AFFECTIONS DE LA VULVE. — TRAUMATISMES
Il’avail de Hervez de Ghégoin (1), et les thèses de Blot (2), Populus (1857), Vauclin (1858), Aubenas (3) et Perret (4).
Étiologie et Mécanisme. — Ces tumeurs sanguines se montrent : 1" hors de l’état puerpéral ; 2“ pendant la grossesse, l’accouchement, ou peu de temps après la parturition.
Les premières, bien moins étudiées que les secondes, sont loin d’être rares, cependant Velpeau (5) en a rassemblé un certain nombre d’exemples. Elles reconnaissent les mêmes causes que les autres épanchements sanguins, c’est-à-dire la contusion (chute sur le siège, coups de pied portant sur les grandes lèvres — nous en avons observé un -cas à la Charité, — piqûre avec un instrument pointu, simples eD'orts de défécation). — Cette affection, sans provoquer de symptômes spéciaux, mérite cependant de fixer l’attention par la rapidité considérable de l’épanchement (ce qui tient à l’extrême vascularité des grandes lèvres et à la laxité des tissus), et en second lieu par les douleurs très vives qui l’accompagnent parfois.
Il est incontestable que pendant la grossesse et raccouchement la dilatation des veines des parties génitales externes constitue une prédisposition marquée au thrombus de la vulve. — Ainsi le développement excessif de l’utérus (grossesse double ou hydropisie de l’amnios), l’étroitesse du bassin, de la vulve et du vagin, le défaut de rapport entre les dimensions du fœtus et les diamètres pelviens, le défaut de plasticité du sang (Blot), ont été invoqués pour expliquer le volume et la rapidité de l’épanchement. — Comme cause déterminante, notons la pression exercée par le passage du fœtus, la durée du travail, les manœuvres que nécessitent un accouchement laborieux.
Pendant la grossesse, on peut voir le thrombus se développer sous l’influence des causes les plus minimes : cahots d’une voiture, quinte de toux, accès de colère, contraction brusque des muscles abdominaux (Deneux). On l’a vu aussi se produire spontanément à la suite de la rupture d’une veine variqueuse.
Pendant le travail, tant que la tête reste au passage, elle comprime les vaisseaux et empêche l’épanchement sanguin ; mais lorsqu’elle a
(1) Hervez de Cliégoin, Observations sur une tumeur sanguine du vagin, in Journal universel et hebdomadaire de médecine, 1833, t. VIII, p. 375.
(Hj Hlüt, Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et l’accouchement, thèse de concours d’agrégation. Paris, 1853.
(3) Aiibcnas, Des tumeurs de la vulve, thèse d’agrégation en chirurgie. Strasbourg 186U. ^
(i) Perret, Tumeurs sanguines intra-pelviennes (observation de Trélat sur le thrombus du vagin), thèse inaug. Paris, 18Ci.
(5) Velpeau, Plaies et conlusionsde la vulve, in Dictionn. de médecine en 30 volumes 1846, t. XXX, p. 968.
franchi la vulve, l’infillration se produit et sc fait d’autant plus rapidement que la déchirure a été plus considérable.
Le thrombus de la vulve est quelquefois limité à la grande lèvre; d’autres fois il s’étend au périnée, au mont de Vénus, le plus souvent au vagin. iMorpain (1) assigne comme siège à la collection sanguine le sac dartoïque de la grande lèvre; mais l’existence de ce sac est loin d’ètre admise par tous les auteurs, et de plus l’épauchement est trop diffus pour que cette opinion puisse prévaloir; de plus le sang s’épanche dans le fascia super ficialis, pour de là s’étendre loin du siège de la rupture vasculaire.
Symptômes. — L’apparition du thrombus est ordinairement subite et accompagnée d’une douleur très vive, précédée d’une sensation de déchirement, augmentant jusqu’à ce que la tumeur ait acquis tout son développement, et durant tant que les tissus sont distendus outi'e mesure. — On voit apparaître dans l’épaisseur de l’une des grandes lèvres une tumeur tendue, luisante, violacée, qui acquiert parfois en douze, quinze, vingt-quatre heures, le volume d’une tête de fœtus à terme ; son développement est donc extrêmement rapide. On l’a vue rester stationnaire, commencer même à diminuer, puis prendre un nouvel accroissement sous l’influence d’un effort.
La tumeur proémine du côté des téguments et de la membrane muqueuse des petites lèvres et du vagin, qui présente une teinte violacée et livide. Sa consistance est variable : tantôt elle est très dure, tantôt elle est molle, fluctuante; si l’hémorrhagie est interstitielle, une ecchymose s’étend souvent aux fesses et à la partie supérieure des cuisses, dont les tissus sont violacés, noirs.
Les malades accusent des épreintes, du ténesme anal, une sensation de corps étranger qui tend à s’échapper par la vulve. — La dysurie, la rétention d’urine et des matières fécales, par le fait de la compression de l’urèthre et du rectum, est assez fréquente. On a vu ces tumeurs mettre obstacle à l’accouchement et à l’issue du placenta.
La résorption des thrombus volumineux est rare, lorsque l’épanchement a lieu pendant le travail ou après la délivrance ; elle est plus fréquente pendant la grossesse, et surtout en dehors de l’état puerpéral.
La rupture a été observée : tantôt la paroi muqueuse se rompt au moment de l’accident, et le sang s’écoule au dehors, en môme temps qu’il s’épanche dans les tissus; tantôt la rupture est la conséquence de la distension excessive de la muqueuse ou de la chute d’une eschare.
Les conséquences de la rupture sont variables, mais souvent sé-
(1) Morpain, Etudes unalomiques et pathologiques des grandes lèvres, thèse de Paris, 1852.
rieuses. Si la délivrance est encore éloignée, la pression exercée par le fœtus sur les vaisseaux rend l’hémorrhagie très abondante, fort difficile à arrêter, et quelquefois mortelle. — Populus en a rapporté deux cas.— Mais lorsque l’accouchement est terminé, il est plus facile de se rendre maître de l’écoulement sanguin. L’ouverture donne immédiatement issue à un flot de sang, accumulé dans la poche, puis l’hémorrhagie s’arrête. Avec le sang s’échappent les caillots, le foyer se déterge petit à petit, et la malade guérit; par contre, on voit quelquefois ces caillots stagner dans le foyer et donner lieu à des accidents de septicémie.
La suppiü'ation est assez fréquente (abcès sanguin) : ou bien alors on livre passage au pus par une incision, ou le foyer s’ouvre spontanément, laissant échapper les caillots avec la suppuration. Le pus présente souvent une odeur extrêmement fétide et peut exposer à la septicémie.
La gangrène est assez rare ; on l’observe surtout pour le thrombus développé pendant le travail.
Pronostic. — Le thrombus développé en dehors de l’état puerpéral n’est pas grave. Il n’en est pas de même lorsqu’il se montre pendant et après le travail, car on voit alors les malades succomber à des hémorrhagies : sur 22 cas, Populus cite 12 morts. La suppuration, la septicémie, sont aussi causes de terminaison fatale.
Traitement. — Lorsque la tumeur n’est pas très volumineuse, on peut espérer la résolution et l’on doit la favoriser; si au contraire elle présente de grandes dimensions et de vives douleurs, il est préférable d’inciser largement, plutôt du côté de la peau que de la membrane muqueuse, afin de prévenir le contact des lochies et des liquides vaginaux avec l’intérieur de la poche. On la vide des caillots qu’elle renferme et l’on panse par la méthode antiseptique, — teinture d’iode, acide phénique, acide borique. — S’il survient une hémorrhagie, des boulettes de charpie ou d’ouate imbibées de perchlorure de fer seront introduites au fond du foyer.
§ III. — Eruptions. — Affections inflammatoires de la vulve (vulvites).
1® Eruptions.
a. Vacné, s’il est confluent, se confond avec la vulvite folliculaire décrite plus loin, mais on l’observe aussi à la vulve sous la forme de simplex : il est alors le résultat de l’engorgement d’un ou de plusieurs follicules sébacés. Si cette hypertrophie des glandes sébacées s’accompagne de rougeur et d’induration à sa base et constitue de
petites masses acuminées, blanches à leur sommet, ombiliquées et laissant suinter par la pression du sébum, on a alors l’affection décrite par Iluguier sous le nom û.'ecdermoptose, très rebelle et nécessitant, pour guérir, l’excision,
h’acné, le lichen, le prurigo, avec tous les symptômes qui leur sont propres, s’accompagnent toujours d’un prurit vulvaire à un degré variable. Ils se trouvent souvent sous la dépendance, soit de la scrofule, soit de l’herpétisme. Le lichen s’observe particulièrement chez les diabétiques avec un caractère de persistance insupportable pour les personnes qui en sont atteintes,
h'herpès a pour siège de prédilection le bord libre des grandes lèvres : par ses caractères, il se rapproche complètement de celui des lèvres, et mérite le nom d’herpès labialis vulvaire. Il se dévcdoppe sous les mêmes causes que l’eczéma et la leucorrhée, s’observe surtout comme phénomène critique menstruel, est souvent tenace, récidivant, très prurigineux, caractérisé par des vésicules transparentes qui se percent et se dessèchent en une semaine, et il réclame un traitement simple ; — bains d’amidon ou alcalins, poudre desséchante, lotions émollientes et purgatifs.
b. Érythème de la vulve. — Cette affection, assez fréquente dans cette région, se présente avec des caractères un peu spéciaux.
Symptômes. — Les malades accusent dans la région vulvaire une chaleur assez vive, avec douleur âcre superficielle ; la partie affectée, légèrement gonflée, offre, surtout en dedans, une rougeur assez prononcée; la face interne des grandes lèvres sécrète un liquide blanchâtre, ichoreux, et se couvre quelquefois d’excoriations extrêmement sensibles.
Étiologie. — L’érythème de la vulve se développe souvent sous l’influence de la malpropreté ou d’un écoulement vaginal ; on l’observe encore chez les femmes grasses, dont les grandes lèvres sont pressées l’une contre l’autre; le frottement des poils, le contact de linges rudes, de vêtements sales, en sont fréquemment la cause.
Pronostic. — Sans être grave, cet exanthème ne doit pas cependant être négligé, à cause des douleurs qu’il détermine, ainsi que des excoriations et des abcès qu’il provoque.
Traitement. — Il est simple et doit être réglé suivant la cause : la vulve sera tenue bien propre; on fera des lotions fréquentes en dehors et en dedans, entre les difl'érents replis, puis on isolera les surfaces enflammées en les saupoudrant de poudre de lycopode ou de fleur d’amidon. — Les excoriations seront traitées par des onctions avec la pommade au tannin ou au calomel, par les lotions avec l’eau blanche, le goudron, les bains amidonnés ou alcalins, etc.
c. Veczéma vulvaire, dont la description se trouve liée h celle du
