VI. — 4i

On a aussi invoqué la rupture d'uu vaisseau quelconque de la cavité abdominale; mais nous ne saurions accepter cette dernière cause, car il faudrait admettre que tous les épanchements sanguins peuvent, par suite de l’accumulation du sang dans la cavité du petit bassin, devenir une hématocèle rétro-utérine.

D’autres théories attribuent l’hématocèle, soit à nne congestion chronique des ovaires, qui se rompent au moment de la menstruation par suite de la diminution de leur résistance (Courty), soit à la rupture de kystes sanguins ovariques (Denonvilliers, Puech). — La Lancette anglaise (3 avril 1880) relate une observation, due à Ilayley Owen, de rupture spontanée de la trompe deFallope ayant occasionné une mort rapide par hémorrhagie intrapéritonéale. Gallard considère Thématocèle comme une grossesse ou une ponte extra-utéi'ine, et croit que le sang peut provenir, soit de la rupture du kyste fœtal, soit des fausses membranes qui se sont organisées autour de ce kyste.

Une théorie récente, qui semble rallier un grand nombre de praticiens de nos jours, est celle qui admet que l’hémorrhagie a pour origine la déchirure de vaisseaux de nouvelle formation situés dans les fausses membranes d'une pelvi-péritonite préexistante. — Virchow (1) avait déjà émis vaguement l’idée que la péritonite rétro-utérine, semblable en cela à la pachyméningite, pouvait produire des fausses membranes dont les vaisseaux donneraient lieu à un exlravasat ou hématome utérin enkysté. — Plus tard Friedreich (2) publie un court article sur \2ipéi'itonite chronique hémorrhagique et Vhématome du péritoine, dans lequel il assimile cette forme de péritonite chronique à la pachyméningite chronique hémorrhagique interne de Virchow, et où il dit qu’il y a analogie presque complète entre celte péritonite hémorrhagique et l’hématocèle rétro-utérine. — Mais c’est à Jules Besnier que l’on doit d’avoir bienfait connaître cette nouvelle variété d’hématocèle dans un mémoire fort original, intitulé : Conti'ibution à l'étude des hématocèles par néomembranes pelviennes. De la pachy péi'itonite hémorrhagique (3). Nous ne croyons mieux faire que de rappeler ici m extenso les conclusions formulées par cet auteur :

« P Parmi les affections comprises sous le nom d’hématocèles intrapéritonéales, il en est qui débutent par une pelvi-péritonite primitive ou secondaire, menstruelle ou inter-menstruelle, qui est bénigne ou modérée à son apparition et va en s’aggravant progressivement ou par saccades. Dans ces hématocèles à début brusque et violent et à terminaison fatale, la tumeur hématique, signe pathognomonique deTaffec-

(1) Virchow, loc. cil.

(2j Friedreich, in Arch. /(i/' Anal, palh., 1873, et Arcli. gén. de méd., 6* série, 1874, j t. XXIII, p. 715. '

(3) .1. llesnicr, in Ann. de gynécologie, juin 1877, p. 41.

UÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. O'Jl

tion, n'est constatée et ne peut être constatée que tardivement par rapport au début des accidents, et la terminaison favorable est la règle.

Au point de vue des théories émises sur la formation des hématocèles, les faits qui rentrent dans le groupe précédent doivent être considérés comme des hématocèles parnéomembranes pelviennes, c’està-dire dans lesquelles la tumeur hématique est engendrée par la pelvipéritonite du début, dont elle est la conséquence directe et dont elle ne représente que la seconde période. Prises dans leur ensemble, ces affections sont donc des pelvi-péritonites devenues accidentellement ousecondairement hémorrhagiques, autrement dit des pach y péritonites hémorrhagiques.

» 3® Au point de vue pratique, ces faits sont nombreux, les plus nombreux de tous, puisque ce sont pour ainsi dire les seules hématocèles qui se terminent par la guérison : il suit de là que l’hématocèle commune ordinaire, intrapéritonéale et à terminaison favorable, est dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans tous les cas, une pachypéritonite hémorrhagique menstruelle ou inlermenstruelle, mais le plus souvent menstruelle, c’est-à-dire ayant débuté à une époque cata- , méniale. »

Le mémoire plus récent de Bernutz (1), bien que conQrmalif du travail de J. Besnier, tend à en atténuer les conclusions, au point de vue de la fréquence de l'hématocèle bénigne consécutive à la pachypéritonite. — Pour lui, l’hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite chronique ou fruste^ l'hématocèle fruste elle-même, correspond beaucoup plus exactement à l’hémorrhagie observée- dans la pachyméningite ou dans l'hématocèle vaginale du testicule : elle n'est pas péritonéale, mais intra-néomembraneuse.

Symptomatologie. — L’hématocèle péri-utérine commence le plus souvent par des troubles de la menstruation. Tantôt c’est un retard des règles, tantôt une suspension complète, quelquefois une abondance extrême; d’autres fois les règles se prolongent pendant un laps de temps fort long. — Ce sont là des phénomènes précurseurs. — Puis tout d’un coup l’écoulement sanguin se supprime; les malades sont prises de malaises, de douleurs vives aiguës, lancinantes, dans le bas-ventre, qui irradient vers le rectum, la vessie et surtout du côté des reins. En même temps le ventre devient volumineux, tendu, douloureux à la plus légère pression et au moindre mouvement; aussi gardent-elles le repos absolu. Des troubles se déclarent alors du côté des voies digestives: il y a perte de l’appétit, nausées, vomissements bilieux, qui cependant ne sont pas très opiniâtres. Les selles et la miction sont

(1) Bernutz, De l'hématocèle utérine symptomatique de pachypéritonite hémorrhagique, in Arch. de tocologie, mars, avril, mai 1880.

d’abord très difficiles; les malades ont des frissons, delà fièvre; le pouls est petit, peu développé; la température s’élève; la soif est vive, la face pâle, mate, anxieuse, les traits tirés; la peau et les muqueuses, comme chez les sujets qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes, sont décolorées, les chairs flasques et molles ; il y a souvent une céphalalgie marquée.

Ces symptômes aigus, indices d’une péritonite partielle qui débute brusquement, ne durent que quelques jours, et sont bientôt remplacés par un état chronique. La fièvre tombe, la céphalalgie disparaît, la chaleur devient normale ; le thermomètre descend, et les malades conservent une grande tendance au refroidissement. Le pouls reste petit, peu développé et toujours un peu fréquent. La faiblesse est extrême et la peau conserve sa pâleur mate ; l’amaigrissement est souvent considérable, et nullement en rapport avec la durée de la maladie. Les douleurs abdominales ont beaucoup diminué, ou plûtôt, changeant de caractère, elles deviennent plus sourdes; les malades éprouvent un sentiment de compression, de pesanteur sur le fondement : il leur semble qu’un corps pesant placé dans le petit bassin tend incessamment â s’échapper quand elles font quelques mouvements.

En môme temps les symptômes graves qui s’étaient montrés du côté des voies digestives cessent : les nausées, les vomissements disparaissent ; l’appétit se réveille un peu, la constipa-tion devient des plus opiniâtres et résiste surtout à l’emploi des lavements, qui aussitôt pris, sont rendus. La miction reste également très difficile, souvent môme on est forcé de sonder les malades; d’autres au contraire urinent très fréquemment, quelquefois toutes les demi-heures ou même tous les quarts d’heure. L’état de compression du rectum et de la vessie par la tumeur explique suffisamment ces symptômes. En môme temps l’abdomen s’est un peu affaissé, et la pression n’y réveille qu’une légère douleur : les malades, en y portant la main, peuvent y sentir une tuméfaction dont le relief est môme quelquefois appréciable à l’œil dans la région hypogastrique.

Le toucher vaginal dénote, à peu de distance de l’orifice vulvaire, une tumeur du volume d’un œuf de poule, faisant une saillie arrondie; la paroi postérieure du vagin, fortement repoussée en avant et accolée à l’antérieure, vient s’appliquer contre la symphyse pubienne, de telle sorte que la cavité du conduit est complètement eU’acée dans ses deux tiers supérieurs.

Toutefois le doigt peut encore s’insinuer entre les deux faces accolées de l’organe, atteindre le col de l’utérus, et reconnaître que cet organe a subi un mouvement de locomotion qui l’a porté en haut et en avant, vers l’ombilic et la paroi abdominale antérieure, où il est étroitement maintenu et parfaitement reconnaissable par le palper

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

abdominal, au-dessus du pubis. Souvent aussi Tutérus a éprouvé une certaine déviation dans ses axes, et se trouve déjeté, soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. Quant au col lui-même, il est normal, et les lèvres présentent leur état de mollesse, de souplesse habituel. La lèvre postérieure a souvent disparu, par le fait de la distension de la paroi postérieure du vagin, et se continue avec elle.

Le toucher rectal fait reconnaître que cet organe est refoulé dans la cavité du sacrum et que ses parois sont appliquées l’une à l’autre, à tel point que le doigt s’y trouve pressé. — Le résultat de cette double exploration par le vagin et le rectum est donc parfaitement concluant, car il nous démontre l’existence d’une tumeur développée, soit dans le cul-de-sac péritonéal utéro-rectal, soit dans tout autre point de l’excavation pelvienne autour de l’utérus. Toutefois ce n’est que lorsque le sang s’est bien enkysté que ces touchers fournissent un élément exact de diagnostic : dans la première période, quand le liquide est simplement épanché, le toucher vaginal ne donne pas de sensation spéciale.

Le palper abdominal fait reconnaître dans la région pelvienne supérieure une tumeur qui présente le volume d’un œuf de poule, d’une orange. Quelquefois on l’a vue soulever la paroi abdominale et s’étendre presque jusqu’iî l’ombilic. Dans ce cas, on peut même croire que la tumeur siège dans la paroi abdominale antérieure. Pour trancher cette question, on engage la malade à faire un effort, et la tention des muscles fait disparaître la bosselure en la repoussant dans la cavité de l’abdomen. Si la tumeur est volumineuse, et si la palpation est faite avec soin, on peut rencontrer l’utérus avec sa forme normale et faisant relief à la face antérieure de la tumeur. Le fond surtout se détache bien de cette dernière et en est séparé par un sillon transversal.

L’emploi du spéculum peut être d’un certain secours. Il fait distinguer la coloration violacée de la muqueuse du vagin au niveau de la tumeur; dans certains cas, la paroi postérieure est si amincie et distendue, qu’on peut voir par transparence la couleur du liquide de la poche; d’autres fois le sang, infiltrant les tuniques du vagin, lui donne une teinte ecchymotique qui peut aussi aider au diagnostic.

La consistance de la tumeur est loin d’être toujours la môme, et ces différences tiennent surtout à la période où on l’examine. Dans les premiers temps, elle présente cette consistance molle et fluctuante, spéciale à tout épanchement sanguin ; la lluctuation se perçoit surtout en exerçant une pression brusque sur la portion de la tumeur saillante à l’hypogastre, tandis que deux doigts de l’autre main appuient sur la saillie vaginale. Elle peut aussi se sentir de l’hypogastre au rectum.

Lorsque l’hématocèle existe depuis plusieurs semaines, le sang s’élant coagulé et ayant acquis une consistance plus grande, la tumeur cesse de présenter de la fluctuation et offre une dureté plus ou moins grande. Quelquefois, si répanchement sanguin reste liquide, au moins dans une grande étendue, la fluctuation ne disparaît pas; elle est seulement plus appréciable en certains points que dans d’autres, en raison des caillots fibrineux qui existent au milieu des matériaux liquides de la masse.

La tumeur étant enclavée dans le petit bassin, si l’on essaye de la repousser soit en haut, soit latéralement,^ l’aide d’un ou de deux doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, ses parois se laissentdéprimer, puis reviennent sur elles-mêmesaussitôt que la pression cesse ; mais on ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité.

Marche, Terminaison. — Les hématocèles péri-utérines, parvenues à leur état de développement, peuvent présenter des terminaisons variables. Dans les cas les plus favorables, l’état général s’améliore, on voit les malades reprendre peu à peu leurs forces, l’appétit renaître et le fades se colorer; les douleurs hypogastriques s’apaisent et les malades conservent seulement une sensation de pesanteur dans le bassin, qui ne disparaît que peu à peu. Les selles deviennent moins rares, plus faciles, la miction moins fréquente.

Pendant ce temps la tumeur prend de la consistance, devient même assez dure, et la fluctuation cesse d’être perçue. Puis la masse, éprouvant un retrait assez considérable, diminue lentement, et finit enfin par disparaître sans laisser aucune trace. Celte résolution est toujours assez longue, et d’autant plus, que la tumeur est plus volumineuse. Souvent, pendant cette période, les malades présentent encore quelques malaises, surtout au moment de l’époque menstruelle; mais ils ne sont que passagers. Quant aux règles, si l’affection est ancienne et si la résolution de la tumeur est très avancée, elles peuvent redevenir normales.

D’autres fois la tumeur devient, sans cause connue, le siège de douleurs vives, lancinantes, que la plus légère pression exaspère; elle conserve sa consistance liquide au moins dans la plus grande partie de son étendue et ne semble pas augmenter de volume. La malade est prise de frissons, de fièvre, de nausées, de vomissements. Après plusieurs jours, ces accidents locaux et généraux, qui souvent inspirent des craintes sérieuses, cessent rapidement, et l’on voit s’écouler par une ouverture spontanée un sang noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Il peut se faire une transformation purulente des cflî7/e^s (Troquart)(l). Le vagin et le rectum étant en rapport direct

(1) Troquart, in Journ. de méd. de Bordeaux, 3 juillet 1880.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

avec la tumeur, c’est généralement par l’un ou l’autre de ces deux conduits que se font ces perforations spontanées. Sur 23 cas collectés par Voisin, dans lesquels l’art n’est pas intervenu, on a vu la perforation se faire quatre fois par le rectum, et dans deux cas par le vagin. Elles sont donc plus rares par cet organe que par l’autre; peutêtre la cause de cette différence est-elle due à la densité de la paroi vaginale plus grande que celle du rectum. — Dans 52 cas (Gourty) où l’hématocèle a été livrée à elle-même, on a constaté 26 fois la résorption, 6 fois la perforation dans le péritoine, 13 fois l’évacuation par le rectum, 7 fois par le vagin.

Les symptômes généraux diminuent alors à mesure que la poche s’aflaisse et se vide; puis, au bout de quelques jours, elle revient complètement sur elle-même : la malade est guérie. Si la poche se vide dans le rectum, la constipation fait place à un flux assez abondant ; pendant quelque temps les selles sont mélangées d’un sang noir, visqueux, épais, puis elles reprennent peu à peu leur caractère normal.

Si la tumeur se vide dans le vagin, la malade, à l’occasion d’un effort, pendant la défécation par exemple, voit s’écouler par la vulve le contenu de la tumeur; celle-ci s’affaisse rapidement et finit par disparaître comme dans le cas précédent.

Le rectum et le vagin ne sont pas les seuls organes par lesquels le sang puisse s’échapper au dehors. Simpson (1) a vu un cas d’hémalocèle pelvienne se terminer d’une façon fatale à la suite de perforation simultanée dans l’intestin et l’utérus. Enfin on a observé la perforation dans la grande cavité séreuse péritonéale. Voisin en cite 4 exemples. Dans tous les cas de ce genre la mort par péritonite est la conséquence.

Lorsque le chirurgien est intervenu et a vidé la tumeur par une ponction pratiquée dans le vagin, on voit s’écouler les parties liquides, mais il reste les coagula ; aussi la vaste cavité qui persiste se vide mal, peut s’enflammer, et donner lieu à des phénomènes de septicémie, que le chirurgien doit toujours redouter et combattre le plus vite possible par les injections et lavages antiseptiques. On voit alors sortir, par les lèvres de la plaie, du pus sanieux mélangé souvent de caillots sanguins et fibrineux. Cet écoulement, après un mois ou six semaines environ, diminue, puis cesse tout à fait, et alors la cicatrisation est complète.

Nous voyons donc par cet exposé que si la mort arrive, ce n’est pas par le fait môme de la maladie; c’est par suite de quelque complication. Dans un cas, la mort a été causée par une hémorrhagie, suite

(1) Simpson, in Obstetr. Journal, janvier 1879.

oOG AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

de la lésion d’une artère volumineuse du col utérin j dans d’autres la malade est morte de péritonite, de septicémie, etc.

Étiologie. Il est difficile de déterminer quelles sont les causes précises de 1 hématocèle. L époque de la menstruation est certainement favorable à la production de la maladie, mais cela ne suffit pas ; et bien souvent la cause déterminante échappe. Voisin invoque le rapprochement sexuel pendant la période menstruelle et surtout à la fin de cette époque. On a pensé aussi que le célibat, le veuvage, les coups, les chutes, l’impression du froid, pouvaient la déterminer.

La Bleynie (1881) a observé à Limoges un cas d’hématocèle souspéritonéo-pelvienne chez une jeune fille de 17 ans; mais en général cette affection se montre principalement à l’âge de 25 à 35 ans, chez les femmes souvent d’une bonne constitution, chez celles dont la menstruation est irrégulière et très abondante, et qui présentent diverses lésions pathologiques antérieures des organes génitaux internes (ovarite, péritonite chronique, rétrécissement du col, poussées congestives, etc.).

On l’a rencontrée aussi dans les fièvres pernicieuses, la fièvre typhoïde (Marius Guyot) (1), chez des femmes affectées de scorbut, de purpura.

Les hématocèles cachectiques (suite de fièvres infectieuses) seraient le résultat, selon Trousseau, d’une hémorrhagie de la trompe, et sont désignées sous la dénomination de cataméniales ou tubaires.

Dans un article sur l’hématocèle rétro-utérine (2), Marrotte émet une opinion dont nous lui laissons l’entière responsabilité. Il aurait fortement tendance à croire que la névralgie lombo-abdominale, si fréquente en pareil cas, engendrerait comme épiphénomène la congestion et l’hémorrhagie des organes génitaux.

Diagnostic. — Les symptômes de l’hématocèle péri-utérine offrent assurément dans leur ensemble une netteté satisfaisante, et la maladie qu’ils caractérisent, lorsqu’on peut suivre sa marche, ne peut laisser de doute au chirurgien; cependant il existe telles maladies de l’utérus et de ses annexes qui, par leur siège dans le petit bassin et par leurs symptômes, pourraient l’induire en erreur.

La grossesse extra-utérine, et surtout la variété dans laquelle l’ovule vient se greffer sur le péritoine du cul-de-sac utéro-rectal, pourraient causer quelque embarras. En effet, lorsque l’œuf, après avoir rempli le petit bassin, se développera du côté de la cavité abdominale, le rectum et l’utérus se trouveront écartés par une tumeur volumineuse

(1) Mar. Guyot, in Union médic., ï!2 mars 187'J, p. 475.

(2) Marrotte, Considérations nouvelles sur la palhogénie de V hématocèle, in Arch. gén. de méd., 1873, t. Il, p. 26.

UÉMATOCÈLE PÉRl-UTÉRINE.

et comprimés contre les surfaces osseuses correspondantes; enfin, ce dernier organe sera, dans un état de vacuité complet, porté vers la paroi abdominale et vers Tombilic. Mais la rareté de cette variété de grossesse doit être prise en considération. — En outre la marche de la grossesse extra-utérine est précisément l’inverse de ce qui se passe dans l’hématocèle. Ainsi, dans la grossesse, le ventre se développe lentement et d’une manière graduelle; peu à peu le rectum, l’utérus, la vessie, sont comprimés et gênés dans leurs fonctions ; tes règles sont supprimées, mais l’état général reste très satisfaisant. Dans l’hématocèle au contraire, après quelques troubles de la menstruation, apparition de symptômes généraux graves, puis formation rapide d’une tumeur volumineuse; au bout de quelques jours, les symptômes généraux cèdent, mais la tumeur reste pour disparaître très lentement. Plus tard, la confusion n’est plus possible.

La rétroflexion et la rétroversion donnent aussi lieu à une tumeur du cul-de-sac utéro-rectal ;mais, s’il n’existe pas de grossesse en même temps, le diagnostic ne présente pas de difficulté sérieuse. Ainsi la palpation de l’hypogastre fera reconnaître que l’utérus n’occupe pas la position habituelle; le toucher vaginal montrera le col à sa place, et le toucher rectal indiquera que la tumeur dont il s’agit est formée par le fond de l’utérus, présentant sa forme arrondie ordinaire. Ajoutons que le cathétérisme utérin pourra lever tous les doutes; cependant par prudence il vaut mieux s’abstenir en général de le pratiquer.

Mais si l’utérus ainsi déplacé est gravide, la difficulté est plus grande, car alors le cathétérisme utérin est absolument interdit; toutefois les signes généraux de la grossesse, les touchers rectal et vaginal combinés avec la palpation de l’bypogastre, le développement graduel et lent de la tumeur, peuvent suffire à établir le diagnostic.

Les tumeurs développées dans la cavité de l’utérus^ polypes, cancers, etc. , en imposent difficilement pour une hématocèle péri-utérine; le toucher permet en général d’en déterminer la nature.

Les corps fibreux développés dans les parois de cet organe peuvent au contraire donner lieu à des méprises qui ont été môme commises par des praticiens ayant une grande habitude du toucher. En effet, ils remplissent le petit bassin, gênent, par la compression, les fonctions de la vessie et du rectum, effacent par distension la lèvre postérieure du museau de tanche, et font saillie quelquefois dans la cavité abdominale et à l’hypogastre. Mais dans ces cas la marche de l’affection est essentiellement chronique; très rarement elle présente des symptômes aigus dus h quelque péritonite partielle fort légère, et encore ces signes ne sont-ils que passagers ; il y a très fréquemment des pertes plus ou moins abondantes quand la tumeur tend à se porter vers la muqueuse utérine; de plus, ces tumeurs sont mobiles avec l’utéru.s.

et non enclavées comme les hémalocèles; enfin leur dureté, et surtout leur tendance constante à s’accroître, ne permettent pas de les confondre avec les masses sanguines péri-utérines.

Nous venons d’observer dans noire service à l’hôpital Tenon une malade qui nous avait été adressée par le D" Pénoyée, el chez laquelle un cancer de la portion du gros intestin intermédiaire entre l’S iliaque et le rectum formait une tumeur molle, pâteuse, située derrière l’utérus, dans le cul-de-sac el un peu à gauche et en avait imposé pour une hématocèle rétro-utérine. Cette tumeur, qui n’étail en quelque sorte que l’expansion de la paroi intestinale dégénérée, était creuse et remplie de détritus néoplasique, de liquide non sanguinolent et de pépins de poire. La malade, qui était en proie à une péritonite chronique, succomba à une poussée suraiguë occasionnée par la perforation de cette poche cancéreuse, à la suite d’effort de défécation, qui versa dans la péritoine le liquide noir toxique qu’elle renfermait et un grand nombre de ces pépins.

Les affections de V ovaire ne causent que rarement des erreurs, parce que la tumeur, en général, se développe latéralement dans l’une des fosses iliaques. Cependant l’ovaire peut se trouver fixé dans le cul-de-sac utéro-rectal par des adhérences anormales, et le développement de la tumeur se faire d’abord dans cette région : on se basera surtout, en ce cas, sur la marche lente et graduelle de la tumeur et l’absence de symptômes aigus.

Parmi les affections qui présentent le plus d’analogie avec les hématocèles péri-utérines, il faut placer les phlegmons péri-utérins. Courty résume, sous forme de tableau commode, les principaux signes du diagnostic différentiel de ces deux affections.