ATRÉSIE ET RÉTRÉCISSEMENT DU COL UTÉRIN

dans le cas conlrairc, il di^lcrmiiie de la thjsménorrhée mécanique ou obstructive (Simpson) (1) et cause la stérilité.

La dysménorrhée mécanique se caractérise par des douleurs utérines et l’expulsion de caillots passant en quelque sorte la lilière (rubanés, étroits, allongés, en forme de suppositoire), — On observe aussi, s’il survient de l’endométrite, des phénomènes d’hématoméiric, d’hydrométrie, de pyométrie, variables suivant l’ùge, la constitution et le degré du rétrécissement ; enfin l’utérus s’hyperlrophiant et l’obstruction persistant, malgré les efforts expulsifs de la matrice, on peut voir survenir des accidents du côté des trompes et du péritoine (hémalocèle, péritonite, pelvi-périlonite, affections du ligament large, etc.).

L’examen au spéculum et le cathétérisme utérin, qu’on aura soin de ne pratiquer que dans la période intermenslruelle, permettront de déterminer le siège, le degré, la nature de la coarctation (congestive, fibreuse, organique).

Traitement. — La thérapeutique applicable h l’atrésie acquise est la même que celle de l’atrésie congénitale dont nous avons déjà parlé

Quant au rétrécissement, il ne réclamera aucune intervention chez la femme arrivée à l’époque de la ménopause ou chez celle qui ne se plaint d’aucun accident dû à la rétention des liquides intra-utérins.

• Le chirurgien n’est autorisé à intervenir qu’en raison du jeune âge, de la gravité des phénomènes dysménorrhéiques et du vif désir que la femme manifeste d’étre rendue propre à la fécondation. Ce traitement remplit deux indications ; combattre les accidents de congestion ou autres, employer les moyens mécanit|ues.

Le traitement mécanique comprend : 1“ la dilatation (brusque ou graduée); 2" le débridement; 3M’autoplastie ou confection d’un nouvel orifice.

La dilatation brusque estpratiquée par Courtyen ouvrant simplement es mors d’une pince à pansement; faite autrement, elle peut occasionner des déchirures offrant des dangers, et par conséquent doit être absolument rejetée.

La dilatation lente et q7'uduée^^\^\ est préférable, se pratique avec des bougies métalliques flexibles (Mackintosh) d’un volume croissant, des bougies de cire (Raynaud, de Montauban), des tiges métalliques avec renflement destiné à prendre point d’appui sur la paroi vaginale (Simpson), des bougies de gomme élastique (Bennet). j Le meilleur moyen est celui qui consiste à se servir de C07'ps dilatai| blés (cônes d’éponge préparée, laminaire) : deux mois au moins sont il nécessaires pour produire une dilatation durable.

fl (1) Simpson, Clinical Lectures on Diseuses of Woinen, Philadelphia, 18G3, t. I, >1 p. lui, 111, et in A. Courty, Traité pratique des maladies de Tulérus, etc., 1” partie' i 3’ édit., 187'J, p. .t'Ji. . , 1 e,

NÉLATO.N. — PATII. CUIR. VF 3S

Le débridement ou incision convient quand la dilatation est insuffisante; mais Goui'Ly dit que cette petite opération ne laisse pas que d’ôlre suivie d’accidents lorsqu’elle est pratiquée inopportunément o\x aune trop gi'ande profondeur. Barnes, par prudence, veut que ce débridement ne porte jamais que sur l’orifice externe, et il faut éviter d’opérer au moment de l’époque menstruelle.

Pour le pratiquer, on se sert de ciseaux à long mancheou d'une lancette portée à l’extrémité d’une pince à pansements ou d’un hystéi'otome (bistouri caché et ressemblant au lithotome de frère Côme). Courty emploie de longues pinces érignes et le long bistouri boutonné (in- j cision bilatérale); d’autres chirurgiens préfèrent la ligature élastique ou V électrobjse (Le Blond), pour éviter l’écoulement sanguin. En général il est minime; mais, s’il survient une hémorrhagie, on fera usage de tampons imbibés de perchlorure de fer à 30 degrés ou du glycérolé de ce perchlorure ; de plus, il est nécessaire de pratiquer la dilatation pendant plusieurs jours.

Courty, dans son traité, décrit différents procédés à'autoplastie destinés à refaire au col rétréci des commissures artificielles ; mais tous ces moyens sont très compliqués, et si ingénieux qu’ils paraissent, si claire qu’en soit la description tracée par Courty et facilitée par la présence de planches, nous croyons que leur exécution présente les | plus grandes difficultés, que les résultats ne répondent pas à ce qu’on ^ i serait en droit d’attendre, et par conséquent nous ne jugeons pas op- ^|; portun de les reproduire ici.

§ VI. — Hypertrophie de l’utérus. ,(,

Elle peut être générale ou partielle.

A. L’HYPERTRorniE GÉNÉRALE (col et corps) se divise en hypertrophie excentrique et hypertrophie concentrique.

Presque toujours secondaire, elle succède à la métrite chronique et ; ne constitue guère, par elle-môme, qu’un symptôme de diverses autres affections de l’organe, hydrométrie, polypes, corps fibreux, etc.

— Plusieurs auteurs ont décrit cependant une forme essentielle dont la réalité nous semble bien douteuse, et c’est à cette variété spécialement que Jackson (1) applique le massage, quand les autres moyens résolutifs ont échoué, ce qui est assez habituel. Ce massage se pratique, d’après Jackson, de trois façons : inassage abdominal, massage abdomino-vaginal, massage abdomino-rectal, qui est le plus utile, niais qui est douloureux .

(1) Â. Rceves Jackson, Ulerine Massage as a mean of Ivealing certain forms of enlurgement of lhe iuomb, iii Trans. of llie Amer. Gyn. Soc., 1880, cl in Revue des sciences mcdic. de G. llayein, 15 oct. 1882, p. 638.

HYPERTROPHIE DE l’UTÉRUS.

B. Hypertrophie du col de l’utérus. — G’esL Hugniei’ (1) qui, sous le nom à' allongement hypertrophique du col, a bien fait connaître, tant au point de vue du diagnostic qu’à celui du traitement, cette affection confondue, avant lui, avec le prolapsus utérin : parfois cependant les deux maladies se combinent.

Cette hypertrophie portant rarement à la fois sur les deux segments

Fifi. 78. — Allongement hypertrophique du col.

du col (2), nous admettrons, à l’exemple de cet auteur, les deux variétés suivantes : V hypertrophie sous-vaginale ou intra-vaginale du col et V hyperti'ophie sus-vaginale, et nous les décrirons séparément, car elles constituent deux affections différentes, bien que leur nature soit identique.

1® Hypertrophie soüs-vaginale du col utérin. — Elle est congénitale (3) ou c’est-à-dire d’origine morbide, et dans ce dernier cas

ses causes sont obscures. — Elle ne s’observe que chez les femmes qui ont eu des enfants, et résulte de toute cause irritante localisée au

(1) lluguicr, Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus, etc., in Mérn. de l’Acad. de méd., t. X.X111, p. 279-5I4. Paris, 1859.

(2) Dupuy, De l’élongation hypertrophique de la portion vaginale du col de l'utérus, in Progrès médical, 1875, n“ 42, p. 003.

(3) Eustache, in Bulletin général de thérapeutique, avril 1880, cl Manuel pratique, etc.,

col cl y produisant une hypérémie répétée (inétrile chronique, ulcération). — Contusion et compression du col pendant l’accoucliemenl (Scanzoni). — Formation de follicules de dimension anormale dan.s les lèvres du museau de tanche (Virchow). — Suhinvolulion après l’accouchement (Gourly).

Caractèues anatomiques. — Dans l’hypertrophie congénitale, le col, dont les tissus sont normaux et souples sans altération de structure, est siiuplement cYojigré .• simulant parfois grossièrement un pénis, il représente un cône à sommet inlérienr effilé ou un cylindre affleurant ou môme dépassant Fanncau vulvaire. — Cette élongation (non hypertrophique en réalité) porte sur la lèvre antéiâeure du col de préférence, mais elle peut les intéresser toutes les deux : de là des formes , bizarres, de trompe, de polype, de battant de cloche, d’ailes, etc. (tluguier, Bennet, West, Dupuy, Courly, Demarquay) (1).

Dans l’hypertrophie acquise, il y a augmentation d’épaisseur trans- | versale et de consistance du col : ce dernier peut affecter les formes , les plus bizarres (effilé, conique, cylindro-conique, renflé à la partie ^ inférieure en chou-fleur ou en massue, bec d’oiseau à double mandibule), qui varient suivant que l’une ou les deux lèvres sont prises et avec l’inégalité ou l’uniformité de leur élongation hypertrophique. L’orifice est souvent large et béant, laissant voir la muqueuse de la cavité du col. — Cette hypertrophie peut porter sur tous les éléments anatomiques ou sur l’un d’eu.x de préférence (hypertrophie glandulaire ou vasculaire).

Un point important sur le:juel Iluguicr a spécialement attiré l’attention est la conservation des rapports anatomiques normaux entre le col et les culs-de-sac vaginaux : ces culs-de-sac sont situés à leur hauteur normale, ou bien ils ne sont que très légèrement abaissés par le fait t d’un très faible degré de descente de la matrice qui accompagne sou- V vent l’hypertrophie longitudinale acquise.

Cdto affection est simple ou compliquée de différentes affections utérines, métrite, kj^ste, myome, déplacements divers du corps, etc.

Les troubles fonctionnels, au début, sont peu accentués, quelquefois même nuis, et les malades ne se doutent pas de leur affection, à , moins que portant la main au niveau des organes sexuels, elles n’y découvrent un corps dur qui n’existait pas autrefois.

Communément ces femmes éprouvent une pesanteur du côté du périnée avec tiraillements dans les reins et les aines, delà difficulté pour le coït, du ténesme vésical et rectal, de la leucorrhée, une prédisposition aux pelvi-péritonites et aux all'cctions péri-utérines

(1) Ücnianiuay cl 0. Saiiil-Vel, Trailé. clinique des malad. de l'ulérus, 1876, ch. i\ î De rabaissement de l'ulérus el de l'hypertrophie du col utérin, p. tW et suiv.

llYPERTROPllIt: DE l'uTÉUUS.

(üoupil). Bien que la menstruation ail lien normalement, clic s’accompagne très fréqueminent de douleurs vives et de certains phénomènes dysménorrhéiques tout à fait particuliers, dus au rétrécissement de l’orilice externe : ainsi le sang s’échappe sous forme de caillots allongés, étirés, rubanés, dont l’expulsion est difficile. — Euslache {loc. at., I>. :290) dit que chez une de ses malades les douleurs étaient telles, qu’elle poussait des cris au moment de l’expulsion des caillots et était obligée de garder le lit pendant deux ou trois jours.

Debout, les femmes ont une sensation spéciale d’un corps lourd qui descend et va sortir par la vulve; lorsqu’elles s’assoient brusquement, elles ressentent un véritable choc, comme si l’utérus remontait enmasse dans le ventre, et en même temps des douleurs lombaires et une envie d’uriner; des hémorrhagies peu abondantes, mais se répétant très fréquemment, épuisent les malades et rendent encore plus sérieux cet état névropathique si pénible.

Diagnostic. — Il se fait à l’aide du loucher, du spéculum, du cathétérisme utéi'in.

Le toucher fait voir que les culs-de-sac du vagin sont restés normaux, et que par conséquent la longueur de ce conduit n’a pas varié. — La tumeur, conique, cylindrique ou cylindro-conique, descendant plus ou moins bas, s’engage hors de la vulve, mais le doigt constate qu’elle se continue toujours avec le corps de l'utérus sans aucune ligne de démarcation.

Au lieu de 5 à G centimètres, le cathéter utérin pénètre à plus de 8 centimètres. Gallard (1) dit que cette hypertrophie ne peut être confondue avec aucune autre espèce de tumeur, quand le doigt constate qu’elle se laisse contourner facilement, quand elle se continue directement avec le corps de la matrice, et quand le cathéter pénètre librement à utie profondeur de 7 à 8 centimètres.

Celle hypertrophie n’a aucune tendance à guérir par elle-même et entraîne la dysménorrhée, la stérilité, l’impossibilité de la fécondation, quand elle est congénitale ; lorsqu’elle est acquise, elle a une marche chronique et peut également être cause de stérilité.

Traitement. — Si elle ne donne lieu à aucune gêne et à aucun accident, on ne mettra en usage que des moyens purement palliatifs et presque toujours inefficaces, c’ost-h-dire des résolutifs locaux ou généraux, ou le fer rouge, qu’Huguier considère aussi comme insuffisant. — Dans le cas contraire, on ne peut compter que sur le traitement curatif ou chirurgical, à savoir, Vamputation ou plutôt la résection du col; mais les raisons qui plaident en faveur de cette opération

(I) T. Galtard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 2“ édit., Paris, 1879 p. 774.

ralionnclle, rc-sidenl moins dans l’étendue de l’hypertrophie que dans les accidents qu’elle occasionne.

/{ésection dit col. — Elle doit se faire sur place, et la manœuvre est facilitée par l’emploi du spéculum américain.

Si l’on se sert du bistouri, qui est certainement plus commode, mais qui expose aux hémorrhagies (bien qu’il ne faille pas en exagérer l’importance), on procède ainsi : — Le col est porté en haut, soit au moyeu d’un fort lénaculum, soit à l’aide d’une pince de Museux, et avec un long bistouri courbe on fait en arrière une incision demi-circulaire à 1 centimètre environ au-dessous de l’insertion vaginale; puis le col ‘ tiré en bas, on rejoint la première incision par une autre analogue sur ^ la face antérieure. Celte résection, qui est rapide, sûre et peu doulourcuse, peut être aussi pratiquée avec de longs et forts ciseaux • courbés. ^

Sims incise de chaque côté le col jusque près de l’insertion du ; vagin, puis, après avoir excisé chacune des moitiés antérieure et postérieure, il réunit à l'aide de quatre sutures métalliques.

Hégar pratique l’amputation conoïde, telle qu’Huguier la conseille ; pour l’hypertrophie sus-vaginale, et il réunit ensuite d’une façon circulaire les muqueuses vaginale et cervicale. — Kehrer excise sur la face interne des parois antérieure et postérieure du col deux segments en forme de pyramide triangulaire, puis rapproche par des sutures mé- ; talliques les deux surfaces de l’angle dièdre taillé en creux sur chaque lèvre; mais cette manière de procéder nous semble bien difficile à exécuter, l’utérus restant en place.

L’emploi de Vécraseur linéaire ou de la ligature extemporanée est ici plus douloureux, plus infidèle et plus dangereux, car on est exposé à . comprendre dans l’anse une portion des parois du vagin, et par conséquent une partie du cul-de-sac péritonéal ou de la vessie : aussi Courty a-t-il imaginé une longue pince spéciale, à branches indépendantes s’articulant successivement, à mors concaves embrassant le col et limitant la partie il retrancher.

D’autres chirurgiens se servent du thermo-cauth'e ou de l’anse galvano- . caustique : dans ce derider cas, les mêmes difficultés que nous venons de signaler pour l’écraseur se présentent dans la pose de l’anse métallique.

2“ Hypertrophie sus-vaginale du col utérin. — La description de ; l’allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, simulant la chute de l’utérus, est presque entièrement due à Huguier (.1/émou'e ciVé); cependant Levret avait déjà reconnu cette alléction, car A. Roux (1)

(1) A. Roux, Mémoire sur un aUongemenl considérable qui survient quelquefois au col (le la matrice, in Journ. de méd., decliir. et de pharm., 1873, t. XL, p. 352

inTERTnOPIlIE DE l’uTÉRUS.

et Dupuy (l),dans leurs mémoires, citent de cet auteur un passage qui ne laisse aucun doute à cet égard, puisqu’il a même appliqué le cathétérisme utérin au diagnostic ditrérentiel de l’hypertrophie du col et de la descente complète de la matrice.

Étiologie. — Hugnier, dans son remarquable mémoire, dit d’une part que les affections décrites jusqu’à lui sous le nom de prolapsus ne seraient que des hypertrophies sus-vaginales, d’autre part que cette élongation n’existe pas à titre de malformation congénitale. — La première de ces propositions est évidemment exagérée, car dans un bon nombre de cas l’abaissement coïncide avec l’allongement hj^pertrophique ou bien môme constitue toute la lésion; quant à la seconde, elle est erronée, Bernutz et Goupil (2) ayani observé des cas où celle affection est congénitale et représente, comme pour l’hypertrophie sous-vaginale, une anomalie de développement de l’utérus.

La multiplicité des accouchements (3), surtout quand ils ont été laborieux, la reprise prématurée des travaux pénibles (blanchisseuses, ouvrières des filatures, etc.), et toutes les causes qui apportent un trouble de nutrition dans l’utérus, ont été invoquées ; mais nous n’avons, sur ce côté de la question, que des données bien vagues.

Caractères anatomiques. — Le col fait, suivant le degré de la lésion, une saillie plus ou moins prononcée hors de la vulve et entre les parois du vagin, dont on distingue les insertions à 1 ou 2 centimètres du sommet constitué par l’orifice du museau de tanche généralement plus large et béant. Le vagin a en quelque sorte disparu et ne présente plus de culs-de-sac.

Ou bien l’allongement reste limité à la partie sus-vaginale, qui est cylindroïde, tantôt conservant son épaisseur et sa largeur normales, tantôt un peu augmentée dans ses dimensions.

Ou bien raffeclion porte en môme temps sur la portion sous-vagi- 4 nale et même sur le corps utérin.

I Le fond de la matrice est le plus ordinairement à son niveau nai turel, tout au plus à 1 ou 2 centimètres au-dessous, comme le dé- 1 montre le toucher rectal ou mieux V krjstérornètre, qui, 'manié avec I prudence, trouve entre l’orifice et le fond de l’organe un intervalle ou i diamètre vertical variant de 9 à 20 centimètres.

La tumeur représente un ovoïde allongé, renflé quand l’utérus fait issue hors de la vulve, répondant au périnée par sa face postérieure, et I embrassant en avant, dans sa courbure, le pubis et la vessie. Son

(1) Dupuy, üe l élongation hypertrophique de la portion vaginale du col de l'utérus

1 in Progrès medical, 1875, n” A"2. ’

(2) Bernutz et Goupil, Clinique médicale des maladies des femmes, t. II, p. 656.

(3) Sur in malades, A seulement n’avaient point eu d’enfants, quelques-unes avaient eu jusqu’à 10 et 11 enfants (Huguier),

volume est quelquefois énorme, atteint celle d’une tôle de foetus (Demarquay), et l’on peut y rencontrer des ulcérations à sa surface. Généralement la consistance du tissu est celle de l’état normal.

Par suite de la traction à laquelle est soumis le vagin, on comprend qu’il puisse se produire de la rectocèle et de la cystocèle; cette der- ' nière est plus fréquente et doit nécessairement déterminer un certain degré d’abaissement utérin (Goupil).

Les signes subjectifs (douleurs, écoulement, menstruation, ténesme vésical et rectal, difficulté des rapports sexuels, stérilité) sont à peu près les mêmes que ceux assignés à l’allongement hypertrophique susvaginal ou au prolapsus utérin. — Tous ces troubles ne sont d’ailleurs “ pas constants, et l’on voit des malades n’ayant aucun souci d’une affection qui ne provoque de symptômes sérieux que si elle se complique {, d’accidents de voisinage, dont on doit bien se garder d’attribuer en propre les phénomènes à l’hypertrophie elle-même (Goupil). '

Le diagnostic de l'allongement hypertrophique sus-vaginal avec le | prolapsus utérin, qui est resté si obscur avant le travail d’Huguier, a été bien exposé par ce chirurgien, et nous ne pouvons faire mieux que de . rapporter dans le tableau suivant les caractères différentiels qu’il : assigne à ces deux genres d’affections ;