Brise-i)ierre de Thompson

Uréthral. Largeur du bec, 5 millimètres ; longueur, 8 millimètres. Largeur de la canule, 4 millimètres.

•H* AFFECTIONS DE l’aPPAIIEIL URINAIHE.

D’enfant. — Largeur du bec, ü millimètres; longueur, 18 millimètres. Largeur de la canule, 5 millimètres.

Dans l’espérance de donner plus de puissance au brise-pierre, Charrière a augmenté les dentelures et les fenêtres (lig. 15); M. Reliquet a ajouté, dans l’intérieur de la fenêtre, des dents qui s’enchevêtrent avec celles de la branche mâle et ne laissent passer que des fragments de

Fig. 15. — Brise-pierre Charrière.

petites dimensions (flg. 16). Malheureusement en augmentant la force des mors, on n’augmente pas la force dont peut disposer l’opérateur

Fig. 16. — Brise-pierre Reliquet.

lorsqu’il n’emploie que la pression obtenue avec la main, et ces puissants brise-pierres n’ont véritablement de raison d’être que lorsqu’on recourt à la percussion pour briser le calcul.

Pour terminer ce que nous avons â dire sur les différentes dispositions données au bec du lithotriteur, nous citerons le lithotriteur à cuillers d’Heurteloup dont les mors, creux, lorsque l’instrument est fermé, sont destinés à contenir une quantité de pierres proportionnelle à leur grandeur. Cet instrument est employé avec avantage chez les sujets dont la vessie se vide difficilement; car il permet à chaque prise de la pierre de pouvoir en extraire une certaine quantité.

De l'opération. — Choix des insh'uments. — Un point essentiel pour mener la lithotritie à bonne fin est d’avoir sons la main les instruments nécessaires pour remplir les indications qui se présentent pendant l’opération.

11 faut avoir, suivant les renseignements que l’exploration a donnés, le brise-pierre que l’on croit nécessaire pour fragmenter la pierre, plus un second brise-pierre de plus petit volume pour permettre de rechercher et de hroyer facilement les morceaux.

Il faut avoir, en outre, une sonde en caoutchouc du n“ 20 et une bonne seringue à anneaux.

Préparation du malade. — Il est toujours prudent de préparer son malade avant de procéder à la lithotritie. Il faut, avant toute chose, avoir un canal de Turèthre en bon état; s’il existait un rétrécissement, ne rien tenter avant d’avoir rendu au canal un calibre normal assurant la sortie des fragments; si le méat urinaire était trop étroit, il faudrait l’élargir par une petite incision afin de ne jamais être embarrassé pour passer un instrument.

Il est indispensable d’habituer, pendant plusieurs jours, le canal au passage du lithotrileur, par l’introduction journalière de bougies qui émousseront la sensibilité et éviteront les spasmes.

Le matin du jour où l’on doit pratiquer une séance de lithotritie, il est prudent de faire prendre au malade un lavement d’eau simple pour vider le rectum, et nous regardons comme très utile l’administration d’une dose de sulfate de quinine, GO centigrammes. Ségalas n’y manquait jamais et nous ne pouvons qu’appuyer cette pratique quj nous a rendu de grands services.

Positions du malade et du chirurgien. — Le malade est étendu sur un lit assez élevé pour ne pas forcer le chirurgien à se baisser, et pas assez large pour que l’on soit obligé d’étendre trop les bras.

On place, sous le siège du malade, un coussin un peu dur qui a pour but d’élever le bas-fond de la vessie et de mettre tout le tronc du malade dans une position horizontale; la tête modérément soulevée, les jambes et les cuisses sont légèrement fléchies et les talons sont presque au contact.

g Lette situation est bonne parce qu’elle ne fatigue pas le malade, et permet d abaisser lacilement le pavillon des instruments, de plus elle éloigne aussi le calcul de l’extrémité vésicale de l’urèthre.

Le chirurgien se place à la droite du malade ayant facilement à sa portée les instruments dont il va se servir.

Manuel opératoire. — Avant de faire pénétrer le brise-pierre, il faut être sûr que la vessie contient une quantité de liquide distendant ses parois.

Au moyen de la sonde molle, on commence par vider la vessie,

NÉLATON. — l'ATH. CUIR. vi 7

98 AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE.

puis on pousse, avec la seringue à anneaux, une injection d’eau tiède. Ce temps, qui doit toujours être exécuté par le chirurgien lui-mèrae, est délicat; il faut pousser le piston lentement pour ne pas provoquer de contractions vésicales : dès que la main éprouve une certaine résistance ou lorsque le malade exprime le besoin d’uriner, il faut s’arrêter.

Après avoir graissé (1) l’instrument dans toute sa longueur, on l’introduit de la façon suivante ;

Le chirurgien, de la main gauche, saisit la verge et il fait bâiller les lèvres du méat, puis attirant la verge en avant et un peu vers lui, il introduit le brise-pierre en le poussant jusqu’à la partie coudée du canal de l’urèthre; arrivé dans la portion membraneuse, le chirurgien ne doit pas abaisser brusquement le pavillon du brise-pierre, mais appuyant légèrement sur le cathéter, il déprime la paroi postérieure du canal avec le talon du brise-pierre et, à mesure que l’instrument chemine dans le canal, le chirurgien augmente l’abaissement. Aussitôt que le bec de la petite branche a pénétré dans la vessie, le cathéter complète seul, par son propre poids, son mouvement de bascule. Cette introduction des instruments de lithotritie est assez délicate et doit être effectuée sans un mouvement brusque et sans effort ; il faut pour ainsi dire que l’instrument pénètre par son poids et le chirurgien ne doit que le soutenir.

Lorsque le lithotriteur est dans la vessie, le chirurgien le dirige lentement et doucement vers la paroi postérieure de la vessie, en ayant soin de constater s’il reconnaît la pierre. Arrivé à la paroi postérieure, on maintient avec la main gauche la branche femelle et on ouvre l’instrument, en tirant la branche mâle avec la main droite, dans une étendue de 4 centimètres.

Quelquefois la pierre tombe d’elle-même entre les branches du brise-pierre et on n’a qu’à les rapprocher pour la saisir; souvent il faut faire exécuter de petits mouvements de droite à gauche pour saisir la pierre, et quelquefois il est nécessaire de faire une rotation d*un quart de cercle.

Si le calcul est situé sur les parties latérales de la vessie, en faisant incliner le malade vers l’opérateur et tournant l’instrument dans cette direction, on ira saisir la pierre. >

Si le calcul se trouve dans une dépression du bas-fond de la vessie, elle ne peut pas être rencontrée par le lithotriteur dans les différentes manœuvres que nous venons d’indiquer, il faut alors faire exécuterai!

(1) M. A. Després a conseillé île pratiquer dans rurcthre, une injection d’enviroil 60 grammes d’huile, pour éviter le frottement des instruments dans rurèthre et le col de la vessie. — Lorsqu’on graisse seulement les instruments, le cor|)s gras est essuyé par la portion antérieure de rurèthre, tandis que par cette injection riiuilc qui tend é ressoi'tir, graisse toujours l’inslriimenl.

bec de rinstmment un demi-cercle complet, on appuie la branche mAle contre le col de la vessie et ouvrant le brise-pierre en portant en arrière la branche femelle, on saisit la pierre d’arrière en avant. Ce mouvement est difficile et toujours douloureux (Üolbeau) et il doit être exécuté avec beaucoup de prudence.

Ces indications que nous venons de donner permettront de rencontrer la pierre, mais il faut souvent quelque précaution pour la bien saisir dans le brise-pierre, car il arrive, si on n’y tait pas attention, que la pierre fuit devant la rencontre des deux branches et que 1 on ne saisit rien.

Il faut rapprocher lentement les deux mors, et si on reconnaît que les branches frottent sur la pierre sans être arrêtées, il faut rouvrir le brise-pierre et chercher à saisir la concrétion plus solidement, en inclinant légèrement le lilholriteur.

Lorsque la pierre est maintenue, il faut ramener le brise-pierre au milieu de la vessie; cette manœuvre a pour but de s^assurer que l’on n’a pas saisi les parois vésicales.

La pierre saisie, on fait marcher la vis et on écrase le calcul. En général le calcul, à moins d’être très friable, éclate et l’instrument se trouvant libre, on peut alors faire tourner la vis sans difficulté. Quelquefois le calcul présente une telle dureté qu’on est obligé de recourir à la percussion, procédé sur lequel nous reviendrons plus loin avec quelques détails.

Le broiement de la pierre doit être fait avec une grande prudence et on ne doit déployer une certaine force que lorsqu’on a déjà éprouvé une résistance assez notable pour être assuré que la pierre est bien saisie, car il peut arriver, si le calcul n’a été pris que par une de ses extrémités, qu’il s’échappe et, les deux branches se rapprochant brusquement, le brise-pierre va porter contre les parois de la vessie qui peut être lésée dans cette fausse manœuvre.

Avant de retirer le brise-pierre, il faut s’assurer que les mors ne sont pas écartés par des détritus, ce que l’on peut constater déjà par la rentrée complète de la branche interne dans l’externe ; mais pour qu’il n’y ait pas d’erreur, il faut desserrer la vis et lui faire exécuter plusieurs fois des mouvements de va-et-vient.

On relire ensuite le brise-pierre lentement, puis on introduit la sonde pour évacuer le contenu de la vessie; on injecte environ une demiseringue d’eau que l’on fait encore sortir, puis on réinjecte la môme quantité d’eau qu’on laisse dans la vessie. Ce lavage vésical a pour résultat de faire sortir une assez grande quantité de petits fragments.

L’opéré doit rester au lit avec des cataplasmes émollients sur le ventre; on lui fait prendre une infusion un peu chaude et, quelques heures plus tard, une tasse de bouillon.

100 AFFKCTIONS DE L’APPAUEIL DRINAIRE.

On a conseillé de faire prendre un bain peu d’inslanls après Topération, mais nous croyons que ce bain est plutôt nuisible et nous pensons qu’il faut le remettre au lendemain.

Doit-on laisser au malade le soin d’expulser les fragments avec Turinc? M. Ileurtelonp recommandait déjà en 1847 de laisser le malade couché pour uriner, afin que la poussière grossière fût seule entraînée avec l’urine, et que les graviers volumineux restassent dans le bas-fond. M. Philippsva encore plus loin; il établit comme précepte important et invariable que tout malade litliotritié doit être considéré comme atteint de rétention complète et sondé toutes les fois que le besoin d’uriner l’exige. Nous y reviendrons un peu plus loin.

Lithotritie par percussion, — Ainsi que nous l’avons dit plus haut, les calculs présentent quelquefois une telle résistance qu’on est obligé, pour parvenir à les briser, de recourir à la percussion, procédé qui était celui que le véritable inventeur de la lithotritie, le baron ileurteloup, avait proposé.

Mais pour parvenir à obtenir, au moyen de la percussion, une véritable puissance, Heurteloup avait de suite compris qu’il était indispensable de donner au lithotriteur un point d’appui assez solide pour éviter qu’à chaque coup de marteau, le talon du lithotriteur n’allàt frapper la vessie. Pour résoudre ce problème, il inventa son lit rectangle dont nous donnons ici le dessin exact. Entre les jambes de l’opéré, qui est presque dans la position horizontale, se trouve fixé au lit un étau A dans lequel glisse une pièce d’acier surmontée d’une mortaise. Lorsque le brise-pierre est chargé, on élève cette pièce d’acier jusqu’au niveau du lithotriteur dont l’extrémité renüée vient se placer dans la mortaise ; au moyen de vis très puissantes, la pièce d’acier est maintenue dans l’étau et le brise-pierre dans la mortaise ; puis on introduit dans l’étau, en avant de la pièce d’acier, un coin qui rend impossible tout mouvement de bascule que pourrait effectuer la pièce d’acier lorsqu’on va frapper sur le lithotriteur.

Ce point fixe est certainement une des plus ingénieuses combinaisons pour obtenir une immobilité absolue et une telle résistance que l’on peut, avec cet appareil, fragmenter les pierres les plus résistantes sans que le talon du lithotriteur soit le siège du moindre mouvement, comme on peut le constater en y plaçant la main. Pour éviter que le malade soit obligé de se remuer, un levier très facile à manier D permet d’amener le siège de l’opéré et le lithotriteur dans le plan du point fixe.

Ainsi qu’on a pu le voir, la recherche des calculs dans la vessie n’est pas toujours très facile et certaines manœuvres sont même assez douloureuses, aussi le lit du baron Heurteloup avait-il été combiné pour rendre beaucoup plus simple ce temps de l’opération. Ce lit est mobile

sur un axe situé au-dessous du siège et permet d’êlrc incliné ainsi que le représente la figure 18.

L’opéré est maintenu au moyen d’une courroie G qui passe sur ses

Fig. 17. — Lit rectangle du baron lleiirteloup.

épaules et va s’attacher sur les parties latérales du lit ; on peut donc le faire basculer sans qu’il en ait conscience et par conséquent faire déplacer les pierres qui peuvent être situées dans un bas-fond de la vessie pour les diriger vers son sommet.

Une fois le lithotriteur introduit dans la vessie, on le porte directement vers la paroi postérieure que l’on déprime légèrement ; on ouvre le brise-pierre et, faisant basculer le malade avec lenteur, la pierre vient tomber entre les mors de l’instrument.

Le seul reproche qui puisse être adressé à ce lit rectangle est la difficulté de se le procurer, cela est vrai ; mais c’est un inconvénient facile à éviter lorsqu’on voit ce qui se passe pour l’arsenal indispensable dans les ovariotomies; le lit rectangle du baron Heurteloup donne à la lithotritie une précision, une sûreté, une puissance et une immunité qu’on ne peut obtenir avec les instruments manœuvrés à la

AIFKCTIONS DE i/aI'PAREIL UlUNAIHE.

main. Nous avons vu souvent l’emploi de ce lit, î'i l’iiôpilal du Midi, dans le service du docteur Ilorloloup, et nous pouvons affirmer que sa manœuvre est assez simple pour ôtre acceptée par tous les chirurgiens qui voudront l’étudier.

Amussat a cherché à remplacer le point fixe du lit rectangle

Fig. 18. — Lit rcctangio étant incliné pour faire tomber la pierre clans les mors du brise-pierre.

d’Heurteloup par un étau à main qu’il faisait tenir par son aide, mais il est facile de remarquer qu’il n’est pas possible de frapper avec quelque force sur le lilhotriteur, car la main ne peut pas résister à un choc môme faible, et on peut craindre de porter le talon de l’instrument contre les parois de la vessie.

Le Iloy (d’Ktiolles) avait eberebé à obtenir la percussion par un marteau mis en mouvement par un ressort à. boudin (fig. 19). Cet instrument est presque abandonné.

M. Reliquet a fait construire un nouveau lit qui permet d’imprimer au bassin des malades des mouvements latéraux et avec lequel on peut adapter un point fixe qui se rapproche un peu de celui d’ilcurleloup.

Des séances de lithotritie. — Quelque soit le procédé que l’on ait employé pour briser le calcul, on ne doit pas faire des séances trop longues. La première séance principalement doit toujours être très courte, car, ainsi (]ue l’a fait remarquer Dolbeau, on ne ])cul jamais

savoir comment se comportera le malade, et il est préférable d’agir avec trop de prudence. On pourra, pour les séances suivantes, augmenter leur durée si le malade a montré une bonne tolérance.

Fie. 19. — Marteau brise-pierre de Le Roy (d’Étiolles).

Lorsqu’il n’y a pas eu d’accidents, les séances doivent être espacées de six à sept jours, sous peine de provoquer des phénomènes inflammatoires.

Sortie des fragments. — Nous avons dit qu’après les séances de lithotritie il fallait avoir soin de ne faire uriner le malade que dans la position horizontale pour éviter l’engagement des gros fragments. Mais doit-on, ainsi que nous avons vu que Philips le préconisait, sonder le

104 AFFECTIONS DE l’aVPAIIEIL UniNAll\E.

malade chaque fois qu’il a besoin d’uriiier. Nous croyons que là encore

il faut se laisser guider par l’opéré; certains malades, après chaque

Fiü. 20. — Aspirateur de Nùlalon.

séance, rendent sans la moindre difficulté une grande quantité de fragments, d’antres au contraire, lorsqu’ils veulent uriner debout, sont pris de douleurs, et il est alors préférable de les laisser dans la

position horizontale pour ne permettre la sortie que des petits détritus, ainsi que le conseillait lleurteloup.

Pour faciliter la sortie des fragments on a inventé des sondes évacuatrices ; nous donnons ici le dessin (tig. l2l) de celle que Voillemiera préconisée.

On a môme cherché un moyen d’as pi râleurs h activer la sortie des graviers et, un des premiers, nous avons fait construire cet aspirateur qui fonctionne avec une boule en caoutchouc (üg. 20). Depuis, de nombreuses modificalions y ont été apportées, mais nous pouvons dire que, sauf (pielques cas exceptionnels que nous étudierons dans les complications, les aspirateurs sont inutiles dans la pratique de la lithotritie régulière.

Accidents de la lithotritie. — A la suite d’une lithotritie exécutée avec la plus grande prudence, on peut voir survenir différents accidents qu’il est utile de connaître.

A. Fièvi'e. — Sans grande signification, lorsqu’elle survient dans les quelques heures qui suivent l’opération, il n’en est plus de même si elle apparait après douze heures et surtout si elle débute par un violent frisson ou si elle présente un .symptôme prédominant qui rappelle les formes pernicieuses. Quelle que soit l’explication que l’on cherche à donner à cet accident, la fièvre indique un empoisonnement général qu’il faut combattre énergiquement par le sulfate de quinine à haute dose, par des purgations et par des boissons chaudes et par des rémissions sanguines (ventouses scarifiées particulièrement), si les reins, en devenant douloureux, semblent être touchés.

Si les accidents fébriles peuvent s’expliquer par une cystite développée, soit par les manœuvres de lithotritie, soit par la présence des fragments, il faudrait renoncer à poursuivre la destruction de la pierre parle broiement, et ne pas hésiter à recourir à la taille qui serait le seul moyen capable de sauver le malade.

B. Écoulement de sang. — Accident rare, mais qui, s’il est abondant, doit faire craindre la présence d’une altération sérieuse de la vessie. 11 faut la combattre par des injections froides, par des applications froides sur la vessie et redoubler de prudence dans les séances suivantes.

C. Arrêt de fragments dans l’urèthre. — Lf-s fragments d’un certain volume peuvents’arrôter dans trois endroits différents : dans la prostate derrière le bulbe ou dans la fosse naviculaire. L’arrêt dans la prostate s’accompagne de douleurs violentes au col de la vessie, besoins incessants d uriner que le malade ne peut satisfaire. En introduisant une bougie molle de 7 à 8 millimètres, on pourra repousser le gravier dans la vessie, mais si ce procédé ne réussit pas, il faut, laissant la sonde dans la prostate, pousser une injection avec une certaine force.

Lorsque le gravier est arrêté au bulbe, il n’est pas rare de voir, outre la douleur, une rétention complète d’urine. Le passage du doigt à la racine de la verge derrière les bourses permet souvent de porter un diagnostic qu une exploration méthodique avec la sonde confirmera. 11 est presque impossible dans ce cas de repousser le calcul dans la

106 AFFIÎCTIONS DE L'APPAKEIL [IRINAIRE.

vessie, il faut donc le. broyer ou l’extraire. Le broiement se fait avec un brise-pierre uréthral ou avec des pinces spéciales dans lesquelles les mors peuvent s’écarter sans que la tige se développe.

Dans la fosse naviculaire la]manœuvre est excessivement simple: soit en introduisant, derrière le calcul, une sonde cannelée avec laquelle on le pousse en avant, soit en le saisissant avec une pince à pansement qui permet de le briser si son volume est trop considérable pour passer par le méat.

Complications de la lithotritic. — Elles peuvent tenir à un rôlrécissehient du canal de Turèthre ou à une altération de la vessie.

A. Rétrécissement de l’urèthre. — Ainsi que nous l’avons déjà dit, un point capital pour mener à bonne fin une litliotritie, c’est d’avoir un canal dont le calibre permette le passage des instruments et surtout la sortie facile des fragments. Il faut do^c avant toute chose élargir le méat urinaire s’il présente une certaine étroitesse que l’on rencontre fréquemment et guérir les rétrécissements s’il y en a.

Le débridement du méat urinaire est très simple, on peut l’exécuter soit avec un lithotome, soit avec un bistouri pour le débridement des hernies. Nous préférons débrider l’angle supérieur du méat parce que la cavité du méat est plutôt formée dans la paroi supérieure et parce qu’on est sûr d’éviter la lésion des veines si abondantes au niveau du frein.

La dilatation des rétrécissements doit toujours être essayée, mais si elle se fait lentement et avec difficulté, il ne faut pas hésiter à recourir à l’uréthrotomie interne que l’on complétera par la dilatation avec les cathéters Béniquet.

Si le' rétrécissement s’accompagnait de fistules périnéales, nous pensons qu’il ne faut pas essayer, comrne cela a été proposé, de pratiquer la lithotritie par les fistules, mais il serait préférable de recourir soit à la taille, soit à la lithotritie périnéale.

B. Altérations de la vessie. — Sous l’influence de la présence de la pierre, la vessie est souvent le siège d’un catarrhe muco-purulent qui, s’il ne s’accompagne pas de douleurs vives, n’est pas une contre-indication de la lithotritie, mais elle peut être le siège d’altérations plus sérieuses dont il estimportantde connaître les conséquences lorsqu’on veut pratiquer la lithotritie. L’étroitesse de la vessie avec hypertrophie de ses parois est une des plus mauvaises dispositions pour pratiquer la lithotritie; il faut essayer par des injections faites régulièrement de rendre à la vessie une capacité suffisante pour permettre la manœuvre des instruments. Cette dilatation s’obtient quelquefois très difficilement parce que la vessie, devenue très irritable, se contracte de suite et ne permet pas de conserver une petite quantité d’eau. 11 faut alors recourir à l’emploi des opiacés, soit en injections vésicales, soit en lavements, mais souvent sans résultat ; certains chirurgiens ont con-

seillé de pratiquer alors la lilhotrilie a sec, mais nous croyons qu’on ne doit s’y décider que si la pierre e.st d’un très petit volume permettant de la briser en une courte séance.

La paralysie complète de la vessie exige quelques précautions, mais n’est pas du tout une contre-indication de la lithotritie ; car il suffit de ne commencer le broiement que lorsque la vessie est assez remplie pour être sûr que ses parois ne retomberont pas dans les mors de l’instrument. De plus, lorsque le broiement est terminé, il faut avoir soin trois fois par jour de pratiquer le cathétérisme avec une grosse sonde et de laver avec soin la vessie, de préférence au séjour d’une sonde à demeure que nous considérons comme une cause d’intlammalion. C’est dans cette circonstance que les sondes évacualrices et les aspirateurs peuvent rendre des services.

Quant aux altérations de la vessie telles que tumeurs, poches accidentelles, il est difficile de poser les règles absolues pour ces cas; il faut opérer avec une grande prudence, être bien sûr que la pierre seule est saisie, mais, dans ces cas difficiles, ce sont l’habileté et la délicatesse du chirurgien qui permettront de mener h bonne fin l’opération.

De l'emploi du chloroforme dam la lithotritie. — • Lorsque le malade a été bien préparé par l’usage méthodique du cathétérisme avant l’opération, lorsque les manœuvres opératoires sont faites avec prudence, la lithotritie est une opération peu douloureuse, aussi n’est-on pas obligé de recourir au chloroforme. Mais lorsque l’irritation vésicale ne laisse pas dans le réservoir le liquide indispensable à la manœuvre de l’opération, lorsqu’un spasme uréthral rend difficile l’introduction du brise-pierre, faut-il recourir au chloroforme ? On doit l’essayer, mais il ne triomphe pas toujours de ces difficultés, car il n’a pas une grande influence sur les contractions des viscères et il ne fait pas toujours cesser les spasme de l’urèthre, comme on en a cité de nombreux exemples. Si l’on se décide à en faire usage, il faut obtenir une résolution complète, ce que Chassai gnac désignait sous le nom de tolérance chirurgicale, car un mouvement involontaire du malade pourrait occasionner de terribles désordres.

Ces différentes raisons ont fait conseiller par cerlains chirurgiens de ne jamais employer le chloroforme, mais il y a certainement exagération, et, comme nous le verrons en étudiant la lithotritie rapide, le chloroforme peut rendre devrais services.

DE LA LITHOLAPAXIE OU LITHOTRITIE RAPIDE

Sous ce nom, M. Bigelow (de Boston) a fait connaître une méthode qui diffère complètement de la lithotritie que nous venons de décrire.

Se basant sur les accidents que l’on \oit se développer après une séance de lithotrilie dans laquelle on a brisé un calcul en plusieurs fragments, qui irritent la vessie et souvent l’entlamment, le chirurgien américain a proposé, en 1875, de pratiquer, en une seule séance, le broiement d’un calcul, quel que soit son volume, et d’extraire immédiatement les fragments.

Pour y parvenir, M. Bigelow ne recule pas devant des séances de deux heures, aussi a>t-il soin d’employer le chloroforme.

Voici quels sont les instruments dont se sert M. Bigelow: Un brise-pierre d’un plus fort calibre que les brise-pierres ordinaires, dont les dents de la branche

FiG. 22. — Brise-pierre de Bigelow.

Fig. 23. — Aspirateur de Bigelow.

maie présentent des entailles triangulaires alternant avec celles de la branche femelle qui est munie à son talon d’une vaste fenêtre.

Un tube évacuateur droit, très légèrement courbé, a le calibre correspondant au 30 ou au 32 de la filière Gharrière.

Il est en argent, mais ses parois sont minces pour obtenir le plus fort

calibre. Son ouverture a à peu près la même dimension que le calibre du tube évacuateur, et la paroi du tube commence au niveau de l’orifice pour ne pas permettre au gravier de s’accumuler dans un nid de pigeon.

Ce tube évacuateur est réuni, par un tuyau en caoutchouc, avec l’aspirateur qui se compose d’une grosse pomme en caoutchouc, dont l’une des extrémités est en rapport avec le tuyau qui la réunit au tube évacuateur et l’autre extrémité est montée sur un cylindre en verre.

Pour remplir cette poche, il suffit de plonger le tube dans un vase rempli d’eau et par la pression de la poche répétée plusieurs fois, le liquide vient occuper tout l’appareil. La capacité complète est d’environ 200 grammes, et lorsqu’on presse la poche assez fortement pour faire toucher les parois on chasse enshron 60 grammes.

Le malade est d’abord endormi; le chirurgien, après avoir injecté de l’huile dans l’urèthre, introduit le brise-pierre avec lequel il fait deux ou trois prises, puis il le retire et le remplace par la sonde évacuatrice mise en communication avec l’aspirateur rempli d’eau.

La pression rapide de la poche envoie dans la vessie une colonne de liquide qui disperse les fragments et les entraîne dans le tube lorsqu’elle rentre dans la poche qui a repris son volume ; après une douzaine d’aspirations, on retrouve dans le réservoir en verre tous les fragments capables de passer dans le tuyau en caoutchouc. On retire la sonde alors et une nouvelle réintroduction du brise-pierre permet de poursuivre la destruction du calcul, et ainsi de suite jusqu’à ce que l’on ne rencontre plus’ rien dans la vessie.

Les résultats obtenus jusqu’ici par ce procédé sont vraiment très remarquables, puisque sur 120 opérations il n’y aurait eu que 6 morts.

Un des inconvénients sérieux de l’aspirateur de Bigelow est de faire passer le courant d’eau aspirée directement dans le ballon au-dessous du récipient et d’entraîner des fragments qui peuvent être renvoyés dans la vessie, aussi M. Thompson a-t-il modifié l’appareil en plaçant le récipient entre la sonde et le ballon. Cet aspirateur est déjà plus perfectionné, mais la sonde y est assujettie d’Une manière fixe, et pour l’incliner il faut mouvoir tout l’appareil (fig. 24).

L opération de Bigelow a été accueillie avec une certaine réserve en France, mais comme elle repose, cependant, sur des considérations exactes et judicieuses, on a pu, sans l’adopter complètement, modifier un peu la pratique ordinaire de la lithotritie.

M. le professeur Guyon a publié plusieurs observations de lithotritie rapide avec le chloroforme qui sont intéressantes à connaître.

M. Guyoïi a d abord modifié l’aspirateur de la façon suivante •

A l’union du ballon en caoutchouc et de l’armature qui sunnorte le récipient, .1 y a une toile métallique interdisant le passage des

AFFECTIONS DE I/APPAREIC URINAIRE, fragments dans le ballon ; la pièce qui s’articule avec la sonde est formée d’un tube en verre et de deux pièces en caoutchouc qui permettent les mouvements de la sonde sans bouger l’appareil.

M. Guyon a beaucoup réduit la durée des séances qui dépassent rarement vingt-cinq minutes; il y en a eu d’une heure, mais tout à fait exceptionnellement. Après avoir extrait tous les fragments, l’habile opérateur ne fait pas de suite la vérification de la vessie, il attend huit à dix jours. L’habile chirurgien consacre environ treize à quatorze minutes pour le broiement et les dix dernières minutes à l’évacuation.

11 ne commence l’évacuation que lorsqu’il considère le broiement comme terminé, tandis que M. Bigelow alterne le broiement et l’évacuation. Dans une observation, M. Guyon a fait jusqu’à cent cinquante prises de fragments avant de commencer à évacuer la vessie, qu’il ne cherche .pas obtenir avec l’aspirateur seul, mais aussi avec la sonde ordinaire, et il change cinq ou six fois le procédé d’évacuation au cours d’une séance, passant alternativement des lavages à' l’aspiration, suivant la contractilité du muscle vésical. — (Desnos, Th> Lithotritie à séances prolongées). Pour passer à la vérification il attend en général une semaine. Quant à l’anesthésie, M. Guyon a adopté comme règle générale, l’emploi du chloroforme à la première séance de lithotritie ; pour la deuxième séance dite de vérification, il est moins absolu, mais il y a recours pour les vessies anfractueuses.

La méthode suivie par M. Guyon ralliera certainement un grand nombre de chirurgiens, car elle fait profiler les malades des bénéfices

du nouveau procédé, tout en conservant les préceptes de prudence et de douceur qui sont la base de la bonne chirurgie.