DE LA TAILLE

On désigne sous ce nom une opération qui consiste à aller chercher les calculs de la vessie à travers une incision faite aux parties molles.

Cette opération compte un très grand nombre de procédés qui se rapportent tous aux trois méthodes générales suivantes : 1° taille périnéale; 2“ taille hypogastrique ; 3“ taille recto-vésicale.

A. Taille périnéale. — La taille périnéale est celle qui a donné naissance au plus grand nombre de procédés. Elle paraît avoir été connue depuis les temps les plus anciens, puisque Hippocrate faisait jurer à ses élèves de ne jamais la pratiquer. Elle était à peu près abandonnée lorsque Celse la remit en honneur.

11 est impossible que nous puissions suivre dans cet ouvrage toutes les modifications que les chirurgiens ont fait subir à la taille depuis Celse jusqu’à nos jours. Non seulement les procédés sont excessivement nombreux, mais encore l’absence de connaissances anatomiques précises de la part des opérateurs, le mystère dont ils s’entouraient pour exécuter une opération qui, souvent, ne valait pas mieux que celle de leur concurrent, rendent fort difficile une appréciation de ces diverses opérations ; nous passerons donc très rapidement sur ce point, nous occupant surtout des procédés que l’on applique aujourd’hui. On lira avec intérêt le travail de M. Malgaigne sur le parallèle des diverses espèces de taille (1).

Le procédé de Celse est celui qui nous a été transmis par l’école d’Alexandrie et les arabistes : il est aujourd’hui abandonné. 11 se rapproche de la méthode qui a été désignée sous le nom de taille latérale, et dans laquelle on divise le bas-fond de la vessie ; c’est à cette espèce qu’il faut encore rattacher la taille qui est désignée sous le nom de petit appareil, la méthode de frère Jacques^ etc<

taille par le petit appareil, quelquefois désignée sous le nom de méthode de Celse, méthode de Guy de Chauliac, se pratiquait sans cathéter. Le doigt de la main gauche introduit dans le rectum ramenait la pierre en avant; puis, se guidant sur la saillie formée par le calculj le chirurgien coupait toutes les parties molles depuis la tubérosité de l’ischion jusqu’à la pierre. 11 est à remarquer que la plupart des chirurgiens ne dépassaient jamais la ligne médiane; ils respectaient le raphé dont ils considéraient la blessure» on ne sait trop pourquoi» comme plus dangereuse que celle de la vessie : pernecabile, dit Khases»

(1) Malgaigne, Thèse de éhncours /loiir la chaire dé méd. opér., 1890,

112 AFFECTIONS DE L’APrAREIL URINAIRE,

On comprend que dans celle opération l’urèlhre, le col de la vessie, étaient le plus souvent respectés, car le calcul, ainsi attiré par les doigts, venait se placer au niveau du trigone vésical.

Frère Jacques opérait après avoir introduit dans l’urèthre un cathéter cj'lindrique et portait un couteau jusque dans la vessie sans intéresser le canal; il incisait donc à peu près les mêmes parties que les chirurgiens grecs et arabes.

C’est à partir du moment où l’on fit usage du cathéter cannelé que l’opération de la taille devient plus régulière ; c’est de celle époque que date la création réelle de la méthode uréthro-prostatique, méthode adoptée par frère Jacques lui-même, lorsque, profilant des conseils qui lui furent donnés et des critiques de Méry, il eut fait canneler son cathéter et qu’il se guida sur la cannelure.

C’est assez nous arrêter sur ces opérations qui n’appartiennent plus qu’à l’histoire, hâtons-nous d’arriver à la description des seules opérations de taille périnéale qui soient pratiquées aujourd’hui. Nous décrirons les méthodes suivantes : 1“ la taille médiane; 2“ la taille latéralisée; 3“ la taille bilatérale ; la taille prérectale, que nous avons instituée il y a quelques années et qui offre, entre autres avantages, celui de permettre de tirer de la vessie par le périnée des calculs très volumineux dont l’extraction ne semblait possible que par la taille hypogastrique; 5® la taille quadrilatérale.

Quel que soit le procédé de taille que l’on veuille pratiquer, il est certains préparatifs, il est un certain nombre de temps de l’opération qui sont partout les mêmes; nous les exposerons d’abord afin d’éviter des redites inutiles, puis nous examinerons chacune des méthodes dans ce quelles offrent de spécial,

1° Le malade sera couché sur un lit un peu dur, le bassin au niveau du bord du lit, en sorte que le périnée fasse un peu saillie en avant, les cuisses seront fléchies à angle droit sur le bassin et les jambes à angle très aigu sur les cuisses. Il n’y a pas encore longtemps, les bras étaient étendus le long du corps et les mains attachées solidement aux pieds. Celte pratique n’est plus maintenant aussi rigoureusement suivie, car les malades soumis au sommeil anesthésique sont beaucoup moins sujets à faire des mouvements qui puissent compromettre le succès de l’opération. En général les aides suffisent ; si cependant on n’était pas assez sûr de ses aides, il serait sage de recourir à l’ancienne méthode.

2“ Le rectum aura dû être soigneusement vidé le matin même de l’opération, car cet intestin, distendu par les matières, se présenterait beaucoup plus facilement sous le tranchant des instruments.

3“ Uès que les incisions seront faites, que la vessie sera ouverte et les instruments retirés, le doigt indicateur plongé dans la plaie en

indiquera l’étendue, pourra faire quelquefois reconnaître la position de la pierre et servira de guide à l’introduction des tenettes. Mais, le plus souvent, le doigt n’est pas assez long, soit à cause de l’embonpoint du sujet, soit du volume de la prostate, il faut alors avoir recours au gorgeret. Le doigt indicateur est placé dans l’angle inférieur de la plaie et sert de guide à l’instrument qui est enfoncé doucement dans la vessie et dirigé un peu obliquement de bas en haut. Lorsqu’il est dans le réservoir urinaire on retire le doigt et l’on fait tourner l’instrument de manière à lui faire présenter sa concavité en haut et sa convexité en bas. Les tenettes sont ensuite introduites dans le gorgeret et tournées de telle sorte que leur face convexe corresponde aux lèvres de la plaie. Lorsque les tenettes sont dans la vessie, on retire le gorgeret en le faisant passer vers la face supérieure de la plaie qui est celle qui a le moins besoin d’étre ménagée.

Avec ces tenettes on détermine le siège et la forme des calculs, puis on saisit de chaque main chacune de leurs branches; si la pierre se présente à l’extrémité des mors de l’instrument, il suffit de les écarter et de les pousser un peu en avant pour que le calcul s’engage dans leur intervalle; si elle correspond à leur bord supérieur, elle tombe entre eux par son propre poids; si elle est au-dessous, on écarte les branches et on leur fait faire un demi-tour, de manière que l’une d’elles se trouve au-dessus, l’autre au-dessous de la pierre. Lorsque le calcul est très petit et la vessie très ample, le corps étranger fuit au-devant de l’instrument, il faut alors promener, en quelque sorte, les cuillers sur le bas-fond de la vessie en les rapprochant et en les écartant alternativement jusqu’à ce que la pierre soit engagée. Quelquefois profondément caché dans le bas-fond de la vessie, le calcul ne peut être saisi qu’avec des tenettes courbes.

Il faut avoir soin de saisir le calcul par un de ses plus petits diamètres. Il arrive quelquefois que la pierre se présente dans son diamètre le plus grand et que l’on ne puisse modifier cette position ; il, fau* alors chercher à déplacer le calcul de manière à amener une de ses extrémités vers le col de la vessie. Cette manoeuvre peut être faite dans quelques cas avec le doigt, mais souvent la profondeur de la plaie ne permet pas d’atteindre ainsi le corps étranger; on doit alors saisir le calcul, puis engager le uboton entre les branches que l’or desserre légèrement, et l’on pousse la pierre pour lui faire changer de position.

Quelquefois, la vessie contractée sur le calcul ne permet pas de faire manœuvrer la tenette; alors on porte cet instrument fermé le plus en avant possible, on écarte les branches graduellement afin d éloigner peu à peu la paroi vésicale du calcul, et de donner du jeu à la tenette, puis on saisit la partie du calcul qui se présente, et à

NÉLATON. — PATH. CHIR. vi B ’

114 AFFECTIONS DE EAPPAREIL UHINAIRE.

l’aide de mouvements gauche et à droite, on finit par le dégager et l’amener au niveau du col de la vessie ; alors on ouvre les mors et on les pousse plus avant pour saisir la pierre avec plus de force.

Lorsque la pierre est convenablement saisie, on procède à son -extraction, mais auparavant on fait exécuter à la tenette un mouvement de rotation pour s’assurer qu’on n’a pas saisi la vessie avec la pierre.

L’extraction des petits calculs est extrêmement simple et ne donne lieu à aucune recommandation particulière; mais, si le calcul est volumineux, on a soin de tourner les cuillers vers les lèvres de la plaie. Si la pierre est très dure, on doit la serrer très fortement afin qu’elle n’échappe pas; si elle est molle et que l’on sente que les dents de la tenette pénètrent facilement dans le calcul, on serre modérément pour ne pas le briser, car il est plus facile d’extraire une seule pierre ou plusieurs fragments volumineux qu’une multitude de petits morceaux.

Si la pierre est petite, l’extraction est facile : le chirurgien tenant sa tenette comme une paire de ciseaux tire simplement à lui; mais si elle est volumineuse, l’instrument doit être tenu plus solidement ; on place les branches de la tenette entre le doigt indicateur et le médius et l’on embrasse les anneaux avec la main ; quelquefois même on est souvent contraint d’employer la main gauche qui embrasse les branches de l’instrument le plus pTès possible de leur jonction, les quatre doigts en dessous, le pouce en dessus; alors le chirurgien tire à lui en ayant soin d’abaisser et d’élever successivements les bords delà tenette afin de dégager successivement les bords supérieurs et inférieurs de leurs mors ; on aura soin d’appuyer surtout vers la partie inférieure de la plaie afin de s’écarter le plus possible de l’angle des -os du pubis, car dans ce point la voie est plus étroite et la résistance .invincible; il est même bon, lorsque l’on élève la branche des tenettes, de déprimer avec le doigt indicateur de la main gauche la partie inférieure de la plaie, afin d’aider au dégagement des mors de l’instrument.

Si cependant le calcul est trop volumineux pour passer par l’incision faite à la prostate, celle-ci serait agrandie, sans toutefois enlever les tenettes, soit, comme le veut Boyer, avec un lithotome caché que l’on introduirait de nouveau dans la plaie, soit avec un bistouri. Cette incision ne doit pas dépasser les limites de la prostate. On peut encore inciser la prostate dans toute sa longueur ou pratiquer la quadruple incision de Vidal (de Cassis). Enfin, comme dernière ressource, il resterait celle de briser ou mieux de faire éclater la pierre dans la vessie afin de la retirer par fragments.

Lorsque la prostate est franchie, on ne trouve plus d'obstacle; si cependant l’incision de la peau était trop étroite, on l’agrandirait avec le bistouri.

Ouand le calcul est retiré, on explore la cavité vésicale avec le doigt ou avec le bouton. S’il existe un autre calcul un peu volumineux, on introduit une seconde fois les tenettes ; quant aux fragments, ils seront extraits avec la curette, et pour enlever les débris trop ténus on fera une ou plusieurs injections dans la vessie.

Dans quelques cas, la pierre est enkystée et ne peut être saisie. Littré conseille de saisir toute la tumeur avec la tenette, de serrer doucement et à plusieurs reprises les mors de 1 instrument afin de déchirer la membrane muqueuse qui coiffe le calcul ; mais il vaut mieux, quand on peut atteindre la tumeur, inciser cette membrane à l’aide du bistouri. Rognetta conseille, lorsque le calcul est enkysté dans le bas-fond de la vessie, de le saisir avec des pinces à polype, en même temps qu’on le repousse avec le doigt introduit dans le rectum.

L’opération terminée, le malade sera porté à son lit couché sur le dos, la tête et la poitrine modérément élevées, les membres inférieurs rapprochés l’un de l’autre, demi-fléchis, et soutenus par un drap roulé en cylindre ou un traversin passé sous les jarrets; autant que possible il devra garder cette position, mais elle n’est pas tellement indispensable qu’on ne puisse lui permettre de s’incliner d’un côté ou de l’autre.

Depuis longtemps on ne place plus de sonde dans l’urèthre ni de canule dans la plaie, ces instruments irritent le col de la vessie et peuvent provoquer des accidents qui sont bien loin d’être compensés par les avantages qu’ils pourraient procurer. Si l’on craignait la réunion trop rapide des lèvres extérieures de la plaie, on se contenterait de les séparer à l’aide d’une mèche de linge enduite de cérat.

1“ Taille médiane. — La taille par le grand appareil de Jean des Romains, de Marianus Sanctus et des Gollot, n’est autre chose qu’une taille médiane; cette opération a été perfectionnée et compte aujourd’hui quelques partisans.

Le procédé de Vacca Berlingheri est celui qui est le plus fréquemment employé. Le chirurgien fait une incision qui s’étend depuis la naissance du scrotum jusqu’au bord antérieur de l’anus, et divise successivement le tissu cellulaire sous-culané, l’aponévrose superficielle du périnée, les fibres antérieures des muscles sphincters, l’origine spongieuse et le bulbe de l’iirèthre. Un bistouri muni d’une languette longue de 4 millimètres est dirigé par la plaie dans la rainure du cathéter. Quand il y est parvenu, le chirurgien saisit la plaque du cathéter, élève celui-ci sous la symphyse pubienne et glisse le couteau jusqu’à la profondeur de 1 centimètre environ dans le col de la vessie, le tranchant demeurant parallèle à la ligne médiane. Arrivée dans la vessie, la lame doit être abaissée, éloignée du cathéter, tandis que son

H6 AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE,

talon reste appuyé dans la rainure de rinslrument conducteur. On retire, dans cette direction, le couteau qui incise sur son passage les portions du col de la vessie, de la prostate, de la portion membraneuse, qui ont été épargnées dans la première incision.

Ce procédé ne donne qu’une très petite incision de la prostate ; il ne peut donc convenir que dans le cas de calculs peu volumineux. Si les dimensions de la pierre étaient plus considérables qu’on ne l’avait cru, on pourrait élargir l’incision à l’aide d’un lithotome et transformer la taille médiane en une taille bilatérale.

La taille que nous venons de décrire diffère de celle dite parle grand appareil, en ce que, au lieu de dilater le col de la vessie, on l’incise.

M. Guérin (de Bordeaux) a proposé de dilater le col vésical au moyen d’un fragment de carotte sèche, et de n’extraire le calcul qu’au bout de plusieurs jours.

2® Taille latéralisée. — Il n’est peut-être pas d’opération qui ait donné lieu à autant de procédés que la taille latéralisée. Nous décrirons surtout le procédé connu sous le nom de 'procédé de frère Côme, puis nous dirons quelques mots de la taille d’Hawkins, c’est-à-dire des

Fig. 26. — Taille latérale (schéma). Dans celte figure le trait plein représente l’incision de la prostate ; le trait ponctué l’incision de la peau.

procédés dans lesquels on se proposait d’inciser la prostate de l’extérieur vers la vessie.

L’appareil se compose des instruments suivants : 1° un cathéter cannelé aussi gros que possible; 2® deux bistouris, l’un droit, l’autre convexe; 3® un lithotome de frère Côme; 4® des tenettes droites et courbes; 5® un gorgeret, une curette et un bouton; 6® une seringue à injection munie d’une longue canule flexible; 7® une canule munie de sa chemise pour le cas d’hémorrhagie; enfin les pièces nécessaires au pansement, des lacs pour attacher le malade, etc.

Le malade couché comme il a été dit plus haut, on introduit le cathéter dont la plaque est tournée vers Taine droite du malade ; un aide lient le cathéter dans cette position et relève les bourses; le chirurgien saisit alors un bistouri convexe, fait une incision qui part du raphé, à 3 centimètres au-devant de Tamis, et se termine sur le milieu d’une ligne qui de Tanus irait se rendre à la tubérosité ischiatique, puis divise successivement toutes les parties molles, portant de temps en temps son doigt au fond de Tincision pour reconnaître la position du cathéter. Lorsqu’il n’en est plus séparé que par une

Fig. 27. — Taille. Incision de rurcllire.

couche assez mince, il place le doigt indicateur de la main gauche au ond de la plaie de la manière suivante : le bord radial est tourné en bas le bord cubital en haut; le bord droit de la rainure du cathéter

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us AFFECTIONS DE l’aPPAREIL DRINAIRE.

la lame en élevant le manche, puis abaisse le mancne en lui faisant décrire un arc de cercle sur la pointe qui reste immobile; de cette manière il coupe toute la partie de Turètbre comprise entre le point de la ponction et celui qui est actuellement au niveau de la pointe enfoncée dans le canal. Cette incision de l’iirèthre doit avoir environ 2 centimètres de longueur; elle porte seulement sur la portion membraneuse, la bulbe doit être repoussé à droite. Lorsque Turèthre est incisé et le cathéter découvert, le doigt est replacé comme avant la ponction avec le bistouri, et sert de guide au lithotome, que l'on introduit disposé de manière à pouvoir être ouvert au degré convenable, absolument de la même manière que l’on a introduit le bistouri. Lorsque le frottement indique que la languette est bien en contact avec la cannelure, le chirurgien, de la main gauche, saisit la plaque du cathéter, soulève cet instrumentjusqu’à ce que sa concavité vienne embrasser l’arcade pubienne, et pousse le lithotome de bas en haut, de manière à tenir toujours la languette dans la cannelure de Tinstrument conducteur ; il reste ainsi entre le cathéter et la paroi inférieure de l’urèthre un espace libre dans lequel on peut faire glisser le lithotome jusque dans la vessie, ce qui s’obtient facilement par la manœuvre suivante : de la main gauche l’opérateur abaisse la plaque du cathéter, de la main droite il enfonce le lithotome jusqu’à ce que la languette soit en contact avec le cul-de-sac qui termine la cannelure; puis il dégage son lithotome, cherche la pierre avec la languette de l’instrument, et retire le cathéter.

Pour terminer l’opération, le chirurgien appuie la tige de l’instrument contre le pubis droit, en ayant soin que le lilhotome soit assez profondément introduit pour dépasser de 3 centimètres le col de la vessie; puis, tournant l’instrument de manière que la lame qui doit se développer ait exactement la même direction que l’incision extérieure, et l’appliquant avec la main gauche contre le pubis, afin qu’il n y au pas de déviation , il appuie fortement sur le levier qui doit faire saillir la lame, la développe, et tire horizontalement à lui; lorsque le défaut de résistance lui annonce que la prostate est franchie, il^abaisse un peu le poignet en continuant à tirer pour achever la section des parties molles. Il procède enfin à l’extraction de la pierre, ainsi qu’il a élé dit plus haut.

Le temps le plus difficile de cette opération est sans contredit la traction du lithotome, qui doit être parfaitement horizontale : élèvel-on le manche, on s’expose à blesser le bas-fond de la vessie; l’abaisse-t-on trop, on fait une trop petite incision ; dirige-t-on la lame trop en dehors, on peut diviser les artères du périnée; trop en arrière, on peut blesser le rectum.

C’est pour obvier à ces deux accidents, qui ne sont malheureuse- .

ment pas très rares, que Boyer avait conseillé de faire l’incision interne tout à fait transversale; celle-ci forme avec l’incision externe un angle très aigu qui s’efface facilement par la pression du doigt et par celle qu’exerce le calcul, quand on en fait l’extraction. Pour cela, au lieu d’appliquer la branche de son lithotome contre le pubis, il l’appuie contre la partie inférieure du col de la vessie, de manière que la lame se trouve tournée presque en dehors, et tire dans celle

direction. . , .

Telle est la taille latéralisée telle qu’on la pratique aujourd’hui; mais par combien de phases n’a-t-elle pas dû passer avant d êlie ani-

vée à ce point de perfection 1 Nous ne reviendrons pas sur le procédé bien défectueux du /rè?’e dont nous avons parlé plus haut;

nous n’insisterons pas sur celui de Raw, que l’on ne connaît qn’imparlaitemenl d’après une description d’Alhinus, ou sur celui de Chelseden.

Ce chirurgien, après avoir fait l’incision extérieure à peu près comme nous venons de l’indiquer, introduisait un bistouri dans la cannelure du cathéter, puis incisait la prostate et le col de la vessie,, tout en assujettissant le rectum en bas. L’incision terminée, il introduisait le gorgeret, puis la tenette, et faisait l’extraction de la pierre. Indiquons rapidement les procédés de Garengeot, de Ledran, dans lesquels l’incision de la prostate était faite avec un bistouri conduit

AFFECTIONS DE L’aPPAIÎEIL UIUNAIUE.

dans la cannelure d’un cathéter placé ohfiquemcnt dans la vessie ou sur une sonde cannelée que le dernier des chirurgiens que nous venons de nommer substituait au cathéter; signalons encore les procédés de Pouteau et de Guérin ; le premier coupait la prostate et le col vésical avec un couteau lilhotome en rondache, et ayant pour guide un tube de verre introduit dans la canule du cathéter; ce tube, en grande partie rempli d’eau, renfermait une bulle d’air qui se déplaçait lorsqu’il cessait d’ôtre dans la position horizontale; le second fixait, au moyen d’une vis de pression, dans la cannelure du cathéter, un trocart cannelé qui servait de guide à l’instrument tranchant qui allait perforer l’urèthre.

Il nous est impossible de signaler toutes les modifications qui ont été apportées à cette opération ; mais nous ne pouvons passer outre sans rappeler la méthode d’ Hawkins naguère encore pratiquée quelquefois dans les hôpitaux de Paris, et qui diffère des méthodes précédentes dans lesquelles la prostate est coupée de dedans en dehors, on de droite à gauche, et qui ici est coupée de dehors en dedans à l’aide d’un instrument tranchant sur un de ses bords, connu sous le nom de gorgeret de Hawkins. Après avoir ouvert la portion membraneuse de l’urèthre, le chirurgien saisit le manche du gorgei’et et dirige le bouton dans la cannelure du cathéter, le bord tranchant regardant la tubérosité ischiatique gauche. Quand il s’est assuré que les deux instruments sont en contact, il pousse le gorgeret jusque dans la vessie, en ayant soin de ne pas abandonner la rainure du cathéter. Cette opération expose à la perforation de la paroi postérieure de la vessie, à la lésion du rectum, à séparer la vessie du pubis. En France, il n’a pas, que nous sachions, été employé par d’autres que par Roux.

' Le procédé de frère Côme, modifié par Boyer, est celui qui présente le plus de garantie de succès.

Sous le nom de taille médiane sous-bulbeuse, M. Buchanan, de Glascow (1), décrit un procédé qui, depuis plus de dix ans, est appliqué en Écosse ; il introduit dans l’urèthre un cathéter formé de deux branches réunies à angle droit, dont l’une longue de 7 centimètres etqui correspond à la partie courbe des cathéters ordinaires, est cannelée ; l’instrument est introduit et placé de telle sorte que l’angle formé par la réunion des deux branches soit placé à la partie antérieure delà prostate; il déprime fortement le manche du cathéter, de manière que l’angle fasse saillie au périnée, entre l’anus et le bulbede l’urèthre; le bistouri est introduit directement dans la rainure du cathéter, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus de l’anus; il arrive ainsi dans la vessie.

(1) Gai. des hôp., 1858, p. 138.

CALCULS 1)E LA VESSIE

et en retirant Tinstrument tranchant, il coupe cl abord en dehors et en bas, puis directement en bas; ce procédé a été institué pour éviter le bulbe uréthral et les vaisseaux transverses du périnée.

3“ Taille bilatéralè. — Cette méthode est certainement une des plus anciennes, puisqu’elle se trouve indiquée dans un passage de Gelse . Incidi super vesicŒ cervicem juxta anum cutis plaça lunata usquead cei vicem vesicce debet, carnibus ad coxas spectantibus paulum. .. ut plaça paiilo

major quam calculas sit (1). Mais que de modiflcations cette opération n’a-t-elle pas eu à subir ? Abandonnée pendant bien des siècles par tous les chirurgiens qui, on ne sait pourquoi, craignaient de diviser le raphé, elle avait été tirée de l’oubli par Franco, parRiohm, puis par Ledran, pour être abandonnée encore. Enfin, au commencement de ce siècle, Chaussier, Ribes,

Béclard, avaient encore cherché à la remettre en honneur, mais sans succès; il était réservé à Dupuytren de la faire entrer définitivement dans la réplique. On a reproché à Dupuytren d’avoir voulu faire passer celte opération comme nouvelle, accusation que nous ne comprenons pas, puisqu’il la désigne sous le nom de taille de Celse (2); il se l’est, dit-on, appropriée, mais a-t-on tenu compte, en lui faisant ce reproche, de l’importance des modifications qu’il avait apportées à cette opération ?

Chaussier et Ribes, après avoir incisé les parties molles et percé l’urèthre sur le cathéter, incisaient de chaque côté la prostate sur une sonde cannelée; Béclard incisait cet organe de dehors en dedans, avec un gorgerel double d’Hawkins ; üupuytren, au contraire, employait un lithotome double. On a prétendu encore que cet instrument existait bien avant Dupuytren ; d après M. Sédillot, il se trouverait figurer dans l’ouvrage de GeidofT, en 1517, un instrument tout semblable, à tiges droites et susceptible d un écartement variable, mais ce n’est pas là l’instrument

Fig. 29. — Lilhotome double fermé et ouvert.

(1) Celse, Medicinœ Uhri octo, liv. VII, chap. xxvi, 2, p. -100, édit, de Léonard

Lugdmi Balavonm, n^ô.

(2) Dupuytren, ;l/ém. sur une manière nouvelle de pratiquer l’opération de la taille, termine e publie p, Y Sanson et M. Bégin, in-folio, lig. Paris, 1836, ai Leçons oral.

de c/m, c/ur., 2» édit., 1839, t. IV, p. 667

AFFECTIONS DE l’aI'PAREIL URINAIRE, dont se servait Dupuyiren ; le lithotome double, que dans son mémoire Dupnytren appelle lithotome de M. Charrière, est pourvu de deux lames qui se développent obliquement, de manière à faire une incision profonde parallèle à l’excision extérieure, de manière à faire de chaque côté de la prostate une incision oblique identique avec l’incision oblique de la taille latéralisée faite avec l’instrument de frère Côme ; et il y aurait, selon nous, déni de justice à enlever à Dupuytren la gloire d’avoir institué la taille bilatérale, comme à enlever à M. Charrière celle d’avoir fabriqué cet instrument, pour la confection duquel l’illustre chirurgien de l’Hôtel-Dieu avait épuisé l’intelligence de tous les fabricants d’instruments de chirurgie.

Dupuytren, après avoir introduit dans la vessie un cathéter renflé dans une étendue de 5 centimètresà l’endroit de la plus grande courbure et terminé par un bouton olivaire et tenu verticalement de manière à faire faire à la tige un angle droit avec l’axe du corps, pratiquait au périnée une incision semi-circulaire embrassant l’anus dans sa concavité et coupant le raphé à 12 millimètres environ de cet oritice ; toutes les parties molles étaient divisées jusqu’à l’urèthre, ce dernier était ouvert longitudinalement d’un centimètre environ dans sa portion membraneuse, puis le lithotome introduit fermé, la convexité tournée du côté du rectum dans la cannelure du cathéter, était conduit jusque dans la vessie. Le cathéter enlevé et le lithotome retourné la concavité en bas, le chirurgien pressait sur le levier pour dégager les lames de l’instrument et le retirait lentement avec les deux mains en abaissant le manche graduellement vers l’anus, jusqu’à ce que les lames fussent complètement dégagées.

4® Taille prérectale. — On pratique cette taille de la manière suivante : la malade est couché sur un lit, comme il a été dit plus haut, les cuisses doivent être écartées, de façon à montrer le périnée tout à fait à découvert; la région sur laquelle on va opérer sera en face du jour de manière que les rayons delà lumière tombent horizontalement sur la plaie; on chloroformise le malade et l’on introduit dans la vessie un cathéter cannelé qu’un aide soutiendra dans la direction de la ligne moyenne du périnée.

Le double but que l’on se propose quand on pratique cette taille est: 1° d’éviter la blessure du bulbe de l’urèthre, et l’on comprend tout de suite qu’il faut se rapprocher de l’anus pour éviter cet accident; 2“ de pratiquer l’ouverture de l’urèthre dans un point bien détermit'é et d’accomplir ce temps important de l’opération avec la précision qui convient.

On commence par explorer la paroi antérieure du rectum avec 1 index, pour déterminer très exactement le point qui correspond au sommet de la prostate, et surtout la distance de ce sommet au bord anté-

rieur de l’anus, afin de savoir d’avance dans quelle étendue il faudra décoller cette paroi pour arriver au point qu’il faudra ponctionner. Par celte exploration rectale on reconnaît en nriéme temps le cathéter vers le sommet de la prostate, et l’on est sûr d’avoir le doigt sur ce point de la glande, quand, à mesure qu’on s’en éloigne en avant ou en arrière, on cesse de sentir le cathéter. Cela s’explique par la direction de l’urèthre pendant qu’il traverse la prostate, puisque M. Sappey a prouvé que la direction de ce canal dans cette glande est dans un sens diagonal, c’est-à-dire en allant de la partie supérieure de la base vers la partie inférieure de son sommet. Chez les sujets dont la prostate est très petite,'on sent très bien la cannelure du cathéter à travers la paroi inférieure de la glande.

Le sommet de cette glande correspond précisément au sommet de l’angle que forme la seconde portion du rectum avec la troisième, c’està-dire là où cet intestin change sa direction antéro-postérieure, pour se porter verticalement en bas.

L’espace compris entre la prostate et l’anus est de 4 centimètres de longueur, suivant Sanson ; mais cet auteur doit nécessairement avoir mesuré cet organe détaché des parties qui l’environnent, puisque les expériences de M. Malgaigne prouvent que cette partie a tout au plus 3 centimètres.

Trois temps composent l’opération de la taille prérectale : 1® incision des parties molles jusqu’à l’urèthre exclusivement ; 2® ponction de l’urèthre; 3® introduction du lithotome double et incision de la prostate.

Premier temps. — On peut pratiquer l’incision de la peau en ayant le doigt dans l’anus, ou bien sans celte précaution. Nous pensons que l’on peut, avec avantage, introduire le doigt dans l’anus dès le commencement de l’opération, pour faciliter l’incision de la peau, puisqu’on tend facilement ainsi la partie postérieure du périnée au moyen d’une petite traction ; mais du moment qu’on arrive au sphincter anal, il est indispensable que le doigt soit placé dans le rectum, la face palmaire en avant, et qu’il reste là jusqu’à ce que le lithotome soit introduit dans la vessie.

L incision peut se faire de deux manières: 1® incision courbe dont la partie moyenne, qui correspond au raphé périnéal, tombe àl centimètre et demi au-devant du bord anterieur de l’anus et dont les extrémités arrivent à 2 centimètres des parties latérales de cet orifice ; 2® au lieu de faire cette incision de la peau en un seul temps, on peut, pour agir avec plus de précision et éviter le froncement de celte membrane à la partie moyenne de la région, faire d’abord une incision transversale de 3 centimètres de longueur, et à 1 centimètre et demi de la partie antérieure de l’anus, et, à mesure qu’on avance en profon-

AFFECTIONS DE L’APPAIIEIL URINAIRE, deur, c’est-à-dire à mesure qu’on coupe les diverses couches du sphincter, on fait partir des deux extrémités de cette incision transversale deux incisions obliques qui se terminent à 2 centimètres des parties latérales de l’anus.

On donne 3 centimètres d’étendue à l’incision transversale pour qu’elle déborde de quelques millimètres les parties latérales de l’extrémité antérieure du sphincter anal, car autrement on ne serait jamais bien sûr de la couper comme il faut. De cette façon, on distingue très bien les fibres de ce muscle du tissu cellulaire adipeux qui l’environne de chaque côté, et l’on voit ce qu’on fait à chaque coup de bistouri.

La peau coupée on saisi t la lèvre postérieure de la plaie avec le pouce de la main gauche appuyé contre l’index de la main qui se trouve dans le rectum. Cela se fait pour tendre le sphincter et faire la section de sa pointe d’une manière facile. Le sphincter est coupé avec lenteur et, pour ainsi dire, couche par couche ; à ce moment l’opérateur fait, s’il le juge convenable, pour se mettre plus à son aise et pratiquer, pour ainsi dire, en plein jour, une incision verticale, c’est-à-dire suivant le raphé même, d’une étendue de 3 centimètres environ, et qui viendra tomber au milieu de la lèvre antérieure de la plaie. Chaque coup de bistouri doit être suivi d’un coup d’éponge et, pendant celte section des fibres du sphincter, l’opérateur doit avoir soin de s’éloigner du bulbe et de se rapprocher du rectum, dont il constate la position exacte à l’aide du doigt introduit dans l’anus.

On agira avec lenteur pendant cette section afin de bien surveiller l’action de l’instrument.

Lorsque les fibres du sphincter sont coupées, toute la paroi antérieure du rectum s’abaisse avec facilité et le fond de la plaie se met à découvert; on arrive facilement sur le sommet de la prostate et sur l’urèthre.

Deuxième temps. — Gela fait, on attaque les voies urinaires. Un introduit dans la plaie un bistouri à lame longue et étroite, à pointe un peu mousse et à dos très gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antérieure de la plaie ; le dos de cet instrument vient s’appuyer contre la paroi antérieure du rectum soutenue par le doigt introduit ■dans cet organe. L’extrémité de ce doigt et l’œil de l’opérateur reconnaissent la pointe de la prostate, et l’on ponctionne l’urèthre précisément dans le point où il va traverser cette glande. Celte ponction se fait à ciel ouvert si le sujet n’a qu’un embonpoint médiocre; si le périnée est très épais on le fait avec la môme facilité, il n’y a qu’à préciser avec le doigt introduit dans le rectum le sommet de la prostate ; on sent le cathéter très bien dans cette partie de la glande, comme nous l’avons déjà dit. Cela fait, on repousse avec ce doigt, à travers la portion antérieure du rectum, la portion du dos du bistouri

qui avoisine la pointe, de manière à couper Turèthre en s’aidant d’un léger mouvement de bascule de l’instrument qui agit comme un levier du premier genre. Cette petite manœuvre est si facile que, malgré l’épaisseur du périnée, on la fait toujours aussi bien qü’à ciel ouvert.

Troisième temps. — On glisse par la cannelure du cathéter la pointe du lithotome double, et tout se passe dans la taille prérectale comme dans la taille bilatérale de Dupuytren, c’est-à-dire qu’on coupe avec cet instrument la prostate dans ses deux rayons obliques inférieurs.

Les parties intéressées par cette taille sont limitées par un triangle dont le côté antérieur est formé par Turèthre, l’inférieur par la peau et le sphincter, et le postérieur par le rectum. Le sommet de ce triangle correspond à la prostate ; toute cette partie est remplie de tissu cellulaire graisseux. Nulle part aucun vaisseau notable (Sanson), et si nous faisons abstraction des anomalies des vaisseaux artériels qui se trouvent dans la région du périnée, on voit, comme M. Malgaigne (1), qu’en commençant l’incision en arrière du bulbe, et en la dirigeant obliquement en arrière et en dehors, on est à peu près sûr d’éviter tous ces vaisseaux.

Dans la taille prérectale on n’intéresse jamais le bulbe de l’urèthre, on s’en éloigne autant que possible, puisque c’est le but qu’on se propose. Par le procédé de Dupuytren la règle est la blessure de cet organe. Si chez les adultes on évite quelquefois cet accident, chez les vieillards la chose est impossible, puisque l’extrémité du bulbe vient toucher le rectum.

Taille quacb'ilatérale. — Cette opération a été instituée par M. Vidal (de Cassis) (2). Après avoir incisé les parties molles jusqu’à la prostate comme pour la taille bilatérale. Vidal propose d’inciser cette glande suivant les quatre rayons obliques. On se sert du lithotome double pour les deux incisions inférieures et du bistouri pour les deux incisions supérieures. M. Golombat a fait un lithotome à quatre lames, mais cet instrument n’a pas eu tout le succès que l’on avait cru pouvoir en attendre, à cause de la difficulté et môme de l’impossibilité de l’ouvrir dans la vessie.

Cette opération, comme le fait remarquer M. Malgaigne (3), n’est pas, à proprement parler, une méthode, car l’incision extérieure est la même que celle de la taille bilatérale ; seulement, si l’ouverture laite à la prostate n’est pas assez large, on fait une troisième et au besoin une quatrième ouverture.

Accidents de la taille périnéale. — Outre les accident communs à toutes les espèces de la taille et sur lesquels nous aurons à revenir,

(1) Manuel de médecine opératoire, 6» édit. Paris, 1853.

(i) 'Oièse inaugurale, août 1828.

(3) Loc. cil., p. 43.

126 AFFECTIONS DE l’aPPAREIE URINAIRE.

celui qui paraît surtout appartenir aux méthodes périnéales, et qui

réclame l’intervention immédiate du chirurgien, est Thémorrhagie.

L'hémorrhagie est un accident fréquent après la taille périnéale puisque, d’apïès Rouxeau, elle se présente environ une fois sur sept.

Tout à fait exceptionnelle chez les enfants, elle survient principalement chez les individus ayant dépassé la quarantaine. La durée de l’affection calculeuse , 1a susceptibilité de la vessie paraissent la favoriser.

Les hémorrhagies peuvent être ou primitives ou secondaires. Les primitives sont celles qui apparaissent lorsque l’opération étant terminée, le malade est reporté dans son lit.

Les hémorrhagies primitives peuvent avoir pour origine les artères du périnée, du bulbe, du col, les plexus prostatiques et enfin la vessie même.

Des branches artérielles qui traversent le périnée, artères transverse, superficielle, honteuse interne et hémorrhoïdale inférieure, ce sont l’artère superficielle et la transverse qui sont le plus souvent le point de départ de l’hémorrhagie. Quant à la honteuse interne, elle ne devrait pas, à cause de sa situation anatomique, être jamais lésée. Aussi certains chirurgiens ont-ils mis en doute qu’elle puisse être le point de départ de l’hémorrhagie, mais il faut se rappeler que les anomalies artérielles sont très fréquentes au périnée et c’est ainsi qu’on doit expliquer les faits indiscutables dans lesquels la lésion de la honteuse interne a été indiquée.

Si toute incision du bulbe était suivie d’hémorrhagie, cette complication serait très à redouter surtout dans la taille bilatérale, mais, heureusement, l’incision du bulbe donne souvent très peu de sang. On doit cependant faire tout son possible pour éviter la lésion du bulbe, car il n’est pas douteux qu’un grand nombre d’hémorrhagies n’ont pas d’autre origine ; aussi est-ce pour chercher à éviter ce danger que nous avons proposé la taille prérectale.

L’incision du col de la vessie ne donnerait presque jamais lieu à une hémorrhagie si le col de la vessie n’était pas entouré par des plexus veineux considérables qui peuvent être le point de départ d’hémorrhagie redoutable, soit au moment où on les sectionne avec le lithotome, soit au moment où on le déchire en cherchant àfaire l’extraction d’une trop grosse pierre (Guyon).

La vessie, ainsi que nous l’avons dit, peut être l’origine d’une hémorrhagie pendant les manœuvres que nécessite la prise de la pierre avec les tenettes, soit parce que la vessie est le siège d’un néoplasme que l’on arrache, soit parce qu’il existe un état variqueux de la muqueuse.

Les signes des hémorrhagies primitives sont faciles à constater, car

l’écoulement sanguin se fait toujours à l’extérieur, et nous verrons plus loin comment il faut y remédier.

Sous le nom d’hémorrhagie secondaire, on comprend les hémorrhagies cjui surviennent dans les quelques heures (jui suivent 1 opéia— tion aussi bien t|ue celles cjui arrivent cinq, huit, dix jours plus tard. Thompson en a noté une au quinzième jour.

On a expliqué les hémorrhagies des premières heures par le relâchement des orifices des vaisseaux coupés et celles des jouis suivants par la chute des eschares qui ont été produites par les contusions nécessaires à l’extraction. La présence d’une sonde à demeure peut provoquer des hémorrhagies secondaires (Guyon).

Lorsque l’écoulement du sang a lieu à travers les lèvres de la plaie, le diagnostic est facile, car la surveillance que l’on doit toujours exercer sur un homme qui vient d’être taillé, permet de s’en aper- •cevoir ; mais souvent le sang, au lieu de se répandre extérieurement, reflue dans la vessie. Il faut donc se méfier de cet accident et lorsqu’on voit un opéré devenir pâle, se refroidir, se plaindre de faiblesse, de douleurs hypogastriques, avec impossibilité d’uriner, il faut examiner avec soin la région vésicale qui permettra d’établir un diagnostic précis par le ballonnement du ventre et par une distension considérable de la vessie.

L’hémorrhagie après la taille doit toujours être considérée comme d’un pronostic très sérieux; elle peut à elle seule être la cause de la mort. Rouxeau dans son excellente thèse sur ce sujet (1881) a relevé, sur 380 tailles, 59 faits dans lequels il est impossible d’imputer la mort à une autre cause. De plus, les manœuvres que l’on est obligé d’employer pour en devenir maître sont quelquefois le point de départ de graves accidents; de plus, l’ouverture de veines peut être suivie de phlébite et faciliter l’infection purulente.

Le fait suivant que nous avons observé dans notre service à l’hôpital des cliniques, est un triste exemple de la gravité des hémorrhagies.

Il s’agit d’un homme, âgé de cinquante-neuf ans, ayant toutes les apparences d’une bonne et vigoureuse constitution. Sept ans auparavant, il constata pour la première fois la présence de sable dans ses urines : quelque temps après, il fut en proie à des coliques néphrétiques, dont le siège semblait être dans le rein gauche, et après lesquelles il rendit un gravier beaucoup plus volumineux que d’habitude. Les symptômes d’une pierre dans la vessie allèrent en croissant, l’urine se teignit de sang, etc.

Les deux frères du malade avaient souffert de la même affection : l’un d’eux était mort à six ans, à la suite d’une taille ; l’autre vit ■encore avec un calcul.

L’introduction d’une sonde permit de découvrir une pierre d’un

AFFECTIONS DE l’APPAREIL URINAIRE.

volume considérable; son diamètre mesurait au moins 1 pouce 3/5, et la percussion accusait sa dureté. La vessie, d’une capacité moyenne, était hypertrophiée. La prostate était plus développée que d’habitude.

Pour extraire cette pierre, nous préférâmes la lithotomie. Nous fîmes la taille latéralisée. Tout se passa bien jusqu’au quatrième jour, où se déclara une hémorrhagie dont on se rendit maître par les réfrigérants. Mais le lendemain elle se produisit avec les caractères les plus inquiétants. Le vaisseau d’où jaillissait le sang fut lié dans la plaie, mais le sang continua à sourdre comme d’une éponge. On appliqua le cautère actuel ; l’hémorrhagie fut en grande partie arrêtée, mais le sang continua à distiller, pour ainsi dire, et on dut pour l’arrêter avoir recours à la canule à chemise. On entoure une canule d’une compresse en la disposant en forme de parachute ; en remplissant cette

Fig. 30. — Canule de Dupuytren.

cavité de charpie, on peut exercer une pression sur les bords de la plaie, tandis que la canule permet l’émission des urines. L’hémorrhagie fût arrêtée par ce moyen, mais le malade mourut dans un état d’adynamie complète.

Autopsie. — L’incision du col de la vessie ne s’étendait pas trop loin : il n’y avait aucun signe d’inllammation, ni de ramollissement de cet organe, qui contenait quelques calculs. Le tissu cellulaire pelvien et le péritoine étaient sains ; rien ne pouvait expliquer cette mort. Les reins étaient un peu congestionnés, surtout le gauche. Celui qui causait les plus vives douleurs au malade renfermait plusieurs calculs. Il était permis de supposer que les calculs trouvés dans la vessie pouvaient y être descendus après l’opération. Le malade était mort d’hémorrhagie, non pas immédiatement, mais à la suite d’une perte si abondante qu’il n’avait pu se relever. Il est probable que, dans ce cas, nous avions affaire à une disposition particulière des artères du périnée.

La distinction que nous venons de faire dans les différents points de départ des hémorrhagies prouvent que le traitement, qu’on doit leur opposer, varie suivant les cas.

Lorsque l’hémorrhagie se présente pendant l’incision des parties

superOcielles, il faut chercher à lierles vaisseaux. Les ligatures direcies sont souvent difficiles, aussi a-t-on conseillé plusieurs procédés qu’il est bon de connaître : passage d’une aiguille courbe ou d un tenaculum au-dessous du trajet supposé du vaisseau coupé et ligaturé en masse ainsi qu’on le fait dans l’acupressure.

Ces procédés ont peut-être perdu de leur intérêt depuis l’invention des pinces à forcipressure qü’on laisse si impunément dans les plaies.

La compression faite avec le doigt suffit quelquefois pour arrêter une hémorrhagie. Lorsque l’hémorrhagie est abondante et qu’on ne peut parvenir à s’en rendre maître -par la ligature, on pourrait suivre le conseil donné par Voillemier, pendant une opération de taille latéralisée que pratiquait Lcnoir, une violente hémorrhagie se déclara avant que le canal de l’urèthre ne fût ouvert. Ne pouvant s’en rendre maître, Voillemier conseilla de ne pas aller plus loin, de tamponner la plaie et d’attendre. La guérison de la plaie s’obtint sans difficultés et quelques mois plus tard, Lenoir se décida à réopérer son malade, cette fois avec plein succès.

Lorsque l’hémorrhagie arrive au moment où l’on incise le col et la prostate, nous savons qu’elle est d’origine veineuse et que là il est impossible de pouvoir s’en rendre maître par une ligature. Il ne faut pas, dans ce cas, arrêter l’opération, il faut au contraire se hâter de la terminer, puis, ensuite, s’occuper de l’hémorrhagie.

On doit d’abord essayer des lavages à l’eau froide qui suffisent quelquefois pour arrêter ces hémorrhagies peu abondantes; si l’héraorrhagie paraît avoir pour point de départ une région peu étendue, on peut y porter une pointe de feu ou un thermocautère. Mais ces procédés ne sont pas toujours suffisants et si l’écoulement du sang persiste, il ne faut pas hésiter à recourir au tamponnement qui est le procédé le plus ancien mais aussi le plus sûr.

Pendant longtemps le tamponnement s’exécutait en bourrant la plaie avec de la charpie ou avec des morceaux d’agaric, mais ce procédé est 1 très défectueux et Dupuytren rendit un vrai service en inventant sa canule à chemise (fig. 30) aujourd’hui devenue classique. Elle consiste en un tube d’argent de 8 centimètres de long, du volume d’une sonde n° 20, dont le talon porte deux petits anneaux permettant d’adapter des cordons pour la maintenir en place ; à 2 centimètres de son extrémité interne, se trouve une rainure dans laquelle se place un fil à ligature qui relient la chemise en toile qui recouvre tout le reste de la sonde. Lorsqu’on veut s’en servir, on introduit la sonde jusque dans la vessie, puis entre la sonde et la chemise on place des bourdonnels de charpie qui compriment toute la plaie. Il est rare que ce pansement ne permette de se rendre maître de l’hémorrhagie

NÉLATON. — PATH. CHIR. vi O ° ’

130 AFFECTIONS DE l’APPAREIL DRINAIRE.

mais pour plus de sûreté on peut imbiber la charpie d’une solution’ légère de percblorure de fer.

L’instrument de Dupuytren a été remplacé par M. Guyon avantageusement par une grosse sonde en gomme qui traverse un ballon en caoutchouc que l’on peut remplir d’eau froide ; cette compression est plus régulière et plus douce en même temps.

Si l’hémorrhagie vient de la vessie ou si le sang a rellué dans la vessie, voilà comment il faut agir : on place le malade comme pour l’opération de la taille, on introduit par la plaie, dans la vessie, une sonde qui permet au moyen de lavages de faire sortir les caillots, de bien nettoyer la plaie, de faire des injections froides ou styptiques dans la vessie lorsqu’on suppose que c’est dans le réservoir que se trouve la source de l’hémorrhagie, ou de réappliquer avec soin le tamponnement.

On a reproché au tamponnement de ne pas toujours être suffisant, d’être douloureux, d’être souvent difficile à appliquer, de favoriser les infiltrations et l’inflammation de 1a plaie; aussi a-t-on cherché à se mettre à l’abri des hémorrhagies du premier temps de l’opération par l’emploi du thermocautère. Mais le thermocautère, employé de cette façon, ne garantit pas des hémorrhagies veineuses des parties profondes qui sont les plus difficiles à arrêter, aussi notre collègue Th. Anger a-t-il proposé et pratiqué une taille exécutée complètement avec le thermocautère et dont nous empruntons la description à MM. Voillemier et Le Dentu.

Taille au thermocautère. — Les sections superficielles, la dissection des couches sous-cutanées, la ponction de Turèthre sont pratiquées au thermocautère. Alors l’opérateur glisse sur la rainure du cathéter une sorte de dilatateur à trois branches, analogue à notre pince pour le phimosis. On retire le cathéter, on écarte cette pince à trois branches qui distend le canal prostatique et permet l’introduction du couteau de platine. Ce couteau ressemble à des ciseaux, mais les branches ne sont pas croisées ; l’inférieure communique avec le flacon d’essence minérale au moyen d’un tube en caoutchouc, la supérieure sert à prendre un point d’appui sur la paroi du canal. Une vis placée un peu en arrière de l’articulation limite l’écartement des branches à volonté. On introduit l’instrument fermé, ce n’est qu’en le retirant qu’on écarte les branches, et alors on les incline suivant le genre de taille que l’on veut pratiquer. Le reste de l’opération a lieu comme dans les tailles ordinaires {loc. cit., p. 014).

Appréciation des divei'ses méthodes de taille périnéale. — Un point capital dans l’opération de la taille est d’éviter les déchirements et les contusions des bords de la solution de continuité de la prostate et du col vésical. Aussi la taille médiane doit-elle être réservée pour les calculs-

Irès petits, et dès que la pierre est un peu volumineuse il faut recourir h la taille latéralisée ou ii la taille bilatérale. Il vaut toujours mieux, lorsque cela est possible, faire la taille latéralisée que la taille bilatérale. Eu elfet, la solution de continuité des parties profondes est presque toujours moins étendue ; de plus, comme on est exposé dans la section de la prostate à couper les canaux ejaculateurs, on est toujours sùrd’en ménager un, en ne coupant qu’un seul côté de la glande.

La taille bilatérale offre des avantages incontestables: elle est d’une exécution rapide, ouvre une large voie au calcul, les parties molles divisées présentent une bien moins grande épaisseur, puis, dans l’opération on laisse en avant le bulbe de l’urètbre et l’artère transverse du périnée; enfin on opère h une assez grande distance de l’artère superlicielledu périnée et de l’artère honteuse interne. Cependant on peut lui reprocher d’exposer plus souvent peut-être que la taille latéralisée à la lésion du rectum ; chez les vieillards elle ne met pas à l’abri de l’incision du bulbe; enfin le litholome double, quand on le retire, n’a pas de point d’appui latéral comme le litholome de frère Côme; si donc le chirurgien ne la maintient pas exactement sur la ligne médiane, ce qui est rigoureusement impossible, l’un des tranchants se portera plus d’un côté que de l’autre et pourra atteindre les vaisseaux; quelquefois môme, lorsque l’on aura ouvert le litbotome dans ses plus grandes dimensions, on sera exposé à inciser au delà des limites delà prostate.

Dans la taille prérectale on évite plus facilement le bulbe, excepté chez les vieillards, comme nous l’avons dit plus haut.

Deux accidents fâcheux peuvent être le résultat de la blessure de cet organe, l’hémorrhagie el.la phlébite; l’hémorrhagie n’est pas généralement inquiétante et elle s’arrête ou naturellement ou par l’emploi des moyens hémostatiques ordinaires. Cependant on peut citer quelques cas de mort par suite de cette lésion.

La phlébite est un accident des plus redoutables; elle tne un grand nombre d’opérés de taille, et cet accident seulement suffirait pour rejeter de la pratique ce procédé, quand on en possède un autre qui n’expose qu’exceplionnellemenl à cette inflammation.

Par la taille prérectale on n’a pas d’hémorrhagie, et si quelquefois on tombe sur quelques ramifications artérielles, il ne peut être question que d’un vaisseau hémorrhoïdal, qu’on lie avec la plus grande facilité. Dans la taille île Dupuytren on peut léser les artères superficielles du périnée et surtout la Iransverse, qui présente le moins d’anomalies, et va se rendre au bulbe.

Mais ces avantages ne sont pas les seuls. Quand on pratique la taille bilatérale, l’incision des parties molles, y compris la ponction de l’urèthre, s’accomplit d’une manière en ^quehjue sorte aveugle, on

132 AFFECTIONS DE L’AFPAREIL UHINAIRE.

coupe la peau cl les tissus sous-jacenis sans bien voir ; le bistouri marche toujours à la recherche du cathéter, et Ton s’arrête dans les sections quand le moment arrive de ponctionner l’urèthre. Il n’en est pas de môme dans la taille prérectale : le chirurgien est à son aise, une large plaie se présente ii ses yeux éclairée par la lumière qui lui arrive directement, et il distingue très bien le fond de son incision. Le toucher rectal l’aide dans la recherche du sommet prostatique.

Il est vrai que par ce procédé la manœuvre est plus longue, mais qu’importent quelques minutes de plus dans une opération aussi importante et où la vie du malade est en jeu, aujourd’hui surtout que nous avons un moyen anesthésique aussi précieux que le chloroforme?

Notre procédé n’est pas praticable chez les enfants, puisque la prostate est rudimentaire jusqu’à l’âge de quinze ans, et comme nous l’avons dit, c’est le guide principal de la taille prérectale. Mais chez les jeunes sujets tous les procédés de taille réussissent et le plus grand nombre d’opérés guérit très bien. On ne se préoccupe du choix des procédés que chez les adultes et les vieillards, et c’est en elfet chez eux qu’est applicable la taille prérectale.

On a reproché à notre procédé de mettre la paroi antérieure du rectum à découvert et de l’exposer à la gangrène. Cette objection tombe: 1“ devant l’anatomie, parce que le rectum a des artères qui lui sont propres, et c’est même un organe des plus riches en vaisseaux sanguins ; c’est une partie si bien nourrie qu’elle peut s’alimenter sans le secours des organes qui l’environnent dans une petite étendue de la paroi antérieure, tandis que dans le reste de la circonférence il conserve tous ses rapports; 2“ devant les faits, parce que l’expérience nous a prouvé le contraire; sur trois cas de taille prérectale pratiqués à Paris, l’accident en question ne s’est jamais présenté; s’il devait exister, quelqu’un des opérés l’aurait probablement offert, et nous voyons précisément que chez les trois la plaie a marché à merveille et que la cicatrisation s’est faite en peu de temps. Peut-être dira-t-on que la question ne peut se résoudre dans une statistique qui compte un si petit nombre de faits; mais la clinique vient à notre aide. Elle nous apprend que dans les abcès prérectaux, qui quelquefois ne se bornent pas à dénuder une petite portion du rectum, mais le découvrent dans unegrande étendue, l’expérience nous apprend, dis-je, que le travail morbide s’arrête à cette dénudation sans frapper l’organe de gangrène. Les fistules nous prouvent la môme chose.

La taille prérectale a déjà permis l’extraction d’un calcul n’ayant pas moins de 9 centimètres de longueur, 7 de largeur et 5 3/4 d’épaisseur.

La taille bilatérale de Dupuylren, ainsi modifiée par notre procédé, est, nous le croyons, celle qu’on doit pratiquer toutes les fois qu’on a à extraire un calcul volumineux par le périnée.

Quant à la taille quadrilatérale, elle ne trouve son application que dans des cas tout à fait exceptionnels, c’est-à-dire lorsque rmcision bilatérale n’est pas suflisantc pour laisser passer le calcul; alors on en fait une troisième et au besoin une quatrième; nous ne comprendrions pas (|ue l’on fît d’emblée quatre incisions à la prostate.

Taille recto-vésicale. — La taille recto-vésicale ne date que du commencement de ce siècle. Dans un mémoire fort bien fait qui a été l’objet de sa thèse inaugurale, Sanson (1) décrit le premier cette opération. Son but était d’éviter les hémorrhagies et d ouvrir au calcul nue voie dans la partie la plus large du bassin, et par conséquent de permettre l’extraction de pierres très volumineuses.

Sanson pratiquait cette opération par deux procédés : 1" il divisait le bord antérieur de l’anus jusqu’au bulbe et le rectum dans la hauteur de 1 centimètre 1/2 à 2, puis faisait pénétrer son instrument sur la cannelure du cathéter, de manière à diviser une portion du basfond de la vessie et de la prostate. Ce procédé avait pour but de respecter le col de la vessie et de prévenir ainsi les incontinences d’urine; 2“ il ouvrait la portion membraneuse de Turèthre et divisait avec le bijtouri le col vésical et une partie de la prostate. Vacca Berlingheri préférait ce procédé, auquel on a donné son nom bien que Sanson l’eùt parfaitement indiqué (2).

M. Maisonneuve a apporté une autre modification assez importante: il divise le rectum, tout en ayant soin de ménager le sphincter anal; puis, par cetle plaie, reconnaît la position du cathéter, fait une incision, introduit un lithotome double et divise la prostate comme dans la taille bilatérale.

Appréciation des divers procédés de taille recto-vésicale. — La section de la partie supérieure de la prostate et du bas-fond de la vessie ouvre une large voie au calcul, mais ce procédé a dû élre abandonné malgré l’avantage de ne point exposer à l’incontinence d’urine, à cause du passage des matières stercorales dans la vessie. Le second procédé mettait bien à l’abri de cet accident, mais chez un grand nombre de malades on a eu à déplorer la persistance des fistules urinaires. Le procédé de M. Maisonneuve est sujet au môme reproche : ne peut-on pas aussi redouter là, comme dans les plaies du rectum par armes à feu, que la rétention des matières stercorales au-dessus du sphincter ne soit un obstacle à la cicatrisation de la plaie? Ce dernier procédé n’a pas, que nous sachions, été appliqué plus de quatre fois, et cet accident, sur lequel nous appelons raltention, n’a pas été signalé.

T aille liijpognstrique. — La première opération de taille hypogas-

(1) Sanson, Des moijens de parvenir à la vessie par le rectum, etc. In-l°, 1817.

(2) Méin. cité, p. 35.

1^-i- AFFECTIONS UE i/aPPAREIC UHINAIIIE,

Irique paraît avoir Cl6 faite par Franco, qui ne pouvant, chez'in enfant de deux ans, extraire ])ar la laille périnéale un calcul trop volumineux, repoussa la pierre eu avant avec le doigt introduit dans le rectum, et coupales parliesmolles de la région hypogastrique en se guidant sur la saillie formée par le calcul. Pendant fort longtemps cette opération tomba dans l’oubli, et ce n’est guère qu’au commencement du dixhuitième siècle que les travaux de Rousset et de Douglas parvinrent faire entrer celle méthode dans la pratique. Elle est arrivée jusqu’il nous avec de nombreuses modifications que nous ferons connaître en décrivant les divers temps de l’opération.

On sait que la l'ace antérieure de la vessie n’est point recouverte par le péritoine, et que les rapportsde ce réservoir avec la membraneséreuse abdominale dillèrenl suivant son degré de distension. Lorsque la vessie ne renferme pas d’urine, qu’elle est contractée, cachée derrière le pubis, elle entraîne avec elle le péritoine, qui vient ainsi se mettre en rapport avec la partie inférieure de la paroi abdominale; lorsqu’au contraire elle est distendue par l’urine, elle remplit le petit bassin, dépasse le niveau du détroit supérieur, le péritoine est repou-^sé en haut, de sorte que la face antérieure de la vessie se trouve en rapport immédiat avec la paroi abdominale antérieure; à la partie supérieure, existe un cul-de-sac du péritoine plus ou moins allongé. L’épaisseur des parois abdominales ditfère, comme on le sait, selon la quantité de graisse contenue dans le tissu cellulaire. De plus, il existe une petite masse de graisse derrière le muscle pyramidal, signalée par Scarpa; il faut faire la ])lus grande attention à cette disposition : en enlevant celte partie du tissu cellulaire on isolerait la face antérieure de la vessie, et on s’exposerait aux infiltrations urineuses.

Tous les chirurgiens ont compris l’importance de ces rapports, aussi se sont-ils appliqués à éviter la lésion de la membrane séreuse abdominale, soit en distendant la vessie à l’aide d’une injection d’eau tiède (Roussel), soit en engageant les malades à retenir leurs urine.'^, soit en refoulant le péritoine en haut après avoir incisé la ligne blanche entre les deux muscles pyramidaux; Baudens a surtout insisté sur ce moyen.

Le procédé le plus généralement appliqué est le suivant : le malade est couebé sur le dos, le bassin un peu relevé; on introduit dans la vessie une sonde qui sert à injecter une quantité suffisante de liquide pour distendre la vessie, la sonde est bouchée afin que le liquide ne soit point évacué. Alors, à l’aide d’un bistouri, le chirurgien divise toutes les parties molles immédiatement au-dessus du pubis dans une étendue de quatre travers de doigt, et arrive ainsi jusqu’il la ligne blanche. On incise à quelques millimètres en dehors l’aponévrose qui recouvre un des muscles droits dans une étendue égale à celle de la peau. Le doigt indicateur, immédiatement plongé au-dessus de la symphyse

CALCULS DE LA VESSIE. JoO

pubienne, écarte le tissu adipeux qui est en avant de la vessie, et arrive jusqu’à cel organe; alors on le recourbe en crochet, et l’on refoule en haut le tissu adipeux et le péritoine. Lorsque la vessie est suffisamment découverte et qu’on ne craint point de léser la membrane séreuse, on plonge le bistouri en glissant sur la sonde, dont on abaisse le pavillon afin de faire saillir le bec; aussitôt que l’incision est assez large on plonge le doigt dans la vessie, on le recourbe en crochet, on soulève la paroi vésicale et l’on agrandit l’ouverture; enfin on y introduit les tenettes afin d’aller à la recherche du calcul.

Nous ne parlerons pas des modifications apportées au mode d’incision de la vessie, il nous suffira de signaler le procédé de Ledran, qui voulait que la vessie fût coupée en travers afin d’éviter la lésion du péritoine; nous ne parlerons pas non plus des objections qui ont été faites à l’injection dans la vessie, ni des différents procédés conseillés pour fairela section de la ligne blanche. Nous nous contenterons de signaler ici les procédés qui consistent à se servir de conducteur, et les différentes opérations accessoires qui ont été conseillées pour prévenir l’infiltration urineuse.

Frère Côme, après avoir découvert la ligne blanche dans une étendue de 9 à 10 centimètres, plongeait son trocart bistouri derrière la symphyse pubienne, puis divisait la ligne blanche avec l’instrument tranchant. Après avoir décollé le péritoine et l’aVoir repoussé en haut, il reconnaissait exactement la position du bec de la sonde, le dirigeait même au besoin afin de l’écarter autant que possible de la membrane séreuse, enfin il poussait un ressort terminé par une pointe acérée, qui traversait la vessie de dedans en dehors et coupait cet organe en se guidant sur la cannelure que présentait le dard sur sa face pubienne. Telle

est la sonde à dard, qui est quelquefois employée dans l’opération de la taille hypogastrique; cette sonde a été modifiée par Belmas. Au lieu de soutenir la paroi vésicale avec le doigt recourbé en crochet, ce chirurgien se sert d’une espèce de gorgeret recourbé vers son extrémité.

Dans la taille hypogastrique il faut, avant toute chose, chercher à

13G AFFECTIONS DE l’aPI’AUEIL UlUNAIRE.

rendre facile l’écoulement de l’urine pour éviter les infiltrations qui peuvent se produire au niveau de l’incision. Pour y parvenir, frère Côme, avant d’opérer, pratiquait une boutonnière périnéale par laquelle il introduisait la sonde à dard; mais cette opération préliminaire, qui augmentait les dangers de la taille hypogastrique, a été vite abandonnée, et on chercha au moyen d’un siphon placé dans la plaie et dans le canal de l’urèthre à assurer le passage facile de Turine.

La manœuvre de la sonde à dard n’est pas toujours très facile lorsque la pierre est très volumineuse; aussi le docteur Patersen (de Riel) a-t-il proposé de revenir à l’injection vésicale et de faire saillir la vessie audessusdu pubis enintroduisantdans le rectum un pessaire en caoutchouc que l’on remplit d’eau ou d’air. Ce procédé a été essayé en France par notre sympathique collègue Ch. Périer, qui a montré que, chez les sujets un peu gras, la vessie peut être remontée, par la distension rectale, jusqu’à 6 centimètres 1/2 au-dessus du pubis; chez les sujets maigres, elle n’arrive qu’à 1 centimètre 1/2, mais cela suffit pour l’inciser sur sa face antérieure sans toucher le péritoine.

Dans le but d’éviter le passage de l’urine par la plaie, et par conséquent, de se mettre à l’abri des infillnUions, on a conseillé, en se basant sur les suites de la laparotomie, de pratiquer la suture de la vessie et celle des parois abdominales.

La suture delà vessie, avec les moyens que nous a donnés la méthode antiseptique, doit être certainement tentée, mais elle n’est pas toujours possible, parce que la vessie, une fois débarrassée de son contenu liquide et de sa pierre, vient par sa contraction se loger derrière le pubis et rendre toute suture impossible (Ch. Périer). Dans une thèse soutenue à Tubingen par le docteur Fleury et citée dans un remarquable rapport fait à la Société de chirurgie par le docteur Ch. Monod, on trouve dans un relevé qui porte sur soixante-dix-neuf tailles hypogastriques, que la section a été pratiquée dix fois, et dix fois avec succès. Les procédés de suture que nous avons indiqués en parlant des plaies de la vessie, pourront être mis en usage dans ce cas.

Quant à la suture abdominale, elle doit être complètement repoussée, elle ne peut que favoriser la stagnation de l’urine, c’est-à-dire l’infiltration.

Pour assurer la sortie de l’urine, il faut placer dans le canal de l’urèthre une sonde en caoutchouc: ce procédé a été combattu par un chirurgien américain, D" Duller, qui conseille le cathétérisme chaque fois que cela est nécessaire.

Nous sommes peu partisan de la sonde introduite par la plaie. Elle doit certainement irriter les lèvres delà plaie; déplus, elle n’empêche pas toujours la sortie de l’urine par l’incision (Ch. Périer). Nous croyons qu’il serait plus rationnel de laisser derrière le pubis une grosse sonde

analogue à celle que l’on emploie pour le lavage du cul-de-sac péritonéal après l’ovariolomie.

Le pansement que l’on fera doit remplir le plus complèlemcnl possible toutes les conditions antiseptiques : lavages phéniqués, boriques ou de gaulthéria; boissons de pariétaire, administration de salicylate de soude (la'', 50, Ch. Périer), acide benzo'ique (Gosselin).

Appi'écialion de la taille hypogastrique. — La taille hypogastrique, après avoir joui d’une grande faveur, a été, depuis assez longtemps, regardée comme une dernière ressource donnée aux chirurgiens pour débarrasser les malades de pierres trop volumineuses pour être extraites par la lilhotritie ou par les autres tailles. Aujourd’hui, il semble qu’il se produit un revirement en faveur d’une opération qui a donné de magnifiques résultats entre les mains de ses partisans.

Disons d’abord que la taille hypogastrique, beaucoup plus que les autres, met à l’abri de l’hémorrhagie, qui est alors presque exceptionnelle. La péritonite est peu à craindre, car on ne touche pas le péritoine, et il y a peu de probabilité pour qu’elle se développe consécutivement à l’inflammation des lèvres de la plaie. L’infiltration d’urine est certainement beaucoup plus à redouter, surtout chez les individus gras, mais nous pensons que lorsqu’on pourra exécuter la suture de la vessie et lorsqu’on emploiera les drainages faits avec soin, on pourra les éviter.

Il est certain que les cas de mort, que l’on a malheureusement enregistrés trop souvent après la taille hypogastrique, tiennent surtout, comme l’ont fait observer MM. Le Fort cl Després, à l’état grave des individus que l’on se décide à opérer.

Si l’on s’en rapporte aux statistiques publiées par certains chirurgiens qui, depuis plusieurs années, se sont faits les défenseurs de cette opération, on peut voir ({ue la mortalité n’est pas plus élevée que pour les autres procédés de taille.

Ainsi le docteur Didier a montré que, pendant une période de dix ans, la mortalité n’aurait été que de 10 pour 100. Ch. Monod, dans le travail que nous avons déjà cité, a fait connaître des travaux allemands fort curieux; ainsi, en 1852, Gunther a réuni deux cent soixante cas de taille hypogastrique, tous terminés par guérison. Flury a réuni de 1851 a 1879, soixanle-dix-nauf observations sur lesquelles il y a eu cinquante-quatre guérisons et vingt-quatre morts, ce qui donne une mortalité de 30,3 pour 100.

Taille en deux temps. — C’est encore pour prévenir l’infiltration urineuse que M. Vidal (de Cassis) a institué la taille en deux temps : il incise ou cautérise d’abord la paroi abdominale jusqu’à la vessie, et ouvre ce viscère après que des adhérences non perméables à l’urine se sont établies. Nous avons plusieurs fois employé cette méthode, et

nous avons été loin d’avoir à nous féliciter de nos tentative.*!. Sur un premier malade, nous eûmes à déplorer une inllammalion gangreneu.se de la plaie; nous ne fûmes pas plus heureux dans une seconde tentative ; enfin, chez un troisième malade, opéré par Vidal lui-même, ' à l’aide des caustiques, il n’obtint pas plus de succès. Quelques cas ' de réussite ont été cependant signalés. Il n’est pas possible, avec le :

petit nombre de faits que l’on possède, de formuler une opinion pré- !

cise sur cette méthode; quant à nous, nous renonçons complètement à toute sorte d’expérimentation à ce sujet.

Appréciation des différentes espèces de taille. — Nous venons d’examiner rapidement les diverses espèces de taille, et d’étudier les méthodes qui paraissaient olfiir le plus d’avantages. Nous allons comparer dans ce paragraphe les diverses espèces entre elles. Il est certain que chacune d’elles présente des avantages et des inconvénients qui lui sont spéciaux; ce sont ces points que nous voulons faire ressortir afin que le chirurgien puisse choisir l’espèce d’opération qui semble le mieux convenir au cas qu’il est appelé à traiter. j

Nous n’avons pas à nous préoccuper des difficultés de iopération, ni de la douleur qu’elle peut causer : ces considérations nous semblent ; d’une importance secondaire ; néanmoins, puisqu’il eu est question, disons que la taille sus-pubienne présente beaucoup moins de difficultés que les autres espèces, qu’elle permet d’extraire sans difficulté les pierres les plus volumineuses, et que les recherches des fragments des calculs sont plus faciles. Dans la taille recto-vésicale, il faut tenir compte, comme difficulté, du défaut de tension du rectum. Quant à la douleur, on a peu à s’en préoccuper puisque l’on a toujours la possibilité de rendre le mahule insensible à l’aide du chloroforme. D’ailleurs on peut, dans un grand nombre de cas, épargner des souffrances aux malades en faisant aux parties molles une ouverture assez grande pour que les tissus ne soient pas contus et déchirés par une pierre trop volumineuse.

Hémorrhagies. — A l’exception de certaines hémorrhagies dont il est difficile de trouver la source, cet accident appartient aux tailles périnéales; nous nous sommes déjà expliqué sur ce point ; nous avons vu que la taille recto-vésicale avait été imaginée pour prévenir la lésion des vaisseaux, mais elle ne met pas aussi complètement à l’abri de cet accident que la taille hypogastrique, qui conserve, sous ce point de vue, un avantage incontestable sur les autres espèces.

Fausses routes. — Elles sont impossibles avec la taille hypogastrique, ce que l'on doit redouter dans cette espèce, c’est le décollement de la face pubienne de la vessie; mais celte fausse manœuvre est facile à éviter. Au contraire, dans les autres espèces il faut aller à la recherche de la cannelure du cathéter; de plus, le bistouri ou le lithotorae peu-

CALCULS niî LA VESSIE. 139

vent quiUei' cette cannelure ; le gorgerel, les lenettes, ayant ii franchir une ouverture profondément située, souvent étroite, peuvent décoller le rectum. Enfin, dans la taille bilatérale, si rinstrumeni, dans le mouvement de traction, n’est pas amené en droite ligne, on doit craindre d’entamer trop profondément sur un des côtés et léser des tissus que l’on a grand intérêt à ménager. L’avantage est donc encore à la taille hypogastrique.

Lésion des organes. — Les organes qui peuvent être intéressés dans les diverses espèces de taille sont : le rectum, les canaux éjaculaleurs, les vésicules séminales, le corps de la vessie, le péritoine; la taille hypogastrique possède encore dans ces circonstances un avantage sur les tailles périnéales, dans lesquelles fort souvent ces organes sont, ou intéressés par l’instrument tranchant lorsque l’incision est un peu large, ou bien sont contus, déchirés, lorsque l’on veut faire passer une pierre assez volumineuse par une ouverture trop étroite. Quant à la taille par le rectum, l’intestin se trouve forcément divisé; aussi, «’est à cette lésion qu’elie doit d’ôlre repoussée dans la plupart des cas.

La lésion du corps de la vessie prédispose aux infiltrations urineuses; elle se produit dans les conditions normales, c’est-à-dire sans qu’il y ait faute du chirurgien dans les tailles latérales, dans la taille vésicorectale; en passant par le bord supérieur de la prostate, enfin, dans la taille hypogastrique; mais nous n’avons rien à dire des deux premières opérations, puisqu’elles sont complètement abandonnées; reste donc la taille hypogastrique qui présente, à ce point de vue, une infériorité très grande sur toutes les autres espèces; on sait, en effet, que l’infiltration urineuse est un des accidents les plus graves et les plus fréquents à la suite de celte opération.

Quant à la lésion du péritoine, elle incombe à la taille hypogastrique seulement. Mais il suffit d’un peu d’attention pour éviter cet accident.

Outre les accidents immédiats qui peuvent résulter de la lésion de ces organes et entraîner la mort, nous devons signaler les infirmités qui persistent après cette opération : telles sont les fistules urinaires, 1 impuissance. Les fistules urinaires sont plus fréquentes dans la taille recto-vésicale que dans les autres espèces, puis viendrait la taille hypogastrique; elles sont beaucoup moins à craindre dans les espèces de tailles périnéales, lorsque le cor[)s de la vessie a été respecté : ces considérations nous donnent aussi la mesure des guérisons, car toutes choses égales d ailleurs, les guérisons sont d’autant plus promptes que i urine s oppose moins énergiquement à la cicatrisation.

L impuissance et les affections consécutives des testicules s’observent à la suite d une des espèces de taille périnéale; aussi la taille hypogastrique est-elle préférable à ce point de vue, il en est de môme de

140 AFFECTIONS DE l’aPPAUEIL URINAIRE.

rinconlinence d’urine qui se rencontre principalemenl à la suite de la section du col de la vessie.

Tels sont les accidents que l’on peut regarder comme inhérents à chaque espèce de taille; il en est d’autres beaucoup plus graves encore et qui sont fréquemment cause de la mort; ceux-ci, qui appartiennent à foutes les espèces, seront étudiés lorsque nous exposerons le parallèle de la faille et de la lithotritie. Cependant avec les données que nous possédons, malgré l’indifférence de certains chirurgiens sur le choix des espèces, malgré l’engouement de certains auteurs pour telle ou telle autre, nous croyons pouvoir formuler les propositions générales suivantes ;

Pour les petits calculs, on devra préférer la taille médiane uréthrale et au besoin la taille latéralisée, car il faut avant tout éviter les contusions et les déchirures, qui sont beaucoup plus graves que les incisions.

Pour les calculs de moyenne grosseur, la taille latéralisée ou la taille bilatérale ou prérectale sont préférables.

Enfin, pour les calculs volumineux, on aura recours à la taille hypogastrique; on devra se rappeler que la taille prérectale peut rendre possible l’extraction de calculs qu’autrefois on croyait ne pouvoir extraire par la taille hypogastrique.

L’état de la vessie doit aussi entrer en ligne de compte sur le choix du procédé, on se rappellera en effet que la contraction de cet organe sur le calcul, l’impossibilité de faire manœuvrer un lithotome dans ce réservoir, et même l’impossibilité d’introduire un cathéter sont autant de conditions qui obligent le chirurgien d’avoir recours à telle méthode plutôt qu’à telle autre.

Lithotritie périnéale. — Sous ce nom, Dolbeau a fait connaître une nouvelle manière d'opérer les calculeux. Voici en quoi elle consiste : 1®'' temps : incision médiane de la peau, du périnée et de la portion membraneuse de l’urèthre; 2® temps : dilatation du col et du canal prostatique; 3® temps : fragmentation et extraction du calcul.

l®® temps. — Le malade étant placé comme pour la taille, on introduit un cathéter cannelé que l’on confie à un aide. Le chirurgien, armé d’un bistouri, fait, suivant le rapbé périnéal, une incision de 4 centimètres qui vient se terminer à 5 millimètres de l’anus. Cette première incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-jacent, ûn coupe ensuite lentement en ménageant les fibres circulaires du sphincter qui apparaît dans la plaie. Le chirurgien place alors le doigt dans l’angle inférieur de l’incision en déprimant les tissus, il arrive sur le cathéter et il fait une ouverture au canal de 1 centimètre d’étendue.

2° temps. — On retire le bistouri et, se guidant sur le doigt dont

l’ongle a pénétré dans la rainure du cathéter, on introduit un instru ment particulier, le dilatateur.

Fig. 3”2. — Dilatateur de Dolbeau.

Ce dilatateur est formé de six branches parallèles, se réunissant par leur extrémité libre pour former un cône allongé. Dans l’intérieur de ces branches se trouvent 'deux boules que l’on peut faire glisser et qui, en avançant, ouvrent les branches du dilatateur. Lorsque les branches sont écartées à leur maximum, on obtient un diamètre transversal de 24 millimètres.

L’extrémité du dilatateur est placée dans la rainure du cathéter et, manœuvrant comme pour le lithotome, on introduit lentement le dilatateur dans la vessie. L’introduction dans la vessie doit se faire avec une grande prudence; aussi faut-il, dès que le dilataleur a franchi quelques centimètres, l’ouvrir, puis le refermer, on le pousse de nouveau plus profondément et l’on fait une nouvelle dilatation. En trois ou quatre développements du dilatateur, on parvient sans difficulté dans la vessie.

Lorsque la dilatation est elfcctuée, il existe, dans le périnée, un

142 AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE.

trajet qui commen-ce en avant de l’anus et qui finit au col; ce trajet

va servir à introduire les instruments nécessaires pour fragmenter la

pierre.

3® temps. — Si l’on se trouve en présence d’une pierre très friablCy on peut obtenir la fragmentation î\ l’aide des tenettes, mais il est rare que cela soit suffisant, et il faut employer le casse-pierre qui ressemble à une énorme pince de Liston, mais dont les branches se touchent sans emboîter l’une sur l’autre.

L’extraction des fragments se fait avec des tenettes sans règles bien précises, on emploie successivement les tenettes, le bouton, les injections à grande eau.

Cette opération reçut en France un accueil fort peu sympathique; on ne voulut voir dans ce procédé qu’une combinaison de procédés connus. L’incision était celle de la boutonnière, la dilatation n’était pas nouvelle puisqu’on la trouvait dans la taille par le grand appareil, enfin ce broiement par le périnée avait été proposé par M. Bouisson lorsqu’il existait un calcul avec des fistules périnéales.

Fig. 33. — Dilatateur de Guyon.

Toutes ces objections étaient plus spécieuses que réelles, et si la lithotritie périnéale nous avait été importée de l’étranger, elle aurait

été beaucoup mieux accueillie. Il est certain que tous les temps de l’opéraliou peuvent se retrouver plus ou moins clairement indiqués dans d’autres procédés, mais il revient h Dolbeau d avoir établi des règles opératoires bien précises, bien définies, d’avoir inventé un excellent instrument permettant de savoir exactement ce que l’on fait et où l’on va, en un mot d’avoir créé une méthode régulière à la place de procédés de circonstance.

Lorsque l’opération est terminée, le malade est reporté à son lit, les jambes rapprocbéeSp et il n’est pas rare que, dès les premières vingtquatre heures, l’urine passe en grande quantité par le canal de rurèlbre. Les suiles de l’opération sont simples, et en trois semaines la guérison est complète.

M. Guyon a fait construire un dilatateur composé seulement de quatre lames métalliques soudées à leur extrémité que ferme un bouton mousse. A l’autre extrémité ces lames sont adaptées à un cercle métallique brisé (c) qui permet de maintenir l’instrument pendant qu’on introduit entre les branches une tige Aàl’extrémité de laquelle se trouve un mandrin en forme de cône, sur la longueur duquel se trouvent quatre rainures où glissent les quatre lames du conducteur. Les mandrins au nombre de cinq présentent jusqu’à 20 millimètres de diamètre,

iM. Duplay a conseillé pour évacuer les fragments de se servir d’une grosse canule à double courant.

Appréciation de la lithotritie périnéale. — Lorsque Dolbeau fit connaître sa méthode en 1863, il n’avait pour faire juger ses avantages que très peu de faits; mais, en 1872, dans une autre publication, il produisit trente opérations sur lesquelles il avait eu cinq morts. Plus tard M. Le Fort réunit cinquante-six cas, avec dix morts, c’est-à-dire 1 mort sur 5,6 opérations, ce qui donne un résultat assez défectueux. Malgré cela, nous croyons que, réservée aux adultes et aux pierres qui ont un volume intermédiaire entre les pierres que la lithotritie peut attaquer avec succès et les pierres trop volumineuses que l’on réserve à la taille hypogastri(iue, la lithotritie périnéale peut rendre do réels services.

Taille chez la femme. — Les cas qui nécessitent l’opération de la taille chez la femme sont infiniment plus rares que chez l’homme, puis les petits calculs peuvent être extraits par l’urèthre. Bien que ce mode d’extraction soit facile et qu’il n’cxpose à aucun danger, il ne faudrait pas que la dilatation fût poussée trop loin, car la distension excessive du col vésical pourrait laisser subsister une incontinence d’urine dont il est quelquefois impossible de triompher.

Ou peut parvenir dans la vessie de la femme, à l’effet d’extraire les calculs, par les mômes méthodes générales que chez l’homme, c’està-dire que l’on trouve chez elle la périnéale, la taille hypogas-

trique, la taille vésico-vag inale qui rappelle la taille vésico-rectale.

1® Taille périnéale. — Il existe deux méthodes de taille périnéale : l’une, la taille uréthrale; l’autre, la taille vestibulaire.

a. Taille uréthrale. — Pour pratiquer cette opération, on introduit par l’urèthre un cathéter dans la vessie, puis sur cet instrument dont le dos est appuyé contre la symphyse pubienne, on glisse un bistouri ou un lithotome, et l’on incise obliquement en bas et à gauche, en bas et des deux côtés suivant le volume du calcul. Collot et A. Dubois ont proposé d’inciser Turèthre directement en haut.

A l’aide de cette opération on peut extraire des calculs de médiocre volume, mais il reste le plus souvent une incontinence d’urine.

h. Taille vestibulaù'e. — Cette méthode, instituée par Lisfranc, n’a pas, que nous sachions, été appliquée sur le vivant; ce chirurgien incisait le vestibule, et arrivait en coupant couche par couche jusqu’au bas-fond de la vessie, qui était divisé transversalement.

2“ Taille hypogastrique. — Elle se pratique de la môme manière que chez l’homme, il nous suffit de la mentionner.

3® Taille vésico-vaginale. — Cette opération est extrêmement facile : le vagin est dilaté avec un spéculum bivalve; la paroi inférieure est déprimée avec un gorgeret qui, dirigé de bas en haut, vient arc-bouter contre le cathéter introduit préalablement dans la vessie, et qui est repoussé en bas jusqu’à sa rencontre avec le gorgeret; le chirurgien plonge un bistouri qui va rencontrer le cathéter en traversant la cloison vésico-vaginale, et que l’on incise d'arrière en avant, à partir du point où le gorgeret et le cathéter sont arc-boutés, jusqu’au col de la vessie ; l’origine du canal de Turèthre reste intacte dans l’étendue de i centimètre 1/2 à partir du méat.

M. Vallet (d’Orléans), dans un mémoire qu’il a récemment publié, propose de remplacer l’incision longitudinale par une incision transversale, de limiter son incision au bas-fond de la vessie, point où les parois de l’organe présentent le plus d’épaisseur, et de faire, immédiatement après l’extraction des calculs, la suture de la solution de continuité; il se sert pour cette opération d’une sonde spéciale présentant dans sa partie courbe une pièce mobile et cannelée, qui se place, à l’aidfe d’un bouton saillant au dehors, dans la direction transversale. A défaut de cette sonde il se sert du lithotome de frère Côme ou du lithotome double.

Dilatation de Vvr'ethre. — Mettant à profit l’élasticité et le peu de longueur du canal de l’urèthre chez la femme, plusieurs chirurgiens, particulièrement Simon (d’Heidelberg) et Simonin (de Nancy), ont proposé de dilater l’urèthre pour extraire les calculs peu volumineux de la vessie de la femme.

Deux procédés de dilatation ont été préconisés, une dilatation ra-

CALCULS DE LA VESSIE. U5

pide et une dilatation lente, mais il faut toujours les faire précéder du débridement du méat qui l’ésiste. Les sections sont faites sur deux points du méat et peuvent avoir un tiers de centimètre. La dilatation rapide se fait avec le dilatateur Dolbeau pour la litholriiie périnéale ou avec le dilatateur de M. Guyon ou enfin avec des mandrins durcis. D’après les recherches des auteurs que nous avons cités, on peut obtenir une dilation de 7 à 8 centimètres \/% ce qui donne un diamètre de 2 centimètres 1/2. La dilatation lente se fait avec des tiges de laminaria, de gentiane ou avec l’éponge préparée.

Ce second procédé est long, douloureux, certaines femmes ne peuvent le supporter, aussi préférons-nous la dilatation rapide, qui, faite avec le chloroforme, n’est nullement douloureuse.

Une fois la dilatation obtenue, on fragmente le calcul s’il est trop volumineux, et on en extrait les fragments.

La dilatation a donné d’assez bons résultats pour être essayée, mais elle a quelquefois l’inconvénient d’être suivie d’incontinence d’urine.

Appréciation des procédés de taille chez la femme. — Les divers procédés de taille, excepté toutefois la taille vestibulaire, qui a été abandonnée même par son inventeur, n’exposent point à l’hémorrhagie ; les accidents qui leur sont propres sont l’infiltration urineuse, les fistules urinaires et l’incontinence d’urine. Le premier de ces accidents appartient à la taille hypogastrique, peut-être un peu moins dangereuse que chez l’homme, mais qui est loin de pouvoir entrer en comparaison pour l’innocuité immédiate avec les tailles uréthrale et vésicovaginale.

Ces deux dernières exposent ; l’une, à l’incontinence d’urine; l’autre, aux fistules vésico-vaginales. Mais, comme, d’une part, l’incision par le vagin permet l’extraction beaucoup plus facile des calculs, et que, d’une autre part, les fistules vésico-vaginales peuvent guérir soit spontanément, soit à l’aide d’un des procédés opératoires conseillés contre cette affection, et que l’incontinence d’urine constitue une infirmité incurable, nous pensons que, toutes choses égales d’ailleurs, le mieux est d’avoir recours à la taille vésico-vaginale.

Le procédé de M. Vallet est une modification heureuse à cette méthode : en effet, la suture immédiate peut amener la guérison complète, et, quand bien môme on n’obtiendrait la cicatrisation que d’une partie seulement de la solution de continuité, ainsi que cela est arrivé pour la seconde malade dont il a publié l’observation, on triompherait bien plus facilement de la fistule que si la plaie avait été abandonnée à elle-même.

La taille hypogastrique devrait être réservée seulement pour les cas où la pierre serait trop volumineuse pour être extraite par Tincision faite à la paroi vésico-vaginale.

NÉLATON. — PATU. CHIU.