TUMEURS DE L'UTÉRUS. — POLYPES

Boivin, Velpeau, llervez de Chégoin, Demarquay, en produisent des observations. — Cette élimination spontanée se fait beaucoup plus au moment de la parturition qu’en dehors de ce travail ; cependant on la rencontre aussi dans ces dernières conditions.— En 1859, Notta (de Lisieux) a donné lecture à la Société de chirurgie (1) d’une observation des plus bizarres (Vexpvlsion spontanée de corps fibreux de V utérus cdincidant avec une rcpullulation très remarquable de polypes muqueux sur le col; et Mac Clintock (2), en examinant dans une leçon les différents modes de guérison des polypes utérins, réunit aussi en faveur de l’élimination spontanée quelques faits épars dans les annales de la science.

Cette expulsion ou élimination spontanée peut s’effectuer de trois manières :

1® Par rupture du pédicule, de contractions utérines analogues

à celles de l’accouchement, et le polype est expulsé au milieu d’un écoulement sanguin plus ou moins abondant. — D’une façon générale, il ne survient aucun accident grave, comme dans l’exemple de Després (3), qui pense avec raison que dans bien des cas de ce genre il vaut mieux attendre que d’intervenir.

2® Par gangrène et morcellement du fibro-myomc (4), dont Funck a cité récemment plusieurs observations analogues à celle que Playfair (5) avait déjà fait connaître. — Ce mode de terminaison peut avoir lieu môme pour des tumeurs de grandes dimensions. — Hybre (6) cite un cas où le fibrome pesait 2^420.

3® Enfin cette élimination peut s’efiectuer par inflammation, par en quelque sorte, des parois d’organes environnants (Lisfranc) (vessie, rectum, paroi abdominale), comme pour les fibroïdes du corps : nous avons déjà indiqué ce point de chirurgie.

Diagnostic. — Le diagnostic n’ofire de difficultés que lorsque le fibro'ide, encore peu volumineux, se trouve renfermé dans l’utérus.

Nous devons appeler ici l’attention sur une variété connue sous le nom i\e. polypes Cl apparitions intermittentes. Lisfranc (7) en a rapporté peut-être le premier fait, et O. Larcher en a fait l’objet d’une étude

(1) Notta, in Bull. Soc. de cliir., séance du 11 mai 1859.

(2) Mac Clintock, in Dublin quarlerlij Journal, 1868, n” 89.

(3j Desprcs, Polijpen fibreux de l’utérus, expulsion spontanée, in Bull, de la Soc. anal., séance de décembre 1874.

(-i) Eunck, Sur l’éliminulion spontanée des fibro-mijomes de l’utérus, Société de médecine de Vienne, séance du 17 mais 1882.

(5) Playfair, Corps fibreux intra-utérin volumineux, guérison par mortification de la tumeur, in Obstétrical Journal, juin 1874, et in Annales de gynécologie, t. Il, septembre

(6) Hybre, Expulsion spontanée d'un gros fibrome, in Annales de gynécologie. l'<^ semestre février 1874, p. 153.

(7) Lisfranc, Cliniipie cliir. de la Pitié, l. 111, p. 100; 1843.

très intéressante (1), ainsi que Demarquay et Saint- Vel (2). Si les

polypes fibreux intra-utérins font généralement leur apparition à l’extérieur, soit brusquement, soit d’une façon lente et graduelle, puis restent au dehors à demeure, il en est d’autres qui, une fois constatés, peuvent, quelques jours après, échapper à un nouvel examen; ils sont rentrés et le col s’est refermé sur eux. — On comprend à quelle erreur de diagnostic ce singulier phénomène peut donner lieu. — Huguier a surtout considéré cette périodicité comme liée à celle des menstrues, mais Aran et d’autres observateurs ont observé cette particularité en

Fig. 81. — Polype de l’utérus inclus dans le col.

dehors de l’époque cataméniale. Au point de vue du diagnostic, cette notion doit donc rendre très-réservé le médecin qui, ayant constaté une fois le néoplasme, ne le retrouve plus quelque temps après et a tendance à croire qu’il a disparu au dehors des voies génitales. Au point de vue thérapeutique, si le polype est facile à saisir, la présence des règles en ’ÇdLve.W ne paraît pas constituer un chef de contre-indication.

Quoi qu’il en soit, lorsque le polype se présente l’orifice du col, on ne saurait conserver aucun doute sur sa nature ; la marche de la maladie, la forme de la tumeur, la feront distinguer d’un cancer utérin ou d’une invei^sion utérine. — En cas de doute entre un renversement partiel del’utérus et un polype fibreux de la matrice, Guéniot(3) a conseillé l’acupuncture, pour établir le diagnostic, à l’aide d’une épingle

insectes solidement fixée à l’extrémité d’une pince et enfoncée dans la masse. — Insensibilité absolue et densité de la tumeur, si l’on a af-

(1) 0. Larcher, Conlrihulion à l’élude des ■polypes fibreux inlra-ulérim d apparitions intermittentes, in Arch. gén. de méd., janv. 1867, ]). 3'J et 193.

(“2) Demarquay et 0. Saint-Yel, loc cit. et in Ann. de gynéc., avril 1875, p. 246. i3) (’.ucniot, De l’acupuncture considérée comme moyen de diagnostic di/férentiet entre certains jmlypes fibreux de la matrice et le renversement partiel de cet organe, in Arch. gén. de méd., avril 1868, p. 385.

TüMEUIlS DE l’utérus. — POLYPES.

taire à im fibrome; sensibilité et pénétration facile de l’épingle, s’il i-xisle une inversion. Par malheur, ces deux lésions peuvent exister d’une façon simultanée.

Pronostic. — Les polypes mous sont cause d’hémorrhagies incessantes, et s’ils sont très petits, méconnus, ils peuvent donner lieu à des accidents. Les polypes fibreux très volumineux, insérés profondément, sont sérieux, car ils ne sont justiciables que d’une intervention qui ji’est pas sans gravité ; de plus, une seule opération n’est pas toujours suffisante, — non pas qu’il y ait récidive dans le sens strict du mot, — mais on sait que ces tumeurs sont souvent multiples. D’autre part, lorsqu’on excise le pédicule, est- on bien sûr d’avoir enlevé toute la tumeur? En effet, la constriction exercée par le col peut rétrécir la tumeur au point que l’on croit avoir tout enlevé, alors qu’une portion de la masse fibreuse reste encore dans la cavité utérine. 11 ne faut pas toutefois exagérer la gravité qu’il y a à laisser une petite portion du pédicule ou même de tumeur, car on sait maintenant qu’une atrophie de ce segment abandonné sur place suit généralement l’opération.

Traitement. — La nature du polype doit être prise en sérieuse considération avant de décider quel procédé on choisira (1).

a. Polypes mous. — C’est la torsion et V am'achement suivi de cautélisation du point d’implantation qui sont les deux procédés mis le plus souvent en usage. Dans certains cas, au lieu d’employer Vexision simple, qui peut être cause d’hémorrhagie, il est bon de choisir la ligature faite soit avec un fil de soie ou un fil élastique, soitavec un petit serrenœud plutôt qu’avec l’écraseur. — Pour tes polypes vasculaires de petit volume, situés dans la cavité, le raclage à Taide de la curette de Uécamier a été conseillé.

b. Polypes fibreux. — Règle générale, il faut toujours intervenir pour les polypes extra-utérins, h moins decontre-indications d’âge, de ménopause et d’absence complète d’accidents. — Pour les P. intra-utérins., s’ils ne donnent pas lieu à des phénomènes sérieux, hémorrhagies répétées, leucorrhée abondante, douleurs expulsives internes, etc., on a l’habitude d’attendre qu’ils aient franchi le col, et pendant cette expectation on ne négligera pas l’emploi des préparations d’ergot (2) : cependant Guéniot (3), dans ces derniers temps, a préconisé Vintervent ion hôiiue, même, en dehors d’accidents sérieux. Nous croyons qu’à moins d’indications à intervenir promptement, il vaut mieux attendre.

(f) Guéniot, Méthodes opératoires applicables à l’ablation des polypes de l’utérus. — Procédé d’extraction à l’aide du serre-nœud. Mémoire lu à l’Acad. de médec., in Annales de gynécologie, novembre 1881, t. XV, jx 331 et suiv. (avec réflexions du professeur Pajot).

(•2; Duclos, Ue l’utilité du seigle ergoté dans l’expulsion des polypes utérins, in liull. ttiérap. et Ab. médic., p. 307; 1863.

(3) Guéniot, üulletins de la Soc. de chirurgie, 1875, t. 1.

80s AlFICCTIONS lUÎS ORGANES GÉNITAUX UE LA FEMME.

Au point de vue thérapeutique, il y a une ditrérence très grande à établir entre les polypes pédicidéset les polypes sessiles (pour arriver à bien distinguer ces cas, il laut que le col soit dilaté), et entre un polypc descendu tout entier dans le vagin et ceux qui ne font (jue peu de saillie au-dessous du col. — Toutes ces questions cliniques doivent être étudiées avec le plus grand soin avant de faire choix d’une méthode thérapeutique : elles ont été exposées, ainsi que les difficultés de diagnostic, dans la thèse de IJrault (l).

Un grand nombre de procédés opératoires ont été conseillés : la cautérisation, le broiement, V arrachement du pédicule, sont aujourd’hui abandonnés; — la torsion a été appliquée assez souvent avec succès dans les cas de pédicule assez grêle; mais quand ce dernier est court et gros, il est à craindre qu’on ne déchireetqii’on n’arrache une portion de tissu utérin. Quand on emploie ce procédé, il faut que la tumeur cède presque sans effort : si l’on est obligé d’employer une grande force, il vaut mieux l’abandonner et avoir recours à l’une des trois méthodes par excellence: \s. ligature, Vécrasement linéaire o\xV excision.

La ligature lente, telle qu’elle était pratiquée autrefois, a des inconvénients, car elle est douloureuse et force, si l’on fait usage d’un serrenœud {double canule de Levret, canule porte- (il de Desault, canule de Gooch), à laisser dans le vagin, et quelquefois dans le col utérin, un instrument toujours gênant. De plus, la tumeur se flétrit et tombe en gangrène ; de là une odeur fétide qui n’est pas sans inconvénient pour la malade.

Aujourd’hui ce procédé a été perfectionné et bien simplifié, grâce à la méthode par ligature extemporanée (section du pédicule en quelques minutes): elle est pratiquée à l’aide du serre-nœud de Maisonneuve, de Cintrât, de Braxton Hicks, ou bien de la chaîne de l'écraseur droit ou courbe de Chassaignac, ou mieux de celle modifiée par Despretz (de Saint- Quentin), ou bien encore de l’écraseur intra-utérin de Marion Sims ou de récrascur d’Atthill, qui n’est qu’une modification de la canule de Gooch.

On se sert, soit du fil de fer, soit du fil d’acier, fil de fer analogue à celui dont on fait les cordes de piano; nous avons plusieurs fois employé avec avantage le gros fil de laiton dont se servent les serruriers pour poser les sonnettes dans les appartements : il est très malléable et n’a pas l’inconvénient de se briser par la torsion comme le fil de fer simple.

La chaîne de l’écraseur offrant quelquefois assez de difficultés pour placer l’anse autour du pétlicule, le serre-nœud lui est dans bien des

(1) Brault, Difficultés du diagnostic et dangers de l'intervention chirurgicale dans les cas de polypes latents de l'utérus, tlièsc inaug. Paris, t880, n“ 183.

TUAIEURS DE d’uTÉRUS. — POLYPES.

cas préfépablc. 11 faut autant que possible opérer l’utérus étant laissé en place et éviter de l’abaisser après avoir saisi le polype avec des pinces de Museux. Chaque cas, du reste, présente des indications particulières.

D. Belli a pratiqué la ligature élastique h. l’aide de deux sondes de femme, à chacune des extrémités desquelles était fixé un bout de 5 centimètres de tube à drainage de la grosseur de ces sondes : le fibrome se détacha le cinquième jour.

On peut également, si le polype est bien pédiculé, aller le lier au fond ou sur une des parois utérines à l’aide d’une cordelette portée dans la cavité au moyen d’une double canule ; laissant l’une des canules en place, on fait accomplir à l’autre un cercle complet, de façon à circonscrire le pédicule avec la corde ; on passe les deux bouts dans un serre-nœud, et l’on exerce chaque jour une coustriction de plus en plus considérable.

On s’est servi du forceps pour extraire un polype fort volumineux, l’amener en dehors de la cavité vaginale, afin de sectionner son pédicule à la sortie de la vulve avec l’écraseur linéaire (Monteils, de Mende) (1).

Dans tous les faits de cette nature (volume considérable du polype) et quand le fibrome est profondément implanté, par une base assez large, sur un des points du fond de l’utérus, le chirurgien doit agir avec beaucoup de circonspection. La chaîne de l’écraseur, dans ce cas, ne se manie qu’avec difficulté, et si l’on exerce des traclions un peu fortes sur le polype à l’aide de la pince de Museux, il y aura tendance au renversement de l’utérus, et la chaîne alors pourrait intéresser le fond de l’organe et déterminer l’ouverture de la grande séreuse, abdominale : c’est l’accident qui est arrivé à l’un de nos chirurgiens les plus prudents ; il en a donné à la Société de chirurgie (â) une relation qui lui fait le plus grand honneur et qui doit nous mettre en garde contre l’emploi de l’écraseur en pareille circonstance : j’avais assisté (Lariboisière) à cette malheureuse opération. — C’est dans ces exemples que le morcellement de la masse ou sa section en tranches, pour atteindre son point d’implantation, otfre plus de sécurité au point de vue du résultat opératoire; laisserait-on même un fragment de la tumeur, le fait aurait peu d’importance et la guérison certainement n’en serait pas entravée. — On pourra consulter à cet égard la thèse de Bronkillo (3).

(1) Monteils) in Bull. Soc. chii'., rapp. de Després, 25 nov. 1874.

(2) ïillaux, Des corps fibreux (libroïdes) de l'utérus, in Bull. Soc. du chir., séance du 2 décembre 187-i.

(3) Bronkillo, Be l’exlirpalion parlielle des polypes utérins volumineux à large nédicule, thèse, l'aris, 1881, n° 397.

Boissai’ie (I) a publié un travail intéressant sur les excisions partielles des fibroïdes intra-utérins sessiles à base large, qu’il considère h juste titre comme un moyen thérapeutique faisant bien moins courir de danger à la malade.

L. Labbé (2) rejette d’une façon peut-être trop absolue l’écraseur; Verneuils’en montre au contraire trop partisan, Ix notre avis.

Guéniot (3), qui n’accepte pas, comme Hervezde Cbégoin, une trop longue expectation pour les fibromes opérables, croit qu’il y a avantage, pourvu que le col le permette, à aller les chercher dans la cavité du corps et indique un procédé consistant: I® dans la suppression de l’abaissement préalable, soit de la tumeur, soit de la matrice; 2“ dans l’application, sur l’extrémité adhérente du polype, d’une anse ?nétalliçue solide que l’on porte à l’aide du constricteur de Maisonneuve jusque dans la matrice, en suivant, à cet effet, le mode d’introduction des branches du forceps dans la cavité de cet organe.

L’excision est une méthode très simple, très rapide, mais exposet-elle à des hémorrhagies? Les vaisseaux renfermés dans le pédicule sont généralement très grêles, aussi croyons-nous les hémorrhagies rares; cependant on en a observé plusieurs exemples (Velpeau): deux fois Dupuytrenfut obligé de recourir au tamponnement. — Cette excision ou sec^fon rfw se pratique, après avoir saisi la tumeur

avec une pince de Museux, à l’aide d’un long bistouri droit ou courbe, ou de ciseaux courbes et longs ou de polypotomes (Simpson, Sims, Avelind).

L’emploi de la section du pédicule à l’aide de ciseaux, lorsque celuici est de moyenne dimension et facilement accessible, est un excellent moyen que nous avons mis très souvent en usage, et qui ne donne pas lieu de craindre, comme certains chirurgiens l’ont répété, des hémorrhagies, considérables; car c’est surtout par la surface que vil le fibrome elle pédicule lui-même n’est que peu vasculaire. — Gosselin recommande cette méthode qui lui a fourni de bons résultats.

Richet (4), en vue d’éviter l’écoulement sanguin, a fait construire une pince-écraseur pour opérer les polypes utérins ; et A. Bardeaux (5), dans les cas où les hémorrhagies sont à craindre, emploie l’anüe galvuno-caustique {hnllei'le zinc-fer). L- Labbé préconise également cette méthode depuis plusieurs années.

(1) Boissarie, Ann. de gynécol., sept. 1876, p. 168.

(2) L. Labbé, Yenieuil, etc., Discuss. Acad, de méd., 25 oct. 1881, et Union méd., 27 oct. 1881.

(3) Guéniot, Sur une simplificalion opératoire applicable à l’ablalion de certains polypes de l’utérus, in JJull. et Mém. de la Soc. dechir., t. I, n° 1, 1875.

(4) Bichet, in Bull, de la Soc. de chir., 2“ série, t. Y, p. 169.

(5) A. Bardeaux, in Ann. de yynéc., août 1875, p. 155.

TUMEURS DE L’UTÉRUS. — CANCER. o'I I

Nous pensons donc qu’en résumé, l’excision, la ligature extemporanée, l’écrasement linéaire, ou l’anse galvano-causlique, sont les méthodes auxquelles on devra avoir recours en faisant son choix suivant les indications.

Aussitôt après l’opération, la malade sera surveillée avec soin, elle chirurgien se tiendra prêt à combattre les accidents inllammaloires f|ui peuvent survenir.