est ensuite sectionné 2 ou 3 centimètres en avant de l’instrument.

En 187G, l’Association médicale américaine (2) traite la question du clamp, et Washington Atlee, John Atlee, Hodge, se montrent exclusivement partisans de cette méthode. — Jusqu’en 1878 Sp. Wells, dans ses leçons mémorables au Royal College of Surgeons, soutient aussi que c’est le traitement du pédicule par le clamp qui donne de beaucoup les meilleurs résultats. Cependant on finit par lui reconnaître de grands inconvénients: — dangers du détachement du pédicule; tiraillements du ligament large, de l’utérus et de la vessie ; suppuration du moignon pouvant se propager à la cavité abdominale, parties sphacélées de ce moignon s’éliminant lentement et pouvant donner lieu à des accidents de septicémie; chute tardive du clamp ou des broches, du douzième au vingt-cin-quième jour (nécessité absolue pour certains chirurgiens du drainage), etc.; — aussi aujourd’hui celte méthode, qui pourtant a donné pendant bien des années d’excellents résultats, tendelle a être complètement détrônée par la méthode intrapéritonéale.

b. Méthode intrapéritonéale. Pédicule perdu ; pédicule laissé en libei'té. — Si Rogers (1829) et Bellington (de New-York) ont les premiers préconisé le rejet du pédicule dans la cavité abdominale, ce procédé, qui avait été vile abandonné pour faire place pendant bien des années à la méthode du clamp, ne fut réintroduit dans la pratique que par Tyler Smith et Baker Brown, qui cautérisait au fer rouge la surface du pédicule.

Laissée de nouveau de côté, celte méthode a été aujourd’hui reprise par Stilling, grâce à la découverte de substances de ligatures résorbables et antiseptiques (soie phéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie, tendons de baleine), et nous pouvons dire qu’elle est presque universellement employée, h moins de conditions tout à fait spéciales.

(1) Gaillard Thomas, PracUcal Trealise of lhe Diseases ofWomen, 3* édit., p. 363.

(2) Transactions of üie American Medical Association, 1870, vol. XXVI I, p. 223 .et suiv.

OVAHIUTOMlIi.

Depuis 1878, Sp. Wells et ses élèves, Gr. Bantock et Thorriton, en font usage, et en France comme ailleurs, c’est à celte manière de faire que nous avons le plus souvent recours, car son efficacité a reçu sa consécration dans Texposé des statistiques de ces dernières années.

Cette méthode, en effet, qui est extrêmement commode et des plus simples, a pour résultat d’abréger singulièrement la guérison et de permettre aux malades de se lever plus tôt; d’éviter les tiraillements, surtout pendant les grossesses ultérieures (1) ; de supprimer une plaie suppurante et se sphacélanl, qui élève la courbe thermométrique, expose les malades à des accidents graves de pyohémie ou de septicémie, et détermine parfois des fistules fort longues à se cicatriser.

Dans cette méthode, un gros fil de catgut ou un fil de soie de Chine (préférable au catgut, qui est un peu élastique et peut se relâcher) étreint énergiquement le pédicule, et si ce dernier est large et épais, il est bon de le transpercer avec une grosse aiguille à sommet un peu mousse et d’opérer la ligature de chacune des deux moitiés isolément. On peut ainsi en appliquer même trois, quatre et plus, de façon â se mettre à l’abri de toute hémorrhagie ultérieure.

Le ou les pédicules une fois liés en masse ou en segments, on coupe les chefs du ou des fils h nue pelile distance; puis, à l’aide d’un bistouri, on sectionne le tronçon du pédicule tenant à la masse h i centimètre et demi environ et en maintenant au-dessous une éponge pour éviter la chute du sang dans le péritoine : le pédicule rentre alors et reste perdu dans la cavité abdominale, où le chirurgien s’assure à nouveau qu’il ne donne lieu à aucun écoulement sanguin.

La ligature du pédicule effectuée, on examine l’état de l’autre ovaire, dont il est indispensable de pratiquer l’ablation, s’il est le siège de kyste en voie de formation (2) (certains praticiens ont môme prescrit de l’enlever quoiqu’il fût sain; mais nous rejetons celte manière d’agir); on procède à l’hémostase définitive, et l’on pratique la (oilette du péritoine.

Toiklte du péritoine. — Ce temps est d’une grande imporlance pour assurer le succès de l’ovariotomie : il consiste à débarrasser la cavité péritonéale du liquide sanguinolent et des caillots qui peuvent s’y trouver. A cet effet, on se sert d’éponges fines (phéniquées et exprimées), serrées entre les mors de pinces hémostatiques ou portées par la main elle-même profondément dans la cavité pelvienne; de linges de flanelle humide, ou de petites éponges montées sur un manche

(1) Walter F. Allée, Uijxlocie causée par la brièveté du pédicule retenu par un clamp après V ovariotomie; mort de la mère et de l'enfant (Americ. Journal ofdic Med. Sc. avril 18SÜ). ’

(i) I/ovariotoinic peut être eu cITet double : 5 p. 100, Keilli; fi p. 100, Sp. Wells- 10 p. 100, G. Üanlock; L2 p. 100, Kœberic. ’

G70 AFFECTIONS DES ÜRCiANES GÉNITAUX UE E\ FEMME.

d’osier, dont il faut avoir une quantité considérable, car chacune d’elles ne doit servir qu’une fois : cette éponge est plongée au niveau de l’angle inférieur de la plaie dans la cavité du bassin, dont la main de l’opérateur lui fait explorer tous les points avec douceur, mais cependant avec une certaine persistance. Ce n’est que lorsque ces éponges reviennent non humectées de sang et sans le moindre petit caillot que la toilette péritonéale peut être considérée comme terminée et qu’on procède ù la suture de la plaie abdominale.

L’importance de la toilette de la séreuse à la fin de l’opération a été un peu contestée par Kœberlé, et à cet égard nous ne pouvons partager l’avis du célèbre ovariotomiste de Strasbourg : nous croyons toutefois qu’il ne faut pas pousser trop loin ce nettoyage du péritoine, car même après avoir épongé très longtemps la séreuse, on voit les éponges revenir toujours imprégnées d’un liquide légèrement rosé qui ne présente pas de danger. 11 est impossible, comme le prétendent certains chirurgiens, d’obtenir le dessèchement absolu de la cavité abdominale, et il faut éviter, à notre avis, de trop prolonger l’opération. Dans presque toutes nos ovariotomies, nous avons vu la sérosité se reproduire en quelque sorte sous nos yeux, et les dernières éponges revenir toujours légèrement teintées en rouge ; nous sommes donc persuadé d’avoir laissé, au moment où nous avons procédé à la suture, une petite quantité de liquide séreux, même un peu coloré, qui pourtant n’a jamais déterminé aucun accident sérieux. Nous insistons avec intention sur ce dernier point, car nous inclinons à penser, avec Sp. Wells, Terrier et d’autres, que l’on peut établir une certaine relation entre la gravité du pronostic opératoire et la durée de l’opération ; il faut opérer, autant que les conditions le permettent, le plus rapidement possible.

Drainage (péritonéo- abdominal et péri fonéo-vagmal.) — Il est exceptionnel et doit être réservé seulement îi certains cas particuliers : lorsqu’on n’a pu eflectuer la toilette péritonéale d’une façon complète, surtout quand l’écoulement sanguin se fait en nappe et ne peut être facilement arrêté; quand il existe une ascite de mauvaise nature; quand une tumeur sarcomateuse ou autre complique la masse ovarienne et qu’il y a à craindre ultérieurement un épanchement de liquides, de la suppuration, etc.

Byfort (de l’Illinois), Dunlap (de l’Ohio), Bradfort (du Kentucky), laissant le pédicule plonger dans la cavité abdominale, se servaient des fils eux-mêmes passant par l’angle de la plaie pour faire ce drainage (mauvaise méthode) : mais c’est Kœberlé (1) (j^etits tubes de verre recourbés plongeant dans le fond de la cavité pelvienne) qui s’en est

(1) Mar. Sims, Th. Keilh and Uvariolomij, iwAnierican Journal of obsletria, p. avril 1880.

OVAUlOTOMIli.

montré lo plus partisan depuis 1808 pour combattre les épanchements consécutifs, et fut imité par Keith, Hahn,Nu^sbaum (de Munich), 1874.

L. Labbé (1) emploie le drainage périlonéo-abdominal fait avec des tubes de 8 millimètres de diamètre, combiné avec l’usage de la mé-

fie. 75. — Sului’c de Kœberlé. — ss, suliire superriciellc ciiloi lilléc ; sp, suUirc jirofoiule ne comprenant que les tissus llbroux de la ligne blancbo Ib; Isp, tissu conjonctiC sous-péritonéal; p, péritoine s’allVontant librement; nul, muscle droit. (Kocberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine, t. XXV.)

thode antiseptique, quand il existe en môme temps que le kyste une ascite dont on a lieu de craindre la reproduction, et lorsqu’il y a des adhérences assez étendues qu’on ne peut rompre qu’en produisant des déchirures donnant, après l’opération, un suintement séro-sanguinolent parfois très notable. — SImson {American Journal of obstetrics,

(I) L. Labbé, in Üullet. de l'Académie de méd., 1880, l. IX, n" 48.

Al'-l'liCïlONS UES üllUANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

vol. XII, p. 743) a égalcmetU, en 1879, préconisé le drainage abdominal dans le traitement des kystes de l’ovaire.

D’autres chirurgiens conseillent le drainage péritonéo-vaginal. Cependant nous pensons, avec Labbé, que l’ouverture du cul-de-sac vaginal est une complication que l’on doit chercher à éviter en favorisant l’écoulement des liquides à l’aide d’un drain sus-pubien, plongeant dans la partie la plus déclive du bassin ; car la présence d’un drain dans la cavité abdominale ne détermine pas de péritonite comme on aurait pu s’y attendre, si l’écoulemenl des liquides se fait facilen)ent.

G® TEMPS.- — Suture de la plaie abdominale. — Pansement et soins consécutifs.— B. Brown, Clay, etc., évitaient de prendre le péritoine dans la suture, dans la crainte de déterminer l’inflammation de cette séreuse. Kœberlé, tout d’abord, était du même avis. En 1863(1) il employait deux sutures, l’une profonde (enchevillée), destinée à amener la coaptation et la réunion des plans fibro-musculaires et sous-cutanés ; l’autre superficielle, qui n’affrontait que la peau. A cet effet, une longue aiguille armée d’un fil double, à l’extrémité duquel se trouvait un bout de sonde, était plongée ,à 4 ou 8 centimètres en dehors de l’incision et traversait obliquement la peau, le tissu sous-cutané, les muscles et les tissus fibreux de la ligne blanche, de manière à sortir au-dessus du péritoine ; les tissus de l’autre lèvre étaient traversés dans des points symétriques, mais en sens opposé, et l’aiguille, revenue audessus de la peau, était passée au travers d’une cheville (bout de sonde), sur laquelle on nouait les deux chefs du fil de façon à maintenir l’affrontement de la paroi abdominale sans qu’il y eût traction sur la plaie.

Cette réunion avait le mérite de la solidité et rapprochait parfaitement les parois ; mais elle avait l’inconvénient de traverser une assez grande étendue de couches cellulo-graisseuses et musculaires, ce qui donnait lieu parfois à des accidents de suppuration sur le trajet du fil. — C’est ce qui détermina Kœberlé à abandonner ce mode de réunion et à lui en substituer un autre qui n’intéresse absolument que les tissus connectifs. Cette suture, faite dans les lèvres mômes de l’incision, ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n’intéresse point le péritoine, que l’on se contente de rapprocher, et qui s’affronte tout naturellement lorsqu’on vient à nouer les fils. Le nœud doit ûlre fortement serré sur les tissus qu’il est destiné à couper et à maintenir solidement les parois abdominales. Les extrémités du fil, tordues l’une sur l’autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court, ou cheminent, suivant les circonstances, dans le sillon de l’incision jusque dans l’angle inférieur de la plaie, de

(1) Kœberlé, De V ovariotomie, in Mém. île l'Acad. de méd., 1863-I8C4, t. XXVI, et in Annales de gijnécoL, mai 1877.

OVAttlOTOMIlJ.

façon à servir au besoin de drain, dans le cas où [celle-ci viendrait à sécréter des liquides.

Ce mode de réunion est très simple et fort solide : les fils restent en place jusqu’à ce qu’ils tombent d’eux-mémes, et l’on peut appliquer dès le premier jour la suture collodionnée faite de fils disposés régulièrement sur les côtés de la plaie et noués symétriquement sur la partie moyenne du ventre, qui se trouve ainsi parfaitement soutenu, en même temps que les points de réunion sont garantis contre les tiraillements, qui pourraient occasionner des vomissements ou des efforts.

Aujourd’hui, avec Spencer Wells, tous les chirurgiens ont reconnu le grand avantage de comprendre le péritoine dans la suture : cette séreuse, en effet, sert de trait d’union à toute la profondeur de la plaie; à peine quelques heures se sont-elles écoulées après l’opération, que l’abdomen se trouve fermé par adhérence simple qui va en s’affermissant les jours suivants, et empêche, par conséquent, l’entrée du pus ou d’autres sécrétions dans la cavité péritonéale.

On pratique donc maintenant des sutures profondes comprenant la séreuse, et dessM<M?*es superficielles, intermédiaires aux précédentes et n’intéressant que la peau et une portion du tissu cellulaire souscutané.

Avant de commencer ces sutures et dans le but de protéger les intestins contre la piqûre et le contact des goutelettes de sang qui peut vent en résulter, le chirurgien interpose entre les anses intestinales et et la ligne de sutures deux ou trois éponges, suivant la longueur de rûicision, maintenues solidement chacune par une pince hémostatique (pour ne pas les oublier) et qui seront enlevées au moment de Tapplication de la dernière suture.

Pour faire de haut en bas les sutures profondes , en nombre variable (5 à 7), distantes de 3 à 4 centimètres l’une de l’autre, le chirurgien saisit de la main gauche la lèvre gauche de l’incision abdominale, en ramenant le plus possible en dedans et en avant la séreuse, pendant que l’aide déprime les parties opposées ; se servant alors (avec la main droite) soit de l’aiguille à chas (Boinet), soit de l’aiguille trocart à deux chas (Kœberlé), soit plutôt de Vaiguille tabulée légèrement courbe, il la plonge à 2 centimètres du bord cruenté, en allant de la peau au péritoine inclusivement, puis la fait ressortir à la même distance à travers la lèvre droite de l’incision, en allant du péritoine à la peau; l’aide rapproche les lèvres de la plaie, un gros fil d'argent ou de platine chemine dans la tubulure, l’aiguille est retirée, et les deux extrémités de l’anse métallique, saisies par une pince hémostatique, sont tordues provisoirement d’abord, plus fortement et déünitivcinent à la fin avec les doigts (suture à points séparés ou entrecoup'és).

NÉLATON. — PATII. CIIIK. vr kh

Pendant un certain temps, Péan et d’autres chirurgiens se sont servis pour cette suture profonde (Vépingles d'acier fortes, à tête de verre, dont les pointes sont coitiees dans de petits tubes uu étuis de verre (suture entortillée). — C’est surtout lorsqu’on laisse le pédicule à l’extérieur qu’une de ces grosses épingles peut rendre service, appliquée immédiatement au-dessus de ce pédicule. — La peau doit être complètement affrontée, et chacun des points de suture doit se correspondre exactement, pour que la réunion puisse s’effectuer d’une façon exacte.

Les sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes, sont aussi en nombre variable et se font à l’aide d’aiguilles courbes ordinaires et de fils d’argent plus fins : nous avons l’habitude de nous servir de l’aiguille si commode de Reverdin.

A ce moment, doivent être suspendus la chloroformisation et le spray, et l’on procède au pansement antiseptique (protective, gaze phéniquée, etc.) ou collodionné : c’est ce dernier que nous avons employé avec avantage dans nos ovariotomies, conjointement avec l’antisepsie pratiquée pendant le cours de l’opération.

Léon Lôhlein (1) fait usage de Viodoforme dans l’ovariotomie : il en recouvre le tronçon du pédicule, les ligatures, toutes les parties du péritoine pariétal ou viscéral mises en contact avec les doigts et les instruments, et enfin la plaie extérieure. D’aulres chirurgiens l’ont imité et avec succès.

Si le pédicule est laissé à l’extérieur, on doit biens’assurerdelasolidilé de sa fixation entre les lèvres de la plaie, et Kœberlé conseille de le toucher avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer à 30 degrôe, qui en détermine le dessèchement ou la momification : aujourd’hui, comme nous l’avons dit, on n’a plus guère à se préoccuper de ce temps, grâce à la méthode du pédicule perdu qui est mise le plus souvent en usage.

13e petites bandelettes de linge fin sont interposées entre la peau et les têtes et pointes des épingles, et entre elles et les broches, si l’on a employé pour le pédicule la méthode extrapéritonéale; on vide sur toute la ligne de sutures un ou deux flacons de collodton riciné, qui la déborde de 4 ou 5 centimètres, et l’on applique une couche très épaisse d’ouate phéniquée. Le ventre est serré et bien maintenu â l’aide d’un bandage de corps de flanelle, et le cathétérisme vésical de la fin ayant été pratiqué, la malade est rapportée dans son lit préalablement bassiné et chauffé par des boules d’eau chaude : ce transport s’effec^ tue sans secousse, si l’on se sert du lit de Péan, dont les deux côtés de

(1) L. Lülilcin, iii Cenlralblail fur Cliir., 1882, n”2, et in Ann. de gynécol.) arril 1882, p. 31C.

OVARIOTOMIE

la plate-forme se détachent facilement au moment où la tête de la malade est placée aussi haut que possible sur les oreillers.

Soins consécutifs. — La malade se trouvant pour quelques jours dans le décubitus dorsal et dans l'immobilité, on lui fléchit légèrement les membres inférieurs en plaçant un traversin sous les jarrets; un cerceau, pas trop haut, protège la région abdominale contre le poids des draps et couvertures. On donne à l’opérée en petite quantité et froid un cordial (vin de Xérès, vin de Champagne, grog froid, etc.) pour la tirer du collapsus dans lequel elle se trouve; certaines malades se réveillent au contraire très bien et vous parlent distinctement.

11 faut toutefois se mettre en garde sur l’exagération de l’emploi des liquides alcooliques, qui peut faire monter la température et induire le chirurgien en erreur. — Chez une de nos malades opérée avec succès à la maison de santé des Augustines, nous avons observé, durant les deux premiers jours, une température de plus de 39 degrés, qui ne s’expliquait par aucun accident local ; elle était due à ce que la garde, ne comprenant pas bien les instructions, avait donné presque régulièrement, tous les trois quarts d’heure, une cuillerée à bouche de champagne ; la suppression de l’alcool amena un abaissement immédiat de la température.

Une garde-malade expérimentée est installée auprès d’elle ; on recommande la plus grande tranquillité et l’on proscrit absolument tout bruit, toute émotion, toute espèce de visite.

Durant les premiers jours, si tout marche bien, le traitement est très simple, presque nul. Sans réveiller l’opérée, si elle s’endort après l’opération, on se contente de calmer les envies de vomir avec quelques morceaux de glace concassée et en recommandant à la malade de soutenir elle-même son ventre avec les deux mains chaque fois que se produit le vomissement ; la tête devra être aussi inclinée fortement de côté, de peur que les matières vomies ne tombent dans les voies aériennes : nous avons observé une fois cet accident suivi de mort à la Maison municipale de .«^anté. — Quelques cuillerées de vin, d’eau roiigie, de lait, de bouillon toujours froid, seront administrées ; le tout répété, varié et donné en très petite quantité à la fois. — L’opium (pilules de 1 centigramme), que certains chirurgiens ont coutume de donner dans le but d’immobiliser les intestins, est souvent mal toléré et provoque parfois des vomissements. On le remplace par le sirop de codéine, par l’acétate de morphine (liœberlé), par les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, qui peuvent réussir mieux. On suivra, en un mot, les indications variables fournies par la malade elle-même et l’on prendra régulièrement (matin et soirj les courbes de la température et du pouls.

67G AFFECTIONS DES OllGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Lg cathétérisme vésical doit être pratiqué tous les quatre ou cinq heures. Les premières évacuations d’urine peuvent être mêlées à. une petite proportion de sang, mais il n’y a guère lieu de s’en préoccuper. Nous avons vu chez plusieurs malades le libre cours de l’urine ne reprendre spontanément que vers le huitième jour. Au bout de deux ou trois jours elles urinent ordinairement seules, quelquefois plus tôt.

Des gaz intestinaux se développent, en général, le troisième et le quatrième jour, sans qu’il y ait péritonite (dans bien des cas c’est la troisième nuit qui est décisive) ; il est bon alors d’introduire dans le rectum une sonde uréthrale de gomme élastique qu’on y laisse à demeure pendant quelques heures ; on répétera cette manœuvre plusieurs fois durant la journée et la nuit.

Une nourriture un peu plus substantielle ne peut guère être supportée que vers le quatrième, cinquième, sixième jour. Les selles, qui arrivent quelquefois seules dès le deuxième ou le troisième jour, ce qui est d’un pronostic défavorable, doivent être provoquées et avec beaucoup de ménagement vers le sixième jour. Un bon moyen qui nous a fourni d’excellents résultats, est de donner dans la première cuillerée de potage une ou deux cuillerées à café d’huile de ricin et de faire manger la malade après ; d’autres chirurgiens font usage de lavements glycérinés ou huileux. Péan donne un quart de lavement émollient additionné de trois cuillerées à bouche de fiel de bœuf, qui ne provoque aucune colique (1).

Nous avons aussi employé avec bons effets la glycérine neutre prise, à l’intérieur et à demi-heure d’intervalle, à la dose de deux ou trois petites cuillerées à café. Ce moyen nous a réussi chez une malade de l’hôpital Tenon en 1879, pour calmer des vomissements incoercibles qui n’étaient dus qu’à un état de péritonisme ayant duré prés de quatorze jours.

Le, premier pansement ^ à moins d’indications spéciales, ne sera fait et les sutures ne seront retirées que du cinquième au huitième jour. On choisit celles qui doivent être enlevées plus tôt que d’autres, suivant le tiraillement des lèvres de la plaie. On peut se contenter même tout d’abord de couper les üls d’argent en les laissant en place et de les retirer un ou deux jours après. — Pansement phéniqué.

Nous devons faire remarquer ici la rapidité extraordinaire, même lorsqu’il survient des complications, avec laquelle sc font la réunion et l’adhérence des feuillets séreux du péritoine correspondant à la suture. Sur deux ou trois de nos opérées, mortes le deuxième ou troisième jour et chez lesquelles nous' avons pratiqué Vautopsie, l’adhé-

(t) Ovion, üu manuel opératoire de V ovariotomie pratiquée par la voie abdominale dans le cas de tumeur kystique de l’ovaire. Thèse de Faris, 188U.

OVARIOTOltlE.

rence des lèvres de la plaie était déjà tellement solide, qu’il nous a fallu exercer sur ces bords une traction assez forte pour arriver à les séparer l’un de l’autre. On ne doit guère craindre, par conséquent, de voir l’incision abdominale se rouvrir au moment où l’on enlève les sutures dès le sixième jour; ce terrible accident a été cependant consigné plusieurs fois par des opérateurs.

Si l’on a employé la méthode de traitement extrapéritonéal pour le pédicule, ce dernier est laissé en place jusqu’à ce qu’il se détache; on le cautérise avec le perchlorure de fer pour restreindre la suppuration, et l’on fait un pansement simple pbéniqué ou glycériné : il tombe avec les broches; qui quelquefois se détachent plus tôt, du neuvième au vingtième jour. Sur une de nos premières opérées, alors que nous n’employions pas, comme aujourd’hui, le traitement du pédicule perdu, ce dernier ne s’est détaché que le vingt-troisième jour. On cautérise la surface granuleuse.

Les malades doivent rester au lit au moins un mois, et nous ne les faisons lever qu’en soutenant le ventre par une ceinture abdominale, avec plaque médiane pour parer à V éventration.

Les accidents pendant l’opération ont été signalés dans le cours de cette description, nous ne ferons que les énumérer. Ce sont : la syncope, les vomissements, l’issue des intestins et les hémorrhagies dues à la lésion des divers organes de l’abdomen. — Eustache (1) a réuni dans un mémoire les principaux faits àc, lésions des organes urinaires pendant l’ovariotomie, et il a montré que, grâce à une suture immédiate bien faite et aux précautions antiseptiques, bon nombre de ces accidents peuvent avoir une issue favorable. — Nussba'um (de Munich), ayant vula blessure del’uretèrependant le coursd’une ovariotomie, put rétablir artificiellement la communication de ce conduit avec la vessie.

Accidents et complications après l’opération. — Ces accidents sont nombreux ; nous les classerons sous trois chefs principaux :

1° Les accidents nerveux ; les accidents hémorrhagiques; 3“ les accidents inflammatoires; .i® les complications par altération du sang (septicémie, pyohémie).

Accidents nerveux. — Le shock (collapsus, épuisement nerveux, commotion nerveuse) peut entraîner la mort en quelques heures et est attribué à une hémorrhagie abondante, â la durée très grande de l’opération, au refroidissement des intestins (stimulants et antispasmodiques).

Le Dentu a décrit sous le nom de péritonisme cet état nerveux abdominal dans lequel, par suite des manœuvres prolongées sur la séreuse, il survient des vomissements incessants et une sensibilité toute parti-

(I) G. Eustache, De la lésion des organes nrinaires pendant l’opération de l’ovartolomie [Arch. de tocol., 1880).

culiève du ventre, qui peuvent faire croire à une péritonite; mais, dans ce cas, bien qu’il y ait accélération du pouls, le thermomètre ne suit pas une marche ascendante. Nous avons observé nettement cet état sur l’une de nos malades dont les vomissements durèrent pendant plus de quatorze jours. — On a vu le hoquet se prolonger très longtemps (chloroforme). — Notons aussi les crampes utérines ou tranchées avec ténesme anal et uréthral, qui sont parfois très rebelles, très douloureuses, provoquant de l’insomnie et pouvant faire croire encore à de la péritonite du petit bassin. Une de nos malades a présenté ces phénomènes à un degré si prononcé, que le médecin qui la soignait après l’opération soupçonna la péritonite à plusieurs reprises. (Antispasmodiques, lavements opiacés, cataplasmes laudanisés, frictions.)

Le tétanos, complication mortelle et heureusement rare, a été observé plusieurs fois par Nélaton, Sp. Wells, Bennett, Péan, Duplay, Murray : sur 141 opérations, 3 fois (Boinet) ; sur 184 ovariotomies, 5 fois (Glay, Negroni) : une malade (Sp. Wells) a guéri par le curare.

Accidents hémorrhagiques. — L’hémorrhagie provient, ou bien du pédicule, ou bien des adhérences péritonéales, et elle peut survenir soit immédiatement après l’ovariotomie, soit plus tard. Boinet dit que Bayles (d’Amérique) perdit une malade à la suite d’hémorrhagie ayant eu lieu par l’incision de la paroi abdominale ; nous ne pouvons guère attribuer, en ce cas, le dénouement fatal qu’à la négligence ou la maladresse de l'opérateur. — Si l’hémorrhagie dépend du pédicule, et que celui-ci soit à l’extérieur (c’est au moment de sa chute) ; la gravité est un peu moindre, car on a prise sur le lieu de l’hémorrhagie : généralement c’est vers le dixième ou douzième jour qu’elle se manifeste, souvent à la suite d’efforts de garde-robe. — Si le pédicule a été rejeté dans le ventre et que l’hémorrhagie ait lieu peu de temps après l’opération, elle est constamment mortelle : doit-on, en pareil cas, suivre la conduite de Kœberlé, qui put sauver deux de ses malades en rouvrant le ventre et en arrêtant l’écoulement sanguin par la compression et la forci-pressure ?

Accidents inflammatoires. — La tympanite est souvent le premier signe de la péritonite; cependant si cette production de gaz (pneumatose stomacale ou intestinale) se manifeste sans fièvre, on peut éloigner l’idée d’une inflammation de la séreuse. — Très souvent, en effet, on observe ce météorisme chez des malades qui guérissent, et il peut même par son développement exagéré refouler le diaphragme et apporter une gêne notable à la respiration (sonde ou canule dans le rectum, sonde œsophagienne, Kœberlé). On a conseillé aussi les ponctions capillaires de l’estomac et des intestins (Boinet), mais nous ne pensons pas que cette méthode ait grandes chances de donner de bons résultats.

OVARIOTOMIE

La péntordte traumatique est une cause très fréquente de la mort après l'ovariotomie (48,2 pour 100) : elle se manifeste du deuxième au quatrième jour et peut être générale ou limitée au petit bassin; dans ce dernier cas on l’a vue souvent guérir sans se terminer par suppuration. Avant qu’on employât la méthode de traitement du pédicule perdu, elle était beaucoup plus fréquemment observée.

La respiration gênée, anxieuse, avec resserrement de la poitrine, est le premier symptôme qui, joint aux vomissements bilieux, doit mettre en éveil, car souvent la pci'itonite après V ovariotomie ne donne lieu à aucun phénomène douloureux de l’abdomen, soit spontané, soit provoqué. Elle a certainement une marche insidieuse, et nous croyons que bien des cas de mort, dont on n’a pas fait l’autopsie, et qui sont consignés dans nos feuilles périodiques sous la rubrique a pas de^ péritonite 's>,oï\V eu pour cause celte terrible complication, ne se traduisant par aucun des symptômes caractéristiques qui lui sont propres [opium, calomel et opium (T. Smith), glace sur le ventre (R. Thornton)].

Parmi les accidents inflammatoires locaux, nous mentionnerons ces aôcès presque furonculeux, un peu plus prononcés parfois, qui surviennent quelques jours après l’opération , le long de la ligne d’incision et surtout au niveau des piqûres des tils ou des épingles. Ils n'offrent en général rien d’inquiétant, bien qu’ils élèvent momentanément la température en raison de leur répétition et du temps assez long qu’ils mettent à se cicatriser. Ils peuvent être plus étendus, produire des décollements etamener V érysipèle. — Nous avons remarqué plusieurs fois derrière la paroi abdominale, et siégeant très probablement dans la profondeur de cette paroi et sur la séreuse pariétale (lorsqu’il y avait des adhérences étendues), nous avons remarqué, dis-je, l’existence d’une plaque inflammatoh'e assez large, dure et douloureuse, limitée, ne suppurant pas, et se terminant avec lenteur par une induration qui allait peu à peu en décroissant à la suite d’applicalions émollientes et de frictions belladonnées. Tant que cette plaque persistait, la température et le pouls restaient élevés.

Notons encore les aôcès du petit bassin, les fistules purulentes consécutives, 'î embolie, la fistule stei'corale (Polaillon), les abcès ouverts dans l’intestin (Miln. Moore), phlegmatia alba dolens (Atlee), etc.

Gomme complications du côté des organes thoraciques, bronchite (sur une de nos malades guérie, nous l’avons observée le deuxième j jour, et nous craignions une terminaison fatale en raison des secousses impriméesà la paroi 'à\)ùommo\e.)f pleurésie, pneumonie (Van den Bosch).

R. Môsicke (1) a publié plusieurs cas de parotidite siippurée h la suite

(1) R. Mosicke, Zeil. fur Geburls. und Gijnœk., Band V, Hcft 2, et Rev. des scievr ' méd. (le G. Hayeni, 15 avril 1882, p. 587.

680 AFFECTIONS DES ORGANES GfiNITAUX DE LA FEMME.

de rovariotomie, complication fort grave, puisque deux malades ont succombé aux phénomènes de cette inflammation parotidienne.

Complications par alteration du sang. — Grâce aux perfectionnements apportés à l’ovariotomie, comme manuel opératoire et comme pansements bien faits et antiseptiques, la pyohémie et la septicémie sont devenues certainement moins fréquentes. Toutefois cette dernière complication s’observe encore trop souvent, et nous n’avons, pour nous mettre en garde contre elle, que les soins presque méticuleux apportés au cours de l’opération, la minutie avec laquelle nous devons faire la toilette du péritoine et le drainage, que quelques ovariotomistes adoptent comme méthode générale, mais que nous réserverions aux cas où ce dernier temps de l’opération ne peut s’effectuer avec un résultat très satisfaisant.

Menstruation. ' — Résultats éloignés de V ovariotomie. — Il est fréquent de voir les menstrues, après l’ovariotomie, réapparaître plus tôt : c’est même là un symptôme qui doit être considéré comme favorable. Nélaton, Sp. Wells, Bryant, Boinet et d’autres observateurs ont même vu à ce moment le sang suinter à la fois par les organes génitaux et au niveau du pédicule. Le rappel des règles, qui se produisent alors normalement, est un fait mentionné souvent (Sp. ‘Wells, Lebec) (1). On a vu aussi (Kœberlé, Clay, Atlee, Baker Brown, Horer, G. Thomas, Tillaux, Terrier) les menstrues continuer après l’ablation des deux ovaires: c’est là un fait intéressant, que je signale en passant, et de nature à attirer l’attention des physiologistes qui se sont occupés de la théorie de l’ovulation. On consultera, à ce sujet, la thèse de d’Ormiens (2) et le mémoire de Terrillon (3) sur les troubles de la menstruation après les lésions chirurgicales ou traumatiques et après l’ovariotomie.

Comme résultats éloignés de l’ovariotomie, Panas (4) a insisté sur ce fait que certains kystes, considérés comme tumeurs franchement kystiques et opérés avec succès, peuvent récidiver au même titre et même avec tous les' caractères du cancer. Ils sont donc malins, et par conséquent récidivants; ce sont, en général, ceux qui se sont développés avec rapidité. Verneuil, Boinet, et plus récemment Flaischlen (5), ont observé des exemples du môme ordre, qui ont certainement une grande portée clinique au point de vue de l’indication opératoire.

. (î) Lebcc {Des suites éloignées de l'ovariotomie) Arch. génér. de méd., juin et juillet 1882, p. 66G.

(2) D’Ormiens, De la menstruation après l’ovariotomie et V hystérotomie. Th. de Paris, 1880.

(3; Terrillon, in Ann. de gijnécoL, sept. 1882.

(T) Panas, in JhiUel. de la Soc. de chir., 3 juin 1871.

(5) Flaischlen, in Revue des sciences méd. de G. llayem, 15 avril 1882, p. 583.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Boinel, Sp. Wells, Duplay, Terrier, Carter (1) cl d’autres chirurgiens ont pratiqué avec succès rovariotomicpoM?’ la seconde fois sur la même femme.

§ II. — Hématocèle péri-utérine.

Synonymie : H. réh'o -utérine (Nélaton). — H. 'pelvienne. — H. ch'cum-utérine. — Pelvi-péritonite hémorrhagique (Bernulz). — Pachy-péritonite hémon'hagique (yh'chovf, J. Besnier). — H. cataméniale (Trousseau). — Hématome pelvien. — H. péri-utérine (2) (Gallard) (3).

On donne le nom &' hématocèle péri-utérine à une alTection complexe caractérisée par un épanchement sanguin situé, soit dans le cul-desac recto-utérin, soit dans tout autre point de l’excavation pelvienne ; épanchement enkysté, ou en dedans, ou en dehors de la cavité péritonéale.

Historique. — Cette affection n’est bien connue que depuis un petit nombre d’années, surtout depuis que Nélaton l’a signalée d’une manière toute spéciale à l’attention des praticiens. — En effet, les indications que l’on trouve dans les auteurs anciens et dans les recueils scientifiques, jusques et y compris la première moitié de ce siècle, sont extrêmement vagues.

Dans une thèse fort remarquable. A., Voisin (4) a démontré que celte affection n’avait pas échappé à Hippocrate; il cite deux observations qui ne sauraient laisser de doute. Mais ces laits étaient complètement perdus, car il n’en est même pas donné mention dans les travaux qui ont précédé cette thèse.

L’hématocèle rétro-utérine est mentionnée par Iluysch (5), qui trouva simultanément du sang dans l’utérus, dans la trompe, dans l’ovaire, et supposa que le sang avait passé par la trompe dans la cavité pelvienne. Quelques médecins ont voulu voir une désignation de celte affection dans le fait suivant, cité par J. -P. Franck (6) : à l’ouverture du cadavre d’une jeune fille, il trouva un peu de sang épanché dans la cavité utérine etdansla trompe; il y en avait en outre une petite quantité qui se trouvait répandue à la surface de l’ovaire.

(1) Carier, Ovariolomy Iwice successlullii nerfortned uvon lhe saine patient, in lhe Lancet. 16 juin 1883.

(2) C est cette dernière dénomination que nous adoptons, parce qu’elle a du moins le mérite d'englober tous les cas de cctlc nature.

(3) Bullet. de la Soc. anat., 1855.

(4) A. Voisin, De l'hématocéle rétro-utérine et des épanchements sanguins non enkystés de la cavité péritonéale du petit bassin. Thèse, Paris, 1858, n“ 16.

(5) Iluysch, Obs. anat. cliirur. centuria, obs. i.xxxv, p. 110. Amstentam, 1691.

(6) J.-P. Franck, Traité de méd. pratique, 1823, t. V, p. 261.

D’autres ont pensé en avoir trouvé une indication, non moins trompeuse, dans la Clinique d Andral ; c’est a propos de Vüutopsie d’une jeune fille. Un ovaire était détruit d’un côté, l’autre était gangrené, et dans le cul-de-sac du péritoine on trouva deux onces de sang. Du reste, on ne parle ni des symptômes, ni de la marche de l’atrection ; on ne fait que citer un fait brut d’autop.sie.

La première mention positive de ces tumeurs se trouve dans un article de Laugier du Dictionnaire en 30 volumes (tome V), sur les tumeurs du bassin. On parle en effet d’une tumeur liquide placée derrière l’utérus, occupant la cavité du petit bassin. Une ponction donna issue à une certaine quantité de sang, et la malade guérit. Il s’agit bien certainement, dans ce cas, d’une tumeur sanguine située derrière l’utérus ; mais cependant il n’est pas question du siège précis de l’affection.

En 1841, Bourdon, dans un mémoire sur les tumeurs fluctuantes A\x bassin (1), rendant compte de la pratique de Récamier, parle d’une tumeur fluctuante, volumineuse, occupant la paroi postérieure du vagin : on y fit une ponction, qui ne donna issue qu’à du sang. La malade guérit très bien. Récamier avait cité encore un autre fait sem. blable (2). Dans ces deux cas, le chirurgien croyait à un abcès, et fut fort étonné de voir sortir du sang par l’ouverture pratiquée. La maladie ne fut donc nullement reconnue à cette époque, car ces faits ne sont même pas cités dans les plus anciens traités de chirurgie. Nous devons cependant en excepter Velpeau, qui, au tome IV de sa Médecine opératoire, parle d’une femme qu’il a guérie d’une vaste tumeur sanguine du bassin par une incision pratiquée par le vagin.

En 1848, dans un mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, Bernutz(3) publie un fait probant d’hématocèle rétro-utérine : c’est peut-être la première fois que cette affection fut bien observée.

En 1849, il se présenta dans le service de Nélaton (4), à l’hôpital Saint-Antoine, une femme pâle, anémique, comme cela est fréquent dans les affections organiques ; la tumeur contenue dans le petit bassin était volumineuse, fixe; la fluctuation n’y était pas très nette ; le diagnostic était douteux. Il avait cependant grande tendance à croire à une tumeur encéphaloïde ; aussi, considérant cette malade comme

(1) Bourdon, Vemotre sur les tumeurs (Incluantes du petit bassin, in Revue médicale, juillet, août et septembre 18il.

(2) Récamier, in Lancette française, juillet 1831, t. V, p. 96.

(3) Bernutz, Mém. sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, in Arcli. gén. de méd.,A'‘ série, 18i8-49, t. XVlll, p. 405, et t. XIX, p. 186.

(4) Nélaton, Leçmis de clinique, in Cas. des hôpit-, 1851, p. 573, 578 et 581, et 1852, p. 45 et 66.

IIÉMATOCÈLK l'RRI-UTÉRINE. bod

perdue, il ne voulut rien tenter, et elle sortit de son service. Dans la môme semaine, une autre malade se présente dans ses salles, offrant les mômes symptômes : mais cette fois son attention était éveillée sur ce sujet ; la malade était d’ailleurs plus jeune, la tumeur plus molle et plus fluctuante. Il se décida à pratiquer une ponction, qui donna issue à un verre de sang liquide, noirâtre. La malade fut notablement soulagée; les symptômes généraux s’amendèrent rapidement, et la guérison fut complète au bout de quelque temps.

Bientôt un certain nombre de faits analogues s’offrirent à son observation. — Un matin, à l’hôpital Saint-Antoine, Nélaton fut appelé par M. Juteau, interne du service de Beau, pour voir une malade qui portait dans le petit bassin une vaste tumeur fluctuante que Beau pensait être un abcès. La ponction donna issue à un litre environ d’un sang noir, visqueux, filant, analogue à de la mélasse. M. Juteau, très effrayé, craignit d’avoir ouvert un des gros troncs veineux du bassin. Instruit par le fait précédent, Nélaton rassura les assistants. Le jour môme, en effet, la malade éprouva un soulagement notable, et bientôt fut complètement guérie.

Un second fait, entièrement semblable, se présenta de nouveau quatre mois après, dans le service de Beau. Même traitement, môme succès.

Au commencement de 1850, Nélaton vit un nouveau cas de ce genre à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de Malgaigue ; la tumeur offrait une consistance assez solide, qui avait induit Malgaigne en erreur. Il pensait à une tumeur fibreuse de l’utérus; on était dureste préoccupé, àcetteépoque,dela nouvelle opérationquevenaitde tenter Maisonneuve pour l’extraction des corps fibreux des parois utérines, et Malgaigne se décida à pratiquer une incision sur chacune des commissures du museau de tanche, afin de pénétrer dansle col de l’utérus plus facilement. Le doigt, introduit dans le col, fit reconnaître que la tumeur siégeait immédiatement en arrière. On incisa alors la paroi postérieure du col, et aussitôt il sortit une quantité considérable de sang noir, visqueux, filant; le diagnostic était évident. La tumeur ouverte, Malgaigne la vida complètement et put retirer avec une cuiller ordinaire deux livres environ de caillots sanguins, dont quelques-uns, assez durs, siégeaient à la périphérie et paraissaient surtout formés de fibrine condensée. Dans les premiers jours, la malade se sentit bien soulagée, et tout faisait espérer une guérison, lorsqu’elle fut prise d’une hémorrhagie abondante par l’une des artères du col divisée pendant l’opération ; cet accident se renouvela à plusieurs reprises, et la malade mourut le quinzième jour.

A la fin d’avril 1850, Nélaton eut l’occasion d’observer dans son service une nouvelle tumeur rétro-utérine. Il s’agissait d’une femme

68i AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

de trente-six ans, d’une bonne constitution, portant une tunaeur volumineuse remplissant tout le petit bassin, faisant saillie dans la région hypogastrique et atteignant presque l’ombilic. La portion de la tumeur saillante à l’hypogastre remplissait toute la fosse iliaque droite; l’utérus, soulevé et porté en avant, faisait saillie au-dessus du pubis. Le conduit vaginal était effacé dans sa partie supérieure, et l’on reconnaissait, à un pouce et demi de son orifice vulvaire, une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule, molle, dont la fluctuation se transmettait parfaitement, de la main appuyant sur la tumeur abdominale, aux doigts placés dans le vagin ; le rectum était refoulé et comprimé dans la concavité du sacrum ; les fonctions des organes contenus dans le petit bassin étaient fortgénées. — On fit d’abord avec un long trocart une ponction sur la saillie vaginale; il s’écoula un vœrre environ d’un sang liquide, noir, visqueux; puis, pour rendre l’écoulement plus facile, l’ouverture faite par le trocart fut agrandie de 3 centimètres avec un lithotome simple. Il s’écoula une livre et demie de sang. Mais la tumeur ne s’était pas affaissée en totalité ; la portion abdominale ne s’était pas vidée.

Dans les premiers jours la malade fut soulagée ; bientôt l’écoulement vaginal devint fétide, et l’on vit sortir des caillots sanguins ramollis en état de putréfaction. En même temps quelques frissons, fièvre, douleurs abdominales très vives, nausées, vomissements, puis diarrhée assez abondante. Ces accidents durèrent plusieurs jours. Enfin, douze jours environ après l’opération, la malade rendit par les selles une quantité considérable d’un sang liquide, noir, visqueux, semblable à celui de la première incision vaginale, et en même temps la tumeur abdominale s’affaissa notablement. Les selles présentèrent ce même caractère plusieurs fois de suite, puis toute trace d’évacuation sanguine disparut. — Les symptômes généraux, qui avaient fait craindre pour la vie de la malade, s’amendèrent, et elle sortitcomplètementguérie après un mois do séjour.

Depuis cette époque, Nélaton eut l’occasion d’observer plusieurs cas analogues ; d’autres chirurgiens en ont vu aussi, et en ont communiqué la relation aux sociétés savantes. Dès lors les travaux sur l’hématocèle péri-utérine se multiplièrent.

Parmi les plus importants, citons les thèses deViguès (1850), Prost, Cestan (185-i), Fenerly (1855), Engelhard! de Strasbourg (1856), Cassagnes. Voisin, Beaudelot, Verdel (1858); des observations de Tardieu (1), une étude de Mikschick (2), un mémoire de A. Puech (3),

(1) A. Tardieu, in Annales d’Iiygiéne publique, 2* série, juillet 1851, t. 11, p. 157.

(2) Mikschick, Eludes sur la pathologie des ovaires. Leipzig, 1851.

(3) A. Puech, /le l’hémal. ;)ért-u<érmee<rfcsessoMrees. Monlpellier,1858,elParis, 1861.

UÉMATÜCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

une revue critique de Genouville (1) ; les travaux de Tilt (2), de Gallard(3), de A. Ferber, (4), de Virchow (5), etc.

Nousmentionnerons encore comme travaux ou thèses plus modernes ayant trait à cette question, les thèses de Perret (1864) (G), Puistienne (1867) (7), Provensal (1869) (8) ; l’article de G. Bernutz sur l’hématocèle utérine (9), l’intéressant mémoire de J. Besnier (10) j enfin la thèse d’agrégation de Poncct (de Lyon) sur l’hématocèlc péri-utérine (1878) et la thèse inaugurale de Jousset (11).

Anatomie ET tiiysiologie patuologique. — La tumeur est constituée par un épanchement sanguin, ayant le plus souvent pour siège le culde-sac utéro-rectal ; mais comme ce cul-de-sac est largement ouvert en haut, quelles sont les parties qui forment la paroi supérieure de la cavité close contenant le sang? — La masse des intestins grêles, qui habituellement plonge dans le petit bassin, est repoussée en haut par le développement de la tumeur; ils sont accolés et réunis dans leur point de contact par des fausses membranes assez denses : il y a donc une péritonite partielle adhésive, due à Pirritalion produite sur le péritoine par le sang épanché, et c’est lù, du reste, un phénomène très heureux, dû aux elforts curateurs de la nature.

La tumeur se compose : 1" de la poche, 2“ du contenu.

La poc//e est leplus souventformée par les organes voisins réunis par des dépôts fibrineux et des adhérences plus ou moins résistantes; ses parois sont lisses.

Le contenu, si l’hématocèle est récente, peut n’ètrc constitué que par un caillot, isolable des parois, dont la couleur et la constitution varient suivant les points où on le considère ; ce dont on se rend compte par la dilacération. En général il est formé de plusieurs couches distinctes, stratifiées, paraissant d’autant plus organisées qu’on se rapproche de la superficie de la masse sanguine. — Ces différences de couleur et de

(1) Genouville, Sur les liémalocéles péri-utérines, revue crilique in Arck. rjén, méd., 5“ série, 1858, t. Xll, p. 466.

(2) Tilt, Palli. and Treat. of sang. pelv. Tumours, in Diseases of ivomen, London, 1853, 2' édit., p. 254.

(3) Gallard, Théorie de Vhématocèle, in Ga:s, hebd., 1858, p. 481 ; et Arch. gén. méd., 5” série, 1860, t. XVT, p. 385, 546 et 679.

(4) A. Ecrbcr, in Archiv. der lleilkunde, 8“ année, 5» livrais., 1862.

(5) Virchow, Pathol, des tumeurs, trad. Aronssohn, t. I, p. 146. Paris, 1807.

(6) Perret, Tumeurs sanguines inlra-pelviennes.

(7) Puistienne, Remarques et observai, sur quelques tumeurs enkgslées pelviennes et abdominales chez la femme.

(8) Provensal, De l'hématocéle relro-ulérine.

(9) G. Bernutz, in Nouv. Diclionn. de rnédec. cl de chir. praliq., t. XVII (1873), p. 298.

(10) .Il Besnier, Conlribulion à l'élude des liémalocéles péri-utérines, et notamment de l'hématocéle par néo-membranes pelviennes : de la pachg-péritonile hémorrhagique, 1877.

(11) Jousset, lissai sur les liémalocéles utérines inlrapérilonéales, thèse inaug., Paris, 1883.

consistance démontrent que cette masse est le résultat de poussées sanguines successives, dont les plus récentes sont rouges et vraiment cruoriques, les plus anciennes d’un brun jaunâtre, résistantes, élastisques et fibrineuses.

Le plus souvent on rencontre un liquide sirupeux brunâtre, semblable à de la mélasse, variant pour ses caractères avec l’ancienneté de la masse et môme une suppuration sanieuse ; les caillots agrandissent singulièrement le cul-de-sac péritonéal, et c’est au-dessous d’eux que se trouvent, sous forme de couenne, des néomembranes.

La cavité du kyste est parfois uniloculaire, mais souvent aussi elle est traversée par des cloisons pseudo-membraneuses qui s’organisent.

Dans quelques cas on trouve les trompes dilatées, les canaux des oviductes faisant partie du kyste ; les ovaires malades, congestionnés ou même transformés en poches sanguines; le rectum ou le vagin perforés.

Le sang difi'ère peu de celui qu’on observe dans toutes les tumeurs sanguines, l’hématocèle de la tunique vaginale par exemple.

Divisions. — Nous diviserons l’hémalocèle, à l’exemple de Bernutz et de A. Poncet, en deux grandes variétés : 1“ V hématoc'ele intrapéritonéale ou hématoc'ele vraie, celle que les auteurs ont tour à tour nommée hénatocèle péri-cirewn-rétro-utérine ; 2® Vhématocèlc exlrapéritonéale , ou pseudo-hématocèle d’Huguier.

Poncet a étudié, au point de vue de la quantité de sang qui peut s’épancher, la capacité moyenne du petit bassin : elle est de 400 à 450 grammes, celle du cul-de-sac de Douglas de 300 grammes environ. Si la quantité de liquide dépasse ce chiffre, il envahit le cul-de-sac utérin, dont la capacité n’est guère à peu près que de 50 grammes. Toutes ces mensurations ont leur intérêt au point de vue du siège du développement de l’hématocèle et des signes variables auxquels elle donnera lieu.

Maintenant pourquoi le sang s’enkyste-t-il et ne se résorbe-t-il pas en pareil cas? Gela paraît étonnant, surtout quand on voit dans les expériences faites sur les animaux la résorption se faire si promptement. Poncet dit qu’il faut tenir compte de la quantité du sang et surtout de l’altération récente ou ancienne de la séreuse. — Toutefois la solution semble obscure et ne peut être donnée d’une façon complète.

Patiiogénie. — Théories de V hématoc'ele. — Comment se rendre compte de la production spontanée de ces épanchements de sang?

Au point de vue de la pathogénie de cette affection, nous ne devons pas aujourd’hui accepter un mécanisme unique pour expliquer le point de départ de l’hémorrhagie qui peut évidemment se trouver dans les divers organes contenus dans l’excavation pelvienne, — l’ovaire, futérusj la trompe, le péritoine cnllammé; — cependant c’est l’o-

UÉMATOCKLE PÉRI-UTÉIUNE. Ü87

vaire qui joue ici le principal rôle, et c’est à un trouble de l’ovulation que doivent être attribuées un grand nombre d’hématoc'eles intrapéi'itonéales.

Quoi qu’il en soit, l’hématocèle péri-utérine, n’étant qu’une manifestation de lésions diverses de l’appareil génital interne de 1a femme, n’a tout d’abord comme épanchement qu’une simple valeur sémiologique, de même que l’hémoptysie ou l’iiématémèse, pour devenir, maladie principale, une fois l’enkystement produit.

Voici quelles sont les principales théo?'ies admises de nos jours, qui varient suivant les conditions dans lesquelles tel ou tel praticien a observé l’hématocèle. — P. Rodet a bien étudié dans sa thèse inaugurale (1880) cette affection au point de vue de sa genèse.

La première, celle de Nélaton, est celle qui attribue l’épanchement à Vhémorrhagie de l’ovaire se faisant au moment de la rupture de la vésicule de de Graaf, et voici comment:

Remarquons d’abord qu’il y a un rapport évident entre les organes' sexuels de la femme et l’affection qui nous occupe. C’est un point de palhogénie qu’une pièce de Denonvilliers, présentée à la Société de chirurgie, a parfaitement mis en lumière. On sait, en effet, qu’à chaque époque menstruelle il se fait une congestion vers l’ovaire; puis une vésicule de de Graaf se rompt, et un ovule s’engage dans la trompe. De plus, la rupture de la vésicule de de Graaf est toujours suivie d’un certain épanchement de sang. C’est le phénomène connu sous le nom de ponte spontanée. Si la migration de l’ovule est imparfaite, si l’hémorrhagie est un peu considérable, le sang tombe dans le cul-de-sac du péritoine, et s’y accumule; le péritoine irrité s’enflamme, une péritonite adhésive se produit, l’épanchement se circonscrit: l’hérnatocèle rétro-utérine se trouve alors constituée.

Du reste, si l’on examine avec attention le ligament large et les caractères anatomiques de l’aileron qui soutient l’ovaire, on comprend que l’épanchement sanguin doit nécessairement se faire dans le cul-de-sac utéro-rectal, et que c’est en vertu de cette disposition anatomique normale que l’épanchement se limite en arrière de l’utérus; c’est dans ce lieu en effet que bien des hématocèles ont été observées. Peut-être, cependant, un déplacement de l’ovaire pourrait-il amener une modification dans le siège de l’affection; mais ce n’est là qu’une vue théorique, l’expérience ne nous ayant rien appris à ce sujet (Nélaton).

Dans un remarquable mémoire lu en 1855 à l’Académie des sciences, Laugier (1) a développé cette idée. Il a cherché à démontrer, par des faits bien observés, au nombre de sept, que le début de l’affection coincide avec la période menstruelle, et surtout avec la terminaison du

(1) Laugier, Mémoire .iitr l'orig. de l’ liématocàle réli'o-ulér.i iii Conint. rend de VAcad. des sc., 1855, t; XI, p. 455. ^

688 AFKJSCïlONS DES OIIGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Ilux mensti’uel, c’est-à-dire au moment de la rupture delà vésicule de de Graaf. Ce premier point étant admis, quelles sont l’es causes qui ont déterminé l’épanchement sanguin à se faire dans le péritoine, et l’ont empôché de cheminer par les trompes jusque dans l’utérus? La présence d’adhérences de nature diverse empôchc-t-elle le pavillon de la trompe et l’ovaire de s’appliquer l’un contre l’autre? C’est là un point qui n’csl guère encore élucidé ; car si l’hématocèle tenait à celte disposition, la maladie ne guérirait pas, puisque chaque époque menstruelle viendrait apporter une nouvelle quantité de sang dans la cavité du petit bassin.

Voisin pense que l’épanchement de sang peut être produit par le mécanisme suivant : « Du sang sort de l’ovaire en plus grande quantité qu’à l’état normal ; il pénètre dans la trompe au moment où elle embrasse la glande de son pavillon et dilate le canal de l’oviducte; si la dilatation n’est pas en rapport avec la quantité de sang qui s’écoule, il se produit des éraillures de la trompe et de son pavillon, et finalement un épanchement péritonéal. »

Mais la quantité de sang que fournit l’ovaire à chaque époque menstruelle est loin d’étre aussi grande que celle qui constitue la tumeur sanguine ; de plus, bien d’autres faits, observés avec soin, tendent à faire supposer que la maladie peut se manifester à un autre moment que l’époque cataméniale.

Pour les uns, le rapprochement de l’excitation sexuelle pourrait amener dans l’ovaire une congestion momentanée, capable de déterminer la rupture d’une vésicule de de Graaf et de s’accompagner d’une hémorrhagie.

D’autres, et parmi eux Ch. Robin, admettent deux sortes d’hémorrhagies des vésicules ovariennes ; l’une qui est l’épanchement de sang périodique, s’accompagnant de la rupture de la vésicule et de la sortie de l’ovule; l’autre se formant dans une ou plusieurs vésicules à la fois, en dehors de la menstruation, sans qu’elles se soient rompues ou vidées de leur contenu: ces vésicules distendues par du sang peuvent, comme volume, dépasser celui d’une noisette et produire un kyste sanguin, dont la rupture détermine l’hématocèle péri- utérine.

D’autres auteurs encore ont pensé que le développement variqueux et la rupture d’un des vaisseaux des plexus ovariques pouvaient être le point de départ de l’hématocèle. Cette dilatation variqueuse des veines de l’ovaire paraît avoir été indiquée pour la première fois par Richet (1). — Regardant bien des tumeurs tluctuantesdu bassin comme constituées uniquement par le mricocèle ovarien^ il pense qu’un certain

(1) Kiclict, Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, p. 735. Paris, 1857, 1 vol. ia-8", lig.

IIÉMATÜCÈLE PÉRl-UTÉlUN E.

nombre d’hémalocèles rélro-ulérines sont déterminées par la rupture d’une de ces varices, à la suite d’un etfort. Cette affection a été 1 objet d’un bon travail de M. Devalz (1), basé sur les pièces intéressantes qu’il a observées pendant un concours où il avait à préparer les veines des orgafîes génitaux de la femme.

Le varicocèle existe, tantôt d’un seul côté, tantôt des deux côtés à la fois; il paraît être plus fréquent à gauche qu’à droite : c’est là qu’il se montre quand il est isolé ; tandis que celui du côté droit n’a pas, que nous sachions, encore été trouvé seul. La distension des veines des organes génitaux au moment des époques menstruelles, et surtout pendant la grossesse, doit-elle être considérée comme cause prédisposante de l’affection? Puech est de cet avis, mais Devalz pense qu’il faut invoquer plutôt une prédisposition constitutionnelle. En effet le varicocèle de la femme est assez rare. 11 s’observe bien, à la vérité, chez les femmes qui ont eu des enfants, mais Huguier l’a rencontré chez une jeune fille nullipare. Une cause favorable au développement du varicocèle est l’absence de valvules dans la veine utéroovarienne.

L’opinion de Berniitz, encore défendue par lui aujourd’hui, et qui consiste à faire dépendre l’épanchement du reflux du sang de l'utéi'us dans la trompe et le péritoine par rétention du flux menstruel, n’est guère admise que par ce praticien.

On a dit aussi que l’hématocèle pouvait être la conséquence d’une lésion traumatique, d’une rupture de l’ovaire : Tardieu en a observé des exemples, et l’on aurait vu aussi celte maladie survenir à la suite de la rupture d’une tumeur sanguine de la trompe, ou de la rupture d’un kyste constitué par une grossesse extra-utérine.

La deuxième variété, hématocèle exti'apéritonéale, qui a été étudiée par Kühn, Lacoste, Poncet, se produit, ou bien quand l’utérus est vide, ou plutôt pendant la gestation et dans le cours d’une grossesse extra-utérme;dans ce dernier cas, l’hématocèle est le plus souvent remarquable par l’abondance et la répétition de l’hémorrhagie (Dumontpallier (2). — A la séance du 6 avril 1877, G. Leroux a présenté à la Société anatomique un cas fort remarquable d’hématocèle rétro-utérine s’étant compliquée d’accidents épileptiformes mortels, et ayant reconnu comme cause une gi'ossesse extra-utérine de trois mois. La compression des uretères fut le point de départ de l’urémie qui entraîna la mort de la malade. Celte forme d’hématocèle est du reste assez commune.

(1) Devalz, Du varicocèle ovarien. Thèse, Paris, 1858, n” 23U.

(2j De Sinély, Contribution à l'étude des hématocéles consécutives aux grossesses exil a-utérines, avec planche et examen histologique, in Ann. de gynécologie, janvier 1878, p. 1.

NKLATON. — PAT». CHIH.